ANTICONCEPCION HORMONAL

Colesterol Ciclopentanoperhidrofenantreno (27 carbonos)21 20 18 12 19 11 1 9 2 3 HO A 4 10 B 5 6 8 7 C 13 14 17 D 16 15 22 23 26 24 25 27

Ncleo Estrano (18 carbonos)La presencia de un carbono 18 (C18) en (C18) posicin 13, constituye el ncleo base de los 13, estrgenos. estrgenos.18 13

Ncleo Androstano (19 carbonos)Adems de C18 en posicin 13, tiene un 13, carbono 19 (C19) en posicin 10, siendo este (C19) 10, andrgenos. el ncleo de los andrgenos18 19 10 13

Ncleo Pregnano (21 carbonos)Adems existe un carbono 20 (C20) en (C20) posicin 17 y un carbono 21 (C21) en cadena (C21) con el C20. Ncleo base de 20. c 21 los mineralocorticoides glucocorticoides c 20 y progestinas progestinas. 1817 19 13

10

Mecanismo de accin de los esteroides sexuales Mecanismo genmico, requiriendo genmico, de receptores celulares y sntesis (principalmente). proteica (principalmente). La hormona una vez secretada, circula ligada a SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), constituyendo un reservorio de esteroides. esteroides.

Mecanismo de accin de los esteroides sexuales La fraccin circulante libre (no ligada) difunde dentro de las clulas, unindose con sus receptores intracelulares especficos en las clulas blanco donde ejercer sus funciones. funciones.

Clasificacin segn origen Naturales: Naturales: Aquellos sintetizados en el ser vivo (pueden tambin ser sintetizados in vitro) vitro) Sintticos: Sintticos: No existen naturalmente en el ser vivo

ESTROGENOS18 13

ESTROGENOS Compuestos con actividad biolgica comn, manifestada por la habilidad para estimular el desarrollo y la mantencin de los caracteres sexuales femeninos. femeninos.

Otros efectos: .. efectos: ..

ESTROGENOS Mantencin de estructura sea Estmulo de sntesis de protenas hepticas (lipoprotenas, factores de coagulacin, sustrato de renina y otras) Vasodilatacin Otros

ESTROGENOS NATURALESEstradiol (E2)HO17

Estrona (E1) O Estrona

HO HO HO

HO O HO

HO

HO

Estriol Estriol (E3)

16 E Hidroxiestrona

ESTROGENOS SINTETICOS: ETINIL ESTRADIOL (EE) Etinilacin : se logra agregando un grupo etinilo en el carbono 17 de Estradiol (E2)HO 17 C CH

HO

ESTROGENOS: Objetivos Teraputicos Sustitucin: Sustitucin: THR en la postmenopausia

Supresin ovrica: ovrica: Terapia hormonal supresora de la funcin ovrica: SOP, anticoncepcin ovrica:

ETINIL ESTRADIOL Etinilacin de E2 Resistencia a enzimas hepticas que inactivan al estradiol natural = gran potencia . t 1/2 = 20 - 26 hrs (E2 (E2 = 60 - 90 min) Ms frecuentemente usado en anticoncepcin por su gran potencia para suprimir FSH. FSH. Potente accin en sntesis de protenas hepticas: hepticas: Dosis 5 ug/da = impacto metablico heptico

ESTROGENOS SINTETICOS Mestranol Metil-ter de EE Debe convertirse a EE en hgado para ser activo

PROGESTINASc 21 c 2018 17 19 13

10

PROGESTINAS DefinicinCompuestos que, junto a los estrgenos, preparan al organismo para la fecundacin, nidacin y mantencin del embarazo hasta el parto. (Progesterona = Pro- gestacin) (Progesterona Pro- gestacin)

Definicin Farmacolgica Compuestos que inducen cambios secretores en el endometrio proliferado por los estrgenos.

PROGESTINAS Adems de su efecto sobre el sistema reproductor: reproductor: tienen accin opuesta a la de los estrgenos sobre la sntesis heptica de lipoprotenas . Tienen accin positiva sobre la mantencin de la estructura sea. sea.

Segn su conformacin estructural, estrognica, pueden tener actividad estrognica, andrognica o antiandrognica, adems antiandrognica, de su actividad progestativa, y pueden o progestativa, no influir sobre la funcin suprarrenal. suprarrenal.

PROGESTINAS: Clasificacin Progestinas naturales: naturales: Progesterona

Progestinas sintticas: sintticas: Relacionadas con la testosterona (norderivadas) Relacionadas con la progesterona

Progesterona NaturalCH3 C O

O

PROGESTINAS Progesterona Poco efectiva en administracin oral: oral: se absorbe bien pero se metaboliza rpidamente en el hgado. hgado. Su capacidad de frenacin de LH es muy baja, por lo que no se ocupa en preparados anovulatorios.

PROGESTINAS: Progestinas Sintticas Relacionadas con la Progesterona

PROGESTINAS Derivadas de progesterona Menos potentes en capacidad supresora de gonadotrofinas (Acetato de medroxi-progesterona, medroxididrogesterona, etc.) No tienen actividad andrognica. Acetato de ciproterona

17 a Hidroxiprogesterona21 CH3 20C 18 17

21CH3 20C 18 17

19

OH OH O

19

O O C

O

O

621

6 CH3

Acetato de Medroxiprogesterona CH3 OH O C O CH3

20C 18 17

CH2

19

O

Acetato de Ciproterona CL

PROGESTINAS SINTETICAS DERIVADAS DE PROGESTERONA Acetato de Ciproterona Acetato de Ciproterona: Ciproterona: Progestgeno de alta potencia: 1000 veces potencia: ms activo que progesterona oral = frenacin LH Potente antiandrgeno. antiandrgeno. Utilidad en hiperandrogenismo, SOP. SOP

PROGESTINAS: Progestinas Sintticas Relacionadas con la Testosterona

SNTESIS DE PROGESTINAS NORDERIVADAS1910

HO 18 17

O

TestosteronaO

1910

HO 18 17

C

H HO 18 17 C10

H

Etisterona NorentindronaO

Noretindrona(17 a etinil-19-nortestosterona) HO 18 17

C

H

10

LevonorgestrelOH3 HO OH213

O CL

C

H

O

PROGESTINAS NORDERIVADAS La sustitucin en la estructura de la testosterona a nivel de C17 y C10, cambia su 10, actividad esencialmente andrognica a progestativa, manteniendo alguna actividad andrognica residual. residual. Se logra este cambio al agregar un etinilo en C17; se maximiza la actividad progestativa y 17; se minimiza la andrognica al extraer el grupo metilo (C19) del C10. Esta demetilacin (C19) 10. transforma al compuesto de 19 a 18 carbonos. carbonos.

SNTESIS DE PROGESTINAS NORDERIVADAS1910

HO 18 17

O

TestosteronaO

1910

HO 18 17

C

H HO 18 17 C10

H

Etisterona NorentindronaO

LevonorgestrelOH3 HO OH2 C 13 H

O

PROGESTINAS NORDERIVADAS LEVONORGESTREL Es la progestina norderivada ms potente. potente. Tiene accin andrognica: andrognica: A mayor actividad andrognica de una progestina, mayor impacto negativo sobre el perfil lipdico ( HDL y LDL), y mayor el cambio negativo sobre la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad insulnica.

PROGESTINASProgestinas Norderivadas

En la dcada de los 80 se desarrollaron progestinas con menos efectos andrognicos: menor antagonismo de la sntesis heptica de protenas inducida por estrgenos (lipoprotenas, SHBG). Desogestrel Gestodeno Norgestimato

DesogestrelOH3 HO H 2C OH2 C H

GestodenoOH3 HO OH2 C H

O

PROGESTINAS Derivadas de testosterona Nor - derivadas = sin metilo (CH3) en C19 Potente accin supresora de gonadotrofinas Con actividad andrognica Levonorgestrel Sin actividad andrognica Gestodeno Desogestrel

FIN

ANTICONCEPCION HORMONAL

Esquemas Teraputicos de Esteroides Sexualesanovulatorios: Uso como anovulatorios: Compuestos por un estrrgeno potente (EE) y una progestina con alta potencia supresora de la secrecin de LH. LH.

MECANISMO DE ACCION Estrgeno Supresin de secrecin de FSH: Evita seleccin y emergencia de folculo dominante Estabilidad endometrial Potencia la accin de la progestina (aumenta concentracin intracelular de Receptores de Progesterona)

MECANISMO DE ACCION Progestina Supresin de secrecin de LH: impide la ovulacin si hubo desarrollo folicular Endometrio no receptivo (decidualizado con glndulas atrficas) Moco cervical grueso e impermeable al transporte espermtico Alteracin de peristalsis tubaria y de secrecin de lquido intratubario

DOSIS Etinil estradiol Macrodosis: > 50 ug/da Microdosis: 35, 30, 20, 15 ug/da

FORMULACIONES COMBINADAS MONOFASICAS TRIFASICASEE y P en 21 grageas o comprimidos idnticos; 7 das de descanso = flujo rojo por deprivacin EE 30 - 40 - 30 ug + P en dosis crecientes; 7 das de descanso = flujo rojo por deprivacin. Pretenden simular los cambios hormonales del ciclo menstrual para evitar goteo. No hay diferencia con monofsicos.

FORMULACIONES COMBINADAS DEPOSITO Inyectable im mensual Sangrado mensual: (60-70% de mujeres) (60 Recuperacin de fertilidad: 3 - 4 meses

PROGESTAGENOS PUROS ORAL Levonorgestrel 30 ug/da Linestrenol 0,5 mg/da Uso continuo Tasa embarazo: 2 - 3% Efecto progestativo Moco cervical cambia a las 2 - 4 horas Impermeabilidad del moco: 22 horas 40 % ovulan 30 - 40% gotean

PROGESTAGENOS PUROS DEPOSITO INYECTABLE Acetato de Medroxi Progesterona 150 mg/im cada 3 meses Efecto progestativo Supresin incompleta de gonadotrofinas: mantiene secrecin estrognica equivalente a fase folicular Eliminacin total: 6 - 8 meses Recuperacin de fertilidad: 9 meses

PROGESTAGENOS PUROS DEPOSITO INYECTABLE Efectos colaterales amenorrea (flujo rojo: 10% - 30%) ganancia de peso: 5% depresin: 5%

PROGESTAGENOS PUROS IMPLANTES SUBDERMICOS Progestinas potentes en dosis bajas No necesariamente suprimen LH Efecto colateral: goteo, amenorrea Levonorgestrel

DIU Progesterona Levonorgestrel

INDICE DE PEARLTASA DE EMBARAZOS Sin mtodo: ACO monofsicos: Progestgeno puro: AMP depsito im: Implante LNG: DIU LNG: 85% 0,1 %- 3% %0,5% - 3% 0,3% - 0,3% 0,05% - 0,05% 0,6% - 0,8%

PILDORA DEL DIA DESPUES Mtodo de Yuzpe: Yuzpe: EE 100 ug + LNG 500 ug c/12 horas; Disminucin de embarazos esperados: 75 - 80% Efectos colaterales: nuseas, vmitos Levonorgestrel puro 750 ug c/12 horas

PILDORA DEL DIA DESPUESMecanismos (no precisados): inhibicin o retardo de ovulacin prevencin de unin espermatozoide - ovocito endometrio no receptivo para un huevo fertilizado involucin del cuerpo lteo Tasa de embarazo: 0,5 % (12 horas) 4 % (60 - 72 horas)

ANOVULATORIOS - HTA Macrodosis: 5 % Microdosis: raro; buscar causas (Lupus, etc.)

ANOVULATORIOS - CV Aumenta riesgo de trombosis venosa Aumenta riesgo de infarto miocardio Aumenta riesgo de AVEMacrodosis Relacin ACO - CV: afectada por factores de riesgo tabaco + edad (> 35 aos)

Microdosis no aumentan riesgo en mujeres sanas, no fumadoras - independiente de edad

ANOVULATORIOS - AVE Trombtico: 3 x (macrodosis) Hemorrgico: 3 x (macrodosis) HTA asociada aumenta el riesgo Suspender cuando: cefaleas vasculares severas (larga duracin, asociadas a mareos, nuseas, vmitos) escotomas, visin borrosa, episodios de amaurosis

ANOVULATORIOS - CV EE aumenta sntesis de factores de coagulacin; progestinas no tienen impacto significativo Tabaco no tiene efecto en trombosis venosa Tabaco y estrgenos tiene efecto aditivo en trombosis arterial

ANOVULATORIOS - HIGADO Aumenta riesgo de colelitiasis aumenta saturacin de colesterol

Enfermedades hepticas agudas o crnicas pueden agravarse Adenoma hepatocelular (macrodosis); involucionan con suspensin de ACO. No hay asociacin con carcinoma hepatocelular

SEGUIMIENTO

ANTICONCEPTIVOS ORALES EFECTOS COLATERALES DESEABLESMenor dismenorrea Menor flujo menstrual Menos frecuencia anemia ferropnica Menor frecuencia de tumores qusticos y de Cncer de ovario Disminucin Hiperplasia y Cncer endometrial

EFECTOS COLATERALES DESEABLES Regulariza sangrado uterino Tratamiento de dismenorrea y dolor ovulatorio Tratamiento de hiperandrogenismo Supresin ovrica Aumento de SHBG Accin antiandrognica (acetato de ciproterona)

EFECTOS COLATERALES INDESEABLESTromboembolismo (Fumadoras > 35 a) HTA Colestasia, Colelitiasis Hipertrigliceridemia Aumento de Resistencia insulnica Mastalgia, Otros (poco frecuentes): aumento de peso, depresin, disminucin de libido Aumento riesgo Cncer de mama? No hay relacin causa - efecto con infertilidad

ANOVULATORIOS Los ACO de macrodosis (50 ug/da de EE) aumentan significativamente el riesgo de trombosis (RR = 4,3). Aumenta la sntesis heptica de protenas procoagulantes. procoagulantes. Mayor riesgo de trombosis en mujeres mayores de 35 aos y fumadoras, pero fumadoras, tambin en no fumadoras con factores de riesgo cardiovascular (Obesidad, HTA, Diabetes)

ANOVULATORIOS El metabolismo de los hidratos de carbono se ve alterado por el componente estrognico y progestativo del ACO. ACO. Se observa mayor resistencia insulnica e intolerancia a la glucosa a mayor androgenicidad de la progestina, efecto dosis dependiente .

ANOVULATORIOS Puede observarse agravamiento de HTA. HTA. desarrollo o

EE aumenta la sntesis de angiotensingeno, sin embargo slo el 5% de las mujeres tratadas con macrodosis desarrollan HTA. HTA. Con microdosis no se observa este problema. problema.

Contraindicaciones Para la Terapia con Anticonceptivos Absolutas: Absolutas: Antecedente o predisposicin para tromboflebitis, enf. coronaria o cerebro vascular Cncer de mama Cncer de endometrio Metrorragia de origen no precisado Embarazo Fumadora mayor de 35 aos Funcin Heptica alterada o Dao Heptico Agudo

Contraindicaciones Para la Terapia con Anticonceptivos Absolutas (cont.): (cont. Diabetes mellitus e insulino - dependiente con dao vascular Hipertrigliceridemia Lupus eritematoso Macroadenoma prolactnico Enf. Cardaca con reserva cardaca marginal

Contraindicaciones Para la Terapia con Anticonceptivos Relativas: Relativas: Hipertensin arterial Diabetes gestacional Enfermedad biliar Antecedente de CIE Ciruga electiva Miomatosis Uterina Jaquecas; el aumento de la frecuencia e Jaquecas; intensidad de las jaquecas se ha asociado a un mayor riesgo de trombosis cerebral. cerebral. Epilepsia. Depresin. Epilepsia. Depresin. Porfiria. Porfiria.

Contraindicaciones Para la Terapia con Anticonceptivos Relativas: Relativas: Epilepsia Depresin Porfiria Microadenoma prolactnico Hipercolesterolemia Tabaquismo < 35 aos

FIN