Kocatepe TIp Dergisi (200 I ), 2, 125-130 The Medical Journal of Kocatepe 2001, Afyon Kocatep e Universitesi

eor.nctsrtx OVER SENDROMUNDA METFORMiN KULLANIMI

METFORMI NE TREATMENT IN POLYCYSTIC OVARY SYNDROME (PCOS )

i.Veysel FENKC;jl, Mehmet YILMAZER1,Semin FENKc;:F

'A fyon Kocatepe Universitesi, TIp Fakiiltesi,Kadm Hastahkl an ve Degum A.B.D, Afyon 2Afyon Kocatepe Universitesi, TIp Fakultesi, Ic Hastah klan A.B.D, Afyon

OZET:Polikistik Over Sendromu (PKOS) iireme cagmdaki kadin populasyonunun en sik go rul en heteroj en hastah klanndan b iridir. PKOS 'u kronik anovulasyon, yiikse lmis and rojen seviyeleri , hip erand rojenizm bul gul an, biiyiimiis kistik ov erl er ve obes ite ile karakterize bir hastahktir. PKOS'unun patogenezi halen butiin ay nntilanyla bilinmem ekt edir. PKOS 'lu kadi nlarda siklikla, obesited en bagrmsi z olarak, artrrus insu lin dir enci gos ter ilmistir. Hip erinsulinem i ile hiper androj eni zm aras mda ku vvetli bir bag vardir. Bu bag, artmis insulin direnci ve berab erindeki hiperin sulinerninin PKOS 'unda patojenik bir rol oynadigi hipotezini destekler. Insul ine kar st hucre duyarhhgim arttiran bir ajan olan metformin, PKOS ' unun tedav isinde denenebilir. Bu aj an insulin duyarhhgim cesitli mekani zm alarl a diizelterek plazma insulin sev iye lerinde aza lma ya neden olur. Me tformin tedavi si sonrasinda se rum androjen seviyeler inde anlamh bir aza lma oldug u goniliir. Bu makalede bir terapotik ajan olarak metforminin PKOS 'unun ted avisindeki rolu degerlendirilmistir. [Anahtar kelimeler : Polikist ik Ov er Sendromu, Met formin .]

ABSTRACT:Polycystic Ov ary Syndrome (PCOS) is one of the most common he terogeneous d isease of the popul ati on of rep roductive- aged women . It is a disorder ch aracterized by ch ronic anovulation, elevated androgen levels, sings of hyperandrogeni sm , enlarge d cystic ovaries, and obes ity. Th e patogenesis o f PCOS is still largel y unknown . in women with PCOS, insulin resistance has been frequently shown, wi thout concomitant obesity . There is a stro ng correlat ion between hyperinsulinemia and hyperandrogeni sm . Thi s co rre lation suppo rts the hypothesis that insulin resistance ass oc iated hyperinsulinemia play a pathogenetic ro le in PCOS . Met formin as an insulin sens itizing agent improves insulin sensitivity by di fferent wa ys and ca uses a subse quent reduction in plasma insulin levels , that' s why it may be effec tive age nt in the treatm ent of PCOS. Significant reduct ion s in se ru m androgen level s are seen after metformin trea tment. To elucidate the rol e of metformin as a therapeut ic agent in the treatm ent of PCOS was rev iewed in thi s article. [Key W ords: Pol ycystic Ovary Syndrome, Metformin]

rot.txtsrtx OVER SENDROMUNDA kadmlann %6 's lllda gorulme kte olan, METFORMiN KULLANIMI pol ikist ik over sendromu hiperandrojeni zm ve

kronik anovulasyo nla karakterize gene I ve Poli kist ik over sendromu (PKOS) ilk heteroj en bir hastalrgidir (2) .

olarak 1935 'te Stein ve Leventhal tarafilldan PKOS 'unun patogenezi tam olarak ade t diizen sizli gi , obes ite, hi rsuti zm, sterilite ve bilinmem ekte, ve dol ayi siyla da bu hastalara sklerotik overler olarak tammlanrmsnr (1). uygul anan medikal ya klasim; menstrual Bugiinkii bilgil erimize gore, iireme cagindak i disfonksiyonun, kozmetik bozuklugun ve

125

infertilitenin semptomatik kontrolii ile smirh kalm aktadir . Fakat, patogenezin temelinde anovulasyonun bulundugu genel bir bilgidir. Kliniginde peripubertal baslangic, oligo­amenore, hirsutizm, akne, obesite, infertilite gibi durumlann hepsi ya da birkaci birlikte goriilebilir. Tam kriterleri uzerinde tam bir fikir birliginin olmamasi bu olgulardaki klinigin heterojenitesinden kaynaklanmaktadir, Hastanin oykiisii ve biyokimyasal degerleri tanrda esas rolu oynamaktayken morfolojik gorunumu ortaya koyan ultrasonografi veya laparoskopi siras mda yapilan gozlem taniya yardrrnci degerlerdir. PKOS ile polikistik over farkh kavramlardir. Chusing sendromunda ve androje n salgilayan tilmorlerde de polikistik gorunum bulunabilir (3,4).

Serum luteinize edici horrnon (LH) ile follikul stirn iile edici hormon (FSH) oranmm ve androstenedion, serbest testosteron (TST), dihidroepiandrostenedion (OHEA), 17­hidroksiprogesteron (170 HP) seviyelerinin yiiksek olmasi onemli tam kriterlerindendir. Androje nlerin periferik cevrimi ile serum ostrojen seviyeleri artarken, seks harmon baglayicr globulin (SHBG) miktan duser. insulin direnci sonucu gelisen hiperinsulinerninin ovarian ostrojen ve androje n sentezini arttmc i etkisi ile karacigerden SHBG yapllnIm azaltmast da bu tablonun gelisimine katkida bulunur (5).

Tuylenrnesi bulunan hastalarda diabet ilk olarak 1921 yihnda Achard ve Thiers tarafindan tammlan rrusnr (6). Kahn ve ark.' lan ise 1976'da akantozis nigrikansi, siddetli insulin direnci ve virilizasyonu bulunan gen<;: kadmlan yaymlarmstir (7). PKOS'lu vakalann cogunun obes olmasma ve obesitenin insulin direncinde onemli bir rolii bulunmasma karsm, viicut kitle indeksi normal olan az sayidaki olgularda da obesiteden bagim siz olarak insulin direnci gorulebilmektedir (8,9, I 0). in ­vitro calrsmalarda insulinin teka hiicrelerinde androjen sentezini arttirarak ovarian steroidogenezi dogrudan etkiledigi gosterilmistir (11,12). Barbieri ve ark.' lan PKOS'lu kadinlann tekal hilcrelerindeki insulin ve LH'ya verilen androjen yamn normal kadmlann verdigi yarnta gore artrrus

126

olarak bulmustur (13). Aynca insulin SHBG'in H:

karacigerdeki sentezini azaltarak serbest , )

androjen seviyesinde bir artisa neden olmaktadir (14). insulin direnci kompensatuar 6 l hiperinsulinemi ile birlikte seyreder. in -vivo 10 calismalarda da hiperinsulinerninin h.31 adrenokortikotropik horrnon (ACTH) ile Y31

: J uyanl an adrenal androjen sentezini ar tnrdig: bilinrnektedir (15,16,17). insulin direnci .n1

hiperandrojen izmden once gelrnekte, glJl hiperinsulinemi androjenlerde artisa neden 3gIl

olmaktadir (18,19,20). PKOS'lu hastalarda iz:Il hiperinsulinemi , yiikselmis LOL -kolesterol, .51total kolesterol ve trigliserid ile birlikte seyreder (21). insulin direnci ve hiperinsulinerni gene yastaki Tip II diabetes mellitus icin major ve ileride gelisebilecek koroner arter hastalrgi icin muhternel risk faktorlerindendir (18,22). Bu baglamda, bir cok veri insulin direnci ve hiperinsulinerninin PKOS'und a patojenik rol oynadigi hipotezini desteklemektedir (8).

Metformin Tip II diabetes mellitusta kullarnlan biguanid, anti-hiperglisemik bir ajandir, Kan glukoz seviyesini, periferik ahmrn nu ve intestinal kullarurrum artnra rak, hepatik Uretimini ise azaltarak diisiirmektedir. insulinin reseptor diizeyinde duyarhhgim arttm r, fakat sekresyonunu etkilemez (23,24).

Bu veriler I~ lgmda insulin duyarhhgmi arttmci ajanlan n PKOS tedavisinde kullammi ortaya atilrmsnr. Boylelikle androje n ve ostrojen dilzeylerinin diisilriilmesi on goru lmustur. Bu aja nlardan biri olan metforminin kullarurm bir cok ca lismada arastmlrrusnr,

Metforrnin ile yapilan ilk cahsmayi, 1994 yilmda Velazquez ve ark.' lan yaymlarmslardir. Metforrnin ile tedavi edilen 26 PKOS'lu hasta uzerinde yaptiklan 8 haftahk bir cahsmada insulin duyarhligmda artma ile birlikte serum LH ve androje nlerinde azalma izlenrnistir (25).

Yine Velazquez ve ark.' nm 40 PKOS'lu hasta (22 tanesi calrsmayi tamamlamis) uzerinde yaptiklan nrospektif ca lismada olgulara en az 6 ay sure ile metforrnin (1500 mg/gun) verilip; insulin duyarlrhgmda artma, serum LH ve serbest TST dUzeylerinde azalma

, I

ve menstrual siklusta diizelme tesbit edilmistir (26).

Moghetti ve ark.' lan 23 PKOS'lu kadma 6 ay slireyle, ilk hafta 500 rug/gun, ikinci hafta 1000 mg/gun , ilctinctl ve daha sonraki haftalarda 1500 mg/glin metformin vererek yaptiklan calismalannda; menstrual oykude %50 oramnda diizelme, insulin duyarhh ginda artma; serbest testosteron (TST) ve gonadotropin serbestlestirici hormon (GnRH)­agonist testine 170HP yarutmda dusme izlemis, viicut kitle indeksinde ise anlamh bir degisim bulmarmstir (27) .

Laure ve ark' Ian PKOS'lu obes 20 hastaya 4-6 ay slire ile 1500 mg/glin metformin vererek menstrual siklusta duzelme izlerken, 2 ayhk tedaviden sonra diisen ortalama TST duzeylerinin 4-6 aylik periyodun bitiminde tekrar aym sev iyeye yiikseldigini gormuslerdir. Ancak serbest TST sev iyeleri tedavi boyunca anlamh derecede azalrms olarak izlenmistir. Lipid ve seks steroidleri duzeyleri ile hirsutizm ve vucut kitle indekslerinde ise cahsma siircsince anlamli bir degisme izlenmemistir (28).

Metformin tedavisi oncesi ve sonrasi Leuprolide asetata ovarian androjen yamti degerlendiren bir cahsmada insulin seviyesi anlamh derecede dusmu s, ovulasyon sikhgi artmis, ovarian androjen sekresyonu azalmis olarak bulunrnustur (29). Ancak yine aym yazarlar tarafmdan yapilan bir baska calismada Leuprolide aseta tm uyardrgi androj en sekresyonunda herhangi bir degisiklik izlenmernistir (30).

la Marca ve ark.' lan menstrual siklusta bozuklu gu bulun an PKOS 'lu 14 hasta uzerinde 30-32 gun sure ile 1500mg/glin metform in vererek yapnk lan calismada 250llg ACTH ' ya yamt olarak serbest TST seviyesinde, 17aOHP / progesteron (17a - hihidrok silaz aktivitesini gosterir) ve androstened ion / 17a OHP (17, 20­liyaz aktivitesini gos terir) oranlan nda diisme , SHBG konsantrasyonund a ise artis belirlernislerdir. Yazarlar bu verilere dayanarak yiiksek insulin seviyelerinin artmis plasma adrenal androje n dlizeylerine neden olabileceg i go rii~ iin ii savunmuslardir (17).

127

Velazquez ve akr.' Ian 16 diabetik olmayan PKOS 'lu iircme cagindaki kadma gunde 1500mg metformini 8 hafta boyunca vererek yaptiklan cahsmada major fibrinolizis inhibitoru olan 'antijenik plazminojen aktivator inhibitor tip 1 (PAl- I), ve lipoprotein-a dlizeyleri ile vlicut kitle indeksinde aza lma tesbit etmisler, sonuc olarak da polikistik over sendromunda artrrus olan aterotrombozis riskinde metformin kullarurmm ile azalma oldugunu goriistimi ortaya koymuslardir (3 1).

Morin-Papunen ve ark.' Ian nm 32 obes PKOS 'lu hastaya metforrnin (ilk 3 ay gilnde iki defa 500 mg, sonraki 3 ay gunde iki kere 1000 mg) ve oral kontraseptif vererek yaptiklan toplam 6 ayhk calismada metforminin bel/kalca oram, serum TST seviyesi, aclik serbest yag asiti ile insulin konsantrasyonlanm azalttigi ve menstrual siklusu diizene soktugu tesbit edilmistir. Oral kontraseptif alan hastalarda serum TST'nunda diisme, serum SHBG diizeyinde ise yukselmeye goriilmiistur. Metforminin PKOS'lu obes hastalarda alternatif bir tedavi olabilecegi ileri surulmustur (32).

16 obes PKOS 'lu hastaya 6 ay boyunca 1700 mg/gun metformin vererek takip eden Diamanti-Kandarakis ve ark.' Ian insiilin duyarhl igmda ve SHBG diizeyinde anlamh bir artis, serbets TST'da ise aza lma tesbit etrnislerdir.Ayn ca menstrual siklusta duzelrne ve spontan gebelikler izlenrn istir (33) .

Metforrnin alan PKOS 'l u hastalarda yapilan bir calismada Nestler ve akr.' lan klomifen sitrata ovulatuar yamtin artng mi gostermistir (35).

PKOS 'lu 16 hastaya Unliihizarci ve ark.'l an tarafmdan 12 hafta boyunca metformin 1000 rug/gun verilmis ve menstrual siklusta diizelme, insulin duyarlilrgmda artma izlenirken; buserelin testine FSH, LH, 170HP ve androstenedion yarutm degismemis oldugu belirlenmistir, Bu verilere dayarularak hiperinsulineminin ovar ian sitokrom P450c 17a enzim aktivitesinde herhangi bir etkisinin olmadigi sonucuna van lrmstir ( I).

Bazi cahsrnalarda PKOS'unda metformin kullarummm sonuclan degisken bulunrnu stur. Metformin tedavisinin olumlu bulgulan biltiin

cah sm alarda ayru sekilde ortaya 5. konulamarrustir (35,36) . Metforminin en uzun siire li kull arnrmmn 6 ay olmasi, deg isik do zajlarda kullamm, vucut agirhgr, cahsmaya 6. ahnma kriterleri, olgulann genetik yapisi calismalarm sonuclanna etki yaprrus olabilir.

Bizim klinigimizde de PKOS 'lu infertil ha stalar ile fertil olup diger klinik bulgulardan yakman hastalarda metformin kullamrrunm 7. degerlendirilmesine yonelik bir cahsma halen siirmektedir. Calisma sonuclanmarrus olmasma ragmen 5 infertil hastada gebelik olusmustur. Arastirmarun verileri elde edildiginde ayn ca yaymlanacaktir. 8.

Polikistik over sendromunda gorul en hip erinsulineminin serbest androjenlerde neden oldugu arti s ve bunun hastahgm klinigine olan olumsuz etkilerini ortadan kaldirmada insu lin 9. direncinin aza lu lmasi geregi bilinen bir gercektir. Buna gore, etkinligi bir cok klinik cahsmada karutlanan , insulin duy arhhgmi arttiran ajanlardan metforminin, Tip II diabete s mellitus haricinde polikistik over sendromunda 10. da yaygin kull arum alaru bulacagi inancmdayiz,

KAYNAKLAR 11.

1. Unluhizarci K, Kelestimur F, Bayram F, Sah in Y, Tutus A. The effectof metformin on insulin resistance and ovarian steroidogenesis in women with polycy stic ovary sy ndrome. Clinical Endocrinolo gy; 12. 51 :231-235, 1999

2. Frank S. Polycystic ov ary syndrome. N Engl J Med; 333 :853-861 ,1995

3. Kase N, Kowal J, Perloff W, Soffer G. In vitro production of androgens by a 13. virili zing adren al adenoma and associated polycystic ov ari es. Acta Endocrino!. (Copenh); 44 :15-19,1963

4. Horrocks PM, Franks S, Hockl ey AD , 14. Rolfe EB , Van Noorden S, Lond on Dr. An ACTH secreting pituitary tumor arising in a pat ient with conge nital ad ren al hyperplasi a. Clin Endocrinol (Oxf) ;17:457-468, 198 2

15.

128

Dunaif A. Insulin resi st ance and ov arian hyperandrogenism. Th e Endocrinologist;2:24 8-260,1992 Achard C, Thiers 1. Le Virilisme Pil aire et Son Association a I'Insuffisance Gl ycol ytique (Diabete des Femmes a Barbe). Bull Aca d Natl Med (Paris);86:51-64,1921 Kahn CR, Flier JS, Bar RS,ark. The syndro me of insulin res istance and aca nthosis nigricans:Insulin receptor disorders in man . N Engl J Med;294:739­745 ,1976 Dun aif A. Insul in resi stance and the n polycystic ov ary syndro me: mechanism and implication s for pathogenesis.Endocr Rev ;18:774-800, 1997 Dun ai f A, Segal KR , Futterweit W, Dobrjansky A.Profound peri fer al insulin resistance independent of obesity in pol ycy stic ovary syndrome . Di abetes ;38:1165-1174, 1989 Chang RJ, Nakaramura RM, Judd HL , ark. Insulin resistance in nonobese patients with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Met ab ;57 :356-359,1983 Barbieri RL , Makri s A,Rand all RW,Danieels G, Kri stn er RW, Ryan KJ . Insulin stimulates androgen acc umulation in incubation s of ovarian stro ma obtained from wom en with hyperandrogeni sm . J Clin Endocrinol Metab ;62:904-91O,1986 Adashi EY , Resnick CE, D 'Ercole AJ,

~ark. Insulin like growth factors as intraovarian regulators o f granulosa cell growth and function . Endocr Re v;6:400 ­420,1985 Barbieri RL , Makri s A, Ryan KJ. Insulin stimulates androgen accumulation in incubation s of human ovarian stro ma and theca. Obstet Gynecol ;64 :735 ,1984 Ne stler JE, Powers LP, Matt DW. A direct effec t of hyp erinsulinemia on seru m sex hormone-binding globulin level s in obese women with the poly cystis ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab ;72 :83- 89 ,1991 Mo gh etti P,Castello C,Neg ri C ,ark.

Insul in infusion amplifies 17a ­

1~

hydroxycorticosteroid intermediates response to adrenocoritcotropin in hyperandrogenic women : apparent relative impairment of 17,20-lyase 25. activity. J Clin Endocrinol Metab;81:881­886 ,1996

16. Lanzone A, Fulghesu AM, Guido M, Fortini A, Caru so A, Mancuso S. Differential androgen response to adrenocorticotropic hormone stimulation in polycystic ovarian syndrome: relationship with insuli n secretion. Fertil 26. Steril;58:296-301,1992

17. La Marca A, Morgante G, Pagl ia T, Ciotta L, Cianci A,De Leo V. Effects of metformin on adren al steroidogenesis in 27. women with polycystic ovary syndrome . Fertil Steri l;72:985 -989, 1999

18. Dunaif A.Molecular mechani sms of insulin resistance in the polycyst ic ovary syndrome. Semin Reprod Endocrinol;12:15-20, 1994

19. Dunaif A,Graf M, Mandeli J, Laumas V, Dobrjansky A. Characterization of gro ups of hyper androgenic women with acanthosis nigric ans, impaired glucose 28. tolerance, and/or hyperinsulinism. J Clin Endocrinol Metab ;65:499-507,1987

20. Dunaif A, Segal KR, Shelley DR, Green G, Dobrjansky A, Lichola T. Evidence for distinctive and intrinsic defects in insulin action in polycystic ovary syndrome. 29. Diabetes; 41: 1257-1266, 1992

21. Conway GS, Jacobs HS. Clinical implication s of hyperinsulinemia in women. Clin Endocrinol (Oxf);39:623 ­632,1993

•, 22. Slowinski -Szrendnicka J, Zgliczynski S, 30.

Wierzbicki M. The role of hyperinsulinemia in the development of lipid distrubances in nonobese and obese women with the polycystic ovary syndrome. J Endocrinol Invest;14:569­575 ,199 1 31.

23. Williams G. Management of non insulin-dependent diabetes mellitus . Lancet;343 :95-100, 1994

l. 24. Inzucchi SE, Maggs DG,Spollet GR,akr .

l- Efficacy and metabolic effects of

129

metformin and troglitazone in type II diabetes mellit us.N Engl J Med ;338:867­872,1998 Velazquez EM, Mendoza S, Hamer T, Sosa F, Gluec CJ. Metformin therapy in polycystic ovary syndrome reduces hyperinsu linemia, insulin resistance, hyperandrogenism, and systolic blood pressure, while facilitating normal menses and pregnancy . Metabolism; 43 :647 ­654, 1994 Velazquez EM, Acosta A, Mendoza SG. Menstrual cyclicity after metformin therapy In polycystic ovary syndrome. Obstet Gyneco l; 90 :392-395,1997 Moghetti P, Castello R, Negri C, Tosi F, Perrone F, Caputo M, Zanolin E, Muggeo M. Metformin effect s on clinical features , endocrine and metabolic profi les, and insulin sensitivity In polycystic ovary syndrome: A randomized.double-blind, placebo-controlled 6-month trial followed by open, long-term clinical evaluation. J Clin Endocrinol Metab;85: 139-146,2000 Mor in-Papunen LC, Koivunen RM, Ruokonen A, Martikainen HK. Metformin therap y improves the menstrual patter with minimal endocrine and metabo lic effects in women with polycystic ovary syndrome. Ferti l Ster il;69:691-696, 1998 Nestler JE, Jakubowicz Dl .Decreases in ovarian cytochrome P450cl7 activity and serum free testosterone after reduction of insulin secretion In polycystic ovary syndrome. N Engl J Med;335 :617­623, 1996 Nestler JE, Jakubowicz DJ.Lean women with polycystic ovary syndrome respond to insulin reduction with decreases in ovarian P450cl7a activity and serum androgens. J Clin Endocrinol Metab ;82:4075-4079,1997 Velazque z EM, Mendoza SG, Wang P, Glueck CJ. Metformin therapy is associated with a decrease In plasma plasminogen activator inhibitor-1,lipoprotein(a), and immunreactive insulin levels in patients with the

polycystic ovary syndrome. Metabolism; 46:454-457,1997

32 . Morin-Papunen LC,VaiJhkonen I, Koivunen RM,Ruokonen A, Martikainen Hk,Tapanainen JS.Endocrine and metabolic effects of metformin versus ethinyl estradiol-cyproterone acetate in obese women with polycystic ovary syndrome: a randomized study. J Clin Endocrinol Metab;85(9) :3161-3168,2000

33. Diamanti-Kandarakis E,Kouli C,Tsianateli T,Bergiele A.Therapeutic effects of metformin on insulin resistance and hyperandrogenism in polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol; 138(3):269­274,1998

34 . Nestler JE, Jakubowicz DJ, Evans WS,ark. Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med;338 :1876­1880,1998

35 . Acbay O,Gundogdu S. Can metformin reduce insulin resistance in polycystic ovary syndrome? Fertil Steril ;65:946­949,1996

36 . Crave JC, Fimbel S, Lejeune H, akr. Effects of diet and metformin administration on sex hormone binding globulin,androgens, and insulin in hirsute

and obese women. J Clin Endocrinol Ka Metab;80:2057-2062,1995 ti«

~ Yazarlar: t.v. FENK~i : Op ..Dr., Afyon Kocatcpe Universitesi, Ahmet Nejdet Sezer Uygulama ve Arastirma Hastanesi, Kadm Hastaliklan ve Degum Boliimu, Ogretim Gorevlisi. M. YILMAZER: Yrd . Doc. Dr., Afyon Kocatepe Universitesi Ahmet Nejdet Sezer Uygulama ve Arastirma Hastanesi, Kadin Hastahklan ve Degum Bolumu, Ogretim Uyesi. S. FENK~i: Uzm.Dr., Afyon Kocatepe Universitesi Ahmet Nejdet Sezer Uygulama ve Arasnrma Hastanesi, iy Hastahklan Bolumu, Ogretim G6revlisi .

Yazisma Adresi: Op. Dr. L Veyscl FENK~i, Afyon Kocatepe Universitesi Uygulama ve Arastirma Hastanesi Kadm Hastaliklan ve Degum Boliimu, Afyon Tel: 0 (272) 217 1753

130