HİRŞUTİZM AYIRICI TANISI

Prof Dr Dilek Gogas Yavuz

Marmara Üniversitesi Tıp FakültesiEndokrinoloji ve Metabolizma hastalıkları BD

Hirsutizm - Hipertrikoz

Hipertirokoz : Androjen etkisinde olmayan bölgelerde vellus kıllarının büyümesi

Hipertrikoz nedenleri :•Ailevi•Sistemik hastalıklara sekonder•Hipotiroidi, anoreksiya nevroza,malnutrisyon,porfiri,paraneoplastik sendrom•İlaçlar: glukokortikoid, fenitoin,diazoksid,minoksidil,siklosporin

Akromegali,cushing, prolaktinoma

Hipotiroidi

Konjenital adrenal hiperplazi ,adenom, adrenal kanser

Polikistik over , over kanseri

Hirşutizm nedenleri

İnsülin direnci

İdiopatik, PCOS

Hiperprolaktinemi

ilaçlar

hipotiroidi Cushing

Adrenal hiperplazi

Adrenal ovarian tümör

Hirsutizm nedenlerinin sıklığı

Öykü•Abdominal semptomlar•Aile öyküsü•Galaktore•Kıllanmanın genişliği•Mensturial öykü•Virilizasyon semptomları•Kilo alımı

Fizik muayene •VKI, kan basıncı•Kıllanırn loklizasyonu /sıklığı•Cilt değişiklikleri (akantosis nigrikans)•Galaktore•Abdominal kitle•Spesifik bulgular•Virilizasyon bulguları

Öykü ve fizik muayene

Virilizasyon bulguları

AkneKlitoromegaliSes kalınlaşmasıHirsutizmLibido artışıKas kitlesi artışı (omuz)

Adet düzensizliğiMeme dokusunun azalmasıTer kokusunda artışTemporal saç dökülmesi

Am Fem Physician 1995,52: 1837-46

HİRSUTİZM VE HİPERTRİKOZ YAPAN İLAÇLAR

Hirsutizm Hipertrikoz

Anabolik steroidlerDanazolMetoklopropamidMetildopaFenotiazinProgestinReserpintestosteron

SiklosporinDiazoksidHidrokortizonMinoksidilPenilsilaminFenitoinstreptomisin

Leung AK, Robson WL. Hirsutism. Int J Dermatol 1993;32:773-7.

•Hiperandrojenizmi ve derecesini belirlemek

•Nedenleri ekarte etmek

Hirsutizm Ayırıcı Tanısında :

Hirsutizm hipernadrojeneminin bir göstergesidir

•Ani başlangıç•Progressif•Virilizasyon varlığı•Yüksek androjen düzeyleri

•Normal adet düzeni•Hafif yüksek androjen düzeyleri

•Stabil klinik

Cushing sendromuAdrenal tümorOvarian tümor

İdiopatikhirsutizm

Klinik seyire göre ayırıcı tanı

Over Kaynaklı Hirsutizm Nedenleri

•Polikistik over hastalığı

•Gebeliğe bağlı luteoma

•Over kanserleri

Leyding hücreli tümör

Hilar cell tümör

Teka hücreli tümör

Polikistik over hastalığı

•Fertilite dönemindeki kadınların %6 sını etkiler

•Kronik anovulasyon + hiperandrojenemi

•Vakaların %50 si obezdir

•%80 hiperinsülinemik –insülin resistansı

•Tip2 diyabet riski x 8

•Gestasyonel diyabet riski yüksek

•Düşük HDL, yüksek trigliserid

•Nonalkolik karaciğer yağlanması

•Koroner arter hastalığı riski

Mensturial düzensizlik (anovulasyon, oligo-ovulasyon)

Klinik –laboratuar hiperandrojenizm

Hirsutizm, akne, erkek tipi saç dökülmesi

Yüksek serum androjen düzeyleri

USG : polikistik overler

(Overde 12 > fazla 2-9 mm kist / over volümü artışı (>10ml)

diğer tanıların ekarte edilmesi (KAH, tümor, tümör, hiperprolaktinemi ......)

PCOS tanı kriterleri

Over tümörleri

30-60 yaş

Abdominal kitle

Testosteron düzeyleri >200 ng/dl

Adrenal kaynaklı hiperandojenizm

Konjenital Adrenal Hiperplazi

Adrenal adenom

Cushing Hastalığı

Adenal kanser

Konjenital Adrenal Hiperplazi

• Adrenal bezden steroid sentez defektidir.

• o tozomal resesif

• En sık enzim eksikliği 21-α hidroksilaz (%90) ve

11-β hidroksilaz (%5-6)

• Kortizol üretimi azalmış androjenik steroid sentezi

artmıştır

•Klasik form

Konjenital adrenal hiperplazi

• Kortizol eksikliğiyle birlikte androjen fazlalığı vardır.• Klinik tablonun çeşitliliğini belirleyen faktör enzim eksikliğinin derecesidir.

•kadın olgularda, doğum sonrası genital organda karmaşıklık izlenir.

• Erkek olgular genelde doğumdan hemen sonra fark edilmez. Ancak postpartum 1. haftadan sonra; kilo kaybı, kusma, letarji, hiponatremi, hiperkalemi ve dehidratasyon gelişince tanı alır.

•Klasik KAH olup, tuz kaybettirmeyen olgularda ise erken çocuklukta virilizasyon görülür

Nonklasik form

Konjenital Adrenal Hiperplazi

• Nonklasik formu adölesan dönemde klinik verir

• Hirsutizm

• Akne

• adet düzensizliği

• İnfertilite

• virilizasyon

Folliküler dönemde sabah bazal serum 17-OH P değerinin >2 ng/ml olması tanıyı kuvvetle destekler

ACTH uyarı testinin 60. dakikasında 17-OH P cevabının ≥10 ng/ml olması tanıyı koydurtur

Kesin tanı genetik analiz ile konulmaktadır

Konjenital Adrenal Hiperplazinin Tanısı

Adrenokortikal Kanser

Tüm dünyada çok nadirdirler Çocukluk ve 40-50 yaşlarında gözlenir Çoğunlukla sporadiktir, ancak MEN Tip 1 genleri

ile de birlikte olabilir %50’den fazlası non-fonksiyoneldir Agresif ve hızlı seyir gösterir,virilizazyon sıktır

%30’u kortizol %20’si androjenleri %10’u östrojenleri %2’si aldosteron %35’i multipl hormon salgılar

•Testostron >200 ng/dl•DHEAS >x 3

Santripedal obezite- %97

Yüzde platora- %94

Glukoz entoleransı- %90

Güçsüzlük,proksimal miyopati- %90

Hipertansiyon- %87

Psikolojik değişiklikler- %86

Kolay berelenme- %84

Hirsutizm- %81

Oligomenore – amenore- %80

Akne, yağlı cilt- %80

• Osteopeni – osteoporoz- %80 Abdominal stria- %71

Diabetes mellitus- %20

Cushing Sendromu Semptom ve Bulguları

Cushing Sendrom Etiyolojisi

Etiyoloji: ACTH bağımlı (%70-80)

Pituitar adenoma veya Cushing hastalığı (%70)

Ektopik ACTH üretimi (%10)

Ektopik CRH üretimi (<%1)

ACTH bağımsız (%20-30) Adrenal adenomu (%15-20)

Adrenal karsinomu (%5-10)

Adrenal hiperplazi

Diğerleri Pseudo-cushing sendromu

İatrojenik

Cushing sendromu : klinik göstergeler

Cushing tanısı

•24 saatlik idrarda serbest kortizol düzeyi > 100 mg/gün

•Gece yarısı kortizol düzeyi > 7 mg/dl

•Deksametazon supresyon ( 1 mg) kortizol > 1.8 mg/dl

Endokrinoloji bölümüne yönlendirilmeli

Tarama testleri :

Yalancı cushing : yalancı pozitif test yanıtları

Şiddetli dresyon

Ciddi stres

fenitoin/fenobarbital/rifampin

Estrojen (gebelik ,oral kontraseptif)

Morbid obezite

Hiperprolaktinemi

Klinik bulgular

•Galaktore•Ovular disfonksiyon•Adet düzensizliği•Osteporoz•G örme bozukuğu•hirsutizm

Laboratuar

•Serum Prolaktin > 100 ng/ml•Makroprolaktinemi

ekarte edilmeli

•Düşük E2

Hiperprolaktinemi nedenleri

Hipotalamik

kraniofarengioma

Glioma

Granuloma

Stalk kesisi

Irradiation hasarı

Psödokistler

Hipofizer tümörler

Cushing hastalığı

Akromegali

Prolaktinoma

Refleks nedenler

Göğüs duvarı hasarı

herpes zoster nöriti

Hipotiroidi

Renal yetmezlik

Ektopik üretim

Bronkojenik karsinom

Hipernefrom

Hiperprolaktinemi: iaçlar

Estrogen Anestezi DA reseptör blokajı

fenothiazoneHaloperidol

DA turnover azalırOpiatlar

DA re-uptake blokeriNomifensine

MSS-DA azaltan ajanlarReserpin-methyldopaMAO inhibitorü

serotoninergicinhibisyon

AmphetamineHalüsinojler

Histamine H2-reseptorantagonistleri

DA :dopamin

Hipofiz(TSH > 4mIU/ml)

Tiroid yetersizliğiPrimer hipotiroidi

HipotalamusTRH

prolaktin

Hipotiroidi – Hirsütizm ilişkisi

Akromegali - Hirşutizm

Büyüme hormonu salgılayan hipofizer tümör

Hirsutizm nedenleri:

•Stalk basısı – hiperprolaktinemi

•İnsulin direncinde artış

•Polikistik over

HAIR-AN Sendromu

•Hiperandrojenizm

•İnsülin Direnci

•Akantosis Nigrikans

•Serum insülin düzeyi > 5000 ng/ml•LH > 25 ng/ml•İnsülin reseptör/Postreseptör defekti

•Familial

•Akdeniz –orta doğuda yaygın

•Dışlama tanısı

•Periferal androjen aktivitesinde artış

(5 redüktaz aktivitesi)

•Puberteden sonra başlar ,klinik seyir yavaştır

İDİOPATİK HİRŞUTİZM

•Normal mensurasyon

( %50-70 inde adetler düzenlidir)

•testosterone, 17-hydroxyprogesterone, DHEAS

düzeyleri normaldir

•Yeni çalışmalarda DHES ,Testosteron , düzeylerinin

vakaların 40% - 75% inde yüksek olduğu rapor edilmiştir

İDİOPATİK HİRŞUTİZM

ADOPT: rosiglitazon kırık riskini arttırır

Rosiglitazon

(n = 1456)Metformin(n = 1454)

Gliburid(n = 1441)

erkek (%) 4.0 3.4 3.4

Kadın (%)üst kstremitealt ekstremitekalçaomurga

9.33.45.60.30.2

5.1*1.73.1†

0.30.2

3.5*1.5†

1.3*0.00.2

Kahn SE et al. N Engl J Med. 2006;355:2427-43.

*P < 0.01 roziglitazon; †P < 0.05 roziglitazon Teşekkürler