Angina pectorala Angina pectorala stabilastabila

Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica(Ischemic heart disease)(Ischemic heart disease)

Angina pectorala stabilaAngina pectorala stabila Sindrom coronarian acutSindrom coronarian acut

-Infarct miocardic cu supradenivelare ST - -Infarct miocardic cu supradenivelare ST - STEMISTEMI

-Infarct miocardic fara supradenivelare ST -Infarct miocardic fara supradenivelare ST – NSTEMI– NSTEMI

- Angina instabila- Angina instabila Insuficienta cardiacaInsuficienta cardiaca Tulburari de ritmTulburari de ritm Moarte subita Moarte subita

Cauzele ischemieiCauzele ischemiei

Stenoza coronariana 90 % din Stenoza coronariana 90 % din cazuricazuri

Spasm vascularSpasm vascular EmbolieEmbolie Compresiune extrinsecaCompresiune extrinseca Disfunctie microvascularaDisfunctie microvasculara Ishemie relativa - hipertrofie peretiIshemie relativa - hipertrofie pereti

Consecintele ischemieiConsecintele ischemiei

Modificari metabolice: Ph K Modificari metabolice: Ph K acid lactic …Ca .. acid lactic …Ca ..

Modificari structuraleModificari structurale

Tulburari de contractilitate si Tulburari de contractilitate si afectarea functiei cardiace - afectarea functiei cardiace - VSVS

I.M. VECHII.M. VECHI

HISTOLOGIEHISTOLOGIE

Normal Normal IschemieIschemie

Modificari structurale Modificari structurale

Miocard preconditionatMiocard preconditionat

Miocard sideratMiocard siderat

Miocard hibernatMiocard hibernat

MIOCARD VIABIL

CASCADA ISCHEMIEI

Date cliniceDate clinice

ANAMNEZAANAMNEZA

--Durerea 1.Durerea 1. localizare localizare; iradiere; iradiere

- centrifuga- centrifuga

- centripeta- centripeta

2. 2. conditiiconditii de producere: de producere: effort,frig,emotii, scaun ,….effort,frig,emotii, scaun ,….

3. 3. duratadurata

4. 4. disparitiedisparitie

Anamneza Anamneza Alte fenomene : - anxietateAlte fenomene : - anxietate - transpiratii- transpiratii - lipotimii- lipotimii - palpitatii- palpitatii Echivalente de angorEchivalente de angor - dispnee la effort, - dispnee la effort,

(mai ales la (mai ales la diabetici)diabetici)

Clasificarea (Clasificarea (GradareaGradarea) ) Canadiana Canadiana

a angineia anginei Clasa IClasa I Eforturile obisnuite – NU Eforturile obisnuite – NU

Eforturile mari, sustinute – DaEforturile mari, sustinute – Da Clasa IIClasa II Limitarea eforturilor Limitarea eforturilor

obisnuite: urcare scarilor,pantelor in obisnuite: urcare scarilor,pantelor in ritm alert,2-3 etaje, >two ritm alert,2-3 etaje, >two blocks - Dablocks - Da

Clasa IIIClasa III Limitrea marcata a activitatii Limitrea marcata a activitatii : 1 etaj,1 : 1 etaj,1 block – Dablock – Da

Clasa IVClasa IV La repaus, sau mic effort -DA La repaus, sau mic effort -DA

Diagnosticul diferential Diagnosticul diferential al dureriial durerii

Cauze cardiace necoronarieneCauze cardiace necoronariene: St Ao. : St Ao. cCMH, Prolaps VM, Disectia de cCMH, Prolaps VM, Disectia de Ao,pericarditaAo,pericardita

Neuromusculare, scheleticeNeuromusculare, scheletice –cele mai –cele mai frecventefrecvente

RespiratoriiRespiratorii: pleurale, pneumotorax..: pleurale, pneumotorax.. GastrointestinaleGastrointestinale: spasm esofagian, : spasm esofagian,

ulcer, clecist.ulcer, clecist. PsihogenicePsihogenice: anxietate, depresie: anxietate, depresie

Clasificarea clinicaClasificarea clinica

Angina tipicaAngina tipica (definita): 3 criterii: (definita): 3 criterii:

1.durere retrosternala 1.durere retrosternala tipicatipica

2.provocata de effort sau 2.provocata de effort sau echivalentechivalent

3.dispare la repaus sau 3.dispare la repaus sau NGNG

Angina atipcaAngina atipca (probabila): 2 criterii (probabila): 2 criterii Durere necardiacaDurere necardiaca: 1 criteriu,sau nici unul: 1 criteriu,sau nici unul

Examenul fizicExamenul fizic

Examen complet - toate aparateleExamen complet - toate aparatele

-eventual ,examen in criza anginoasa-eventual ,examen in criza anginoasa

Examenul vaselor :palpare, Examenul vaselor :palpare, ascultatieascultatie

AV,TA la brate si membrele AV,TA la brate si membrele inferioareinferioare

ExplorariExplorari Electrocardiograma.Electrocardiograma. - in repaus ~ 50 % normala;- in repaus ~ 50 % normala; - in criza de angina- in criza de angina - la efort - la efort Ce modificari pot apare:Ce modificari pot apare: - Unda T negativa in cateva - Unda T negativa in cateva

conduceri(boala conduceri(boala este segmentara)este segmentara) - Segment ST – sbdenivelat ,cel mai - Segment ST – sbdenivelat ,cel mai

frecventfrecvent - supradenivelat- supradenivelat - Tulburari de ritm si de conducere- Tulburari de ritm si de conducere

ExplorariExplorari Electrocardiograma la effortElectrocardiograma la effort Monitorizare EcgMonitorizare Ecg Rx –nu aduce date pentru diag.Rx –nu aduce date pentru diag. Ecocardiografia- de obiceie este normalaEcocardiografia- de obiceie este normala - in criza –tulburari de contractilitate- in criza –tulburari de contractilitate - semne de afectare anterioara - semne de afectare anterioara

(infarct)(infarct) - elimina alte cauze de - elimina alte cauze de

durere:disectia de Ao.,pericardita, leziuni durere:disectia de Ao.,pericardita, leziuni valvulare, CMHvalvulare, CMH

Eco-Stress farmacologicEco-Stress farmacologic

Explorari (Explorari (33))

Scintigrma miocardica –la repausScintigrma miocardica –la repaus

- la effort- la effort Tomografia computerizataTomografia computerizata – inca – inca

in studiuin studiu

Rezonata magnetica ,angio RmRezonata magnetica ,angio Rm

Explorari invaziveExplorari invazive

CoronarografiaCoronarografia

Ecografia intravasculara Ecografia intravasculara ( IVUS)( IVUS)

Stratificarea risculuiStratificarea riscului

Date cinice: - Comorbiditati : ex diabet,Date cinice: - Comorbiditati : ex diabet,

- Clasa Anginei- Clasa Anginei

- Durata siptomelor - - Durata siptomelor - luni,aniluni,ani

- Modificari ecg de ST- Modificari ecg de ST

-Functia VS-Functia VS

- Proba de effort- Proba de effort

- Nr. si tipul leziunilor - Nr. si tipul leziunilor coronarienecoronariene

TratamentTratament

Tratament non farmacologic – Tratament non farmacologic – f. f. importantimportant

-oprire fumatului-oprire fumatului

- efort fizic- efort fizic

- alimentatie- alimentatie

- reducerea greutatii- reducerea greutatii

TratamentTratament

Tratament farmacologicTratament farmacologic::

- - Tramentul factorilor de riscTramentul factorilor de risc : HTA,dislipidemia, : HTA,dislipidemia, diabetdiabet

- - Tratament antiischemicTratament antiischemic - beta bocante:metoprolol - beta bocante:metoprolol

sucinat,atenolol,nebivololsucinat,atenolol,nebivolol - nitrati- NG in criza anginoasa- nitrati- NG in criza anginoasa - adminstrare continua- eficienta mica - adminstrare continua- eficienta mica - inhibitori canale If(produc bradicardie) - inhibitori canale If(produc bradicardie)

IvabradineIvabradine - trial ASSOCIATE - trial ASSOCIATE

Tratamenta antiagregant :Tratamenta antiagregant :

- aspirina-aspenter,tromboass,aspirina (80-- aspirina-aspenter,tromboass,aspirina (80-300mg)300mg)

- clopidogrel ( PLAVIX 75mg- clopidogrel ( PLAVIX 75mg Tratament anticoagulant: la cei care nu Tratament anticoagulant: la cei care nu

tolereaza aspirina sau clopidogrel, cei cu fi. tolereaza aspirina sau clopidogrel, cei cu fi. Atriala,protezeAtriala,proteze

Blocanti ai canalelor de Ca.: dilzem, verapamilBlocanti ai canalelor de Ca.: dilzem, verapamil Inhibitori ai enzimei de conversie:perindoprilInhibitori ai enzimei de conversie:perindopril

Medicamente periculoaseMedicamente periculoase

- antiinflamatoare ne –steroide - antiinflamatoare ne –steroide Inhibitori de ciclooxigenase -2 Inhibitori de ciclooxigenase -2 ( reduc productia de prostaciclina ca ( reduc productia de prostaciclina ca vasodilatator,crescTA,favorizeza vasodilatator,crescTA,favorizeza tromboza)tromboza)

Terapia de inlocuire hormonala Terapia de inlocuire hormonala

Revascularizare miocardicaRevascularizare miocardica - trialul “COURAGE” nu arata avantaje fata - trialul “COURAGE” nu arata avantaje fata

de tratamentul medical in agina stabilade tratamentul medical in agina stabila

Ce se face:Ce se face: --Angioplastia coronarianaAngioplastia coronariana+/- stent+/- stent - - Revascularizare chirurgicala-Revascularizare chirurgicala- bypass bypass Alte proceduriAlte proceduri:- revacularizatie cu laser,:- revacularizatie cu laser,

- angiogeneza – the future- angiogeneza – the future

Alte forme de ischemie Alte forme de ischemie cronicacronica

Agina vasospastica sau Angina PrinzmetalAgina vasospastica sau Angina Prinzmetal - apare la repaus- apare la repaus - durata scurta- durata scurta - ritm circadian-apare la aceeasi ora- ritm circadian-apare la aceeasi ora - ecg supradenivelare ST ce dispare rapid- ecg supradenivelare ST ce dispare rapid - cauza: vasospasm coronarian- cauza: vasospasm coronarian - prognostic: depinde de durata bolii,de nr - prognostic: depinde de durata bolii,de nr

de vase afectate,varsta bolnavuluide vase afectate,varsta bolnavului Tratament ;dilzem,antiagregante, NU Tratament ;dilzem,antiagregante, NU

betablocantebetablocante

Angina cu coronare permeabile-Angina cu coronare permeabile-microvasculara.microvasculara.

Deci: -angina tipicaDeci: -angina tipica - modificari ecg la repau sau effort- modificari ecg la repau sau effort -coronare, angiografic, permeabile-coronare, angiografic, permeabile - lipsa spasmului arterial- lipsa spasmului arterialPrognostic mai bunPrognostic mai bunTratament:betablocante,antiagregante,IETratament:betablocante,antiagregante,IE

CA,blocante canale de calciu CA,blocante canale de calciu