PET Y PET/CT EN TUMOR DE ORIGEN INDETERMINADO

Dr. J. Rafael García OrtizMedicina Nuclear e Imagen Molecular

PET/CTCentro Médico ABC

DEFINICIÓN

• Cáncer de origen primario desconocido

• Pacientes que se presentan con enfermedad metastática HISTOLÓGICAMENTE CONFIRMADA en quienes una buena historia clínica, examinación física y estudios complementarios no han establecido el sitio de origen primario (no hematolinfáticas)

• Múltiples y variadas definiciones por criterios de inclusión en diversas series diferentes y evolución de pruebas diagnósticas usadas

Stewart JF, Tattersall MH, Woods RL et al. Unknown primary adenocarcinoma: incidence of overinvestigation and natural history. Br Med J1979; 1:1530–

1533.

Abbruzzese JL, Abbruzzese MC, Lenzi R et al. Analysis of a diagnostic strategy for patients with suspected tumours of unknown origin. J Clin Oncol1995;

13:2094–2103

OTROS NOMBRES

• Metástasis de origen desconocido

• Adenocarcinoma o carcinoma de origen desconocido

• Metástasis de tumor primario no detectado

• Cáncer de primario desconocido

EPIDEMIOLOGIA Y DEMOGRAFÍA

• Incidencia promedia anual ajustada a edad de 7 a 12 casos por 100,000 personas al año

• Incidencia del 3% de cánceres al momento del diagnóstico (0.5% al 7%)

• Prevalencia del 3% al 15% en oncológicos• 4ª causa de muerte por cáncer en países

desarrollados• Edad promedio 59 años (rango 20-89)

• 10% con antecedente de otra neoplasia

• Levemente más frecuente en hombres• Carcinoma escamoso más frecuente en hombre• Adenocarcinoma más frecuente en mujer

• En niños es <1% de los tumores sólidos

CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES

• Grupo muy heterogéneo (presentación clínica, anatomopatológico, evolución clínica)

• Ausencia de datos clínicos del primario• Diseminación temprana• Patrón de metástasis no predecible

• Primarios más frecuentes no son los comunes en población oncológica

• Diferente del primario detectado• Hueso: Pulmón, hígado y páncreas• Próstata: Hígado y pulmón

• Agresividad

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Mayoría de pacientes con 2 o más sitios afectados

• Ganglios linfáticos más frecuente

• Hígado, cerebro, pulmón, hueso y pleura

• Síntomas más frecuentes

• Ataque al edo gral y pérdida de peso

• Digestivos, respiratorios, neurológicos, cutáneos u óseos sugieren sitios de metástasis

SITIO DE LESIONES

66%

3%

2%

4%

14%

2%1%2% 4% 2%

G cervical y supraclavícular Axilar

Otros ganglios Hueso

Cerebro Pulmón

Hígado Piel

Otras Múltiples

Delgado-Bolton y col. J Nucl Med 2003;44:1301

PRONÓSTICO

• Pronóstico malo en general• Sobrevida media de 5 a 10 meses• <25% sobreviven 1 año• Sobrevida a tres años 11% y 5 años 6%

• Depende de subgrupos clínicopatológicos• Histología (debido a quimiosensibilidad carcinoma mal

diferenciado)• Órganos involucrados• Extensión tumoral• Sexo• Estado funcional

• Ganglios de buen pronóstico• Cervicales con escamoso• Axilar con adenocarcinoma en mujeres• Carcinoma indiferenciado

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

• Adenocarcinomas bien a moderadamente bien diferenciados

• Carcinomas y adenocarcinomas pobremente diferenciados

• Carcinoma de células escamosas

• Involucra principalmente ganglios cervicales

• Neoplasias indiferenciadas

• Frecuentemente reclasificadas como linfoma, melanoma, carcinoma y sarcoma por mejores técnicas

PROPORCIÓN DE HISTOLOGIA REPORTADA EN CUP

Autor # pacient

es

Adenocarcinoma

(%)

Carcinoma indiferenciado o pobremente diferenciado

(%)

Carcinoma de células

escamosas (%)

Otros (incluye neoplasias

indiferenciadas) (%)

Muir 26050 47.7 22 19.5 8.8

Holmes 686 28 16 10 46

Abbruzzese 657 58.2 29.4 5.8 6.7

Le Chevalier 302 45 27.5 15 12.5

Buda 332 65 14 21

Muir C. Cancer of unknown primary site. Cancer1995; 75:353–356

Holmes F, Fouts T. Metastatic cancer of unknown primary site. Cancer1970; 26:816–820

Abbruzzese JL, Abbruzzese MC, Hess KR et al. Unknown primary carcinoma: natural history and prognostic factors in 657 consecutive patients. J

Clin Oncol1994; 12:1272–1280

Le Chevalier T, Cvitkovic E, Caille P et al. Early metastatic cancer of unknown primary origin at presentation: a clinical study of 302 consecutive

autopsied patients. Arch Intern Med1988; 148:2035–2039

Buda F, De Gregori L, Salamanca S et al. Neoplasms with unknown primary location. Recenti Prog Med1990; 81:486–492.

HISTOPATOLOGIA

0%

20%

40%

60%

80%

100%

MA acumulado MA restricto Daugaard

Escamoso Adenocarcinoma Indiferenciado Otro

Delgado-Bolton y col. J Nucl Med 2003;44:1301

CARACTERÍSTICAS CLINICAS

Edad media (rango)

Sitios involucrados Característica clínica Sobrevida a 5 años (%)

Adenocarcinoma (bien a moderadamente diferenciado)

58 Hígado, pulmón, hueso Tipo más frecuente en adultos; pobre

pronóstico

4

Ganglios axilares Mujeres, buen pronóstico

60

Peritoneo Mujeres; buen pronóstico

12

Carcinoma pobremente diferenciado

37 (17-70) Ganglios línea media, pulmón

Rápido crecimiento; buena respuesta a Qt

13-16

Carcinoma escamoso

60 Ganglios cervicales Radio hombre:mujer 8:1

30

Tumores embrionales

8 (1-17) Médula ósea, hueso, ganglios, pulmón

Predominante en la infancia

17

FACTORES PRONÓSTICOSFavorables No favorables

Patología Carcinoma mal diferenciado

Carcinoma escamoso

Carcinoma neuroendócrino

Adenocarcinoma

Órgano afectado Ganglios (excepto supraclavicular)

Hígado, pulmón, hueso

Extensión tumoral

=> 3 sitios

Sexo Femenino Masculino

Estado funcional

0-1 >1

Fosfatasa alcalina

<1.25 N >1.25 N

DISTRIBUCIÓN DE ORIGEN DE PRIMARIO

68

8

8

32 2 2 21.5 3.5

No determinado

Páncreas

Pulmón

Colorectal

Ovario

Riñón

Estómago

Hígado

Mama

OtrosN: 2114 CASOS DE CUO

Stewart JF, Tattersall MH, Woods RL et al. Unknown primary adenocarcinoma: incidence of overinvestigation and natural history. Br Med J1979; 1:1530–1533

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Hamilton CS, Langlands AO. ACUPS (adenocarcinoma of unknown primary site): a clinical and cost benefit analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys1987; 13:1497–1503.

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Moertel CG, Reitemeier RJ, Schutt AJ et al. Treatment of the patient with adenocarcinoma of unknown origin. Cancer1972; 30:1469–1472.

Osteen RT, Kopf G, Wilson RE. In pursuit of the unknown primary. Am J Surg1978; 135:494–498.

IMPORTANCIA DE SABER ORIGEN PRIMARIO

• Pronóstico

• Determinación de terapia adecuada

• Genera ansiedad en paciente y médico

• Pensamiento que la evaluación previa fue inadecuada

•Solicitud futura de pruebas desordenado hasta agotarlas

METODOLOGÍA PARA DETECCIÓN DE PRIMARIO

• Investigación exahustiva con todos los métodos disponibles para localizar primario. NO RECOMENDADO• Pobre detección

• Sin implicaciones terapéuticas

• Sin influir en el pronóstico y sobrevida

• Aumento de costos y estés• $2 a $8 millones CD por 1000 pacientes

• Aumento de sobrevida de 11% a 11.5%

• La mayoría persisten sin diagnóstico de origen hasta la muerte a pesar de evaluación exhaustiva• La autopsia no detecta el primario en el 15% al 25% de casos

DETECCIÓN DE PRIMARIO• Depende de la localización e histología• Estudios limitados de acuerdo a cada paciente• Estándar

• Revisión histopatológica del material• Inmunohistoquímica

• Biometría hemática completa• Pruebas bioquímicas generales• EGO• Búsqueda de sangre oculta en heces• Radiografía de tórax• TAC de tórax y abdomen

• Ganglios cervicales• Panendoscopía• TAC cabeza y cuello

• Ganglios axilares mujer• Mastografía

• Alfafetoproteína, fracción beta de gonadotropina coriónica y PSA en hombres

• Endoscopía dirigida por signos y síntomas• Procedimientos quirúrgicos

TAC

• Tórax, abdomen y pelvis

• De las pruebas más útiles en la evaluación de pacientes

• De utilidad en 20% de casos

• Auxilia en valoración de volumen de tumor

• Guía para toma de biopsia

PET FDG

• Estudio de cuerpo entero

• Estudio no invasivo

• Altamente sensible en la detección de tumores

• Detección de diversos tumores

• Detección de metástasis

PET FDG

• 1er reporte

• Rege S, Maass A, Chaiken L, et al. Use of positron emission tomography with fluorodeoxyglucose in patients with extracranial head and neck cancers. Cancer. 1994;73:3047–3058

• 4 pacientes

• 2 descubiertos con PET

• Ninguno con IRM

META ANALISIS

• 290 potenciales, 90 llenan criterios, 76 estudios excluidos por sobreposición o actualización

• 15 estudios finales para análisis

• 298 pacientes

•Articulo completo 237 (79.53%)

•Resumen 61 (20.47%)

• Edad media de 51 a 67 años

Delgado-Bolton y col. J Nucl Med 2003;44:1301

TIPOS ESTUDIOS

• Comparación PET con otros estudios (TAC, IRM, Panendoscopía con biopsia) cuando todos estudios convencionales son negativos• Estudios tipo 2

• Prácticamente en pacientes con metástasis en cabeza y cuello extracraneales

• Mayoría estudios localizados a cabeza, cuello y región superior e tórax

• Estudio PET realizado cuando todos los demás han sido negativos• Estudios tipo 1

LOCALIZACIÓN DE PRIMARIO POR PET O

SEGUIMIENTO CLINICO

54

37

96

42

17

0

10

20

30

40

50

60

Pulmón Orofaringe Nasofaringe Mama Colorectal Esófago Otro

ESTUDIOS TIPO 2

Autor n Sen Esp Cert %DP %DP otras

Rege 4 1.0 1.0 1.0 50 IRM: 0

Hanasono 20 0.7 0.6 0.65 35 TAC 22.2

IRM: 36.4

Greven 13 0.5 0.45 0.46 7.7 TAC: 0

IRM: 0

PBD: 0

Gupta 20 0.91 1.0 0.93 64.5 TAC: 19.4

Aassar 17 1.0 0.62 0.82 52.94 TAC e IRM: 19.4

Cheng 18 1.0 0.56 0.78 50 TAC e IRM: 11.1

Stoeckli 18 0.63 0.9 0.78 27.7 PBD: 44

ESTUDIOS TIPO 1

Autor n Sens Espe Cert %DP

Schipper 16 1.0 0.75 0.81 25

Kole 29 0.7 1.0 0.9 24.1

Shinohara 4 0.67 1.0 0.75 50

Lassen 20 0.82 0.56 0.7 45

Safa 14 0.75 0.9 0.86 21.4

Lonneux 24 1.0 0.45 0.75 54.2

Trampal 9 1.0 0.8 0.89 44.4

Bohuslavizki 52 0.83 0.79 0.81 38.5

Jungehülsing 27 0.78 1.0 0.93 25.9

Rades 42 1.0 0.67 0.81 42.9

Delgado 68 0.9 0.83 0.86 41.2

RESULTADOS PET FDG

• Detección del primario en .43 pacientes• IC 95%: .35 a .49

• Rango del .76 al .64

• Sensibilidad 0.87• IC 95%: 0.81 a 0.92

• Rango de 0.50 al 1.00

• Especificidad 0.71• IC 95%: 0.64 a 0.78

• Rango de 0.45 a 1.00

RESULTADOS FALSOS

FALSOS NEGATIVOS

Tumores muy pequeños

Tumores de bajo potencial maligno

Tumor en sitios de actividad fisiológica

RESULTADOS FALSOS

FALSOS POSITIVOS

Procesos inflamatorios

Captación fisiológica

asimétrica

OTROS HALLAZGOS PET FDG

• ETAPIFICACIÓN

• Detección de sitios adicionales de metástasis en aproximadamente 50% de pacientes

• No detectables por otros métodos

• MANEJO DEL PACIENTE

• Cambio en manejo de pacientes en modalidad o intensidad de <35% hasta el 69% de pacientes

META ANALISIS

• 10 estudios• 221 pacientes• 1998 al 2006• PET después de estudio convencional

• %DP 41%

• Sensibilidad 91.9%• Especificidad: 81.9%• Certeza: 80.5%• Metástasis no reconocidas: 37%• Cambio en manejo clínico: 34.7%

Seve y col. Cancer 2007; 109: 292

CONCLUSIONES METAANALISIS

• Puede ser útil en la evaluación de pacientes con CUP• Alemania estudio tipo I

• Alta sensibilidad (pocos falsos negativos)

• Especificidad intermedia (no CT)

• De mayor utilidad en evaluación inicial de pacientes

• Sugiere cambio en el manejo de pacientes

• Se requiere estudio costo efectividad

• Estudio con sólo PET• Aumento en certeza diagnóstica PET/CT

PET FDG

• Detecta aproximadamente el 40% de primarios después de evaluación previa con estudios convencionales

• Cuando no lo localiza, muy difícil localizar el primario finalmente

SINERGIA DE LA FUNCION Y LA ANATOMIA

• PET FDG • Excelente detección tumoral

• Distingue lesión benigna de maligna

• Caracterización metabólica de alteración morfológica

• Identifica lesiones ganglionares y metástasis distantes (componente N y M)

• TAC• Excelente resolución anatómica

• Clasificación del componente T

• Localización anatómica precisa

• Caracterización morfológica de alteración metabólica

• PET/TAC• Mejora la certeza de ambos procedimientos por separado

• Mejor guía para biopsia y radioterapia

PET/CT

Autor Año n %DP %DP otras

Gutzeit 05 45 33 PET: 24%

CT: 18%

PET y CT: 29%

Nanni 06 38 53

Pelosi 06 68 35.3

PET CT

•Mejoría en la certeza diagnóstica en el 20 a 40% de casos

RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE PET FDG EN

ONCOLOGÍA• Grupo multidisciplinario

• Radiólogos, oncólogos y médicos nucleares expertos en PET y Medicina Basada en Evidencia

• Sociedad Americana de Oncología Clínica, Sociedad de Medicina Nuclear, Colegio Americano de Radiología, Sociedad Americana de Cáncer, Cruz Azul y Asociación de escudo azul, Coalición Nacional de Sobrevividores de Cáncer, Oncología de EU y la Sociedad Americana para Radiología Terapéutica y Oncología

• Revisión de bibliografía

• Recomendaciones de uso de PET FDG en oncología

Fletcher et al. J Nucl Med 2008; 49:480–508

PET FDG EN CANCER DE PRIMARIO

INDETERMINADO• El uso de PET-FDG es benéfico

• Mayor beneficio al detectar el tumor primario no detectado con métodos convencionales

• Administración de terapia adecuada que potencialmente aumente la sobrevida

• Se requieren más investigaciones para la confianza en su uso

Fletcher et al. J Nucl Med 2008; 49:480–508

CONCLUSIONES GENERALES DEL USO DE PET Y PET/CT EN PACIENTES

CON CANCER DE PRIMARIO DESCONOCIDO

• Detección del primario en 1/3 a 1/2 de pacientes

• Detecta otros sitios de metástasis en 50%

• Cambia la terapia planeada inicial en 1/3 a 1/2 de pacientes

• Útil en fases iniciales de protocolo de estudio para limitar los otros procedimientos• Después de evaluación estándar

• Antes de protocolo avanzada

• Estudio PET/CT aumenta el % de detección de primario• Aunque de manera no significativa vs PET

• Se requieren más estudios para valorar su utilidad de manera más objetiva

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN