ASMA Y NEUMONIA: SU RELACION

Dra Bertha Inés Agudelo V Pediatra Neumóloga Docente Universidad Tecnológica de Pereira INRODUCCION La neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad muy común en los niños, en atención primaria se considera que su incidencia es de 4% a 6% nuevos casos por cada 100 susceptibles/año. Igualmente el asma es una de las causas más comunes de ausentismo escolar y de hospitalizaciones Hay evidencia clínica y de laboratorio que sugiere un vínculo entre infecciones del tracto respiratorio incluyendo la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) y asma. Acerca de estas patologías se plantean varios interrogantes asi:

• La neumonía adquirida en la comunidad constituye un factor de riesgo para desarrollar asma infantil?

• Los niños con asma infantil están mas predispuestos a padecer neumonía? • Cómo diferenciar una de otra al enfrentar al paciente?

1. La neumonía adquirida en la comunidad constituye un factor de riesgo para desarrollar asma infantil? Las infecciones virales del tracto respiratorio se han asociado con incremento en la prevalencia de la hiperrespuesta de la vía aéra, la sibilancias y asma, especialmente cuando estas se presentan en los primeros años de vida y se tiene el antecedente o se asocia a atopia personal o familiar.1,2 El riesgo de enfermedad crónica de la vía aérea asociada a bacterias es menos clara En un estudio 28%, de los niños que se presentaron al hospital con diagnóstico de neumonía fueron asmáticos y una tercera parte de estos fueron nuevamente diagnosticados a las 6 semanas de seguimiento después de su egreso3Este estudio tenía la limitación de no poder dieferenciar entre los casos reales de asma y la hiperreactividad postinfecciosa, la cual es mucho más comun y declina con el tiempo. Otro studio en el cual incluyeron131 niños a quienes se les tomó radiografía a su ingreso, se les hizo revisión por dos radiólogos diferentes y en 78 (84%) de ellas mostraron signos de neumonia, a los 6 meses de seguimiento el 25% de ellos se les hizo diagnóstico de asma y a los 5 años de seguimiento al 42% de ellos se les había hecho diagnóstico de asma. Este estudio no considera que la neumonía sea un factor predisponente de asma, lo que es más posible es que hay pacientes subdiagnosticados o con asma latente que pueden presentarse primero como una neumonía. Se sugiere entonces que a todos los pacientes con patología infecciosa del tracto respiratorio inferior se les debe realizar un cuestionario dirigido, en la búsqueda de signos y posibilidades de asma para hacer el diagnóstico y hacer seguimiento adecuado .

En otro estudio4 en el cual se tuvieron en cuenta 65 niños con diagnóstico de neumonía recurrente se encontró una prevalencia de asma de 64,5% vs los que tuvieron un solo episodio de neumonía 15,7% con un RR de 4,4, las conclusiones de este fueron:

• La neumonía recurrente parece ser un factor de riesgo para el subsecuente desarrollo de asma.

• Hay una fuerte asociación entre el asma bronquial y la neumonía recurrente en cuidado primario:15 de 18 niños (83%) con neumonía recurrente desarrollaron asma o sufrieron de ella previamente, por lo cual se ha dicho que la neumonía recurrente parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de asma.

• El porcentaje de neumonía recurrente no es mayor que el de no recurrente en pacientes diagnosticados previamente de asma

Hay cuadros de infección respiratoria baja que tienen como característica de presentación las sibilancias, asociados a la aparición de infiltrados en una radiografía de tórax, como los causados por virus sincitial respiratorio, metaneumovirus e influenza en muchas ocasiones que se han clasificado como cuadros de asma y se han tratado como tales, haciendo más difícil la diferenciación entre las dos patologías. 5 L a realización de pruebas serológicas y la implementación de cuestionarios en la pesquisa y antecedentes de asma en los pacientes, puede ayudar a determinar mejor el diagnostico diferencial.

Con respecto a la bacterias como desencadenantes de asma hay varios estudios en los cuales las bacterias atípicas como la Chlamydia pneumoniae y el Mycoplasma pneumoniae se encuentran asociados a asma. Estas se han encontrado hasta en un 50% en la vía aérea de estos pacientes El Mycoplasma pneumoniae es una causa frecuente de neumonía atípica y ha sido asociado a cuadros agudos de sibilancia en pacientes asmáticos y no asmáticos, al igual que se ha encontrado deterioro de la función pulmonar en los pacientes que lo han presentado cuando se les ha hecho seguimiento hasta 3 años después de su presentación. Recientemente se han hecho publicaciones en las cuales se hace asociación de Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae en especímenes de niños con enfermedades pulmonares crónicas, específicamente en asma y las conclusiones de estos estudios han mostrado:

� Hay mayor colonización por M. pneumoniae y C. pneumoniae en los pacientes

asmáticos que en los controles � Se colonizan más los pacientes no atópicos que los atópicos. � No establece relación causal entre infección e inflamación. � Además de las técnicas de PCR deben tenerse en cuenta los hallazgos

serológicos para el diagnóstico. � La C pneumoniae puede dejar huella diagnóstica hasta un año después de la

infección6

En cuanto a la asociación de bacterias en el desarrollo y progresión de la enfermedad asmática hay múltiples estudios que asocian estas patologías: Un estudio7 demuestra que la presentación de neumonía atípica causada por M pneumoniae y Clamydia pneumoniae esta asociada al desarrollo de asma en la

población pediátrica, y que esta relación es casi igual en significancia a la encontrada a la desencadenada por virus. En otro estudio de Martin en adultos detectaron que el M. pneumoniae como infección crónica estaba asociado en 45% de los pacientes asmáticos crónicos, igualmente en este mismo estudio encontraron la asociación de la infección por Chlamydia pneumonie en un 11% en la evolución de pacientes con asma.8 Las referencias encontradas con respecto a las agudizaciones y progresión de la enfermedad hacia la cronicidad del asma posiblemente inducida por bacterias atípicas se han encontrado 12 estudios en una revisión de la literatura y 9 de ellos soportaron la relación de agudizaciones del asma con C pneumoniae o M pneumoniae. Se ha encontrado que es el M pneumoniae el más directamentte implicado en las agudizaciones con una relación 18% vs 3% de casos y controles. 9 Los mecanismos propuestos para cada bacteria en la inducción de la enfermedad son los siguientes: La Chlamydia pneumoniae:

En las agudizaciones: � Induce secreción de citoquinas; TNF-� IL- 8, macrófagos, IFN� y factor

nuclear kB en el epitelio de la vía aérea � El aumento del FNkB codifica citoquinas proinflamatorias y están

relacionadas con la obstrucción de la VA con disfunción de la VA hasta 3 semanas después de la infección

En la remodelación: � Induce IL-6, IFN-� y factor de crecimiento de fibroblastos que media la

proliferación de células del músculo liso � Inhibe la apoptosis de la célula huésped aumentando la longevidad de la

infección y severidad del asma � La inhibición de la apoptosis favorece la infección por virus, lo que

favorece el vínculo de las exacerbaciones y la patogénesis del asma. El Mycoplasma pneumoniae

• Induce la secrecion de IL-8 y FNT� • Aumenta la secreción e IL-5 • Aumenta la infiltración tisular de mastocitos: interacción infección

sensibilización alergénica. • Necesita predisposicion genética a los efectos crónicos de la infección

por atípicos o ser genéticamente susceptibles a la infección para permanecer persistentemente infectado.

2. Los niños con asma están más predispuestos a padecer neumonía? Hay varias hipótesis acerca de si el asma puede ser un factor predisponerte para la neumonia. Se ha hablado de los mecanismos inflamatorios como predisponentes y se ha asociado especialmente al neumococo como bacteria más frecuente en este grupo poblacional y más aún en los casos de enfermedad invasiva o de enfermedad severa. Los mecanismos propuestos para explicar la patogénesis de la enfermedad inducida por el neumococo se han expuesto los siguientes:

� Hiperplasia de celulas goblet lleva a incremento en la producción de mucina y alteraciones en el moco, alteraciones en la viscosidad volumen del moco y depuración mucociliar

� Obstrucción de la vía aérea y detritus que sirven de foco para infección localizada.

� Alteraciones de base del individuo que llevan a deterioro de la inmunidad y que aunadas a lo anterior producen enfermedad invasiva10

3. Cómo diferenciar un cuadro agudo de asma de una neumonía? No se tienen los recursos suficientes y necesarios para hacerlo por la clínica y es en estos casos donde el clínico tiende a administrar antibióticos en un cuadro agudo de asma. Varios estudios han mencionado utilidad de los reactantes de fase aguda como la Proteina C reactiva y la procalcitonina, pero especialmente como ayuda para diferenciar la presencia de infección viral o bacteriana. Niveles séricos de Procalcitonina por encima de 1 nanogm/dl y Cifras de Proteina C reactiva altas, en cuadros de infección respiratoria o de asma aguda hacen pensar en la presencia de bacterias y en estos casos deberíamos utilizar el antibiótico.11,12, 13

En conclusión:

Se debe hacer un cuestionario dirigido a los pacientes con neumonía para descartar cualquier sospecha de asma

Se debe hacer seguimiento a los casos de neumonía especialmente cuando existen antecedentes de atopia

Ante sospecha de neumonía en un paciente con asma ayudarse de la clínica, y los reactantes de fase aguda para la confirmación diagnóstica.

REFERENCIAS BIBILIOGRAFICAS 1 Lin JC, Hwang KC, Yang GH,: Risks factors of wheeze and allergy after lower respiratory tract infections during early chilhood. J Microbial Inmunel Infect, 2001: 54:259-264 2 Dakhama A, Mok Lee Y, and Gelfand EW. Virus-Induced Airway Dysfunction: Pathogenesis and Biomechanisms. Pediatr Infect Dis J 2005;24: S159–S169 3 Clark CE, Coote JM, Silver DAT, Halpin DM; Asthma alter childhood pneumonia; six year follow up study. Asthma Gen Prac 1997;5:9-11 4 Picas Jufresa A, LLado-Puigdemont, Buñuel-Alvarez JC, and Vila C. Recurrent Community Acquired Pneumonia in Young Children: Risk Factor for the Development of Childhood Asthma? AAten Primaria 2006; 37(3):127-32 5 Wolf DG, Geemberg D, Kalkstein D, and cols: Comparison of Human Metapneumovirus, Respiratory Sincitial Virus and Influenza A Virus Coger Respiratory Tract infections in hospitalized Young children. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 320-324 6 N Teig, A Anders, C Schmidt, C Rieger, S Gatermann: Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae in respiratory specimens of children with chronic lung diseases. Thorax 2005;60:962–966. 7 Sutherland, E. Brandorff JM and . Martin RJ. Atypical Bacterial Pneumonia and Asthma Risk: Journal of asthma Vol. 41, No. 8, pp. 863–868, 2004

8 Martin RJ, Kraft M, Chu HW, Berns EA, Cassell GH. A link between chronic asthma and chronic infection. J Allergy Clin Immunol 2001; 107(4): 595–601. 9 Johnston SL, Martin R: Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae. A role in asthma patogénesis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1078-1089 10 Talbot TR, Hartert TV, Mitchel E and cols: Asthma as a Risk Factor for Invasive Pneumococcal Disease. NEJM 2005, 352:2082-90 11 Martin RJ ; Infections and asthma. Clin Chest Med 2006: 27; 87-98 12 Pelaia G., Vatrella A, Gallelli L, Renda T: Respiratory infections and asthma. Respiratory M Cazzola :Respiratory Medicine 2006:100, 775/784 13. Ped Infect Dis J 2003; 22(11)