Ayırıcı Tanıda KPET

Doç. Dr. Gaye ULUBAY

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD

Ankara, Türkiye

Mitokondri Kas KreatPO4

Piruvat LakAkciğer Kalp ve kan

VCO2

VO2ENERJİ

Obezite Miyopati Dekondüsyonsuzluk

KAH Kalp yetmezliği Diğer KH Anemi

Obstrüktif Restriktif İnfiltratif Göğüs duvarı

Okluziv Otonomik Disfonksiyon

PH Tromboemboli 1o & 2o PVH

Periferik Dolaşım

Pulmoner Dolaşım

Wasserman K, Hansen FE Principles of Exercise Testing and Interpretation 2005

3

VO2max’ın belirleyicileri

Atmosfer

Akciğerler:VE,V/Q, Difüzyon

Periferik dolaşım: akım, kapiller yoğunluk, difüzyon

Kas: fibril tipi, kütle, mitokondri, O2 alımı, metabolizma

Kan (Hb)

Kalp: Atım hacmi, Hız, KB

İskelet kası (pompa)

Johnson & Weisman.Clinical exercise testing, 2003

4

Neden KPET uygulanır?

Egzersiz kısıtlanmasını göstermek

Egzersiz kısıtlanmasının nedenini tanımlamak

Preoperatif değerlendirme

Morbidite ve mortalite tayini

Klinik seyir takibi

Tedavi yanıtını belirleme

Nefes darlığıNefes darlığı

Anamnez, fizik inceleme, tam kan ve Anamnez, fizik inceleme, tam kan ve

biyokimya analizi, akciğer grafisi, EKGbiyokimya analizi, akciğer grafisi, EKG

SFT, DLCO, AKGSFT, DLCO, AKG Anormal; tanısal spesifik Anormal; tanısal spesifik testleri düşüntestleri düşün

Sonuçlar normal Sonuçlar normal

BPT ya da kardiyak testlerBPT ya da kardiyak testler AnormalAnormal

KPETKPET

Uygun ileri tetkik ya da tedavi Uygun ileri tetkik ya da tedavi düşündüşün

Normalse takibi Normalse takibi sonlandırınsonlandırın

NormalNormal

Anormal; hastalığa yönelik tanısal Anormal; hastalığa yönelik tanısal tetkik, tedavi ve takip düşüntetkik, tedavi ve takip düşün

Zeballos & Weisman.Clinical exercise testing, 2002

6

KPET parametreleri Metabolik

VO2, VCO2, R, AT, laktat Kardiyak

HR, HRR, EKG, KB, O2 Pulse Solunumsal

VE, TV, f, PETO2, PETCO2

Gaz değişimi

SpO2, VE/VCO2, VE/VO2

Asit-baz

pH, PaO2, PaCO2

Semptom Nefes darlığı, Göğüs ağrısı, bacak güçsüzlüğü

7

KPET erken dönem/hafif derecedeki hastalıklar

ve kombine hastalıkların değerlendirilmesinde

yetersiz olabilir

8

Yapacaktı ama yapamadı

Yapabilirdi ama yapmadı

9

Sistemlerin (solunum kalp-damar, kas) belirgin

olarak tutulduğunu gösteren kanıt var mı?

ERS Task force Eur Respir J 2007

Wasserman K, Hansen FE Principles of Exercise Testing and Interpretation 2005

10

Peak VO2 (Panel 3)

Pik VO2 azalmış mı?

Egzersiz kapasitesini azaltan her durum

11Peak VO2, VO2-WR (Panel 3)

Pik VO2 İstirahat ve egzersizde mı?

Obezite

12

AT,VO2/WR,

VCO2/WR,VO2/HR,

VE/VCO2

(Panel 2,3,5,6)

Egzersiz O2 Pulse düşüklüğüne bağlı mı kısıtlanmış?

Kalp hastalıkları, periferik/ PVH,

anemi, hipoksemi

13

BR,Ventilatuar Cevap(Panel 1,7,9) 

Egzersiz azalmış ventilasyona bağlı mı kısıtlanmış?

Akciğer ve göğüs duvarı hastalıkları

14

VD/VT,VE/VCO2-AT

PETCO2

(Panel 4,6,9)

V/Q anormalliği var mı?

PVH, Kalp yetmezliği, Akciğer hastalığı

15

HRR, BRPik R < 1.0,

AT-N Panel (2,5,7,8)

Kötü efor ya da kondüsyonsuzluk?

Kötü efor ya da kondüsyonsuzluk

16

Kardiyovasküler hastalıklar; Kalp Y, PHT, KAH Solunum sistemi hastalıkları ; KOAH, İAH Obezite Kondüsyonsuzluk

17

Kalp Yetmezliği

18

SOL VENTRİKÜL DİSFONKSİYONU

VA/Q uyumsuzluğu Kan (O2) akımı

VD/VT pH

Ventilatuvar ihtiyaç

H+La-

CO2

ATPÜretimi

Yetersiz myokard kasılması

Nefes darlığı

EGZERSİZ KISITLANMASI

Dispne, halsizlik

Kalp Yetmezliği

Peak VO2 O2 pulse VE/VCO2 HR-VO2 lineer değil

VO2/WR AT/ VO2 Erken metabolik asidoz

VD/VT- HRR – N/ WR BR -N

VT - VE –erken artar PECO2/PETCO2

20

20 Y,E

Şikayeti eforla ve istirahatte nefes darlığı

Sigara yok

FEV1/FVC= %75

FEV1= %70

EKO’da EF= %25

Kalp Yetmezliği

21

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

22

KOAH ± PULMONER VASKÜLER HASTALIK

V/Q defekti Kan akımında Solunum işinde

ATP

Laktat

VCO2

Kas güçsüzlüğü

Miyopati

EGZERSİZ KISITLANMASI

VD/VT PaO2

pH

Ventilatuvar ihtiyaç

FEV1 ve elastik rekoil

Ventilatuvar kapasite

+

KOAH

Peak VO2 O2 pulse VE/VCO2 –AT

BR - VO2/WR AT/ VO2

VD/VT- HRR – N/ VT - WR VE - PECO2/PETCO2

24

Normal

KOAH

Kalp H.

W.R.

İSTİRAHAT EGZERSİZ

VO2

25

62 Y, E

50p-yılı sigara öyküsü

Tanı KOAH

FEV1= 0.99L

FEV1/FVC= %60

MVV= 44L/dk

VE= 42L/dk

KOAH

43 stabil KOAH’lı ve 14 sağlıklı olgu

SFT ve KPET uygulandı

İstirahatte bulgu olmadığı halde, pik egzersizde hiperinflasyon saptandı

Ulubay G, Görek A, Savaş S,Öner Eyüboğlu F. Tuberk Toraks, 2005

28

Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon

29

KOAH ± PULMONER VASKÜLER HASTALIK

V/Q defekti Kan akımında Solunum işinde

ATP

Laktat

VCO2

Kas güçsüzlüğü

Miyopati

EGZERSİZ KISITLANMASI

VD/VT PaO2

pH

Ventilatuvar ihtiyaç

FEV1 ve elastik rekoil

Ventilatuvar kapasite

+

PAH

Peak VO2 VE - O2 pulse

VE/VCO2 –AT

VE/VCO2

VD/VT-

AT VO2

PETCO2

PETO2 BR – N VT - PECO2/PETCO2

VO2/WR

31

PETCO2 PECO2, PECO2/PETCO2

PECO2/PETCO2 Ratio: 4 Groups

0.40

0.45

0.50

0.55

0.60

0.65

0.70

0.75

0.80

Rest Unloaded AT Peak

Activity

Rat

io

Normal

COPD

HF

PAH

PECO2: 4 Groups

15

20

25

30

35

Rest Unloaded AT Peak

Activity

PE

CO

2, m

m H

g Normal

COPD

HF

PAH

PETCO2: 4 Groups

20

25

30

35

40

45

50

Rest Unloaded AT Peak

Activity

PE

TC

O2,

mm

Hg Normal

COPD

HF

PAH

Hansen JE, Ulubay G, Chow BF, Sun XG, Wasserman K. Chest 2007

VD/VT artışına ikincil

n: 25 KOAH, n: 25 SKY, n: 25 PVH’lı olgu

32

73Y, K

Şikayeti nefes darlığı

1998’de CREST sendr tanısı, 2003’te meme kanseri için RT+ Tamoksifen

Sigara yok

2003 EKO; PAB= 45mmHg

FM; bilateral ral

DLCO= %54, DLCO/VA= %58 MVV= 66 L/dk

VO2/WR= 5.3

f=54/dk

Test sırasında desature oldu

PHT

33

İnterstiyel Akciğer Hastalığı

34

Sol V dolumu azalır

Kardiyak işlev azalır

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI

Parenkim hasarı/skarlaşma

Kapiller hasar

Hipoksemi

EGZERSİZ KISITLANMASI

Elastik rekoil artar VD/VT artar

Ventilatuvar ihtiyaç artar

Pulmoner vasküler direnç artar

Dolaşım yetmezliği

CO artma ihtiyacı

Solunum işi artar

Ventilatuvar yetmezlik

İAH

Peak VO2

O2 pulse

VE/VCO2 –AT

VE/VCO2

WR

VO2/WR

AT/ VO2

VD/VT-

R- (50/dk)

HRR – / BR -

36

TY 45 F

45 Y, K

HRCT’de diffüz bilateral parenkimal infiltrat

EKG N

FVC = %61

TLC= %84

FEV1 = %58

FEV1/VC= %78

MVV = 56 L/dk

DLCO =%18

f = 65/dk

VD/VT 0.31 istirahat

0.38 pik egzersiz

37

Obezite

38

O2 tüketimi yüksek

Peak VO2 normal

Peak VO2/ vücut ağırlığı düşük

Peak VO2/ boy normal

VD/VT normal Egzersizde düzelen düşük istirahat PaO2 düzeyi

Obezite

39Wasserman K, Hansen JE Principles of Exercise Testing and Interpretation. 2005

Obezite

W.R.

İSTİRAHAT EGZERSİZ

VO2 Normal

Egzersiz başlangıcı

İstirahat ve egzersizde O2 tüketimi normalden yüksek

40

45 Y, E

Egzersizde kısıtlanma şikayeti

EKG= Normal

FEV1 = % 65

FEV1/FVC= % 78

MVV = 140L/dk

PVO2 = % 126

ATVO2 = % 70

41

Kötü efor/ Kondüsyonsuzluk

Kötü efor/ Kondüsyonsuzluk Peak VO2 HRR

AT’ ye genelde ulaşmaz

AT/ VO2 –N

Pik egzersizde R< 1.0 WR VO2/WR BR – N Kaotik solunum paterni

43

37 Y, E

Egzersizde kısıtlanma şikayeti

EKG= Normal

FEV1 = % 105

FEV1/FVC= % 78

MVV = 170L/dk

PVO2 = % 50

ATVO2 = saptanmadı

Ulubay G. Ulasli SS. Sezgin A, Haberal M Clin Transplantation 2007

FACTORS AFFECTING EXERCISE CAPACITY IN HEART TRANSPLANTATION RECIPIENTS

  Normal Pretransplantation Posttransplantation

Number of subjects 14 7 7

Age; mean in years (SD) 44 14 44 14 43 14Sex      

Male 10 4 5 Female 4 3 2Body mass index (kg/m2) 24 2 23 3 22 2Hemoglobin (g/dL) 14 2 15 2 13 1

FEV1 (L/s) 3.12 1.04 4.81 1.09 3.08 0.61

FEV1/FVC (%) 80 6 88 4 78 5Postoperative duration (mo) - - 19 7

LVEF, mean (SD) - 32 17 57 2

Peak VO2 (L/min) 2,24 0.64 1.11 0.36 1.45 0.33HR (min) 160 15 120 25 114 41MVV-VE max (L/min) 14 18 24VE (L/min) 42 10 40 10 36 12

O2 pulse (mL/beat) 13.3 3 8.2 2.1 10.6 5.4AT      

Determined 14 2 - Undetermined - 5 7

Ulubay G. Ulasli SS. Sezgin A, Haberal M Clin Transplantation 2007

Değişken KY KOAH PVH Obezite Kondüsyonsuzluk

Peak VO2 N

AT N/ / N N/

HR Değişken, N / N N/ hafif N/ hafif N/ hafif

O2 pulse / N N

BR N/ N N/ N

VE/VCO2 N/ N N

VD/VT N N

PaO2 N Değişken N/ N

SpO2N Değişken N N

/N

/ N

N/

İAH

N/