M A R I TA LU C Í A Q U E Z A DA O S O R I A

CÁNCER DE TIROIDES

FMH-UNP2015

ANATOMÍA DE LA TIROIDES

Glándula impar Gris rosada 7 cm de ancho 3 cm de alto 18 mm de

grosor Peso: 25-30 g Flujo sanguíneo:

5 mL/Kg/min

• Glándula tiroidea. Cara anterior

Lóbulos laterales: 2 polos (inferior, superior); 3 caras (anterolateral,

posteromedial, posterior); 3 bordes

(anterior, posteroexterno y posterointerno) Itsmo

Pirámide de Lalouette

2 LÓBULOS LATERALES

UNIDOS POR UN ITSMO

11 mm de ancho 9 mm de alto En estrecha relación

con NLR y glándula paratiroidea superior.

TUBÉRCULO DE ZUCKERKANDL

T A M A Ñ O V A R I A B L E - A U S E N C I A D E I T S M O - G L Á N D U L A S T I R O I D E A S A C C E S O R I A S

VARIACIONES-ANOMALÍAS

R E L AC I O N E S A N T E R O L AT E RA L E S - P O S T E R I O R E S

RELACIONES

VASCULARIZACIÓN:

ARTERIAS

A. tiroideas superiores

A. tiroideas inferiores

A. tiroidea media o de Neubauer

RELACIONES DE LAS ARTERIAS

TIROIDEAS INFERIORES CON

EL NERVIO LARÍNGEO

RECURRENTE.

VASCULARIZACIÓN:

VENAS

v. tiroideas superiores

v. tiroideas inferiores

v. tiroideas medias

INERVACIÓN

N. Laríngeo recurrente D-I

N. Laríngeo superior

Inervación simpática

Inervación parasimpática

LIGAMENTO DE BERRY

PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES EN ABDUCCIÓN

PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES EN

POSICIÓN PARAMEDIANA (B)

VARIANTES ANATÓMICAS D ELA RELACIÓN ENTRE LA RAMA EXTERNA DEL

NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR Y LA ARTERIA

TIROIDEA SUPERIOR

Hasta en el 20% de los individuos

SISTEMA LINFÁTICO

7 GRUPOS

Ganglios linfáticos regionales

- G. pretraqueales- G. paratraqueales- G. peritiroideos- G. del nervio laríngeo

recurrente- G. mediastínicos

superiores- G. retrofaríngeos- G. esofágicos- G. de las cadenas

yugulares superior, media e inferior

GLÁNDULAS PARATIROIDES

HISTOLOGÍA DE LA TIROIDES

A. CÁPSULA- CÉLULAS FOLICULARES- CÉLULAS PARAFOLICULARESB. CÉLULAS PARENQUIMÁTICASC. TEJIDO CONECTIVO

SEMIOLOGÍA TIROIDEA

TÉCNICA DE LAHEY

MÉTODO DE CRILE

CÁNCER DE TIROIDES

EPIDEMIOLOGÍA

• Neoplasia poco común (3%)• Más frecuente de las neoplasias

endocrinas• Predominio sexo femenino• 25-65 años• Nódulo frío• 2% en niños y adolescentes

 

American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2015. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2015. Último acceso: Septiembre,20 del 2015.

FACTORES DE RIESGO

• SEXO Y EDAD• ALIMENTACIÓN BAJA EN YODO (Ca. Papilar)• RADIACIÓN• AFECCIONES HEREDITARIAS Y ANTECEDENTE

FAMILIAR• CÁNCER MEDULAR TIROIDEO:Carcinoma medular de tiroides familiar -> MEN 2a, MEN 2b. Mutación en gen RET.• OTROS CA. DE TIROIDESPoliposis adenomatosa familiar -> Ca. PapilarEnfermedad de Cowden -> Ca. Papilar o folicularComplejo de Carney tipo I -> Ca. Papilar o folicular

DIAGNÓSTICO

- Examen físico y antecedentes

- Laringoscopía

- Bioquímica sanguínea

- Ecografía

- Biopsia por aspiración con aguja fina de la

tiroides

- Biopsia quirúrgica

TIPOS DE CÁNCER DE TIROIDES

Carcinoma papilar

Carcinoma folicular

Carcinoma medular

Carcinoma anaplásico

CA. TIROIDEOS DIFERENCIADO

S

CA. TIROIDEOS INDIFERENCIAD

OS

CARCINOMA PAPILAR• 80%• Crecen muy lentamente• 1sólo lóbulo de la tiroides• Se propagan a ganglios linfáticos del

cuello• Mejor pronóstico

• Cuerpos de psammoma: cúmulos celulares calcificados

• La mayoría son fríos• Folículos bien

definidos• 95% supervivencia a

los 10 años• Tumor palpable de 1 –

2 cm : mal pronóstico

DIAGNÓSTICO

- TIROGLOBULINA- US, BIOPSIA - GANMAGRAFÍA

TRATAMIENTO

Dependiendo de la extensión de la enfermedad:- Diámetro no mayor a 1 cm: HEMITIROIDECTOMÍA c/s ISTMECTOMÍA- Enfermedad multifocal (>1 cm): TIROIDECTOMÍA

TOTAL + EXTRACCIÓN GANGLIONARYodo radiactivoPost qx: Exámenes de laboratorio: Tiroglobulina

CARCINOMA FOLICULAR

• 1 de cada 10 pacientes con Ca. de tiroides• Relacionado con

baja ingesta de yodo• Se diseminan vía

hematógena: pulmones y huesos• Variante: Ca. De

células de Hurtle.

• TRATAMIENTOTiroidectomía totalYodo radiactivo

TRATAMIENTO DE LA RECURRENCIATiroglobulina combinada con US del cuello.

CA. DE CÉLULAS DE HURTHLE- Subtipo de Ca. Folicular- Peor pronóstico- 60-70 años- Tiroidectomía total

IMAGEN TAC DE CÁNCER TIROIDEO

ECOGRAFÍA CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES

ECOGRAFÍA CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDESSe observan calcificaciones

TIROIDECTOMÍA TOTAL

INCISIÓN

POLO SUPERIOR

NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE

TIROIDECTOMÍA TOTAL

CARCINOMA MEDULAR• 4%• Se origina en las células C• Se propaga a G.L, pulmones e hígado.• Segrega demasiada CALCITONINA y CEA en

sangre.• Diarrea, enrojecimiento de la cara.• Pronóstico dependiente de niveles de

Calcitonina.Carcinoma medular tiroideo esporádico

Carcinoma medular tiroideo familiar

• Tiroidectomía parcial, en el asociado a MEN: tiroidectomía

total.

• No terapia con yodo radiactivo ni quimioterapia

• Radioterapia

• PRONÓSTICO

- CDT<6 meses: mal pronóstico, 25% sobrevivieron 5 años.

- CDT entre 6 meses y 2 años: >90% sobrevivieron más de 5

años

- CDT > 2 años: 100% sobrevida a los 5 años.

CARCINOMA ANAPLÁSICO

• 2%• Mal pronóstico• Se propaga hacia cuello y otras partes del cuerpo• Difícil de tratar• Cuadro clínico:- Paciente de mayor edad- Disfagia- Hipersensibilidad cervical- Tumoración dolorosa- Deterioro rápido. TRATAMIENTO QX: Poca ayuda

CLASIFICACIÓN TNM

Categoría T del cáncer de tiroides

TX: no se puede evaluar el tumor primario.T0: no hay evidencia de tumor primario.T1: el tumor es de 2 cm de ancho o más pequeño, y no ha crecido fuera de la tiroides.T1a: el tumor es de 1 cm de ancho o más pequeño, y no ha crecido fuera de la tiroides. T1b: el tumor mide más de 1 cm, pero no mide más de 2 cm de ancho y no ha crecido fuera de la tiroides. T2: el tumor mide más de 2 cm, pero no más de 4 cm de ancho y no ha crecido fuera de la tiroides.T3: el tumor mide más de 4 cm de ancho, o ha comenzado a crecer en los tejidos adyacentes fuera de la tiroides.T4a: el tumor es de cualquier tamaño y ha crecido extensamente más allá de glándula tiroidea hacia los tejidos adyuvantes del cuello, tal como la laringe, la tráquea, el esófago o al nervio de la laringe. A esto s e le llama enfermedad moderadamente avanzada.T4b: el tumor es de cualquier tamaño y ha crecido de nuevo hacia la columna vertebral o hacia los vasos sanguíneos grandes adyacentes. A esto se le llama enfermedad muy avanzada. Categorías T del cáncer de tiroides anaplásico Todos los cánceres tiroideos anaplásicos se consideran tumores T4 al momento del diagnóstico.T4a: el tumor aún se encuentra confinado en la tiroides.T4b: el tumor creció fuera de la tiroides. 

Categorías N del cáncer de tiroides NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (cercanos).N0: el cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos.N1: El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos.N1a: el cáncer se propagó a los ganglios linfáticos alrededor de la tiroides en el cuello (llamados ganglios linfáticos pretraqueales, paratraqueales y prelaríngeos).  N1b: el cáncer se propagó a otros ganglios linfáticos en el cuellocervical o a ganglios linfáticos ubicados detrás de la garganta retrofaringeales o en la parte superior del tórax ( mediastino superior).  Categorías M del cáncer de tiroides MX: no se puede evaluar la metástasis a distancia.M0: no hay metástasis distante.M1: el cáncer se propagó a otras partes del cuerpo, tal como ganglios linfáticos distantes, órganos internos, huesos, etc.

AGRUPACIÓN POR ETAPAS

Papilar o folicular (diferenciado)

45 AÑOSI Cualquier T Cualquier N M0II Cualquier T Cualquier N M1

 45 AÑOS O MÁS

I T1 N0 M0II T2 N0 M0III T3 N0 M0  T1 N1a M0  T2 N1a M0  T3 N1a M0

IVA T4a N0 M0  T4a N1a M0  T1 N1b M0  T2 N1b M0  T3 N1b M0  T4a N1b M0

IVB T4b Cualquier N M0Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1

IVB T4b Cualquier N M0IVC Cualquier T Cualquier N M1

 Carcinoma medular (todos los grupos etarios) I T1 N0 M0II T2 N0 M0  T3 N0 M0III T1 N1a M0  T1 N1a M0  T2 N1a M0  T3 N1a M0IVA T4a N0 M0  T4a N1a M0  T1 N1b M0  T2 N1b M0  T3 N1b M0  T4a N1b M0  Estadio IVB T4b Cualquier NIVB T4b Cualquier N M0IVC Cualquier T Cualquier N M1

 Carcinoma anaplásico c

 IVA T4a Cualquier N M0

 IVA T4a Cualquier N M0

IVB T4b Cualquier N M0IVC Cualquier T Cualquier N M1

COMPLICACIONES EN EL TTO QX

• Ronquera o pérdida de la voz temporal o permanente.  • Daño a las glándulas paratiroides  • Sangrado excesivo o formación de un

coágulo sanguíneo mayor en el cuello hematoma). • · Infección de la herida.

PRONÓSTICO

• La supervivencia global a cinco años está en torno a 96,9 %, siendo 99,7 % para estadios localizados y de 57,8 % para estadios avanzados; esta puede variar en función de varios factores:• Tipo histológico• Edad• Sexo• Estadio local• Metástasis a distancia. 

MANEJO DEL PACIENTE POST QX

• CÁNCER PAPILAR• Depende de la etapa del cáncer. • El tratamiento con yodo radiactivo (RAI) -> algunas veces para cánceres en

etapa inicial (T1 o T2, N0, M0), aunque la tasa de curación con cirugía sola es excelente.

• Para los tumores T3 o T4, o cánceres que se han propagado a los ganglios linfáticos o a lugares distantes, se administra a menudo terapia RAI.

OBJETIVO: DESTRUIR CUALQUIER TEJIDO DE LA TIROIDES REMANENTE E INTENTAR TRATAR CUALQUIER CÁNCER REMANENTE EN EL CUERPO. Las personas que se someten a una tiroidectomía necesitarán tomar pastillas de hormona tiroidea (levotiroxina) diariamente. Si se planea el tratamiento RAI, se debe retrasar el comienzo de la terapia con hormona tiroidea hasta que el tratamiento es completado (usualmente 6 semanas después de la cirugía).

MANEJO DEL PACIENTE POST QX

• CÁNCER FOLICULARPor lo general, la GAMMAGRAFÍA CON YODO RADIACTIVO se hace después de la cirugía para identificar áreas que siguen absorbiendo yodo. La propagación del cáncer a los ganglios linfáticos adyacentes y a los lugares distantes que se muestran en la gammagrafía puede ser tratada con yodo radiactivo (RAI). Para los cánceres que no absorben yodo, la RADIOTERAPIA EXTERNA puede ayudar a tratar el tumor o prevenir que crezca nuevamente en el cuello.Se podría necesitar radiación externa, terapia dirigida o quimioterapia para tratar las metástasis a distancia, si no responden a RAI.

MANEJO DEL PACIENTE POST QX

• CÁNCER MEDULAR

ETAPAS I Y II: • Debido a que se extirpa la glándula tiroides, se requiere

terapia de hormona tiroidea después de la cirugía, para proveer suficiente hormona y así mantener al paciente saludable. Sin embargo, esta terapia no reduce el riesgo de que el cáncer regrese. • Debido a que las células del MTC no absorben el yodo

radiactivo, la terapia con yodo radiactivo no tiene ninguna función en el tratamiento contra el MTC.

• Etapas III y IV: • La terapia de hormona tiroidea se administra después. • Cuando el tumor es muy extenso e invade a muchos tejidos

adyacentes o podría no ser extirpado por completo-> RADIOTERAPIA EXTERNA para tratar de reducir la probabilidad de recurrencia.

• Para los cánceres que se han propagado a partes distantes del cuerpo, se puede emplear CIRUGÍA, RADIOTERAPIA, O TRATAMIENTOS SIMILARES, si es posible. Si no es posible emplear estos tratamientos, se puede tratar vandetanib (Caprelsa), cabozantinib (Cometriq) u otros medicamentos dirigidos.

MANEJO DEL PACIENTE POST QX

MANEJO DEL PACIENTE POST QX

• CARCINOMA ANAPLÁSICO• El tratamiento con YODO RADIACTIVO NO ES EFICAZ en

este cáncer y por lo tanto no se usa. • Se puede administrar radioterapia externa, sola o combinada con

quimioterapia: • Para tratar de reducir el tamaño del cáncer antes de la cirugía con

el fin de aumentar la probabilidad de extirpar totalmente el tumor.• Después de la cirugía para tratar de controlar cualquier

enfermedad remanente en el cuello.• Cuando el tumor es demasiado grande o se ha propagado

ampliamente como para ser tratado con cirugía.