la sedazione del paziente in utic valerio zacà u.o.c. cardiologia ospedaliera a.o.u. senese
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La sedazione del pazientein UTIC
Valerio ZacàU.O.C. Cardiologia OspedalieraA.O.U. Senese
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Sedazione (e analgesia)
SedazioneCondizione neurofisiologica complessa:AnsiolisiAmnesiaIpnosi (attività motoria minima; fisicamente
sembra simile al sonno)
AnalgesiaRiduzione o assenza della sensazione di dolore o
dello stimolo nocicettivo
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Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists
Continuum of depth of sedation
Gross JB et al. Anesthesiology. 2002; 96:1004–17.
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La sedazione in TI è evidence-based?
“The most striking finding in this review was the relatively small portion of sedative agents reported as being used in surveys of both North American and European practice that have been evaluated rigorously by more than 1 or 2 randomized controlled trials.”
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Altering Intensive Care Sedation Paradigms toImprove Patient Outcomes
1st ACCM Guidelines
Riker RR et al. Crit Care Clin. 2009;25:527-38.
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Association of Intravenous Morphine Use andOutcomes in Acute Coronary Syndromes: Results from
the CRUSADE Quality Improvement Initiative
Retrospective registry of NSTE ACS patients at 443 US hospitals (Jan 01-Jun 03) n=57,039
Outcomes No Morphine(n=40,036)
Morphine(n=17,003)
Adjusted OR(95% CI)
Death 4.7% 5.5% 1.48 (1.33-1.64)
Death or MI 7.1% 8.5% 1.44 (1.34-1.56)
Post-admission MI 3.0% 3.8% 1.34 (1.22-1.48)
Cardiogenic shock 2.3% 3.8% 1.71 (1.53-1.91)
CHF 9.1% 10.3% 1.27 (1.19-1.36)
In-hospital mortality
Meine TJ et al. Am Heart J. 2005;149:1043-9.
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L’ambiente UTIC
Cause:Patologia cardiacaCatetereLinee venoseDevicesPersonale sanitarioImmobilitàDisorientamento
DoloreAnsietàDiscomfort
Sonno inadeguato/deprivazioneEsaustezza
Disfunzionepolmonare
Stress:TachicardiaIpertensione↑ MVO2
IpercoagulabilitàImmunosoppressioneCatabolismo
Agitazione
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Sedazione e analgesia in UTIC
Indispensabili per migliorare la qualità della vitadel paziente critico:Controllo/annullamento del doloreAdattamento all’ambiente (comfort)Ottimizzazione del pattern emodinamicoPossibilità di eseguire procedure invasive (ETE,
CVE, pericardiocentesi)Facilitazione dell’utilizzo di devices (IABP, CVVH) Ottimizzazione delle procedure di ventilazione
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Sedativi in TI/UTIC
Agenti disponibili Agente ideale• Effetto di rapida insorgenza• Rapido recupero dopo sospensione• Stabilità emodinamica• Assenza di interazioni
farmacologiche• Facilità di titolazione• Alto indice terapeutico• Basso costo• Senza metaboliti attivi• Indipendenza dalla funzione di
clearance
• Diazepam, Lorazepam, Midazolam• Morfina, Meperidina, Fentanyl,
Alfentanil, Sufentanil, Remifentanil
• Propofol• Tiopentale• Pentobarbital• Etomidate• Ketamina• Aloperidolo• Dexmedetomidina
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Uso clinico di sedativi e analgesici
Darrouj J et al. Am J Ther. 2009;16:339–53.
Ansiolisi Amnesia Ipnosi Analgesia
BDZ + + + -
Oppiodi - - - +
Propofol + + + -
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Effetti emodinamici dei principali sedativi e analgesici
Rhoney D et al. Neurol Res. 2001;23:237-59.Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.
HR CO MAP SVR Symp ParasBDZ ↔⁄↑ ↓⁄↔ ↓ ↓⁄↔ ↔ ↔Oppiodi ↓ ↔ ↓ ↓⁄↔ ↑ ↔⁄↑Propofol ↔/↓ ↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓⁄↔
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Caratteristiche farmacologiche - 1
Agente Meccanismo d’azione
Insorgenza(min)
Emivita (h)
Lipofilicità
MidazolamAgonistarecettore GABAa/BZ 2-5 2-12 +++
Fentanyl Agonistarecettore-μ <1 2-4 +++
PropofolAgonistarecettore GABAa/BZ 1-2 1.5-12.4 +++
Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.
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Caratteristiche farmacologiche - 2
Agente Via metabolicaprincipale
Metabolitiattivi
ImplicazioniFarmacogenetiche
Midazolam Idrossilazione(substrato CYP3A4/5) Si Si
Fentanyl N-dealchilazione(substrato CYP3A4/5) Si Si
PropofolIdrossilazione eglucoronidazione(substrato CYP2B6)
No Si
Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.
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Considerazioni specifiche
FentanylStabilità emodinamica (no rilascio di istamina, no ipotensione, bradicardia)Analgesia: 1-2 g/kg (fino a 20 g/kg), anestesia: 50-150 g/kgClearance risente di età, obesità, contenuto proteico plasmatico, epatopatie, IR, accumulo gastrico e polmonare dopo lunghe infusioni
MidazolamAccumulo nei tessuti periferici già dopo 1 h di infusioneProlungamento degli effetti clinici può durare h o ggInterazione con altri farmaci, età e epatopatie
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Somministrazione prolungata:la principale variabile farmacologica
Eventuale modificazione di PK e PDTolleranza, dipendenza e effetti secondari↑ carico farmacologico in pz in politerapiaInterazioni↑ tempi svezzamento ventilazione ↑ tempi degenza↑ costi
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Popolazione eterogenea in UTIC:il “peso” delle comorbidità
De Luca L et al. Heart Fail Rev. 2007;12:97-104.
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Use of Sedatives and Neuromuscular Blockers in a Cohort of Patients Receiving Mechanical Ventilation
Arroliga A et al. International Mechanical Ventilation Study Group. CHEST. 2005;128:496–506.
68% (3,540/5,183) received a sedative67.2% combination of drugs:
25% BDZ + opiates6% propofol + opiates
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Euroheart Failure Survey II (EHFS II): a Survey onHospitalized Acute Heart Failure Patients:
Description of Population
Nieminen MS et al. Eur Heart J. 2006;27:2725-36.
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The Recent Evolution of Coronary Care Units into Intensive Cardiac Care Units: the Experience of a
Tertiary Center in Florence
1397 consecutive ICCU pts Jan 1/04 – Jun 30/05 Discharge diagnosis:
• ACS 71.8% (1003/1397), AHF 3.6% (50/1397)Mechanical ventilation in 7.2% (101/1397)
Valente S et al. J Cardiovasc Med. 2007;8:181-7.
UTIC AOUS Senese 1/1/10 – 6/11/106.2% (30/478) dei pazienti ammessi trattati con
ventilazione meccanica invasiva
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Sedazione in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva in UTIC
Potenziali elementi da considerare: Selezione agente/associazione appropriati in base a:
– Scenario clinico (ACS, AHF, RCA)– Età– Comorbidità (alterazioni farmacocinetiche)– Durata attesa
Grado di sedazione desiderato Valutazione dell’efficacia Bilanciamento degli effetti Interruzione giornaliera/weaning Collaborazione con l’anestesista: pianificazione, etc…
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Valutazione dell’efficacia della sedazione: le scale a punteggio
Riker Sedation Agitation Scale (SAS) 1-7Motor Activity Assessmen Scale (MAS) 1-7Ramsay 1-6
Punteggio Descrizione Definizione
1 Sveglio Ansioso e agitato o irrequieto o entrambe
2 Collaborante, orientato e tranquillo
3 Risponde unicamente ai comandi
4 Sedato Veloce risposta al tocco della glabella, o a stimolo uditivo potente
5 Risposta torpida al tocco della glabella, o a stimolo uditivo potente
6 Risposta pronta al tocco della glabella, o a stimolo uditivo potente
Jacobi J et al. Crit Care Med. 2002;1:119–41.
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Current Practices in Sedation and Analgesia forMechanically Ventilated Critically Ill Patients
Payen JF et al. for the DOLOREA Investigators. Anesthesiology. 2007;106:687–95.
1,381 adult pts included in a prospective, observational study in 44 ICUs in France
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Qualità e “quantità” della sedazioneQualità della sedazione =
Target >85%“Quantità”
Insufficiente Eccessiva
↑ stress Coma farmacologico
Agitazione Prolungata ventilazione meccanica
Ipertensione e tachicardia Rigidità, TVP
Ridotto adattamento al ventilatore Mancato riconoscimento di danni cerebrali
Estubazione accidentale Tolleranza, sindrome da astinenza
Ischemia miocardica ↑ costi
Alterazione ritmo sonno-veglia ↑ degenza
H di adeguata sedazioneH totali di sedazione
x100
Mattia C, et al. Linee Guida SIIARTI Minerva Anestesiol. 2006;72:769-805.
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128 pts randomized to:• Daily interruption of sedatives 48
hrs after enrollment (intervention)
Or• Continuous infusion of sedatives
with interruption only at the discretion of the intensive care unit team (control)
(Target Ramsay score 3-4 for both)
Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical Ventilation
Kress JP et al. N Engl J Med. 2000;342:1471-7.
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Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical Ventilation
Median duration of MV4.9 Vs. 7.4 days (P=0.004)
Median length of stay6.4 Vs. 9.9 days (P=0.02)
Kress JP et al. N Engl J Med. 2000;342:1471-7.
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Awakening and Breathing Controlled trial
HR for death, 0.68 95% CI, 0.50–0.92; P=0.01
Girard TD et al. Lancet. 2008;371:126–34.
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Nonsolofarmaci…
Modulazione degli stimoli ambientali (luci, rumori)RilassamentoMusicoterapiaMassaggiPresenza di familiari
White JM. Effects of relaxing music on cardiac autonomic balance and anxiety afteracute myocardial infarction. Am J Crit Care. 1999; 8:220–30.
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UTICUnitàdi TuttologiaIncredibilmenteComplessa
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24 Novembre 1859
It is not the strongest of the species that survive,nor the most intelligent,
but the one most responsive to change.