cáncer gástrico - 2011

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Inta. Claudia Araneda J. Dr. Juan Lombardi Enero 2011

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Adenocarcinoma gstrico (90%) (principalmente tipo tubular) Carcinoides Linfoma Gstrico Primario Linfoma MALT Tumores Estromales

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2 Cncer ms comn en el mundo

Chile se cuenta entre los pases con las tasas ms altas, junto a Japn, Costa Rica y Singapur . ` Corresponde a la 1 causa por muerte oncolgica en la poblacin.` `

Mortalidad 20x100.000 htes (aumento relativo de loscarcinomas proximales de tipo difuso)

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En Chile, fallecen 3000pers/ao H:M 2,6:1 Alta : Araucana y Bobo. Media: Z. Central Baja: Arica y Antofagasta. Cerca del 50% de los pacientes tienen compromiso ganglionar o de rganos vecinos al diagnstico. y an la mayora de los enfermos que pueden ser resecados se presentan en etapas avanzadas de la enfermedad.

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Su incidencia comienza a elevarse sobre los 40 aos, y tiene su peak en la 7 dcada de la vida. Patrn histolgico: aumento del tipo difuso, descenso significativo del tipo intestinal Localizacin: aumento en la regin proximal y unin gastroesofgica

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Carcinoma Difuso: De novo, altos Carcinoma Intestinal: Metaplasia Intestinal, antrales y medios Genticos

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Atrofia gstrica y MIG como lesiones precursoras malignas que seguiran una cascada iniciada por infeccin crnica por Helicobacter Pylori.

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Multifactorial Condiciones Precursoras:infeccin con H. pylori gastritis crnica atrfica metaplasia intestinal gastrectoma parcial por enfermedad benigna plipos adenomatosos (10-20%) anemia perniciosa

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InfeccionesRol carcinognico de aflatoxinas (aspergillus) elaiomicina (Streptomyces Hepaticus) Helicobacter pylori: Por si solo no explica la aparicin de cncer (cancergeno clase I). Todos adenoCA y Linfomas(fndica-antral)

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Herencia3 a 4 veces mayor riesgo en familiares de pacientes con cncer gstrico que la poblacion general.

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Grupo sanguneoGrupo A mayor incidencia (20%), grupo O menor incidencia

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Aclorhidria: 3 a 4 veces ms frecuente Anemia perniciosaLa atrofia gstrica asociada, 5 veces mayor riesgo.

Gastritis CrnicaCasi 30% se originan en metaplasia intestinal

Metaplasia Intestinal InmunodeficienciaMas frecuente en pacientes con deficit de inmunoglobulinas (aparente rol proyector en pared gastrica). Se asocia a gastritis atrfica.

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Polipos

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Reseccin gstrica previa(3-10% probabilidad) Factores ambientales Nivel SocioeconmicoMenor en grupos socioeconmicos altos. Podra estar asociado al consumo de protenas.

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Tabaquismo(2 veces para displasia, > grupo A) Distribucin geogrficaMs frecuente en zona rural (2,5) probablemente por uso de abonos nitrogenados, exponiendo a nitritos carcinognicos.

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Actividad laboral3 veces ms frecuente en mineros del carbn por rol carcinognico de benzopireno.

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DietaConsumo de arroz contaminado con asbesto en Japn. Alimentos fritos, repollos, poroto de soya, pickle, pescados salados. (por los derivados nitratos) Evacuacin intestinal irregular y uso laxante. La leche tiene efecto protector Efecto protector de vegetales frescos y frutas, por su alto contenido de vit C, A, E, betacarotenos y tocoferol disminuyen el stres oxidativo celular

Ca. gstrico incipiente ` Tumor limitado a la mucosa, submucosa, con o sin ganglios regionales positivos. ` 15% en Chile; 40% en Japn. Ca. Gstrico avanzado ` Invade ms all de la submucosa

Protrudo o vegetante Superficial: Elevado Plano Deprimido Excavado o ulcerado

Borrmann V (Chile)

No Clasificable

Histolgica (Clasificacin OMS)Adenocarcinoma (90%): tubular, papilar, mucinoso, mucocelular o clulas en anillo de sello Carcinoma adenoescamoso Carcinoma escamoso Carcinoma de clulas pequeas Carcinoma indiferenciado

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Histolgica (Clasificacin Japonesa)Modificacin de la OMS. Facilita etapificiacin de carcinoma y evaluacin general del paciente.x Comn: adenocarcinoma papilar, tubular, mucinoso y mucocelular. x Especial: carcinoma adenoescamoso, carcinoma escamoso, carcinoide y otros.

compromiso de vaso linfticos y venosos, profundidad, cancer/estroma, patrn de crecimiento tumoral, metstasis ganglionares, hepticas y peritoneales.

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Tipo intestinal: ` Es epidmico ` Afecta ms a hombres (2:1) ` Originado en la mucosa de metaplasia intestinal ` Se relaciona con factores ambientales

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Diseminacin va vascular Mejor pronstico que difuso Se asemeja a carcinoma diferenciad de colon

Tipo difuso: ` Es endmico ` Hombre y mujer (1:1) ` A edades ms tempranas ` Factores gentico ` Originado de la mucosa propia del estomago ` Diseminacin linftica

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y peritoneal Peor pronstico Cs.individuales o peq.brotes celulares

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Incipiente:Sntomas inespecficos, Sd. Ulceroso. Sobrevida a los 5 aos > 90%. 10-15% de los cnceres tratados

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Avanzado:90% sintomticos 10% enfermedad metastsica

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Sntomas:Dolor:x Pesadez continua, epigstrico o hemiabdomen superior, sin irradiacin, no calma con anticido y se acenta con la ingesta alimentaria, contribuyendo a la desnutricin. En ocasiones puede remedar a la enfermedad ulcerosa. En los canceres incipientes el dolor puede estar ausente.

Baja de pesox profundidad de la lesin.

Hemorragia digestiva altax melena y/o hematemesis, o sangrado oculto. Aumenta su frecuencia con la profundidad de la lesin. Se manifiesta principalmente como anemia

Anorexia Vmitos Disfagiax Tipo lgica, suele ser tarda significando una ubicacin cardial o yuxtacardial con infiltracin esofgica.

Halitosisx Se asocia junto a la eructacin fetida a tumores avanzados, de gran tamao que se acompaan de grandes ulceraciones y necrosis tumoral.

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Examen fsicoVariable desde completamente normal hasta paciente en estado terminal. Segn los sntomas mencionados se puede presentar enflaquecimiento, palidez de piel y mucosas. Hallazgos de enfermedad diseminada: ganglio de troisservirchow, hepatomegalia palpable o ascitis. En el 10% se pesquiza tumor palpable al exmen fsico.

Se debe realizar TR por paciente con anemia de causa no explicada y para valorar la presencia de melena.

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Estudio del PrimarioCuando se sospecha un tumor gstrico, se debe realizar una endoscopia digestiva alta. Esta permite:Confirmar la presencia de un tumor gstrico. Tomar muestras (6-12) Definir su localizacin, extensin

Tcnica RxEED Endoscopa + Biopsia

Sensibilidad Especificidad 80% 96% 90% 99%

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Estudio de DiseminacinSitios de diseminacin: ganglios regionales, hgado, peritoneo. Ecografia Abdominal TAC abdominal Ecografa Endoscpica Video Laparoscopa No existen marcadores moleculares de utilidad clnica para el tamizaje o el diagnstico de pacientes con cncer gstrico.

EDA: Todo paciente mayor de 45 aos con sntomas de alarma de comienzo reciente`

Sntomas de alarma BAJA DE PESO, HDA, ANEMIA, MAL VACIAMIENTO GSTRICO , DISFAGIA

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Clasificacin TNM (1997 UICC/AJCC)Profundidad del Tumor primario (T) Compromiso de Linfonodos (N) Presencia de Metstasis (M) Factor pronstico ms importante en el cncer gstrico

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Tumor primario (T)Tx: el tumor primario no puede ser investigado. T0: no hay evidencias de tumor primario. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasin de la lmina propia) T1: el tumor compromete la lmina propia o submucosa. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. T3: el tumor penetra la serosa. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.

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Compromiso linftico regional (N)Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. N1: metstasis en 1-6 linfonodos. N2: metstasis en 7-15 linfonodos. N3: metstasis en ms de 15 linfonodos.

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Metstasis a distancia (M)Mx: las metstasis no se pueden investigar. M0: no hay metstasis a distancia. M1: hay metstasis.

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Compromiso linftico regional (N)Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. N1: metstasis en 0-2 linfonodos. N2: metstasis en 3-6 linfonodos. N3: metstasis en igual o ms de 7 linfonodos.

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CirugaUrgencia Electivax Endoscpica: Mucosectoma x Abierta

Curativa Paliativa` `

Quimioterapia Radioterapia

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Localizacin (Tercio) Limite Macroscpico Oral (Lo) Limite Macroscpico Caudal (Lc) Compromiso macroscpico de la serosa (S) Metstasis hepticas y/o peritoneales (H, P) Metstasis linfonodales (N)

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D0: Reseccin gstrica + N1 incompleto = Paliativo D1: RG + N1 completo = Estndar D2: RG + N1 + N2 = Radical D3: RG + N1 + N2 + N3 = Radical Extendida

Incluyen reseccin epipln mayor

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Presencia Tumor Residual(hallazgos de la intervencin)Ro: No hay Tu residual R1: Hay Tu microscpico R2: Hay Tu macroscopico

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Reseccin curativa absoluta Reseccin curativa relativa PaliativaS3 N3 (resecados) Ho P1 Lo y Lc (-) S3 D= o < N(+) Ho Po Lo y Lc (-) S2 D= o > N(+)

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Ca incipiente Tercio SuperiorGT total EYA en Y de Roux Diseccin linfonodos N1 N2 No es necesaria esplenectoma ni omentectoma

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Ca. Incipiente Tercio Medio e InferiorGT subtotal 2/3, Anastomosis GD tipo Billroth I o GYA en Y de Roux Diseccin de 1era y 2da barrera linfonodal No es necesaria esplenectoma ni omentectoma

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Ca AvanzadoTercio Superior y MedioGT total Omentectoma mayor y menor EYA en Y de Roux Diseccin linfonodos N1 N2 No es necesaria esplenectoma ni pacreatectoma

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Ca. Avanzado Tercio InferiorGT subtotal , 4/5 Omentectoma mayor y menor GYA en Y de Roux Diseccin linfonodos N1 N2 No es necesaria esplenectoma

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Ciru