aulia mentari putri

of 18 /18
IDENTITAS RIWAYAT PENYAKIT: Riwayat penyakit diberikan oleh ibu penderita. Lamanya Penyakit : 2 bulan K.U: benjolan di perut A.T: Diperhatikan sejak+ 2 bulan SMRS,demam sejak 2 hari SMRS. Sesak ada sejak 5 hari SMRS. Mual, muntah tidak ada. Anak malas makan dan minum. BAB : biasa kuning BAK : lancar, kuning Riwayat dirawat di RSUH dengan tumor abdomen ec nefroblastoma dd/neuroblastoma dan Telah dilakukan laparatomi eksplorasi + biopsi insisi. Riwayat alergi (-) Mengamati tangan: Lupa Satu suku kata: 6 bulan Meraih benda : Lupa Menunjuk satu gambar : 9 bulan Tengkurap sendiri: Lupa Gigi pertama: 6 bulan Makanan : Nasi + lauk ASI: Pernah Nama : Aulia Mentari Putri Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl Herstasning Baru Blok A No 4 Tlp : - Dikirim : RSUH Diagnosa : Tumor abdomen ec nefroblastoma Umur : 5 tahun, 2 bulan, 27

Author: faris-azhar

Post on 17-Jan-2016

246 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

simbika

TRANSCRIPT

IDENTITAS

RIWAYAT PENYAKIT:Riwayat penyakit diberikan oleh ibu penderita.

Lamanya Penyakit : 2 bulanK.U: benjolan di perut

A.T: Diperhatikan sejak+ 2 bulan SMRS,demam sejak 2 hari SMRS. Sesak ada sejak 5 hari

SMRS. Mual, muntah tidak ada. Anak malas makan dan minum.

BAB : biasa kuning

BAK : lancar, kuning

Riwayat dirawat di RSUH dengan tumor abdomen ec nefroblastoma dd/neuroblastoma dan

Telah dilakukan laparatomi eksplorasi + biopsi insisi.

Riwayat alergi (-)

Mengamati tangan: Lupa Satu suku kata: 6 bulanMeraih benda : Lupa Menunjuk satu gambar : 9 bulanTengkurap sendiri: Lupa Gigi pertama: 6 bulan

Makanan : Nasi + lauk

ASI: Pernah

STATUS IMUNISASI

BELUM PERNAH

1

2

3

4

TIDAK TAHU

BCG

Hep B

POLIO

DPT

Campak

HIB

IPD/Pneumokokus

Varicella

Typhoid

Lain-lain

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA

Cacar(-) Varicela (-)

Polio (-) Diare (-)

Difteri(-) Kejang (-)

Tetanus (-) Hepatitis (-) Pertusis (-) Morbili (-)

Tyhpoid (-) Malaria (-)

TBC (-)

Lain lain

Anak (ke 5 dari 6 anak) Keguguran: -

No.

Sex

Tgl Lahir

Sehat/SakitApa

Karena

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Perempuan

Laki-laki

Perempuan

Perempuan

Perempuan

Laki-laki

23-6-1991

30-8-1998

02-11-2002

23-6-2004

07-12-2008

27-8-2011

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Penderita

Sehat

AYAH

IBU

Nama: M.TAKDIR Nama : KASMA

Umur: 41 tahun Umur : 35 tahunPekerjaan:Wiraswasta Pekerjaan : IRTPendidikan terakhir : SMA P. Terakhir : SMA

KESEHATAN

Ayah : sehat

Ibu: sehat

Keluarga Lain : sehat

Masuk bagian anak ke 2 kali

Tanggal 4/03/2014 jam

Meninggal tanggal jam

Pulang tanggal jam

Sembuh/tidak sembuh/permintaan/pindah ke

Dirawat selama :

Diagnosis :

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA

Sex: PTgl Lahir: 07 12 2008BB: 12kgPB/TB : 96 cmLingkar Lengan Atas : 21.5cm

Lingkar Kepala : 48.5cm

Lingkar Dada : 45cm

Lingkar Perut : 45.8cm

BB/TB : 12/15 x 100% = 80% (gizi buruk) TB/U : 96/105 x 100% = 91%

BB/U : 12/15 x 100% = 75%Status Gizi : buruk

KU: Sakit berat / Gizi :buruk / Sadar GCS 15 E4M6V5

T :90/60mmHg

N :142x/mnt

P : 42x/mnt

S : 37,90C Pucat : (-) Cyanosis : (-) Tonus: normal

Ikterus : (-) Turgor : baikKulit : Scar BCG (-)

Edema : (-)

Kepala : Mesosefal, normosefal

Muka : Simetris kiri=kanan

Rambut : hitam

Ubun-ubun besar : Menutup (+)

Telinga : Otore (-), pendarahan telinga (-)

Mata : cekung (-), pendarahan subkonjuktiva (-)

Hidung : rinore (-), epistaksis (-)Bibir : kering (-)

Lidah : kotor(-)

Mulut : stomatitis (-), karies (-)

Gigi :2212 | 2122 2212 | 2122

Tenggorok : hiperemis (-)

Tonsil : T T1, hiperemis (-)

Leher : kaku kuduk (-)Limfadenopati (+) Kel submandibula (D) ukuran 1x1.5 cm, kel cervicalis anterior (S) 1 buah ukuran 2x2 cm, kel inguinalis (D) 2 buah ukuran 1.5x1 cmThoraks Bentuk : simetris kanan=kiri, iga gambang (+)Payudara : tidak ada kelainanJantung

PP :iktus cordis tidak tampak

PR : Thrill (-)

PK : Batas atas ICS III kiri,Batas kanan linea midckalicularis dextra, batas kiri linea midclavicularis sinistraPD : BJ I/II murni reguler

Bising (-)Paru PP: sela iga kiri=kanan, PR: simetris kiri=kananPK:Batas paru hepar: ICS VI kanan

Batas paru belakang kanan:VTH X

Batas paru belakang kiri :VTH XI

PD: BP : vesikuler BT : Ronkhi-/-

Wheezing -/-Abdomen

PP : cembung, ikut gerak napas.

PD : Peristaltik (+) Kesan normal

PK : Timpani (+)PR : Lien: sulit dinilaiHati : sulitdinilaiMassa : Teraba massa di hipokondrium dextra, tidak melewati garis tengah tubuh ukuran 10x8cm, immobile, konsistensi kenyal, permukaan berbenjol, warna sama dengan sekitar, tidak ikut gerak nafasKelenjar Limfa : Limfadenopati (-)

Alat kelamin :Tidak ada kelainan

Anggota gerak : Tidak ada kelainan

Status Pubertas : A1M1 P1

Col. Vertebralis : Gibbus (-), Scoliosis (-)Refleks fisiologis :

KPR +/+ Kesan BPR +/+ KesanAPR +/+ Normal TPR +/+ NormalRefleks Patologik: babinski (-)

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKITAnak perempuan aumur 5 tahun MRS dengan keluhan benjolan di perut diperhatikan sejak 5 hari SMRS, sesak ada sejak 5 hari SMRS, mual muntah tidak ada, anak malas makan dan minum, BAK dan BAB normal, riwayat dirawat di RSUH dengan tumor abdomen ec nefroblastoma dd/neuroblastoma dan telah dilakukan laparatomi eksplorasi + biopsi eksisi

PEMERIKSAAN FISIK

KU : sakitberat/ gizi buruk / sadar GCS 15 (E4M6V5)

TD : 90/60 mmHg P : 42 x/menit

N : 142 x/menit S : 37,90C

Mata : hematoma di kelopak mata kanan dan kiriLimfadenopati : (+) Kel submandibula (D) ukuran 1x1.5 cm, kel cervicalis anterior (S) 1 buah ukuran 2x2 cm, kel inguinalis (D) 2 buah ukuran 1.5x1 cmParu : Iga gambang (+) BP : vesikuler

BT : Ronki-/-, Wheezing -/-

Jantung : BJ I/II murni, regular, bising (-)Abdomen : Peristaltik (+), kesan normal

Hepar : sulit dinilaiLien : sulit dinilaiMassa : Teraba massa di hipokondrium dextra, tidak melewati garis tengah tubuh ukuran 10x8cm, immobile, konsistensi kenyal, permukaan berbenjol, warna sama dengan sekitar, tidak ikut gerak nafasEkstrimitas : wasting (-), edema (-)DIAGNOSIS KERJA:

1. Tumor abdomen ec nefroblastoma

2. Post op laparatomi

3. Gizi buruk (marasmus)

4. Anemia penyakit kronik

FOLLOW UPTANGGALASSESTMENTINSTRUKSI

17/3/2014S : Demam dan kejang tidak ada

Batuk dan lendir ada,

Mual dan muntah tidak tidak ada,

Anak malas makan dan minum

BAB : Biasa, kuning

BAK : Kesan lancer, kuning

O : KU : LemahTD : 90/60mmHg P : 24x/menit

N : 132x/menit S : 37oC

Pucat (-), icterus(-), stomatitis (-)

Limfadenopati (+) : kel submandibular 2 buah uk 1x1.5cm,

kel. cervicalis anterior (S) 1 buah uk 2x2cm, kel inguinalis (D) 2 buah uk 1.5x1,5cmParu : BP : vesikuler

BT : ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung : BJ I/II murni regular, bising (-)

Abdomen : peristaltic (+) kesan normal, hepar dan lien sulit dinilai. Teraba massa dihipokondrium (S) tidak melewati garis tengah tubuh, ukuran 10x8cm, immobile, konsistensi kenyal, permukaan berbenjol-benjol warna dan perabaan sama dengan sekitarnya, pulsasi (-) tidak ikut gerak nafas.Ekstrimitas : wasting (+)Manifestasi perdarahan spontan (-)

Hematoma dikelopak mata atas dan bawah pada kedua mata

Hematoma di pelipis mata kanan.A : - Nefroblastoma Nutritional marasmus Post op laparatomi hr 13 Anemia penyakit kronik Bronkopneumonia bilateral

Efusi pleura sinistra

Hipoalbuminemia

ISPAP : - atasi nefroblastoma dengan kemoterapi sesuai nefroblastoma minggu 2 Atasi hipoalbuminemia

Atasi nutritional marasmus atasi ISPA

R/ IVFD Kaen 3B 16 tts/menitParenteral

Nutrisi parenteral hari ke 4

KCL 7,4% = 6 cc

Amirofucin l-600 (1,5) = 185 cc

Dextrose 40% = 83 cc

Kaen 3B = 248cc

= 500cc

Kecepatan 12 tetes/menit.

Ivellp 20% (1) : 60 cc, habis dalam 4 jam

R/ Makan makanan tinggi protein

Kalnex 1/3 ampul/8jam

R/ Penanganan nutritional marasmus

R/ Ambroxol syr 6mg/8jam/oral = 3 x cth/oral

18/3/201419/3/2014

S : S : Demam dan kejang tidak ada

Batuk dan lendir ada,

Mual dan muntah tidak tidak ada,

Anak malas makan dan minum

BAB : Biasa, kuning

BAK : Kesan lancer, kuning

O : KU : lemah

TD : 110/70mmHg P : 24x/menit

N : 120x/menit S : 37oC

Pucat (-), icterus(-), stomatitis (-)

Limfadenopati (+) :kel submandibular 2 buah uk 1x1.5cm,

kel. cervicalis anterior (S) 1 buah uk 2x2cm, kel inguinalis (D) 2 buah uk 1.5x1,5cm

Paru : BP : vesikuler

BT : ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung : BJ I/II murni regular, bising (-)

Abdomen : peristaltic (+) kesan normal, hepar dan lien sulit dinilai. Teraba massa dihipokondrium (s) tidak melewati garis tengah tubuh, ukuran 10x8cm, immobile, konsistensi kenyal, permukaan berbenjol-benjol warna dan perabaan sama dengan sekitarnya, pulsasi (-) tidak ikut gerak nafas.

Ekstrimitas : wasting (+)Ekstremitas : wasting (+)Manifestasi pendarahan spontan (-)

Hematoma di kelopak mata atas dan bawah pada kedua mata

A : - Nefroblastoma Nutritional marasmus Post op laparatomi hr 13 Anemia penyakit kronik Bronkopneumonia bilateral

Efusi pleura sinistra

Hipoalbuminemia

ISPAP : - atasi nefroblastoma dengan kemoterapi sesuai nefroblastoma minggu 2

Atasi hipoalbuminemia

Atasi nutritional marasmus atasi ISPA

S : Demam dan kejang tidak ada

Batuk dan lendir ada,

Mual dan muntah tidak ada,

Anak malas makan dan minum

BAB : Biasa, kuning

BAK : Kesan lancer, kuning

O : KU : lemah

TD : 90/60mmHg P : 26x/menit

N : 110x/menit S : 36,7oC

Pucat (-), icterus(-), stomatitis (-)

Limfadenopati (+) :kel submandibular 2 buah uk 1xcm,

kel. cervicalis anterior (S) 1 buah uk 2x2cm, kel inguinalis (D) 2 buah uk 1.5x1,5cm

Paru : BP : vesikuler

BT : ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung : BJ I/II murni regular, bising (-)

Abdomen : peristaltic (+) kesan normal, hepar dan lien sulit dinilai. Teraba massa dihipokondrium (s) tidak melewati garis tengah tubuh, ukuran 10x8cm, immobile, konsistensi kenyal, permukaan berbenjol-benjol warna dan perabaan sama dengan sekitarnya, pulsasi (-) tidak ikut gerak nafas.

Ekstrimitas : wasting (+)Ekstremitas : wasting (+)Manifestasi pendarahan spontan (-)

Hematoma di kelopak mata atas dan bawah pada kedua mata

A : - Nefroblastoma Nutritional marasmus Post op laparatomi hr 20 Anemia penyakit kronik Hipoalbuminemia

ISPAP : - atasi nefroblastoma dengan kemoterapi sesuai nefroblastoma minggu 2

Atasi hipoalbuminemia

Atasi nutritional marasmusatasi ISPA Atasi hipo albuminemia

R/ IVFD nutrisi parenteral hari-4Nutrisi parenteral hari 4

Amirofucin L-600 (1,5) = 125 gr

Dextrose 40% = 10 cc

KCL 7,4% = 6 cc

Kaen 3B = 208 cc

Ket : 33,1 cc/jam =12 tetes/menitIvellp 20% (2) = 130 cc habis dalam 2 jam

Susu formula 50 cc

R/ Penanganan nutitional marasmus

R/ makan-makanan tinggi protein

R/ ambroxol syr 6mg/8jam/oral

3x1/2 cth/oral

R/

IVFD nutrisi parenteral

Periksa : darah rutin

Elektrolit darah

GDS

SGOT, SGPT

Ureum, kreatinin

Albumin

Nutrisi parenteral hari 5

Amirofucin L-600 (1,5) = 125 gr

Dextrose 40% = 101 cc

KCL 7,4% = 6 cc

Kaen 3B = 208 cc

500 cc

Ket : 33,1 cc/jam

=12 tetes/menit

Ivellp 20% (2) = 130 cc habis dalam 2 jam

Susu ultra cokelat 8x50 cc

R/ Penanganan nutitional marasmus

R/ makan-makanan tinggi protein

R/ ambroxol syr 6mg/8jam/oral

3x1/2 cth/oral

HASIL LAB

Tanggal4/3/20146/3/20148/3/2014NilaiNormal

FEACESKonsistensiWarna

Ingus

Lendir

Darah

Amoeba

LeukositEritrosit

Amoeba

Telur

Telurcacing

CacingParasit

Lain-lain

URINEJumlah 24 jamBobot jenis

pH

Warna

Albumin

Protein

Urobilinogen

Bilirubinbloodlekosit

Sedimen:

Leukosit

Eritrosit

Torak

Lain-lainEpitelsel800 ml-3001003-1030

pH 4,8-7,8

-

-

-

-

1:40 pos

5/PLB

2/PLB

L.E.D

H.B.

Lekosit

Eritrosit

Hematokrit

TrombositPLTLk 0-10 mm/1jm

Pr 0-14 mm/1jm

Lk 13-16g%

Pr 12-14 gr%

5000-10.000/mm3Lk 4,5-5,5juta/mm3

Pr 4,0-4,0/

Lk 40-48 %

Pr 37-43%

DARAH RUTINDefferensiasiWBCRBC

Eosinofil

Basofil

Melamiclosit

Batang

Segmen

Limfosit

Eritrosit

Monosit

Hemoglobin

PCT

NetrofilHGB

HCT1.867.4

19.110,2-15,2g/dl

36,0-46,0%

Lain-lainMCVMCH

MCHC

ANCNatrium

Kalium

Klorida

ANC

Retikulosit

Ferritin

LDHPLT

RDW

PDW

MPV

P-LCR

PCT10340.0

38.980-100m327,0-32,0pg

32,0-36,0g/dl150-400x103mm311,0-16,0%

11,0-18,0%

0.150-1.500%

KIMIA DARAHKreatininUreum

Prot-Total

Alb.

Glob

T.T.T

Kun.Kel

Ind.Ikt

Bil.Total

Bil.Direk

Bil.Ind

Fos.Alk

Chloset Total

Ester

GU.Drh W.P

P.P

S.G.O.T

S.G.P.T

L.D.H

Widal

Feritin Kolesterol total0.2016

6.12.5

100110.2028

2.9

100

130-1mg/dl