pcos'da hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · hirsutizm akne ciltte ......

52
PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi Doç.Dr .Berna Dilbaz “Her yönüyle PCOS” Kurs ve Sempozyumu 24.02.2013

Upload: others

Post on 09-Sep-2019

36 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

PCOSda Hirsutism tanı patofizyoloji ve

değerlendirmesi

DoccedilDrBerna Dilbaz

ldquoHer youmlnuumlyle PCOSrdquo Kurs ve Sempozyumu

24022013

PKOS ve hirsutism

bull Hirsutism kadında erkektekine benzer şekilde vuumlcut ve yuumlzde aşırı terminal kıl gelişimidir Hipertrikozis

Virilizasyon

Terminal kıl daha uzun (gt05 cm) koyu ve kalın bull Hirsutismus

bull Androjen bağımlı yerlerde

koyu renkli terminal kılların gelişmesidir

bull Androjen bağımlı tuumlyler Yuumlz orta hattaki tuumlyler (yuumlz goumlğuumls uyluk iccedili karın ve sırtın alt boumllgeleri vb) intermammarian alan

saccedillardır

Androjenler terminal kıl buumlyuumlmesini anojen fazı uzatarak gerccedilekleştirir

Androjenlerin

kaynağı Adrenal

Over

Periferik

doumlnuumlşuumlm

Kıl follikuumlllerinde

Dhdoumlnuumlştuumlren

5-άreduumlktaz +

Kıl tipleri

Kıl tipi Lokalizasyon Androjenlere

duyarlılık

Aseksuumlel kıl Kaş kirpik lateral ve

oksipital kafa derisindeki

kıllar

Androjen etkilerinden

bağımsız

Ambo-seksuumlel kıl Pubik ve aksillar kıl oumln kol ve bacaktaki terminal

kıllar

Duumlşuumlk androjen

duumlzeylerine duyarlı

Seksuumlel kıl Ccedilene yuumlz goumlğuumls karın sırt baldır uumlst kol gibi erkek tipi kıllanma olan alanlardaki terminal

kıllar

Yuumlksek duumlzey androjenlere duyarlı

PCOS ve belirtileri

bull Polikistik over sendromu kadınların 5-0rsquounu etkileyen sık goumlruumllen bir hormonal bozukluktur

bull Hirsutism 60-90

bull Obezite 40-50

bull Oligoamenore 50-90

bull İnfertilite 55-75

bull Hiperandrojenizmin en sık nedeni PCOS (80-

85) (Azziz et al 2004 Ehrmann 2005)

bull Hirsutism şu anda geccedilerli olan 3 PCOS tanımının tuumlmuumlnde tanı kriteri olarak yer almaktadır (Zawadzki and Dunaif 1992 Fauser

2004 Azziz et al 2006)

PKOS ve hirsutism

PKOS TANIMI OrganizasyonGrup Yıl Kriterler

National Institutes of

Health

1990 Hiperandrojenizm+

kroni k anovulasyon

Rotterdam European

Society for Human

ReproductionAmerican

Society of Reproductive

Medicine-sponsored

PCOS consensus

workshop group

2003 Uumlccedil kriterden ikisi 1-Hiperandrojenizm

(klinik veya hormonal

testler)

2-Kronik anovuumllasyon

3-Polikistik overler

Androgen Excess Society 2006 Hiperandrojenizm ve

ovaryan disfonksiyon

(seyrek veya duumlzensiz ovuumllasyon veya

anovuumllasyon veveya

polikistik over)

Ekarte edilmeli Prolaktinoma

tiroid boz virilizan adrenal veya

over tuumlmoumlrleri KAH Cushings sendromu ilaccedillar (minoksidil anabolizanlar vb)

Hiperandrojenizm

PCO

Oligoanovuumllasyon

PCOS lsquoda Rotterdam kriterlerine goumlre 4 fenotip ortaya ccedilıkar

PCOS Fenotipi

Rotterdam Kriterleri Anovulasyon Hiperandrojenemi

Transvajinal USGrsquode

Polikistik over

goumlruumlnuumlmuuml

Ciddi PCOS + + +

Anovuumllasyon ve

hiperandrojenemi + + ndash

Ovulatuvar PCOS ndash + +

Hafif PCOS + ndash +

Dilbaz B Ozkaya E Cinar M Cakir E Dilbaz S Cardiovascular disease risk

characteristics of the main polycystic ovary syndrome phenotypes

Endocrine 2011 39(3)272-7

Ferriman-Gallwey

bull PCO-AO 25

bull HA-AO 131

bull HA-PCO 133

bull HA-AO-PCO 135

Modified FG scoring system

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

FG Skoruna goumlre hirsutismin şiddeti

bull le 15 HAFİF

bull 16-25 ORTA

bull gt25 CİDDİ bull Hirsutismus infertilite ve HA+AO fenotipi

duumlşuumlk hayat kalite skoru (WHOQOL-BREF) ile

ilişkilidir (Dilbaz Ccedilınar Oumlzkaya ve ark J Turkish

German Gynecol Assoc 2012)

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 2: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

PKOS ve hirsutism

bull Hirsutism kadında erkektekine benzer şekilde vuumlcut ve yuumlzde aşırı terminal kıl gelişimidir Hipertrikozis

Virilizasyon

Terminal kıl daha uzun (gt05 cm) koyu ve kalın bull Hirsutismus

bull Androjen bağımlı yerlerde

koyu renkli terminal kılların gelişmesidir

bull Androjen bağımlı tuumlyler Yuumlz orta hattaki tuumlyler (yuumlz goumlğuumls uyluk iccedili karın ve sırtın alt boumllgeleri vb) intermammarian alan

saccedillardır

Androjenler terminal kıl buumlyuumlmesini anojen fazı uzatarak gerccedilekleştirir

Androjenlerin

kaynağı Adrenal

Over

Periferik

doumlnuumlşuumlm

Kıl follikuumlllerinde

Dhdoumlnuumlştuumlren

5-άreduumlktaz +

Kıl tipleri

Kıl tipi Lokalizasyon Androjenlere

duyarlılık

Aseksuumlel kıl Kaş kirpik lateral ve

oksipital kafa derisindeki

kıllar

Androjen etkilerinden

bağımsız

Ambo-seksuumlel kıl Pubik ve aksillar kıl oumln kol ve bacaktaki terminal

kıllar

Duumlşuumlk androjen

duumlzeylerine duyarlı

Seksuumlel kıl Ccedilene yuumlz goumlğuumls karın sırt baldır uumlst kol gibi erkek tipi kıllanma olan alanlardaki terminal

kıllar

Yuumlksek duumlzey androjenlere duyarlı

PCOS ve belirtileri

bull Polikistik over sendromu kadınların 5-0rsquounu etkileyen sık goumlruumllen bir hormonal bozukluktur

bull Hirsutism 60-90

bull Obezite 40-50

bull Oligoamenore 50-90

bull İnfertilite 55-75

bull Hiperandrojenizmin en sık nedeni PCOS (80-

85) (Azziz et al 2004 Ehrmann 2005)

bull Hirsutism şu anda geccedilerli olan 3 PCOS tanımının tuumlmuumlnde tanı kriteri olarak yer almaktadır (Zawadzki and Dunaif 1992 Fauser

2004 Azziz et al 2006)

PKOS ve hirsutism

PKOS TANIMI OrganizasyonGrup Yıl Kriterler

National Institutes of

Health

1990 Hiperandrojenizm+

kroni k anovulasyon

Rotterdam European

Society for Human

ReproductionAmerican

Society of Reproductive

Medicine-sponsored

PCOS consensus

workshop group

2003 Uumlccedil kriterden ikisi 1-Hiperandrojenizm

(klinik veya hormonal

testler)

2-Kronik anovuumllasyon

3-Polikistik overler

Androgen Excess Society 2006 Hiperandrojenizm ve

ovaryan disfonksiyon

(seyrek veya duumlzensiz ovuumllasyon veya

anovuumllasyon veveya

polikistik over)

Ekarte edilmeli Prolaktinoma

tiroid boz virilizan adrenal veya

over tuumlmoumlrleri KAH Cushings sendromu ilaccedillar (minoksidil anabolizanlar vb)

Hiperandrojenizm

PCO

Oligoanovuumllasyon

PCOS lsquoda Rotterdam kriterlerine goumlre 4 fenotip ortaya ccedilıkar

PCOS Fenotipi

Rotterdam Kriterleri Anovulasyon Hiperandrojenemi

Transvajinal USGrsquode

Polikistik over

goumlruumlnuumlmuuml

Ciddi PCOS + + +

Anovuumllasyon ve

hiperandrojenemi + + ndash

Ovulatuvar PCOS ndash + +

Hafif PCOS + ndash +

Dilbaz B Ozkaya E Cinar M Cakir E Dilbaz S Cardiovascular disease risk

characteristics of the main polycystic ovary syndrome phenotypes

Endocrine 2011 39(3)272-7

Ferriman-Gallwey

bull PCO-AO 25

bull HA-AO 131

bull HA-PCO 133

bull HA-AO-PCO 135

Modified FG scoring system

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

FG Skoruna goumlre hirsutismin şiddeti

bull le 15 HAFİF

bull 16-25 ORTA

bull gt25 CİDDİ bull Hirsutismus infertilite ve HA+AO fenotipi

duumlşuumlk hayat kalite skoru (WHOQOL-BREF) ile

ilişkilidir (Dilbaz Ccedilınar Oumlzkaya ve ark J Turkish

German Gynecol Assoc 2012)

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 3: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Terminal kıl daha uzun (gt05 cm) koyu ve kalın bull Hirsutismus

bull Androjen bağımlı yerlerde

koyu renkli terminal kılların gelişmesidir

bull Androjen bağımlı tuumlyler Yuumlz orta hattaki tuumlyler (yuumlz goumlğuumls uyluk iccedili karın ve sırtın alt boumllgeleri vb) intermammarian alan

saccedillardır

Androjenler terminal kıl buumlyuumlmesini anojen fazı uzatarak gerccedilekleştirir

Androjenlerin

kaynağı Adrenal

Over

Periferik

doumlnuumlşuumlm

Kıl follikuumlllerinde

Dhdoumlnuumlştuumlren

5-άreduumlktaz +

Kıl tipleri

Kıl tipi Lokalizasyon Androjenlere

duyarlılık

Aseksuumlel kıl Kaş kirpik lateral ve

oksipital kafa derisindeki

kıllar

Androjen etkilerinden

bağımsız

Ambo-seksuumlel kıl Pubik ve aksillar kıl oumln kol ve bacaktaki terminal

kıllar

Duumlşuumlk androjen

duumlzeylerine duyarlı

Seksuumlel kıl Ccedilene yuumlz goumlğuumls karın sırt baldır uumlst kol gibi erkek tipi kıllanma olan alanlardaki terminal

kıllar

Yuumlksek duumlzey androjenlere duyarlı

PCOS ve belirtileri

bull Polikistik over sendromu kadınların 5-0rsquounu etkileyen sık goumlruumllen bir hormonal bozukluktur

bull Hirsutism 60-90

bull Obezite 40-50

bull Oligoamenore 50-90

bull İnfertilite 55-75

bull Hiperandrojenizmin en sık nedeni PCOS (80-

85) (Azziz et al 2004 Ehrmann 2005)

bull Hirsutism şu anda geccedilerli olan 3 PCOS tanımının tuumlmuumlnde tanı kriteri olarak yer almaktadır (Zawadzki and Dunaif 1992 Fauser

2004 Azziz et al 2006)

PKOS ve hirsutism

PKOS TANIMI OrganizasyonGrup Yıl Kriterler

National Institutes of

Health

1990 Hiperandrojenizm+

kroni k anovulasyon

Rotterdam European

Society for Human

ReproductionAmerican

Society of Reproductive

Medicine-sponsored

PCOS consensus

workshop group

2003 Uumlccedil kriterden ikisi 1-Hiperandrojenizm

(klinik veya hormonal

testler)

2-Kronik anovuumllasyon

3-Polikistik overler

Androgen Excess Society 2006 Hiperandrojenizm ve

ovaryan disfonksiyon

(seyrek veya duumlzensiz ovuumllasyon veya

anovuumllasyon veveya

polikistik over)

Ekarte edilmeli Prolaktinoma

tiroid boz virilizan adrenal veya

over tuumlmoumlrleri KAH Cushings sendromu ilaccedillar (minoksidil anabolizanlar vb)

Hiperandrojenizm

PCO

Oligoanovuumllasyon

PCOS lsquoda Rotterdam kriterlerine goumlre 4 fenotip ortaya ccedilıkar

PCOS Fenotipi

Rotterdam Kriterleri Anovulasyon Hiperandrojenemi

Transvajinal USGrsquode

Polikistik over

goumlruumlnuumlmuuml

Ciddi PCOS + + +

Anovuumllasyon ve

hiperandrojenemi + + ndash

Ovulatuvar PCOS ndash + +

Hafif PCOS + ndash +

Dilbaz B Ozkaya E Cinar M Cakir E Dilbaz S Cardiovascular disease risk

characteristics of the main polycystic ovary syndrome phenotypes

Endocrine 2011 39(3)272-7

Ferriman-Gallwey

bull PCO-AO 25

bull HA-AO 131

bull HA-PCO 133

bull HA-AO-PCO 135

Modified FG scoring system

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

FG Skoruna goumlre hirsutismin şiddeti

bull le 15 HAFİF

bull 16-25 ORTA

bull gt25 CİDDİ bull Hirsutismus infertilite ve HA+AO fenotipi

duumlşuumlk hayat kalite skoru (WHOQOL-BREF) ile

ilişkilidir (Dilbaz Ccedilınar Oumlzkaya ve ark J Turkish

German Gynecol Assoc 2012)

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 4: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Androjenler terminal kıl buumlyuumlmesini anojen fazı uzatarak gerccedilekleştirir

Androjenlerin

kaynağı Adrenal

Over

Periferik

doumlnuumlşuumlm

Kıl follikuumlllerinde

Dhdoumlnuumlştuumlren

5-άreduumlktaz +

Kıl tipleri

Kıl tipi Lokalizasyon Androjenlere

duyarlılık

Aseksuumlel kıl Kaş kirpik lateral ve

oksipital kafa derisindeki

kıllar

Androjen etkilerinden

bağımsız

Ambo-seksuumlel kıl Pubik ve aksillar kıl oumln kol ve bacaktaki terminal

kıllar

Duumlşuumlk androjen

duumlzeylerine duyarlı

Seksuumlel kıl Ccedilene yuumlz goumlğuumls karın sırt baldır uumlst kol gibi erkek tipi kıllanma olan alanlardaki terminal

kıllar

Yuumlksek duumlzey androjenlere duyarlı

PCOS ve belirtileri

bull Polikistik over sendromu kadınların 5-0rsquounu etkileyen sık goumlruumllen bir hormonal bozukluktur

bull Hirsutism 60-90

bull Obezite 40-50

bull Oligoamenore 50-90

bull İnfertilite 55-75

bull Hiperandrojenizmin en sık nedeni PCOS (80-

85) (Azziz et al 2004 Ehrmann 2005)

bull Hirsutism şu anda geccedilerli olan 3 PCOS tanımının tuumlmuumlnde tanı kriteri olarak yer almaktadır (Zawadzki and Dunaif 1992 Fauser

2004 Azziz et al 2006)

PKOS ve hirsutism

PKOS TANIMI OrganizasyonGrup Yıl Kriterler

National Institutes of

Health

1990 Hiperandrojenizm+

kroni k anovulasyon

Rotterdam European

Society for Human

ReproductionAmerican

Society of Reproductive

Medicine-sponsored

PCOS consensus

workshop group

2003 Uumlccedil kriterden ikisi 1-Hiperandrojenizm

(klinik veya hormonal

testler)

2-Kronik anovuumllasyon

3-Polikistik overler

Androgen Excess Society 2006 Hiperandrojenizm ve

ovaryan disfonksiyon

(seyrek veya duumlzensiz ovuumllasyon veya

anovuumllasyon veveya

polikistik over)

Ekarte edilmeli Prolaktinoma

tiroid boz virilizan adrenal veya

over tuumlmoumlrleri KAH Cushings sendromu ilaccedillar (minoksidil anabolizanlar vb)

Hiperandrojenizm

PCO

Oligoanovuumllasyon

PCOS lsquoda Rotterdam kriterlerine goumlre 4 fenotip ortaya ccedilıkar

PCOS Fenotipi

Rotterdam Kriterleri Anovulasyon Hiperandrojenemi

Transvajinal USGrsquode

Polikistik over

goumlruumlnuumlmuuml

Ciddi PCOS + + +

Anovuumllasyon ve

hiperandrojenemi + + ndash

Ovulatuvar PCOS ndash + +

Hafif PCOS + ndash +

Dilbaz B Ozkaya E Cinar M Cakir E Dilbaz S Cardiovascular disease risk

characteristics of the main polycystic ovary syndrome phenotypes

Endocrine 2011 39(3)272-7

Ferriman-Gallwey

bull PCO-AO 25

bull HA-AO 131

bull HA-PCO 133

bull HA-AO-PCO 135

Modified FG scoring system

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

FG Skoruna goumlre hirsutismin şiddeti

bull le 15 HAFİF

bull 16-25 ORTA

bull gt25 CİDDİ bull Hirsutismus infertilite ve HA+AO fenotipi

duumlşuumlk hayat kalite skoru (WHOQOL-BREF) ile

ilişkilidir (Dilbaz Ccedilınar Oumlzkaya ve ark J Turkish

German Gynecol Assoc 2012)

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 5: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Kıl tipleri

Kıl tipi Lokalizasyon Androjenlere

duyarlılık

Aseksuumlel kıl Kaş kirpik lateral ve

oksipital kafa derisindeki

kıllar

Androjen etkilerinden

bağımsız

Ambo-seksuumlel kıl Pubik ve aksillar kıl oumln kol ve bacaktaki terminal

kıllar

Duumlşuumlk androjen

duumlzeylerine duyarlı

Seksuumlel kıl Ccedilene yuumlz goumlğuumls karın sırt baldır uumlst kol gibi erkek tipi kıllanma olan alanlardaki terminal

kıllar

Yuumlksek duumlzey androjenlere duyarlı

PCOS ve belirtileri

bull Polikistik over sendromu kadınların 5-0rsquounu etkileyen sık goumlruumllen bir hormonal bozukluktur

bull Hirsutism 60-90

bull Obezite 40-50

bull Oligoamenore 50-90

bull İnfertilite 55-75

bull Hiperandrojenizmin en sık nedeni PCOS (80-

85) (Azziz et al 2004 Ehrmann 2005)

bull Hirsutism şu anda geccedilerli olan 3 PCOS tanımının tuumlmuumlnde tanı kriteri olarak yer almaktadır (Zawadzki and Dunaif 1992 Fauser

2004 Azziz et al 2006)

PKOS ve hirsutism

PKOS TANIMI OrganizasyonGrup Yıl Kriterler

National Institutes of

Health

1990 Hiperandrojenizm+

kroni k anovulasyon

Rotterdam European

Society for Human

ReproductionAmerican

Society of Reproductive

Medicine-sponsored

PCOS consensus

workshop group

2003 Uumlccedil kriterden ikisi 1-Hiperandrojenizm

(klinik veya hormonal

testler)

2-Kronik anovuumllasyon

3-Polikistik overler

Androgen Excess Society 2006 Hiperandrojenizm ve

ovaryan disfonksiyon

(seyrek veya duumlzensiz ovuumllasyon veya

anovuumllasyon veveya

polikistik over)

Ekarte edilmeli Prolaktinoma

tiroid boz virilizan adrenal veya

over tuumlmoumlrleri KAH Cushings sendromu ilaccedillar (minoksidil anabolizanlar vb)

Hiperandrojenizm

PCO

Oligoanovuumllasyon

PCOS lsquoda Rotterdam kriterlerine goumlre 4 fenotip ortaya ccedilıkar

PCOS Fenotipi

Rotterdam Kriterleri Anovulasyon Hiperandrojenemi

Transvajinal USGrsquode

Polikistik over

goumlruumlnuumlmuuml

Ciddi PCOS + + +

Anovuumllasyon ve

hiperandrojenemi + + ndash

Ovulatuvar PCOS ndash + +

Hafif PCOS + ndash +

Dilbaz B Ozkaya E Cinar M Cakir E Dilbaz S Cardiovascular disease risk

characteristics of the main polycystic ovary syndrome phenotypes

Endocrine 2011 39(3)272-7

Ferriman-Gallwey

bull PCO-AO 25

bull HA-AO 131

bull HA-PCO 133

bull HA-AO-PCO 135

Modified FG scoring system

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

FG Skoruna goumlre hirsutismin şiddeti

bull le 15 HAFİF

bull 16-25 ORTA

bull gt25 CİDDİ bull Hirsutismus infertilite ve HA+AO fenotipi

duumlşuumlk hayat kalite skoru (WHOQOL-BREF) ile

ilişkilidir (Dilbaz Ccedilınar Oumlzkaya ve ark J Turkish

German Gynecol Assoc 2012)

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 6: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

PCOS ve belirtileri

bull Polikistik over sendromu kadınların 5-0rsquounu etkileyen sık goumlruumllen bir hormonal bozukluktur

bull Hirsutism 60-90

bull Obezite 40-50

bull Oligoamenore 50-90

bull İnfertilite 55-75

bull Hiperandrojenizmin en sık nedeni PCOS (80-

85) (Azziz et al 2004 Ehrmann 2005)

bull Hirsutism şu anda geccedilerli olan 3 PCOS tanımının tuumlmuumlnde tanı kriteri olarak yer almaktadır (Zawadzki and Dunaif 1992 Fauser

2004 Azziz et al 2006)

PKOS ve hirsutism

PKOS TANIMI OrganizasyonGrup Yıl Kriterler

National Institutes of

Health

1990 Hiperandrojenizm+

kroni k anovulasyon

Rotterdam European

Society for Human

ReproductionAmerican

Society of Reproductive

Medicine-sponsored

PCOS consensus

workshop group

2003 Uumlccedil kriterden ikisi 1-Hiperandrojenizm

(klinik veya hormonal

testler)

2-Kronik anovuumllasyon

3-Polikistik overler

Androgen Excess Society 2006 Hiperandrojenizm ve

ovaryan disfonksiyon

(seyrek veya duumlzensiz ovuumllasyon veya

anovuumllasyon veveya

polikistik over)

Ekarte edilmeli Prolaktinoma

tiroid boz virilizan adrenal veya

over tuumlmoumlrleri KAH Cushings sendromu ilaccedillar (minoksidil anabolizanlar vb)

Hiperandrojenizm

PCO

Oligoanovuumllasyon

PCOS lsquoda Rotterdam kriterlerine goumlre 4 fenotip ortaya ccedilıkar

PCOS Fenotipi

Rotterdam Kriterleri Anovulasyon Hiperandrojenemi

Transvajinal USGrsquode

Polikistik over

goumlruumlnuumlmuuml

Ciddi PCOS + + +

Anovuumllasyon ve

hiperandrojenemi + + ndash

Ovulatuvar PCOS ndash + +

Hafif PCOS + ndash +

Dilbaz B Ozkaya E Cinar M Cakir E Dilbaz S Cardiovascular disease risk

characteristics of the main polycystic ovary syndrome phenotypes

Endocrine 2011 39(3)272-7

Ferriman-Gallwey

bull PCO-AO 25

bull HA-AO 131

bull HA-PCO 133

bull HA-AO-PCO 135

Modified FG scoring system

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

FG Skoruna goumlre hirsutismin şiddeti

bull le 15 HAFİF

bull 16-25 ORTA

bull gt25 CİDDİ bull Hirsutismus infertilite ve HA+AO fenotipi

duumlşuumlk hayat kalite skoru (WHOQOL-BREF) ile

ilişkilidir (Dilbaz Ccedilınar Oumlzkaya ve ark J Turkish

German Gynecol Assoc 2012)

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 7: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

bull Hiperandrojenizmin en sık nedeni PCOS (80-

85) (Azziz et al 2004 Ehrmann 2005)

bull Hirsutism şu anda geccedilerli olan 3 PCOS tanımının tuumlmuumlnde tanı kriteri olarak yer almaktadır (Zawadzki and Dunaif 1992 Fauser

2004 Azziz et al 2006)

PKOS ve hirsutism

PKOS TANIMI OrganizasyonGrup Yıl Kriterler

National Institutes of

Health

1990 Hiperandrojenizm+

kroni k anovulasyon

Rotterdam European

Society for Human

ReproductionAmerican

Society of Reproductive

Medicine-sponsored

PCOS consensus

workshop group

2003 Uumlccedil kriterden ikisi 1-Hiperandrojenizm

(klinik veya hormonal

testler)

2-Kronik anovuumllasyon

3-Polikistik overler

Androgen Excess Society 2006 Hiperandrojenizm ve

ovaryan disfonksiyon

(seyrek veya duumlzensiz ovuumllasyon veya

anovuumllasyon veveya

polikistik over)

Ekarte edilmeli Prolaktinoma

tiroid boz virilizan adrenal veya

over tuumlmoumlrleri KAH Cushings sendromu ilaccedillar (minoksidil anabolizanlar vb)

Hiperandrojenizm

PCO

Oligoanovuumllasyon

PCOS lsquoda Rotterdam kriterlerine goumlre 4 fenotip ortaya ccedilıkar

PCOS Fenotipi

Rotterdam Kriterleri Anovulasyon Hiperandrojenemi

Transvajinal USGrsquode

Polikistik over

goumlruumlnuumlmuuml

Ciddi PCOS + + +

Anovuumllasyon ve

hiperandrojenemi + + ndash

Ovulatuvar PCOS ndash + +

Hafif PCOS + ndash +

Dilbaz B Ozkaya E Cinar M Cakir E Dilbaz S Cardiovascular disease risk

characteristics of the main polycystic ovary syndrome phenotypes

Endocrine 2011 39(3)272-7

Ferriman-Gallwey

bull PCO-AO 25

bull HA-AO 131

bull HA-PCO 133

bull HA-AO-PCO 135

Modified FG scoring system

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

FG Skoruna goumlre hirsutismin şiddeti

bull le 15 HAFİF

bull 16-25 ORTA

bull gt25 CİDDİ bull Hirsutismus infertilite ve HA+AO fenotipi

duumlşuumlk hayat kalite skoru (WHOQOL-BREF) ile

ilişkilidir (Dilbaz Ccedilınar Oumlzkaya ve ark J Turkish

German Gynecol Assoc 2012)

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 8: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

PKOS TANIMI OrganizasyonGrup Yıl Kriterler

National Institutes of

Health

1990 Hiperandrojenizm+

kroni k anovulasyon

Rotterdam European

Society for Human

ReproductionAmerican

Society of Reproductive

Medicine-sponsored

PCOS consensus

workshop group

2003 Uumlccedil kriterden ikisi 1-Hiperandrojenizm

(klinik veya hormonal

testler)

2-Kronik anovuumllasyon

3-Polikistik overler

Androgen Excess Society 2006 Hiperandrojenizm ve

ovaryan disfonksiyon

(seyrek veya duumlzensiz ovuumllasyon veya

anovuumllasyon veveya

polikistik over)

Ekarte edilmeli Prolaktinoma

tiroid boz virilizan adrenal veya

over tuumlmoumlrleri KAH Cushings sendromu ilaccedillar (minoksidil anabolizanlar vb)

Hiperandrojenizm

PCO

Oligoanovuumllasyon

PCOS lsquoda Rotterdam kriterlerine goumlre 4 fenotip ortaya ccedilıkar

PCOS Fenotipi

Rotterdam Kriterleri Anovulasyon Hiperandrojenemi

Transvajinal USGrsquode

Polikistik over

goumlruumlnuumlmuuml

Ciddi PCOS + + +

Anovuumllasyon ve

hiperandrojenemi + + ndash

Ovulatuvar PCOS ndash + +

Hafif PCOS + ndash +

Dilbaz B Ozkaya E Cinar M Cakir E Dilbaz S Cardiovascular disease risk

characteristics of the main polycystic ovary syndrome phenotypes

Endocrine 2011 39(3)272-7

Ferriman-Gallwey

bull PCO-AO 25

bull HA-AO 131

bull HA-PCO 133

bull HA-AO-PCO 135

Modified FG scoring system

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

FG Skoruna goumlre hirsutismin şiddeti

bull le 15 HAFİF

bull 16-25 ORTA

bull gt25 CİDDİ bull Hirsutismus infertilite ve HA+AO fenotipi

duumlşuumlk hayat kalite skoru (WHOQOL-BREF) ile

ilişkilidir (Dilbaz Ccedilınar Oumlzkaya ve ark J Turkish

German Gynecol Assoc 2012)

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 9: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Hiperandrojenizm

PCO

Oligoanovuumllasyon

PCOS lsquoda Rotterdam kriterlerine goumlre 4 fenotip ortaya ccedilıkar

PCOS Fenotipi

Rotterdam Kriterleri Anovulasyon Hiperandrojenemi

Transvajinal USGrsquode

Polikistik over

goumlruumlnuumlmuuml

Ciddi PCOS + + +

Anovuumllasyon ve

hiperandrojenemi + + ndash

Ovulatuvar PCOS ndash + +

Hafif PCOS + ndash +

Dilbaz B Ozkaya E Cinar M Cakir E Dilbaz S Cardiovascular disease risk

characteristics of the main polycystic ovary syndrome phenotypes

Endocrine 2011 39(3)272-7

Ferriman-Gallwey

bull PCO-AO 25

bull HA-AO 131

bull HA-PCO 133

bull HA-AO-PCO 135

Modified FG scoring system

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

FG Skoruna goumlre hirsutismin şiddeti

bull le 15 HAFİF

bull 16-25 ORTA

bull gt25 CİDDİ bull Hirsutismus infertilite ve HA+AO fenotipi

duumlşuumlk hayat kalite skoru (WHOQOL-BREF) ile

ilişkilidir (Dilbaz Ccedilınar Oumlzkaya ve ark J Turkish

German Gynecol Assoc 2012)

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 10: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

PCOS Fenotipi

Rotterdam Kriterleri Anovulasyon Hiperandrojenemi

Transvajinal USGrsquode

Polikistik over

goumlruumlnuumlmuuml

Ciddi PCOS + + +

Anovuumllasyon ve

hiperandrojenemi + + ndash

Ovulatuvar PCOS ndash + +

Hafif PCOS + ndash +

Dilbaz B Ozkaya E Cinar M Cakir E Dilbaz S Cardiovascular disease risk

characteristics of the main polycystic ovary syndrome phenotypes

Endocrine 2011 39(3)272-7

Ferriman-Gallwey

bull PCO-AO 25

bull HA-AO 131

bull HA-PCO 133

bull HA-AO-PCO 135

Modified FG scoring system

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

FG Skoruna goumlre hirsutismin şiddeti

bull le 15 HAFİF

bull 16-25 ORTA

bull gt25 CİDDİ bull Hirsutismus infertilite ve HA+AO fenotipi

duumlşuumlk hayat kalite skoru (WHOQOL-BREF) ile

ilişkilidir (Dilbaz Ccedilınar Oumlzkaya ve ark J Turkish

German Gynecol Assoc 2012)

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 11: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Dilbaz B Ozkaya E Cinar M Cakir E Dilbaz S Cardiovascular disease risk

characteristics of the main polycystic ovary syndrome phenotypes

Endocrine 2011 39(3)272-7

Ferriman-Gallwey

bull PCO-AO 25

bull HA-AO 131

bull HA-PCO 133

bull HA-AO-PCO 135

Modified FG scoring system

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

FG Skoruna goumlre hirsutismin şiddeti

bull le 15 HAFİF

bull 16-25 ORTA

bull gt25 CİDDİ bull Hirsutismus infertilite ve HA+AO fenotipi

duumlşuumlk hayat kalite skoru (WHOQOL-BREF) ile

ilişkilidir (Dilbaz Ccedilınar Oumlzkaya ve ark J Turkish

German Gynecol Assoc 2012)

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 12: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Modified FG scoring system

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

FG Skoruna goumlre hirsutismin şiddeti

bull le 15 HAFİF

bull 16-25 ORTA

bull gt25 CİDDİ bull Hirsutismus infertilite ve HA+AO fenotipi

duumlşuumlk hayat kalite skoru (WHOQOL-BREF) ile

ilişkilidir (Dilbaz Ccedilınar Oumlzkaya ve ark J Turkish

German Gynecol Assoc 2012)

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 13: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

FG Skoruna goumlre hirsutismin şiddeti

bull le 15 HAFİF

bull 16-25 ORTA

bull gt25 CİDDİ bull Hirsutismus infertilite ve HA+AO fenotipi

duumlşuumlk hayat kalite skoru (WHOQOL-BREF) ile

ilişkilidir (Dilbaz Ccedilınar Oumlzkaya ve ark J Turkish

German Gynecol Assoc 2012)

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 14: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 15: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Photographs depicting facial and body terminal hair growth scored according to the modified FG method

Yildiz B O et al Hum Reprod Update 20101651-64

copy The Author 2009 Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology All rights reserved For Permissions please email

journalspermissionsoxfordjournalsorg

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 16: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Hirsutizm ve PKOS

bull Androjeni yuumlksek olan kadınların 70ndash80inde FerrimanndashGallwey en az 8

bull Bazı etnik gruplarda daha az bazılarında fazla Androjenler kıl buumlyuumlme hızını arttırır ve vellus

kılları terminal kıla ccedilevirir bull Androjenlerde azalma yeni kıl buumlyuumlmesini

azaltır ve mevcut terminal kılların buumlyuumlmesini yavaşlatır

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 17: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Hiperandrojenizm kliniği

Hirsutizm

Akne

Ciltte yağlanma

Alopezi

Acanthosis nigricans

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 18: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Artmış İnsulin Rezistansı

PCOSrsquolu kadınların 30-60rsquoında mevcut (Dunaif

1992)

IR post-reseptoumlr sinyallinde anormallik sonucu insuumlline duyarlı dokularda huumlcre iccedilerisine glikoz taşınması bozulur

İR sonucu hiperinsuumllinemi gelişir

Artmış insuumllin normalde insuumlline daha az duyarlı dokularda aşırı bir insuumllin etkisine neden olur

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 19: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

İnsuumllin yuumlksek konsantrasyonlarda IGF1 reseptoumlrlerine bağlanarak overlerdeLH bağımlı olarak teka huumlcrelerinden androjen uumlretimini artırır Ayrıca insuumllin kendi reseptoumlrleri uumlzerinden de ovaryan androjen uumlretimini artırmaktadır

Deri bazal huumlcrelerde aşırı buumlyuumlme (akantozis nigrikans)

Artmış vaskuumller ve endotelyal aktivite (artmış KVS riskleri)

Anormal KC ve periferik lipid metabolizması

Artmış İnsulin Rezistansı

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 20: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Insuumllin over ve adrenalden p450c17

aktivitesini arttır

KCrsquoden SHBG yapımını azaltır Testosteron albuumlmin ve SHBG ile taşınır SHBG azalınca serbest testosteron artar

İnsuumllin karaciğerde IGF bağlayıcı protein-

1 (IGFBP-1) uumlretimini azaltır

Artmış İR rarrHiperinsuumllinemi

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 21: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

OVERDEN

ANDROJEN YAPIMI

ARTAR

HİPERANDROJENİZM

İNSUumlLİN REZİSTANSI

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 22: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Yuumlksek

intraovaryan

androjen

duumlzeyleri follikuumller

matuumlrasyonu

inhibe

etmektedir

(anovulasyon)

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 23: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

PCOSrsquoda

bull GnRH pulsatil salımın frekansı artmıştır LH duumlzeyi artarken FSH genellikle duumlşuumlk ya da normale yakındır LH ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak sorumludur

bull Ayrıca SHBGrsquoin azalmasına bağlı serbest testosteron miktarının artması folikuumlllerde atrezi ve hirsutizme neden olmaktadır

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 24: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Over Teka huumlcrelerinde P450c17 enzimi 17α-

hidroskilaz 1720-laz (androjenler

DHEATestosteron) granuloza huumlcreleri P450aromataz (oumlstrojen)

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 25: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

LH yuumlksek FSH normal veya

duumlşuumlk

Overlerden aşırı androjen yapımı Seyrek ovulasyon

Yuumlksek androjen duumlzeyleri Duumlşuumlk veya normal oumlstradiol Duumlşuumlk progesteron

Risk artışı Hirsutism

İnfertilite

Anormal uterin kanama

Endometriyal hiperplazi- endometriyal

kanser

İnsuumllin duumlzeyinde artış

Artmış risk Tip 2 diyabet

Kolesterol problemleri

Kardiak problemler

Hipertansiyon

Adrenalden DHEA-S

sekresyonunda artış

Kumar 2005

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 26: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

PCOSrsquoda hiperandrojenizm sonucu

bull Akne

bull Hirsutism

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 27: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

bull Akantozis nigrikans

bull Cilt katlantıları

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 28: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

bull Male-pattern alopecia

bull Central obesity

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 29: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Baptiste CG Battista MC Trottier A Baillargeon JP

Insulin and hyperandrogenism in women with polycystic ovary syndrome J Steroid

Biochem Mol Biol 2010 122(1-3)

bull PCOS tablosunu accedilıklayan teoriler bull 1) Ovaryan veya adrenal steroidogenezde primer enzimatik

defekt

bull 2) GnRH hormon salınımında bozukluk sonucu LH salgısının artması

bull 3) İnsuumllin aktivitesinde değişiklikle insuumllin rezistansı ve kompansasyon iccedilin hiperinsuumllinemi gelişimi

bull Son 20 yılda insuumllin etkisi ve insuumllin sinyal yolaklarındaki defektler primer etken olarak goumlzuumlkmekte

bull PCOSrsquolu ccediloğu kadın insuumlline direnccedilli etken bazılarında genetik yatkınlık bazılarında obeziteye sekonder

bull Bazı PCOSrsquolu kadınlarda insuumllin rezistansı yok genetik peridispozisyon

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 30: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Kalıtım

Duumlşuumlk doğum ağırlığı

İnflamasyon İnsuumllin Rezistansı Hiperinsuumllinemi Diabet

Kardiyovaskuumller

hastalık

Abdominal

obezite

Over ve

adrenal

disfonksiyonu

uarrTestosteron

Hiperinsuumllinemi ve Hiperandrojenizm fasit bir daire

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 31: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

PCOSrsquoda hiperandrojenizmle ilgili ek

patolojiler

bull GH salgısı bozulmuş artmış serbest yağ asitleri ve yuumlksek insuumllin duumlzeyleri GH inhibe eder

bull Adiponektin PCOSrsquoda duumlşer IR ve testosteron artar

bull Ghrelin ve testosteron duumlzeyi ve IR arasında negatif korelasyon var

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 32: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 33: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

bull ANAMNEZ Menstrual duumlzensizlik disfonksiyonel uterin kanama hirsutismin başlangıcı aile oumlykuumlsuuml etnisite androjenik ilaccedil kullanımı

bull FİZİK MUAYENE Hirsutismus virilizasyon akantozis nigrikans Obezite BMI belkalccedila oranı Cushingoid oumlzellikler galaktore tiroid

bull Pelvik muayenede kliteromegali adneksiyal kitle

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 34: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Fizik Muayenede

Cushing Sendromu adrenokortikal hiperfonksiyon

Cushing Hastalığı Hipofizde ACTH salgılayan adenom

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 35: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Hormonal testler

bull Testosteron bir prohormon

Dihidrotestosteron SHBG

Serum

alb

Testosteron

HEDEF HUumlCRE

Huumlcre nuumlkleusundaki androjen reseptoumlruumlne bağlanır

5ά-reduumlktaz

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 36: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı ()

Adrenal Over Periferik Değişim

Testosteron 5-25 5-25 50-70

DHT 0 0 100DHEA

Androstenedion 30-45 5-60 10

DHEA 80 20 0

DHEAS gt95 gt5 0

Testosteron 01-1 ngml PCOSKAH Over tuumlmoumlruuml

DHEA 35-130 microgdl KAH Adrenal tuumlmoumlruuml

17-OHP 21-hidroksilaz enzim eksikliği

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 37: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Hormonal Testler

bull Total Testosterone PCOSrsquoda sensitivitesi duumlşuumlk bull SHBG

bull Free Androjen İndeksi Total Testosteron x 100

SHBG

Calculated Free testosteron (El Kindi MK

2012)

Free testosteron PCOSrsquoda 68 uarr (Chang 2005)

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 38: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull Rutinde 17-OHP ve DHEA-S oumllccediluumlmuuml

gerekmez

bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr bull Androstenedion (en fazla overden)

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH

stimuumllasyon testi

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 39: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Hum Reprod 2012

Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of

polycystic ovary syndrome a prospective study

Panidis D Tziomalos K Misichronis G Papadakis E Betsas G Katsikis I Macut D

bull 1212 PCOSrsquolu hasta kontrol grubu

bull 584 HA+OA + PCO (482) uarrIR uarrAndrojen

bull 372 HA + AO (307) uarrIR uarrAndrojen

bull 118 HA + PCO (97) IR kontrolle aynı duumlşuumlk KVR uarrAndrojen

bull 138 AO + PCO (114) Obez ise uarrIR Sadece androstenedion FAI 17-OHP uarr

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 40: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Testler

bull Anovuumllasyonun saptanması Duumlzenli menstuumlrasyonu olan hirsuumltik kadınların 30rsquou anovulatuvar

bull Ovuumllasyon BBT () veya luteal faz progesteron

değerlerinin oumllccediluumllmesi ile bull Bazal TSH PRL oumllccediluumlmuuml

bull LHFSH (31)

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 41: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Testler

bull Accedillık insulini (insuumllin PCOSrsquoda hirsutism

şiddetine direkt olarak etkili Langday 2009)

bull Accedillık glikozu 2 saatlik GTT

bull Accedillık kan lipidleri

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 42: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Ayırıcı tanıda serum androjenleri

bull Testosteron gt 200 ngdl Androjen

salgılayan tuumlmoumlr bull DHEA-S gt 7000 ngml Adrenal tuumlmoumlr

bull 17-OHP gt 2ngml (200 ngdl) ACTH stimuumllasyon testi

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 43: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

ACTH STİMUumlLASYON TESTİ

Bazal

serum

17-OHP

İv 250 microg sentetik

ACTH

(Cortrosyn)

17-OHP gt 1000

ngdl

21-Hidroksilaz

eksikliği LOAH-

Non-klasik adrenal

hiperplazi

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 44: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Hirsutismus Ayırıcı Tanısı

1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm

Polikistik over sendromu

İdiyopatik hiperandrojenizm

İdiyopatik hirsutism

Konjenital adrenal hiperplazi

60

25

10

3-5

2-Androjen salgılayan tuumlmoumlrler Over veya adrenal kaynaklı 3-İlaca bağlı danazol phenytoin minoxidil

diazoxide DHEA androstenodione

4-Gestasyonel hiperandrojenizm

Annals of the New York Academy of Sciences 2010

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 45: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Cushing Sendromu ayırıcı tanısı

bull ACTH stimuumllasyon testi

bull 2300 1 mg oral deksametazon

bull Ertesi sabah 0800 kortizol duumlzeyi oumllccediluumlmuuml bull Normal değer 5 microgdL

bull Veya

bull 24 saatlik idrarda kortizol lt 100microg 24 saat

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 46: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Diğer tanı youmlntemleri

bull Ultrasonografi (PCOS Hipertekozis androjen

salgılayan tuumlmoumlr) bull CT veya MRI (adenom androjen salgılayan

tuumlmoumlr)

PCO goumlruumlntuumlsuuml Over hacmigt 10 mL

Her bir overde 2-9 mmlik ge12 follikuumll artmış stroma

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 47: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

Intra-uterine Genetic Nutritional

Disordered ovulation Hirsutism acne

Fat Insulin

Skin sensitivity

Hormonal

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta

Page 48: PCOS'da Hirsutism tanı, patofizyoloji ve değerlendirmesi · Hirsutizm Akne Ciltte ... Hirsutismus Ayırıcı Tanısı 1-Fonksiyonel Hiperandrojenizm Polikistik over sendromu İdiyopatik

PKOS heterojen multifaktoryel değişik semptom kombinasyonlarını iccedileren etiyopatogenezi tam olarak

aydınlanmamış bir hastalık

PCOSrsquoa bağlı hirsutismus tanısı ccediloğu zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ve bazal testlerle konulmakta