1

Cardiopatia ischemic . Angina pectoral stabil .

Prezentat de: Liviu Grib, Grib, doctor habilitat, habilitat, profesor universitar

2

1. Defini ieAngina pectoral este un sindrom clinic caracterizat prin durere toracic anterioar , cel mai frecvent retrosternal , cu iradiere la nivelul mandibulei, umerilor sau bra elor, mai rar n epigastru, cu caracter de ap sare sau constric ie, pe care pacientul o descrie pe o suprafa mare i care apare tipic la efort, stres emo ional sau postprandial, fiind ameliorat de repaus sau administrarea de nitroglicerin . Durerea toracic care ntrune te toate cele 4 caracteristici (localizare, caracter, rela ia cu efortul, factori agravan i sau de ameliorare) se define te ca angin pectoral tipic . Angina pectoral atipic prezint mai pu in de trei din cele patru caracteristici. Durerea necoronarian ndepline te cel mult un criteriu dintre cele de mai sus. Angina pectoral stabil se caracterizeaz prin apari ia episoadelor de durere toracic tipic la eforturi de aceea i intensitate, cu caractere nemodificate de-a lungul timpului.

Clasificarea cardiopatiei ischemice

Clasificarea canadian a AP

Clasificarea clinic a AP

3

EPIDEMIOLOGIEPrevalen a anginei pectorale stabile cre te cu vrsta la ambele sexe, n cazul femeilor de la 0,1-1% (45-54 ani) la 10-15% (65-74 ani) i n cazul b rba ilor de la 2-5% (45-54 ani) la 10-20% (6574 ani.). Inciden a la 2 ani a infarctului miocardic acut nonfatal i a decesului cardiovascular la pacien ii cu prezentare clinic ini ial cu angin pectoral stabil n studiul Framingham a fost de 6,2% respectiv 3,8% la femei i de 14,3% i respectiv 5,5% la b rba i.

4

2. EtiologieCauza anginei pectorale este n peste 90% din cazuri ateroscleroza coronarian . Exist ns i altecondi ii (care asociaz sau nu ateroscleroza) ce pot determina sau exacerba angina: spasmul coronarian (apare n mod obi nuit n repaus); stenoza aortic valvular i insuficien a aortic ; hipertrofia ventricular stng (din hipertensiunea arterial , cardiomiopatii - cardiomiopatia hipertrofic ); anemia; tireotoxicoza; tulbur ri de ritm i conducere; alte cauze rare (stenoza mitral strns , hipertensiunea pulmonar primitiv ).

3. PatofiziologieSubstratul anatomopatologic este reprezentat de leziunile aterosclerotice n diverse stadii evolutive: stadiile precoce n care exist stria ii lipidice ce con in celule spumoase cu o acumulare moderat de lipide extracelulare; leziuni intermediare sau pre-aterom, cu aspect de pl ci gelatiniforme; pre-aterom, gelatiniforme; leziuni evoluate sau pl ci de aterom i pl cile complicate. complicate.

5

Durerea anginoas este expresia ischemiei miocardice ce apare datorit dezechilibrului ntre aportul i necesarul de oxigen la nivel miocardic. Aportul de oxigen este influen at de mai mul i factori dintre care cei mai importan i sunt: diametrul i tonusul arterelor coronare, prezen a circula iei colaterale, presiunea de perfuzie (determinat de gradientul presional ntre aort i arterele coronare) i frecven a cardiac care determin durata diastolei.

Factorii care influen eaz necesarul de oxigen la nivel miocardic sunt:FFC; TA sistolic (indicatorul postsarcinii); stresul parietal; masa miocardului.

6

Efortul fizic sau stresul emo ional pot determina tahicardie sau cre terea tensiunii arteriale prin cre terea tonusului simpatic, cu cre terea consecutiv a necesarului de oxigen. O cre tere a necesarului de oxigen apare i n HA, HA, hipertrofia ventricular stng , tulbur rile de ritm cu frecven rapid , afec iunile nso ite de febr .

4. Tabloul clinicElementele de diagnostic pentru durerea anginoas din angina stabil sunt: - localizarea: cel mai frecvent retrostemal , cu iradiere n ambele bra e, mai frecvent n um rul i bra ul stng, gt i mandibul , alteori n epigastru i mai rar la nivelul toracelui posterior; - caracterul: de ap sare profund sau constric ie pe o suprafa mare, de intensitate diferit , de la u oara pn la durere intens ; - factorii declan atori: efortul fizic, emo ii, frig, postprandial i ameliorarea n repaus; - durata sub 20 minute. De obicei, durerea anginoas nceteaz la 1-3 minute dup repaus sau administrare de nitroglicerin (NTG) sublingual, dar poate dura i pna la 10 minute de la ncetarea unui efort intens. Unii pacien i pot s prezinte echivalente anginoase, ca expresie a ischemiei miocardice (dispnee care apare n acelea i condi ii ca durerea i cedeaz la NTG, palpita ii), n absen a durerii toracice.

7

Diagnosticul diferen ial ai durerii toracice din angina stabil se face cu afec iuni cardiace precum angina instabil , infarctul miocardic acut, disec ia de aort , pericardita, stenoza aortei, stenoz , prolapsul de valv mitral i afec iuni extracardiace (ce pot coexista cu angina: durerea pleural , spasmul esofagian, refluxul gastro-esofagian, durerea musculo-scheletic i durerea din afec iuni psihomatice). Examenul fizic nu relev semne specifice pentru angina pectoral stabil dar este important pentru eviden ierea semnelor asociate cu un risc crescut de prezen a bolii coronariene ischemice: HTA, alte localiz ri aterosclerotice (periferice, carotidiene), xantelasme, arc corneean, precum i pentru evaluarea prezen ei altor comorbidit i: valvulopatii (aortice, mitrale), cardiomiopatie hipertrofic , anemie hipertiroidie etc.n timpul sau dup episodul anginos, pacientul poate prezenta tahicardie, cre terea sau sc derea TA, galop protodiastolic, insuficien mitral , semne care se atenueaz sau dispar dup ncetarea durerii.

8

5. DiagnosticDiagnosticul anginei stabile este un diagnostic clinic, avnd probabilitate de 90% de prezen a bolii coronariene ischemice. Evaluarea anginei implic pe lng examinare clinic , teste de laborator i investiga ii cardiologice specifice.

9

10

6. Investiga ii paracliniceSe mpart: investiga ii de prima(I) i de a doua(II) etap .

I etap

11

Tuturor pacien ilor li se va efectua profil lipidic complet (colesterol total, LDL colesterol colesterol, HDL colesterol, trigliceride glicemie test de toleran la glucoza trigliceride), glicemie, oral , hemoglobina glicozilat i creatinin n vederea stratific rii riscului i a ini ierii terapiilor de corec ie a dislipidemiilor, DZ i a complica iilor. Dup evaluarea clinic , dac aceasta o impune, se vor recolta markerii de ischemie miocardic (troponina, CK-MB), cu valori negative n angina stabil , dar care sunt un element important n diagnosticul sindroamelor coronariene acute. Markerii de inflama ie proteina C reactiv (PCR), lipoproteina (a), frac iunile lipidice (ApoA,ApoB), homocisteina pot exprima riscul cardiovascular pe termen mediu i lung iar NT-BNP s-a dovedit a fi un predictor pentru mortalitatea pe termen lung, independent de FE a VS i factorii de risc conven ionali. De asemenea, este important evaluarea func iei tiroidiene, disfunc iile tiroidiene fiind strns corelate cu manifest rile anginoase. Profilul lipidic va fi evaluat periodic (anual) mpreun cu glicemia pentru a determina eficacitatea tratamentului i pentru a observa apari ia DZ la nediabetici.

ECG de repaus se va efectua tuturor pacien ilor cu durere toracic , nafara i n timpul durerii anginoase. Un traseu normal nu exclude prezen a bolii cardiace ischemice . Pacien ii diagnostica i cu angin stabil vor efectua periodic electrocardiograme de repaus, care pot eviden ia n timpul durerii subdenivelare de segment ST de peste 1 mm n cel pu in dou deriva ii continue, ce pot ap rea n dinamic , n prezen a ischemiei; modific ri de und T (negativ sau pozitiv , ascu it , simetric ); supradenivelare tranzitorie de segment. n afara manifest rilor clinice, pe traseul de fond se pot eviden ia semne de necroz miocardic (unde Q), hipertrofie ventricular stng (cu modific ri secundare sau mixte de faz terminal ), blocuri de ramur , tulbur ri de conducere atrio-ventriculare, preexcita ie, aritmii. ECG de efort este prima alegere n stratificarea riscului la pacien ii cu angin stabil fiind mai sensibil (68%) i mai specific (77%) dect ECG de repaus n identificarea ischemiei induse la pacien ii cu angin stabil , (dar mai pu in sensibil i specific la femei). Testul ECG de efort nu are valoare diagnostic n prezen a BRS, a sindromului de preexcita ie, a ritmului ventricular stimulat, n aceste situa ii recomandndu-se alte teste imagistice de evaluare a ischemiei.

12

13Radiografia toracic la pacien ii cu angin pectoral stabil nu ofer informa ii specifice pentru stratificarea riscului sau prognostic. Se indic la pacien ii cu insuficien cardiac , valvulopatii sau afec iuni pulmonare asociate pentru a eviden ia cardiomegalia, staza pulmonar , calcific rile cardiace i sindroamele pulmonare ce pot mima sau agrava manifest rile anginei. Ecocardiografia transtoracic (ETT) de repaus (2D, Doppler) permite evaluarea structurii i a func iei cardiace la pacien ii cu angin pectoral stabil , estimarea func iei cardiace avnd relevan n stratificarea riscului. FE ventriculului stng este cel mai important predictor al supravie uirii pe termen lung, o FE3%. Ecocardiografia poate evalua semnifica ia fenomenelor clinice care nso esc angina (sufluri, galop), existen a bolilor asociate.

II etap

14

Tehnici non-invazive nonn cazul pacienilor cu bloc major de ramur stng , pacien preexcita preexcitaie sau stimulator cardiac, la cei care nu pot efectua testul cardiac, ECG de efort; la pacienii cu angioplastie coronarian sau by-pass efort; pacien byaortocoronarian n antecedente se pot folosi teste imagistice de stres (ecocardiografia, scintigrama de perfuzie, rezonan a ecocardiografia, magnetic nuclear ), ce au superioritate diagnostic pentru detec ia bolii coronariene ischemice n aceste condi ii, precum i valoare predictiv negativ mare. Testele de efort farmacologice asociate cu tehnici imagistice utilizeaz ecocardiografia sau scintigrafia de perfuzie asociate cu injectarea de substane farmacologice (simpatomimetice substan (simpatomimetice dobutamina i/sau coronarodilatatoare - adenozina sau dipiridamol) dipiridamol) i reprezint o alternativ la testul de efort, la acei pacien i la care acesta nu se poate efectua sau interpreta .

15Clasa de indica indicaie Clasa I Indica Indicaii pentru efectuarea testelor de efort farmacologice asociate cu teste imagistice - Modific ri ECG de repaus(bloc major de ramur stng , subdenivelare ST>1mm, pacemaker sindrom WPW) care mpiedic interpretarea corect a ECG de efort. - Test de efort ECG neinterpretabil dar cu toleran la toleran efort rezonabil cu probabilitate sc zut de boal coronarian ischemic la care exist dubii diagnostice. - Revascularizare miorcadic n antecedente la care localizarea ischemiei este important ; - Alternativ la testul ECG de efort n situaiile n care situa resursele tehnice permit; - Alternativ la testul ECG de efort la cei cu probabilitate sc zut de boal coronarian ischemic ; evaluarea severit ii funcionale a leziunilor angiografice la limit ; func - Localizarea ischemiei la pacienii cu revascularizare pacien planificat , pentru alegerea metodei de revascularizare. revascularizare.

Clasa IIa

16Sensibilitatea ecocardiografiei

de stres :

1062- cu dobutamin este de 10-100% i specificitatea sa este de 62-

100%. cu coronarodilatatoare are o sensibilitate de 65-92% i o specificitate 65de 87-100%. 87Scintigrama miocardic de stres poate eviden ia zone de hipofixare reversibil care semnific prezen a viabilit ii miocardice. miocardice. Ecocardiografia de efort are o sensibilitate de 80-85% i o specificitate 80de 84-86%. In timpul testului se fac nregistr ri ECG i ecocardiografice n 84fiecare etap . Se poate utiliza contrast miocardic n absen a efortului pentru o mai bun definire a endocardului i identificarea modific rilor de cinetic parietal ; se pot m sura velocit ile miocardice (prin Doppler tisular), parametrii de deformare miocardic : strain i strain rate. rate.Aceste tehnici sunt complementare ecocardiografiei standard pentru detectarea ischemiei i mbun t esc acurate ea i reproductibilitatea ecocardiografiei de stres.

17 Scintigrama de perfuzie miocardic cu test de efortutilizeaz ca radiotrasori thaliu (T201), care se fixeaz preferen ial n miocardul bine irigat, zonele ischemice ap rnd ca zone de hipofixare (reci), sau techne iu (Tc99m) care sechele, infarct) eviden iaz zonele de necroz miocardic (sechele, infarct) pentru care trasorul are afinitate (zone calde , hiperfixante). (zone hiperfixante). SPECT (tomografia computerizat cu emisie de fotoni) n asociere cu testul de efort este superioar scintigramei de perfuzie ischemiei; miocardic n localizarea i cuantificarea ischemiei; aceasta reflect diferen a de captare miocardic a radiotrasorului i astfel diferen a de perfuzie miocardic ntre diferitele zone. zone. Hipoperfuzia miocardic se define te prin reducerea capt rii radiotrasorului n timpul testului de efort fa de scintigrama de repaus, repaus, iar cre terea capt rii n pl mni semnifica boal coronarian ischemic sever i extensiv . SPECT de perfuzie are sensibilitate de 85-90% i specificitate de 70-75%. 8570-

Rezonan Rezonana magnetic nuclear de stres (RM)poate fi utilizat n absen a rezultatelor edificatoare la explor rile uzuale pentru eviden ierea modific rilor de cinetic parietal induse de ischemie sau a modific rilor de perfuzie induse de dobutamin . Tomografia cu emisie de pozitroni(PET) studiaz ischemia i viabilitatea miocardic la nivel celular. Se utilizeaz metaboli i celulari (glucoza etc) i se identific miocardul ischemic, fiind considerat standart de aur n evaluarea viabilit ii miocardice, dar este mai pu in utilizat datorit costului ridicat.

18

Tehnici invazive pentru efectuarea anatomiei coronariene

19

Angiografie coronarian este o metod invaziv care seefectueaz prin cateterizare coronar selectiv , furniznd informa ii anatomice, despre prezen a stenozelor i/sau leziunilor la nivelul arterelor coronare. Aceast metod ajut la definirea op iunilor terapeutice: tratament medical sau revascularizaie miocardic i aduce informa ii foarte revasculariza utile n ceea ce prive te prognosticul pacien ilor, n func ie de severitatea, localizarea, num rul i aspectul leziunilor.

Ecografia Doppler intracoronarian metoda care folosind untransductor n firful cateteruleui intracoronariana vizualizeaz direct leziunea i permite prin examenul doppler m surarea gradientului transstenotic coronarian.

20 Tomografie computerizat multislice este o metodvalidat pentru detec ia i cuantificarea calcific rilor coronariene. Scorul este o metoda pseudo cantitativ de depistare i evaluare a extensiei calcific rilor coronariene i se coreleaz cu nc rc tura atero-sclerotic . ateroEvaluarea calcific rilor coronariene nu este recomandat de rutin la pacien ii cu angin pectoral stabil . Coronarografia utiliznd CT multislice (64 de detector scaning) reprezint o metod cu o valoare predictiv bun (93-99%) i o sensibilitate i specificitate bun n detec ia (93leziunilor coronariene i respectiv(95-97%). respectiv(95Ecocardiografia Doppler la nivelul unor segmente ale arterelor coronare accesibile acestei explor ri (por iunea distal a arterei descendente anterioare, artera inter-ventricular posterioar , por iunea interdistal a arterei circumflexe sau a ramurilor marginale) m soar rezerva

de flux coronarian utiliznd vasodilatatoare de tipul adenozinei i a dipiridamolului prin realizarea unui raport ntre fluxul coronarian n momentul hiperemiei maxime i cel bazal.

21Probabilitate pre-test preintermediar

Tomografie computerizat multislice(64 slices) Normal Stop Dubitabil sau neinterpretabil Dubitabil sau neinterpretabil Cert pozitiv Coronarografie

Teritorii vasculare concordante Coronarografie (+/- revascularizare) (+/- revascularizare)

Teritorii vasculare neconcordante Supravegherea

7. TratamentScopurile principale ale tratamentului anginei pectorale stabile sunt: - mbun t irea prognosticului prin prevenirea infarctului miocardic acut i a decesului de cauz cardiac (prin reducerea progresiei i stabilizarea pl cii de aterom); - preven ia trombozei (antagonizarea disfunc iei endoteliale sau a (antagonizarea rupturii pl cii); - ameliorarea simptomelor.

22

M surile terapeutice sunt:- nefarmacologice; -farmacologice ; --revascularizarea miocardic prin angioplastie coronarian sau by-pass aorto bycoronarian. coronarian.

TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC NEFARMACOLOGIC

23

Tratamentul nefarmacologic const n informarea pacien ilor i nefarmacologic familiei acestora asupra semnifica iei anginei pectorale i a implica iilor diagnosticului i m surilor terapeutice recomandate. Este necesar instruirea asupra atitudinii n cazul apari iei crizei anginoase (ntreruperea activit ii care a produs angina, utilizarea nitra ilor sublingual). Pacientul trebuie s cunoasc efectele secundare ale nitra ilor i s solicite asisten medical dac simptomele anginoase persist mai mult de 1010-20 de minute n repaus i/sau dac nu sunt ameliorate de administrarea sublingual de nitra i. Trebuie subliniat importan a opririi fumatului, adopt rii unei diete s race n gr simi saturate, hipocalorice i/sau hipoglucidice (n cazul coexisten ei dislipidemiei, obezit ii, diabetului zaharat), consumului dislipidemiei, moderat de alcool i a efectu rii de activitate fizic zilnic, n limitele individuale. Se impune corectarea anemiei i a hipertiroidiei precum i tratarea bolilor concomitente: diabet zaharat (DZ) i hipertensiunea arterial (HTA). La pacien ii cu DZ sau afec iuni renale valoarea int a tensiunii arteriale sistemice va fi < 130/80 mmHg.

TRATAMENTUL FARMACOLOGICTratamentul farmacologic are ca scop, pe de-o parte, cre terea desupravie uirii pacien ilor cu angin pectoral stabil , iar pe de alt parte, ameliorarea simptomatologiei. Clasele cu efect asupra sc derii riscului cardiovascular sunt beta-blocantele, antiagregantele, beta-blocantele, antiagregantele, IECA i statinele. statinele.-Aspirin 75mg/zi la toi pacienii f r contraindicaii(A) to pacien contraindica Clasa I -Statin (A) -IECA la pacienii cu HTA, ICC, disfuncie de VS , post IM, Z(A) pacien disfunc -Beta-blocante post IM sau ICC(A) Beta-IECA la toi pacienii cu angin (B) to pacien Clasa IIa -Clopidogrel n caz de intoleran la aspirin (B) intoleran -Doze mari de statin la pacienii cu risc crescut (B) pacien -Fibraii pentru sc derea HDL i cre terea TG la pacienii cu DZ Fibra pacien Clasa IIb sau sindrom metabolic (B) -Fibraii sau acid nicotinic combinat cu statin la pacienii cu HDL Fibra pacien sc zut, TG crescute cu risc crescut(C)

24

Beta-blocantelesunt medicamente de prima linie n tratamentul anginei pectorale stabile, reducnd consumul miocardic de oxigen n special la efort prin reducerea frecven ei cardiace i a contractilit ii miocardice. n angina pectoral stabil , se administreaz singure sau n combina ie cu alte clase. Sunt evitate n angina vasospastic , deoarece pot agrava spasmul coronarian. Preparatele recomandate sunt cardio-selective cardio(beta 1): metoprolol, atenolol, bisoprolol, cele neselective, de tipul propranololului, fiind pu in utilizate. Doza preparatului se regleaz n func ie de frecven a ventricular (optim