benigna and maligna sof tissue tumor
TRANSCRIPT
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
1/23
Benigna and maligna sof tissue tumorSejarah Prosedur
Prestasi saat ini di bidang tumor jaringan lunak adalah hasil dari kemajuan dalam
biologi molekuler , oncogenetics, teknik pencitraan, Immunochemistry, diagnosis
dengan aspirasi jarum halus ( FNA , bedah rekonstruksi, terapi radiasi, dan
jaringan perbankan! "umor jaringan lunak yang cukup umum diperlakukan dengan
pembedahan saja! Sebelum tahun #$%&'an , operasi adalah terapi utama untuk
tumor ganas jaringan lunak, dan kebanyakan pasien dengan tumor ganas memiliki
prognosis yang buruk dan kematian yang signikan! Sejak pertengahan #$%&'an,terapi radiasi, kemoterapi , dan teknik bedah canggih telah membantu
meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang dan mengurangi kebutuhan
untuk operasi ablatif) #*
+emajuan masa depan dalam onkologi molekuler lebih lanjut dapat meningkatkan
diagnostik , prognostik , dan protokol peraatan untuk pasien dengan sarkoma
jaringan lunak ! ) - , . *
/asalah
0aringan lunak didenisikan sebagai jaringan mendukung berbagai organ dan
nonepithelial , struktur ekstraskeletal eksklusif jaringan lymphohematopoietic ! Ini
termasuk jaringan brosa ikat , jaringan adiposa, otot rangka, pembuluh darah 1
getah bening, dan sistem saraf perifer! Secara embriologis sebagian besar berasal
dari mesoderm , dengan kontribusi neuroectodermal dalam kasus saraf perifer !
"umor jaringan lunak merupakan kelompok besar dan heterogen neoplasma !
Secara tradisional , tumor telah diklasikasikan sesuai dengan tur histogenetic !
( Fibrosarcoma , misalnya , dikategorikan sebagai tumor yang timbul dari broblast!
Namun histomorphologic , imunohistokimia , dan data eksperimen menunjukkanbaha sebagian besar sarkoma muncul dari sel primitif, sel mesenchymal
multipoten , yang dalam perjalanan neoplastik mengalami transformasi! 2engan
demikian liposarkoma muncul dari lipoblast tapi benar'benar dapat berkembang
melalui diferensiasi lipoblastic dari prekursor sel mesenchymal multipoten! Pada
tingkat klinis, tumor jaringan lunak diklasikasikan menurut berbagai parameter,
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
2/23
termasuk lokasi, pola pertumbuhan, kemungkinan kekambuhan, keberadaan dan
distribusi metastasis, usia pasien , dan prognosis !
/eskipun sebagian besar tumor jaringan lunak dari berbagai jenis histogenetic
diklasikasikan sebagai jinak atau ganas , banyak yang bersifat menengah, yang
biasanya berarti perilaku lokal agresif dengan kecenderungan rendah sampaisedang untuk metastasis !
3pidemiologi
Frekuensi
Secara umum tumor jinak jaringan lunak terjadi setidaknya #& kali lebih sering
daripada yang ganas , meskipun kejadian yang sebenarnya tumor jaringan lunak
tidak terdokumentasi dengan baik ! Namun , beberapa aasan mengenai kejadian
sarkoma jaringan lunak dapat berasal dari National 4ancer Institute Sur5eillance
dan 6asil Akhir ( SI37 antara #$%. dan #$8., akumulasi data terdapat adanya
988. kasus tumor! Secara keseluruhan , kejadian tahunan yang disesuaikan
menurut umur dari sarkoma jaringan lunak berkisar #:'.: per # juta penduduk !
Insiden meningkat sejalan dengan usia dan sedikit lebih tinggi pada pria
dibandingkan pada anita ! "umor ganas jaringan lunak terjadi dua kali lebih sering
pada sarkoma tulang primer !
Sekitar ;: < dari sarkoma terjadi pada ekstremitas baah , #: < di ekstremitas
atas , #& < di daerah kepala dan leher , #: < di retroperitoneum , dan #: < sisanya
pada dinding perut dan dada ! Sarkoma 5isceral , yang timbul dari stroma jaringan
ikat pada organ parenkim tidak umum !
Berbagai jenis tumor jaringan lunak memiliki distribusi usia yang berbeda !
7habdomyosarcoma terlihat lebih sering pada anak'anak dan deasa muda !
Sarkoma sino5ial muncul pada orang deasa muda ! 6istiocytoma berserat ganas
dan =iposarkoma umumnya terjadi pada orang deasa yang lebih tua ! /assa
dalam jinak pada orang deasa biasanya disebabkan oleh lipoma intramuskular
!Secara umum , prognosis pada pasien yang lebih tua dengan diagnosis bermutu
tinggi sarkoma miskin !
3tiologiKondisi genetik
Bukti yang baik ada menunjukkan baha kelainan genetik tertentu dan mutasi gen
merupakan faktor predisposisi untuk beberapa tumor jaringan lunak jinak dan ganas
! >en NF# di neurobromatosis adalah contoh klasik , predisposisi pasien untuk
beberapa neurobroma dengan kecenderungan untuk transformasi ganas! Banyak
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
3/23
gen supresor tumor, onkogen, dan cacat sitogenetik sekarang dikaitkan dengan
berbagai sarkoma jaringan lunak! Faktor risiko klinis lainnya meliputi sebagian kecil
dari keganasan jaringan lunak!
Berbagai kelainan sitogenetik ( lihat "abel # di baah telah dilaporkan untuk
memainkan peran penting dalam diagnosis , dan di masa depan , beberapakelainan ini bisa menjadi terapi yang signikan !
"abel #! 2ipilih Penyimpangan sitogenetika +arakteristik dalam Soft "issue "umor
(?pen "able di jendela baru
Benign Soft TissueTumors
Characteristic
Cytogenetic EventsFrequency
Benign schwannoma Monosomy 22 50%
Desmoid tumor Trisomy 8 25%
Deletion of 5q 10%
Lio!lastoma "earrangement of 8q #25%
Lioma$ solitary "earrangement of !ands 12q1&15 '5%
"earrangement of ( 10%
Deletion of 1)q 10%
*terine leiomyoma t+12,1-+q15,q2- 20%
Deletion of 'q 15%
Trisomy 12 10%
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
4/23
Malignant Soft TissueTumors
Characteristic
Cytogenetic Events
Frequency
.lear cell sarcoma t+12,22-+q1),q12- #'5%
Dermatofi!rosarcomarotu!erans
"ing chromosome 1' #'5%
/wing sarcoma t+11,22-+q2,q12- 5%
/traseletal myoidchondrosarcoma
t+,22-+q)1,q12- 50%
Liosarcoma$ myoid t+12,1(-+q1),11- '5%
Liosarcoma$ welldifferentiated
"ing chromosome 12 80%
3l4eolar
rha!domyosarcoma
t+2,1)-+q)5,q1- 80%
yno4ial sarcoma t+6,18- 5%
"ranslokasi tertentu yang melibatkan gen yang dipilih telah diamati ! Salah
satunya , t ( @ #8 translokasi dalam sarkoma sino5ial , hasil fusi gen S" dari
kromosom #8 ke salah satu dari dua gen yang sangat homolog di @p## , SS@# atau
SS@-!S" ' SS@ fusion transkrip dapat dideteksi oleh terbalik reaksi berantai
polimerase transcriptase ' ( 7" ' P47 assay , menggunakan spesimen sitologi dari
FNA biopsi ( FNAB , bahan histologis dari blok paran , atau bahan beku !
Radiasi
/irip dengan postirradiation tumor tulang , brosarcomas postirradiation telah
dijelaskan ! /ekanisme patogenetik adalah munculnya mutasi genetik akibat radiasi
yang mendorong transformasi neoplastik !
Lymphedema kronis
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
5/23
Seperti yang diamati pada pasien dengan stadium akhir kanker payudara ,
lymphedema kronis dapat mempengaruhi indi5idu untuk perkembangan
lymphangiosarcoma !
Karsinogen lingkungan
6ubungan antara paparan berbagai karsinogen dan peningkatan insiden tumor
jaringan lunak telah dilaporkan ! "erjadinya angiosarcoma hati , misalnya, telah
dikaitkan dengan arsenik , dioksida thorium , dan paparan 5inil klorida !
infeksi
Sebuah contoh klasik dari tumor jaringan lunak infeksi yang disebabkan adalah
sarkoma +aposi akibat 5irus herpes manusia tipe 8 pada pasien dengan human
immunodeciency 5irus ( 6IC ! Infeksi 5irus 3pstein 'Barr dalam sebuah host
immunocompromised juga meningkatkan kemungkinan perkembangan tumor
jaringan lunak !
trauma
6ubungan antara trauma dan tumor jaringan lunak tampaknya kebetulan ! "rauma
mungkin menarik perhatian medis untuk lesi yang sudah ada sebelumnya
Patosiologi
Dmumnya , tumor jaringan lunak tumbuh sentripetal, meskipun beberapa tumor
jinak ( misalnya , lesi brous dapat tumbuh memanjang sepanjang bidang
jaringan! +ebanyakan tumor jaringan lunak menghormati batas'batas fasia, sisa
terbatas pada kompartemen asal sampai tahap akhir pembangunan! !
Setelah tumor mencapai batas anatomi kompartemen , tumor lebih mungkin untuk
melanggar batas'batas kompartemen ! Struktur neuro5askular utama biasanya
mengungsi sebagai laan yang menyelimuti atau diserang oleh tumor ! "umor yang
timbul di lokasi eEtracompartmental, seperti fossa poplitea, dapat berkembang
lebih cepat karena kurangnya batas fasia mereka juga lebih mungkin untuk
melibatkan struktur neuro5askular !
Bagian tepi tumor kompres sekitarnya, jaringan lunak yang normal karena
pertumbuhan meluas sentripetal ! 6al ini menyebabkan pembentukan ona relatif
baik didenisikan dikompresi jaringan brosa yang berpotensi mengandung sel'sel
tumor yang tersebar ! Gona ini juga dapat terdiri dari sel'sel inHamasi dan
menunjukkan neo5ascularity !
=apisan tipis dari jaringan yang disebut ona reaktif mengelilingi ona kompresi ,
terutama pada tumor kelas yang lebih tinggi ! Bersama'sama , kompresi dan ona
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
6/23
reaktif membentuk pseudocapsule yang membungkus tumor dan berguna dalam
mendenisikan tingkat reseksi bedah !
Beberapa lesi sangat agresif dengan pola pertumbuhan inltratif , seperti
rhabdomyosarcoma masa kanak'kanak , mungkin tidak menghormati batas'batas
kompartemen anatomi dan sering akan menyerang pesaat fasia !
Kekambuhan lokal
Sarkoma jaringan lunak memiliki kecenderungan untuk kekambuhan lokal ! +arena
kekambuhan lebih sulit untuk mengobati daripada lesi primer , reseksi lengkap dan
penggunaan yang tepat terapi radiasi sangat penting selama pengobatan aal !
Pseudocapsule menyediakan ahli bedah dengan pesaat lebih atau kurang jelas
diseksi Namun , eksisi seperti itu dapat meninggalkan tumor mikroskopik atau
kadang'kadang kotor ! 6al ini dapat menyebabkan rekurensi lokal sebanyak 8& ay F, Pierucci F, Gimmerman C, =ecocO'"eiEeira S, "eiEeira P, Baumann 4, et
al! 4ontrast'enhanced ultrasonography of peripheral soft'tissue tumorsFeasibility study and preliminary results! 2iagn Inter5 Imaging! 0an
--$.(#.%';9! )/edline*!
8! Bland +I, /c4oy 2/, +inard 73! Application of magnetic resonance imaging
and computeried tomography as an adjunct to the surgical management of
soft tissue sarcomas! Ann Surg! /ay #$8%-&:(:;%.'8#! )/edline*!
S?F" "ISSD3 "D/?7
I! Pendahuluan
Soft tissue tumor (S"" dapat merupakan suatu neoplasma yang bersifat jinak atau
ganas dan kadang ditemukan suatu bentuk yang borderline! Perbandingan antara
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
9/23
yang jinak dan ganas kurang lebih #&! Soft tissue tumor tipe ganas yang berasal
dari jaringan mesenchymal disebut sebagai soft tissue sarcoma! Istilah sarcoma
berasal dari bahasa unani SarkomaQ yang berarti suatu bongkahan daging! Pada
umunya sarcoma dibagi atas soft tissue sarcoma, bone sarcoma, 3ing sarcoma
dan Peripheral primiti5e neuroectodermal tumors! Sejarah mengenai penemuan,
pengetahuan dan penatalaksanaan soft tissue sarcoma telah dimulai beberapaabad yang lalu, yaitu mulai dari >alen (tahun #.&'-&& masehi yang menggangap
tumor yang besar (Heshy tumorsebagai suatu kanker! 2engan diketemukanannya
mikroskop cahaya pada tahun #:$-, pengetahuan tentang soft tissue sarcoma
semakin berkembang, hingga ditemukan miEoid liposarcoma oleh /arcus S5erinus
(#:8&'#9.% dan suatu retroperitonel liposarcoma oleh /orgagni (#98-'#%%#(#!
Pengetahuan tentang Soft tissue sarcoma terus mengalami perkembangan hingga
pada abad @I@ melalui penelitian cellular pathologist, yaitu 4ru5eilhier (#%$#'#8%;
dan 0ohannes /uller (#8'#8:8 yang telah menguraikan mengenai asal sel dari
berbagi soft tumor! Pada "ahun #8.8 0ohannes /uller juga telah membuat istilah
2esmoid! 6al yang sangat penting, Circho (#8-#'#$&- mengemukakan baha
annis cellula et cellulareQ yang berarti dimana sel berkembang, ada sebuah sel yang
sebelumnya telah ada(#! /allory (#89-'#$-& meperkenalkan cara pengecatan
jaringan pada aal abad @@, dalam penelitian soft tissue sarcoma, mulai dengan
tehnik histopatologi dan menguraikan klasikasi histogenetik yang lebih luas dari
sebelumnya(#,-!
Pada tahun #$-&, di /ayo +linik, Boders mengemukakan tentang jumlah
pembelahan sel pada tumor , indek mitosis yang mencerminkan potensial
keganasan dan membuat suatu ilustrasi yang diaplikasikan pada brosarcoma!
Sejak saat itu telah mulai dipertimbangkan mengenai grading histopatologis
sarcoma sebagai bagian yang 5ital dalam pemeriksaan dan pertimbangan terapidari tumor! Stout (#88:'#$9% dalam publikasi monograf tahun #$.- juga
menjelaskan mengenai morfologi, dan treatment dari sarcoma! 2alam klasikasinya
mengenai soft tissue sarcoma melibatkan histogenesis, grade malignancy termasuk
dalam akti5itas seluler dan mitosis(#!
II! Insiden dan 3tiologi
2i DSA kejadian soft tissue sarcoma mencapai %&&&'8&&& kasus baru pertahun!
Secara umum angka kejadiannya adalah #< dari keganasan pada orang deasa
dan #: < dari keganasan pada anak'anak! 2istribusi penderita berdasarkan jenis
kelamin menurut /emorial Sloan'+ettering 4ancer 4enter (/S+44 adalah samaantara laki'laki dan perempuan! Sarcoma dapat berkembang pada setiap tempat,
namun secara anatomis kurang lebih setenganya terjadi di ekstremitas, dengan
pre5alensi .-< ekstremitas baah dan #.< ekstremitas atas! 2istribusi soft tissue
sarcoma pada ekstremitas (/S+44, %1#$8- R #-1-&&&
Angka kejadian soft tissue sarcoma di 7SDP 2r! +ariadi Semarang pada tahun -&&$
sampai -& adalah sebanyak 8# penderita dengan berbagai macam tipe
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
10/23
histopatologi! Berdasarkan distribusi jenis kelamin, laki'laki lebih banyak dari
perempuan dengan perbandingan :.< ;%< dan insiden tertingi pada umur antara
.&';& tahun! "idak ada agen spesik sebagai etiologi pada mayoritas penderita soft
tissue sarcoma! Seperti umunya pada penyakit keganasan baha faktor lingkungan,
paparan bahan kimia, dan radiasi ionisasi adalah merupakan faktor pemicu
timbulnya soft tissue sarcoma! =ymphedema yang menahun juga merupakan faktorpenyebab terjadinya lymphangiosarcoma, sebagaimana disebutkan dalam sindroma
Steart "re5es! Sindroma =iRFreumani, Neurobromatosis, tuberosclerosis dan
sindroma >agner adalah merupakan sebagian faktor predisposisi terjadinya
sarcoma(-!
III! 4ytogenetik dan Biologi /olekuler Soft "issue Sarcoma
Akti5asi beberapa jenis oncogene dihubungkan dengan beberapa jenis sarcoma
seperti 3ing Sarcoma, 4lear 4ell sarcoma, Al5eolar 7abdomyosarcoma,
2esmoplastic Small round cell tumor dan Syno5ial sarcoma! Inaktin5asi tumor
suppressor gene terutama 7b gene dan P:. memegang peranan penting untukterjadinya sarcoma! +i9% juga merupakan gen yang dihubungkan dengan grading
histologis yang tinggi dan prognosis yang lebih buruk(-!
Pada sarcoma terjadi pengulangan translokasi kromosom yang spesik pada
masing'masing tipe sarcoma! "ranslokasi kromosom tersebut akan menghasilkan
fusi gen yang sangat spesik! Sebuah konsep yang berhubungan dengan struktur
translokasi tersebut adalah bahagenomic breaks (2NA'le5el hampir selalu terjadi
dalam intron (tidak dalam eEon dan seOuence dari eEon mengapit chimeric intron
yang kemudian bergabung dalam transkripsi dan splicing untuk membentuk sebuah
chimeric m7NA! Intron dapat berukuran sangat besar dan genomic breaksdapat
terjadi hampir di setiap tempat didalamnya, hal ini merupakan suatu alasan
mengapagenomic 2NA tumor jarang dapat digunakan sebagai titik aal untuk
mendeteksi berbagai translokasi dengan polymeric chain reaction (P47!
Sebaliknya, konsistensi dari gabunganHanking eEon dengan pemisahan transkrip
pada m7NA sangat sesuai untuk deteksi molekuler dengan P47'based (dengan
re5erse'transcriptase P47 1 7"'P47
Secara cytogenetic, translokasi kromoson dari berbagai tipe soft tissue sarcoma
telah diidentikasi! "emuan macam'macan translokasi kromosom tersebut telah
memberikan aasan mengenai patogenesis dan dapat digunakan sebagai dasar
diagnosis secara molekuler!
Abnormalitas cytogenetik pada Soft "issue Sarcoma(-
IC! 2iagnosis
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
11/23
Pada umumnya penderita dengan soft tissue sarcoma diaali dengan keluhan
timbunya benjolan yang tidak nyeri! Adanya benjolan tersebut harus dibedakan
antara lesi yang jinak dan ganas dengan melihat tekstur, ukuran tumor, terksir
pada struktur disekitarnya dan kecepatan pertumbuhan tumor! Adanya masa pada
penderita dengan riayat trauma harus diperhatikan baha kemungkinan trauma
tersebut sebagai penyebab aal terjadinya sarcoma!
Benjolan sebagai tanda aal yang tidak terasa nyeri tersebut sering dianggap
sebagai hal yang biasa oleh pasien sehinggga mereka tidak berobat atau konsultasi
ke dokter hingga benjolan semakin membesar dan menimbulkan masalah yang lain,
misal timbulnya ulkus, nyeri atau ganguan lain akibat pendesakan tumor tersebut
ke bagian jaringan sekitar! /asa1 benjolan yang tumbuh pada jaringan intra
abdoment, baik intraperitoneal maupun retroperitoneal seringkali tidak
menimbulkan keluhan sampai tumor tersebut membesar dan menimbulkan
pendesakan pada organ sekitar! 6al ini merupakan salah satu faktor yang sering
menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis soft tissue sarcoma yang berasal dari
organ1 jaringan intraabdoment!
Soft Tissue Sarcomas 4ytogeneticSynovial cell sarcoma
Liposarcoma my!oid"
#mbryonal Rhabdomyosarcoma
$lveolar Rhabdomyosarcoma
$RMS"
Malignant %brous histiocytoma
MF&"
Malignant peripheral nerve tumor
MP'T"
#!traskeletal my!oid
chondrosarcoma
Peripheral primitive
'eurorectodermal tumor P'#T"
&emangiopericytoma
(terine leiomyosarcoma
t(@#8(p##!-O##!-
t(#-#9(O#.'#;p##
"risomy -O
t(-#.(O.:'.%O#;
lO##,.p#-,##p##,#$p#.
t(##--(O-;O##!-'#-
t($#:--(O.#O#:O#-!-
t(##--(O-;O##!-'#-
t(#-#$(O#.O#.
t(#-#; dan #-O:
Pemeriksaan imaging sebagai tambahan dari pemerikasaan klinis penderita perlu
dikerjakan, selain untuk menegagkan diagnosis juga untuk staging! Padapemeriksaan dengan foto polos kadang'kadang didapatkan gambaran masa dengan
kalsikasi! Foto polos pada ekstremitas dapat digunakan untuk e5aluasi adanya
inltrasi tumor pada tulang! Pemeriksaan imaging lebih lanjut dapat dengan 4"
scan, /7I atau P3" scan!
Biopsi pada tumor primer merupakan bagian yang penting sebelum treatment pada
penderita soft tissue tumor! Soft tissue tumor dengan ukuran yang lebih beasar dari
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
12/23
: cm harus dipertimbangkan untuk dilakukan biopsi terlebih dahulu! 2engan biopsi
dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi dan diharapkan dapat menentukan
grade dari tumor! >rade sangat penting untuk menentukan rencana terapi!
Percutaneous core'needle biopsy (4NB memberikan hasil yang cukup memuaskan
untuk diagnosis beberapa soft tissue tumor! 4NB dapat dilakukan secara blind ataudengan image'guided! 2engan image'guided, biopsi akan lebih terarah pada area
tumor (tidak pada area sentral nekrosis!
Insisi biopsi merupakan pilihan kedua apabila dengan 4NB diagnostik masih belum
bisa ditegakkan! 6al ini disebabkan oleh karena adanya morbiditas yang harus
dipertimbangkan dengan tindakan insisi biopsi termasuk resiko anestesi,
perdarahan dan penyembuhan luka! Selain itu insisi biopsi juga memerlukan biaya
yang lebih besar! 3ksisi biopsi merupakan pilihan pada neoplama yang kecil dan
letaknya supercial!
Fine needle aspiration biopsy (FNAB sebagai alat bantu untuk menegakkan
diagnosissoft tissue neoplasma masih diperdebatkan! 6asil dari FNA pada lesi
mesenchymal sangat ber5ariasi dan tergantung beberapa faktor, diantaranya skill
dari aspirator dan keahlian interpretasi dari cytopathologist! 2engan demikian
akurasi diagnosis FNA sangat tergantung keahlian dan pengalaman cytopathologist
dalam diagnosis soft tissue sarcoma dengan pemeriksaan sitologi!
C! +lasikasi Patologi dan Staging
"ipe histology soft tissue sarcoma kurang lebih ada %& jenis! Dmumnya sarcoma
diklasikasikan menurut tipe sel normal yang menyerupainya! Soft tissue sarcoma
umunya mempunyai karakteristik in5asi5e lokal, metastasis umumnya secarahematogen dan metastasis secarata lymfogen sangat jarang, kecuali pada tipe'tipe
tertentu kaitannya dengan sarcoma pada anak'anak! Perangai dari masing'masing
soft tissue sarcoma juga berbeda, tergantung pada lokasi anatomis, grade dan pola
histologis yang spesik pada masing'masing soft tissue sarcoma!
)rading
Setelah ditegakkan diagnosis suatu soft tissue sarcoma, maka suatu hal penting
yang harus ditentukan adalah grading histologis! >ambaran patologi yang
menyokong dari grade malignancy adalah deerensiasi, pleomorsme, necrosis dan
aktitas mitosis! Ada beberapa skala grading antara lain, four grade systemmenurut Broderss, three grade system (lo, intermediate, high menurut American
0oint 4ommission on 4ancer (A044 dan Sistem Binary (high 5s =o yang digunakan
/S+44! Sistem A044 pertama dipublikasikan tahun #$$- berdasar ukuran tumor
primer (", keterlibatan limfenode (N, adanya metastasis (/ dan tipe serta grade
dari sarcoma (> !
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
13/23
"he FTdTration Nationale des 4entres de =utte 4ontre le 4ancer >rading System for
Soft "issue Sarcomas
2ierentiation Score /itoses Score (per #&
6PF
Necrosis
Score
Sarcomas resembling adult
mesenchymal tissue
Sarcomas of certain histotype
3mbryonal1undierentiated sarcomas
and sarcomas of uncertain histotype
&'$
#&'#$
-& or more
No necrosis
U:&< necrotic
V:&< necrotic
The 'ational *ancer +nstitute )rading System for Soft Tissue Sarcomas
*ommon &istologic Types
)rade , )rade - )rade .
Mell'dierentiated liposarcoma
/yEoid liposarcoma
2eep'seated dermatobrosarcoma
protuberan
Some leiomyosarcomas
Pleomorphic
liposarcoma
Fibrosarcoma
/F6
/alignant
hemangiopericytoma
Al5eolar
rhabdomyosarcoma
Soft tissue osteosarcoma
Primiti5e neuroectodermal
tumor
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
14/23
3pithelioid hemangioendothelioma
Spindle cell hemangioendothelioma
Infantile brosarcoma
Subcutaneous myEobrosarcoma
Syno5ial sarcoma
=eiomyosarcoma
Neurobrosarcoma
?r
&rade berdasar histotogi
>E >rade belum dapat dinilai
># >rade #
>- >rade -
>. >rade .
Staging
adalah pada stadium I'II dibedakan berdasarkan grade dan stadium IC bila
didapatkan metastasis!
Sistem A044 pertama Sistem klasik berdasarkan American 0oint 4ommittee on
4ancer (A044 tahun #$%% dipublikasikan tahun #$$- berdasar ukuran tumor primer
(", keterlibatan limfenode (N, adanya metastasis (/ dan tipe serta grade dari
sarcoma (>!
Staging Soft "issue Sarcoma berdasar A044
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
15/23
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
16/23
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
17/23
42:% merupakan protein dengan berat molekul ##&'k2a secara normal didapatkan
pada permukaan natula cell killer dan lymphocyte "! /eskipun immunoreakti5itas
42:% didapatkan pada sebagian besar malignant peripheral ner5e sheath tumor
namun dalam prosentase yang cukup signikan juga positif pada sarcoma yang lain
termasuk syno5ial sarcoma dan leiomyosarcoma! +ekurangan dari 42:% dalam
diagnosis immunohistokimia adalah spesitas yang terbatas!
p%:N"7 diekspresikan sampai 8&< oleh malignant peripheral ner5e sheath tumor
dan hampir semua schanoma, granular sel tumor dan neurobroma! Akan tetapi
sama dengan 42:%, p%:N"7 ekspresinya tidak hanya terbatas pada malignant
peripheral ner5e sheath tumor akan tetapi juga pada sarcoma yamg laintermasuk
syno5ial sarcoma dan malignant melanoma!
42$$ merupakan glikoprotein transmembran dengan berat molekul .&'.- k2a
(p.&1.-! Penggunaan yang sangat penting dari antibody 42$$ adalah untuk
diagnosis immunohistokimia 3ings sarcoma1 primiti5e neuroectodermal tumor
(3S1 PN3"! 2ari beberapa penelitian menyebutkan baha lebih dari $&< 3S1 PN3"mengekspresikan 42$$! 42$$ juga diekspresikan lebih dari $&< olek lymphoblastic
=ymphoma , -&'-:< primiti5e rabdomyosarcoma, lebih dari %:< pada poorly
dierentiated syno5ial sarcoma, kurang lebih :&< pada mesenchymal
chondrosarcoma dan jarang pada kasus small sel osteosarcoma dan intra'
abdominaldesmoplastic round cell tumor!
/arker Imunohistokimia Pada Soft "issue Sarcoma
Antibodi 2iekspresikan oleh
4ytokeratin
Cimentin
2esmin
>lial Fibrillary acidic
protein
Neurolamens
4arcinoma, 3piteloid sarcoma, syno5ial sarcoma, beberapa
angiosarcoma dan leiomyosarcoma, /esothelioma, eEtrarenal
rhabdoid tumor
Sarcoma, /elanoma, beberapa carcinoma dan lymphoma
"umor jinak dan ganas pada smooth Y skeletal muscle
>lioma, pada beberapa schannomas
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
18/23
Pan'/uscle Actin
Smooth muscle actin
/yogenic nuclear
regulatory protein
(myogenin, /yo2#
S'#&& protein
3pithelial membrane
antigen
42$$ (/I4- gene
product
42;: (=eucocyte
common antigen
42.& (+i'#
4298
/elanosome'specic
antigen (6/B';:, /elan'
A, tyrosinase,
microphthalmia
transcription factor
/2/-1 42+;
4laudin'#
>lut'#
Protein kinase 4 &
Bcl'-
Neuroblastic tumors
"umor jinak dan ganas pada smooth Y skeletal muscle,
myobroblastik tumor dan pseudotumor
"umor jinak dan ganas pada smooth muscle, myobroblastik tumor
dan pseudotumor
7habdomyosarcoma
/elanoma, benign Y malignant peripheral ner5e sheath tumor,
cartilagenous tumor, normal adiposa tissue, =angerhans cells
4arcinoma, epitheloid sarcoma, syno5ial sarcoma, perineurioma,
meningioma,
Anaplastic large cell lymphoma
3ing sarcoma 1 primiti5e neuroectodermal tumor, beberapa
rhabdomyosarcoma, beberapa syno5ial sarcoma, lymphoblastic
lymphoma, mesenchymal chodrosarcoma, small cell asteosarcoma
Non 6odgkin =ymphoma
Anaplastic large cell =ymphoma, 3mbrional carcinoma
/acrophages, brihistiocytic tumors, granuler cell tumors, 5arious
sarcoma, melanoma, carcinomas
/elanoma, P34oma, clear cell sarcoma, melanotic schannoma
Atypical lipomatous tumor and dierentiated liposarcoma
Prineurioma, Syno5ial sarcoma, epitheloid sarcoma, beberapa
3ing sarcoma 1 primiti5e neuroectodermal tumor1 PN3"
Prineurioma, infantile hemangioma
>IS"
Syno5ial sarcoma, solitary brous tumor, other spindle cell tumor
+eterlibatan gen sebagai penyokong diagnosis soft tissue sarcoma, berdasarkan
N44N -&
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
19/23
CII! Pemeriksaan Imaging!
Pemerikasaan radiologi pada soft tissue tumor telah mengalami re5olusi secara
dramatik semenjak setelah abad @@, oleh karena diketemukannya 4omputed
"omogra (4" dan kemudian /agnetic 7esonance Imaging (/7I! Pada
pemeriksaan imaging hal'hal yang diharapkan adalah,
#! Dntuk mengidentikasi dan mengetehahui karakteristik dari lesi
-! /embedakan suatu proses neoplasma atau non neoplasma
.! /enegakkan suatu diagnosis yang spesik atau kemungkinan dierensial
diagnosis!
;! Sebagai penunjuk arah biopsi pada lesi jaringan
:! Staging
2engan adanya pemeriksaan imaging yang bertehnologi tinggi, pemeriksaan foto
rontgen sering kali ditinggalkan dalam e5aluasi suatu soft tissue tumor!
Pemeriksaan dengan foto rontgen sering normal dan kurang bermanfaat untuk
pemeriksaan suatu soft tissue tumor! /eskipun foto rontgen tidak dapat
menguraikan secara lebih detail, namun karena ketersediaannya yang cukup luas
dan harganya yang tidak mahal, pemeriksaan ini masih dapat digunakan sebagai
pemeriksaan aal pada soft tissue tumor! Penggunaan imaging cross'sectional
seperti DS>, 4" dan /7I memberikan hasil yang lebih baik dalam pemeriksaan soft
tissue tumor!
Beberapa kelebihan dan kekurangan dari masing'masing pemeriksaan imaging
/odalitas +elebihan +ekurangan
Foto rontgen
Dltrasound
4"
/7I
Nuclear
/edicine
/urah
"ersedia secara luas
+alsikasi merupakan gambaran
patognomonik yang khas untuk
identikasi adanya suatu kelainan
2apat untuk identikasi aal
abnormalitas tulang
/urah
"ersedia secara luas
Non cross'sectional imaging
"idak spesik
"idak dapat mengidentikasi
adanya suatu masa yang kecil
Adanya radiasi ionisasi
?perator dependent
6igh learning cur5e
Beberapa lesi tidak dapat
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
20/23
4ross'sectional multiplanar
7eal'time (dynamic scanning
"idak menimbulkan radiasi
Sangat baik untuk e5aluasi lesiyang supersial
3Eecellent untuk membedakan
lesi kistik dan solid
2apat mengidentikasi kalsikasi
DS doppler dapat menge5aluasi
5ascularitas
4ross sectional multiplanar
imaging
?ptimal imaging dalam
mendeteksi 1 mengetahui
karakter calsikasi
Baik untuk lesi pericapsular
Baik untuk lesi pada abdomen1
dinding dada
"idak ada radiasi ionisasi
4ross sectional multiplanar
imaging, merupakan metode
yang sangat optimal untuk
membedakan karakteristik
komponen soft tissue yang
mengalami lesi
/ethode optimal untuk staging
anatomis
Intermediate cost
>allium dapat membedakan
/PNS" (uptake dengan BPNS"
(no uptake
dijangkau
Abnormalitas aal dari tulang tidak
dapat die5aluasi
Secara anatomis tidak dapat untuk
staging dengan baik
/empunyai keterbatasan untuk
mendeteksi lemak pada lesi
Sering terbatas pada lapang
pandang
"idak menunjukkan karakteristik
yang baik pada kalsikasi!
/ahal
7adiasi ionisasi
"idak sebaik pada resolusi kontras
pada /7I
Perlu image post kontras
Potensial alergi pada kontras
/ungkin perlu imaging pada dua
sisi untuk perbadingan (eEtremitas
+etersediaan terbatas
/ahal
+adang perlu kontras (potensial
alergi
Ada beberapa kontraindikasi
( claustrophobia, beda asing logam,
pacemaker
"idak begitu baik dalam
identikasi1 e5aluasi karakteristik
dari kalsikasi
Non cross'sectional imaging
Non spesik
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
21/23
7adiasi ionisasi
Beberapa hal penting dalam e5aluasi soft tissue sarcoma adalah mengenai lokasi
dan karakteristik termasuk ukuran, morfologi, bentuk dan perluasannya! =okasi
merupakan suatu hal yang sangat penting sebagai petunjuk diagnostik!
Penggunaan kontras secara intra5ena dalam pemeriksaan 4" atau /7I dapat
meningkatkan resolusi kontras pada e5aluasi soft tissue tumor!
"ehnologi kedokteran nuklir belum mempunyai peran utama dalam e5aluasi soft
tissue tumor! Pada saat ini F2> (Fluorine'#8 Huro'-'deoEy'2'>lukose positron
emission tomogra (P3" telah digunakan dalam pemeriksaan soft tissue tumor
dengan mengukur a5iditas dari turno5er glukosa (dihitung secara kuntitatifmenggunakan standardied uptake 5alue 1 SDC! Peranan dari F2> P3" dalam
membedakan tumor jinak dan ganas (SDC lebih dari -'., e5aluasi dalam treatment
neoplasma dan e5aluasi recurensi neoplasma setelah pembedahan sampai saat ini
masih dalam penelitian!
CIII! Penatalaksanaan
?perasi merupakan terapi primer pada soft tissue sarcoma yang masih terlokalisir!
2engan eksisis lokal luas sampai margin jaringan normal, recurent rate adalah #&'
.#dan jaringan lunak sekitar tumor!
Pada saat ini, kurang lebih $&< pasien dengan sarcoma pada ekstremitas yang
masih terlokalisir dilakukan penatalaksanaan dengan limb'sparing treatment!
Penggunaan multimodalitaslimb'sparing treatment approach untuk sarcoma pada
ekstremitas adalah berdasarkan suatu trial fase III dari DS National 4ancer Institute
(N4I! Berdasarkan random trial dari N4I dan /S+44 didaptkan suatu e5idence
untuk memberikan tambahan operasi dengan radiasi sebagai standart approach
pada pasien dengan supercial trunk dan ekstremitas yang masih operable!
7adioterapi memberikan beberapa efek samping! Adanya efek samping dari radiasi
seperti edema, brosis, dan induksi keganasan sekunder akibat radiasi memberikan
suatu alternatif pilihan untuk terapi pembedanhan saja tanpa radiasi! Akan tetapi
seleksi pasien harus benar'benar tepat pada pemberian unimodalitas operasi!
+riteria penting terenasuk lokasi anatomis dan surgical margin yang adeOuate!
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
22/23
Amputasi merupakan pilihan terapi pada pasien dengan tumor primer yang locally
ad5anced! +riteria seleksi pasien untuk amputasi adalah
' Pada pemeriksaan radiologi didapatkan keterlibatan pembuluh darah utama,
tulang, atau saraf termasuk apabila dilakukan reseksi tumor primer dengan limb
sparing akan didapatkan hilangnya fungsi atau jaringan yang tidak 5iable!
"indakan diseksi limfenode bukan merupakan prosedur rutin pada soft tissue
sarcoma! Insiden metastase limfenode sangat rendah (-'.
-
7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor
23/23
.! /anuaba, "!M!, -&, Panduan Penatalaksanaan +anker Solid, Peraboi -&,
Sagung Seto, 0akarta
;! Fletcher 4!2!/!, Dnni +!+!, /artens F!, -&&-, Pathology and >enetic of "umours of
Soft "issue and Bone, IA74 Press, =yon
:! Bron F!/!, Fletcher 4!2!/!, Problems in >rading Soft "issue Sarcomas, Am 0! 4lin
Pathol -&(Suppl #S8-'S8$
9! Schuete S!/!, Baker =!6!, Benjamin 7!S!, 4onetta 7!, Selection of 7esponse
4riteria for 4linical "rials of Sarcoma "reatment, "he ?ncologist -&&8#. (suppl
-.-';& !"he?ncologist!com
%! N44N Practice >uidelines in ?ncology, -&, Soft "issue sarcoma, !nccn!org
8! u >!6!, Sack /!0!, Baloch G!, >upta P!+!, 2iZculties in the ne needle aspiration
(FNA diagnosis of schannoma, 4ytopathology #$$$, #&, #89R#$;
$! 4han A!S!, "horner P!S, SOuire 0!A!, Gielenska /!, Identication of a no5el gene
N47/S on chromosome #-O-# ith dierential eEpression beteen
7habdomyosarcoma subtypes,?ncogene (-&&- -#, .&-$ R .&.%,
!nature!com1onc
#&! +ilpatrick S!3!, Bergman S, Pettenati /!0!, >ulley /!=!, "he usefulness of
cytogenetic analysis in ne needle aspirates for the histologic subtyping of
sarcomas, /odern Pathology (-&&9 #$, 8#:R8#$, !modernpathology!org
##! Noy A!, Scadden 2!"!, =ee 0!, 2eube B!0!, Aboulaa 2!, "ulpule A!, Malmsley S!,P!,Angiogenesis Inhibitor I/89- Is Ineecti5e Against AI2S'+aposis Sarcoma in a
Phase III "rial, but 2emonstrates Sustained, Potent 3ect of 6ighly Acti5e
Antiretro5iral "herapy, 0ournal of 4linical ?ncology,-&&: -.$$&'$$8
#-! 6akins 2!S!, Schuete S!/!, Butrynski 0!3!, 7ajendran 0!>!, Cernon 4!B!,! 4onrad
III 3!D!, 3ary 0!F!, )#8F*FluorodeoEyglucose Positron 3mission "omography Predicts
?utcome for 3ing Sarcoma Family of "umors, 0ournal of 4linical
?ncology,-&&:-.88-8'88.;!
#. 2Adamo 2!7!, Anderson S!3!, Albritton +!!, amada 0!, 7iedel 3!, Scheu +!,
Schart >!+!, 4hen 6!, /aki 7!>!, Phase II Study of 2oEorubicin and Be5aciumabfor Patients Mith /etastatic Soft'"issue Sarcomas, 0ournal of 4linical ?ncology,
-&&: -.%#.:'%#;-