azienda ospedaliera universitaria senese ospedale senza dolore coordinatore inf. ost: angela...
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AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESEOSPEDALE SENZA DOLORE
Coordinatore Inf Ost Angela Annesanti
gli operatori sanitari
ed il dolore
Solo agli Dei scorre la vitaeternamente
senza mai doloreESCHILO Agamennone
la maggior parte dei mestieri prende il via da un incontro tra uomo e materia
e dallrsquo addomesticamento reciproco dellrsquouno attraverso lrsquoaltro
il processo assistenziale parte dallrsquoincontro tra due (o piugrave) persone
due figure sociali che hanno una competenza diversa e complementare che mira a trovare la sua forma di realizzazione partendo dalle capacitagrave e dalle risorse di ognuno in un ambiente datordquo
Il dolore helliphellip quante paginehelliphelliphellip dati bibliografici
ldquo Il dolore cronico in Italia 2002
in letteratura vi sono pochi dati sullrsquoincidenza del dolore nelle patologie croniche Si sa bene perograve che le sole malattie reumatiche causa di dolore e ridotta funzionalitagrave interessano in Italia almeno 110 dellrsquointera popolazione ldquo
ldquo In Italiahelliphelliphellip1985150000 decessianno per cancroil dolore puograve essere trattato con relativa semplicitagrave a domicilio nel 70 dei casi dal medico di baserdquo
ldquo Nel rimanente 30helliphelliphellip helliphellipegrave necessario ricorrere a tecniche antalgiche invasive ldquo
ldquohellipcirca 30000 persone al giorno soffrono in Italia di dolori correlati al cancrohelliprdquo(Tribunale dei diritti del malato) 1983
ldquohellipsebbene una terapia adeguata possa controllare il dolore nel 70ndash90 dei casi esiste una chiara evidenza che ancora oggi troppe volte
non viene fornito al paziente un trattamento antidolorifico ottimalehelliprdquo(da La cura possibile G Buonadonna) 1998
bull Il 50 dei pazienti affetti da cancro mostrano una sintomatologia dolorosa
( che sale al 75-90 nei soggetti con tumori in fase avanzata)
bull Un 20 di pazienti necessitano di un trattamento adeguato
del dolore cronico da cancro aa 2000
helliphellipoggi egrave possibile personalizzare la terapia in base alle reali necessitagrave dei pazienti lrsquoobiettivo resta quello di dare sempre una buona qualitagrave di vita con le metodiche piugrave semplici
I sistemi impiantabili sono quindi da ritenersi unrsquoarma in piugrave nelle mani dello specialista algologo
aa 2001
ldquo hellipoltre il 30 dei pazienti con dolore da moderato a severo egrave trattato in modo insufficiente e o con ritardohelliprdquo
Fattori scatenanti episodi dolorosi nella patologia neoplastica
Studio Osservazionale( F De Conno Ist NazTumori ndash Mi ndash 2005 )
Campione 240 pzti oncologici (76 fase avanzata 19 locale 2 stadio precoce)
Setting della visita -Reparto 49 - Ambulatorio 26 - DH 12 - Assistenza Domiciliare 9 - Hospice 4
18 movimento a letto17 alzarsi12 camminare10 toccare la parte dolente9 sedersi7 stare in piedi6 tossire4 defecazione minzione4 deglutizione3 distensione addominale1 medicazione manovra terapeutica9 altro
Il dolore rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica sia per la popolazione pediatrica che adulta aa 1996
Il 12 della Popolazione adulta in Svezia soffre di dolori che ne invalidano la vita sociale aa 2005
Il dolore cronico affligge il 744 dei soggetti gt 65 anni aa 2002
Persone infette da HIV dolore presente nel
bull 23 degli asintomatici
bull 556 diagnosi AIDS 80 AIDS conclamato aa 2004
Ricoveri Ospedalieri
bullIl 50 necessita di cure per il dolore
bullNel 30 egrave il Sintomo Primario
bullIl 30 sono Sindromi da Neuropatie Sensoriali Periferiche aa 1999
Da rilevamenti effettuati nella RegioneToscana nel 1996 6000- 8500 pazienti (il 70-90) hanno avuto un decorso della malattia caratterizzato da sintomatologia dolorosa
Il 703 degli interpellati dichiara di aver percepito dolore nelle tre settimane precedenti lrsquointervista
Analisi del dolore come elemento invalidante dellrsquoattivitarsquo lavorativa aa 2004
non invalidante 22 scarsamente inval 24 abbastanza inval 30 molto inval 16totalmente inval 4altro 4
I costi da disabilitagrave perDolore
sono altissimi
bull Stati Uniti 50-100 miliardi di dollari anno( Frymore - Orthop Clin aa 2002 )
bull Regno Unito 680 milioni di sterline spese sanitarie 52 milioni di sterline giornate di lavoro perse(Evans aa 2003)
bull Paesi Bassi 10000 nuovi casi anno di disabilitagrave per dolore(Anderson ClinJ Pain aa 2007 )
ANALISI IN TOSCANA anno 2006Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000
residenti
172198
222
283 285 293 294 304 318 327
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Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000 residenti
Trend 2005-2006
114
145
156
168
220
213
215
237
231
241
219
238
172
198
222
246
283
285
293
294
304
318
327
366
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52005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllareattenuare il dolore
261299 301 305 308 309 312 313 314 321 322
340 341 348 350379
0
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4
5
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto SoccorsoAnno 2006
Totalmente
soddisfatto
Molto soddisfatto
cosigrave cosigrave
Poco soddisfatto
Per nulla
soddisfatto
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
164
204
200
99
212
199
267
231
196
293
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163
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163
166
291
382
409
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324
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443
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548
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460
407
449
519
183
128
129
167
212
150
114
123
87
94
175
163
218
167
176
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69
55
95
176
72
113
81
67
75
77
98
103
94
72
83
27
130
140
124
137
108
68
62
77
55
101
136
125
40
113
102
27
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 PO
AUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 AR
AUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VI
AOUC
AOUP
AOUS
AOUM
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
Anno 2006
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
250
358
280
340
353
280
342
331
240
301
314
308
261
312
322
350
341
348
340
305
299
321
309
313
379
343
306
335
339
0
1
2
3
4
5
2004-2005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
783
885
833
830
860893
781
907
807890
839
70
128
118
59
107
76
119
10168
84
53
6076
30
801832
884
854875
61
94
4610871
99
5673
50
5039
3913540
13333
130
39
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Durante il suo ricovero il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Per AOUM ldquolerdquo egrave stato sostituito da ldquoa suoa figlioardquo
914
946
952
950
939947
900
966
918959
953
41
75
71
54
47
50
39
4345
62
31
6033
39
896957
952
949938
38
2704
08
0722
04
38
0818
11
12
21
00
15
3004
07
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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la maggior parte dei mestieri prende il via da un incontro tra uomo e materia
e dallrsquo addomesticamento reciproco dellrsquouno attraverso lrsquoaltro
il processo assistenziale parte dallrsquoincontro tra due (o piugrave) persone
due figure sociali che hanno una competenza diversa e complementare che mira a trovare la sua forma di realizzazione partendo dalle capacitagrave e dalle risorse di ognuno in un ambiente datordquo
Il dolore helliphellip quante paginehelliphelliphellip dati bibliografici
ldquo Il dolore cronico in Italia 2002
in letteratura vi sono pochi dati sullrsquoincidenza del dolore nelle patologie croniche Si sa bene perograve che le sole malattie reumatiche causa di dolore e ridotta funzionalitagrave interessano in Italia almeno 110 dellrsquointera popolazione ldquo
ldquo In Italiahelliphelliphellip1985150000 decessianno per cancroil dolore puograve essere trattato con relativa semplicitagrave a domicilio nel 70 dei casi dal medico di baserdquo
ldquo Nel rimanente 30helliphelliphellip helliphellipegrave necessario ricorrere a tecniche antalgiche invasive ldquo
ldquohellipcirca 30000 persone al giorno soffrono in Italia di dolori correlati al cancrohelliprdquo(Tribunale dei diritti del malato) 1983
ldquohellipsebbene una terapia adeguata possa controllare il dolore nel 70ndash90 dei casi esiste una chiara evidenza che ancora oggi troppe volte
non viene fornito al paziente un trattamento antidolorifico ottimalehelliprdquo(da La cura possibile G Buonadonna) 1998
bull Il 50 dei pazienti affetti da cancro mostrano una sintomatologia dolorosa
( che sale al 75-90 nei soggetti con tumori in fase avanzata)
bull Un 20 di pazienti necessitano di un trattamento adeguato
del dolore cronico da cancro aa 2000
helliphellipoggi egrave possibile personalizzare la terapia in base alle reali necessitagrave dei pazienti lrsquoobiettivo resta quello di dare sempre una buona qualitagrave di vita con le metodiche piugrave semplici
I sistemi impiantabili sono quindi da ritenersi unrsquoarma in piugrave nelle mani dello specialista algologo
aa 2001
ldquo hellipoltre il 30 dei pazienti con dolore da moderato a severo egrave trattato in modo insufficiente e o con ritardohelliprdquo
Fattori scatenanti episodi dolorosi nella patologia neoplastica
Studio Osservazionale( F De Conno Ist NazTumori ndash Mi ndash 2005 )
Campione 240 pzti oncologici (76 fase avanzata 19 locale 2 stadio precoce)
Setting della visita -Reparto 49 - Ambulatorio 26 - DH 12 - Assistenza Domiciliare 9 - Hospice 4
18 movimento a letto17 alzarsi12 camminare10 toccare la parte dolente9 sedersi7 stare in piedi6 tossire4 defecazione minzione4 deglutizione3 distensione addominale1 medicazione manovra terapeutica9 altro
Il dolore rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica sia per la popolazione pediatrica che adulta aa 1996
Il 12 della Popolazione adulta in Svezia soffre di dolori che ne invalidano la vita sociale aa 2005
Il dolore cronico affligge il 744 dei soggetti gt 65 anni aa 2002
Persone infette da HIV dolore presente nel
bull 23 degli asintomatici
bull 556 diagnosi AIDS 80 AIDS conclamato aa 2004
Ricoveri Ospedalieri
bullIl 50 necessita di cure per il dolore
bullNel 30 egrave il Sintomo Primario
bullIl 30 sono Sindromi da Neuropatie Sensoriali Periferiche aa 1999
Da rilevamenti effettuati nella RegioneToscana nel 1996 6000- 8500 pazienti (il 70-90) hanno avuto un decorso della malattia caratterizzato da sintomatologia dolorosa
Il 703 degli interpellati dichiara di aver percepito dolore nelle tre settimane precedenti lrsquointervista
Analisi del dolore come elemento invalidante dellrsquoattivitarsquo lavorativa aa 2004
non invalidante 22 scarsamente inval 24 abbastanza inval 30 molto inval 16totalmente inval 4altro 4
I costi da disabilitagrave perDolore
sono altissimi
bull Stati Uniti 50-100 miliardi di dollari anno( Frymore - Orthop Clin aa 2002 )
bull Regno Unito 680 milioni di sterline spese sanitarie 52 milioni di sterline giornate di lavoro perse(Evans aa 2003)
bull Paesi Bassi 10000 nuovi casi anno di disabilitagrave per dolore(Anderson ClinJ Pain aa 2007 )
ANALISI IN TOSCANA anno 2006Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000
residenti
172198
222
283 285 293 294 304 318 327
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Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000 residenti
Trend 2005-2006
114
145
156
168
220
213
215
237
231
241
219
238
172
198
222
246
283
285
293
294
304
318
327
366
0
1
2
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52005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllareattenuare il dolore
261299 301 305 308 309 312 313 314 321 322
340 341 348 350379
0
1
2
3
4
5
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto SoccorsoAnno 2006
Totalmente
soddisfatto
Molto soddisfatto
cosigrave cosigrave
Poco soddisfatto
Per nulla
soddisfatto
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
164
204
200
99
212
199
267
231
196
293
230
163
124
163
166
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409
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443
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548
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407
449
519
183
128
129
167
212
150
114
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87
94
175
163
218
167
176
127
69
55
95
176
72
113
81
67
75
77
98
103
94
72
83
27
130
140
124
137
108
68
62
77
55
101
136
125
40
113
102
27
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 PO
AUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 AR
AUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VI
AOUC
AOUP
AOUS
AOUM
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
Anno 2006
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
250
358
280
340
353
280
342
331
240
301
314
308
261
312
322
350
341
348
340
305
299
321
309
313
379
343
306
335
339
0
1
2
3
4
5
2004-2005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
783
885
833
830
860893
781
907
807890
839
70
128
118
59
107
76
119
10168
84
53
6076
30
801832
884
854875
61
94
4610871
99
5673
50
5039
3913540
13333
130
39
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Durante il suo ricovero il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Per AOUM ldquolerdquo egrave stato sostituito da ldquoa suoa figlioardquo
914
946
952
950
939947
900
966
918959
953
41
75
71
54
47
50
39
4345
62
31
6033
39
896957
952
949938
38
2704
08
0722
04
38
0818
11
12
21
00
15
3004
07
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Il dolore helliphellip quante paginehelliphelliphellip dati bibliografici
ldquo Il dolore cronico in Italia 2002
in letteratura vi sono pochi dati sullrsquoincidenza del dolore nelle patologie croniche Si sa bene perograve che le sole malattie reumatiche causa di dolore e ridotta funzionalitagrave interessano in Italia almeno 110 dellrsquointera popolazione ldquo
ldquo In Italiahelliphelliphellip1985150000 decessianno per cancroil dolore puograve essere trattato con relativa semplicitagrave a domicilio nel 70 dei casi dal medico di baserdquo
ldquo Nel rimanente 30helliphelliphellip helliphellipegrave necessario ricorrere a tecniche antalgiche invasive ldquo
ldquohellipcirca 30000 persone al giorno soffrono in Italia di dolori correlati al cancrohelliprdquo(Tribunale dei diritti del malato) 1983
ldquohellipsebbene una terapia adeguata possa controllare il dolore nel 70ndash90 dei casi esiste una chiara evidenza che ancora oggi troppe volte
non viene fornito al paziente un trattamento antidolorifico ottimalehelliprdquo(da La cura possibile G Buonadonna) 1998
bull Il 50 dei pazienti affetti da cancro mostrano una sintomatologia dolorosa
( che sale al 75-90 nei soggetti con tumori in fase avanzata)
bull Un 20 di pazienti necessitano di un trattamento adeguato
del dolore cronico da cancro aa 2000
helliphellipoggi egrave possibile personalizzare la terapia in base alle reali necessitagrave dei pazienti lrsquoobiettivo resta quello di dare sempre una buona qualitagrave di vita con le metodiche piugrave semplici
I sistemi impiantabili sono quindi da ritenersi unrsquoarma in piugrave nelle mani dello specialista algologo
aa 2001
ldquo hellipoltre il 30 dei pazienti con dolore da moderato a severo egrave trattato in modo insufficiente e o con ritardohelliprdquo
Fattori scatenanti episodi dolorosi nella patologia neoplastica
Studio Osservazionale( F De Conno Ist NazTumori ndash Mi ndash 2005 )
Campione 240 pzti oncologici (76 fase avanzata 19 locale 2 stadio precoce)
Setting della visita -Reparto 49 - Ambulatorio 26 - DH 12 - Assistenza Domiciliare 9 - Hospice 4
18 movimento a letto17 alzarsi12 camminare10 toccare la parte dolente9 sedersi7 stare in piedi6 tossire4 defecazione minzione4 deglutizione3 distensione addominale1 medicazione manovra terapeutica9 altro
Il dolore rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica sia per la popolazione pediatrica che adulta aa 1996
Il 12 della Popolazione adulta in Svezia soffre di dolori che ne invalidano la vita sociale aa 2005
Il dolore cronico affligge il 744 dei soggetti gt 65 anni aa 2002
Persone infette da HIV dolore presente nel
bull 23 degli asintomatici
bull 556 diagnosi AIDS 80 AIDS conclamato aa 2004
Ricoveri Ospedalieri
bullIl 50 necessita di cure per il dolore
bullNel 30 egrave il Sintomo Primario
bullIl 30 sono Sindromi da Neuropatie Sensoriali Periferiche aa 1999
Da rilevamenti effettuati nella RegioneToscana nel 1996 6000- 8500 pazienti (il 70-90) hanno avuto un decorso della malattia caratterizzato da sintomatologia dolorosa
Il 703 degli interpellati dichiara di aver percepito dolore nelle tre settimane precedenti lrsquointervista
Analisi del dolore come elemento invalidante dellrsquoattivitarsquo lavorativa aa 2004
non invalidante 22 scarsamente inval 24 abbastanza inval 30 molto inval 16totalmente inval 4altro 4
I costi da disabilitagrave perDolore
sono altissimi
bull Stati Uniti 50-100 miliardi di dollari anno( Frymore - Orthop Clin aa 2002 )
bull Regno Unito 680 milioni di sterline spese sanitarie 52 milioni di sterline giornate di lavoro perse(Evans aa 2003)
bull Paesi Bassi 10000 nuovi casi anno di disabilitagrave per dolore(Anderson ClinJ Pain aa 2007 )
ANALISI IN TOSCANA anno 2006Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000
residenti
172198
222
283 285 293 294 304 318 327
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Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000 residenti
Trend 2005-2006
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1
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3
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52005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllareattenuare il dolore
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Indagine telefonica agli utenti del
Pronto SoccorsoAnno 2006
Totalmente
soddisfatto
Molto soddisfatto
cosigrave cosigrave
Poco soddisfatto
Per nulla
soddisfatto
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
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163
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0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 PO
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AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 AR
AUSL 9 GR
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AUSL 11 EM
AUSL 12 VI
AOUC
AOUP
AOUS
AOUM
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
Anno 2006
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
250
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340
353
280
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2004-2005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
783
885
833
830
860893
781
907
807890
839
70
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118
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119
10168
84
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6076
30
801832
884
854875
61
94
4610871
99
5673
50
5039
3913540
13333
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0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
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AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Durante il suo ricovero il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Per AOUM ldquolerdquo egrave stato sostituito da ldquoa suoa figlioardquo
914
946
952
950
939947
900
966
918959
953
41
75
71
54
47
50
39
4345
62
31
6033
39
896957
952
949938
38
2704
08
0722
04
38
0818
11
12
21
00
15
3004
07
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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ldquohellipcirca 30000 persone al giorno soffrono in Italia di dolori correlati al cancrohelliprdquo(Tribunale dei diritti del malato) 1983
ldquohellipsebbene una terapia adeguata possa controllare il dolore nel 70ndash90 dei casi esiste una chiara evidenza che ancora oggi troppe volte
non viene fornito al paziente un trattamento antidolorifico ottimalehelliprdquo(da La cura possibile G Buonadonna) 1998
bull Il 50 dei pazienti affetti da cancro mostrano una sintomatologia dolorosa
( che sale al 75-90 nei soggetti con tumori in fase avanzata)
bull Un 20 di pazienti necessitano di un trattamento adeguato
del dolore cronico da cancro aa 2000
helliphellipoggi egrave possibile personalizzare la terapia in base alle reali necessitagrave dei pazienti lrsquoobiettivo resta quello di dare sempre una buona qualitagrave di vita con le metodiche piugrave semplici
I sistemi impiantabili sono quindi da ritenersi unrsquoarma in piugrave nelle mani dello specialista algologo
aa 2001
ldquo hellipoltre il 30 dei pazienti con dolore da moderato a severo egrave trattato in modo insufficiente e o con ritardohelliprdquo
Fattori scatenanti episodi dolorosi nella patologia neoplastica
Studio Osservazionale( F De Conno Ist NazTumori ndash Mi ndash 2005 )
Campione 240 pzti oncologici (76 fase avanzata 19 locale 2 stadio precoce)
Setting della visita -Reparto 49 - Ambulatorio 26 - DH 12 - Assistenza Domiciliare 9 - Hospice 4
18 movimento a letto17 alzarsi12 camminare10 toccare la parte dolente9 sedersi7 stare in piedi6 tossire4 defecazione minzione4 deglutizione3 distensione addominale1 medicazione manovra terapeutica9 altro
Il dolore rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica sia per la popolazione pediatrica che adulta aa 1996
Il 12 della Popolazione adulta in Svezia soffre di dolori che ne invalidano la vita sociale aa 2005
Il dolore cronico affligge il 744 dei soggetti gt 65 anni aa 2002
Persone infette da HIV dolore presente nel
bull 23 degli asintomatici
bull 556 diagnosi AIDS 80 AIDS conclamato aa 2004
Ricoveri Ospedalieri
bullIl 50 necessita di cure per il dolore
bullNel 30 egrave il Sintomo Primario
bullIl 30 sono Sindromi da Neuropatie Sensoriali Periferiche aa 1999
Da rilevamenti effettuati nella RegioneToscana nel 1996 6000- 8500 pazienti (il 70-90) hanno avuto un decorso della malattia caratterizzato da sintomatologia dolorosa
Il 703 degli interpellati dichiara di aver percepito dolore nelle tre settimane precedenti lrsquointervista
Analisi del dolore come elemento invalidante dellrsquoattivitarsquo lavorativa aa 2004
non invalidante 22 scarsamente inval 24 abbastanza inval 30 molto inval 16totalmente inval 4altro 4
I costi da disabilitagrave perDolore
sono altissimi
bull Stati Uniti 50-100 miliardi di dollari anno( Frymore - Orthop Clin aa 2002 )
bull Regno Unito 680 milioni di sterline spese sanitarie 52 milioni di sterline giornate di lavoro perse(Evans aa 2003)
bull Paesi Bassi 10000 nuovi casi anno di disabilitagrave per dolore(Anderson ClinJ Pain aa 2007 )
ANALISI IN TOSCANA anno 2006Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000
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Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllareattenuare il dolore
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Pronto SoccorsoAnno 2006
Totalmente
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Molto soddisfatto
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Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
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AOUC
AOUP
AOUS
AOUM
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
Anno 2006
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
250
358
280
340
353
280
342
331
240
301
314
308
261
312
322
350
341
348
340
305
299
321
309
313
379
343
306
335
339
0
1
2
3
4
5
2004-2005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
783
885
833
830
860893
781
907
807890
839
70
128
118
59
107
76
119
10168
84
53
6076
30
801832
884
854875
61
94
4610871
99
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50
5039
3913540
13333
130
39
0 20 40 60 80 100
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AOUM
AOUP
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Durante il suo ricovero il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Per AOUM ldquolerdquo egrave stato sostituito da ldquoa suoa figlioardquo
914
946
952
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939947
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54
47
50
39
4345
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6033
39
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949938
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2704
08
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21
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07
0 20 40 60 80 100
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AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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helliphellipoggi egrave possibile personalizzare la terapia in base alle reali necessitagrave dei pazienti lrsquoobiettivo resta quello di dare sempre una buona qualitagrave di vita con le metodiche piugrave semplici
I sistemi impiantabili sono quindi da ritenersi unrsquoarma in piugrave nelle mani dello specialista algologo
aa 2001
ldquo hellipoltre il 30 dei pazienti con dolore da moderato a severo egrave trattato in modo insufficiente e o con ritardohelliprdquo
Fattori scatenanti episodi dolorosi nella patologia neoplastica
Studio Osservazionale( F De Conno Ist NazTumori ndash Mi ndash 2005 )
Campione 240 pzti oncologici (76 fase avanzata 19 locale 2 stadio precoce)
Setting della visita -Reparto 49 - Ambulatorio 26 - DH 12 - Assistenza Domiciliare 9 - Hospice 4
18 movimento a letto17 alzarsi12 camminare10 toccare la parte dolente9 sedersi7 stare in piedi6 tossire4 defecazione minzione4 deglutizione3 distensione addominale1 medicazione manovra terapeutica9 altro
Il dolore rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica sia per la popolazione pediatrica che adulta aa 1996
Il 12 della Popolazione adulta in Svezia soffre di dolori che ne invalidano la vita sociale aa 2005
Il dolore cronico affligge il 744 dei soggetti gt 65 anni aa 2002
Persone infette da HIV dolore presente nel
bull 23 degli asintomatici
bull 556 diagnosi AIDS 80 AIDS conclamato aa 2004
Ricoveri Ospedalieri
bullIl 50 necessita di cure per il dolore
bullNel 30 egrave il Sintomo Primario
bullIl 30 sono Sindromi da Neuropatie Sensoriali Periferiche aa 1999
Da rilevamenti effettuati nella RegioneToscana nel 1996 6000- 8500 pazienti (il 70-90) hanno avuto un decorso della malattia caratterizzato da sintomatologia dolorosa
Il 703 degli interpellati dichiara di aver percepito dolore nelle tre settimane precedenti lrsquointervista
Analisi del dolore come elemento invalidante dellrsquoattivitarsquo lavorativa aa 2004
non invalidante 22 scarsamente inval 24 abbastanza inval 30 molto inval 16totalmente inval 4altro 4
I costi da disabilitagrave perDolore
sono altissimi
bull Stati Uniti 50-100 miliardi di dollari anno( Frymore - Orthop Clin aa 2002 )
bull Regno Unito 680 milioni di sterline spese sanitarie 52 milioni di sterline giornate di lavoro perse(Evans aa 2003)
bull Paesi Bassi 10000 nuovi casi anno di disabilitagrave per dolore(Anderson ClinJ Pain aa 2007 )
ANALISI IN TOSCANA anno 2006Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000
residenti
172198
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Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000 residenti
Trend 2005-2006
114
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156
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215
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241
219
238
172
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52005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllareattenuare il dolore
261299 301 305 308 309 312 313 314 321 322
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Indagine telefonica agli utenti del
Pronto SoccorsoAnno 2006
Totalmente
soddisfatto
Molto soddisfatto
cosigrave cosigrave
Poco soddisfatto
Per nulla
soddisfatto
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
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196
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230
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399
443
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548
353
349
399
460
407
449
519
183
128
129
167
212
150
114
123
87
94
175
163
218
167
176
127
69
55
95
176
72
113
81
67
75
77
98
103
94
72
83
27
130
140
124
137
108
68
62
77
55
101
136
125
40
113
102
27
0 20 40 60 80 100
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AOUP
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Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
Anno 2006
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
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0
1
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4
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2004-2005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
783
885
833
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860893
781
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807890
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3913540
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Durante il suo ricovero il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Per AOUM ldquolerdquo egrave stato sostituito da ldquoa suoa figlioardquo
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AOUP
AOUS
Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Fattori scatenanti episodi dolorosi nella patologia neoplastica
Studio Osservazionale( F De Conno Ist NazTumori ndash Mi ndash 2005 )
Campione 240 pzti oncologici (76 fase avanzata 19 locale 2 stadio precoce)
Setting della visita -Reparto 49 - Ambulatorio 26 - DH 12 - Assistenza Domiciliare 9 - Hospice 4
18 movimento a letto17 alzarsi12 camminare10 toccare la parte dolente9 sedersi7 stare in piedi6 tossire4 defecazione minzione4 deglutizione3 distensione addominale1 medicazione manovra terapeutica9 altro
Il dolore rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica sia per la popolazione pediatrica che adulta aa 1996
Il 12 della Popolazione adulta in Svezia soffre di dolori che ne invalidano la vita sociale aa 2005
Il dolore cronico affligge il 744 dei soggetti gt 65 anni aa 2002
Persone infette da HIV dolore presente nel
bull 23 degli asintomatici
bull 556 diagnosi AIDS 80 AIDS conclamato aa 2004
Ricoveri Ospedalieri
bullIl 50 necessita di cure per il dolore
bullNel 30 egrave il Sintomo Primario
bullIl 30 sono Sindromi da Neuropatie Sensoriali Periferiche aa 1999
Da rilevamenti effettuati nella RegioneToscana nel 1996 6000- 8500 pazienti (il 70-90) hanno avuto un decorso della malattia caratterizzato da sintomatologia dolorosa
Il 703 degli interpellati dichiara di aver percepito dolore nelle tre settimane precedenti lrsquointervista
Analisi del dolore come elemento invalidante dellrsquoattivitarsquo lavorativa aa 2004
non invalidante 22 scarsamente inval 24 abbastanza inval 30 molto inval 16totalmente inval 4altro 4
I costi da disabilitagrave perDolore
sono altissimi
bull Stati Uniti 50-100 miliardi di dollari anno( Frymore - Orthop Clin aa 2002 )
bull Regno Unito 680 milioni di sterline spese sanitarie 52 milioni di sterline giornate di lavoro perse(Evans aa 2003)
bull Paesi Bassi 10000 nuovi casi anno di disabilitagrave per dolore(Anderson ClinJ Pain aa 2007 )
ANALISI IN TOSCANA anno 2006Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000
residenti
172198
222
283 285 293 294 304 318 327
246
366
0
1
2
3
4
5
Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000 residenti
Trend 2005-2006
114
145
156
168
220
213
215
237
231
241
219
238
172
198
222
246
283
285
293
294
304
318
327
366
0
1
2
3
4
52005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllareattenuare il dolore
261299 301 305 308 309 312 313 314 321 322
340 341 348 350379
0
1
2
3
4
5
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto SoccorsoAnno 2006
Totalmente
soddisfatto
Molto soddisfatto
cosigrave cosigrave
Poco soddisfatto
Per nulla
soddisfatto
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
164
204
200
99
212
199
267
231
196
293
230
163
124
163
166
291
382
409
367
331
324
399
443
456
548
353
349
399
460
407
449
519
183
128
129
167
212
150
114
123
87
94
175
163
218
167
176
127
69
55
95
176
72
113
81
67
75
77
98
103
94
72
83
27
130
140
124
137
108
68
62
77
55
101
136
125
40
113
102
27
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 PO
AUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 AR
AUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VI
AOUC
AOUP
AOUS
AOUM
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
Anno 2006
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
250
358
280
340
353
280
342
331
240
301
314
308
261
312
322
350
341
348
340
305
299
321
309
313
379
343
306
335
339
0
1
2
3
4
5
2004-2005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
783
885
833
830
860893
781
907
807890
839
70
128
118
59
107
76
119
10168
84
53
6076
30
801832
884
854875
61
94
4610871
99
5673
50
5039
3913540
13333
130
39
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Durante il suo ricovero il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Per AOUM ldquolerdquo egrave stato sostituito da ldquoa suoa figlioardquo
914
946
952
950
939947
900
966
918959
953
41
75
71
54
47
50
39
4345
62
31
6033
39
896957
952
949938
38
2704
08
0722
04
38
0818
11
12
21
00
15
3004
07
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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-
Il dolore rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica sia per la popolazione pediatrica che adulta aa 1996
Il 12 della Popolazione adulta in Svezia soffre di dolori che ne invalidano la vita sociale aa 2005
Il dolore cronico affligge il 744 dei soggetti gt 65 anni aa 2002
Persone infette da HIV dolore presente nel
bull 23 degli asintomatici
bull 556 diagnosi AIDS 80 AIDS conclamato aa 2004
Ricoveri Ospedalieri
bullIl 50 necessita di cure per il dolore
bullNel 30 egrave il Sintomo Primario
bullIl 30 sono Sindromi da Neuropatie Sensoriali Periferiche aa 1999
Da rilevamenti effettuati nella RegioneToscana nel 1996 6000- 8500 pazienti (il 70-90) hanno avuto un decorso della malattia caratterizzato da sintomatologia dolorosa
Il 703 degli interpellati dichiara di aver percepito dolore nelle tre settimane precedenti lrsquointervista
Analisi del dolore come elemento invalidante dellrsquoattivitarsquo lavorativa aa 2004
non invalidante 22 scarsamente inval 24 abbastanza inval 30 molto inval 16totalmente inval 4altro 4
I costi da disabilitagrave perDolore
sono altissimi
bull Stati Uniti 50-100 miliardi di dollari anno( Frymore - Orthop Clin aa 2002 )
bull Regno Unito 680 milioni di sterline spese sanitarie 52 milioni di sterline giornate di lavoro perse(Evans aa 2003)
bull Paesi Bassi 10000 nuovi casi anno di disabilitagrave per dolore(Anderson ClinJ Pain aa 2007 )
ANALISI IN TOSCANA anno 2006Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000
residenti
172198
222
283 285 293 294 304 318 327
246
366
0
1
2
3
4
5
Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000 residenti
Trend 2005-2006
114
145
156
168
220
213
215
237
231
241
219
238
172
198
222
246
283
285
293
294
304
318
327
366
0
1
2
3
4
52005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllareattenuare il dolore
261299 301 305 308 309 312 313 314 321 322
340 341 348 350379
0
1
2
3
4
5
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto SoccorsoAnno 2006
Totalmente
soddisfatto
Molto soddisfatto
cosigrave cosigrave
Poco soddisfatto
Per nulla
soddisfatto
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
164
204
200
99
212
199
267
231
196
293
230
163
124
163
166
291
382
409
367
331
324
399
443
456
548
353
349
399
460
407
449
519
183
128
129
167
212
150
114
123
87
94
175
163
218
167
176
127
69
55
95
176
72
113
81
67
75
77
98
103
94
72
83
27
130
140
124
137
108
68
62
77
55
101
136
125
40
113
102
27
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 PO
AUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 AR
AUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VI
AOUC
AOUP
AOUS
AOUM
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
Anno 2006
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
250
358
280
340
353
280
342
331
240
301
314
308
261
312
322
350
341
348
340
305
299
321
309
313
379
343
306
335
339
0
1
2
3
4
5
2004-2005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
783
885
833
830
860893
781
907
807890
839
70
128
118
59
107
76
119
10168
84
53
6076
30
801832
884
854875
61
94
4610871
99
5673
50
5039
3913540
13333
130
39
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Durante il suo ricovero il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Per AOUM ldquolerdquo egrave stato sostituito da ldquoa suoa figlioardquo
914
946
952
950
939947
900
966
918959
953
41
75
71
54
47
50
39
4345
62
31
6033
39
896957
952
949938
38
2704
08
0722
04
38
0818
11
12
21
00
15
3004
07
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Da rilevamenti effettuati nella RegioneToscana nel 1996 6000- 8500 pazienti (il 70-90) hanno avuto un decorso della malattia caratterizzato da sintomatologia dolorosa
Il 703 degli interpellati dichiara di aver percepito dolore nelle tre settimane precedenti lrsquointervista
Analisi del dolore come elemento invalidante dellrsquoattivitarsquo lavorativa aa 2004
non invalidante 22 scarsamente inval 24 abbastanza inval 30 molto inval 16totalmente inval 4altro 4
I costi da disabilitagrave perDolore
sono altissimi
bull Stati Uniti 50-100 miliardi di dollari anno( Frymore - Orthop Clin aa 2002 )
bull Regno Unito 680 milioni di sterline spese sanitarie 52 milioni di sterline giornate di lavoro perse(Evans aa 2003)
bull Paesi Bassi 10000 nuovi casi anno di disabilitagrave per dolore(Anderson ClinJ Pain aa 2007 )
ANALISI IN TOSCANA anno 2006Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000
residenti
172198
222
283 285 293 294 304 318 327
246
366
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1
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4
5
Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000 residenti
Trend 2005-2006
114
145
156
168
220
213
215
237
231
241
219
238
172
198
222
246
283
285
293
294
304
318
327
366
0
1
2
3
4
52005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllareattenuare il dolore
261299 301 305 308 309 312 313 314 321 322
340 341 348 350379
0
1
2
3
4
5
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto SoccorsoAnno 2006
Totalmente
soddisfatto
Molto soddisfatto
cosigrave cosigrave
Poco soddisfatto
Per nulla
soddisfatto
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
164
204
200
99
212
199
267
231
196
293
230
163
124
163
166
291
382
409
367
331
324
399
443
456
548
353
349
399
460
407
449
519
183
128
129
167
212
150
114
123
87
94
175
163
218
167
176
127
69
55
95
176
72
113
81
67
75
77
98
103
94
72
83
27
130
140
124
137
108
68
62
77
55
101
136
125
40
113
102
27
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 PO
AUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 AR
AUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VI
AOUC
AOUP
AOUS
AOUM
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
Anno 2006
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
250
358
280
340
353
280
342
331
240
301
314
308
261
312
322
350
341
348
340
305
299
321
309
313
379
343
306
335
339
0
1
2
3
4
5
2004-2005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
783
885
833
830
860893
781
907
807890
839
70
128
118
59
107
76
119
10168
84
53
6076
30
801832
884
854875
61
94
4610871
99
5673
50
5039
3913540
13333
130
39
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Durante il suo ricovero il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Per AOUM ldquolerdquo egrave stato sostituito da ldquoa suoa figlioardquo
914
946
952
950
939947
900
966
918959
953
41
75
71
54
47
50
39
4345
62
31
6033
39
896957
952
949938
38
2704
08
0722
04
38
0818
11
12
21
00
15
3004
07
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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I costi da disabilitagrave perDolore
sono altissimi
bull Stati Uniti 50-100 miliardi di dollari anno( Frymore - Orthop Clin aa 2002 )
bull Regno Unito 680 milioni di sterline spese sanitarie 52 milioni di sterline giornate di lavoro perse(Evans aa 2003)
bull Paesi Bassi 10000 nuovi casi anno di disabilitagrave per dolore(Anderson ClinJ Pain aa 2007 )
ANALISI IN TOSCANA anno 2006Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000
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Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000 residenti
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Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllareattenuare il dolore
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Indagine telefonica agli utenti del
Pronto SoccorsoAnno 2006
Totalmente
soddisfatto
Molto soddisfatto
cosigrave cosigrave
Poco soddisfatto
Per nulla
soddisfatto
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
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Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
Anno 2006
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
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Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
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Durante il suo ricovero il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Per AOUM ldquolerdquo egrave stato sostituito da ldquoa suoa figlioardquo
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939947
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AOUM
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Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
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Pronto Soccorso
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99
5673
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5039
3913540
13333
130
39
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Durante il suo ricovero il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Per AOUM ldquolerdquo egrave stato sostituito da ldquoa suoa figlioardquo
914
946
952
950
939947
900
966
918959
953
41
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71
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6033
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2704
08
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04
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0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Farmaci oppioidi erogati dalle farmacie territoriali ogni 1000 residenti
Trend 2005-2006
114
145
156
168
220
213
215
237
231
241
219
238
172
198
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246
283
285
293
294
304
318
327
366
0
1
2
3
4
52005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllareattenuare il dolore
261299 301 305 308 309 312 313 314 321 322
340 341 348 350379
0
1
2
3
4
5
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto SoccorsoAnno 2006
Totalmente
soddisfatto
Molto soddisfatto
cosigrave cosigrave
Poco soddisfatto
Per nulla
soddisfatto
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
164
204
200
99
212
199
267
231
196
293
230
163
124
163
166
291
382
409
367
331
324
399
443
456
548
353
349
399
460
407
449
519
183
128
129
167
212
150
114
123
87
94
175
163
218
167
176
127
69
55
95
176
72
113
81
67
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77
98
103
94
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83
27
130
140
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68
62
77
55
101
136
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113
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27
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 PO
AUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 AR
AUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VI
AOUC
AOUP
AOUS
AOUM
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
Anno 2006
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
250
358
280
340
353
280
342
331
240
301
314
308
261
312
322
350
341
348
340
305
299
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343
306
335
339
0
1
2
3
4
5
2004-2005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
783
885
833
830
860893
781
907
807890
839
70
128
118
59
107
76
119
10168
84
53
6076
30
801832
884
854875
61
94
4610871
99
5673
50
5039
3913540
13333
130
39
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Durante il suo ricovero il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Per AOUM ldquolerdquo egrave stato sostituito da ldquoa suoa figlioardquo
914
946
952
950
939947
900
966
918959
953
41
75
71
54
47
50
39
4345
62
31
6033
39
896957
952
949938
38
2704
08
0722
04
38
0818
11
12
21
00
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0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
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AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllareattenuare il dolore
261299 301 305 308 309 312 313 314 321 322
340 341 348 350379
0
1
2
3
4
5
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto SoccorsoAnno 2006
Totalmente
soddisfatto
Molto soddisfatto
cosigrave cosigrave
Poco soddisfatto
Per nulla
soddisfatto
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
164
204
200
99
212
199
267
231
196
293
230
163
124
163
166
291
382
409
367
331
324
399
443
456
548
353
349
399
460
407
449
519
183
128
129
167
212
150
114
123
87
94
175
163
218
167
176
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69
55
95
176
72
113
81
67
75
77
98
103
94
72
83
27
130
140
124
137
108
68
62
77
55
101
136
125
40
113
102
27
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 PO
AUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 AR
AUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VI
AOUC
AOUP
AOUS
AOUM
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
Anno 2006
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
250
358
280
340
353
280
342
331
240
301
314
308
261
312
322
350
341
348
340
305
299
321
309
313
379
343
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0
1
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4
5
2004-2005 2006
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
783
885
833
830
860893
781
907
807890
839
70
128
118
59
107
76
119
10168
84
53
6076
30
801832
884
854875
61
94
4610871
99
5673
50
5039
3913540
13333
130
39
0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Durante il suo ricovero il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Per AOUM ldquolerdquo egrave stato sostituito da ldquoa suoa figlioardquo
914
946
952
950
939947
900
966
918959
953
41
75
71
54
47
50
39
4345
62
31
6033
39
896957
952
949938
38
2704
08
0722
04
38
0818
11
12
21
00
15
3004
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0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
AUSL 2 LU
AUSL 3 PT
AUSL 4 POAUSL 5 PI
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AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Totalmente
soddisfatto
Molto soddisfatto
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Poco soddisfatto
Per nulla
soddisfatto
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
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AOUC
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AOUS
AOUM
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
Anno 2006
Per AOUM ldquoLeirdquo egrave stato sostituito da ldquosuoa figlioardquo
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Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
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885
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860893
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884
854875
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4610871
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AOUM
AOUP
AOUS
Durante il suo ricovero il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Per AOUM ldquolerdquo egrave stato sostituito da ldquoa suoa figlioardquo
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00
15
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AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Come valuta lrsquoattenzione a Lei dedicata dal personale sanitario per cercare di controllare attenuare il dolore
Indagine telefonica agli utenti del
Pronto Soccorso
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Durante il suo ricovero il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Per AOUM ldquolerdquo egrave stato sostituito da ldquoa suoa figlioardquo
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Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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0 20 40 60 80 100
AUSL 1 MC
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AUSL 4 POAUSL 5 PI
AUSL 6 LI
AUSL 7 SI
AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Durante il suo ricovero il personale sanitario le ha chiesto se provava dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Per AOUM ldquolerdquo egrave stato sostituito da ldquoa suoa figlioardquo
914
946
952
950
939947
900
966
918959
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AOUM
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AOUS
Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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AUSL 8 ARAUSL 9 GR
AUSL 10 FI
AUSL 11 EM
AUSL 12 VIAOUC
AOUM
AOUP
AOUS
Pensa che durante il ricovero lo staff dellrsquoospedale abbia fatto quanto possibile per controllare il suo dolore
Sigrave sempre Qualche volta Mai
Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Cosa dicono i pazienti
Regione Emilia Romagna Analisi dolore 8660 pazienti
Aiuto
DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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DOLORE CRONICO E PERCEZIONE DI SE STESSO aa 2005
In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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In un campione di anziani istituzionalizzati
bull Il 24 avvertiva dolore costantemente
bull solo il 29 non aveva problemi col dolore
(Ferrell BA2000)
MI DICA DOVE NON HA MALEhellip
Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Associazione dolore - depressione nellrsquoanzianostudio europeo AA 2004
bull La popolazione in esame egrave composta da 3976 persone con etagrave media di 82 anni
bull 2380 (60) partecipanti presentavano dolorebull di cui 645 partecipanti (16) presentavano depressione
bull Nei soggetti anziani il dolore egrave associato ad un piugrave alto rischio di depressione
bull Questa associazione egrave piugrave marcata nelle donne rispetto agli uomini
bull Il rischio di depressione aumenta con lrsquointensitagrave la frequenza e il numero di sedi con dolore
Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Impatto complessivo sulla sopravvivenza
paziente con dolore severo aa 2005
bull Risponde in minor misura alla terapia antitumoralebull Tende a sviluppare una memoria del dolorebull Muore prima
Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Impatto fisico del dolore da cancro
bull Disturbi del sonnobull 60-65 dei pazienti passa da dolore moderato a severobull Debolezza stanchezzabull Molti pazienti con dolore intenso sono anoressicibull Il dolore intenso causa vomitobull Reazioni emotivebull Ansia ndash depressionebull Somatizzazione
Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Lrsquoassistenza
Definizione accademicaIl dolore egrave ldquouna sgradevole esperienza emotiva e sensoriale associataa reale o potenziale danno del tessuto o descritta in termini di taledannordquoAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore 1986
Definizione clinicaldquoIl dolore egrave ciograve che il paziente dice che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi lrsquoesistenzardquoSternbeck 1974
Lettera del Ministro Sirchia Roma 2003
Trattare il paziente con dolore egrave un obbligo morale di tutti gli operatori sanitari
Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Regole generali MISURARE IL DOLORE
il controllo del dolore egrave il 5deg parametro
controllo tramite VAS
la Regione Toscana prevede per il dolore 3 livelli
LIVELLO A VAS 1 - 3
LIVELLO B VAS 4 - 7
LIVELLO C VAS 8 - 10
PRESCRIZIONE DI RESCUE DOSE A VAS gt 4
ABOLIRE LE PRESCRIZIONI AL BISOGNO
QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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QUESTO PUOgrave ESSERE REALIZZATO GRAZIE A POCHE ATTIVITAgrave
spades A tutti i pazienti ricoverati rilevare il dolore 3 volte al giorno tramite VAS e valutazione clinica
spades Nelle situazioni cliniche con sindrome dolorosa misurare ogni 3 ore lrsquointensitagrave di dolore percepita dal paziente insieme ad altri parametri
spades somministrare il trattamento analgesico di base prescritto dal medico
spades somministrare a tutti i pazienti che presentano una VAS gt 4 la rescue dose prescritta dal medico
spades controllare lrsquoeffetto della terapia
spades rilevare tempestivamente le complicanze della terapia antalgica sospendere la terapia in atto e richiedere la presenza del medico
spades Non prescrivere antidolorifici al bisogno
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
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Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
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bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Istruzioni verbali ldquo mi indichi per favore con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 al dolore peggiore possibile ldquo
Se il malato divaga rispondendo per esempio con descrizioni verbali ( es ldquo si ho un porsquo di dolore ma non tantordquo ) occorre richiamarlo con calma alle istruzioni ldquo Mi indichi per cortesia con un numero da 0 a 10 ldquo
Rilevare lrsquointensitagrave del dolore ogni 3 ore nel periodo postoperatorio post traumatico e ogni volta che il paziente lamenta dolore Possono essere escluse le ore notturne in cui il paziente dorme o quando riposa
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Non suggerire la risposta alla persona ( es il personale non deve mai dire ldquo Ha detto che ha un porsquo di male quindi saragrave circa 2-3 vero ldquo ) e tanto meno fare la valutazione al suo posto presumendo di conoscere come si sente
Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici come ldquo immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore piugrave il numero egrave alto piugrave il dolore egrave forte ldquo Non usare lrsquoesempio dei voti a scuola percheacute puograve confondere (10 a scuola rappresenta un evento molto positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo)
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Se il paziente contesta listruzione dicendo per esempio che lui non puograve sapere qual egrave il dolore peggiore in assoluto ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore
Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza anche se lui stesso ne fa richiesta rispondere che ldquo per noi egrave importante avere la valutazione del suo dolore in questo preciso momento rdquo
Non fare commenti sulla risposta data dal paziente La valutazione del paziente non va contestata Per esempio non va mai detto Ma come Se prima mi aveva detto che il valore era 6 come fa a dirmi che adesso egrave 8 dopo aver assunto un analgesico E impossibile
ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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ISTRUZIONI E CONSIGLI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE
Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti puograve essere interessante cercare di capire perchegrave questo avviene Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente puograve essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non egrave un termometro
Annotare la risposta nella scheda di valutazione
Se il dolore riferito dal paziente egrave pari o superiore ad un valore soglia prestabilito avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare la rescue dose
1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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1048708 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolore
1048708 somministrazione degli analgesici ad orari regolari
1048708 somministrazione la rescue dose esclusivamente per le crisi acute
1048708 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
1048708 Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
1048708 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquo
1048708 Evitare di associare farmaci della stessa categoria
1048708 Trattare gli effetti collaterali
Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Riconoscere il dolore
LIVELLO VERBALE LIVELLO NON VERBALE
Dialogo Attivitagrave ndash Inattivitagrave
Vocalizzazioni Mimica
Pianto Tensione muscolare e rigiditagrave del corpo
Protezioni di parti del corpo
INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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INDICI ED ESPRESSIONI DI DOLORE
Espressioni facciali
Lieve aggrottamento delle ciglia espressione triste spaventata
Smorfie fronte corrugata occhi chiusi o serrati
Qualsiasi espressione anomala
Ammiccamento rapido
Verbalizzazione vocalizzi
Sospiri lamenti gemiti
Borbottio cantilena grida ad alta voce
Respiro rumoroso
Richiesta di aiuto
Eccessiva verbalizzazione
Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Movimenti del corpoPostura rigida tesa guardingaAgitazioneAumento del cammino su e giugrave dondolamentiMovimenti ridottiCambiamenti nella marcia o nella mobilitagrave
Cambiamenti nelle interazioni personaliAggressivitagrave opposizione alle cureDiminuzione delle interazioni socialiAtteggiamenti socialmente inappropriati o distruttiviRitrosia
Cambiamenti dello stato mentalePianto o lacrimeAumento della confusione mentaleIrritabilitagrave o angoscia
Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Cambiamenti nelle attivitagrave abituali o routines
Rifiuto del cibo cambiamenti dellrsquoappetito
Aumento nei tempi di riposo
Cambiamenti del sonno della tipologia del riposo
Improvvisa cessazione delle attivitagrave abituali
Incremento del cammino fine a se stesso
Favorire la descrizione del dolore
bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
bull Disagio funzionale fisico o cognitivo
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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bull Localizzazione
bull Qualitagrave
bull Intensitagrave
bull Frequenza
bull Disturbo emozionale
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helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Accogliere il dolore
bull Favorire la verbalizzazione aumenta la soglia di tolleranza
bull Ascolto attivo senza pensare di dovere dare soluzioni immediate
bull Evitare di fuggire o di delegare lrsquoascolto
bull Se la comunicazione verbale tra paziente familiari o curanti viene impedita
il corpo inizia a parlare col linguaggio del dolore incontrollabile
Dare senso al dolore
bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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bull Comprendere il vissuto globale dellrsquoesperienza - perdita handicap condanna prova di coraggio sentirsi prigioniero ingiustiziahelliphellip
bull Ascoltare le preoccupazioni rispetto ad un futuro incerto
bull Permettere lrsquoespressione delle emozioni - paura tristezza ansia rabbia collera delusione helliphelliphelliphellip
Intervento
Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Credere il paziente quando esprime dolore
Non bloccare la comunicazione
Non banalizzare non negare non sdrammatizzare prematuramente la preoccupazione legata al dolore
Favorire una comunicazione aperta tra il paziente e i suoi familiari
Lrsquoincertezza e lrsquoinsicurezza rispetto al risultato atteso rendono difficile il confronto con il dolore e ne diminuiscono la soglia di tolleranza
Il disaccordo tra i curanti aumenta lrsquoansia e lrsquoincomprensione ( circolo vizioso )
il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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il contenuto educativo e gli interventi di auto-aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente
lrsquointervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure
i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le risorse disponibili (ospedali gruppi autoaiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie)
La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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La documentazione sul dolore
Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e lrsquoaltra Per fornire un quadro utile dovrebbero contenere le seguenti informazioni
Dovrsquoegrave il doloreComrsquoegrave il doloreQuali sono i sintomi e i segni associati al doloreIl dolore varia durante il giornoQuando egrave iniziato il doloreQuali fattori rendono il dolore migliore ndashpeggioreCome il dolore influenza la vita quotidianaCome il dolore influenza la vita del pazienteCome il dolore influenza lrsquoatteggiamento del pazienteCome il dolore risponde alla terapia
OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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OLTRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
sesso e dolore
Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Lrsquoanalisi di genere rende evidente una differente percezione del dolore tra i sessi
nel sesso femminile si rileva una percezione del dolore severo superiore (26) quello maschile (18)
Dallrsquoanalisi emerge che la donna ha una percezione di dolore severo superiore allrsquouomo
in tutte le discipline di ricovero
etagrave e dolore
I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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I pazienti etagrave gt 75 anni presentano una prevalenza di dolore intenso maggiorerispetto a quelli drsquoetagrave inferiore (27 vs 20)
Le donne anziane mostrano una prevalenza di dolore severo pari a314 contro il 208 degli uomini
Il dolore persistentePuograve influenzare lrsquoinsorgenza e lo sviluppo di una disabilitagrave
Che a sua volta puograve peggiorare
- lrsquoindipendenza funzionale
- lrsquoattivitagrave fisica
in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
- ansia
- depressione
e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Che a sua volta puograve peggiorare
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in particolare in termini di partecipazione
e puograve associarsi ad
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e influenzare ulteriormente
la percezione del dolore e la disabilitagrave
Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
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Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
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Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
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solo indiretta sul dolore cronico
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Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Le componenti del
dolore cronico non oncologico
Vissuto emozionale del
paziente
Tecniche educative Tecniche cognitivo comportamentali
Condiziona la percezione del dolore e
la sua gestione
Tecniche educative
tecniche di auto-aiuto
tecniche di rilassamento
programmi individuali e di gruppo
educazione familiare
materiale scritto (con eventuali adattamenti)
contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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contenimento dellrsquoansia e della depressione
ansia e depressione
devono essere prevenute e trattate
Spesso necessario un approccio interdisciplinare e multimodale
Tecniche educative
rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
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privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
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rafforzare lrsquoautostima e il controllo del dolore
dare informazioni corrette sulla natura del dolore
dare informazioni corrette sugli strumenti di valutazione del dolore
dare informazioni corrette sulla gestione dei farmaci e delle strategie non farmacologiche
Attivitagrave fisica
La finalitagrave dellrsquoattivitagrave fisica egrave diretta sul livello di attivitagrave e partecipazione ma egrave
solo indiretta sul dolore cronico
criticitagrave
Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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Lrsquoapprendimento di esercizi non finalizzati a unrsquoattivitagrave funzionale
mal si addice al paziente anziano
privilegiare programmi di
terapia occupazionale e di partecipazione
ALTRE MODALITArsquo
Altre modalitagrave
caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
spesso apportano un
sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
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caldo freddo massoterapia agopuntura chiropratica terapie fisiche ecc
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sollievo temporaneo
e possono essere
utilizzate come terapie aggiuntive
Il paziente terminale
La perdita del ruolo sociale e familiare e la nascita di nuovi rapporti dipendenti dallo stato di malattia vengono a pesare fortemente sullrsquoemotivitagrave del paziente
Lrsquoadattamento alle limitazioni fisiche imposte dal progredire della malattia e la conservazione della propria dignitagrave spesso sono resi difficili dalla mancanza di adeguate condizioni socio-ambientali
I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
perdita del ruolo professionale ed economico perdita del ruolo nellrsquoambito familiare declino delle capacitagrave intellettuali
helliphellipritroviamo nellrsquoammalato
la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lrsquoautocontrollo mentale e o fisico la preoccupazione di perdere il proprio ruolo in famiglia sentirsi di peso la riattivazione di ogni genere di problema non risolto prima e il riaffiorare di questioni personali mai portate a termine
hellipche spesso interessano il rapporto con gli altri
Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
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I problemi piugrave rilevanti sono quelli psicologici anche se la connessione con i problemi fisici egrave in molti casi diretta
Perdita dellrsquoidentitagrave che a seconda della diverse condizioni fisiche e socio-economiche si concretizza in differenti significati
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Nel prendersi cura del malato
non si deve dimenticare la sua famiglia
che ha bisogno di essere educata sostenuta confortata per poter aiutare lrsquoammalato in tutto lrsquoiter della malattia fino al decesso
Per i familiari
la malattia inguaribile e mortale costituisce una dura prova esistenziale al dramma della sofferenza e della perdita di una persona si aggiungono molteplici problemiche sono di tre ordini
problemi affettivi e personali problemi della comunicazione problemi organizzativi e di gestione
La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
Inoltre vi possono essere difficoltagrave sociali come la mancanza di spazi adeguati e la scarsitagrave di risorse socio-economiche che aggravano la situazione
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La famiglia puograve sentirsi
emotivamente e culturalmente impreparata
ad affrontare la morte e la paura di una vita che finisce e dal punto di vista tecnico non sempre egrave in grado di far fronte alle necessitagrave del paziente
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