ANGINA PECTORALĂ STABILĂ

şi

INSTABILĂ

CIPRIAN REZUS MD, PHD

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ •   Reuneşte un grup de afecţiuni care au în comun o

suferinţă cardiacă de origine ischemică, produse de un dezechilibru între aportul de oxigen şi necesităţi.

•   Termenul de cardiopatie ischemică este sinonim cu cel de boală cardiacă ischemică sau cu cel de boală coronară.

•   Cardiopatia ischemică este definită ca o tulburare miocardică datorată unui dezechilibru între fluxul sanguin coronarian şi necesităţile miocardice, produs prin modificări în circulaţia coronară.

CLASIFICAREA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

 DUREROASA

 ANGORUL STABIL DE EFORT

 SINDROM CORONARIAN ACUT

 Angina instabilă

 Angina de efort de novo, recentă, prezentă cu o lună înainte;

 Angina agravată

 Angor vasospastic (Prinzmetal)

 Infarctul miocardic (acut, cronic)

 NEDUREROASA

 Ischemia miocardică silenţioasă

 Tulburari de ritm si de conducere de origine ischemica

 Insuficienta cardiaca de origine ischemica

 Moartea subită de origine cardiacă

SINDROAME CORONARIENE ACUTE – CLASIFICARE RECENTA

•   FORME CLASICE DE ANGINĂ INSTABILĂ –  ANGINA AGRAVATĂ (creşterea frecvenţei şi a intensităţii crizelor anginoase) –  ANGINA DE NOVO (durere de tip anginos aparuta in ultimele 2 luni) –  ANGINA DE REPAUS –  ANGINA PRINZMETAL cu stenoze semnificative

•   NOI FORME DE ANGINĂ INSTABILĂ –  ANGINA POSTINFARCT TIMPURIE SAU TARDIVA –  ANGINA POSTROMBOLIZA ÎN INFARCTUL ACUT –  ANGINA POSTANGIOPLASTIE CU STENT –  ANGINA POST BYPASS CORONARIAN –  ANGINA INSTABILA CARE NU A PROGRESAT LA INFARCTUL NONQ

SAU Q –  ISCHEMIE PERSISTENTĂ SAU INTERMITENTĂ POSTINFARCT –  MODIFICARI ALE SEGMENTULUI ST ŞI ALE UNDEI T NEGATIVE

PERSISTENTE DUPĂ TESTE DE EFORT •   INFARCT MIOCARDIC FĂRĂ UNDE Q •   INFARCT MIOCARDIC CU UNDE Q

CLASELE DE INDICAŢIE •   CLASA I: evidenţe şi/sau acord general că procedura/ind. terap.

este benefică, utilă şi eficientă;

•   CLASA II: dovezi discordante şi/sau divergenţă de opinii cu privire la eficacitatea procedurii/ind.terapeutice: –  IIa: majoritatea dovezilor/ opiniilor sunt în favoarea utilităţii/ eficienţei; –  IIb: utilitatea/ eficienţa sunt mai puţin bine stabilite de dovezi/ opinii;

•   Clasa III: dovezi sau acord general că procedura/ind.terap. nu este utilă/ eficientă şi în unele cazuri poate fi dăunătore.

NIVELE DE EVIDENŢĂ •   NIVELUL A: date derivate din cel puţin două

trialuri clinice randomizate; •   NIVELUL B: date derivate dintr-un singur trial

clinic randomizat şi/sau metaanaliză sau din studii nerandomizate;

•   NIVELUL C: consens de opinie al experţilor bazat pe trialuri şi pe experienţa clinică

Epidemiologie

•   În România Boala Cardiacă Ischemică – locul I ca

mortalitate

•   Bolile c–v produc ~ 60% din totalul deceselor, fiind în

creştere în ultimii 10 ani

Etiopatogeneza ischemiei miocardice Cardiopatia ischemică (boala arterelor coronare) apare în :

– stenoze – obstrucţii coronariene

Cauzele obstrucţiilor coronariene: •   ateroscleroza arterelor coronare (depozite subintimale în aa.

coronare mari şi medii) •   spasmul arterelor coronare •   tromboembolii, traumatismul toracic •   arterita coronarelor (B. Kawasaki) •   condiţii care cresc lucrul inimii şi necesarul de O2 •   condiţii care scad oferta de oxigen la inimă •   originea anormală a arterei coronare

Fiziopatologie

•   Localizarea tipică a plăcii ats este pe zona de maximă

turbulenţă (ex. bifurcaţii)

•   Ischemia = direct proporţională cu gravitatea stenozei

•   Când placa se rupe tromboza acută ichemie acută

± necroză

•   Spasmul coronarian = creştere tranzitorie şi focală a

tonusului vascular ± formare tromb

Anatomia circulaţiei coronariene •   2 aa. coronare: stângă şi dreaptă/sinusurile coronare stângi şi

drepte/rădăcina aortei/dedesubtul valvei Ao •   A. coronară stângă începe cu un “trunchi comun” (“left main”) se divide în a. descendentă anterioară stângă (ADA=LAD) şi a. circumflexă (Cx)  ADA = şantul interventricular anterior (IVA) vârful VS

(irigă: SIV anterior + nodul SA, perete anterir VS, vârful VS)  Cx = perete lateral VS

•   A. coronară dreaptă merge pe şantul atrioventricular pe partea dreaptă a inimii (irigă: nodul sinusal~55% din populaţie, VD, nodul AV, peretele inferior/posterior VS  DOMINANŢĂ DREAPTĂ (85–90% din populaţie)  DOMINANŢĂ STÂNGĂ (10–15% din populaţie a Cx

largă, mergând prin şantul atrioventricular posterior, irigând peretele posterior şi nodul AV)

Vascularizaţia cardiacă

Definiţie •   Angina pectorală este un sindrom clinic manifestat

în principal cu disconfort/durere toracică anterioară •   Produsă de ischemia miocardică tranzitorie

Fiziopatologie •   Dezechilibru între aportul şi consumul de O2

•   Extracţia de O2 este maximă în diastolă •   Extracţia de O2 miocardic este dependentă de fluxul

coronarian care se modifica în : – stenoze – spasm coronarian Performanţa ventriculară – indexul cardiac: mai

mare de 2,4l/min – PTDV: 12mmHg

Fiziopatologie

•   Durerea apare “la efort” şi se calmează la repaus sau Nitroglicerină

•   “Echivalente” de efort: HTA, Stenoza Ao, Insuf. Ao, CMH •   ↑ munca inimii •   ↓perfuzia miocardică relativă (creşte masa

miocardică) •   “Angina stabilă”: relaţia dintre “cerere” şi “ofertă”

este relativ predictibilă •   Tonusul coronarian variază de–a lungul zilei adesea

AP dimineaţa (tonusul coronar cel mai crescut)

Fiziopatologie •   În plus – Ats alterează funcţia endotelială (ex.: stress–ul

catecolaminic provoacă vasoconstricţie şi nu vasodilataţie, cum ar fi normal)

•   În miocardul ischemic:  pH–ul sângelui din sinusurile coronariene scade  Celulele pierd K+ intracelular  Lactatul se acumuleaza în celule  Apar modificări patologice EKG  Funcţia VS se deteriorează  PTDVS este adesea crescută în criza de AP uneori

congestie pulmonară Dispnee de diferite grade, chiar EPA •   Mecanismul exact al producerii disconfortului toracic = neclar!

(este implicată stimularea nervoasă prin metaboliţi hipoxici)

Factorii principali care influenţează consumul miocardic de O2 (MVO2)

P.Sistolică Vol.ventricular

Tensiunea parietală (wall stresul sistolic)

MVO2

Frecvenţa Contractilitatea

Durata ejecţiei

Parametrii principali care controlează consumul miocardic de O2 sunt:

•   frecvenţa cardiacă: prin creşterea nr. de solicitări/ unitatea de timp şi creşterea contractilităţii

•   contractilitatea miocardului (VS): prin variaţia presiunii intraventriculare în unitatea de timp şi nu prin debitul cardiac sistolic.

•   tensiunea parietală (wall stresul systolic): forţa pe unitatea de suprafaţă (g/cm2):  direct proporţională cu presiunea intraventriculară şi raza

ventriculară  invers proporţională cu grosimea pereţilor ventriculari

Parametri minori

•   activitatea optimă celulară în condiţii bazale •   menţinerea stării active a miocardului •   depolarizarea fibrelor miocardice •   scurtarea fibrelor miocardice împotriva unei sarcini •   preluarea acizilor graşi liberi din sânge •   efectul metabolic direct al catecholaminelor: consum

suplimentar de O2

Consumul miocardic de O2: în repaus – 0,8ml O2/min (11% din consumul total de O2)

•   este mai mare la nivel subendocardic, comparativ cu cel subepicardic (raport subendocardic/subepicardic = 1,2) ceea ce explică sensibilitatea mare a subendocardului la ischemie

•   calcularea MVO2: prin DP (frecvenţa cardiacă x PAS) – inversarea raportului în reducerea debitului

coronarian (şoc, stenoză coronariană, anemie) – creştere în cursul efortului fizic

Ateroscleroza – boală multifactorială cronică

Factorii de risc implicaţi: •   fumatul, DZ, hipertensiunea, dislipidemia •   homocisteinemia → hiperaminoacidemie •   creşterea nivelului plasmatic de lipoproteina(a) → HLP •   încărcarea excesivă a organismului în fier → Hb

anormală •   factorul genetic (polimorfismul enzimei de conversie a

angiotensinei, antigenul HLA–DR clasa II) •   agenţi infecţioşi (Chlamidya pneumoniae, virusul

herpetic şi citomegalovirus)

Patogeneza aterosclerozei •   agenţii infecţioşi induc producerea de citokine (TNF–alfa,

IL–1, IL–2) care determină: → stimularea fibroblastelor → proliferarea celulelor musculare netede •   TNF–alfa inhibă acţiunea lipoproteinlipazei determinând: → tulburarea metabolismului lipidic

– creşterea trigliceridelor serice – scăderea HDL–colesterolului

•   Citokinele mai au rol în: → generarea de radicali liberi de către neutrofile care

determină:

Patogeneza aterosclerozei

•   Boala se caracterizează prin – formarea plăcilor ATS (monocite, macrofage, limfociteT, celule musculare netede şi matrice extracelulară), în peretele vascular. În final se ajunge la obstrucţia lumenului.

•   Are loc oxidarea LDL–colesterolului •   Placa “vulnerabilă” este mică, bogată în lipide şi

infiltrată puternic cu macrofage care conţin metaloproteinaze ce pot degrada capsula fibroasă a plăcii (colagenaza, gelatinaza).

•   Leziunea fibromusculara stabilă – nu poate fi degradată

Patogeneza aterosclerozei •   Disfuncţia endotelială are rol major în producerea aterosclerozei.

Factorii implicaţi în instalarea disfuncţiei endoteliale:

LDL/HDL

Pres.sângelui

Glucoza/insulina Fumatul Infecţie/inflamaţie

Factorul genetic Disfuncţie endotelială

Ateroscleroza + Boli cardiovasculare

↓ Complianţei arterelor mici

Aterotromboza: un proces generalizat şi progresiv

Normal Striu lipidic Placă

fibroasă Placă

aterosclerotică

Ruptura plăcii/ fisură şi

tromboză IM

Stoke ischemic/

AIT

Ischemie periferică

Clinic silenţioasă

Deces cardiovascular

Avansarea în vârstă

Angina stabilă Claudicaţie intermitentă

Angina instabilă

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Placa vulnerabilă

Gradul stenozelor coronariene 1. mai mici de 50% •   debit de repaus normal •   creştere normală a debitului în timpul efortului 2. între 50–80% •   debit de repaus menţinut •   la efort submaximal apare ischemia miocardică 3. peste 80% •   rezeva coronariană aproape complet epuizată •   la eforturi minime apare ischemia 4. între 90-95% •   ischemie miocardică şi în repaus, frecvent necroză

miocardică

Circulaţia coronariană colaterală Normal: vase cu diametru de 20 µ Ocluzie coronariană acută: circulaţia colaterală este insuficientă

în teritoriul obstruat. Dezvoltarea circulaţiei colaterale se realizează în mai multe etape: •   în primele 24 h, postocluzie: dilatate pasiv prin gradientul

presional •   în primele 3 săptămâni: diametrul creşte la o valoare maximală şi are loc proliferare celulară.

•   timp de 6 luni: se maturizează, diametrul ajunge la 1 mm şi se deosebesc greu de arterele coronare normale.

Rolul circulaţiei colaterale este important în obstrucţiile cronice, putând preveni infarctul miocardic acut.

Simptomatologie •   Vagă durere/disconfort toracic sau senzaţie intensă,

severă de smulgere/sfâşiere retrosternală •   Cele 7 caracteristici: – sediul – iradierea – intensitatea – caracterul – durata – cicumstanţele de apariţie/dispariţie – modificarea cu schimbarea poziţiei/inspir profund •   În afara durerii, examenul obiectiv = adesea NORMAL

(uneori chiar în durere, dar mai rar)

TOPOGRAFIA DURERII TORACICE DE TIP CARDIAC - ISCHEMICĂ

Simptomatologie •   Sau în durere: TA↑, AV↑, zgomote cardiace asurzite, şoc apexian atenuat, eventual galop VS, suflu sistolic apical (piolant) regurgitare Mi tranzitorie prin disfuncţie de pilier ischemic

•   Frecvenţa atacurilor: 1/săptămână–lună sau mai mult de1/zi

sau •   Frecvenţa „urcătoare“ = angina crescendo IMA •   “Lipsa durerii” în accesul de ischemie miocardică:

  circulaţie colaterală adecvată   aria ischemică infarctizează   activitatea fizică limitată de simptom (IC sau claudicaţie

intermitentă)

Clasificarea APS (clasificarea canadiană) →corespunde claselor NYHA

Clasa Activitatea care produce angină pectorală 1 AP la efort fizic intens, rapid,prelungit şi nehabitual.

Activitatea fizică zilnică NU produce durere (ex.: mersul, urcatul scărilor)

2 AP la efort mediu, care limitează uşor activitatea pacientului Urcatul scărilor Mersul în pantă urcătoare Mersul în pas rapid Mersul/urcatul scărilor postprandial Frigul, vântul Stressul emoţional

3 AP la activităţi uzuale, eforturi mici Mersul în pas normal 100–200 m (chiar teren plan) Urcatul scărilor (1 etaj)

4 AP în repaus: orice activitate fizică (chiar igiena personală) Uneori – apariţie la repaus

Diagnostic   Anamneza!   Dg. diferenţial major = Sindromul coronarian acut =

IMA •   Durata > 30 minute •   Apariţie la repaus •   Sincopa •   IC

  Alte dg. diferenţiale •   Alte boli cardiace (ex. Pericardita; ex. Durerea

intraaritmică) •   Tulburările gastro–intestinale, boli pulmonare •   Atacul de panică, boli osteomusculare toracice

Explorările paraclinice 1.  EKG de repaus = când simptomele sunt tipice sau FR

•   Adesea N în afara atacului •   În atac poate să releve ischemia miocardică reversibilă

(1. subdenivelare tipică de ST, 2. inversarea undei T, 3. scăderea în înălţime a R, 4. tulb. de conducere intraventriculară, 5. aritmii)

2.  EKG de efort (stress) •   Specificitate de 70% •   Sensibilitate de 90% •   Specificitate sub 70% •   Sensibilitate de 90% La pacienţii cu BCI prezentă, EKG de repaus este anormal mai

des la ♀ faţă de ♂ (32% vs 23%) Concluzia = EKG de efort nu este infailibilă d.p.d.v. dg

la ♂ cu simptome tipice

la ♀ cu simptome tipice (mai ales sub vârsta de 55 ani)

Prima ECG efectuata de EINTHOVEN

Explorările paraclinice 3.  Teste imagistice neinvazive de stress

•   Echocardiografia de efort sau de stress farmacologic (dipiridamol, dobutamină)   Dependentă de disponibilităţile instituţiei şi de experienţa

examinatorului   Detectează ischemia, infarctul, ţesutul viabil, miocardul la

risc •   Doppler tisular •   Scintigrama miocardică de efort/stress

4.  Coronarografie = test imagistic invaziv •   Este standardul pentru dg. BCI •   Dar, nu este totdeauna necesară pentru confirmarea dg.

Explorările paraclinice •   Indicaţiile coronarografiei:

  Localizarea şi evaluarea severităţii leziunilor coronariene înainte de PTCA sau by–pass (CABG)

  Cunoaşterea anatomiei coronare pt. avizul de muncă sau schimbarea stilului de viaţă (ex.: piloţi, sportivi profesionişti)

•   Stenoza fiziologic semnificativă când intraluminal este ↓ cu mai mult de 70%

•   Aceasta ↓ se corelează bine cu AP de efort (în absenţa spasmului coronar sau a trombozei)

5.  Ultrasonografia intravasculară (IVUS) = test invaziv •   Concomitent cu coronarografia (dacă tehnica US) •   Oferă imagini ale structurii peretelui aa. coronare

Explorările paraclinice

•   Este mult mai bogată în informaţii de anatomie decît celelalte

teste

•   Indicată cînd severitatea aparentă a bolii nu se potriveşte cu

severitatea simptomelor

•   Ajută la plasarea perfectă a stenturilor

6. Alte investigaţii imagistice: PET, Angio–RMN, Angio–CT

Prognostic •   Complicaţiile majore: angina instabilă, IMA, moartea

subită cardiacă (aritmii ventriculare) •   Rata mortalităţii anuale:

  ~ 1,4% (AP fără APP de IMA, fără modificări EKG/repaus, fără HTA)

  ~ 7,5% (HTA sistolică)   ~ 8,4% (EKG anormal la repaus)   ~ 12% (HTA + EKG anormal)   ~ 20% (+ DZ tip 2)

•   Femeile: prognostic mai nefavorabil

Obiectivele tratamentului AP

•   evitarea factorilor de risc ai aterosclerozei •   ameliorarea ischemiei

•   evitarea adăugării trombozei pe placa de aterom •   intervenţia chirurgicală

scăderea mortalităţii prevenirea complicaţiilor

creşterea calităţii şi duratei vieţii

prin:

Evitarea factorilor de risc

•   interzicerea fumatului •   TA < 140/90 mmHg •   COLESTEROL total < 200mg/dl •   LDL < 100mg/dl •   HDL > 35mg/dl la sex M > 42mg/dl la sex F •   TRIGLICERIDE < 150mg/dl •   GLICEMIE < 110mg/dl

Măsuri generale

1. Identificarea şi tratarea factorilor de risc: •   sistarea obligatorie a fumatului •   tratarea HTA şi a DZ (valori cât mai aproape de

normal ale glicemiei) •   ameliorarea dezechilibrelor lipidice 2. Corectarea factorilor agravanţi: •   obezitatea importantă •   insuficienţa circulatorie congestivă •   anemia, hipertiroidismul •   tulburările de ritm şi de conducere (simptomatice) 3. Încurajarea şi educarea pacientului

Măsuri generale

Tratamentul farmacologic •   Medicaţie antiischemică: asigură evitarea

dezechilibrului între cererea şi oferta de O2 la nivelul miocardului

•   Medicaţie patogenică: are efect antiagregant şi anticoagulant

•   Medicaţia antiischemică: Cuprinde 3 clase de medicamente cu acţiuni diferite: 1. Nitraţi 2. β–blocante 3. Blocante de Ca++

Nitraţii •   Sunt coronarodilatatoare atât pe vasele sănătoase cât şi

pe cele aterosclerotice •   Scad presarcina prin venodilataţie periferică •   Ameliorează perfuzia subendocardică în miocardul

hipertrofiat •   Stimulează dezvoltarea circulaţiei colaterale •   Nitroglicerina s.l. (puff sau tb) = cel mai eficient

medicament în criză •   Efectele secundare sunt: cefalee, tahicardie, hTA cu

tulburări de echilibru, rareori sincopă. Cefaleea se ameliorează la tratament cu algocalmin şi în majoritatea cazurilor dispare după câteva zile de tratament corect; dacă nu se va încerca un alt preparat.

Mecanismul nitraţilor

Agenţi cu durată scurtă de acţiune

NTG sublingual 5 mg/cp la nevoie

NTG aerosol 0,4mg (o inhalaţie) la nevoie

ISDN sublingual 5–20 mg/cp la nevoie

Agenţi cu acţiune prelungită ISDN oral 2,5–10 mg/cp 2,5 mg →10 mg/zi

ISDN acţiune prelungită

20, 40, 60 mg/cp O dată dimineaţa apoi după 7 h/1 cp

NTG unguent 2 % 0,5–2 mg De 4 ori pe zi, cu un interval de 7–10 h fără nitrat

Nitro–Mack (retard) 5 mg/cp 5–15mg/zi

NTG plasturi tegumentari

0,1–0,4 mg/h Se aplică dimineaţa, se îndepărtează seara

ISMO (Mono–Mack)

20–40 mg/cp O dată dimineţa apoi după 7 h/1cp

β–blocantele •   Constituie prima linie de tratament în AP de efort stabilă; toate au

proprietăţi antianginoase •   Agenţii β1–selectivi agravează mai puţin bolile respiratorii sau

vasculare periferice •   Doza trebuie stabilită astfel încât AV de repaus să fie 50–60 b/min •   Blochează stimularea simpatică a inimii (↓: TAs, AV, DC ↓cererea O2)

•   Cresc pragul pt. frecvenţa ventriculară •   Limitează simptomele, previn IMA/MSC •   Se vor recomanda mai ales în AP + hiperactivitate SNS: HTA,

CMH, angor post–IMA, hipertiroidie, aritmii supraventriculare şi ventriculare

•   tratamentul cu beta–blocante nu se va opri brusc deoarece dă efect de rebound (agravarea AP, declanşarea unui IMA).

Agenţii neselectivi

SOTALOL 80–160 mg/cp

PINDOLOL * 5–10 mg/cp 20 120mg/zi

PROPRANOLOL 10–40 mg/cp 80 240mg/zi

NADOLOL 40–80 mg/cp 40 80mg/zi

TIMOLOL 10 mg/cp 10 30 mg/zi

* Are şi acţiune β–agonistă

Agenţii β1–selectivi NEBIVOLOL (conţine şi NO)

5–10 mg/cp 5 10mg/zi

ATENOLOL 50–100 mg/cp 50 400mg/zi

BETAXOLOL 10–20 mg/cp 40 80mg/zi

METOPROLOL 25–100 mg/cp 50 200mg/zi

BISOPROLOL 2,5–10 mg/cp 2,5 20mg/zi

β–blocantele Contraindicaţii: •   ! Angina vasospastică (agravează spasmul coronarian) •   ICC •   BAV •   Bronhospasm •   Diabet dezechilibrat

Efecte secundare: •   Fatigabilitate •   Bronhospasm •   Deprimarea funcţiei VS •   Impotenţă •   Depresie •   Mascarea hipoglicemiei la diabetici

Blocantele de calciu •   Scad frecvenţa, durata şi intensitatea acceselor

anginoase •   Cresc pragul ischemic •   Realizează liza spasmului coronarian •   Indicate de elecţie în angina Prinzmetal (angor

vasospastic) •   Sunt indicate în situaţiile în care beta–blocantele nu se

pot utiliza (Astmul Bronşic) sau se recomandă cu prudenţă: IC (dar nu verapamil sau diltiazem), claudicaţia intermitentă, DZ

•   Sunt eficiente atunci când asocierea nitraţi + beta–blocante nu este suficientă pentru controlul crizelor anginoase.

Blocantele de calciu De evitat asocierea Verapamilului cu β–blocante sau

Disopyramide

Nu sunt recomandate în următoarele situaţii: •   sindromul WPW! •   boala nodului sinusal deoarece există riscul de a agrava

boala (verapamil şi diltiazem) •   verapamilul poate induce constipaţie •   dihidropiridinele pot induce edeme la membrele

inferioare

Blocantele de calciu Non–

dihidropiridine Doza uzuală Efecte adverse

VERAPAMIL 40, 80 mg/cp 240 320 mg/zi

•   hTA •   bradicardie •   BAV •   IC •   constipaţie •   potenţează efectul Digoxinului

DILTIAZEM 60, 90, 120mg/cp 180 240 mg/ zi

Blocantele de calciu Dihidropiridinice Doza uzuală Efecte adverse

NIFEDIPINA 10, 20, 30 mg/cp 20 60 mg/zi

•   tahicardie •   hTA •   edeme periferice •   cefalee •   eritem

NICARDIPINA 20 mg/cp 60 120 mg/zi

AMLODIPINA (NORVASC)

5–10 mg/cp 5 20 mg/zi

FELODIPINA (PLENDIL)

2,5–10 mg/cp 5 20 mg/zi

Molsidomina: •   Acţionează prin eliberare de NO ca şi NTG, dar

nu dă toleranţă •   Acţiune predominant venodilatatoare •   Constituie terapie de rezervă •   Doza zilnică: 2–8 mg

Preductal (trimetazidina): •   Ameliorează metabolismul celular •   Efect aditiv în asociere cu β–blocante •   Vasodilatator sistemic, coronarian, cerebral

Tratamentul hipolipemiant 1. fibraţii

– controlează trigliceridemiile 2. statinele (Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin)

– controlează hipercolesterolemiile ACŢIUNE

– scad colesterolul total – scad LDL colesterolul – cresc HDL – stabilizează placa de aterom

MECANISM: INHIBĂ HIDROXIMETIL GLUTARIL–CoA REDUCTAZA

Mecanismul de acţiune al antiagregantelor plachetare

PIP2

PIP2

ADP Serotonina

Trombina

Colagen

TXA2

PLC

Ca++

AAH

Endoperoxizi ciclici

Rec.GP IIB/IIIA + Fibrinogen

Inhibitori de GP IIB/IIIA

PLC

Inhibarea agregării plachetare

Aspirina

Inhibitori de R pt. ADP

Antiagregantele plachetare

•   ASPIRINA: 75–325 mg/zi Mecanism de acţiune: inactivarea ireversibilă prin acetilare a COX2 plachetare prevenind formarea de TX A2 şi inhibă parţial agregarea produsă de ADP, colagen, trombină.

! Nu inhibă adeziunea plachetară.

Recţii adverse:

•   epigastralgii

•   reacţii alergice

•   hemoragii (în asociere cu anticoagulante)

Antiagregantele plachetare

Mecanism: antagonist al agregării ADP dependente (adenosine diphosphate), PAF

Acţiune: – inhibă agregarea plachetară – scade vâscozitatea sângelui – creşte capacitatea de deformare a RBC

Avantaje: – poate fi folosită în caz de contraindicaţii la Aspirină

Dezavantaje: – debut tardiv după 2–3 zile, nu ca tratament iniţial al Anginei instabile

TICLOPIDINA (TICLID)

Antiagregantele plachetare Doza: 250 mg x 2/zi Reacţii adverse: neutropenie, trombocitopenie şi

pancitopenie de obicei reversibile, mai ales în primele 3 luni de tratament

CLOPIDOGREL (PLAVIX) Mecanism: acelaşi Avantaje:

– eficienţă superioară Aspirinei – absenţa fenomenelor hematologice

Doza: 75mg/zi

Tratamentul invaziv Revascularizare

•   1. prin cateterism •   2. chirurgical prin by–pass Aorto–coronarian

Tehnicile de revascularizaţie miocardică sunt recomandate în:

•   durere anginoasă persistentă şi care afectează calitatea vieţii, în condiţiile respectării tratamentului igieno–dietetic şi medicamentos

•   la pacienţii care au risc crescut de evoluţie spre IMA

Tratamentul invaziv •   CABG (Coronary Artery Bypass Graft) se recomandă mai ales:

–  la diabetici –  la pacienţi cu afectarea coronarei stângi sau cu afectare

coronariană multiplă –  la pacienţi cu funcţia VS afectată

Se preferă graft din artera mamară internă faţă de cel de safenă datorită ratei scăzute de ocluzionare a acesteia la distanţă de 10 ani (10% faţă de 40–60%).

•   PTCA se recomandă mai ales: –  vârsta peste 70 de ani –  sexul feminin –  operaţie efectuată în urgenţă –  IC

By–Pass–ul aorto–coronarian Avantaje: •   revascularizaţie completă •   diminuarea simptomatologiei •   mai puţina medicaţie antianginoasă •   mai puţine spitalizări •   numar de reintervenţii mai mic •   supravieţuire mai lungă în boala multivasculară

Dezavantaje: •   creşterea morbidităţii imediate în IM •   recuperare mai lungă •   spitalizare iniţiala mai lungă

Angioplastie Avantaje: •   Evitarea intervenţiei chirurgicale majore •   Recuperare rapidă •   Spitalizare scurtă •   Scade patologia imediată şi IM •   Cost mai mic

Dezavantaje: •   Agravarea anginei •   Terapie complexă •   Spitalizări repetate •   Revascularizări repetate •   Scăderea supravieţuirii pe termen lung

By–Pass–ul aorto–coronarian

By–Pass–ul aorto–coronarian

By–Pass–ul aorto–coronarian

By–Pass–ul aorto–coronarian

P.T.C.A.

P.T.C.A.

P.T.C.A.

P.T.C.A.

P.T.C.A.

Spasmul coronarian

Important în producerea anginei PRINZMETAL, angor spontan (la pacienţii cu leziuni aterosclerotice preexistente).

Determină: •   durere toracică pe artere coronare indemne •   ocluzie subtotală sau totală a unei ramuri coronariene •   ischemie acută severă, tranzitorie şi spontan reversibilă Cauze: •   fumatul •   expunerea la frig •   stressul psihic

Procese fiziopatologice care duc la ruperea plăcii ateromatoase

Miez lipidic Capişon fibros Macrofage, LT

Celule musculare netede Numărul vasa vasorum la

baza plăcii Lamina elastica internă

Abundent Subţire < 150 µm

Multe Puţine Multe

Ruptă

Sărac Gros

Puţine Multe Putine

Indemnă

Placă vulnerabilă Placă stabilă

Miez lipidic Miez lipidic

Davies MJ et al. Circulation 1996;94:2013-20.

ACTIVAREA POLIFOCALĂ A PLĂCILOR ATEROSCLEROTICE

•   SCA → plăci ulcerate multiple la niv. arborelui coronarian;

•   Severitatea stenozei luminale determinata de o placa instabila este frecvent nesemnifivativa angiografic (limita coronarografiei) → ecografia intravasculară relevă severitatea stenozei luminale mai mare decât det. angiografic (fen. de remodelare pozitivă a vasului);

•   Peste 40% din pacienţii cu IMA coronarografiaţi precoce (înainte de PTCA) au plăci complexe multiple, ulcerate şi în alte teritorii decât cele responsabile de infarct.

ACTIVAREA POLIFOCALĂ A PLĂCILOR ATEROSCLEROTICE

•   Activarea polifocală a plăcilor ats → markeri inflamatori (mieloperoxidaza leucocitară);

•   Temperatura plăcii ats direct proporţională cu numărul de celule inflamatorii conţinute, practic cu gradul de instabilitate: –  se poate măsura “in vivo” cu un cateter miniatural

de termografie (acurateţe de 0,050C, rez. spaţială de 0,5mm);

–  0,130C –APES → 0,640C- AI → 0.940C-IMA

Ruptura plăcii instabile – factori declanşatori –

•   Vulnerabilitatea intrinsecă a plăcii – Dimensiunea miezului lipidic – Grosimea capişonului fibros –  Infiltratul cu celule inflamatorii

•   Factori biomecanici: – TA – Frecvenţa cardiacă – Vasospasm

Angina instabilă •   Faza critică a bolii coronariene – face parte din

sindroamele coronariene acute – simptome şi prognostic variabile •   Clasificarea pe baza: – simptomatologiei clinice – modificări ECG

– intensitatea terapiei anti–ischemice •   Substrat patologic la fel ca şi IMA.

– proces evolutiv aterosclerotic, urmat de ruptura unei plăci vulnerabile, pe care se suprapune formarea TROMBULUI.

Obstrucţie coronariană completă = IMA

Angina instabilă

•   Angina de repaus/de decubit

•   Angina nocturnă

•   Angina de efort agravată/crescendo

•   Angina de novo

•   Angina precoce post–infarct

•   Angina Prinzmetal/vasospastică

Angina instabilă

•   PRIMARĂ – apare în absenţa unor cauze extracardiace

•   PRECIPITATĂ de afecţiuni extracardiace – anemie, febră, infecţii, tahiaritmii, stress emoţional sau hipoxemie

Durerea este mai intensă, de mai lungă durată şi declanşarea ei nu mai este legată specific de efort.

Modificări ECG de fază terminală fără undă Q şi enzime de necroză miocardică.

Tipuri de angină instabilă

•   Clasificarea Braunwald (numai pentru angina instabilă) –  Clasa I: angina de efort severă, crescendo sau de

novo –  Clasa II: angina de repaus subacută, cu lipsa

durerii în ultimele 48 de ore –  Clasa III: angina de repaus acută, cu durere în

ultimele 48 de ore –  Clasa IV: angina precoce postinfarct

Angina instabilă (Braunwald) Circumstanţe clinice

Severitate

A Apare datorită unor

condiţii extracardiace ce

accentuează ischemia

B Apare în absenţa

condiţiilor extracardiace

C Apare la mai

puţin de 2 săptămâni de la

IMA

I De novo/agravată

(fără dureri de repaus) IA IB IC

II De repaus dar nu şi în

ultimele 48 ore IIA IIB IIC

III De repaus în ultimele 48

de ore IIIA IIIB IIIC

Angina instabilă

Sindromul Wellen •   Asocierea unei dispoziţii particulare a undelor T din

derivaţiile V2– V3 cu o stenoză critică a LAD. •   ECG: tip 1–unde T bifazice în V2– V3 tip 2–unde T inversate simetrice în V2– V3 •   Recomandare: angiografie şi PTCA + stent sau by–pass

aorto–coronarian

Angina Prinzmetal

•   AP secundară spasmului arterelor coronare epicardice •   Spasmul = aa. normale/aa. ats (cel mai frecvent) •   Diagnosticul = supradenivelare ST în durere cu

înglobarea undei T •   Teste de provocare: doar în UTIC!: doze crescânde de

ergonovina (0,05; 0,1; 0,25) până la apariţia durerii anginoase. Risc: aritmii ventriculare.

•   Testul presor la rece •   Test de hiperventilatie cu producere de alcaloză •   Între atacuri = EKG normal/EKG anormal staţionar •   Coronarografia – poate evidenţia spasmul coronarian

Angina Prinzmetal •   Durerea

–  Apare în repaus nefiind legată de un trigger –  Apare frecvent în aceeaşi perioadă a zilei –  Durata şi intensitatea sunt relativ mari –  Cedează rapid la nitroglicerină

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EKG în timpul spasmului coronarian

Test ECG de provocare cu Ergonovină

•   Pentru diagnosticarea anginei vasospastice •   Determină:

– Spasm coronarian cu durere tipică – Modificări ECG: supradenivelare tranzitorie a

segmentului ST •   Contraindicaţii: istoric de IM recent, AVC, HTA

severă, IVS, aritmii ventriculare, afectarea coronarei stângi sau multicoronariană

Recomandările Societăţii Europene de Cardiologie

Realizarea profilului patologic al pacientului:

1. Reanalizarea anamnezei pacientului. 2.Stabilirea factorilor de risc care trebuiesc îndepărtaţi

pentru evitarea complicaţiilor ats 3. Stabilirea afecţiunilor ce pot agrava ischemia:

a. afecţiuni cu caracter sistemic: anemia, tirotoxicoza, insuficienţa renală, infecţiile. b. afecţiuni cardiace: HTA, insuficienţă cardiacă, boli valvulare şi aritmii

Recomandările Societăţii Europene de Cardiologie

•   4. Ce particularităţi ale pacientului trebuiesc luate în consideraţie când alegem tratamentul? –  ulcerul şi hemoragiile GI sunt CI relative pentru administrarea de

aspirină –  IVS sau DZ ID fac problematică utilizarea beta–blocantelor –  bradicardia sinusală marcată şi întarzierea conducerii AV face

problematică folosirea beta–blocantelor şi a anumitor blocante calcice cu efect cronotrop.

•   5. Stabilirea patternului de angină care trebuie tratat (deficit de O2/stress cu vasoconstricţie/angină nocturnă)

Realizarea profilului patologic al pacientului:

Tratamentul anginei instabile în UTIC

Obiectivele tratamentului

•   diminuarea durerii •   prevenirea IMA

•   păstrarea miocardului viabil în întampinarea IMA •   prevenirea decesului

•   identificarea şi tratarea triggerului •   stabilirea prognosticului

•   identificarea şi tratarea factorilor de risc coronarian •   prevenirea recurenţelor

Măsuri imediate generale

•   internare în unitate specializată •   administrare O2 •   linie venoasă •   monitorizare •   calmarea bolnavului •   repaus la pat •   mediu înconjurător liniştit

Măsuri imediate specifice

•   fisură/ruptură placă aterom

•   agregare plachetară

•   coagulare

•   tromb ocluziv

•   scade perfuzia tisulară

•   vasoconstricţie

•   durere

•   controlul factorilor de risc

•   medicaţie antiagregantă

•   medicaţie anticoagulantă

•   medicaţie trombolitică

•   medicatie antiischemică

•   diminuarea spasmului

•   controlul durerii

Corelaţii fiziopatologie–tratament

Diminuarea durerii

•   Nitroglicerină •   Algocalmin(1 fiolă diluat iv) •   Piafen (1 fiolă în perfuzie)

•   Morfină (2–4 mg diluate, cu antiemetic şi repetate la 15 min) •   Mialgin soluţie antalgica: 1fiolă 100mg diluată până la 10 ml,

1ml/min repetare la 10 min. Până la dispariţia durerii)

Medicaţia antiagregantă

1. Aspirina – 325mg/zi iniţial (acţiune în 15 minute), continuare cu 75–150mg/zi

2. Ticlopidina (Ticlid) (ADP dependentă) – 250mg/zi (acţiune în 48–72h), iar rezultate comparative cu ale Aspirinei apar în 15 zile => nu în criza

3. Clopidogrel (Plavix) (ADP dependent) – 75mg/zi (acţiune în 6h), rezultate superioare Aspirinei

4. Abciximab, Tirofiban – mecanism: inhibă legarea GP IIb/IIIa–fibrina adm. în pev – acţiune: inhibă puternic şi specific agregarea în faza acută

Tratamentul anticoagulant 1. Heparina

– acţiune: antitrombotică, stabilizează endoteliul – avantaje: previne formarea unor noi trombi, scade incidenţa anginei, ischemiei miocardice silenţioase, IMA şi deceselor, potenţează efectul Aspirinei

– dezavantaje: nu acţionează pe trombii preexistenţi, rebound la întrerupere, biodisponibilitate variată şi variabilitate crescută a răspunsului

– doza: max 30.000 UI/zi administrare continuă 5000 UI bolus apoi 1000 UI/h administrare intermitentă 5000 UI iv/4h minim 7 zile pentru cicatrizarea plăcii cu control APTT

Tratamentul anticoagulant Reacţii adverse: hemoragii, trombocitopenie Antidot: sulfatul de protamină 2.Heparine cu greutate moleculara mică (fraxiparina/

enoxaparina=clexane) – mecanism: inhibă în special factorul X – avantaje: mai mari decât heparina standard conform unor studii, biodisponibilitate foarte mare la administrare sc

– doza: 1mg/kgc la 12h pt. Clexane 3. Anticoagulante orale (trombostop tb 2mg/Sintrom tb 4mg)

– avantaje: pot fi luate de pacient pt. continuarea tratamentului acasa 3 săptămâni→3 luni

– dezavantaje: debut tardiv al acţiunii (48–72h) – doza: în ultimele 2 zile de heparină 4–6 mg acenocumarol/zi (ziua 3 se verifică coagularea)

Tratamentul trombolitic

•   NU în angina instabilă! •   CI datorită creşterii riscului de reacţii adverse (sângerări) fără beneficiu evident

pe scăderea mortalităţii (studiul TIMI IIIB)

Tratamentul antiischemic 1. Beta–blocantele

– avantaje: • diminuă fenomenele ischemice • scad frecvenţa crizelor anginoase • previn IMA – mecanism: • scad AV, TA, consumul de O2, contractilitatea • cresc fluxul subendocardic – doza: p.o. metoprolol 50–200 mg/zi se ajustează pentru o AV de 50–60 bpm şi este un tratament de lungă durată

Tratamentul antiischemic

2. Nitroglicerina – avantaje: • diminuă fenomenele ischemice • ameliorează angina –dezavantaje: • nu sunt dovezi concludente în favoarea scăderii riscului de IMA sau al decesului

NTG iv – sub formă de perfuzie dă uşor tahifilaxie, de aceea nu se administrează mai mult de 48 de h în angina instabilă

– se continuă cu tratament p.o. sau cu patch cu NTG (se schimbă la 12 h dar se lasă între ele pauze de 4–6h)

Tratamentul antiischemic

3. Blocantele de Ca – avantaje: • coronarodilataţie, vasodilataţie periferică • scad AV, conductibilitatea AV şi contractilitatea

Nondihidropiridinele (diltiazem, verapamil) – încetinesc activitatea NSA –se pot utiliza când pacienţii nu tolerează beta–blocantele

Dihidropiridinele (nifedipina, amlodipina, nicardipina) se pot asocia cu beta–blocantele

Nifedipina = acţiune de scurtă durată

Tratamentul invaziv

•   1. prin cateterism •   2. by-pass aorto–coronarian

În cazul menţinerii durerii sub tratament medicamentos maximal

Suspiciune clinică de SCA

ex. clinic, ECG, echo, monitorizare, biologie

ST persistentă Fără ST persistentă

Tromboliză

PTCA

ASA, Heparină, –blocante, nitraţi

Risc înalt Risc scăzut

A 2-a dozare de Tn

Inhibitori GP IIb/IIIa

Coronarografie pozitivă negativă

de 2 ori

Stress test

Coronarografie

ASA, –blocante, nitraţi, antitrombinice, inhibitori GP IIb/IIIa

Tratament conservator iniţial

Tratament invaziv iniţial

Simptome/ischemie recurente IC Aritmii grave

Stabilizare

Evaluare funcţie VS

Stress test

Risc scăzut

NU risc scăzut FEVS<40% FEVS>40%

Coronarografie urgentă Ghiduri ACC/AHA 2000

Tratamentul anginei Printzmetal

•   NTG (sublingual/spray) 0,3–0,6mg (la nevoie se repetă doza până la de trei ori, la un interval de 5min).

•   NTG nitrati organici(R--ONO2) NO *guanilat ciclaza cGMP defosforilare lanţuri uşoare miozină relaxarea fibrelor musculare vasculare

•   Blocantele de Ca: pot fi utile în accesul dureros, administrate sublingual sau intravenos

Tratamentul de fond (prevenirea unei noi crize)

•   Nitraţii:

– Isosorbid dinitrat 60–120mg;

– Isosorbid mononitrat 20mg x 2/24h (7 ore interval);

– NTG transdermică (patch 5–15mg);

– NTG 2% unguent 0,5–2mg (aplicat la 6 ore)

•  Blocantele de calciu: reprezintă tratamentul de elecţie în Angina Prinzmetal

– Nifedipina 30–90mg/24h

– Diltiazem 60–120mgx2/24h, Verapamil 180–240mg/24h

– Amlodipina 5–10mg/24h

Medicamente contraindicate

•   β–blocantele deşi reprezintă medicaţie de bază în AP de efort

•   Cisaprida eliberare de Ach în tubul digestiv agonist serotoninergic poate produce aritmii severe: FiV,TV, ↑QT.

Ischemia miocardică silenţioasă •   Este o entitate fiziopatologică •   Apare la pacienţii în vârstă cu cardiopatie ischemică •   Risc înalt pentru moarte subită •   Este precedată de o creştere semnificativă a frecvenţei

cardiace şi a presiunii sângelui – ce cresc cererea de O2 miocardic.

•   Sindrom coronarian acut: se evaluează riscul pacientului: –  Risc înalt: prelungirea perioadei dureroase, subdenivelarea

segmentului ST, HTA sau cardiopatie congestivă –  Risc intermediar: supravegheaţi în terapie intensivă –  Evaluarea se face prin ARTERIOGRAFIE

Vă mulţumesc!