Polikistik Over Sendromunda (PCOS)

Adolesan Dönemde Yaklaşım

Dr.Süleyman Engin Akhanİ.Ü.İstanbul Tıp Fak.

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Polikistik Over Sendromu (PCOS) PCOS overin disfonksiyonu ile tanımlanan bir sendromdur. “Fonksiyonel ovarian hiperandrojenizm” olarakda

adlandırılır. Kardinal belirtiler hiperandrojenizm ve over morfolojisinde

polikistik yapının görülmesidir.

Oligomenore ve/veya amenore

infertilite Hiperandrojenizm:

Yüzde, batında ve göğüs uçlarında kıllanma

Akne, yağlı cilt

Metabolik Sendrom:ObeziteYüksek kolestorolTip 2 diabetKan basıncında

yükselme

Eşlik Eden Semptomlar

PCOS’da temel problem tipik persiste eden

anovülasyondur.

Anovulasyonun PCOS’da bir çok sebebi

bulunmaktadır.

PCOS spesifik bir santral veya lokal periferik

patolojiye bağlı olmadığı gibi bir çok

fonksiyonel endokrin bozukluk sonucu gelişen

bir tablodur.

2003 Yılında Yayınlanan Gözden Geçirilmiş PCOS Tanı Kriterleri

Rotterdam Kriterleri

1. Oligo – veya Anovulation

2. Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm

3. Polikistik overler Ve diğer olası etiyolojilerin dışlanması (Konj.

Adrenal hiperplazi, androjen salgılayan tm. Cushing’s sendr.)

***3 Kriterden 2’sinin saptanması gerek

Hiperandrojenizm Tanısı Fenotip olarak PCOS olgularında klinik ve/veya biyokimyasal

aşırı androjen etkisi görülür. Normal Popülasyonda normal androjen düzeyleri hala

bilinmemektedir.. Klinik olarak akne varlığı ve oligomenoreik hastada

alopesinin olması aşırı androjen artışının göstergeleridir. Serbest T düzeyleri için ideal ölçüm “equilibrium dialysis”tir

ancak klinik rütinde kullanılamamaktadır Tanı için: Total T – SHBG - Serbest Androjen Indeksi (FAI)

Total Testosteron ng/dL x 0.0347 = nmol/Lx100

Seks Hormon Bağlayan Globülin nmol/L= FAI

Princeton Consensus 2002

Morfolojik Yönden Polikistik Over Tanısı

1. Her bir overde;

Büyüklükleri 2-9 mm. arasında değişen

12 veya daha fazla follikül olması2. Over volümünün > 10 mL

**Hastanın OKS kullanmıyor olması gerekir.

**TVUSG kullanılması önerilir.

**Düzenli adet gören kadında erken folliküler fazda, oligo/amenoresi olan

kadında progesteron ile sağlanmış kanamanın 3-5.günlerinde inceleme

yapılmalı

Lüteinize Edici Hormon (LH) Ölçümü

Artmış LH değerleri (>95th pers.) PCOS olgularının

%60’ında saptanır.

Rotterdam PCOS Panelistleri konu ile ilgili yayınları

değerlendirdikten sonra serum LH ölçümünün

PCOS klinik tanısında kullanılmasının gereksiz

olduğuna, sadece araştırma ve özellikle amenoreik

olgularda ikinci derece önemli bir parametre olarak

istenebileceğine karar verdiler. Rotterdam PCOS Konsensus Toplantısı 2003

İnsülin Rezistansı Obes olan ve olmayan tüm PCOS olgularının

%60’ından fazlasında insülin direnci artmıştır.

Bu kadar üzerinde konuşulmasına rağmen bugün

için insülin direncini gerçekten gösteren, ölçebilen

ve pratik olarak uygulanabilecek klinik bir test

YOKTUR!

Bazı araştırmacılar OGTT önerirken, açlık

insülin/açlık glükoz oranının güvenilirliği

tartışmalıdır.

Rotterdam PCOS Konsensus Toplantısı 2003

İ.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. Pediatrik ve Adolesan Jinekoloji Polikliniği- Adolesan Hasta Grubu

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ToplamDUK 45 41 40 47 62 48 64 347 (%21)

PCOS 33 24 29 30 26 60 67 269 (%16)

Vaginal Akıntı

25 27 24 31 22 42 23 194 (%12)

Pr.Ov.Yetm. 13 26 19 21 20 16 29 157 (%10)

Dismenore 25 8 30 33 10 18 16 140 (%9)

Adn. Kitle 10 7 14 13 20 32 29 125 (%8)

Mülleryen Agenezi

5 6 7 19 6 4 9 56 (%4)

Toplam Hasta

173 152 185 212 223 331 364 1640

Yaşam Boyu Polikistik Over Sendromu

Prepubertal Ergenlik Dönemi Röproduktif Dönem Postmenopoz

Prematur Pubarş

Menstrüel irregülarite

Hirsutizm –Akne

Obesite

İnsülin Direnci

Glukoz intoleransı Tip II DM

İnfertilite

Hipertansiyon

Kardiovasküler Hastalık

Ailesel PCOS

Pübertenin başlangıcını belirleyen temel faktör genetiktir.

Bilinmesi gereken önemli nokta; hipotalamohipofizer aks ile overler arasındaki ilişkinin oturması 16 yaşa kadar uzayabilir.

Ovulasyonun gerçekleşmemesinin nedeni menarşa yakın östrojenin (+) feed-back etkisinin erken postpubertal dönemde olmamasıdır.

Menarşdan sonraki ilk yıl FSH, LH, östradiol ve progesteron düşüktür. 2. yılın sonunda östradiol düzeyi yetişkin seviyesine çıkar.

Menarş sonrası ilk 2 yıl siklusların %55-82’si anovulatuardır.

Ergenlerde PCOS ve LH Düzeyleri Hirsutizmi olmayan, oligomenoreik ergen kızların %50

sinden fazlasında düzeylerinde artış saptanmıştır. Yine bu

olgularda dolaşımdaki androjen düzeylerinde orta

miktarda androjen yüksekliği olduğu görülmüşütür. (van

Hooff MH, Fertil Steril. 2000;74:49–58)

Oligomenoreik kızların uzun dönem izlemlerinde LH

düzeyleri normal olanlarda ovulasyonun normal olarak

gerçekleştiği oysa LH düzeyi yüksek olanlarda

hiperandrojenizm bulguları ile beraber anovulasyon

görüldüğü saptanmıştır. (Venturoli S. J. Clin. Endocrinol. Metab.

1992;74:836–841.)

Orta derecede hiperandrojenemi ve yüksek LH düzeyleri olan ancak hirsutizmi bulunmayan kızların PCOS’un subklinik bir fenotipi olabileceği ileri sürülmektedir.

Chang ve ark.ları obes,

oligomenoreik ancak hirsutizmi

ve yüksek androjen düzeyleri

olmayan ergen kızlarda

yaptıkları çalışmada LH

pulslarının PCOS’lu ergen

kızlarınki ile benzerliğini

gösterdiler.

Yüksek LH düzeyi over stromasından artan oranda

androjen sekresyonuna sebep

olur.VKİ arttıkça LH düzeyi artar ancak salınım frekansı etkilenmez.

İnsülin Direnci ve PCOS

PCOS olgularının %20 -40’ında insülin direnci saptanmıştır.

Obesite insülin direncini etkilesede PCOS olgularda bağımsız bazı mekanizmalarla insülin direnci gelişir: İnsülin hücre düzeyinde reseptöre bağlandığında tirozin

fosforilasyonu yerine serin fosforilasyonu gerçekleşir. Bu durum insülinin hücre düzeyinde aktivitesini azaltır.

Özellikle aile öyküsü olan PCOS olgularında pankreasın Beta hücrelerinde disfonksiyon olduğu gösterilmiştir.

İnsülin direnci ile artan insülin düzeyleri

IGF-1 düzeylerini arttırır, IGFBP-1

düzeylerini azaltır ve overde P-450c17α

enzimini stimüle eder.

Bu enzim overde androjen yapımını modüle

eden temel faktörlerdendir.

İnsülin ve IGF-1, LH ile beraber çalışarak

obes olmayan hastalarda bile overden

androjen yapımını arttırır!

Hirsutizm ve PCOS’da Değerlendirilmesi

PCOS saptanan hirsütizmi olan 100 olgu

değerlendirildiğinde %4 olguda homozigot, %15 olguda heterozigot “Konjenital Adrenal Hiperplazi” saptanmıştır! (Benjamin F. Fertil Steril. 1986)

17 – OH – Progesteron mutlaka istenmelidir!Sabah 2 ng/ml.’nin üzerinde saptanan ardışık

değerler patolojik kabul edilmeli ACTH testi yapılmalıdır.

Ergende Obesite ve PCOS

PCOS ergenlerde obesite sıklığı %50 – 60 arasında değişmektedir.

PCOS olgularda artan androjen düzeyine ikincil olarak erkeksi tipte, santral yağlanma görülmektedir.

Obes ergenlerde ise jinekoid tipte kalçalarda yağlanma görülür. Diğer önemli nokta PCOS olgularının diyet ve egzersize rağmen daha zor kilo vermeleridir.

Obesite, SHBG ile negatif korreledir. Bu durum

PCOSda hiperandrojenemiyi dahada provoke eder.

Aşırı kilo alımı insülin direncini arttırır.

İnsülin düzeyi ise SHBG ile negatif korreledir.

Obesite PCOS tanısı koydurmaz ama varlığı tabloyu

olumsuz etkilemektedir!!

Tedavide kilo verilmesi özellikle insülin direnci olan

hastalarda temel ilkelerden biridir.

Yaşıtlarına göre düşük doğum ağırlığı olan bebeklerin

yaşamın ilk 1-2 yılında hızla kilo aldıkları bir period

yaşadıkları ve bu durumun uzun vadede obesite ve santral

yağlanma açısından risk faktörü olduğu gösterilmiştir

Düşük doğum ağırlığı olan ve hızlı kilo alımı sonrası

şişmanlayan çocuklarda insülin direncinin geliştiği

Hindistan’dan Bavdekar ve arkadaşlarının araştırması ile

net bir biçimde gösterilmiştir.

Golding J., ALSPAC Study Team. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2001; 15: 74–87.

Gale C.R., J. Endocrinology Metabolism 2001; 86: 267–272.

Bavdekar A. Diabetes 1999; 48: 2422–2429.

Patoloji belkide intrauterin dönemde başlamaktadır!!!

Prepubertal adrenal

Postpubertal adrenal+Over+LH

Hiperandrojenemi (+)

Hiperandrojenemi (++)

Androjen Aktivitesi (+++)

Androjen Reseptör Aktivitesi (+++)

Puberte Sonrası

P

C

O

S

CYP19İnsülin VNTR I

Aşırı Kalori Alımı (+1SD)

İUGG (-1SD)Düşük Doğum Ağırlığı

Overde Granüloza Hücre Oranında Azalma

Anovülasyon

Dislipidemi

Hirsutizm – AlopesiSebore - Akne

Hiperinsülinemik

İnsülin DirenciSantral Yağlanma

Erken Puberte

ONTOGENİK GÖRÜŞ

Bugün için tedavide ön plana çıkan seçenek

OKS + Metformin + Flutamid

PCOS’da Kullanılan Antiandrojenler Siproteron asetat: Steroid yapısında, reseptör düzeyinde testosteron

ile yarışarak reseptörleri bloke eder.

Spironolakton: Testosteron sentezini baskılayarak ve reseptörüne

bağlanarak antiandrojenik etki gösterir.

Finasterid (Proskar): Steroid yapısında 5- redüktaz enziminin tip

2 formunu kompetitif bir şekilde inhibe eder. 5 mg./gün

Flutamid (Eulexin): Steroid yapısında olmayan tam bir reseptör

blokörüdür. Ayrıca hedef hücreye testosteron up-take’ini

engelleyebilir. 250 mg’lık tabletleri vardır. PCOS’da 62.5 mg ve

125 mg’lık dozları etkin biçimde kullanılır. 3 ayda bir

karaciğer enzimleri değerlendirilmelidir. Bulantı kusma yapabilir.

OKS Metformin - Flutamid

Temel Etki Over inhibisyonu Fizyolojiyi Düzeltmek

Endokrin-Metabolik Etki

+(+) +++

Ovulasyon üzerine Etki

İnhibisyon Normalizasyon

Kontrendikasyon ------ Gebelik

Tedavide Temel İlkeler

Yaşam tarzının düzenlenmesiDüzenli egzersiz ve kilo verilmesiHastanın kişselleştirilmesi3’lü tedavi

Metformin + Finasterid + OKS1 yıl boyunca tedavi takiben 2 yıl daha OKS