asuhan keperawatan gangguan sistem integumen
TRANSCRIPT
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
1/39
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
URTIKARIA DAN STEVEN JHONSEN
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan
Medikal Bedah III
yang diampu oleh :
Farial Nurhayati, MKep
!leh :
Dina Nur Fa"rin
Dhesty #ndhianisa
$rsa %i&ky
%aya 'ati #rum
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BOGOR
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BANDUNG
2015
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
2/39
Kata Pengatar
Alhamdulillah, penulis mengucapkan puji dan syukur yang sebesar-
besarnya kepada Allah SWT atas rahmat, hidayah dan petunjuk-Nya yang berlimpah sehingga penyusun dapat menyelesaikan Makalah ini. Adapun
judul dari Makalah ini adalah tentang “ Asuhan Keperawatan Gangguan
Sistem Integument Urtikaria Dan Steven Jhonsen”
Penyusunan Makalah ini merupakan salah satu syarat untuk
melengkapi tugas epera!atan Medikal "edah ###.
$alam menyelesaikan makalah, penyusun mendapatkan bantuan dari
berbagai pihak baik berupa saran, bimbingan dan dukungan m%ril dan
materil akhirnya makalah ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat
!aktu.
Penyusun menyadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan.
&ntuk itu, penyusun mengharapkan saran dan kritikan yang bersi'at
membangun demi kesempurnaan makalah ini. Sem%ga Makalah ini dapat
berman'aat bagi penyusun sendiri dan semua pihak yang membacanya.
Bogor, Maret ()*+
enyusun
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
3/39
Daftar Isi
Kata engatar i
Da-tar Isiii
B#B I*
$ND#.U/U#N*
** /atar 0elakang*
*( %umusan Masalah(
*1 Tu"uan(
B#B II 1
TIN'#U#N T$!%I1
(* engertian Urtikaria1
# Klasi2kasi1
B $tiologi3
4 ato2siologi+
D #T.5#67
$ Mani-estasi Klinis8
F Komplikasi8
9 emeriksaan diagnostik*)
. enatalaksanaan Medis**
(( #SU.#N K$$%#5#T#N U%TIK#%I#*(
# engka"ian*(
B Diagnosa*3
4 Interensi*3
D
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
4/39
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
5/39
1.1 Latar belakang
Sistem #mun adalah sistem pertahanan manusia sebagai perlindungan
terhadap in'eksi dari makr%m%lekul asing atau serangan %rganisme,
termasuk (irus, bakteri, pr%t%)%a dan parasit.Sistem kekebalan atau
sistem imun adalah sistem perlindungan pengaruh luar bi%l%gis yang
dilakukan %leh sel dan %rgan khusus pada suatu %rganisme.
ulit merupakan %rgan tubuhterluar yang terpenting yang ber'ungsi
sebagai sa!ar *barrier+, karena kulit merupakan %rgan pemisah antara
bagian di dalam tubuh dengan lingkungan di luar tubuh. ulit secara
terus-menerus terpajan terhadap 'akt%r lingkungan, berupa 'akt%r 'isik,
kimia!i, maupun bi%l%gik.
"agian terpenting kulit untuk menjalankan 'ungsinya sebagai sa!ar
adalah lapisan paling luar, disebut sebagai stratum k%rneum atau kulit
ari.Meskipun ketebalan kulit hanya milimikr%, namun sangat
ber'ungsi sebagai penyaring benda asing yang masuk ke dalam tubuh.
Apabila terjadi kerusakan yang disebabkan %leh 'akt%r lingkungan dan
melampaui kapasitas t%leransi serta daya penyembuhan kulit, maka
akan terjadi penyakit.
Sindr%m Ste(en %hns%n adalah sindr%m kelainan kulit berupa eritema,
(esikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir
yang %ri'isium dan mata dengan keadaan umum ber(ariasi dari baik
sampai buruk.
&rtikaria, yang dikenal dengan hi(es, terdiri atas plak edemat%sa
*!heal+ yang terkait dengan gatal yang hebat *pruritus+. &rtikaria
terjadi akibat pelepasan histamine selama resp%ns peradangan terhadap
alegi sehingga indi(idu menjadi tersensitisasi.&rtikaria kr%nis dapat
menyertai penyakit sistemik seperti hepatitis, kanker atau gangguan
tir%id.
1.2 Rumusan Masala
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
6/39
. Apa pengertian dari urtikaria dan ste(en j%hns%n0
1. Apakah eti%l%gi urtikaria dan ste(en j%hns%n0
2. "agaimana tanda dan gejala urtikaria dan ste(en j%hns%n0
3. "agaimana pat%'isi%l%gi dari urtikaria dan ste(en j%hns%n0
. "agaimana path!ay dari urtikariaste(en j%hns%n04. "agaimana k%mplikasi urtikaria dan ste(en j%hns%n0
5. "agaimana pemeriksaan dari urtikaria danste(en j%hns%n0
6. "agaimana penunjang dari urtikaria danste(en j%hns%n0
7. "agaimana penatalaksanaan dari urtikaria dan ste(en j%hns%n0
1.! "u#uan
. Memahami Pengkajian kepera!atan.
1. Memahami #denti'ikasi/Analisa masalah *$iagn%sa epera!atan+
2. Memahami #nter(ensi kepera!atan.
3. Memahami #mplementasi kepera!atan.
. Memahami 8(aluasi kepera!atan.
BAB II
"IN$AUAN "E%RI
2.1 Pengertian Urtikaria
Urtikaria adalah lesi sementara yang terdiri dari 0entol sentral
yang dikelilingi oleh haloeritematosa/esi tersendiri adalah 0ulat,
lon"ong, atau 0er2gurata, dan seringkali menim0ulkan rasa
gatal
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
7/39
didapatkannya edema dermal aki0at ter"adinya dilatasi asular,
seringkali se0agai respons terhadap histamine
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
8/39
Urtikaria 2sikal, yang terdiri dari:
a. $ermat%gra'isme
b. &rtikaria s%laris
c. &rtikaria dingind. Penyakit sistemik
( Urtikaria kolinergik
enye0a0 ter"adinya urtikari 0isa karena: bat-%batan sistemik dapat menimbulkan urtikaria secara
imun%l%gik yang mampu menginduksi degranasi sel mast,
bahan k%linergik misalnya asetilk%lin, dilepaskan %leh sara'
k%linergik kulit yang mekanismenya belum diketahui langsung
dapat mempengaruhi sel mast untuk melepaskan mediat%r.
>bat-%batan seperti < Aspirin, k%dein, m%r'in, >A#NS
1. enis makanan yang dapat menyebabakan alergi misalnya<
telur, ikan, kerang, c%klat, jenis kacang tertentu, t%mat, tepung,
terigu, daging sapi, udang, dll.
2. #nhalan bisa dari serbuk sari, sp%ra, debu rumah.
3. #n'eksi Sepsis '%kal *misalnya in'eksi saluran kemih, in'eksisaluran perna'asan atas, hepatitis,Candida spp, pr%t%)%a,
cacing+
. Sistemik < S?8, retikul%sis, dan karsin%ma
4. 9akt%r 'isik seperti cahaya *urtikaria s%lar+, dingin *urtikaria
dingin+, gesekan atau tekanan *derm%gra'isme+, panas
*urtikaria panas+, dan getaran *(ibrasi+ dapat langsung
menginduksi degranulasi sel mast.
5. enetik, terjadi di'esiensi al'a-1 glik%pr%tein yang
mengakibatkan pelepasan mediat%r alergi.
B. Pat%'isi%l%gi
ato2siologi urtikaria :
Urtikaria sering ter"adi dan merupakan aki0at dari
degranulasi sel mast
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
9/39
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
10/39
Bahan kolinergik misalnya asetilkolin, dilepaskan oleh sara-
kolinergik kulit yang mekanismenya 0elum diketahui
langsung dapat mempengaruhi sel mast untuk melepaskan
mediatorFaktor 2sik misalnya panas, dingin, trauma tumpul,
sinar G, dan pemi"atan dapat langsung merangsang selmastBe0erapa keadaan misalnya demam, panas, emosi,
dan alohol dapat merangsang langsung pada pem0uluh
darah kapiler sehingga ter"adi asodilatasi dan peningkatan
permea0ilitas
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
11/39
Digaruk 0erle0ihan Ter"adi pada malam hari
/esi
%isiko In-eksi
Sering Ter0angun 9g ola tidur
Kerusakan Integritas 'aringan
8. Mani'estasi linis
Bentuk klinis Urtikaria 2sik :
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
12/39
. Pemeriksaan diagn%stik
emeriksaan Diagnostis Urtikaria :
* U"i
a Urtikaria akut U"i la0oratorium pada umumnya tidak
diperlukan
0 Urtikaria kronik 'ika penye0a0 agen 2sik telah
disingkirkan, maka penggunaan pemeriksaan
la0oratorium, radiogra2k, dan patologik 0erikut ini
dapat mem0erikan petun"uk untuk diagnosis
penyakit sistemik yang samar
( U"i rutin
a /a0oratorium .itung darah lengkap dengan
di-erensial, pro2l kimia, la"u endap darah
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
13/39
menghasilkan penyem0uhan yang epat atas urtikaria akut
yang 0erat .idroksi&in
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
14/39
2.2 A&UHAN KEPERA'A"AN UR"IKARIA
A. Pengkajian
* Identitas asien
( Keluhan Utama :
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
15/39
Dapat "uga mengenai mem0rane mukosa
terutama yang dise0a0kan oleh o0at
? #0domen :
#danya lim-adenopati dan hepatomegali
? $kstremitas :
eru0ahan kuku dan kuku dapat lepas
? Kulit :
Kulit perior0ital mengalami inJamasi dan
edema sehingga ter"adi ekstropion pada
keadaan kronis dapat ter"adi gangguan
pigmentasi #danya eritema, pengelupasankulit , sisik halus dan skuama
". $iagn%sa
* otensial ter"adinya in-eksi 0erhu0ungan dengan adanyaluka aki0at gangguan integritas
( %esiko kerusakan kulit 0erhu0ungan dengan terpapar
alergen
1 eru0ahan rasa nyaman 0erhu0ungan dengan pruritus
3 9angguan pola tidur 0erhu0ungan dengan pruritus
+ 9angguan itra tu0uh 0erhu0ungan dengan
penampakan kulit yang tidak 0agus
C Kurang pengetahuan tentang program terapi
0erhu0ungan dengan inadekuat in-ormasi
B. #nter(ensi
* D : otensial ter"adinya in-eksi 0erhu0ungan
dengan adanya luka aki0at gangguan integritas
Tu"uan : Tidak ter"adi in-eksi
Kriteria .asil : a .asil pengukuran tanda ital dalam 0atas
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
16/39
normal
Tidak ditemukan tanda?tanda in-eksi
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
17/39
d .indari 0inatang peliharaan
e 9unakan penye"uk ruangan
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
18/39
gatal e Mengurangi rasa gatal
3 D : 9angguan pola tidur 0erhu0ungan dengan pruritus
Tu"uan : Klien 0isa 0eristirahat tanpa adanya pruritus
Kriteria .asil :
a Menapai tidur yang nyenyak
0 Melaporkan gatal mereda
Mempertahankan kondisi lingkungan yang tepat
d Menghindari konsumsi ka-ein
e Mengenali tindakan untuk meningkatkan tidur
- Mengenali pola istirahatHtidur yang memuaskan
Interven! R"!#n"$
a Menger"akan hal ritual men"elang
tidur
0 Men"aga agar kulit selalu lem0a0
Menghindari minuman yang
mengandung ka-ein men"elangtidur
d Melaksanakan gerak 0adan seara
teratur
e #n"urkan klien untuk men"aga kamar
tidur agar tetap memiliki entilasi
dan kelem0a0an yang 0aik
a Udara yang kering mem0uat
kulit terasa gatal, lingkungan
yang nyaman meningkatkan
relaksasi
0 Tindakan ini menegah
kehilangan air, kulit yang
kering dan gatal 0iasanya
tidak dapat disem0uhkan
tetapi 0isa dikendalikan
Ka-ein memiliki e-ek punak
(?3 "am setelah dikonsumsi
d Mem0erikan e-ek
menguntungkan 0ila
dilaksanakan di sore hari
e Memudahkan peralihan dari
keadaan ter"aga ke keadaan
tertidur
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
19/39
+ D : 9angguan itra tu0uh 0erhu0ungan dengan
penampakan kulit yang tidak 0agus
Tu"uan : engem0angan peningkatan penerimaan diri pada
klien terapai
Kriteria .asil :
i Mengem0angkan peningkatan kemauan untuk menerima
keadaan diri
ii Mengikuti dan turut 0erpartisipasi dalam tindakan perawatan
diri
iii Melaporkan perasaan dalam pengendalian situasi
i Menguatkan kem0ali dukungan positi- dari diri sendiri
Mengutarakan perhatian terhadap diri sendiri yang le0ih sehat
i Tampak tidak meprihatinkan kondisi
ii Menggunakan teknik penyem0unyian kekurangan dan
menekankan teknik untuk meningkatkan penampilan
Interven! R"!#n"$
a Ka"i adanya gangguan itra diri
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
20/39
yang emas mengem0angkan
kemampuan untuk menilai diri
dan mengenali masalahnya
e Dukung upaya klien untuk
memper0aiki itra diri , spt
merias, merapikan
- Mendorong sosialisasi dengan
orang lain
ter"adi dan memulihkan realitas
situasi, ketakutan merusak
adaptasi klien
e Mem0antu meningkatkan
penerimaan diri dan sosialisasi
- Mem0antu meningkatkan
penerimaan diri dan sosialisasi
C D : Kurang pengetahuan tentang program terapi
0erhu0ungan dengan inadekuat in-ormasi
Tu"uan : Terapi dapat dipahami dan di"alankan
Kriteria .asil :
a Memiliki pemahaman terhadap perawatan kulit
0 Mengikuti terapi dan dapat men"elaskan alasan terapi
Melaksanakan mandi, pem0ersihan dan 0alutan 0asah sesuai
program
d Menggunakan o0at topikal dengan tepat
e Memahami pentingnya nutrisi untuk kesehatan kulit
Interven! R"!#n"$
a Ka"i apakah klien memahami dan
mengerti tentang penyakitnya
0 'aga agar klien mendapatkan
in-ormasi yang 0enar,memper0aiki kesalahan
konsepsiHin-ormasi
eragakan penerapan terapi
seperti, mandi dan pem0ersihan
serta 0alutan 0asah
d Nasihati klien agar selalu
men"aga hygiene pri0adi "uga
lingkungan
a Mem0erikan data dasar untuk
mengem0angkan renana
penyuluhan
0 Klien harus memiliki perasaan0ahwa sesuatu dapat mereka
per0uat, ke0anyakan klien
merasakan man-aat
Memungkinkan klien memperoleh
ara yang tepat untuk melakukan
terapi
d Dengan ter"aganya hygiene,
dermatitis alergi sukar untuk
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
21/39
e tekankan perlunya melan"utkan
terapi Hpenggunaan o0at?
o0atan topikal
- identi2kasi sum0er?sum0erpendukung yang memungkinkan
untuk mempertahankan
perawatan di rumah yang
di0utuhkan
kam0uh kem0ali
e penghentian dini
dapat mempengaruhi pertahanan
alami tu0uh melawan in-eksi
- keter0atasan aktiitas dapat
mengganggu kemampuan pasien
untuk memenuhi ke0utuhan
sehari?hari
$. #mplementasi
Implementasi adalah serangkai kegiatan yang di lakukanoleh perawat untuk mem0antu klien dari status masalah
kesehatan yang di hadapi ke status kesehatan yang le0ih
0aik yang menggam0arkan kreteria hasil yang di harapkan
< gordon, *883, dalam potter dan perry, *88;=
8. 8(aluasi
* Tidak ter"adinya in-eksi
( Tidak ter"adinya kerusakan kulit klien
1 Klien tidur nyenyak tanpa terganggu rasa gatal karena
0erkurangnya pruritus dan ditandai dengan 0erkurangnya
leet aki0at garukan
3 Terapainya pola tidurHistirahat yang memuaskan
+ Menerima keadaan diri
C Memahami tentang perawatan kulit dan terapi
pengo0atan
2.! Pengertian &te(en $)ns)n
A. lasi'ikasi
Sindrom Steens 'honson adalah se0uah kondisi menganam
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
22/39
"iwa yang mempengaruhi kulit dimna kematian sel
menye0a0kan epidermis terpisah dari dermissindrom ini
diperkirakan karena reaksi hipersensiitas yang
mempengaruhi kulit dan mem0rane mukosa
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
23/39
Penyebab yang pasti belum diketahui *idi%patik+, ada anggapan bah!a
sindr%m ini merupakan eritema multi'%rme yang berat dan disebut
eritema multi'%me may%r. Salah satu penyebabnya ialah alergi %bat
secara sistemik. >bat-%batan yang disangka sebagai penyebabnya
antara lain penisilin dan semisintetiknya, strept%misin, sul'%namida,
tetrasiklin, antipiretik atau analgetik *misal < deri(ate salisil /
pira)%l%n, metami)%l, metapir%n, dan parasetam%l+ kl%rpr%masin,
karbamasepin, kinin antipirin, tegret%l, dan jamu. Selain itu dapat juga
disebabkan in'eksi *bakteri, (irus, jamur, parasit+ ne%plasma, pasca
(aksinasi, radiasi dan makanan.
Faktor penyebab timbunya Sindrom Stevens ! Johnson "
Infeksi (irus* #amur* +an
Bakteri
O%"t M"&"n"
n
,isik L"!n'$"!n
Cerpessimpleks,
Myc%plasma pneum%niae,
(aksinia k%ksidi%id%mik%sis,
hist%plasmastrept%k%kus,
Staphyo#o##s aemoyti#us$
%y#oba#terium tuber#uosis$
salm%nella, malaria
Salisilat, sul'a,
penisilin,etambut%l
,tegret%l,
tetrasiklin,
digitalis,
k%ntrasepti',
kl%rpr%ma)in,
karbama)epin,
kinin, analgetik
/antipiretik
oklat Udara
dingin,sinar
matahari,
sinar G
enyakit
kolagen,keganasan,
kehamilan
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
24/39
kesadarannya menurun, penderita dapat beresp%ns sampai k%ma.
Mulainya dari penyakit akut dapat disertai gejala pr%dr%mal berupa
demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek, dan nyeri
tengg%r%kan.
Pada sindr%m ini terlihat adanya trias kelainan berupa <
* Kelainan Kulit
Kelainan kulit terdiri atas eritema, papul, esikel, dan
0ulaEesikel dan 0ula kemudian memeah sehingga
ter"adi erosi yang luasDapat "uga disertai purpura
1. elainan Selaput lender di %ri'isium
Kelainan di selaput lendir yang sering ialah pada
mukosa mulut, kemudian genital, sedangkan dilu0ang
hidung dan anus "arang ditemukanKelainan 0erupa
esikal dan 0ula yang epat memeah hingga men"adi
erosi dan ekskoriasi serta krusta kehitaman'uga dapat
ter0entuk pesudo mem0ranDi 0i0ir yang sering
tampak adalah krusta 0erwarna hitam yang
te0alKelainan di mukosa dapat "uga terdapat di -aring,
traktus respiratorius 0agian atas dan
esophagusStomatitis ini dapat menyea0a0kan
penderita sukarHtidak dapat menelan#danya pseudo
mem0ran di -aring dapat menim0ulkan keluhan sukar
0erna-as
1 Kelainan Mata
Kelainan mata yang sering ialah kon"ungtiitis,
perdarahan, sim0le-arop, ulkus kornea, iritis dan
iridosiklitis
Terdapat 1 Dera"at klasi2kasi yang di a"ukan < NI4?N!4
()*1 #mid,.=
. $erajat < er%si muk%sa dan pelepasan 8pidermis kurang
dari =:
1. $erajat 1 < lepasnya lapisan epidermis antara =-2=:
2. $erajat 2 < lepasnya lapisan epidermis lebih dari 2=:
$. Pat%'isi%l%gi
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
25/39
atogenesisnya 0elum "elas, disangka dise0a0kan oleh reaksi
hipersensiti- tipe III dan IE%eaksi tipe III ter"adi aki0at
ter0entuknya komplek antigen anti0odi yang mem0entuk
mikro?presitipasi sehingga ter"adi akti2tas sistem
komplemen#ki0atnya ter"adi akumulasi neutro2l yangkemudian melepaskan liso&im dan menye0a0kan kerusakan
"aringan pada organ sasaran
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
26/39
Sel B dan plasma el
#ntigen 0erkaitan dengan anti0odi < Ig M dan Ig 9
Kompleks imun
Deposit pem0ulu darah
Mengakti-kan komplemen L degranulasi sel mast
Neutro2l tertarik kedaerah in-eksi
Kerusakan "aringan kapiler H organ
inJamasi
Kerusakan
kosa : lidah 9g Menelan
dak adekuat implamasi
Nutrisi ke0utuhan tu0uh
Masuk kedalam tu0uh
#lergi o0at(an, in-eksi mikroo0iologime,neoplasma dan -akto endokrin,-aktor 2sik dan makanan
9angguan persepsi sensori pengl
%espon kon"ungtiitis peninggkatan eksudatdan m
enningkatan perme0ilitas asikule
9angguan %asa Nyaman: Nyeri
Impuls diterima dan reseptor ditolak nyeri dipersepsikan
Merangsang noiseptor mengirimkan impuls
9angguan Integritas Kulit
InJamasi dermal dan epidermal
Kelainan neutro2 reaksi radang, kelainan kulit dan eritema
9angguan -ungsi mata
D athway
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
27/39
$. %mplikasi
Sindr%m ste(en j%hns%n sering menimbulkan k%mplikasi,antara lain
sebagai berikut<. ehilangan cairan dan darah
1. angguan keseimbangan cairan dan elektr%lit, Sh%ck
2. >'talm%l%gi G ulserasi k%rnea, u(eitis anteri%r, pan%phthalmitis,
kebutaan
3. astr%enter%l%gi - 8s%phageal strictures
. enit%urinaria G nekr%sis tubular ginjal, gagal ginjal, penile
scarring,sten%sis (agina
4. Pulm%nari G pneum%nia, br%nch%pneum%nia
5. utaneus G timbulnya jaringan parut dan kerusakan kulit
permanen,in'eksi kulit sekunder
6. #n'eksi sitemik, sepsis
8. Pemeriksaan Penunjang
* /a0oratorium : Biasanya di"umpai leukositosis atau
eosino2lia Bila disangka penye0a0nya in-eksi dapat
dilakukan kultur darah
( .istopatologi : Kelainan 0erupa in2ltrat sel mononuklear,
oedema dan ekstraasasi sel darah merah, degenerasi
lapisan 0asalis Nekrosis sel epidermal dan spongiosis dan
edema intrasel di epidermis
1 Imunologi : Di"umpai deposis IgM dan 41 di pem0uluhdarah dermal super2ial serta terdapat komplek imun
yang mengandung Ig9, IgM, Ig#
3 emeriksaan darah lengkap
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
28/39
C emeriksaan elektrolit
; Kultur darah, urine, dan luka diindikasikan ketika in-eksi
diurigai ter"adi
7 emeriksaan 0ronhosopy, esophagogastro
duodenosopy 1 dan B>1
Khusus: Sistemik:
. %rtik%ster%id d%sis tinggi, prednis%n 6=-1==mg *li(e-sa(ing+
secara parenteral/ per %ral, kemudian diturunkan perlahan-lahan.
1. Pada kasus berat diberikan deksamet%sa #F, d%sis 3H mg selama
2-=hari.jika keadaan umum memebaik, penderita dapat menelan
maka %bat dapat diganti dengan prednis%n *d%sis eki(alen+. Pada
kasus ringan di berikan prednis%n 3Hmg- 3H1=mg/hari, d%sis
diturunkan secara bertahap jika telah terjadi penyembuhan.
2. Peng%batan lain< ABCT *sintetik+ mg, %bat anab%lik, B?
2H==mg, antibi%tik,%bat hem%statik *ad%na+,dan antihistamin.
Topikal :
. Fasikel dan bula yang belum pecah diberikan bedak salisil 1:
1. elainan yang basah di k%mpres dengan asam salisil :
2. elainan mulut yang berat diberikan k%mpres asam b%rat 2:
3. %njungti(itis diberikan salep mata yang mengandung antibi%tik
dan k%rtik%ster%id.
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
29/39
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
30/39
berspektrum luas dan bersi'at bakteri%sidal misalnya
gentamisin dengan d%sis 1 H 6= mg.
c. #n'us dan tran'usi darah
Pengaturan keseimbangan cairan/elektr%lit dan nutrisi penting
karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi
dimulut dan tengg%r%kan serta kesadaran dapat menurun.
&ntuk itu dapat diberikan in'us misalnya gluk%sa : dan
larutan $arr%!. "ila terapi tidak memberi perbaikan dalam 1-
2 hari, maka dapat diberikan trans'usi darah sebanyak 2== cc
selama 1 hari berturut-turut, terutama pada kasus yang
disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang
luas dapat pula ditambahkan (itamin B == mg atau === mg
intra(ena sehari dan hem%statik.
d. T%pikal <
Terapi topial untuk lesi di mulut dapat 0erupa
kenalog in ora0aseUntuk lesi di kulit yang erosi-dapat di0erikan su-ratulle atau krim sul-adia&ine
perak
2.- A&UHAN KEPERA'A"AN
A. Pengkajian
1 I+entitas KlienMeliputi nama, umur, jenis kelamin, status perka!inan, agama,
pendidikan, pekerjaan, dll
2 Ri/a0at Keseatan
. eluhan &tama <
atal-gatal
1. @i!ayat esehatan Sekarang <
Ka"i 0agaimana kondisi klien saat dilakukan
pengka"ianKlien dengan Steen 'ohnson 0iasanya
mengeluhkan demam, malaise, kulit merah dan gatal,
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
31/39
nyeri kepala, 0atuk, pilek, dan sakit tenggorokan
2. @i!ayat esehatan Masa ?alu <
Adanya ri!ayat masalah kulit sebelumnya dan ri!ayat kanker
kulit
3. @i!ayat esehatan eluarga <
Adakah keluarga yang pernah mengalami masalah yang sama
Menurut Smelt)er *1==6, hlm. 75+ pengkajian pasien dengan
Sindr%m Ste(en %hns%n diantaranya melakukan pangkajian 'isik
dengan penekanan khusus pada mani'estasi kulit terhadap <
. Adanya eritema, area kemerahan yang disebabkan %leh
peningkatan jumlah darah yang ter%ksigenasi pada (askularisasi
dermal.
1. Adanya area yang melepuh dan perkembangannya ditubuh
2. Pengeluaran cairan pada bulla *lepuhan+ baik jumlah, !arna dan
bau.
3. Pada area mulut adakah terdapatnya bula atau lepuhan dan lesi
ar%si(e serta adanya rasa gatal, rasa terbakar dan kekeringan
dimata.
. emampuan klien dalam menelan dan minum serta berbicarasecara n%rnal juga ditentukan
4. TTF dan perhatian khusus terhadap adanya demam, perna'asan
yang cepat, dalam, ritme, dan batuk
5. arakteristik dan banyaknya sekret dalam r%ngga perna'asan
di%bser(asi
6. Pengkajian terhadap adanya demam tinggi, dan adanya takikardi
dan kelemahan yang berlebihan serta 'atigue sering muncul
mengingat 'akt%r-'akt%r tersebut merupakan pr%ses nikr%sis
epidermal, peningkatan metab%lisme, dan kemungkinan adanya
pengelupasan muk%sa pada gastr%intestinal dan perna'asan.7. Adanya pemasukan intra (ena dilihat adanya tanda-tanda l%kal
in'eksi
=. "erat badan tiap hari
. Pasien ditanya gambaran 'atigue, dan tingkat nyeri
1. Melakukan e(aluasi terhadap adanya kecemasan serta k%ping
mekanisme yang digunakan serta strategi k%ping dapat dikenali.
". $iagn%sa epera!atan
Tahap kedua dari pr%ses kepera!atan sering disebut juga sebagai
analisis, dan juga identi'ikasi masalah atau diagn%sa kepera!atan.
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
32/39
Pr%ses ini amat penting dan esensial karena pr%ses ini merupakan satu
bagian yang paling (ital dalam pr%ses kepera!atan.
$iagn%sa kepera!atan <
*= 9angguan integritas kulit 0erhu0ungan dengan in-lamasi
dermal dan epidermal
(= 9angguan nutrisi kurang dari ke0utuhan tu0uh
0erhu0ungan dengan kesulitan menelan
1= 9angguan rasa nyaman, nyeri 0erhu0ungan dengan
inJamasi pada kulit
3= 9angguan persepsi sensori, kurang penglihatan
0erhu0ungan dengan kon"ungtiitis
+= 9angguan intoleransi aktiitas 0erhu0ungan dengan
kelemahan 2sik
B. #nter(ensi epera!atan
*= 9angguan integritas kulit 0erhu0ungan dengan inJamasi
dermal dan epidermal
o Tu"uan : Kulit dan "aringan kulit utuh dan
perawatan kulit e-ekti-
o Kriteria .asil :Menun"ukkan kulit dan "aringan kulit
yang utuh
o Interensi:
a= !0serasi kulit setiap hari atat turgor sirkulasi dan
sensori serta peru0ahanlainnya yang ter"adi
%asional: menentukan garis dasar dimana
peru0ahan pada status dapat di0andingkan dan
melakukan interensi yang tepat
0= 9unakan pakaian tipis dan alat tenun yang lem0ut
%asional: menurunkan iritasi garis "ahitan dan
tekanan dari 0a"u, mem0iarkan insisi ter0uka
terhadap udara meningkat proses penyem0uhan
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
33/39
dan menurunkan resiko in-eksi
= 'aga ke0ersihan alat tenun
%asional: untuk menegah in-eksi
d= Kola0orasi dengan tim medis
%asional: untuk menegah in-eksi le0ih lan"ut
(= 9angguan nutrisi kurang dari ke0utuhan tu0uh 0erhu0ungan
dengan kesulitan menelan
o Tu"uan : Nurtisi tu0uh dapat terpenuhi
o Kriteria .asil : Menun"ukkan 0erat 0adan
sta0ilHpeningkatan 0erat 0adan
o Interensi :
a= Ka"i ke0iasaan makanan yang disukaiHtidak disukai
%asional: mem0erikan pasienHorang terdekat rasa
kontrol, meningkatkan partisipasi dalam perawatan
dan dapat memper0aiki pemasukan
0= Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering
%asional: mem0antu menegah distensi
gasterHketidaknyamanan
= .idangkan makanan dalam keadaan hangat
%asional: meningkatkan na-su makan
d= Ker"asama dengan ahli gi&i
%asional: kalori protein dan itamin untuk memenuhi
peningkatan ke0utuhan meta0olik, mempertahankan
0erat 0adan dan mendorong regenerasi "aringan
1= 9angguan rasa nyaman, nyeri 0erhu0ungan dengan
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
34/39
inJamasi pada kulit
o Tu"uan : Tingkat nyeri 0erkurang sampai pada
tingkat
Kenyamanan yang dapat diterima
pasien
o Kriteria .asil :? Melaporkan nyeri 0erkurang
- Menun"ukkan ekspresi wa"ahHpostur
tu0uh rileks
o Interensi :
a= Ka"i keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnya
%asional: nyeri hampir selalu ada pada 0e0erapa
dera"at 0eratnya keterli0atan "aringan
0= Berikan tindakan kenyamanan dasar,ontohnya:
0erikan kompres pada area yang sakit tetapi "angan
sampai terlalu 0asah
%asional: meningkatkan relaksasi, menurunkan
tegangan otot dan kelelahan umum
= antau TTE
%asional: metode IE sering digunakan pada awal untuk
memaksimalkan e-ek o0at
d= Berikan analgetik sesuai indikasi
%asional: menghilangkan rasa nyeri
3= 9angguan intoleransi aktiitas 0erhu0ungan dengan
kelemahan 2sik
o Tu"uan : #ktiitas sehari?hari terpenuhi dan
klien mampu melakukannya seara mandiri
o Kriteria .asil : Klien melaporkan peningkatan
toleransi aktiitas
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
35/39
o Interensi :
a= Ka"i respon indiidu terhadap aktiitas
%asional: mengetahui tingkat kemampuan indiidudalam pemenuhan aktiitas sehari?hari
0= Bantu klien dalam memenuhi aktiitas sehari?hari
dengan tingkat keter0atasan yang dimiliki klien
%asional: energi yang dikeluarkan le0ih optimal
= 'elaskan pentingnya pem0atasan energi
%asional: energi penting untuk mem0antu prosesmeta0olisme tu0uh
d= /i0atkan keluarga dalam pemenuhan aktiitas klien
%asional: klien mendapat dukungan psikologi dari
keluarga
+= 9angguan ersepsi sensori: kurang penglihatan
0erhu0ungan dengan kon"ungtiitis
o Tu"uan : kemampuan penglihatan meningkat
o Kriteria .asil : ? Kooperati- dalam tindakan
- Menyadari hilangnya pengelihatan
seara permanen
o Interensi :
a= Ka"i dan atat keta"aman pengelihatan
%asional: Menetukan kemampuan isual
0= Ka"i deskripsi -ungsional apa yang dapat dilihatHtidak
%asional: Mem0erikan keakuratan terhadap
penglihatan dan perawatan
= Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
36/39
pengelihatan
%asional: Meningkatkan sel- are dan mengurangi
ketergantungan
d= !rientasikan terhadap lingkungan
e= /etakan alat?alat yang sering dipakai dalam "angkuan
penglihatan klien
* Berikan penahayaan yang ukup
( /etakan alat?alat ditempat yang tetap
1 Berikan 0ahan?0ahan 0aaan dengan tulisan yang0esar
3 .indari penahayaan yang menyilaukan
+ 9unakan "am yang ada 0unyinya
-= Ka"i "umlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima
klien
%asional: Meningkatkan rangsangan pada waktu
kemampuan penglihatan menurun
$. #mplementasi epera!atan
Merupakan tahap keempat dari pr%ses kepera!atan dimana rencana
kepera!atan dilaksanakan < melaksanakan inter(ensi/akti(itas yang
telah ditentukan, pada tahap ini pera!at siap untuk melaksanakan
inter(ensi dan akti(itas yang telah dicatat dalam rencana pera!atan
pasien.
Pelaksanaan kepera!atan/implementasi harus sesuai dengan rencana
yang telah ditetapkan sebelumnya dan pelaksanaan ini disesuaikan
dengan masalah yang terjadi. $alam pelaksanaan kepera!atan ada 3
tindakan yang dilakukan yaitu <
a. Tindakan mandiri
b. Tindakan %bser(asi
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
37/39
c. Tindakan health educati%n
d. Tindakan k%lab%rasi
8. 8(aluasi epera!atan
. Menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh
1. Menunjukkan berat badan stabil/peningkatan berat badan
2. Tingkat nyeri berkurang sampai pada tingkat
3. enyamanan yang dapat diterima pasien
. Akti(itas sehari-hari terpenuhi dan klien mampu melakukannya
secara mandiri
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
38/39
BAB III
PENU"UP
A. Kesimulan
Sindrom Stephen 'ohnson adalah sindrom kelainan kulit 0erupa
eritema, esikelH0ula, dapat disertai purpura yang mengenai
kulit, selaput lendir di ori2sium dan mata dengan keadaan
umum 0erariasi dari 0aik sampai 0uruk
-
8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen
39/39
DA,"AR PU&"AKA
Setyono 'oko())*Buku satu Keperawatan Medikal
Bedah'akartaSalem0a Medika
Muttain #ri-())7#suhan Keperawatan Klien dengan 9angguan
ernapasan'akartaSalem0a medika
9ede niluh yasmin asih())1 Keperawatan Medikal Bedah'akarta:$49
Doengoes,Marilyn $ *888%enana #suhan Keperawatan edisi 1
'akarta:$94