koah tanıda sorunlar

KOAH KOAH Tanıda SorunlarTanıda Sorunlar

Dr. Lütfi ÇöplüDr. Lütfi ÇöplüHacettepe Üniversitesi Tıp Hacettepe Üniversitesi Tıp

FakültesiFakültesiGöğüs Hastalıkları BölümüGöğüs Hastalıkları Bölümü

KOAH TanısıKOAH Tanısı• ÖyküÖykü Öksürük, balgam,nefes darlığı Öksürük, balgam,nefes darlığı Risk faktörleri /Sigara öyküsüRisk faktörleri /Sigara öyküsü

• Fizik muayeneFizik muayene• Hava yolu obstrüksiyonunun Hava yolu obstrüksiyonunun

gösterilmesigösterilmesi

Fizik Muayene BulgularıFizik Muayene Bulguları• Ekspiryum uzunluğuEkspiryum uzunluğu• Zorlu ekspirasyonda wheezingZorlu ekspirasyonda wheezing• Göğüs ön-arka çapı Göğüs ön-arka çapı (fıçı göğsü) (fıçı göğsü)• Göğüs kafesi ekspansiyonunda Göğüs kafesi ekspansiyonunda • Sonorite Sonorite • Solunum sesleri Solunum sesleri • RonküslerRonküsler• Kalp seslerinin derinden duyulmasıKalp seslerinin derinden duyulması• Büzük dudak solunumu Büzük dudak solunumu • İnterkostal aralıklarda paradoksal İnterkostal aralıklarda paradoksal

içe çekilmeiçe çekilme• Juguler venöz dolgunlukJuguler venöz dolgunluk• Karaciğerde büyüme ve hassasiyet Karaciğerde büyüme ve hassasiyet • SiyanozSiyanoz• Periferik ödemPeriferik ödem

Erkendönemd

e

Terminaldönemde

Hastalıkgeliştiğinde

SEMPTOMLARöksürükbalgamnefes darlığı

RİSK FAKTÖRLERİsigara

meslek

hava kirliliği

SPİROMETRİ

KOAH TANISI

KOAH’ta Tanı ve İzlem İçin KOAH’ta Tanı ve İzlem İçin TestlerTestler• Solunum Solunum

fonksiyon testlerifonksiyon testleri– SpirometriSpirometri– Reversibilite Reversibilite

testitesti– Statik akciğer Statik akciğer

volümlerivolümleri– DifüzyonDifüzyon– PEFPEF

• Akciğer grafisi Akciğer grafisi (gerekirse toraks (gerekirse toraks tomografisi)tomografisi)

• Kan sayımıKan sayımı• Arter kan gazlarıArter kan gazları• Balgam incelenmesiBalgam incelenmesi• EKGEKG -1 antitripsin-1 antitripsin• Yaşam kalitesi ölçümleri, Yaşam kalitesi ölçümleri,

nefes darlığı indekslerinefes darlığı indeksleri• Solunum kas fonksiyonlarıSolunum kas fonksiyonları• Egzersiz testleriEgzersiz testleri• Pulmoner HT ölçümüPulmoner HT ölçümü• Uyku çalışmasıUyku çalışması

SpirometriSpirometriZaman-Volüm EğrisiZaman-Volüm Eğrisi

FEVFEV11 FVCFVC FEVFEV11/FVC/FVC

NormalNormal 4.1504.150 5.2005.200 %80%80KOAHKOAH 2.3502.350 3.9003.900 %60%60

KOAH

FEVFEV11

FEVFEV11

FVCFVC

FVCFVC

NormalNormal

SaniyeSaniye11 22 33 44 55 66

00

11

22

33

44

55

Litre

Litre

Akım-Volüm HalkasıAkım-Volüm Halkası

GOLD GOLD EExecutive Summary, NIH, 2003xecutive Summary, NIH, 2003

TLCTLC FRCFRC RVRV

Eksp

irasy

onEk

spira

syon

İnsp

irasy

onİn

spira

syon

Reversibilite TestiReversibilite Testi FEV1 > %12 ve >200 ml artış (başlangıç FEV1 > %12 ve >200 ml artış (başlangıç

değerine göre) değerine göre)

• Bronkodilatör yanıtını elde etmek için 400 Bronkodilatör yanıtını elde etmek için 400 µµg g salbutamol veya eşdeğeri terbutalin kullanılır.salbutamol veya eşdeğeri terbutalin kullanılır.

• Bronkodilatör yanıtı, uyguladıktan 15 dakika Bronkodilatör yanıtı, uyguladıktan 15 dakika sonra ölçülür.sonra ölçülür.

GOLD NHLBI/WHO Workshop Report. 2004GOLD NHLBI/WHO Workshop Report. 2004ATS 1995ATS 1995BTS BTS NICE Guideline – Chronic obstructive pulmonary diseaseNICE Guideline – Chronic obstructive pulmonary disease.. 20042004

Tepe Akım Hızı (PEF)Tepe Akım Hızı (PEF)• KOAH’lı hastalarda PEF ile FEV1 KOAH’lı hastalarda PEF ile FEV1

arasında korelasyon gösterilmemiştirarasında korelasyon gösterilmemiştir• PEF’i ölçerek FEV1 öngörüsü PEF’i ölçerek FEV1 öngörüsü

yapılamazyapılamaz

Bourbeau J Comprehensive Management of COPD 2002

Akciğer Volüm Akciğer Volüm ParametreleriParametreleri

Hac

im

VT

KOAH

TLC

IC

Normal

RV

IC

TLC

FRC/EELVERV

IRV

FRC/EELV

*FRC=TGV

Spirometri ve Diğer Solunum Spirometri ve Diğer Solunum Fonksiyon TestleriFonksiyon TestleriSpirometriSpirometriPre-/postbronkodilatörPre-/postbronkodilatör

obstrüksiyonu belirlemek obstrüksiyonu belirlemek için temel testiçin temel test

Akciğer volümleriAkciğer volümleri orta ve ileri evre orta ve ileri evre olgularda gerekli olabilir, olgularda gerekli olabilir, bül varlığı, mikst bül varlığı, mikst fonksiyon bozukluklarıfonksiyon bozuklukları

Diffüzyon Diffüzyon kapasitesikapasitesi DLCODLCO

amfizem, nedeni izah amfizem, nedeni izah edilemeyen dispneedilemeyen dispne

AKG analiziAKG analizi solunum yetmezliği, akut solunum yetmezliği, akut alevlenmeleralevlenmeler


RadyolojiRadyoloji• Akc Grf havayolu Akc Grf havayolu

obstrüksiyonunu obstrüksiyonunu saptamada hassas saptamada hassas değildirdeğildir

• Akc Grf hafif Akc Grf hafif olgularda normal olgularda normal olabilirolabilir


SEMPTOMLARöksürükbalgamnefes darlığı

RİSK FAKTÖRLERİsigara

meslek

hava kirliliği

SPİROMETRİ

KOAH TANISI

KOAH EvreleriKOAH EvreleriŞiddetŞiddet FEV1/FVCFEV1/FVC

Post-bronkodilatörPost-bronkodilatör FEV1 %FEV1 % BeklenenBeklenen

Hafif KOAHHafif KOAH < 0,7< 0,7 > 80> 80

Orta KOAHOrta KOAH < 0,7< 0,7 80-5080-50

Ağır KOAHAğır KOAH < 0,7< 0,7 50-3050-30

Çok ağır Çok ağır KOAHKOAH

< 0,7< 0,7 < 30 < 30

SpirometriSpirometri• Test nasıl yapıldı?• Başlangıçta blast

şeklinde expirasyon yapıldı mı?

• Manevra sırasında zorlu expiryumda kesintiler oldu mu?

• Ağız parçasında kaçak var mı?

• Manevra erken sonlandı mı?

Enright PL et al Eur Respir Mon 2005

SpirometriSpirometriMinimum FVC süresiMinimum FVC süresi 6 saniye veya plato 6 saniye veya plato

fazının oluşmasıfazının oluşmasıFVC sonlandırma FVC sonlandırma kriterikriteri

Kişinin daha fazla Kişinin daha fazla exhalasyon exhalasyon yapamayacak olmasıyapamayacak olması

Maximum manevra Maximum manevra sayısısayısı

8 kez8 kez

FVC ve FEV1’in FVC ve FEV1’in tekrarlanabilme tekrarlanabilme özelliğiözelliği

En iyi iki değer En iyi iki değer arasında fark 150 arasında fark 150 mlt’den daha az mlt’den daha az olmalıolmalı

Quanjer P, www.spirxpert.com

Altı Saniye Manevrası Altı Saniye Manevrası (FEV6)(FEV6)• FEV6 değeri FVC’ye göre daha kolay FEV6 değeri FVC’ye göre daha kolay

tekrarlanabilirtekrarlanabilir• Uygulama daha kolaydırUygulama daha kolaydır• Senkop riski daha azdırSenkop riski daha azdır• Ancak referans değerleri yaygın Ancak referans değerleri yaygın

değildirdeğildir

Enright PL et al Eur Respir Mon 2005

• 5114 hastanın SFT değerleri 5114 hastanın SFT değerleri retrospektif olarak incelendiretrospektif olarak incelendi

• FEV1/FVC oranı altın standard olarak FEV1/FVC oranı altın standard olarak alındı alındı

• FEV1/FEV6 için NPV %92,4FEV1/FEV6 için NPV %92,4• Sensitivite % 86,09 Sensitivite % 86,09

• FEV1/FEV6 hava yolu obstrüksiyonunu FEV1/FEV6 hava yolu obstrüksiyonunu göstermede etkili değildir, obstrüksiyonu göstermede etkili değildir, obstrüksiyonu olan hastaların bir kısmı normal olarak olan hastaların bir kısmı normal olarak yorumlanabiliryorumlanabilir

Spirometri Uygulamasında Spirometri Uygulamasında SorunlarSorunlar

İlk basamakta spirometri kullanımıİlk basamakta spirometri kullanımı

• İtalya’da 57 Göğüs Hast. Merkezinin ve 570 pratisyenin katıldığı ve 18-65 yaşları arasınadaki daha önce tanı almamış KOAH veya astma olasılığı olan hastalar prospektif olarak çalışmaya alındı.

• Hastalar 1:1 olarak konvasiyonel değerlendirme veya konvansiyonel değerlendirme+ spirometri olarak randomize edildi.

• Ofis spirometrisi uygalayan pratisyenler çalışmadan önce spirometri kursuna tabi tutuldu.

•Yapılan analizlerde konvansiyonel

değerlendirme+spirometri grubunda uyumlu tanı %78.6; konvansiyonel değerlendirme grubunda ise uyumlu tanı % 69.2 olarak bulundu (p= 0.35).

•Tedaviye yönelim analizlerinde uyumlu tanılar % 57.9 and % 56.7 olarak bulundu (p=0.87).

Bu araştırmada 1. basamak hekimlerinin ofis spirometri kullanmasının Astma ve COPD tanısında olumlu bir gelişmeye neden olmadığı sonucuna varıldı.

•Pratisyen hekimlere başvuran 35-70 yaşları arasındaki 3408 kişiye obstrüktif akciğer hastalıklarına yönelik bir anket formu uygulandı.

•Anket formunda semptom bulunanlara ve semptom bulunmayanların %10’una ise random olarak spirometri uygulandı.

•Anket formunun positif prediktif gücü düşük idi (sensitivite %58; spesifite % 78).

•Anket formunun negatif prediktif değeri yüksek olmasına rağmen (%95); yeni tanı alan hastaların %42’sinin tanısı spirometri ile mümkün oldu

• İlk basamakta obstrüktif akciğer hastalıklarının erken tanısı için spirometri kullanımı zorunlu

• İlk basamakta spirometri kullanımı hava yolu obstrüksiyonu saptanan hastaların sayısını 2 katına çıkartabilir

Spirometri Taraması Gereken Spirometri Taraması Gereken GruplarGruplar• 35 yaş ve üstü sigara içenler35 yaş ve üstü sigara içenler

• 20 paket yıl sigara öyküsü olan sigara içen 20 paket yıl sigara öyküsü olan sigara içen veya sigarayı bırakmış kişilerveya sigarayı bırakmış kişiler

• Kronik veya tekrarlayan solunum sistemi Kronik veya tekrarlayan solunum sistemi semptomu bulunanlarsemptomu bulunanlar

• Mesleksel irritasyona maruziyet öyküsüMesleksel irritasyona maruziyet öyküsü• Ailede obstrüktif akciğer hastalığı öyküsü Ailede obstrüktif akciğer hastalığı öyküsü

bulunmasıbulunması• BronşhiperreaktivitesiBronşhiperreaktivitesi• KOAH için çocukluk çağında risk faktörü KOAH için çocukluk çağında risk faktörü

bulunananlarbulunananlarBourbeau J Comprehensive Management of COPD 2002

Uygulamada Karşılaşılan Uygulamada Karşılaşılan SorunlarSorunlar

Spirometri ile tüm KOAH’lı Spirometri ile tüm KOAH’lı hastaları saptayabiliyor hastaları saptayabiliyor

muyuz?muyuz?

• ATS/ERS Task Force obstrüksiyonu istatistiksel olarak tanımlanmış 5. persentilin altındaki % FEV1/FVC değerleri olarak tanımlıyor.

• GOLD kriterlerine göre ise obstrüksiyon FEV1/FVC < % 70

• NHANES-III verilerini kullanarak farklıların açığa çıkması ve araştırılması amaçlandı.

Obstrüksiyon KriteriObstrüksiyon Kriteri•FEV1/FVC < %70FEV1/FVC < %70 veyaveya •FEV1/FVC %’nin FEV1/FVC %’nin

istatistiksel olarak istatistiksel olarak saptanmış 5. persentil saptanmış 5. persentil değerinden düşük olması değerinden düşük olması

YöntemYöntem 5906 hiç sigara içmemiş ve hastalığı 5906 hiç sigara içmemiş ve hastalığı

olmayan ve 3497 halen sigara içen olmayan ve 3497 halen sigara içen kişilerin solunum fonksiyon testleri kişilerin solunum fonksiyon testleri karşılaştırılmışkarşılaştırılmış

% hatalı tanı alanlar

% H

atal

ı Tan

ı Ala

nlar

40

20

C-SN-S

C-SN-S% hatalı tanı alanlar

0

-40

-60

-20

3 4 5 6 7 8

Hansen JE, Chest 2007

SONUÇSONUÇ Havayolu obstrüksiyonu FEV1/FVC < %70 Havayolu obstrüksiyonu FEV1/FVC < %70 olarak kabul edlirseolarak kabul edlirse

Obstrüksiyonu bulunan genç erişkinlerin Obstrüksiyonu bulunan genç erişkinlerin yarısı yarısı normal olarak saptanabilirnormal olarak saptanabilir

Obstrükiyonu bulunmayan yaşlıların ise Obstrükiyonu bulunmayan yaşlıların ise 1/5’i 1/5’i anormal olarak saptanabiliranormal olarak saptanabilir

YORUMYORUM• GOLD tanı kriterleri yanlış sonuç verir GOLD tanı kriterleri yanlış sonuç verir

hale gelmiştirhale gelmiştir• Yaşlılarda yalancı pozitif, gençlerde Yaşlılarda yalancı pozitif, gençlerde

ise yalancı negatif sonuç vermektedirise yalancı negatif sonuç vermektedir• Bu durum yaşlılarda gereksiz tedavi Bu durum yaşlılarda gereksiz tedavi

ve tetkiklere , gençlerde ise erken ve tetkiklere , gençlerde ise erken önlem alınmamasına neden önlem alınmamasına neden olmaktadırolmaktadır

• Bilimsel olarak GOLD tanı kriterlerinin Bilimsel olarak GOLD tanı kriterlerinin değişmesi gerekirdeğişmesi gerekirQuanjer P, www.spirxpert.com

• ““Copenhagen City Heart Study”nin Copenhagen City Heart Study”nin bir parçası olarak toplam 30-60 bir parçası olarak toplam 30-60 yaşları arasındaki 8045 kişinin yaşları arasındaki 8045 kişinin akciğer fonksiyonları 25 yıl boyunca akciğer fonksiyonları 25 yıl boyunca takip edildi. takip edildi.

• Akciğer ölçümleri ve KOAH’tan Akciğer ölçümleri ve KOAH’tan ölümler kaydedildi. ölümler kaydedildi.

• Erkeklerde sigara içmeyenlerde SFT Erkeklerde sigara içmeyenlerde SFT normal olanların yüzdesi %98, sigara normal olanların yüzdesi %98, sigara içenlerde ise %59 idi. Kadınlarda ise içenlerde ise %59 idi. Kadınlarda ise bu oranlar % 91 ve % 69 olarak bu oranlar % 91 ve % 69 olarak bulundu.bulundu.

• 25 yıllık takipte orta ve ağır KOAH 25 yıllık takipte orta ve ağır KOAH insidansı %20,7 ve %3,6 olarak insidansı %20,7 ve %3,6 olarak saptandı. saptandı.

• KOAH gelişme riski devamlı sigara KOAH gelişme riski devamlı sigara içenlerde %25 olarak saptandı. Bu içenlerde %25 olarak saptandı. Bu sonuç daha önce saptanan değerlere sonuç daha önce saptanan değerlere göre daha yüksek bulundu.göre daha yüksek bulundu.

Klinik İzlemKlinik İzlem• KOAH’lı hastaların izlemi için belirli bir KOAH’lı hastaların izlemi için belirli bir

kural yoktur.kural yoktur.• Visitlerin sıklığı ve tetkikler hekimden Visitlerin sıklığı ve tetkikler hekimden

hekime farklılık gösterirhekime farklılık gösterir• 40 yaş altındaki hastalar, 10 40 yaş altındaki hastalar, 10

paket*yıl’dan daha az sigara öyküsü paket*yıl’dan daha az sigara öyküsü bulunanlar ve aktivitesi kısıtlı hastalar bulunanlar ve aktivitesi kısıtlı hastalar mutlaka göğüs hastalıkları uzmanına mutlaka göğüs hastalıkları uzmanına gönderilmelidir.gönderilmelidir.

koah tanıda sorunlar

Documents