Abordare terapeutica

MASURI GENERALE

1.Identificarea si tratarea factorilor de risc:• incetarea obligatorie a fumatului• tratarea DZ si a HTA• ameliorarea dezechilibrelor lipidice

2.Corectarea factorilor agravanti:• obezitate importanta• insuficienta circulatorie congestiva• anemie• Hipertiroidism

3.Incurajarea si educarea pacientului

Tratamentul farmacologic:

• Medicatie antiischemica: asigura evitarea dezechilibrului intre cererea si oferta de O2 la nivelul miocardului

• Medicatie patogenica: are efect antiagregant si anticoagulant

Medicatia antiischemica:

Cuprinde 3 clase de medicamente cu actiuni diferite:

1. Nitrati

2. ß-blocante

3. Blocante de Ca++

Nitratii:

• Sunt coronarodilatatoare atat pe vasele sanatoase cat si pe cele aterosclerotice

• Scad presarcina prin venodilatatie periferica

• Amelioreaza perfuzia subendocardica in miocardul hipertrofiat

• Stimuleaza dezvoltarea circulatiei colaterale

Agenti cu durata de actiune scurta

NTG sublingual 5 mg./cp. la nevoie

NTG aerosol 0.4 mg.

(o inhalatie)

la nevoie

ISDN sublingual 5-20 mg./cp. la nevoie

Agenti cu actiune prelungitaISDN oral 2.5,10 mg./cp. 2.510 mg./ zi

ISDN actiune prelungita

20,40,60 mg./cp. O data dim. apoi dupa 7 h / 1 cp.

NTG unguent 2 % 0.5-2 mg.

De 4 ori pe zi, cu un iterval de 7-10 h fara nitrat

Nitro-Mack (retard) 5 mg./cp. 515mg./ zi

NTG plasturi tegumentari

0.1-0.4 mg./h Se aplica dim., se indeparteaza seara

ISMO

(Mono-Mack)

20-40 mg./cp. O data dim. Apoi dupa 7 h / 1cp.

ß-blocantele

• Constituie prima linie de tratament in AP de efort

stabila; toate au proprietati antianginoase

• Agentii ß1-selectivi agraveaza mai putin bolile

respiratorii sau vasculare periferice

• Doza trebuie stabilita a. i. AV de repaus sa fie 50-60b/min

Agenti neselectivi

NEBIVOLOL (! Cu NO) 5-10 mg./cp.

PINDOLOL * 5-30 mg./cp. 20120mg./ zi

PROPRANOLOL 20-60 mg./cp. 80240mg./zi

PROPRANOLOL cu actiune prelungita

80-160 mg./cp. 80160mg./ zi

TIMOLOL 5-15 mg./cp. 10 30 mg. /zi

* Are si act. ß agonista

Agenti ß1-selectivi

ACEBUTOLOL* 200-600 mg./cp.4001200mg/zi

ATENOLOL 25-100 mg./cp. 100400mg/zi

BETAXOLOL 10-20 mg./cp. 40 80mg/zi

METOPROLOL 25-100 mg./cp. 100 200mg/zi

METOPROLOL cu actiune prelungita

50-100 mg./cp. 200400mg/zi

* Are si act. ß-agonista

Contraindicatii: • ! Angina vasospastica (agraveaza spasmul coronarian)• ICC• BAV• Bronhospasm• Diabet “fragil”

Efecte secundare:• Fatigabilitate• Bronhospasm• Deprimarea fct. VS• Impotenta• Depresie• Mascarea hipoglicemiei la diabetici

Blocantele de calciu

• Scad frecventa, durata si intensitatea acceselor anginoase

• Cresc pragul ischemic

• Realizeaza liza spasmului coronarian

• Indicate de electie in angina Prinzmetal

• De evitat asocierea Verapamilului cu ß-blocante sau Disopyramide

Blocante canale de Ca++ Doza uzuala Efecte adverse

VERAPAMIL 80 mg/cp, 240320/ zi

•hTA

•Bradicardie

•BAV

•IC

•Constipatie

•Cresterea nivelului de Digoxin

VERAPAMIL sr. 120-480 mg./cp

DILTIAZEM 60mg/cp, 180240/ zi

DILTIAZEM sr. 60-180mg./cp, 120360mg/zi

BLOCANTE DE Ca++ DIHIDROPIRIDINICE

Doza uzuala Efecte adverse

NIFEDIPINA 10 mg, 3040mg/ zi

•! Actual se foloseste doar NIFEDIPINA retard •Tahicardie•hTA•Edeme periferice•Cefalee•Eritem

NICARDIPINA 20-40 mg, 60 120/ zi

AMLODIPINA 2.5-10 mg, 7.5 40/ zi

FELODIPINA (Plendil) 2.5-10 mg.

Molsidomina:• Actioneaza prin eliberare de NO ca si NTG, dar nu da

toleranta

• Constituie terapie de rezerva

• Doza zilnica: 2-8 mg.

Preductal (trimetazidina):

• Amelioreaza metabolismul celular

• Efect aditiv in asociere cu ß-blocante

MEDICATIA HIPOLIPEMIANTAMEDICATIA HIPOLIPEMIANTA

1. FIBRATII1. FIBRATII- pentru controlul hipertrigliceridemiei Mec.de actiune- cresterea epurarii VLDL si TG prin sti-mularea lipoproteinlipazei cu favorizarea consecutiva a desface-

rii acestora.

Ex. CLOFIBRAT, FENOFIBRAT, GEMFIBROZIL, BEZAFIBRAT.

2. STATINELE2. STATINELE- pentru controlul hipercolesterole-

miei. Mec.de actiune- scade sinteza colesterolului prin inhibarea HMG-CoA-R.Ex. SIMVASTATIN , LOVASTATIN, PRAVASTATIN, ATORVASTATIN.

ANTIAGREGANTELE PLACHETAREANTIAGREGANTELE PLACHETARE

• ASPIRINAASPIRINA- 75-325 mg/zi Mec.de actiune- inactivarea ireversibila prin acetilare a COx

plachetare prevenind formarea de TXA2 si

inhiba partial agregarea produsa de ADP,

colagen, trombina.

!Nu inhiba adeziunea plachetara.

R.A.- fenomene de iritatie gastrica;

- reactii alergice;

- hemoragii(asoc. cu anticoagulante).

PL mb.plachete

AAH

Endoperoxizi ciclici

COx

PG-sin-taza

TX-sin-taza

FUNCŢII PLA-CHETARE(agregare)

PL mb.cel.endot. vasculare

AAH

PLA2 PLA2

COx

Endoperoxizi ciclici

PC-sin-taza

TXA2

AMPc AMPPDEA.C.

ATP

PC(PGI2)PG+

• TICLOPIDINA (TICLID)TICLOPIDINA (TICLID)- 250 mg x 2/zi

R.A.- diaree;

- greata;

- dureri abdominale;

- hemoragii(asoc.cu anticoagulante);

!- neutropenie(2.4%).• CLOPIDOGREL (PLAVIX)CLOPIDOGREL (PLAVIX)- 75 mg/zi

Mec.de actiune-antagonizeaza R plachetari pentru ADP.

• TIROFIBAN (AGRASTAT)TIROFIBAN (AGRASTAT)

• ABCIXIMAB (REOPRO)ABCIXIMAB (REOPRO)

• INTEGRILIN (EPTIFIBATIDE)INTEGRILIN (EPTIFIBATIDE)

Mec.de actiune- inhiba R trombocitari GP IIB/IIIA.

Mecanismul de actiune al antiagregantelor plachetare

PIP2

PIP2

ADP Serotonina

Trombina

Colagen

TXA2

PLC

Ca++

AAH

Endoperoxiziciclici

Rec.GP IIB/IIIA+Fibrinogen

Inhibitori deGP IIB/IIIA

PLC

Inhibarea agregarii plachetare

Aspirina

Inhibitori de R pt. ADP

MEDICATIA ANTICOAGULANTAMEDICATIA ANTICOAGULANTA - angina instabila• HEPARINAHEPARINA- actiune imediata,durata relativ scurta.

- T1/2 al concentratiei plasmatice este depen-dent de

doza,fiind cuprins intre 1-2h.

Mec.de actiune- se cupleaza cu o globulina plasmatica-

antitrombina III- grabind actiunea acesteia de inactivare a

trombinei, dar si a altor proteaze(F.XIIa, FXIa, FXa, FIXa).

Tratament- administrare continua i.v. in doze de 1000-1200u/h

sau

- administrare intermitenta 5000u i.v la 4h

!APTT(val.de 1.5-2.5x > ca N)

• CALCIPARINACALCIPARINA-s.c.,1 mg/kgc de 2x/zi

Durata tratamentului- in medie 3-5 zile, in orice caz pana la

stabilizarea anginei

- heparina se poate asocia de la inceput cu

Aspirina

- anticoagularea poate fi continuata 3 sapt.

cu medicatie din grupa antivit.K(Acenocu-

marolul-Trombostop).

• CALCIPARINA CALCIPARINA (heparina calcica)- s.c., 1 mg/kgc de 2x/zi

Tratamentul anticoagulant tb. facut sub control clinic si de laborator-

teste de coagulare, pt. a asigura eficacitatea si a evita accidentele

hemoragice.

Complicatia majora- hemoragii ce pot apare in caz de: supradozare(antidot specific- sulfatul de protamina) doze obisnuite(bv. cu IH sau IR)

C.I.- deficiente de hemostaza;

- preexistenta unor leziuni care sangereaza sau preteaza la sangerari(UG-D, AVC);

- interventiile chirurgicale;

- traumatismele.

Testarea eficacitatii- TC

Testarea securitatii - APTT

HEPARINELE CU G.M. MICAHEPARINELE CU G.M. MICA - fragmente de heparina cu M=3.000-10.000; se folosesc sub forma de saruri.

• NADROPARINA CALCICA (FRAXIPARINA)NADROPARINA CALCICA (FRAXIPARINA)• ENOXAPARINA (CLEXANE)ENOXAPARINA (CLEXANE)

• DELTAPARINA SODICA (FRAGMIN)DELTAPARINA SODICA (FRAGMIN)

• REVIPARINA SODICA (CLIVARIN)REVIPARINA SODICA (CLIVARIN)

Mec.de actiune- inhiba F.x-a(nu inhiba trombina).

- efectul este lent si de lunga durata; - riscul hemoragic este mic.

Administrare- 1 mg/kgc/24h.

Factor IX

Factor IXa,Factor VIIIa, PL, Ca++

Factor VIIa, TT, PL, Ca++

Factor X Factor X

Factor Xa,Factor Va, PL, Ca++

Protrombina Trombina(factor IIa)

(LMWH)

Activarea plachetara

Formarea fibrinei

Activ.fact.V,VIII, XIII

Activ. prot.C

(Heparina)

TRATAMENUTUL A.I. IN

USC/UTIC

• Sa fie un tratament urgent, specializat si cu posibile schimbari rapide de decizii, de la un tratament medical la o terapie agresiva de revascularizare;

• Sa tina seama de factori fiziopatologici care stau la baza A.I.:

• factori reversibili in raport cu placa de aterom instabila: adeziunea-agregarea plachetara, tromboza coronara incompleta, spasmul coronar;

• factori ireversibili: stenoza coronara-gradul stenozei.

Obiectivele tratamentului sant:

• Abolirea episoadelor de ischemie miocardica (dureroase sau silentioase);

• prevenirea dezvoltarii IMA si a MS;• controlul si eliminarea FR in vederea ameliorarii

prognosticului pe termen lung

Bolnavul cu dg. de A.I. trebuie internati in USC, supravegheati si tratati ca pt. IM iminent:

• bolnav in pat de T.I. prevazut cu facilitati de transport/resuscitare

• abord venos: -- central - jugulara/subclavie -- periferic - minicateter brahial

• monitorizare continua: EKG, ritm cardiac, TA• monitorizare hemodinamica SWAN-GANZ• adm. O2 pe sonda nazala sau pe masca 2-4l/min,12-

24h pt.reducerea durerii si corectarea hipoxemiei din Is VS

• recoltarea analizelor de urgenta (analize standard si enzime de citoliza)

• adm. Analgetice uzuale i.v.: Algocalmin, Piafen, Fortral

• daca durerile sint mai intense/nu cedeaza la analgetice uzuale, se adm. doze mici de MORFINA i.v. 2-4 mg/15-30 min. Este CI la: TAS<100mmHg sau soc, in IsResp. severa (deprima centrul respirator). Se asociaza un antiemetic, Morfina avand ca RA greata, poate sa accentueze fen. vegetative. Alternativa la Morfina: MIALGIN 20mg i.v.

• adm. NTG piv in doze incepand cu 10mcg/min care pot creste pana la 100-200mcg/min; ritmul perfuziei trebuie adaptat a.i. TA sa nu scada sub 100mmHg si AV sa nu depaseasca 100/min. Perfuzia se mentine 24-48h. NTG se adm. in doze progresiv crescande pt. combaterea tahifilaxiei

• dupa 24-48h se trce la adm. de NTG transdermica 5-10mg de 1-2 ori/zi sau de nitrati cu actiune prelungita: ISOSORBID MONO/DI-NITRAT

• trat.anticoagulant: -Heparina standard -Calciparina -Heparine cu greutate mica: -FRAXIPARINA

-ENOXAPARINA

• trat. antiagregant: -Aspirina -Ticlopidina=Ticlid -Clopidogrel=Plavix -inhibitori de rec. trombocitari 2B/3A -ABCIXIMAB=RHEOPRO -TIROFIBAN

• Perioada acuta:antiagregant si anticoagulant3--5zile

• Perioada postacuta: 3 sapt.--3 luni *antiagregant *anticoagulant--pentru bolnavii cu risc de

tromboza sau ischemie acuta

• Tratamentul medical intensiv care NU stopeaza episoadele ischemice in 48--72 h :

*angiografie coronara *proceduri de revascularizare miocardica:

CALE INTERVENTIONALA = PTCA CALE CHIRURGICALA = CABG

EVOLUTIA ANGINEI • Depinde de: *evolutia

aterosclerozei (in functie de FR) *complicarea placii de

aterom (+tromboza) *tipul si numarul coronarelor

afectate --afectare unicoronariana

mortalitate 1% --afectare bicoronariana

mortalitate 8% --afectare tricoronariana

mortalitate 10% --afectare trunchi coronara

stg. mortalitate 15% *aparitia aritmiilor maligne si a IsVS• 2-3 % din pacientii cu APS IM

Prognosticul si FR in AI• Pacientii sant clasificati in functie de riscul lor pt. un

viitor eveniment ischemic:

- risc scazut

- risc intermediar

- risc mare • Indicatori import. pt. evaluarea riscului pot fi:

-IsCC, hTA sistemica

-suflu de regurgitatie mitrala

-cditii. de comorbiditate:DZ, BPOC, IsRen

toata in cursul unui episod de durere severa

• EKG:

-subdenivelare ST>1mm

-inversarea undei T asociata cu durere

• Se poate adauga o evidentiere angiografica a unor lez.

morfologice complexe, rezultand un dgn mai amanuntit

• Strategia de tratament corespunde cu gr. de risc:

-B.cu risc mare trebuie internati in USTIC/USC

-B.cu risc moderat--> in alte sectii de

supraveghere

• Viitoarele evaluari sant importante si se stabilesc in functie de:

-evolutia simpt. cardiace;

-posibilitatea revascularizarii chirurgicale daca in

ultimul an e cunoscut cu o disfunctie de VS sau ICC;

-FE a VS poate fi evaluata prin ventriculografie de contrast, fiind cea mai buna metoda de evaluare; FE<50%

Caracterele grupei cu risc mare:

• Durere>20min• Angina + subdenivelari ST>1mm• Semne de disfunctie miocardica ce insotesc durerea

-EPA

-suflu de regurgitatie mitrala

-aparitia Zg 3

-hTA• Cresterea nivelului seric al enzimelor cardiace

Caracterele grupei cu risc moderat

• Durere>20min dar rezolvata prin adm. de

antianginoase sau NTG slg.

• Angina nocturna

• IsCC clasa III/IV in ultimele 2 saptamani

• Unda q patologica sau persistenta denivelarii ST>1mm

in mai multe derivatii

• Varsta>65 ani

Caracterele grupei cu risc scazut

• Scaderea frecventei, severitatii si duratei crizelor anginoase

• Un nou episod anginos aparut postdgn. intre 2sapt si 2luni

• EKG normal sau nemodificat

• Este important de stabilit un prognostic pt. toti pacientii

recunoscuti cu un sindr. coronarian acut atita timp cat ei

sunt in faza acuta. * 0,5-1% mor in

faza acuta * 4-6% vor dezv. o

unda Q patologica de IM *17-20% se vor dovedi

neresponsivi la tratamentul stabilit.• Incidenta IMnonQ in faza acuta e similara cu cea a IM

cu unda Q

“FUTURE PROSPECTS”

• Este o necesitate, in cadrul termenului de stratificare a

riscului, descoperirea si dezvoltarea unor metode de

dg. precise pt. ficare situatie clinica in parte. Acesti

markeri trebuie sa fie specifici fiecarei secvente de

evenimente: AI, inflamatie, tomboza si necroza.

A.A. TROPONINA T SAU I

• Markerii serici ai necrozei: Troponina T si I incep sa fie analize

curente. Aceste proteine care interactioneaza cu mioza si care

inhiba in cele din urma interactiunea cu actina, nu se gasesc in

sangele persoanelor sanatoase pina cind fibrele miocardice sufera

un proces de distrugere.

• Cuantificarea lor reprezinta cea mai specifica si mai sensibila

metoda pt. identificarea lez. miocardice fata de masurarea CPK-

MB uzuala

• Cresterea Troponinei T si I are loc incepand cu 6h de la aparitia

simptomelor si persista in plasma 5 zile de la eveniment.

B. B. MARKERI AI TROMBOZEI

• Este foarte posibil ca prezenta fragmentului 1+2 (indicatori

ai activarii protrombinei) si TAT (thrombin-antithrombin III

complex=un marker al activarii trombinei) sa ateste

stimularea constanta a sistemului litic.

• Scaderea activitatii fibrinolitice poate fi detectata prin

observarea unor factori endoteliali cum ar fii

-dimerul D

-fibrinopeptidul A (FPA)

C. C. MARKERI AI INFLAMATIEI

• Sint recunoscuti 3 factori ai inflamatiei:

- proteina C reactiva

- NEOPTERINA

- factorul tisular

• Proteina C reactiva este, pana acum, singura ce poate oferi date

specifice pt. cresterea riscului complicatiilor ischemice.

• Neopterina si factorul tisular sint inca in faza de studii de

laborator

Angina Prinzmetal

• Reprezinta o forma speciala de angina, produsa prin spasm coronarian localizat;

• 2/3 din pacienti asociaza leziuni aterosclerotice;

• Aproape 50% din pacienti dezvolta in timpul accesului de angina - aritmii ventriculare, IMA, Moarte Subita.

Tratamentul crizei anginoase• NTG(sublingual/spray) 0,3-0,6mg (la nevoie

se repeta doza pana de trei ori, la un interval de 5min).

• NTGnitrati organici(R--ONO2) NO *guanilat ciclaza cGMP defosforilare lanturi usoare miozina relaxarea fibrelor musculare vasculare

• Blocanti de Ca.Pot fi utili in accesul dureros,administrate sublingual sau intravenos

Tratamentul de fond(prevenirea unei noi crize)

NITRATI:-Isosorbid dinitrat 60-120mg;

-Isosorbid mononitrat 20mgx2/24h (7 ore interval);

-NTG transdermica (patch 5-15mg);

-NTG 2% unguent 0,5-2mg

(aplicat la 6 ore).

Tratamentul de fond (2)

BLOCANTII DE CALCIU:

Reprezinta tratamentul de electie in Angina Prinzmetal

-Nifedipina 30-90mgx1/24h

-Diltiazem 60-120mgx2/24h

-Verapamil 180-240mgx1/24h

-Amlodipin 5-10mgx1/24h.

Medicamente contraindicate• β-BLOCANTE desi

reprezinta medicatie de baza in AP de fort

• Cisaprida eliberare de Ach in tubul digestiv agonist serotoninergic poate produce aritmii severe,FV,TV,QT.

Tratamentul chirurgical

Dupa ce coronarografic se demonstreaza stenoza critica proximala pe una sau mai multe artere coronare epicardice.

Se practica:

-Angioplastie coronara transluminala percutana (PTCA);

-By pass aorto-coronar.

Daca coronarele sunt normale, tratamentul medical ramane singura alternativa.