Download - Aulia Mentari Putri

IDENTITAS

RIWAYAT PENYAKIT:

Riwayat penyakit diberikan oleh ibu penderita.Lamanya Penyakit : 2 bulanK.U: benjolan di perutA.T: Diperhatikan sejak+ 2 bulan SMRS,demam sejak 2 hari SMRS. Sesak ada sejak 5 hariSMRS. Mual, muntah tidak ada. Anak malas makan dan minum.

BAB : biasa kuningBAK : lancar, kuning

Riwayat dirawat di RSUH dengan tumor abdomen ec nefroblastoma dd/neuroblastoma dan Telah dilakukan laparatomi eksplorasi + biopsi insisi.Riwayat alergi (-)Mengamati tangan: Lupa Satu suku kata: 6 bulanMeraih benda : Lupa Menunjuk satu gambar : 9 bulanTengkurap sendiri: Lupa Gigi pertama: 6 bulan

Makanan : Nasi + laukASI: Pernah

STATUS

IMUNISASI

BELUM

PERNAH

1 2 3 4 TIDAK TAHU

BCG

Hep B √ √ √

POLIO √ √ √ √

DPT √ √ √

Campak √

Nama : Aulia Mentari PutriJenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl Herstasning Baru Blok A No 4Tlp : -Dikirim : RSUHDiagnosa : Tumor abdomen ec nefroblastomaUmur : 5 tahun, 2 bulan, 27 harLahir tanggal : 07 – 12 – 2008Bangsa/suku : BugisBB:2900g PBL :49cmCukup /Kurang Bulan: Cukup bulan

HIB √

IPD/

Pneumokokus

√

Varicella √

Typhoid √

Lain-lain √

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITACacar (-) Varicela (-) Polio (-) Diare (-)Difteri (-) Kejang (-)Tetanus (-) Hepatitis (-) Pertusis (-) Morbili (-) Tyhpoid (-) Malaria (-) TBC (-) Lain lain

Anak (ke 5 dari 6 anak) Keguguran: -

No. Sex Tgl Lahir Sehat/SakitApa Karena

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Perempuan

Laki-laki

Perempuan

Perempuan

Perempuan

Laki-laki

23-6-1991

30-8-1998

02-11-2002

23-6-2004

07-12-2008

27-8-2011

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Penderita

Sehat

AYAH IBU

Nama : M.TAKDIR Nama : KASMA

Umur : 41 tahun Umur : 35 tahun

Pekerjaan :Wiraswasta Pekerjaan : IRT

Pendidikan terakhir : SMA P. Terakhir : SMA

KESEHATAN

Ayah : sehat

Ibu: sehat

Keluarga Lain : sehat

Masuk bagian anak ke 2 kaliTanggal 4/03/2014 jam Meninggal tanggal jamPulang tanggal jamSembuh/tidak sembuh/permintaan/pindah ke

Dirawat selama : Diagnosis :

P E M E R I K S A A N F I S I S P E R T A M A

Sex: PTgl Lahir: 07 – 12 – 2008BB: 12kgPB/TB : 96 cmLingkar Lengan Atas : 21.5cmLingkar Kepala : 48.5cmLingkar Dada : 45cmLingkar Perut : 45.8cm

BB/TB : 12/15 x 100% = 80% (gizi buruk) TB/U : 96/105 x 100% = 91%BB/U : 12/15 x 100% = 75%Status Gizi : buruk KU: Sakit berat / Gizi :buruk / Sadar GCS 15 E4M6V5

T :90/60mmHgN :142x/mntP : 42x/mntS : 37,90C Pucat : (-) Cyanosis : (-) Tonus: normalIkterus : (-) Turgor : baikKulit : Scar BCG (-) Edema : (-)Kepala : Mesosefal, normosefalMuka : Simetris kiri=kanan

R I N G K A S A N R I W A Y A T P E N Y A K I T

Anak perempuan aumur 5 tahun MRS dengan keluhan benjolan di perut diperhatikan sejak 5 hari SMRS, sesak ada sejak 5 hari SMRS, mual muntah tidak ada, anak malas makan dan minum, BAK dan BAB normal, riwayat dirawat di RSUH dengan tumor abdomen ec nefroblastoma dd/neuroblastoma dan telah dilakukan laparatomi eksplorasi + biopsi eksisi

PEMERIKSAAN FISIK KU : sakitberat/ gizi buruk / sadar GCS 15

(E4M6V5)TD : 90/60 mmHg P : 42 x/menitN : 142 x/menit S : 37,90CMata : hematoma di kelopak mata kanan dan

kiriLimfadenopati : (+) Kel submandibula (D) ukuran 1x1.5 cm, kel cervicalis anterior (S) 1 buah ukuran 2x2 cm, kel inguinalis (D) 2 buah ukuran 1.5x1 cm

Paru : Iga gambang (+) BP : vesikuler BT : Ronki-/-, Wheezing -/-

Jantung : BJ I/II murni, regular, bising (-)

Rambut : hitamUbun-ubun besar : Menutup (+)Telinga : Otore (-), pendarahan telinga (-)Mata : cekung (-), pendarahan subkonjuktiva (-)Hidung : rinore (-), epistaksis (-)Bibir : kering (-)Lidah : kotor(-)Mulut : stomatitis (-), karies (-)Gigi :2212 | 2122 2212 | 2122Tenggorok : hiperemis (-)Tonsil : T – T1, hiperemis (-)Leher : kaku kuduk (-)Limfadenopati (+) Kel submandibula (D) ukuran 1x1.5 cm, kel cervicalis anterior (S) 1 buah ukuran 2x2 cm, kel inguinalis (D) 2 buah ukuran 1.5x1 cm

Thoraks Bentuk : simetris kanan=kiri, iga gambang (+)Payudara : tidak ada kelainanJantungPP :iktus cordis tidak tampakPR : Thrill (-)PK : Batas atas ICS III kiri,Batas kanan linea midckalicularis dextra, batas kiri linea midclavicularis sinistraPD : BJ I/II murni reguler Bising (-)

Paru PP: sela iga kiri=kanan, PR: simetris kiri=kananPK:

Batas paru hepar: ICS VI kananBatas paru belakang kanan:VTH XBatas paru belakang kiri :VTH XI

PD: BP : vesikuler BT : Ronkhi-/- Wheezing -/-

Abdomen : Peristaltik (+), kesan normalHepar : sulit dinilaiLien : sulit dinilaiMassa : Teraba massa di hipokondrium dextra, tidak melewati garis tengah tubuh ukuran 10x8cm, immobile, konsistensi kenyal, permukaan berbenjol, warna sama dengan sekitar, tidak ikut gerak nafas

Ekstrimitas : wasting (-), edema (-)

DIAGNOSIS KERJA:1. Tumor abdomen ec nefroblastoma2. Post op laparatomi3. Gizi buruk (marasmus)4. Anemia penyakit kronik

AbdomenPP : cembung, ikut gerak napas.PD : Peristaltik (+) Kesan normalPK : Timpani (+)PR : Lien: sulit dinilaiHati : sulitdinilaiMassa : Teraba massa di hipokondrium

dextra, tidak melewati garis tengah tubuh ukuran 10x8cm, immobile, konsistensi kenyal, permukaan berbenjol, warna sama dengan sekitar, tidak ikut gerak nafas

Kelenjar Limfa : Limfadenopati (-)Alat kelamin :Tidak ada kelainanAnggota gerak : Tidak ada kelainanStatus Pubertas : A1M1 P1Col. Vertebralis : Gibbus (-), Scoliosis (-)Refleks fisiologis : KPR +/+ Kesan BPR +/+ KesanAPR +/+ Normal TPR +/+ NormalRefleks Patologik: babinski (-)

FOLLOW UP

TANGGAL ASSESTMENT INSTRUKSI

17/3/2014 S : Demam dan kejang tidak ada

Batuk dan lendir ada,

Mual dan muntah tidak tidak ada,

Anak malas makan dan minum

BAB : Biasa, kuning

BAK : Kesan lancer, kuning

O : KU : Lemah

TD : 90/60mmHg P : 24x/menit

N : 132x/menit S : 37oC

Pucat (-), icterus(-), stomatitis (-)

Limfadenopati (+) :

kel submandibular 2 buah uk 1x1.5cm,

R/

- IVFD Kaen 3B 16 tts/menit

Parenteral

Nutrisi parenteral hari ke 4

KCL 7,4% = 6 cc

Amirofucin l-600 (1,5) = 185 cc

Dextrose 40% = 83 cc

Kaen 3B = 248cc

= 500cc

Kecepatan 12 tetes/menit.

Ivellp 20% (1) : 60 cc, habis dalam 4 jam

kel. cervicalis anterior (S) 1 buah uk 2x2cm,

kel inguinalis (D) 2 buah uk 1.5x1,5cm

Paru : BP : vesikuler

BT : ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung : BJ I/II murni regular, bising (-)

Abdomen : peristaltic (+) kesan normal, hepar dan lien sulit dinilai. Teraba massa dihipokondrium (S) tidak melewati garis tengah tubuh, ukuran 10x8cm, immobile, konsistensi kenyal, permukaan berbenjol-benjol warna dan perabaan sama dengan sekitarnya, pulsasi (-) tidak ikut gerak nafas.

Ekstrimitas : wasting (+)

Manifestasi perdarahan spontan (-)

Hematoma dikelopak mata atas dan bawah pada kedua mata

Hematoma di pelipis mata kanan.

A : - Nefroblastoma

- Nutritional marasmus

- Post op laparatomi hr 13

- Anemia penyakit kronik

- Bronkopneumonia bilateral

- Efusi pleura sinistra

- Hipoalbuminemia

- ISPA

P : - atasi nefroblastoma dengan kemoterapi sesuai nefroblastoma minggu 2

- Atasi hipoalbuminemia

- Atasi nutritional marasmus

- atasi ISPA

R/ Makan makanan tinggi protein

- Kalnex 1/3 ampul/8jam

R/ Penanganan nutritional marasmus

R/ Ambroxol syr 6mg/8jam/oral = 3 x ½ cth/oral

-

18/3/2014 S : S : Demam dan kejang tidak ada


Mual dan muntah tidak tidak ada,


BAB : Biasa, kuning


O : KU : lemah


N : 120x/menit S : 37oC


Limfadenopati (+) :

kel submandibular 2 buah uk 1x1.5cm,






Abdomen : peristaltic (+) kesan normal, hepar

dan lien sulit dinilai. Teraba massa

dihipokondrium (s) tidak melewati garis tengah

tubuh, ukuran 10x8cm, immobile, konsistensi

kenyal, permukaan berbenjol-benjol warna dan

perabaan sama dengan sekitarnya, pulsasi (-)

tidak ikut gerak nafas.


Ekstremitas : wasting (+)

R/

- IVFD nutrisi parenteral hari-4

Nutrisi parenteral hari 4

Amirofucin L-600 (1,5) = 125 gr


KCL 7,4% = 6 cc

Kaen 3B = 208 cc

Ket : 33,1 cc/jam

=12 tetes/menit

Ivellp 20% (2) = 130 cc habis dalam 2 jam

Susu formula 50 cc

R/ Penanganan nutitional marasmus

R/ makan-makanan tinggi protein

R/ ambroxol syr 6mg/8jam/oral

3x1/2 cth/oral

19/3/2014

Manifestasi pendarahan spontan (-)

Hematoma di kelopak mata atas dan bawah pada kedua mata

A : - Nefroblastoma




- Bronkopneumonia bilateral

- Efusi pleura sinistra

- Hipoalbuminemia

- ISPA




- atasi ISPA

S : Demam dan kejang tidak ada


Mual dan muntah tidak ada,


BAB : Biasa, kuning


O : KU : lemah


N : 110x/menit S : 36,7oC


Limfadenopati (+) :

kel submandibular 2 buah uk 1xcm,

R/

- IVFD nutrisi parenteral

Periksa : darah rutin

Elektrolit darah

GDS

SGOT, SGPT

Ureum, kreatinin

Albumin

Nutrisi parenteral hari 5

Amirofucin L-600 (1,5) = 125 gr


KCL 7,4% = 6 cc






Abdomen : peristaltic (+) kesan normal, hepar

dan lien sulit dinilai. Teraba massa

dihipokondrium (s) tidak melewati garis tengah

tubuh, ukuran 10x8cm, immobile, konsistensi

kenyal, permukaan berbenjol-benjol warna dan

perabaan sama dengan sekitarnya, pulsasi (-)

tidak ikut gerak nafas.


Ekstremitas : wasting (+)

Manifestasi pendarahan spontan (-)

Hematoma di kelopak mata atas dan bawah pada kedua mata

A : - Nefroblastoma




- Hipoalbuminemia

- ISPA




atasi ISPA

- Atasi hipo albuminemia

Kaen 3B = 208 cc

500 cc

Ket : 33,1 cc/jam

=12 tetes/menit

Ivellp 20% (2) = 130 cc habis dalam 2 jam

Susu ultra cokelat 8x50 cc

R/ Penanganan nutitional marasmus

R/ makan-makanan tinggi protein

R/ ambroxol syr 6mg/8jam/oral

3x1/2 cth/oral

HASIL LAB

T a n g g a l 4 / 3 / 2 0 1 4 6 / 3 / 2 0 1 48/3/2014

N i l a iNormal

FE

AC

ES

K ons i s t e n s iWarnaIngusLendirDarah Amoeba LeukositEritrositAmoebaTelurTelurcacingCacingParasit Lain-lain

UR

INE

J u m l a h 2 4 j a m

Bobot jenis

pH

Warna

Albumin

Protein

Urobilinogen

Bilirubin

blood

lekosit

Sedimen:

Leukosit

Eritrosit

Torak

Lain-lain

Epitelsel

8 0 0 m l - 3 0 01003-1030pH 4,8-7,8----1:40 pos

5/PLB2/PLB

L.E.D

H.B.

Lekosit

Eritrosit

Hematokrit

Trombosit

PLT

Lk 0-10 mm/1jmPr 0-14 mm/1jmLk 13-16g%Pr 12-14 gr%5000-10.000/mm3

Lk 4,5-5,5juta/mm3

Pr 4,0-4,0”/”Lk 40-48 %Pr 37-43%

DA

RA

H R

UT

IN

Def

fere

nsia

siW B CRBCEosinofilBasofilMelamiclositBatangSegmenLimfositEritrositMonositHemoglobinPCTNetrofilHGBHCT

1.86

7.419.1

10,2-15,2g/dl36,0-46,0%

Lai

n-la

in

M C VMCHMCHCANCNatriumKaliumKloridaANCRetikulositFerritinLDHPLTRDWPDWMPVP-LCRPCT

1 0 340.038.9

8 0 - 1 0 0 µ m 3

27,0-32,0pg32,0-36,0g/dl

150-400x103mm3

11,0-16,0%11,0-18,0%

0.150-1.500%

KIM

IA D

AR

AH

K r e a t i n i nUreumProt-TotalAlb.GlobT.T.TKun.KelInd.IktBil.TotalBil.DirekBil.IndFos.AlkChloset Total EsterGU.Drh W.P P.PS.G.O.TS.G.P.TL.D.HWidalFeritin Kolesterol total

0 . 2 0166.12.5

10011

0 . 2 028

2.9

10013

0 - 1 m g / d l<48mg/dl5-8g/dl3,5-5,2g/dl

<47U/L<39 U/L

121-203mg/dl

W a k t u b e k u a nWaktu pendarahanPT- PT- INRAPTTGDSHbsAg (ICT)

4 - 1 0 m e n i t1-7 menit

10-14 detik-22.0-30.0 detik140 mg/dL-

Ana

lisi

scai

rano

tak

J umlahse l l ekos i tBJPHGlukosaWarna

Test Nonne

Test PandiHitungJenisSelTotal proteinLDHLeukositVolumeBekuan

6.1

4-5 sel<1,018 Transudat>1,018 Eksudat45-80Putihjernih

NegatifNegatif60-70%mononuklear

6,8-8,7100-190<10001-10Negatif

E l e k t r o l i t NaKCl

Glukosa darahGDS

1253.6100

106

1373,999

81 81

132-145mmol/l3,1-5,1mmol/l96-111mmol/l

60-100mg/dl

Download - Aulia Mentari Putri

Top Related