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ANTICONCEPCIÓN EN LAPERI-MENOPAUSIA
María Rebeca Massai, Soledad DíazInstituto Chileno de Medicina Reproductiva
2011
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CONTENIDO DE ESTA PRESENTACIÓN
¿QUE ES LA PERI-MENOPAUSIA?
FACTORES DE RIESGO PARA EL USO DEANTICONCEPTIVOS
CRITERIOS MÉDICOS PARA LAELECCIÓN DE MÉTODO DE LAORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD.
La peri-menopausia es una etapa de transición, que seextiende desde el fin de los ciclos menstruales normaleshasta el término del período reproductivo.
Se inicia entre los 35 y los 40 años, siendo 50 años laedad promedio de la menopausia en Chile.
Uno de los síntomas más precoces es la irregularidadde las menstruaciones, la que puede acompañarse desíntomas debidos a la carencia de estrógenos, comoson las alteraciones vasomotoras y del ánimo.
¿QUE ES LA PERI-MENOPAUSIA?
En este período disminuye la fertilidad. Una mujer de 40años sexualmente activa tiene una probabilidad deembarazarse de alrededor de 9% cada mes, mientras que unamujer de 20 años tiene una probabilidad del 20 al 25 %.
El embarazo en mujeres mayores se asocia a un mayorriesgo de aborto espontáneo, morbimortalidad materna,anomalías congénitas y morbimortalidad perinatal.
Aunque la probabilidad de embarazo esté disminuida, elriesgo que representa un embarazo para la salud materna yfetal es mayor.
FERTILIDAD EN LA PERI-MENOPAUSIA
FACTORES DE RIESGO PARA EL USO DEANTICONCEPTIVOS
En mujeres sanas, la edad no es un factor deriesgo para el uso de anticoncepción.
El mayor riesgo está dado por la incidenciade patologías y factores de riesgo, queaumentan con la edad y por un eventualembarazo si se usan métodos de baja eficaciaanticonceptiva.
Normas Nacionales sobre Regulación de laFertilidad del Ministerio de Salud www.minsal.cl
Criterios Médicos de Elegibilidad y Recomendaciones sobrePracticas Seleccionadas para el Uso de Anticonceptivos de laOMS www.who.int.reproductive-health
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ERRECOMENDACIONES PARA EL USO DE
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS
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Si una condición se clasifica en:
Categoría 1: No hay limitaciones para el
uso del método.
Categoría 2: Las ventajas de usar el
método superan los posibles riesgos.
Categoría 3: Los posibles riesgossuperan las ventajas de usar el método.
Categoría 4: El uso del métodorepresenta un riesgo inaceptable.
CATEGORÍAS USADAS EN LOS CRITERIOSMÉDICOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS
USO DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ENLA PERI-MENOPAUSIA
La edad no es un factor de riesgo enmujeres sanas.
El mayor riesgo para el uso deanticoncepción hormonal esta dado por eltabaquismo y la incidencia deenfermedades cardiovasculares ycerebrovasculares, cáncer y enfermedadesmetabólicas que aumentan con la edad.
USO DE ANTICONCEPCIÓN HORMONALCOMBINADA EN LA PERI-MENOPAUSIA
Categorías 3 y 4 de los Criterios de Elegibilidad *
Enfermedades cardiovascularesCáncer de mamaDiabetes con complicaciones o de más de 20 años deevoluciónHipertensiónTabaquismoEnfermedades hepáticas
* Dependiendo de la severidad de la condiciónSe han seleccionado las patologías y factores de riesgo más frecuentes
Número estimado de eventos cardiovasculares por100.000 años-mujer según uso de ACO* en mujeres
sin factores de riesgo
20-24 años 40-44 añosPatología no usuaria usuaria no usuaria usuaria____________________________________________________ETV** 3.2 9.7 5.9 17.8Isquemia Cereb. 0.8 1.5 1.6 4.0Hemorragia Cereb. 1.3 1.3 4.6 9.3Infarto Miocar. <0.1 <0.1 2.1 5.3____________________________________________________* Anticoncepción combinada oral** Enfermedad tromboembólica venosaFarley et al. Contraception 1998;57:21Adaptado de Meirik O. 2000
Edad 20-24 años: Número estimado de eventoscardiovasculares por 100.000 años-mujer
según uso de ACO y cigarrillo
No fumadora Fumadorano usuaria usuaria usuaria
____________________________________________________ETV 3.2 9.7 9.7Isquemia Cer. 0.8 1.5 3.0Hemorragia Cer. 1.3 1.3 3.8Infarto Miocar. <0.1 <0.1 0.3____________________________________________________
Farley et al Contraception 1998;57:211-30Adaptado de Meirik O. 2000
Edad 40-44 años: Número estimado de eventoscardiovasculares por 100.000 años-mujer
según uso de ACO y cigarrillo
No fumadora Fumadorano usuaria usuaria usuaria
___________________________________________________
ETV 5.9 17.8 17.8Isquemia Cer. 1.6 4.0 8.0Hemorragia Cer. 4.6 9.3 23.2Infarto Miocar. 2.1 5.3 42.6___________________________________________________
Farley et al. Contraception 1998;57:211-30Adaptado de Meirik O. 2000
Hay mayor riesgo de enfermedad tromboembólica a partirde los 40 años y obesidad: es preferible usar pastillascombinadas con levonorgestrel, porque tiene menor riesgode tromboembolismo que otros progestágenos.
El riesgo relativo de cáncer de mama es de 1.24 en usuariasde ACO actuales o en los últimos 10 años: las mujeresdeben manejar esta información al hacer la elección de unmétodo ya que la incidencia es mayor en esta etapa.
USO DE ANTICONCEPCIÓN HORMONALCOMBINADA EN LA PERI-MENOPAUSIA
USO DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL CONPROGESTÁGENO SOLO EN LA PERI-MENOPAUSIA
Categoría 4Cáncer de mama actual.
Categoría 3Enfermedad tromboembólicaAntecedente de cáncer de mamaSangrados vaginales inexplicadosAparición de una enfermedad cardiovascular o de unsíndrome jaquecoso con signos neurológicos focalesdurante el uso del método.
Entregan mayor dosis de progestágeno
Descartar condiciones consideradas en Categoría 3.
Considerar que tienen un efecto negativo sobre lamasa ósea.
Evaluar la irregularidad menstrual (mayorprobabilidad de enmascarar una patología ginecológica).
USO DE INYECTABLES CON PROGESTÁGENOSOLO EN LA PERI-MENOPAUSIA
La anticoncepción de emergencia es siempre una opciónante una relación sexual no protegida.
Puede ser particularmente útil en esta etapa si se hadiscontinuado el uso de otros métodos, pensando que yano eran necesarios
USO DE ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIAEN LA PERI-MENOPAUSIA
La T con Cobre 380 A tiene una vida útil de más de10 años y se puede dejar hasta un año después que sediagnostique la menopausia. No tiene efectossistémicos y es una buena opción, para la mayoría delas mujeres, en la peri-menopausia.
El uso de un DIU con levonorgestrel es tambiénaltamente eficaz y puede ser un tratamiento efectivopara la menorragia; se deben aplicar los criterios deelección comunes a los métodos de progestágenosolo.
USO DE DIU EN LA PERI-MENOPAUSIA
Pueden ser una alternativa adecuada por la falta de efectossistémicos.
Sólo el condón masculino ofrece protección contra lasinfecciones de transmisión sexual (ITS) y VIH y se debeentregar información sobre este método.
El condón femenino y el diafragma tienen menor eficaciaanticonceptiva lo que puede ser compensado por la menorfertilidad en este período.
USO DE MÉTODOS DE BARRERAEN LA PERI-MENOPAUSIA
En la peri-menopausia, la identificación del
período fértil puede ser más difícil por la
irregularidad de los ciclos menstruales y del
patrón de secreción de moco cervical, lo
que puede exigir períodos de abstinencia
más largos.
USO DE MÉTODOS DE ABSTINENCIA PERIÓDICAEN LA PERI-MENOPAUSIA
Muchas mujeres han completado ya su fertilidad y nodesean otro embarazo.
La AQV o esterilización femenina puede ser una muybuena opción, ya que no influye en las patologíassistémicas pero hay que considerar algunascondiciones que aumentan el riesgo quirúrgico.
La AQV masculina o vasectomía es una buena opción,especialmente si la mujer tiene riesgo quirúrgico.
ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA VOLUNTARIA(AQV) EN LA PERI-MENOPAUSIA
ORIENTACIÓN
Aspectos pertinentes en estas edades:
Riesgos y beneficios específicos de los métodosanticonceptivos.
Efectos secundarios del método elegido, que pueden ser másfrecuentes.
Situación de vida de la mujer que puede influir en la opciónde un método definitivo (AQV) o que requiera uso de condónpara prevenir ITS.
EVALUACIÓN
Historia médica: es el instrumento más importante en ladetección de factores de riesgo y condiciones de saludque afectan la elección de un método.
Control de presión arterial: es indispensable en el caso demétodos hormonales.
El examen pélvico, el examen de mamas, el examen dePapanicolaou y la mamografía son procedimientosimportantes en el cuidado de la salud sexual yreproductiva, especialmente en usuarias mayores de 35años.
En mujeres mayores de 40 años, usuarias de un método nohormonal incluyendo el DIU, suspender el métododespués de 6 meses de amenorrea con síntomas demenopausia o después de 12 meses de amenorrea sinsíntomas.
En mujeres cerca de los 50 años que no reúnen lascondiciones anteriores, no se considera necesario extraerel DIU aunque se haya cumplido el plazo para el retiro.
SUSPENSIÓN DE LA ANTICONCEPCIÓN
SUSPENSIÓN DE LA ANTICONCEPCIÓN
En mujeres mayores de 50 años, usuarias de un método hormonal:
Suspender el uso de este método por 6 meses: si hay amenorrea durante estos 6 meses, se puede suspender la
anticoncepción; si se restablece la menstruación, debe reiniciar el método y repetir la misma
prueba doce meses después.o
Suspender el método por 3 semanas y medir el nivel plasmático de hormonafolículo estimulante (FSH) y estradiol:
FSH alta y estradiol bajo se puede suspender el anticonceptivo Si no es así, debe reiniciar el método y repetir la misma prueba doce meses
después.
Indicar un método de barrera en el intervalo en ambos casos.
La mujer necesita anticonceptivos eficaces y segurosen la peri-menopausia ya que su fertilidad estádisminuida pero no abolida.
Si la mujer es sana, su edad no es una razón paralimitar sus opciones anticonceptivas.
La presencia de patología o factores de riesgo para eluso de ciertos métodos requiere evaluación cuidadosade acuerdo a los Criterios Médicos de Elegibilidad dela OMS.
CONCLUSIONES