adenopatias y otras tumoraciones...

J.I. JAEN DIAZ. PONTEAREAS. 24-25 DE ENERO DE 2014

ADENOPATIAS Y OTRAS

TUMORACIONES CERVICALES

ECOGRAFIA EN MODO B…….

…es la técnica de imagen de elección para evaluar los ganglios linfáticos cervicales (la mayoria).

Se utiliza para evaluar el número, el tamaño, la forma, la localización, los bordes, la agregación, el edema de los tejidos adyacentes y la arquitectura interna del nódulo. Esto permite:

1.- Diferenciar g. linfáticos de otras masas, 2.-decidir si son “normales” o no y … 3.- … determinar si su “anormal” apariencia se debe a inflamación o a neoplasia (alcanzando sensibilidades del 68%-95% y especificidades del 68%-83%). 4.- Aplicar otras técnicas como la PAAF.

NOS PERMITE EN DEFINITIVA DIFERENCIAR ENTRE:

GANGLIOS TUMORALES

GANGLIOS INFLAMATORIOS

-GANGLIOS LINFATICOS PATOLOGICOS

GANGLIOS REACTIVOS(HIPERPLASICOS)

-GANGLIOS LINFATICOS NORMALES O FISIOLÓGICOS

“NO EXISTE NINGUN DATO ECOGRAFICO PATOGNOMONICO”

CONCLUSION:

HILIO = MEDULA = SENO ¿?

HISTOLOGIA

CORRELACION HISTOLOGIA / ULTRASONIDOS

=

30

0

80

0

Por debajo de los 30 años benignas en el 70%. Por encima de los 50 años malignas en el 60%.

Rouviere 1938

American Joint Committee on Cancer and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

Nivel I: submentonianos y submandibulares

Nivel V: compartimento posterior del cuello

Nivel VII: mediastínicos superiores.

Nivel VI: compartimento anterior o central

Nivel II-III y IV: cadenas cervical anterior y yugular interna

3-6

3-10

4-20

1-10

15-40

Extra 3-4; Preauricular 1-2 Cola parot. 3-4; Intragland. 3-4

1-8

15-16%

19-23%

18-19%

35-37%

1-8

Hajek et al.

VARIABLES ECOGRAFICAS A EVALUAR

-TAMAÑO -FORMA -HILIO -VASCULARIZACIÓN Y PARAMETROS DE FLUJO -OTRAS: -“APELOTONAMIENTO” -ALT. DE LA ECOGENICIDAD -CALCIFICACIONES -CAMBIOS QUISTICOS -NECROSIS -DEFINICION DE BORDES

NI EL TAMAÑO NI LA FORMA NI EL NUMERO GUARDAN RELACION RACIAL O CON EL SEXO, SIN EMBARGO EL NUMERO DISMINUYE CON LA EDAD AVANZADA ASÍ COMO SU CAPACIDAD PARA DETECTARLOS ECOGRAFICAMENTE.

TAMAÑO

Tiene un valor muy limitado, como dato único, en el diagnóstico diferencial de las adenomegalias.

888v

L

T

Siempre medir eje corto. La mayoría miden de 2-5 mm con la excepción del ganglio yugulodigastrico y yuguloomohioideo.

En los niños, nódulos mayores de 10 mm (eje corto) en cabeza o cuello se consideran anormales. (Pediatr Radiol 2009).

El compromiso óptimo entre sensibilidad y especificidad se consigue fijando

como límites de tamaño un diámetro axial corto (“MINIMUN AXIAL DIAMETER”) de 7mm para el nivel II y de 6 mm para el resto del cuello (Van den Brekel 1993, 1998).

88 T

TAMAÑO

UTIL EN DOS SITUACIONES -EL INCREMENTO EN DETERMINACIONES SERIADAS EN PACIENTES CON CA CONOCIDO ES ALTAMENTE SOSPECHOSO DE METASTASIS. -LA DISMINUCION DE TAMAÑO EN DETERMINACIONES SERIADAS ES UN INDICADOR DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTITUMORAL.

REACTIVO

888

Vassallo P, Wernecke K, Roos N, Peters P E. Differentiation of Benign from Malignant Superficial Lymphadenopathy: The Role of High-Resolution US. Radiology 1992;183:215-220.

FORMA

888v 888

NORMAL SHAPE

L

T (L/T<2)

L

T (L/T>2)

PATOLOGICO

888

888

CORTEX

concentric widening

eccentric widening

(T/L<0.5) (T/L>0.5)

Fatty hilium

cortex

Criterion Reactive nodes(n=26)

Metastases (n=33)

Malignant Lymphoma (n=35)

Oval shape 22(85%) 5(15%) 5(14%)

Round shape 4(15%) 28(85%) 30(86%)

Utilizando exclusivamente el criterio de forma (relación de tamaños) se obtiene un 10-15 % de falsos positivos y un 20 % de falsos negativos.

FORMA

Para otros, la forma, valorada como relación de tamaños (relación largo/ancho o “roundness index” o R.I.), es un pobre indicador o diferenciador entre benignidad y malignidad.

Para algunos autores “… the ratio between longitudinal and transverse diameter of a lymph node …. Has a higher degree of accuracy in the differentiation between inflammatory and metastatic lymph nodes.” (Radiologic evaluation

of the neck.RCNA 2000; 38).

En general, una relación Ancho/Largo < de 0,5 (o L/A >2)se considera oval y normal y > de 0,5 (o L/S <2) redondo y patológico. Los ganglios submandibulares y parotideos son, en el 95% y 59% respectivamente, redondos con una relación A/L > o = de 0.5.

HILIO

HILUS

absent narrowed

888v

NORMAL

Vassallo P, Wernecke K, Roos N, Peters P E. Differentiation of Benign from Malignant Superficial Lymphadenopathy: The Role of High-Resolution US. Radiology 1992;183:215-220.

“Sonographic imaging of a normal lhymp node demonstrates an echogenic central hilus surrounded by a hypoechoic cortex”. Endoctinol Metab Clin N Am 2008;37:401-17.

HILIO

-Es quizás el dato más específico para valorar diferencias entre benigno-maligno aunque plantea problemas de identificación sobre todo en ganglios pequeños. -Un hilio ecogénico se ve en el 75 %-100% de los ganglios linfáticos cervicales (en el 90% de los > de 5mm). -La ausencia de hilio tiene un alto VPP en nódulos > 1 cm y de hasta el 92% para las metas del Ca de tiroides. -En fases iniciales de infiltración suele estar conservado.

VASCULARIZACION

-Los gl. normales presentan vasc. hiliar o son avasculares. -Los gl. reactivos presentan vascularización hiliar y provocan vasodilatación con aumento de las velocidades y menor resistencia vascular (índices de resistibidad y pulsatilidad bajos). -En los gl malignos se produce neovascularización y compresión de los vasos existentes lo que aumenta la resistencia vascular (IR > 0,8; IP > 1,5).

Aunque de forma general vascularización central se equipara a benignidad y vascularización periférica a malignidad, se han descrito distintos patrones….

Tschammler A, Ott G, Schang T, Seelbach-Goebel B, Schwager K, Hahn D. Lymphadenopathy: Differentiation of Benign From Malignant Disease—Color Doppler US Assessment of Intranodal Angioarchitecture. Radiology 1998;208:117-123.

Criterios de Benignidad (normales y reactivos)

Criterios de Malignidad

DESPLAZAMIENTO

VASOS ABERRANTES

AUSENCIA FOCAL DE PERFUSION

VASCULARIZACION SUBCAPSULAR

VASCULARIZACION

VASO HILIAR CENTRAL

VASOS LONGITUDINALES

VASO RADIALES CENTRALES

VASOS PUNTIFORMES CENTRALES

VASCULARIZACION

PATRONES VASCULARES DESCRITOS:

AVASCULAR

HILIAR

DESPLAZAMIENTO VASCULAR

PARENQUIMATOSO

PERIFERICO

MIXTO

-La deteccion de flujos y velocidades esta en funcion del tamaño. -El IP y el IR solo pueden medirse en el 60% de los nodulos. -Los parotideos y los del triangulo posterior son avasculares en el 52 y 60%.

VASCULARIZACION

Bialek e.J. et al. Vascular patterns in superficial lymphomatous lymph nodes: A detailed sonographic analysis. Journal of Ultrasound 2007;10:128-134.

“The angioarchitecture of superficial lymphomatous lhymp nodes varies widely and is difficult to classify”. “The finding of a normal or benign vascular pattern in a lhymp node with suspected lymphomatous involvement does not eliminate the need for a diagnostic biopsy”.

Clinical Radiology 2003;58:359-366: “El empleo del doppler-color en la práctica diaria no es útil debido a lo inconsistente de sus resultados y a la distinta metodología” y a la baja reproductibilidad.

Ariji el al. ( Power Doppler sonography of cervical lymph nodes in patients with head and neck cáncer. AJNR, 1998;19:303-7).los autores estudian 71 ganglios metastásicos y 220 benignos y encuentran que el patrón periférico o parenquimatoso predicen metastasis con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 98%. Sin embargo cuando lo combinan con la forma usando una relación Largo/Ancho menor o igual a 1,5 , estos valores se incrementan y alcanzan el 92% y el 100%.

Ganglios metastásicos. Distintos ejemplos de vascularizaciones patológicas. (A), (B) Metástasis de carcinomas epidermoides. Patrón avascular. (C) Metástasis de carcinoma de cavum. Patrón periférico. (D) Metástasis de carcinoma folicular tiroideo. Patrón vascular periférico. (E) Metástasis de linfoma. Patrón mixto periférico/parenquimatoso. (F) Metástasis de carcinoma de mama.

A

B C

D

E F

Ganglios metastásicos. Distintos ejemplos de vascularizaciones patológicas. (A),(B) Metástasis de carcinomas de origen desconocido. (C), (D) y (E) Metástasis de carcinomas papilares de tiroides. En (D), la mitad izquierda del ganglio presenta vascularización parenquimatosa y la derecha periférica.

E D

C

B A

NECROSIS; CALCIFICACION; ALTERACIONES DE LA ECOGENICIDAD…

-El “apelotonamiento” y el edema de los tejidos vecinos son frecuentes y característicos de la TB. A veces se ven también en pacientes con irradiación cervical previa.

-Los bordes irregulares y mal definidos son frecuentes tanto en los nódulos tumorales como en la TB.

-Los nódulos metastásicos y TB son habitualmente hipoecóicos. Las metástasis del CPT tienden a ser hiperecóicas.

-La mera presencia de calcio dentro de un ganglio indica enfermedad. Son raras en ganglios metastásicos aunque las microcalcificaciones son especialmente frecuentes en el CPT. -Calcificaciones corticales groseras son sugestivas de enfermedades granulomatosas como la TB. También se pueden calcificar tras quimio y radioterapia.

-Los US tienen la misma especificidad que el TAC y la RMN pero menor sensibilidad que estas para la detección de necrosis aunque todas fallan en detectar focos de menos de 3 mm.

Necrosis ganglionar quística. (A) Metástasis de melanoma. (B)(C) (D) Metátasis de carcinomas papilares de tiroides. (E) Metástasis de carcinoma de cavum. (F) Metástasis de carcinoma embrionario testicular.

A

D

B C

F E

Calcificaciones ganglionares. (A) Metástasis de carcinoma de cavum (flechas). (B) metástasis de carcinoma epidermoide. (C) Calcificación cortical grosera , de 23 .3 mm x 10.8 mm , en un paciente irradiado por un carcinoma de cavum. (D) Carcinoma papilar de tiroides.

A B

C

D

J. I. Jaén Díaz E. Cerezo López J. Sastre Marcos

Conglomerados ganglionares. (A) (B) Ganglios tuberculosos. (C) Linfoma de Hodgkin. (D) Metástasis de carcinoma de pulmon.

A B

C D

GANGLIOS TUBERCULOSOS

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS: -HIPOECOICOS -REDONDEADOS -SIN HILIO -NECROSIS QUISTICA INTRANODAL -APELOTONAMIENTO Y EDEMA PERINODAL -VASCULARIZACION BENIGNA/MALIGNA

GANGLIOS LINFOMATOSOS

-REDONDEADOS, BIEN DEFINIDOS, HIPOECOICOS Y SIN HILIO. -RETICULACIÓN INTRANODAL (PATRON MICRONODULAR). -CALCIFICACIONES EN NODULOS POSTRADIACION. -VASCULARIZACION MIXTA (HILIAR Y PERIFERICA). -RI Y PI MAYORES QUE EN LOS NORMALES, REACTIVOS O TB PERO MENORES QUE EN LOS METASTASICOS. -LA VASCULARIZACION ES UN BUEN INDICADOR PRONOSTICO.

Multimodality Imaging Evaluation of the Pediatric Neck: Techniques and Spectrum of FindingsRadiographics 2005;25:931-948

OTRAS MASAS CERVICALES

OTRAS MASAS CERVICALES: QUISTES TIROGLOSOS

Neuroimag Clin N Am 21(2011):621-639

Representan el 70% de las anomalías congénitas del cuello y son, después de las adenopatias las masas cervicales benignas mas frecuentes.

75%

2 cm

20%

80%


Apariencia ultrasonografica

CAVIDADES COMPLETAMENTE ANECOICAS DE PAREDES FINAS

(45%)

LESIONES HETEROGENEAMENTE COMPLEJAS

LESIONES HOMOGENEAMENTE HIPOECOICAS

La existencia de una masa quística mediocervical sin paredes o con una pared muy fina es

altamente sugerente de QT

OTRAS MASAS CERVICALES: QUISTES BRANQUIALES

REPRESENTAN EL 30% DE LAS ANOMALIAS CERVICALES

CONGENITAS

APARATO BRANQUIAL: -6 PARES DE ARCOS (M) -4 PARES DE HENDIDURAS -4 PARES DE BOLSAS (EN)

75 %

http://radiographics.rsna.org/content/19/1/121/F14.large.jpg

OTRAS MASAS CERVICALES: QUISTES BRANQUIALES (1ª

HENDIDURA)

TIPO I TIPO II

OTRAS MASAS CERVICALES: QUISTES BRANQUIAL ( 1ª HENDIDURA)


1- SON LOS MAS FRECUENTES (90 %). 2- BILATERALES EN UN TERCIO DE LOS CASOS. 3- SE DETECTAN ENTRE LOS 10 Y LOS 40 AÑOS. 4- AUNQUE MUCHOS APARECEN EN EL ESPACIO SUBMANDIBULAR PUEDEN APARECER A LO LARGO DE UNA LINEA QUE VA DESDE LA FOSA AMIGDALAR A LA REGION SUPRACLAVICULAR, ENTRE EL BORDE ANTEROMEDIAL DEL ECM Y LOS GRANDES VASOS. MÁS EN EL LADO IZQUIERDO. 5- ESTADIOS DE BAILEY: 1: POR DELANTE DEL ECM Y BAJO LA APON. CER. SUPER. 2: BAJO LA ACM POR DELANTE Y LATERAL A LOS VASOS 3: HACIA LA FARINGE ENTRE AMBAS CAROTIDAS 4: ENTRE LA PARED FARINGEA Y EL EJE VASCULAR


APARIENCIA ECOGRAFICA: -MASAS OVOIDEAS O REDONDEADAS BIEN DEFINIDAS Y NO VASCULARIZADAS DE ENTRE 1-10 CM CON DIFERENTES GRADOS DE HOMOGENEIDAD Y ECOGENICIDAD (DEBRIS, SECRECCIONES Y/O CRISTALES DE COLESTEROL EN SU INTERIOR). -LA MAYORIA SON MODERADAMENTE HOMOGENEOS Y ECOGENICOS. -ALGUNOS PUEDEN PRESENTAR PAREDES ENGROSADAS Y MULTILOCULACION.

CONCLUSIONES

1.-LA ECOGRAFIA ES LA TECNICA DE IMAGEN INICIAL PARA LA EVALUACION DE LAS ADENOPATIAS Y DE OTRAS MASAS CERVICALES Y PERMITE, ADEMAS, LA APLICACIÓN DE OTRAS TECNICAS DIAGNOSTICAS (PAAF).

2.-AUNQUE NO EXISTE NINGUN DATO ECOGRAFICO PATOGNOMONICO, LA SUMA DE VARIOS DE ELLOS PERMITE DIFERENCIAR, CON ACEPTABLE PRECISION, ENTRE EL ORIGEN BENIGNO O MALIGNO DEL PROCESO QUE ORIGINA LA ADENOMEGALIA O EL ORIGEN DE LA MASA CERVICAL.

3-EL EMPLEO DEL COLOR Y LA DETERMINACION DE PARAMETROS DE FLUJO PUEDEN AUMENTAR EL RENDIMIENTO DIAGNOSTICO DE LA TECNICA.

4.-LA CLÍNICA SOSPECHA EL DIAGNÓSTICO, LA ECOGRAFIA LO APOYA Y LA HISTOLOGIA LO CONFIRMA.

adenopatias y otras tumoraciones...

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