anestesia tumescente, local y anestesia troncular … · ciencia de la farmacocinética tuvo que...

CAPÍTULO DIEZ

Hilario Robledo M.D., Ph.D.

Anestesia Tumescente,Local y

Anestesia TroncularFacial

Edición 2016 para los profesionales médicos

© Dr. Hilario Robledo. - http://www.centrolaservigo.com

Anestesia Tumestente, Anestesia Troncular Facial 1

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CAPÍTULO DIEZ

Dr. Hilario Robledo

Anestesia Tumescente, Local y Anestesia Troncular Facial

Introducción

Muy rara vez nos llega un texto médico que realmente hace justicia al término original y creativo y sentar las bases para el desarrollo de nuevos enfoques terapeúticos. La técnica de la anestesia tumescente del Dr. Jeffrey A. Klein es todo eso y más, ya que desafía los principios farmaceúticos que se han seguidos durante mucho tiempo para abrir nuevos horizontes en di-ferentes prácticas de las especialidades médicas. El libro que ha escrito el autor anteriormente mencionado, que es el que aconsejamos desde este capítulo referenciar a todos los lectores, es un texto que ofrece la uniformidad de estilo, la coherencia de pensamiento, la consistencia de la descripción, la amplitud del detalle y la profundidad de la experiencia que tan a menudo carecen otros volúmenes escritos por diferentes autores.

La técnica tumescente es un tributo a este pionero, reconocido internacionalmente por su contribución a su visión médica, ya que la anestesia tumescente supone la infiltración sub-cutánea de lidocaína muy diluida con epinefrina que ha sido controvérsica, pero hoy se ha adoptado mundialmente e incluso se puede utilizar para el bloqueo regional inguinal para inter-venciones ambulatorias de la hernia inguinal, crural, técnica de Ponka, bloqueo del canal anal para intevenciones de patología rectal donde con anterioridad se tenía, como se verá más adelante, en la infiltarción de lidocaína en ampollas a concentraciones del 1% e incluso ma-yores, limitación por la toxicidad provocada por determinades cantidades de este fármaco.

El crédito del autor, sus investigaciones clínicas dejaron al margen la otra alternativa que era aceptar que la farmacología convencional resultaba inadecuada para estos métodos. Se aplican nuevos conceptos a la farmacocinética de los medicamentos altamente diluidos. La ciencia de la farmacocinética tuvo que ser ampliada y revitalizada para enfrentarse a los de-safíos de las observaciones sin entonces explicación del Dr. Klein.

En este capítulo presentamos una síntesis, en cuanto a la anestesia tumescente, del au-tor y sus resultados que permite a los médicos decidir cuando, como y por qué aplicar la in-formación de su práctica. Cabe destacar que la anestesia tumescente no es infalible, las dosis masivas de lidocaína que se utilizan en la técnica tumescente son únicamente seguras sólo y cuando se sigue con precisión la técnica única del autor de infiltrar anestesia altamente diluida con epinefrina.



Por otro lado, también se presenta la técnica que utilizamos para la realización de proce-dimientos ablativos, “resurfacing” (restauración cutánea facial) total y fraccional mediante láseres quirúrgicos (CO2 y Erbio:YAG) sin la necesidad de recurrir a la anestesia con respi-ración asistida o sedaciones intravenosas profundas que puedan incurrir en depresiones respi-ratorias, alteraciones cardíacas o combustión de gases anestésicos.

Prefacio

La liposucción tumescente hecha totalmente mediante anestesia local es segura, delica-da, apacible y óptima para conseguir buenos resultados estéticos. La liposucción es un medio de expresión artística que se muestran en (1) la aplicación práctica del conocimiento científico, (2) la producción de lo bello, (3) la perfección de la mano de obra, (4) la mejora continua en la técnica y (5) la cualificación alcanzada por la investigación intelectual y la experiencia clínica.

El arte de la liposucción requiere una mente abierta. Existen muchas formas de hacer una liposucción y siempre hay una mejor manera. La máxima velocidad y el máximo volumen alcanzado de aspirado no son criterios de excelencia. La excelencia se mide en términos de la satisfacción que es una función de la seguridad, confort del paciente y la calidad de los resulta-dos.

Las conductas tanto artística como ética no son independientes. El artista compite en el mercado proporcionando mejores resultados y utilizando las técnicas más seguras. Por ejem-plo, si un paciente pide que se le realice una liposucción que requiera muchas áreas y grandes volúmenes en una sola sesión, el artista convence al paciente que es mejor realizar varias lipo-succiones intervaladas de varias semanas mediante procedimientos secuenciales para que sea más segura y produzca unos mejores resultados. El tomar riesgos innecesarios y forzando la técnica al límite de la seguridad, deja de ser artística.

La liposucción tumescente realizada en su totalidad mediante anestesia local fue inven-tada y desarro-llada en 1985, se presentó pro primera vez en una reunión científica en 1986 y la primera publicación fue en 1987. La liposucción tumescente mejora la seguridad de la lipo-succión de grandes volúmenes eliminando la pérdida significante de sangre y el riesgo de la anestesia sistémica, incluyendo la anestesia general, sedación intravenosa y analgesia narcótica. En contraste, las formas tradicionales de liposucción están basadas en la anestesia sistémica y asociadas a mucha más pérdida sanguínea de tal forma que las transfusiones sanguíneas autólo-gas son rutinarias con esta técnica.

La liposucción se desarrolló a partir de múltiples especialidades médicas. Los requisitos fundamentales para la realización de una liposucción competente incluyen el entrenamiento quirúrgico hospitalario acreditado en los programas de residencia de diferentes especialidades quirúrgicas (ej.: cirugía general, dermatología, ginecología, oftalmología, otorrinolaringología, cirugía plástica) y la experiencia en la técnica quirúrgica aséptica y en el tratamiento de urgen-cia de las complicaciones tanto médicas como quirúrgicas.

La técnica tumescente es un método para la entrega de anestésicos locales que maxi-miza la seguridad mediante la utilización de los principios farmacodinámicos para lograr una anestesia regional extensa de la piel y del tejido celular subcutáneo. La infiltración subcutánea



de grandes volúmenes de lidocaína y epinefrina muy diluidas hace que el tejido que va a ser intervenido esté hinchado y firme, o tumescente, y permite que pueda realizarse una liposucción de gran volumen totalmente mediante anestesia local.

La liposucción tumescente microcanular incorpora la técnica tumescente para la aneste-sia local con la utilización de microcánulas (1 mm, 1.5 y 2 mm) y múltiples mini-incisiones para el acceso de las microcánulas, nosotros en nuestra práctica preferimos la utilización de cánulas 2-3 mm de diámetro máximo con menos vías de abordaje aque se dejan abiertas, sin suturas, sirviendo de drenaje con lo que disminuyen la absorción sistémica de la lidocaína, los hematomas postoperatorios, la inflamación y el edema, y cierran espontáneamente en 2-3 días.

La dosis máxima recomendada de lidocaína tumescente es mucho mayor que la lidocaí-na comercia-lizada en dosis estándar con epinefrina. La técnica tumescente permite una dosis de lidocaína de 35-50 mg/kg y proporciona generalmente un efecto anestésico postoperatorio de unas 8-10 horas. Con la técnica de infiltración profunda, la anestesia tumescente proporciona una analgesia postoperatoria significativa de 24 a 36 horas. Con la infiltración de los viales de lidocaína comercializados (sin diluir, al 1, 2, 5%) la dosis no debe pasar de los 7 mg/kg de peso para evitar la aparición de efectos secundarios y/o intoxicación.

Los conceptos que justifican la técnica tumescente con frecuencia son contrarios a la intuición del cirujano y la comprensión de los dogmas de la farmacología tradicional y quirúr-gica. Por ejemplo, una dilución de lidocaína comercial al 10:1 o 20:1 con epinefrina produce una anestesia local más extensa y profunda que las preparaciones en ampollas. Igualmente, las microcánulas facilitan la eliminación de grasa más completa que las cánulas de mayor diámetro y las incisiones cicatrizan mejor cuando se dejan abiertas sin suturas. Por último, la liposucción tumescente realizada totalmente mediante anestesia local es menos dolorosa y con una cicatri-zación más rápida que la liposucción usando anestesia sistémica.

La mayoría piensan que la infiltración de grandes volúmenes de fluido tumescente po-drían distorsionar la grasa subcutánea y hacen que la liposucción sea menos exacta. Estas ideas falsas, basadas en la intuición en lugar de la experiencia, han sido muy extendidas. La mayoría de los cirujanos preferían tratar la hemorra-gia quirúrgica utilizando las transfuciones de sangre autóloga mejor que prevenir esta henorragia usando la técnica tumescente para producir una vasoconstricción intensa.

La absorción de la anestesia tumescente por los depósitos del fármaco en el tejido sub-cutáneo es análoga a la absorción de un comprimido por vía oral de liberación prolongada. Aun-que el fármaco esté dentro del cuerpo, la mayoría de la droga está aislada de la circulación. Sólo la lidocaína que se encuentra en la superficie externa del reservorio tumescente subcutáneo está disponible para la absorción sistémica. El lecho capilar dentro de la porción central del tejido adiposo tumescente está completamente vasocontraido de tal forma que no puede ocurrir una absorción sistémica significativa. Así la técnica tumescente resulta en una absorción extrema-damente lenta y segura. Cuando se utiliza el drenaje abierto y la compresión bimodal con la liposucción tumescente, disminuye la absorción sistémica de lidocaína, acelera la cicatrización postoperatoria con menos dolor, edema y hematomas resultantes. La liposucción solamente remueve el 15-20% de la lidocaína tumescente infiltrada.

El mayor peligro de la liposucción es la utilización de anestesia sistémica y la tenden-



cia asociada por los cirujanos a realizar demasiada liposucción e infundir fluidos intravenosos innecesarios. La liposucción bajo anestesia general puede realizarse de forma segura y con excelentes resultados, pero la liposucción tumescente más una anestesia sistémica ha probado ser una peligrosa combinación.

Nuevas aplicaciones de la técnica tumescente permiten procedimientos quirúrgicos que pueden realizarse totalmente mediante anestesia local, incluyendo reducción mamaria me-diante liposucción microcanular, dermabrasión, peelings químicos, resurfacing CO2/Erbio:YAG, flebectomía ambulatoria, safenectomía endovenosa mediante fibras ópticas de lá-ser, lifting, transplante de pelo, dermatolipectomías, abdominoplastia, anestesia para dermatitis zóster, re-suscitación de quemados, biopsia endoscópica mamaria, injertos de piel y virtualmente cual-quier procedimiento quirúrgico dermatológico y estético. En adición a la analgesia quirúrgica: la anestesia tumescente proporciona analgesia postoperatoria y ayuda a la cicatrización más rápida de la herida con menor incidencia de infecciones postoperatoria debido a que la lidocaí-na tiene también un conocido efecto bactericida.

Formulaciones Anestésicas

Por razones de seguridad y conveniencia, las concentraciones de lidocaína y epinefrina en una solución tumescente de anestesia local se especifican en términos de miligramos por litro (mg/L). Esto está motivado por el hecho de que cuando se especifica una concentración de lidocaína en términos de mg/L, el cálculo de la dosis total (mg/kg) de lidocaína se calcula más fácilmente y también se evitan mejor los errores en las dosis. Algunos ejemplos en las equiva-lencias: 1 ml de adrenalina = 1 mg; 1 ampolla de 10 cc de lidocaína al 2% = 200 mg = 0.2 g), 1 ampolla de 10 cc de lidocaína al 5% = 0.5 g).

No existen publicaciones científicas que apoyen que 7 mg/kg con epinefrina sea la má-xima dosis segura cuando se inyecta en el tejido celular subcutáneo.

Tabla 10-1: Supuestos Erróneos en la Anestesia Local

Error 1: El efecto de la anestesia local rara vez persiste más de dos horas y con concentraciones más altas del anestésico 9ene una mayor duración.

Error 2: El pico en los niveles plasmá9cos de la lidocaína se observan al cabo de los 60-‐90 minutos después de la infiltración subcutánea.

Error 3: La mayor parte de la lidocaína infiltrada en la liposucción se elimina con la grasa aspirada.

Error 4: La restricción en la dosis de lidocaína (7mg/kg con epinefrina) debería ser la misma para todas las formas de anestesia local, incluyendo la anestesia epidural, bloqueo axilar, de nervios intercostales e infiltración intradérmica y subcutánea.

Error 5: La bupivacaína (marcaína) es tan segura como la lidocaína y la combinación de bupivacaína y de lidocaína para la liposucción mediante anestesia local es apropiada y segura.

Error 6: La tasa de absorción es independiente de la concentración de la lidocaína infiltrada.



Un estudio experimental sobre la lidocaína publicado en 1948 reportó que la dosis letal media (LD50) de lidocaína en el tejido subcutáneo de los ratones era inversamente proporcional a la concentración de la droga, en otras palabras, cuanto mayor sea la dilución, mayor tiene que ser la dosis necesaria en el tejido subcutáneo para matar al ratón. Este estudio soporta la con-jetura de que soluciones extremadamente diluidas de lidocaína podrían permitir dosis seguras significativamente más altas que 7 mg/kg de peso.

Como ya se ha mencionado anteriormente, la liposucción sólo elimina el 20-25% de la dosis de la lidocaína tumescente infiltrada. Cuando la sangre se analizaba 1 horas después de una dosis de lidocaína de 10-20 mg/kg mediante la técnica tumescente, las concentraciones plasmáticas eran menores de 0.3 µg/ml, que están bastante por debajo del umbral inicial de la toxicidad de los 5 µg/ml de la lidocaína. Este hallazgo provocó la ingénua confianza de que la toxicidad por lidocaína era un riesgo remoto. Este supuesto erróneo estaba basado en la creen-cia, soportada por virtualmente todos los informes previamente publicados, que el pico en las concentraciones plasmáticas de lidocaína ocurren dentro de las 2 horas después de la inyec-ción. La explicación superficial de estos niveles en plasma tan bajos fue que el hígado meta-bolizaba rápidamente la lidocaína. Sólo más tarde las investigaciones mostraron que los niveles plasmáticos máximos de lidocaína eran más altos y se produjeron hasta 12 horas después de la terminación de la liposucción tumescente.

Aún hoy día, a pesar de los resultados de los diferentes estudios bien documentados validando la estimación de 35 mg/kg como límite superior seguro de la dosis de lidocaína con la técnica tumescente, la mayoría de los cirujanos y anestesiólogos persisten en la utilización de técnicas que tienen un riesgo excesivo en la infusión de fluidos intravenosos, sobrecarga de fluidos IV, coagulopatía, hemorragia masiva y complicaciones potencialmente fatales relacio-nadas con la anestesia general.

Los fabricantes de productos farmaceúticos tradicionalmente han especificado las con-centraciones de los preparados disponibles de lidocaína en términos de gramos por 100 milili-tros de solución (porcentaje de gramos o g%). Sin embargo, una solución de 0.1% de lidocaína (0.1 g de lidocaína por 100 ml de solución), cuando el destino es para la anestesia local tumes-cente, lo especifica más apropiadamente, que son 1.000 mg de lidocaína por litor de solvente, como el suero salino fisiológico (0.9%) o suero lactato de Ringer. Así pueden ser fácilmente determinadas las dosis total de lidocaína en mg y en mg/kg.

La mayoría de la experiencia clínica ha mostrado que una formulación conteniendo una concentración de 0.1% de lidocaína (1g/L) con epinefrina 1:1 millón (1mg/L) ha sido eficaz. La sensación de quemazón y escozor cuando se introduce esta solución se puede evitar aña-diendo bicarbonato sódico (NaHCO3) a una concentración de 10 mEq/L (1 ampolla de 10 cc de bicarbonato sódico a cada litro de solución, tamponando, reduciendo el pH de la lidocaína reduce significantemente el dolor asociado a la introducción en el tejido celular subcutáneo de esta solución. Esta simple modificación mejora de forma importante el confort del paciente y la seguridad, eliminando la necesidad de sedación parenteral con benzodiacepinas, de analgesia narcótica y la pulsioximetría (SPO2) y sus dificultados consiguientes. El bicarbonato sódico ha sido la clave para la infusión de grandes volúmenes y la realización de la liposucción totalmente mediante anestesia local. Esta concentración de lidocaína al 0.1% en la práctica se obtiene añadiendo:



- 50 ml (5 ampollas de 10 ml de lidocaína al 2% o 2 ampollas de 10 ml de lidocaína al 5%) a- un litro de suero fisiológico junto a - una ampolla de adrenalina (epinefrina) de 1 ml (1 mg) y - una ampolla de 10 cc de bicarbonato al 1 molar.

El rango en la concentración de lidocaína recomendada actualmente para la liposucción tumescente totalmente mediante anestesia local es de 500 a 1500 mg/L. La experiencia clínica actual demuestra con claridad que una concentración de lidocaína de 0.075% a 0.1% (750 mg a 1000 mg/L) es suficiente para la realización de una liposucción solo mediante anestesia local en las caderas, muslos, rodillas, brazos y en las áreas cervicales y faciales, mediante la uti-lización de microcánulas y una cuidadosa infiltración. Concentraciones de lidocaína entre 0.1% y 0.125% (1000 a 1250 mg/L) proporcionan una anestesia más consistente para las áreas más sensibles y fibrosas como el área periumbilical, abdomen superior, la grasa del abdomen infe-rior por debajo de la fascia de Scarpa; la región infraescapular y las áreas axilares posteriores en la mujer; los flancos y las mamas en los varones. Para realizar la liposucción de las mamas en las mujeres mediante anestesia local solo es necesaria una concentración de lidocaína de 0.15% (1500 mg/L).

La vasoconstricción asociada con epinefrina tiene tres consecuencias en la técnica tu-mescente:

1. Prolonga el efecto de la anestesia local.2. Disminuye la tasa de absorción de lidocaína, permitiendo dosis mayores de lidocaína.3. Produce una hemostasia drástica con lo que elimina clínicamente la pérdida significante de sangre durante la cirugía.

La concentración eficaz mínima (CEM - MEC - minimum effective concentration) se dedujo mediante la obervación clínica cuidadosa del blanqueamiento cutáneo y el ritmo del pul-so. La experiencia ha mostrado que la epinefrina a 0.65 - 1 mg/L produce consistentemente una vasoconstricción excelente durante muchas horas con una incidencia muy baja de taquicardia. En comparación con la lidocaína con epinefrina comercialmente disponibles suelen tener una concentración de 10 mg/L que es equivalente a 1:100.000 ó 1 g/100.000 ml.

La utilización de bombas peristálticas de infusión permiten el empleo de agujas espi-nales (25G y 20G) para los estadios inicales de la infiltración, nosotros utilizamos un Abocath® del 18G haciendo primero un avón de anestesia con una aguja de insulina o en ocasiones del 30G en las áreas más sensibles. Anteriormente la infiltración tumescente requería cánulas de mucho mayor calibre, 12G con un diámetro externo de 2.5 mm de diámetro. El uso de agujas espinales ha icremenatdo de forma dramática la efectividad de la infiltración tumescente y ha reducido el malestar asociado con la infiltración en las áreas más fibrosas de grasa, como las rodillas, el addomen superior, la espalda, los flancos y en las mamas. Además las bombas de infusión han eliminado la fuerza bruta que se necesita para la infiltración usando una jeringa manual o jeringas autorrecargables conectadas a la bolsa de infusión, permitiendo a enfermeras entrenadas con la formación adecuada el realizar la infiltración con precisión y delicadeza.

La triamcinolona, se ha recomendado la adición de 10 mg de triamcinolona por litro en la botella de suero o bolsa que contiene la solución tumescente. En la actualidad es evidente que la triamcinolona no es necesaria. Además, como con otras drogas antiinflamatorias pueden



disminuir la respuesta inmune del paciente y aumenta el riesgo de infección postoperatoria. Aunque la técnica tumescente reduce dramáticamente la hemorragia quirúrgica, caundo se utili-zan cánulas grandes, un número mínimo de incisiones y además estas son cerradas con suturas, los pacientes experimentan edema postopratorio y equímosis. Habitualmente esto produjo a los 5-8 días después de la cirugía con áreas focales de aumento de la temperatura, con sensibilidad y edematosas. A esta condición se le ha denominado paniculitis postliposucción, los cultivos son negativos y la utilización empírica de antibióticos no mejora el cuadro.

Cuando se añadió un antiinflamatorio del grupo de los esteroides como la prednisona con una dosis de 10 mg/día vía oral junto al régimen antibiótico, este cuadro inflamatorio focal cedió en 24-48 horas. Los corticoesteroides inducen la síntesis de una proteína antifosfolipasa que inhibe la enzima fosfolipasa A2, la cual convierte el ácido araquidónico a prostaglandina PGC2.

Por todo ello, pareció razonable añadir a la solución anestésica un inyectable análogo a la prednisona, como la triamcinolona y por tanto prevenir la inflamación focal. La triamcinolo-na tiene una baja solubilidad en agua persistiendo localmente y reduciendo la inflamación sin-tomática hasta 6 días. La triamcinolona llegó a ser un componente estándar en la formulación de la solución anestésica para la liposucción tumescente (10mg/L).

Posteriormente se supo que la relación entre la triamcinolona y la reducción del dolor postoperatorio y del edema tenían solamente una correlación ficticia. Hoy es sabido que la dis-minución de la inflamación postoperatoria se debe simplemente a la eliminación de las suturas de las mini-incisiones realizadas para la introducciónn de las cánulas. Omitiendo las suturas se estimula el drenaje copioso postoperatorio de la solución anestésica inflamatoria teñida de sangre y se elimina la inflamación postoperatoria, por lo que actualmente no se utiliza la triam-cinolona en las formulaciones anestésicas tumescentes.

La liposucción tumescente es radicalmente diferente de otras técnicas de liposucción. Es la única técnica que permite que la liposucción sea realizada totalmente mediante anestesia local. A pesar de ello, actualmente muchos cirujanos plásticos prefieren utilizar una versión modificada de la técnica tumescente o una técnica semitumescente que depende en gran medida en la anestesia general o en la sedación intravenosa (IV) usando conjuntamente una infiltración tumescente debido a que produce una profunda vasoconstricción, hemostasia quirúrgica y anal-gesia postoperatoria prolonagada. Debería valorarse la acumulación de los potenciales efectos secundarios y/o complicaciones asociadas con esta técnica. Los aspectos sin precedentes de la técnica tumescente fueron la demostarción de que una dilución de 10-20 veces de los prepara-dos de lidocaína al 1% disponibles comercialmente junto a epinefrina resultan en los siguientes hechos:

1. Concentraciones significativamente inferiores en plasma de lidocaína. 2. La eliminación virtual de pérdida sanguínea intra y postoperatoria. 3. Una anestesia local drásticamente más extensa y profunda.

Más importante es que para cualquier dosis dada mg/kg de una dilución subcutánea de lidocaína con epinefrina reducen de forma dramática las concentraciones de lidocaína plasmáti-ca. Las microcánulas que se emplean hoy día permiten la extracción de mayor contenido de grasa en las áreas fibrosas y producen resultados más homogéneos que cánulas de diámetros



mayores.

Normas de Atención para la Liposucción

Debido a que la técnica de la liposucción tiene una mayor seguridad, ahora se consi-dera el estándar mundial para la liposucción. La técnica tumescente ha evolucionado en dos procedimientos similares pero diferentes: la liposucción tumescente realizada totalmente bajo anestesia local y la liposucción tumescente con anestesia sistémica.

Una anestesia sistémica es cualquier droga administrada por vía parenteral que puede provocar el empeoramiento de la función ventilatoria del paciente (inhibición del sistema respiratorio), de los reflejos protectores de la vía aérea y de la capacidad para comunicarse verbalmente cuando se administra en dosis mayores. La anestesia sistémica incluye agentes inhalatorios como el halotano o el isoflurano (un éter halogenado), drogas intravenosas (IV) como el propofol, benzodiacepinas como el midazolam, analgésicos narcóticos como la me-peridina o el fentanilo y drogas similares que se utilizan para la sedación consciente. Para el propósito de este libro, la anestesia general, la sedación consciente, la anestesia monitorizada (MAC - monitored anhestesia care) y la sedación IV profunda se consideran (y son) sinónimos de una anestesia general. Cualquier procedimiento con un riesgo significante de depresión respiratoria no es el ideal para la cirugía ambulatoria incluso en una clínica acreditada.

La mayoría de los cirujanos que hacen liposucción con anestesia sistémica no han tenido experiencia en realizar liposucciones totalmente mediante anestesia local. Sin un entrenamien-to específico, un cirujano podría ser incapaz de de hacer una liposucción totalmente mediante anestesia local sin anestesia sistémica.

Cuestiones de Seguridad

Cuando se consideran los registros de seguridad y los riesgos de complicaciones serias, la liposucción tumescente mediante anestesia local y la liposucción tumescente con anestesia sistémica son claramente dos procedimientos diferentes con distintos niveles de seguridad. En los informes revisados mundialmente, bibliografía internacional, la liposucción tumescente realizada totalmente mediante anestesia local tiene un menor índice de complicaciones. El nivel de seguridad superior de la liposucción mediante anestesia local no debería ser ocultado por la presión política o social de aquellos cuyo bienestar financiero depende de la anestesia sistémica.

Mientras que la anestesia local es más segura, la anestesia general es más conveniente. La seguridad es el valor fundamental para el estándar de la atención que favorece a la anestesia local. La conveniencia es más valorada por aquellos que favorecen la calidad de la atención que permite la anestesia sistémica.

La anestesia sistémica tiene un efecto permisivo con el que se puede lograr:

1. Procedimientos cosméticos concomitantes múltiples en el mismo día.



2. Procedimientos cosméticos extensos y excesivamente prolongados exponiendo al paciente a demasiadas horas de anestesia general y

3. Liposucciones más voluminosas.

Independientemente de la especialidad quirúrgica, un abordaje más agresivo en la cirugía cosmética es a menudo más peligroso. En este sentido, la anestesia sistémica ha sido responsable virtualmente de todas las muertes que se han producido en la liposucción. Cada muerte informada en asociación con la liposucción ha estado asociada con la anestesia sistémi-ca o sedaciones intravenosas profundas o con bupivacaína.

Es imposible conocer el punto exacto en el cual un procedimiento seguro llega a ser peligroso. El único abordaje seguro es la prevención, que requiere sentido común, conocimien-to de la farmacología moderna y de la fisiología, una técnica quirúrgica cuidadosa y un límite prudente en la cantidad y tiempo de cirugía.

Con la liposucción tumescente realizada en su totalidad mediante anestesia local, los cirujanos típicamente no remueven más de 2-3 L se grasa sobrenadante en una sesión. En pa-cientes obesos, donde bajo mi criterio no se debería practicar liposucción, incluso la eliminación de hasta 4 L de grasa sobrenadante mediante anestesia local nunca se ha asociado con complica-ciones serias. Para liposucciones de más de 4 L de grasa, es más seguro dividir la liposucción en procedimientos menores haciendo varias cirugías separadas por semanas o meses.

La liposucción excesiva está asociada con mucha mayor frecuencia con la anestesia sistémica ya que se pueden eliminar volúmenes excesivos de grasa sin que se queje el paciente. Consecuentemente, el riesgo de muerte yatrogénica es significativamente mayor con la liposu-cción mediante anestesia sistémica que con la liposucción realizada mediante anestesia local y cuando nos referimos a este término nos referimos a la anes-tesia local tumescente sólo, en pa-cientes ansiosos es posible la utilización segura media hora antes del procedimiento en cirugía cosmética de lorazepam sublingual a dosis no mayores de 1 mg, no se produce depresión respi-ratoria. El lorazepam es la única benzodicepina que no se metaboliza por la enzima hepáti-ca citocromo CYP450 y por tanto es menos susceptible que produzca interacciones adversas. Basados en los datos publicados en la bibliografía quirúrgica dental y liposucción se podría estimar que el riesgo de muerte asociado con liposucción es al menos de 100 a 1000 veces ma-yor con la anestesia general comparado con la anestesia tumescente. La liposucción realizada mediante cualquier técnica, local o general, no está generalmente asociada con una morbilidad seria. El factor más significante en la determinación de la seguridad de la liposucción es el tipo de anestesia utilizado. La técnica tumescente para liposucción realizada totalmente mediante anestesia local es más segura que la liposucción mediante anestesia sistémica.

La seguridad de la liposucción tumescente se basa en:

1. Evitar los riesgos de la anestesia general, 2. Eliminación del sangrado, y 3. Eliminación de líquidos intravenosos.

Estudios clínicos relevantes en la literatura han reflejado que el riesgo de muerte aso-ciado con la anestesia general es de 1:2.000 a 1:10.000. En un estudio prospectivo de la mor-



bi-mortalidad relacionada con la anestesia sistémica en 17.201 pacientes fue de 1:1.000 y de 23 infartos de miocardio. En pacientes que se someten a cirugía ambulatoria, la anestesia general continúa asociada con un riesgo significativo de complicaciones. La duración de un procedimiento quirúrgico predice el riesgo de morbilidad en cirugía ambulatoria. El riesgo de morbilidad perioperatoria que dura menos de una hora es de 1:155, comparado con 1:35 para procedimientos que tuvieron una duración mayor de tres horas. Si la anestesia general está asociada con una mortalidad de 100 a 1.000 veces mayor que la anestesia local y si la anestesia local se utiliza de 100 a 1.000 veces con más frecuencia que la anestesia general, se podría con-cluir que el riesgo de muerte con la anestesia general es de 1.000 a 10.000 veces mayor que la anestesia local.

Consideraciones Éticas

La cirugía cosmética se juzga por sus méritos estéticos y por la satisfacción final del pa-ciente, no por la velocidad que se ha ejecutado. Los procedimientos cosméticos deben juzgarse también por criterios éticos. Debido a que la cirugía cosmética se realiza procedimientos pura-mente electivos, no son razonables los riesgos quirúrgicos significantes y es poco ético someter a un paciente a riesgos quirúrgicos desconocidos o innecesarios. Las consideraciones finan-cieras o por conveniencia no deberían comprometer la seguridad del paciente.

La ética es un aspecto importante de la cirugía cosmética. Los médicos se enfrentan a diario con cuestiones éticas. Cultivar la conducta moral dentro de los grupos profesionales que requiere que las decisiones relativas a la ética se identifiquen y discutan con franqueza. Las ramificaciones éticas de las decisiones cotidianas son a menudo sutiles o están oscurecida por la falta de conciencia. Los conflictos financieros de intereses y el comportamiento inadecua-do profesional en la “guerra del césped” son dos claros ejemplos de las cuestiones éticas que afectan directamente el bienestar de los pacientes. Bien sea para informar a un paciente con ansiedad del riesgo de muerte por anestesia y la posibilidad de ofrecer la anestesia local o con la “anestesia general más rápida” son ejemplos más sutiles. No hay ningún misterio o sutileza acerca del principio fundamental de la ética médica: la benevolencia o de no hacer daño.



Conflicto de intereses es un tipo particular de dilema ético y se produce cuando un indi-viduo o grupo está motivado por objetivos contradictorios, tales como servicio al público y un programa de auto servicio oculto que no está en el mejor interés del público. Los médicos, tanto a nivel individual como en grupo, están sujetos a los principios de la ética médica. En medicina el punto de vista de la ética utilitarista mantiene que una acción debe ser juzgada en términos de lo que es mejor para el paciente.

Conflicto de intereses financieros se reconoce como inusual. Por ejemplo, si un proce-dimiento con anestesia local es más seguro y cómodo para el paciente, pero si un cirujano cree que la anestesia general es más eficiente respecto al tiempo o un anestesiólogo reconoce que la anestesia general produce una mayor remuneración, existe un posible conflicto de interés financiero.

Conflicto de intereses editoriales en revisiones y publicaciones en revistas médicas sucede cuando un editor se asocia con actividades que inadecuadamente podrían influir en el criterio, con independiencia de que dicho criterio se vea afectado directamente. Fomentando altos estándares éticos y evitando conflictos de intereses actualmente son los principales temas de discusión entre los editores de revistas médicas.

Conflicto de intereses intelectuales son más difíciles de interpretar y suceden cuando un criterio ético es influenciado por la posibilidad de reconocimiento personal, promoción pro-fesional, un mayor poder o un aumento del prestigio personal o el de un grupo. Los conflictos intelectuales reales y potenciales están muy extendidos en la ciencia y en la medicina. La in-hibición en el intercambio de ideas entre especialidades es la antítesis de la libertad académica. Cualquier cosa que impida la comunicación o fomentar la enemistad etre especialidades médi-cas empeora los intereses del paciente. Los pacientes pueden verse perjudicados en la medida en que un cirujano no es consciente de los estándares más altos de atención que puedan existir fuera de su grupo profesional.

Es razonable preguntarse, ¿Qué espcialidad ha tenido la mayor incidencia de muertes con la liposucción y la mayor incidencia de hospitalizaciones no previstas después de una lipo-succión?. Sin un esfuerzo sincero en estudiar la epidemiología de la morbi-mortalidad asociada con la liposucción, cualquier especialidad quirúrgica que afirme que tiene un entrenamiento superior a otra es pura hipocresía.

Una campaña de relaciones públicas que implique que ciertos procedimientos quirúr-gicos cosméticos deberían ser realizados solamente por una determinada especialidad, es visto por otras especialidades quirúrgicas como indigno, ofensivo y poco ético. La afirmación de que una epecialidad quirúrgica en concreto está mejor capacitada para hacer cirugía cosmética es un argumento falso; es plausible pero engañoso. Las pretensiones egoistas de una superioridad clínica no apoyada por datos objetivos, transforman la ética médica en un oxímoron. La compe-tencia entre personas o grupos de cirujanos en el campo de la cirugía cosmética es en el mejor interés del paciente. Los cirujanos deben esforzarse en proporcionar al paciente los mejores resultados cosméticos, la técnica anestésica más segura, la información más comprensible y la atención más digna y respetuosa. En aras de la óptima atención de los pacientes, los cirujanos deberían compartir sus conocimientos. Los editores de revistas, los líderes de las sociedades profesionales y los cirujanos individualmente deben promover activamente la competencia éti-ca y evitar la negatividad y la denigración de los competidores.



Cada especialidad tiene su propio punto de vista cultural único del mundo. La for-mación quirúrgica es análoga a la educación religiosa. Se inculca la creencia en el dogma clíni-co y cultiva una fe profunda, en la veracidad de la instrucción. Es comprensible por tanto que un grupo de especialistas puedan ignorar un conflicto intelectual de intereses en un debate con una especialidad que compitan. Los conceptos éticos multiculturales del siglo veintiuno demandan una mayor tolerancia entre diferentes especialidades médicas y quirúrgicas.

Características de la Lidocaína

Una revisión de la farmacología básica de la lidocaína es de ayuda antes de intentar comprender las cualidades más complejas de la lidocaína tumescente. En la tabla 10-2 se listan las propiedades fíaicas de la lidocaína.

Lipofilia

La lidocaína es una molécula lipofílica que es altamente soluble en lípidos como en la grasa del tejido celular subcutáneo. Después de mezclar bien una solución acuosa de lidocaína con un volumen igual de solvente lipofílico octanol, a continuación, permitiendo la mezcla para separar por gravedad, la mayoría de la lidocaína se ha difundido fuera del agua en el octanol. El coeficiente de concentración de lidocaína, para octanol /agua es de 43:1, con el agua a 25º C y tamponada a un pH de 7.4. El coeficiente de partición de la lidocaína para n-octanolo/agua (P) es de 43/1, and el registro de P es 1.64.

La naturaleza lipofílica de la lidocaína representa la rápida redistribución de la lidocaína en el tejido periférico después de una inyección intravenosa (IV). El coeficiente de concen-tración grasa/sangre en equilibrio se estima de 1:1 a 1:2. La lipofilia de la lidocaína juega un papel únicamente en la lenta absorción la lidocaína desde la grasa subcutánea tumescente en la circulación sstémica.

La seguridad de las relativamente grandes dosis de lidocaína tumescente que se utili-zan en la liposucción tumescente es el resultado de un retraso espectacular de la absorción de lidocaína en la circulación sistémica. La gran diferencia en la cinética de absorción cuando se infiltra lidocaína altamente diluida (0.05% [500 mg/L] a 0.10% [1.0 g/L]) surge de la unión a lípidos, moléculas de lidocaína para el almacenamiento en búfer de liberación retardada. Ya que la liposucción elimina solamente el 20 al 25% de la lidocaína tumescente infiltrada, mien-tras que la liposucción elimina simultáneamente una mayor porcentaje de grasa tumescente, el fenómeno de la unión de lidocaína a lípidos no explica completamente el inaudito retraso de la absorción de la lidocaína que es tan característico de la anestesia local tumescente.

Moles, Masa Molar y Peso Molecular

La tendencia científica actual en la literatura es especificar la cantidad de una droga en término de moles. El mol es una unidad de medida de una masa. Un mol de una sustancia es el número de unidades de esa ssutancia igual al número de átomos de carbono en exactamente



12 g de carbono-12 (12C) puro. Esta cantidad es llamada número de Avogadro (NA)2 y equivale a: 1 mol = 6,02214179(30) * 1023 unidades elementales2. Un mol de lidocaína base consiste de 6,022x1023 moléculas de lidocaína.

La masa molar de una sustancia es la masa en gramos de 1 mol del compuesto. Aunque el término de peso molecular se ha utilizado para este concepto, la masa molar es científica-mente más precisa y preferida en los textos químicos modernos. Un mol de lidocaína base tiene una masa molar que pesa 234,34 g. La lidocaína es más soluble en agua como una sal iónica hidrofílica. Las preparaciones comerciales de lidocaína acuosa utilizan cloruro de hidrógeno como la sal. La masa molar (peso molecular) de la lidocaína ClH es de 270,8.

Figura 10-1: La lidocaína es representativa de los anestésicos lo-cales tipo amida. La molécula tiene una fracción aromática lipofíli-ca, que facilita su absorción en el tejido adiposo. La porción amina terminal hidrofílica de la lidocaína facilita su solubilidad en agua como una sal de hidrocloruro.



Diluciones: Definiciones y Medidas

Como se ha señalado, las formulaciones comercialmente disponibles de anestésicos lo-cales especifican la concentración de lidocaína en “gramos por 100 ml” (gramos por ciento). Así, una solución de lidocaína al 1% tiene 1 g de lidocaína por 1.000 ml de solución, lo que es equivalente a 10 mg/ml.

De forma similar, la especificación para la concentración de epinefrina se define como un relación de 1 g de soluto para el número de mililitros de solución que se necesitan para su-ministrar la concentración deseada. Por ejemplo, una solución de epinefrina al 1:1.000 contiene 1 g de epinefrina en 1.000 ml de solución, o 1 mg por ml. De esta forma, una solución tumes-cente que tenga una concentración de epinefrina de 1: 1 millón contiene 1 g por un millón de mililitros o 1 mg/1.000 ml. Por otro lado, la epinefrina es inestable y se degrada espontánea-mente en una solución neutra (pH 7.0 a 7.4), tiene una vida media de 10-14 días , debido a esta inestabilidad, las soluciones anestésicas tumescentes deberían estar recién mezcladas el día de la cirugía o el día anterior a ella.

Las formulaciones de lidocaína tumescente y epinefrina deberían ser especificadas en términos de miligramos por litro (mg/L). Igualmente, la cantidad de NaHCO3 se especifica en términos de miliequivalentes por litro (mEq/L). Este método de especificar la formulación de una solución diluida de anestesia local es fácil de utilizar y de entender por el personal. Cuando se utilizan múltiples bolsas de suero en un paciente, también proporciona un método claro para el seguimiento de la dosis total (mg) de lidocaína que se ha suministrado.

La tarea de mezclar soluciones en la anestesia local tumescente se simplifica ya que una ampolla de lidocaína al 1% contiene 100 mg y por tanto una ampolla de lidocaína de 10 cc al 5% contiene 500 mg. De igual forma, una ampolla de 1 ml de epinefrina al 1:1000 contiene 1 mg de epinefrina. Nosotros, como ya se ha mencionado utilizamos la siguiente combinación generalmente:

- 2 ampollas de lidocaína al 5%,

- 1 ampolla de 1 ml de epinefrina (al 1:1000, 1 mg) y

- 1 ampolla de 10 ml de bicarbonato al 1 molar en un litro de suero fisiológico,

- también secuencialmente en este orden.

Efectos de la Lidocaína

Unión a Proteínas Plasmáticas

La unión de la lidocaína a proteínas plasmáticas ocurre de forma más importante a la α1 glicoproteína ácida. La unión de la lidocaína a la albúmina, baja afinidad pero alta capacidad, es menos importante. La afinidad de la lidocaína para unirse a diferentes partes de las proteínas varía con cambios en el pH y la hemodilución.



La concentración de la α1 glicoproteína ácida y la concentarción de lidocaína libre (no unida) puede variar ampliamente en el marco clínico de la inflamación. Debido a la variabili-dad en la unión de las proteínas séricas con la cirugía y en ciertos estados de enfermedad, no se puede predecir la lidocaína libre conociendo simplemente la concentración total de lidocaína (libre más la unida a proteínas). La cirugía, el trauma, la inflamación postoperatoria, el cáncer, fumar y el infarto de miocardio aumentan la α1 glicoproteína ácida y la unión de la lidocaína a proteínas, disminuyendo la proporción de lidoacaína libre. Estos pacientes pueden tolerar con-centraciones más altas de lidocaína antes de que produzca toxicidad. Los contraceptivos orales disminuyen la α1 glicoproteína ácida.

La proporción de lidocaína libre en los niveles plasmáticos totales de lidocaína afectan la predictibilidad de la toxicidad de la lidocaína basados en las concentraciones plasmáticas de lidocaína. La proporción de lidocaína libre en plasma aumenta con el aumento de la concen-tración. En el rango terapeútico clínico de 4 µg/ml, del 20 al 40% de la lidocaína es libre y no está unida a proteínas plasmáticas.

Bloqueo de los Canales del Sodio

La lidocaína inhibe la transmisión de los impulsos nerviosos bloquenado el flujo del ión (Na+) a través de la membranas nerviosas. La lidocaína bloquea los canales del sodio de la membrana nerviosa de la misma forma que los bloqueadores de los canales del calcio bloquean los canales del Ca++. Desde el sitio de aplicación difunde rápidamente a los axones neuronales, si la fibra nerviosa es mielinizada penetra por los nodos de Ranvier a la membrana citoplasmáti-ca, bloqueando a los canales de sodio y evitando la despolarización de membrana. Impide la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloque-ando la fase inicial del potencial de acción. El bloqueo de los canales de sodio de los nervios disminuye la velocidad de la despolarización suficientemente como para impedir la realización del potencial de umbral y la propagación de un potencial de acción.

Efecto sobre las Fibras Nerviosas

Los anestésicos locales suelen bloquear antes las fibras más pequeñas que las más grandes y las fibras no mielinizadas antes que las mielinizadas. Clínicamente esto se mani-fiesta mediante la observación que las pequeñas fibras mielinizadas Aδ que median el dolor y la temperatura son bloqueadas más fácilmente que las fibras nerviosas mielinizadas más grandes Aα (motoras y propioceptoras), Aβ (propioceptoras y vibración) y Aγ (tono muscular). Los pacientes no deberían sentir dolor durante la cirugía cosmética después de una buena anestesia tumescente, sin embargo son conscientes de las vibraciones y de la sensación áspera o de raspa-do en los planos más profundos.

Inicio Diferencial del Bloqueo Neural

El depósito de lidocaína muy cerca de un nervio sensorial produce una anestesia local inmediata. Los diferentes tipos de fibras nerviosas tienen diferentes grados de mielinización y se ven afectados por la anes-tesia local también en grados diferentes. El bloqueo del nervio



autónomo precede al bloqueo del nervio sensorial. La actividad nerviosa motora es la menos susceptible al efecto local de la lidocaína. La experiencia clínica sugiere que la anestesia tumes-cente del tejido adiposo produce un bloque rápido de la sensación de dolor y de temperatura mientras que la sensación propioceptora y de vibración permanece inalterada.

Bloqueo Neural como Función de la Concentración

En las fibras nerviosas mielinizadas, antes de que se interrumpa la propagación del im-pulso neural, se deben bloquear consecutivamente al menos tres nodos de Ranvier. El bloqueo de un nervio in vitro parece ser una simple función respecto a la concentración del anestésico local; los nervios individuales finos se bloquean con una concentarción de 100 µM. In vivo, la anestesia producida por la técnica tumescente parece ser una función de dos variables: la con-centración de la lidocaína diluida y la longitud del nervio expuesto al anestésico.

Efectos en el Sistema Nervioso Central

En animales de experimentación, la lidocaína tiene una significativa actividad antie-piléptica a concentraciones plasmáticas de 0.5 a 4.0 mg/L, el rango terapeútico para sua ac-tividad antiarrítmica. Sin embargo, con niveles plasmáticos mayores de 7.5 mg/L la lidocaína puede originar convulsiones. Debido a que los efectos tóxicos de los anestésicos locales son aditivos, la lidocaína no se debería utilizar para tratar las convulsiones o una cardiotoxicidad producida por otro anestésico local.

Efecto Antiinflamatorio

La lidocaína inhibe la adherencia de granulocitos y previene la entrega de granulocitos en la respuesta inflamatoria después de una infudión intravenosa (IV) de lidocaína en ratones con una peritonitis aséptica. En este sentido, la lidocaína es diez veces más eficaz que la metil-prednisolona.

Efecto Antibacteriano

La liposucción tumescente está asociada con un bajo riesgo de infecciones postoperato-rias. Esta evidencia clínica proporciona una fuerte evidencia que in vivo la anestesia tumescen-te es bacteriostática y bactericida.

Entre los cirujanos cosméticos, la excepcionalmente baja incidencia de infección aso-ciada con la liposucción tumescente, se considera como un hecho clínico. Sin embargo, otras especialidades quirúrgicas consideran que este efecto bactericida de la lidocaína es discutible. En consecuencia, los estudios han tratado de demostrar los efectos bactericidas de la lidocaína mediante la experimentación in vitro. Los informes son contradictorios en relación con la con-centración que es necesaria para lograr el efecto bactericida in vitro. Esta discrepancia puede ser explicada en parte por la metodología utilizada in vitro. El número de bacterias que se usan en el inóculo en un factor importante para estimar la potencia antimicrobiana de un determinado



agente en la metodología in vitro. Por otro lado, si un inóculo es demasiado grande, se podría estimar que un antimicrobiano determinado puede ser ineficaz debido a la alta probabilidad de mutaciones espontáneas en las bacterias resistentes. Por otra parte, si el inóculo es demasiado pequeño, pueden estar presentes muy pocas colonias en los controles para establecer un efecto bactericida estadísticamente relevante en el 99,9% de eficacia. El número preferido de bacte-rias para un inóculo in vitro está probablemente en el rango de 105 a 106 de bacterias o colonias formando unidades (CFU) por muestra.

Un estudio relativamente reciente halló que la exposición prolongada a lidocaína es insuficiente para inhibir 108 CFU/ml de varios tipos de bacterias. Por el contrario, otros dos informes recientes han encontrado que la lidocaína diluida en una concentración de 0.05% tiene una actividad antibacteriana in vitro. Otro estudió halló que esta concentración de lidocaína era basteriostática para el estafilococo aureus. Todos los organismos gram positivos testados, incluyendo el S. aureus, tuvieron recuentos de colonias significativamente más bajos en lido-caína a concentraciones del 0.05% o mayor diluida mediante propofol. Todos los organismos gram negativos tenían un recuento significativamente menor en concentraciones de lidocaína al 0.2% o mayores. Algunos anestesiólogos añaden 10 mg de lidocaína a 20 ml de propofol, que es equivalente a una concentarción de lidocaína del 0.05%, para disminuir el dolor de la in-yección IV del propofol. Concentraciones mayores de lidocaína pueden ser incompatibles con la estabilidad de la emulsión del propofol.

La actividad antibacteriana de la lidocaína, además de sus propiedades anestésicas no han sido apreciadas en su totalidad. Cuando se reconoció por primera vez como bacteriostática, los médicos estaban preocupados que la lidocaína podría inhibir el crecimiento bacteriano en cultivos de tejidos obtenidos por biopsia mediante anestesia local. In vitro, la evidencia indica que la lidocaína no sólo es bacteriostática, sino que en realidad es bactericida para los micro-organismos aislados de lesiones en la piel. Recientemente, se ha mostrado que la adición de bicarbonato (NaHCO3) a la lidocaína aumenta esta actividad bactericida in vitro.

La lidocaína es antibacteriana para ambas, bacterias gram positivas y gram negativas. En bacterias gram negativas como la Escherichia coli, Salmonella typhimurium y Pseudomona aeruginosa, la lidocaína parace que actúa sinérgicamente con los antibióticos por la depola-rización de la membrana celular de la bacteria e incrementando su permeabilidad.

La bupivacaína, que está relacionada estructuralmente con la lidocaína, también tiene propiedades antibacterianas. Una mezcla racémica de bupivacaíne parece tener una mayor ac-tividad antibacteriana in vitro que la levobupivacaína.

Desde el punto de vista de la cirugía dermatológica, la significancia de la actividad bac-tericida de la lidocaína es que este anestésico local podría ser responsable en la prevención de la infección de la herida. Aunque los estudios clínicos no in vivo han justificado este supuesto efecto, no debería ser ignorado. Cuando se realiza en la piel un procedimiento quirúrgico bajo anestesia general, podría justificarse el uso concomitante de lidocaína.

Esta incidencia mínima de infecciones postoperatorias asociadas con la anestesia tu-mescente puede atribuirse a los siguientes factores clínicos:

1. Efectos bacteriostáticos y bactericidas in vivo de la lidocaína combinada con epine-



frina y bicarbonato.

2. La baja incidencia de hematomas y seromas asociados con la anestesia tumescente.

3. La moderación en términos de trauma quirúrgico inflingido durante un proce-dimiento quirúrgico simple.

4. Selección juiciosa de pacientes sanos.

Los dos últimos factores tienen una importancia crítica. El sentido común y la modera-ción en los procedimientos cosméticos son cruciales para reducir las complicaciones postope-ratorias, como las infecciones.

Neurotoxicidad

Los anestésicos locales, incluyendo la lidocaína, pueden producir una toxicidad química dependiente de la concentración en el tejido nervioso. La lidocaína induce una pérdida irrever-sible de la actividad del impulso en los nervios de la rana de una manera progresiva con una concentración cada vez mayor de la droga, a partir de una concentración del 1% (40 mM). Aunque no se conoce el rango en la concentración de lidocaína que produce toxicidad en los mamíferos, claramente la menor concentración es lo más seguro.

Metabolismo de la Lidocaína y Citocromo P450 34

La toxicidad por lidocaína puede suceder como el resultado de interacciones de drogas adversas entre la lidocaína y agentes que inhiban las enzimas citocromo P450 (CYP1A2) y citocromo P450 3A4 (CY2A4), que metabolizan la lidocaína. Los pacientes en tratamiento con sertralina y flurazepam tienen un metabolismo reducido de lidocaína como resultado de la inhibición de la CYP3A4.

Figura 10-2: Citocromo CYP450



Cuando dos o tres fármacos son sustratos para la misma enzima y se utilizan de forma simultánea, es posible que se genere una reacción adversa. La lidocaína se elimina rápidamente por la CYP34A hepática. Los nuevos antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs), como la sertralina, son metabolizados por las enzimas hepáticas CYP34A y CYP2D6. Las benzodiacepinas como el midazolam y el diazepam, también son metabolizados por las isoenzimas de la CYP34A. El citocromo específico P450 responsable del metabolismo del flurazepam no se ha identificado.

Desde 1994, la información se ha expandido rápidamente sobre la especificidad de las enzimas hepáticas microsomales de la familia del citocromo P450 de la familia de las diferentes drogas. Esta nueva información permite a un médico bien informado anticiparse a las interac-ciones adversas de los medicamentos.

Desde hace varios años, una dosis de lidocaína de 60 mg/kg de anestesia tumescente ha sido considerada ampliamente como la dosis máxima. Se puede utilizar con seguridad una dosis de lidocaína de 50-55 mg/kg. Cuando se prevee que puede necesitarse una dosis mayor, se debe reevaluar el plan quirúrgico y dividir la cirugía en procedimientos secuenciales separa-dos al menos de 4 días. Los dos procedimientos se realizan normalmente con un mes de inter-valo para permitir la resolución de la mayoría de los efectos postoperatorios del procedimiento inicial, antes de someter al paciente a un trauma quirúrgico adicional.

La seguridad de la lidocaína tumescente a dosis de 55 mg/kg no ha sido bien documen-tada todavía por estudios farmacológicos rigurosos en un número elevado de pacientes. Si no se están tomando otras medicinas que puedan interactuar con las enzimas que metabolizan la lidocaína, como sertralina, flurazepam, claritromicina y otras en las que nos referiremos en las tablas que figurarán en este capítulo, pueden utilizarse dosis de 50-60 mg/kg sin evidencia de toxicidad por lidocaína.

Sistema Citocromo P450

El citocromo P450 (CYP450) familia de enzimas es esencial para la mayoría de los fár-macos eliminados por el metabolismo hepático. Estas enzimas tienen una longitud de onda de 450 nm de absorción máxima en el estado reducido cuando está presente el monóxido de car-bono, por tanto la designación del citocromo P450. Basados en la homología de las secuencias de aminoácidos, las enzimas CYP450 se han categorizado en familias, subfamilias y enzimas individuales.

Los microsomas son las microvesículas que se forman a partir de los fragmentos del retículo endoplásmico después de que el tejido hepático se ha homogeneizado y centrifugado. Las enzimas localizadas en el retículo endoplásmico se las denomina como enzimas microso-males. Hasta hace poco el metabolismo hepático de los fármacos y las interacciones metabóli-cas con otros fármacos se estudiaron utilizando por lo general tejido hepático in vitro.

El citocromo P450 se desarrolló como un medio importante para la conversión de con-centraciones potencialmente nocivas de nutrientes solubles en lípidos y sustancias del medio ambiente en compuestos solubles en agua que son más fáciles de eliminar. En los humanos existen dosce familias conocidas de isoenzimas CYP450, de las cuales cinco son importantes



en el metabolismo de las drogas: 3A4, 1A2, 2C9, 2C19 Y 2D6.

Cuando dos drogas necesitan la misma enzima para su metabolismo y son administradas simultáneamente, una droga puede inhibir o inducir el metabolismo de la otra, pudiéndose pro-ducir una interacción adversa. Existen múltiples factores que determinan los efectos relativos de una droga en el metabolismo de otra droga. La concentración de la droga y su afinidad re-lativa a la enzima determinan sus interacciones metabólicas. Hay una variabilidad significativa entre pacientes con respecto a la actividad enzimática de las isoenzimas CYP450, por lo tanto hace que sea difícil predecir la probabilidad de la interacción de drogas específicas.

Metabolismo Hepático de la Lidocaína

La lidocaína se elimina rápidamente por el metabolismo hepático. El hígado metabo-liza el 70% de la lidocaína que entra en la circulación hepática en cualquier momento dado. Cuando pasa 1 L de sangre a través de la circulación hepática en una persona sana, más de 700 ml de sangre están absolutamente libres del contenido de lidocaína.

Con una alta relación de extracción de 0.7, el metabolismo de la lidocaína se dice que es de “caudal limitado”. En otras palabras, la tasa de metabolismo de la lidocaína por lo general depende de la velocidad del flujo sanguíneo hacia el hígado.

A la concentración usual, concentraciones plasmáticas terapeúticas de lidocaína, el me-tabolismo de la lidocaína es tan eficiente que no parece causar ninguna inhibición del sustrato de las enzimas CYP1A2 y CYP3A4. El aclaramiento de lidocaína puede reducirse por cualquier droga que inhiba las enzimas CYP3A4, como la eritromicina o el ketoconazol (ver tablas 10-3, 10-4 y 10-5). De forma similar, cualquier condición que reduzca el flujo sanguíneo hepático como ocurre en el shock o disminución del gasto cardíaco asociado con el fallo cardíaco con-gestivo, disminuirá el aclaramiento de lidocaína. Los beta bloqueantes como el propanolol, disminuyen el metabolismo y la eliminación de la lidocaína por disminución del gasto cardíaco y por tanto el flujo sanguíneo hepático. La cimetidina inhibe la CYP3A4 y disminuye el flujo hepático. Los pacientes con cirrosis hepática tienen un aclaramiento reducido de lidocaína; sin embargo, en la insuficiencia renal el aclaramiento de lidocaína es normal.

Metabolismo de los Fármacos

La más abundante de todas las enzimas del citocromo P450 humano, la isoenzima CY-P3A4, es responsable del metabolismo de más drogas y de la más amplia gama de medicamen-tos que cualquier otra enzima hepática. La CYP3A4 metaboliza fármacos como la lidocaína, antidepresivos, carbamacepina, nifedipina, metadona y alfentanilo.

Las drogas que inhiben la CYP3A4 o la CYP1A2 deben evitarse antes de la técnica tumescente. Si estos fármacos no pueden discontinuarse, la dosis total de lidocaína debe redu-cirse a 35 mg/kg o menos.

Muchos sustratos de medicamentos son metabolizados por la CYP3A4 o CYP1A2 pero no inhiben de forma significativa la función enzimática de los citocromos. Bajo ciertas circun-



stancias, el sustrato de varias drogas pueden afectar negativamente el metabolismo de la lido-caína. Si se utlizan varias drogas al mismo tiempo pueden tener un efecto aditivo produciendo una inhibición competitiva del metabolismo de la lidocaína. Además de las drogas inhibidoras, es útil conocer que drogas son sustratos para la CYP3A4 y la CYP1A2.

Ciertos fármacos aumentan la actividad enzimática de la CYP3A4. La rifampicina y el triazolam inducen CYP3A4 y aumentan el metabolismo de la lidocaína. Una infusión de hemo arginato induce la CYP3A4 y aumenta el metabolismo de la lidocaína en pacientes con porfiria variegata.

Tabla 10-‐3: Citocromo P450 34A inhibidores que afectan el metabolismo de la lidocaína

Acetazolamide Nefazodona

Alprazolam Nelfinavir

Amiodarona Nevirapina

Anastrozol Nicardipino

Cannabinoides Nifedipino

Cime7dina Norfloxacino

Claritromicina Norfluoxe7na

Ciclosporina Omeprazol

Danazol Paroxe7na

Diazepam Quinidina

Dil7azem Remacemida

Eritromicina Ritonavir

Felodipino Saquinavir

Fluconazol Ser7ndol

Fluoxe7na Sertralina

Fluvoxamina Es7ripentol

Indinavir Terfenadina

Isoniacid Triazolam

Itraconazol Troglitazona

Ketoconazol Troleandomicina

Metronidazol Verapamil

Mibefradil Zafirlukast

Miconazol Zileutón

Midazolam

Naringenina

Tabla 10-‐4: Categoría de Inhibidores del Citocromo P450 34A

MEDICACIONES ANTIFÚNGICAS ANTIBIÓTICOS MACRÓLIDOS

Fluconazol Claritromicina

Itraconazol Eritromicina

Ketoconazol Troleandomicina

Miconazol

BENZODIACEPINAS INHIBIDORES DE PROTEASA

Alprazolam Indinavir

Diazepam Nelfinavir

Flurazepam Saquinavir

Midazolam

Triazolam

BLOQUEADORES CANALES CALCIO ANTIDEPRESIVOS

Amiodarona FluoxeLna

DilLazem Fluvoxamina

Felodipina Nefazodona

Nicardipina ParoxeLna

Nifedipina Sertralina

Verapamil

Tabla 10-‐5: Inhibidores del Citocromo P450 34A

Anastrozol Ketoconazol

Cafeína Mexile4na

Cime4dina Mibefradil

Ciprofloxacino Naringenina

Claritromicina Norfloxacino

Die4ldi4ocarbamato Omeprazol

Dil4azem Paroxe4na

Enoxacín Ritonavir

Eritromicina Tacrina

Fluvoxamina Zileutón

Isoniazid



Mientras que la CYP3A4 es inducible por algunas drogas, la CYP2D6 no es inducible pero puede ser inhibida por ciertas drogas. Inhibidores potentes para ambas, CYP3A4 y CY-P2D6, incluyen a la sertralina, fluoxetina, fluvoxamina y la paroxetina, todos ellos son inhibi-dores de la recaptación selectiva de serotonina (SSRIs). Casi todos los nuevos antidepresivos disponibles, incluyendo los SSRIs, al igual que la nefazodona, un antidepresivo no relacinado con los SSRIs, inhiben la CYP3A4 y están asociados con interacciones de fármacos clínica-mente significativas.

Interacciones entre Fármacos

Ejemplos de interacciones entre drogas mediadas o inducidas por la inhibición de la CYP3A4 están en aumento. Cuando dos drogas requieren la misma enzima para su metabolis-mo, una de ellas puede disminuir la tasa de metabolismo de las otras. Para la mayoría de los casos, cuando una droga es metabolizada por el CYP3A4, no se conoce como puede interactuar una droga con la lidocaína. Por lo tanto, hasta que se haya completado, se debe asumir que la droga reducirá la tasa de metabolismo de la lidocaína.

Las interacciones farmacológicas mediadas por el CYP3A4 puede tener unas conse-cuencias devastadoras. La eritromicina inhibe la capacidad de la CYP3A4 para metabolizar el midazolam, esta interacción puede tener como resultado un coma prolongado. No todos los antibióticos macrólidos inhiben la CYP3A4. La azitromicina y la diritromicina se eliminan me-diante una combinación de metabolismo hepático y excreción biliar. No hay informes de que la azitromicina o la diritromicina inhiban la CYP3A4, pero los estudios clínicos farmacológicos han mostrado que estos fármacos no producen elevación de los niveles plasmáticos de terfena-dina.

La metadona se metaboliza principalmente por la CYP3A4, la fluvoxamina, unos de los nuevos antidepresivos SSRI, es un potente inhibidor de tipo mixto del metabolismo de la metadona. Por el contrario, el metabolismo del nifedipino por la CYP3A4 se inhibe de forma importante por la metadona.

La disminución aparente de la actividad enzimátiva de la CYP3A4 con la edad avanza-da puede ser secundaria a cambios en el flujo sanguíneo hepático, tamaño o unión del fármaco y su distribución con la edad.

Factores dietéticos, como el zumo de pomelo, puede inhibir la CYP3A4 que se en-cuentra en la mucosa intestinal. El zuno de pomelo inhibe la CYP3A4 localizada en la pared del tejido intestinal, pero no la CYP3A4 hepática, lo que disminuye la tasa de metabolismo del sustrato de los fármacos en el tracto gastrointestinal y aumenta la absorción sistémica de fármacos y de su biodisponibilidad. Por ejemplo, el zumo de pomelo aumenta la concentración plasmática máxima del diazepam por un factor de 1.5. El zumo de pomelo también parece aumentar la biodisponibilidad de las dosis orales de triazolam, midazolam, ciclosporina y de varios bloqueantes de los canales del calcio (dihidropiridina), como el felodipino, nifedipino, nitrendipino y nisoldipino. Los efectos del zumo de pomelo persisten alrededor de tres días.

La fluoxetina a través de su metabolito norfluoxetina, inhibe la CYP3A4 y disminuye el metabolismo de la warfarina. Además de las diversas drogas que inhiben el metabolismo de



la lidocaína, la lidocaína también puede inhibir el metabolismo de otros fármacos. Por ejemp-lo, administrada intramuscularmente para cirugía menor ginecológica, la lidocaína aumenta el efecto hipnótico del del tiopental cuando se administra por vía intravenosa como inductor para la anestesia general.

Sertralina y otroS antidepreSivoS - SSriS

La mayoría de los nuevos antidepresivos SSRI (inhibidores de la recaptación selectiva de la serotonina), se asocian con interacciones clínicas significativas de interacciones entre fár-macos que están mediados por la inhibición de las enzimas del citocromo P450 (CYP-CIP). La sertralina puede inhibir ambas, la CYP2D6 t la CYP3A4.

La dosis usual por vía oral de sertralina varía entre 50 y 200 mg una vez al día. Sobre la base de una vida media de eliminación de 26 horas, el estado de equilibrio en los niveles de sertralina en plasma se alcanzan después de 7 días de administración una vez al día en pacientes con un metabolismo hepático normofuncionante. Se necesita una semana para que se elimine el 98% del contenido corporal de sertralina después de discontinuar la medicación. En pacientes con cirrosis hepática se necesitan 2-3 semanas para que se elimine la sertalina.

Los estudios in vitro muestran que la sertralina inhibe CYP3A4. Sin embargo, la ser-tralina no afecta necesariamente el metabolismo de todas las drogas metabolizadas por la CY-P3A4. In vivo, la sertralina no parece afectar el metabolismo del diazepam.

Después de la discontinuación de la sertralina, el médico debería esperar de 7 a 14 días antes de prescribir cualquier fármaco conocido que tenga un efecto potencialmente adverso sobre la CYP3A4 (interacción en su vía metabólica). Se sabe que los antidepresivos SSRIs interactúan con los inhibidores de la monoammino oxidasa (MAOIs, enzimas que catalizan la oxidación de monoaminas y la degradación de neurotransmisores (aminas, serotonina, nor-adrenalina) pudiendo producir reacciones fatales. Han sucedido interacciones de fármacos mor-tales en pacientes que han discontinuado un antidepresivo SSRI y comenzaron inmediatamente una medicación con un MAOI.

BenzodiacepinaS

Las benzodiacepinas se utilizan con frecuencia par ala ansiolisis y la sedación en con-junción con la lidocaína para la anestesia local tumescente. Por lo tanto, es importante compren-der el efecto de los inhibidores CYP3A4 de las benzodiacepinas.

Las benzodiacepinas se metabolizan por diferentes enzimas microsomales. Aproxima-damente el 75% de las benzodiacepinas disponibles se metabolizan por la CYP3A4, incluyendo el alprazolam, diazepam, triazolam y el midazolam. Las concentraciones plasmáticas de estas benzodiacepinas aumentan cuando se administran con drogas que inhiben la CYP3A4, además de los nuevos antidepresivos SSRI. Las tasas del metabolismo de midazolam y triazolam varían considerablemente en los voluntarios sanos.

La isoenziam específica CYP450 responsable del metabolismo del flurazepam no se ha



identificado. La vida media del flurazepam en plasma es de 2-3 horas, pero su mayor metabolito activo (el N-desaquilflurazepam) tiene una vida media de 47 a 100 horas.

El antipsicótico clozapina y el antifúngico ketoconazol inhiben no competitivamente el metabolismo del midazolam a través del inhibidor de la inhibición de la CYP3A4. El metabo-lismo del midazolam también se disminuye por el itraconazol y el fluconazol. El antipsicótico olanzapina, sin embargo, tiene poco efecto en el metabolismo del midazolam. La fluoxetina parece empeorar el metabolismo del alprazolam pero no del clonazepam.

La nefazodona, un antidepresivo, es un inhibidor competitivo de la CYP3A4 en el me-tabolismo del alprazolam y del trizolam. En contraste, el aclaramiento metabólico del loraze-pam depende de su conjugación más que de su hidroxilación y por tanto no se inhibe por la nefazodona. Aunque la fluoxetina puede empeorar el metabolismo del diazepam y de la war-farina, no lo hace con el lorazepam y el oxazepam. La fluoxetina no disminuye no afecta el metabolismo del triazolam, pero la combinación del antidepresivo tricíclico amitriptilina y del triazolam se ha asociado con mortalidad.

Se recomienda el lorazepam como la benzodiacepina de elección con la anestesia tu-mescente. El lorazepam es la única benzodiacepina que no se metaboliza por las enzimas CY-P3A4 y por lo tanto es menos susceptible a interacciones adversas. En su reacción metabólica inicial, el lorazepam se conjuga en lorazepam-glucurónido, que no tiene actividad en el sistema nervioso central y se excreta en la orina. El lorazepam a dosis de 1 mg es equivalente a 5 mg de diazepam. El lorazepam se prescribe por vía oral en dosis de 1 mg la noche antes y una hora antes (oral o sublingual) de la cirugía para disminuir la ansiedad. No se recomiendan dosis mayores y pueden causar naúseas en algunos pacientes.

Una dosis oral de 2-4 mg de lorazepam produce una ansiolisis, sedación y amensia anterógrada más consistente y duradera, comparable a 10-20 mg de diazepam. El lorazepam parece aumentar el impulso respiratorio y atenuar la depresión respiratoria asociada a la meper-idina (Dolantina®).

lidocaína

La lidocaína se metaboliza principalmente por la CYP3A4, que oxida una variedad de sustratos, incluyendo drogas, carcinógenos y esteroides.

Mediante inhibición competitiva o por inducción enzimaática, las drogas pueden inhi-bir o acelerar el metabolismo de la lidocaína. Como se ha señalado, la sertralina ha mostrado inhibir la CYP3A4 in vitro, pero no se ha establecido su signicación clínica. La lidocaína y el antiarrímico, amiodarona, son inhibidas por la CYP3A4 y cada droga inhibe el metabolismo de la otra. La asociación de lidocaína y amiodarona se asocia con bradicardia y convulsiones.

Las drogas antiepilépticas compiten con la lidocaína apra la CYP3A4 y disminuyen el metabolismo de la ldicaína. Aunque su signifación clínica no está clara, la lidocaína y el propa-nolol muestran una inhbición metabólica mútua en los microsomas hepáticos de las ratas.

Las drogas que inhiben la actividad enzimática de la CPY3A4 tienen el potencial de el-evar als concentraciones plasmáticas de la lidocaína. Con la anestesia tumescente, los pacientes en los que los niveles en sangre de lidocaína están en el rango terapeútico bajo de 1 a 3.5 mg/L,



cualquier cosa que origine una disminución dle metabolismo de la lidocaína puede resultar en niveles de lidocaína plasmáticas por encima de los 6 mg/L, el umbral de la toxicidad potencial.

Las drogas que interfieren con el metabolismo de la lidocaína deberían discontinuarse al menos 1-2 semanas antes de utilizar la técnica tumescente cuando se anticipan altas dosis de lidocaína. Si una droga puede interferir con el metabolismo de la lidocaína no puede discon-tinuarse, la cirugía debería ser limitada y utilizar dosis totales de lidocaína menores.

inhiBidoreS de la proteaSa

Las medicaciones antiretrovirales se emplean ampliamente para tratar pacientes con virus de la inmudeficiencia humana (VIH) e incluyen el saqunavir, ritonavir, indinavir, nelfina-vir, amprenavir, lopinavir/ritonavir, atazanavir, fosamprenavir. La CPY3A4 es responsable del 90% del metabolismo de los inhibidores de la proteasa. Los inhibidores de la proteasa también inhiben la CPY3A4.

Con otros fármacos que interactúan con la CPY3A4, se puede pedir al paciente que discontinúe una medicina una semanas o dos antes de la cirugía. El pedir a un paciente que discontinúe una medicación antiretroviral para una cirugía cosmética, como los inhibidores de la proteasa, puede que no sea una solución apropiada.

Los inhibidores de la proteasa pueden aumentar el metabolismo y así disminuir las concentraciones plasmáticas de estradiol y de teofilina. Por el aumento del metabolismo del es-tardiol, los inhibidores de la proteasa pueden disminuir la eficacia de los contraceptivos orales. Similarmente, se pueden disminuri los niveles plasmáticos de teofilina en pacientes asmáticos.

Los inhibidores de la proteasa disminuyen el metabolismo de la lidocaína aproximada-mente un 50%, aunque el efecto exacto no se ha estudiado adecuadamente. Por lo tanto, hasta que se conozcan ,los efectos de los inhibidores de la proteasa en el metabolismo de la lidocaí-na tumescente, están contraindicados los proce-dimientos cosméticos mediante esta técnica, anestesia tumescente, en pacientes que están medicados con inhibidores de la proteasa.

cinética enzimática de michaeliS-menten

La cinética de Michaelis-Menten describe la velocidad de reacción de muchas reac-ciones enzimáticas. Su nombre es en honor a Leonor Michaelis y Maude Menten. Este modelo sólo es válido cuando la concentración del sustrato es mayor que la concentración de la enzima, y para condiciones de estado estacionario, o sea que la concentración del complejo enzima-sus-trato es constante.

En pacientes sanos las enzimas hepáticas que metabolizan la lidocaína son tan eficientes que no llegan a saturarse a concentraciones plasmáticas de lidocaína clínicamente relevantes. La tasa de metabolismo de la lidocaína hepática es una tasa de perfusión limitada, con un procen-taje de extracción del 70%. Así, dentro de los rangos fisiológicos de flujo sanguíneo hepático, el hígado extrae la lidocaína tan rápidamente que por cada litro de sangre qe fluye a través del hígado, 700 ml de sangre son completamente aclarados de toda la lidocaína. En otras palabras,



las enzimas hepáticas CYP3A4 y CYP1A2 eliminan tan rápidamente como la lidocaína se pre-senta en el hígado. In vitro, las enzimas extraídas del hígado humano ponían de manifiesto una saturación enzimática cuando fueron expuestas a concentraciones altas de lidocaína. In vivo, sin embargo, ninguna evidencia clínica indicó que las enzimas CYP3A4 y CYP1A2 llegaron a estar saturadas.

En la mayoría de los mamíferos, las enzimas que metabolizan fármacos se pueden ajus-tar a concentraciones mayores de drogas (sustrato) que nunca se han alcanzado, incluso a una sobredosis. Normalmente, la velocidad a la que una enzima que metaboliza un medicamento se relaciona linealmente con la concentración de la droga. Es decir, la tasa de metabolismo en-zimática de los fármacos es proporcional a la primera potencia de la concentración de la droga, que se conoce como un proceso de primer orden cinético.

Una enzima ocasional tiene sólo una capacidad limitada para procesar un sustrato y la capacidad máxima de la enzima se excede rápidamente. Se dice que una enzima llega a estar saturada y muestra una cinética de orden cero cuando el aumento en la concentración del sus-trato no cambia la proporción del metabolismo de la droga. Un ejemplo clásico de una enzima saturada es la alcohol deshidrogenasa que se satura a concentraciones muy bajas de etanol en sangre. A concentraciones muy bajas de etanol, la alcohol deshidrogenasa muestra una cinética de primer orden. A niveles de etanol relativamente bajos pero crecientes en sangre, la tasa de metabolismo del etanol cambia gradualmente, hasta el punto que una concentración creciente de etanol ya no aumenta la tasa de metabolismo. Las enzimas saturables se dice que muestran una cinética enzimática de Michaelis-Menten.

A concentraciones tóxicas de lidocaína, las enzimas que metabolizan la lidocaína no se saturan. La tasa en el metabolismo de lidocaína continúa aumentando con el incremento en la concentración plasmática.

La mayor parte del metabolismo de medicamentos mediado por las enzimas microso-males CYP450 sigue una simple cinética enzimática de Michaelis-Menten, dentro de ciertos límites en las concentraciones de sustrato, existe una relación lineal entre la concentración del sustrato y la velocidad inicial de la reacción. La cinética enzimática de la CYP3A4, sin embar-go, exhibe con frecuencia características no lineales o alostéricas (sigmoidales), lo que implica que cada molécula de CYP3A4 tiene más de un sitio de unión del sustrato. De hecho, aparen-temente la CYP3A4 tiene dos sitios de unión activos. Por otra parte, el acceso y la afinidad en la unión de la molécula del primer sustrato de lidocaína a cualquier sitio en un grupo activo de CYP3A4 aumenta la afinidad de unión y la velocidad de reacción del sitio vacante para la segunda molécula de lidocaína.

La lidocaína tiene una extracción hepática tan alta (0.7) que su eliminación está limita-tada por la tasa de perfusión hepática. La tasa de aclaramiento de lidocaína está limitada por la velocidad del flujo sanguíneo hepático y no por la tasa del metabolismo de la enzima hepática.

Hay poco riesgo de saturación de la CYP3A4 a concentraciones plasmáticas de lidocaí-na dentro del rango terapeútico menor de 6 µg/ml.

Las técnicas fluorométricas y radiométricas utilizando microsomas del hígado humano permiten la determinación rápida de los efectos inhibitorios de cualquier droga en las CYP1A2,



CYP3A4, CYP2C9 y CYP2D6. Estudios in vitro sugieren que la CYP1A2 puede ser más im-portante en el metabolismo hepático que la CYP3A4. En pocos años, las nuevas tecnologías y los estudios científicos nos proporcionarán una pers-pectiva más precisa de la interacción con otros medicamentos que afectan el metabolismo de la lidocaína.

Farmacocinética de la Lidocaína Tumescente

La eficacia y la seguridad de las altas dosis de lidocaína que se utilizan en la anestesia tumescente se perciben como una paradoja por muchos médicos. En ocasiones es difícil com-patibilizar las enseñanzas recibidas sobre la anestesia local con los principios de la anestesia local tumescente. Cientos de miles de pacientes han sido intervenidos mediante la técnica tu-mescente con dosis de 35 a 50 mg/kg de lidocaína sin que se hayan detectado efectos adversos. La comprensión de la farmacocinética de la lidocaína tumescente elimina la paradoja de la afirmación de que una menor concentración es más eficaz y segura.

La farmacocinética es la rama de la farmacología que se interesa sobre la circulación de los medicamentos dentro del cuerpo, más específicamente es la ciencia que estudia el curso temporal de las concentraciones de la droga y la disposición en el cuerpo. En la práctica, la farmacocinética utiliza modelos matemáticos que describe el cuerpo en términos de uno o más compartimentos teóricos y permite calcular y predecir la concentración en función del tiempo de la droga en la sangre. Un buen modelo farmacocinético permite una estimación exacta de la concentración máxima de la droga (Cmax) en la sangre y el tiempo (Tmax) en que ocurrirá el pico máximo de concenración en el torrente sanguíneo.

Para la lidocaína el riesgo está estrechamente correlacionado con la concentración plasmática pico de la lidocaína. La capacidad para estimar los valores de Cmax y de Tmax permi-ten anticipar o predecir el riesgo de la toxicidad de la lidocaína. Entre los factores importantes en la determinación de estos valores son la tasa de absorción y el metabolismo de la lidocaína.

Tres cuestiones importantes de seguridad implican la dosis y las concentraciones de lidocaína cuando se usa como anestésico local.

Primero, las dosis seguras de la lidocaína tumescente y epinefrina (muy diluidas) no son las mismas que para la lidocaína comercial (considerablemnete más concentradas). Mien-tras que la dosis máxima segura de la lidocaína tumescente con epinefrina a concentraciones de 0.05%-0.15% es de 45-50 mg/kg, la dosis límit tradicional para la lidocaína comercial con epinefrina a concentraciones de 0.5%, 1% 0 2% siguen siendo válidas a 7 mg/kg. Todos los médicos deben reconocer esta vital distinción.

Segundo, el cirujano debe proporcionar información detallada de las órdenes de trata-miento por escrito y expresamente firmadas especificando la concentración (mg/L) y la dosis total máxima permisible (mg/kg) antes de que se prepare la solución tumescente.

Tercero, la concentración de lidocaína en la solución anestésica tumescente debe espe-cificarse siempre en términos de miligramos de lidocaína por litro. Es potencialment peligroso dar las órdenes en términos de volumen (ml) de las preparaciones comerciales de lidocaína multiplicadas por la concentración de la preparación comercial. Por ejemplo, cuando en una



orden de tratamiento se especifica 1.000 mg de lidocaína y 1 mg de epinefrina en 1.000 ml de suero salino fisiológico, hay poco riesgo de error o de malinterpretación por parte del cirujano, enfermera o anestesista. Por otro lado, en varios casos los cirujanos han ordenado 100 cc de lidocaína por litro, con la intención de que se utilice lidocaína al 1%, pero en su lugar la enfer-mera ha utilizado lidocaína al 2% cuando ha hecho la mezcla de la solución. Este tipo de error se evita más fácilmente cuando la dosis se especifican en términos de miligramos mejor que en mililitros de lidocaína. En nuestro caso se especifican tanto los miligramos como las ampollas de lidocaína para qeu no haya ningún lugar a la duda, es decir, 1.000 mg de lidocaína = a 2 am-pollas de 10 cc de lidocaína al 5% = 5 ampollas de lidocaína al 2% = 10 ampollas de lidocaína al 1%. 1 ampolla de 1 ml de epinefrina (al 1:1000, 1 mg) y 1 ampolla de 10 ml de bicarbonato al 1 molar en un litro de suero fisiológico, también secuencialmente en este orden (el bicarbonato introducido previamente puede anular parte del efecto de la adrenalina).

La esencia de la técnica tumescente es la infiltración directa de lidocaína muy diluida (0.5-0.15%) con epinefrina en el área de la grasa subcutánea (TCS) y también en el caso de la liposucciómn en los compartimentos grasos más profundos, infiltrando de planos más profun-dos a más superficiales mediante una bomba de infusión), resulta en una absorción sistémica de lidocaína tan lenta que na ha habido precedentes. El éxito de la anestesia local tumescente se basa en la interacción sinérgica entre: (1) la lenta tasa de absorción sin precedentes de la lido-caína y (2) la rápida tasa de metabolismo hepático, bien conocida, y la subsecuente excreción renal de sus metabolitos menos tóxicos.

Tasa de Absorción de la Lidocaína

Antes de la técnica tumescente, los investigadores asumían que la lidocaína se absorbía siempre rápidamente desde el lugar de inyección y el pico de concentración plasmático (Cmax ) se alcanzaba siempre a las dos horas de la inyección. Antes de 1987, la mayoría de los estudios farmacocinéticos sobre la lidocaína estaban basados en el tratamiento de las disritmias cardía-cas o en el bloqueo periférico de los nervios.

El tratamiento de la fibrilación ventricular supone la inyección directa intravenosa de la infusión de lidocaína por lo que hay una absorción instantánea en el espacio intravascular. En el bloqueo nervioso periférico, se inyecta la lidcaína directamente en tejidos muy vasculariza-dos, como en el espacio epidural, fluido espinal, espacio subaracnoideo, la axila o los nervios intercostales. En los estudios en los que se examinó la inyección subcutánea de lidocaína, las concentraciones plasmáticas de lidocaína no eran medibles antes de las 2 horas.

El dogma de la anestesiología ha asumido que 7 mg/kg de lidocaína con epinefrina es la dosis segura máxima de lidocaína subcutánea. De hecho, la lidocaína tumescente se comporta como un modelo compartimental único, de tal forma que 50 mg/kg de lidocaína tumescente para la liposucción realizada totalmente mediante anestesia local es mucho más seguro de lo esperado.

Límites de Seguridad y Límites de Dosis

Aunque la técnica tumescente permite un aumento de las dosi máxima segura de la



lidocaína, no permite dosis ilimitadas o titánicas. La dosis máxima recomendada de lidocaína tumescente es finita (45 mg/kg para pacientes delgados, 50 mg/kg para pacientes más pesa-dos). Haciendo caso omiso de la dosis estimada segura de lidocaína tumescente que es peligrosa y no en el mejor interés del paciente, la precaución es lo más importante.

El médico debe recordar siempre que para cualquier droga, una estimación publicada de una dosis máxima segura es simplemente una estimación. Cualquier estimación con el tiempo puede llegar a ser inexacta y puede ser necesario ajustarla.

Desde una perspectiva tradicional, las dosis estándar de la lidocaína tumescente parece ser excesiva y la preocupación por el riesgo de toxicidad es legítimo. Los cirujanos y aneste-siólogos tienen la debida precaución acerca de la dosis límite estándar de la lidocaína que no tiene una base científica racional.

La dosis estándar límite de 7 mg/kg permanece como un límite razonable para la lido-caína comercialmente disponible. No obstante, el límite de 7 mg/kg es innecesariamente restric-tiva cuando se utiliza muy diluida (1.5 mg/L = 0.15% o menos) con epinefrina.

Los pacientes y los médicos deberían preocuparse sobre el riesgo de toxicidad cada vez que se administra un anestésico. Las decisiones respecto a la seguridad relativa de la anestesia local frente a la sistémica deberían basarse en los datos científicos modernos, no en los estudios incompletos. Un límite conservador excesivo en la dosis de anestesia tumescente puede expo-ner al paciente a los riesgos innecesarios de una anestesia general.

La dosis límite de 7 mg/kg de lidocaína con epinefrina para la anestesia local es un ejemplo de una norma farmacológica basada en una extrapolación injustificada de datos limita-

Figura 10-3: A las 12 horas todavía se detectó lidocaína en la sangre, y sus niveles se redujeron a las 24 horas. Se midieron los niveles sanguíneos de lidocaína en 50 pacientes a las 3, 12 y 24 horas después de la inducción anestésica (Figura 3). Se observó un valor máximo de lidocaína a las 12 horas después de la infiltración. Según la farmacocinética de la sustancia, a partir de ese momento deben reducirse los niveles de lidocaína en el plasma. El nivel promedio a las 12 horas fue de 3,15 µg/mL ±0,89. (Rango 1,65 a 4,84). 23% de los pacientes presentaron 2,37 µg/mL, 50% menos de 3,39 µg /mL y 75%, menos de 3,67 µg/mL. El nivel más frecuente fue de 1,65 µg/mL.



dos. La única justificación para los 7 mg/kg es la carta de la FDA (U.S. Food and Drug Admi-nistration) declarando que la dosis máxima segura de la lidocaína es probablemente la misma que para la procainamida. De hecho, 7 mg/kg es probablemente una estimación exacta de la dosis máxima segura para la lidocaína con epinefrina a concentraciones del 1-2%, cuando se inyecta en tejidos muy vascularizados. De nuevo, a pesar de eso, esta limitación en la dosis es excesivamente conservadora para la infiltración de lidocaína muy diluída con epinefrina en el tejido graso. Como resultado de ello, los pacientes son expuestos a la anestesia general para procedimientos que son más seguros y menos dolorosos que los logrados mediante anestesia local.

El proceso de la infiltración tumescente supone la diseminación de la solución anestési-ca local a través del espacio intersticial mediante un proceso conocido como “el flujo masivo”. Esto es simplemente el flujo de líquido a través de una sustancia porosa, como el gel intersticial. La distribución óptima y propagación de la solución anestésica tumescente a través del com-partimento dirigido de grasa no es instantáneo. Incluso con una técnica de infiltración óptima, se necesitan muchos minutos para que la anestesia local sea competamente eficaz y la hemosta-sia óptima.

Basados en las obsevaciones clínicas, la anestesia y la hemostasia óptimas no se logran hasta al menos en 15-30 minutos después de la infiltración tumescente del anestési-co. Normalmente en los primeros 15 minutos de la infiltración ya hay la suficiente anestesia y vasoconstricción que permiten la cirugía cosmética sin una pérdida significante de sangre. Con una duración mayor en el tiempo entre la finalización de la infiltración y el inicio de la cirugía cosmética, la anestesia local tumescente se convierte cada vez más eficaz. Además, cuanto ma-yor sea la demora después de la infiltración antes de comenzar la cirugía, menor es el volumen de sangre que tiñe la solución anestésica que se aspira y que aparece en el fondo de la bolsa de aspiración. El tiempo extra permite una propagación más completa y un flujo masivo de la solución anestésica a través del gel intersticial a lo largo de los planos fasciales. Esto resulta en una difusión más extensa de la lidocaína en los nervios sensoriales. Una entrega adecuada de la anestesia tumescente a un compartimento graso depende de la difusión directa y física de la solución anestésica mediante el flujo masivo.

Difusión de la Lidocaína

La difusión química verdadera solo llega a ser importante una vez que la solución anestésica se encuentra a pocos milímetros de un axón neuronal específico o una pared capilar.

La lidocaína tumescente, compuesta por lidocaína libre y ligada a los tejidos, se absor-be lentamente en el compartimiento intravascular mediante un proceso de difusión. La fracción de lidocaína tumescente libre, no ligada, llega a la circulación sistémica por difusión química a través de las membranas fibrosas y células del tejido adiposo, a través del endotelio capilar, paredes vasculares y al espacio intravascular por transporte a través de la circulación.

El tiempo necesario para la difusión de un químico desde un punto A a un punto B, a medida que se mueve a través de un medio, depende de varios factores físico-químicos. Para la lidocaína, la tasa de difusión a través del tejido intersticial es una función de (1) la distancia entre los puntos A y B, y (2) el gradiente de concentración de la lidocaína libre (no ligada) entre



los puntos A y B. La tasa de difusión de la lidocaína tumescente en la luz capilar está rertrasada por lo siguiente:

1. La distancia física y el aislamiento de las moléculas de lidocaína que se crean por la gran cantidad de volumen de la solución anestésica en el interior del intersticio del tejido graso.

2. El gradiente de concentración de lidocaína minúsculo, resultante de este grado de dilución mínima.

3. Vasoconstricción tumescente profunda.

Tasa de Absorción

La absorción de la lidocaína tumescente es excepcionalmente lenta debido a los si-guientes factores:

1. Mediante la elevación de la presión hidrostática por encima de la presión capilar en-doluminal, la infiltración tumescente comprime y colapsa los capilares y las vénulas. Sin flujo virtual a través de los capilares dentro del tejido tumescente, se minimiza la tasa de absorción de la lidocaína aún antes del comienzo de la vasoconstricción β-adrenérgica.

2. La formación de un reservorio subcutáneo de lidocaína diluida produce una sepa-ración física entre la lidocaína y los vasos sanguíneos.

3. La dilución de la lidocaína reduce el gradiente de concentración a través de la pared endotelial capilar, reduciendo así su tasa de absorción.

4. La vasoconstricción capilar profunda disminuye la perfusión capilar reduciendo la absorción transcapilar.

5. La relativa avascularidad del tejido adiposo limita la absorción vascular.

6. Debido a la alta solubilidad lipídica de la lidocaína, la grasa subcutánea actúa como un reservorio y limita la cantidad de lidocaína disponible para su absorción.

La suma de estos efectos aditivos da como resultado de esta, sin precedentes, lenta tasa de absorción de lidocaína sistémica. La combinación de la absorción sistémica extremadamente lenta de la lidocaína tumescente, el rápido metabolismo hepático y la veloz eliminación renal da como resultado unos niveles de lidocaína significativamente bajos, disminuyendo el riesgo de toxicidad por este fármaco.

Velocidad de Infusión

Las formulaciones de lidocaína comercial con concentraciones relativamente altas cuando se inyectan muy rápidamente se produce también una concentración sistémica alta. Con la lidocaína tumescente que tiene una concentración baja del fármaco, a cualquier velocidad de



inyección, la absorción sistémica es insignificante clínicamente.

A concentraciones relativamente altas de lidocaína, una inyección subcutánea rápida al-canza concentraciones plasmáticas que pueden superar el umbral de la toxicidad potencial. Una inyección subcutánea rápida de 1.350 mg de lidocaína (1% y 0.5%) con epinefrina (1:100.000) produce unas concentraciones plasmáticas de 6.3 mg/L en los 15 primeros minutos. Recorde-mos que 6.0 mg/L (6.0 µg/ml) de lidocaína es el umbral reconocido de una toxicidad significa-tiva.

Una inyección lenta de lidocaína al 1% con epinefrina produce picos en los niveles plasmáticos significantemente más lentos y tardíos. Por lo tanto, 1.000 mg de lidocaína al 1% con epinefrina (1:100.000) inyectados lentamente por vía subcutánea a lo largo de 45 minutos produce una Cmax de 1.5 mg/L que ocurre 9 horas más tarde.

Una infiltración subcutánea lenta de lidocaína con epinefrina siempre enlentece la tasa de absorción de la lidocaína. Este efecto es más importante con los preparados comerciales con concentraciones relativamente altas de lidocaína al 1% con epinefrina. Nosotros iniciamos la misma inyección en la piel con la solución de lidocaína tumescente (0.1%) con epinefrina mediante una jeringa de 10 cc y aguja de insulina (28G), no mediante los preparados comer-ciales, produciendo cierta vasoconstricción antes de inyectar el resto del volumen necesario para anestesiar la zona que se va a intervenir, de esta forma se reduce la tasa de absorción de la lidocaína y la epinefrina, igualmente si la solución está tamponada con bicarbonato, se dis-minuye la sensación de ardor y escozor que se produce mediante los preparados comerciales de lidocaína. El resultado es una reducción del pico plasmático en la concentración de lidocaína y de la incidiencia de taquicardia relacionada con la epinefrina.

Para las soluciones tumescentes diluidas de lidocaína con epinefrina, la absorción de la lidocaína siempre es lenta. Los cirujanos que utilizan la anestesia sistémica para la cirugía cosmética tienden a infiltrar rápidamente la solución tumescente. Parece ser que la velocidad de infusión no es un riesgo significativo en la toxicidad por lidocaína.

Sin embargo, la infiltración rápida de la solución tumescente de lidocaína con epinefri-na, da lugar a la aparición rápida y breve de un pequeño pico en la concentración plasmática de lidocaína. Este pico transitorio inicial es el resultado de un retraso en el comienzo de la vasoconstricción que permite un breve intervalo para una absorción relativamente rápida de una pequeña cantidad de lidocaína. La tasa de difusión de la lidocaína tumescente a traveés del endotelio capilar no es lo suficientemente rápido como para causar toxicidad puesto que el gra-diente en la concentración de lidocaína ya es relativamente baja debido a la dilución inherente a la técnica tumescente.

Los cirujanos deben recordar que la infiltración rápida puede ser más incómoda que realizándola más lentamente. La infiltración tumescente muy rápida suele efectuarse solamente cuando la cirugía cosmética se realiza bajo anestesia sistémica.

Vascularidad

La vascularidad tisular afecta la tasa de absorción de lidocaína. La absorción es menor



por el tejido graso que es relativamente avascular que en tejidos altamente vascularizados como las encías o el espacio epidural. Una tasa alta de flujo sanguíneo a través del tejido altamente vascular mantiene el gradiente de concentración a través de la pared vascular.

Una inyección de lidocaína con adrenalina en la mucosa gingival que está muy vascu-larizada para anestesia dental puede producir una absorción rápida de adrenalina resultando en una taquicardia breve pero alarmante. Aunque el paciente lo interpreta típicamente como una reacción alérgica no es un suceso inmunológico si no un efecto farmacológico predecible de la epinefrina.

La toxicidad por lidocaína también puede ocurrir después de una inyección rápida sub-cutánea de formulaciones comerciales de lidocaína.

Vasoconstricción

La vasoconstricción inducida por la epinefrina disminuye la tasa con la que la sangre puede transportar la lidocaína lejos del sitio de inyección. La vasoconstricción inducida por la epinefrina es vital para la seguridad de la técnica tumescente al igual que la naturaleza de dilución de la anestesia local tumescente. La vasoconstricción no solo prolonga la duración de la anestesia local si no que además y de forma más importante disminuye la tasa de absorción sistémica de lidocaína, reduciendo así significativamente la magnitud de la Cmax.

La lidocaína es un vasodilatador capilar que tiene un comienzo rápido de aproximada-mente de un minuto de duración. Esto se evidencia por la rápida aparición de eritema después de una simple inyección de 0.1 ml de lidocaína al 1%. El efecto vasodilatador de la lidocaína se origina por el bloqueo de los neurotransmisores adrenérgicos e inhibición de la contracción de la musculatura lisa vascular.

La epinefrina es un vasoconstrictor capilar que tiene un comienzo rápido de 3 a 6 minu-tos una vez inyectada y que alcanza su efecto máximo en 10-15 minutos. La vasoconstricción de la epinefrina tarda más tiempo en hacerse aparente clínicamente que la vasodilatación provo-cada por la lidocaína. Finalmente, la vasoconstricción de la epinefrina supera la vasodilatación de la lidocaína. Este fenómeno se observa clínicamente cuando se inyecta 0.1 ml de lidocaína con epinefrina (1:100.000) vía intradérmica produce inicialmente un eritema seguido por un blanqueamiento varios minutos después.

El tejido adiposo requiere más tiempo que los tejidos que puedan absorber la suficiente lidocaína para lograr un equilibrio con la sangre debido a su escasa vascularización. Además, como la lidocaína es altamente lipofílica, el tejido graso tiene una capacidad relativamente alta para almacenar lidocaína.

La cinética de la distribución de la lidocaína cuando se infunde IV lentamente y la de la técnica tumescente son similares. Así la distribución de la lidocaína después de la infusión tumescente no está limitada por la tasa de perfusión. La absorción de la lidocaína no finaliza abruptamente como cuando se deja de administrar por vía IV, sino que continua durante 18 a 36 horas.



Dosis Tumescentes

Con una dosis de lidocaína relativamente pequeña de 15 a 35 mg/kg la tasa de absorción de lidocaína aumenta a una bien definida Cmax a Tmax seguida de un descenso posterior. A estas dosis el rango de Tmax es aproximadamente a las 8-14 horas después del inicio de la infiltración.

Con dosis de lidocaína tumescente relativamente pequeñas (menores de 35 mg/kg) la concentración plasmática de lidocaína alcanza un pico bien definido a las 10-12 horas después del comienzo de la infiltración. Sin embargo, con dosis relativamente altas en lugar de picos dif-erentes, la concentración de lidocaína parece lograr una amplia meseta, nivel que se mantiene durante 16 horas o más antes de disminuir. Con una dosis de lidocaína tumescente de 60 mg/kg, se alcanza una meseta a las 8 horas y persiste al menos durante otras 16 horas.

Con una absorción continua la cantidad de lidocaína que permanecen en el sitio de la absorción disminuye constantemente. Posteriormente, el metabolismo hepático reduce signifi-cativamente los niveles de lidocaína en sangre, que se acercan a 0 mg / L a las 48 horas después del inicio de la infiltración tumescente.

Citocromo P450 34A

La eliminación de lidocaína por la enzima hepática citocromo P450 (CYP3A4) es un proceso de primer orden. Los siguientes factores pueden reducir la tasa del metabolismo de la lidocaína:

1. Disminución de la actividad enzimática del CYP3A4 causado por la interacción de drogas competitiva que inhiben el CYP3A4.

2. Disminución del flujo sanguíneo hepático causado por la disminución del gasto cardíaco, ya sea por un exceso de líquidos IV que precipitan una insuficiencia cardíaca conges-tiva o bien inducido por fármacos que deterioran el gasto cardíaco (e.j.: propanolol).

3. Insuficiencia hepática producida por hepatitis, cirrosis u otras hepatopatías.

Fármacos como el ketoconazol o la sertralina pueden inhibir o reducir la función en-zimática o el CYP3A4. Aún con fármacos que inhiben el CYP3A4, existen pocas o ninguna evidencia que indiquen que las enzimas hepáticas responsables del metabolismo de la lidocaína lleguen a estar saturadas, como se ha mencionado anteriormente. Aunque un fármaco pueda inhibir el CYP3A4 y disminuya el metabolismo de la lidocaína, esta tasa sigue siendo una función lineal del metabolismo de la lidocaína en plasma y de la velocidad del flujo sanguíneo hepático.

Eliminación

La lidocaína se metaboliza rápida y casi completamente por el hígado. Menos del 5% de la lidocaína se elimina por los riñones. Para una persona de 70 kg el aclaramiento (volumen de sangre por minuto) de lidocaína es de 640 ± 170 ml/min, aproximadamente 700 ml/min/70



kg , o más generalmente 10 ml/min/kg. Esto se aproxima el flujo de plasma hacia el hígado.

El hígado es tan eficiente en la metabolización de la lidocaína que la mayoría de lidocaí-na que pasa a través de la circulación hepática se elimina. Se dice que la lidocaína se tiene una tasa de extracción hepática del 0.7, es decir, que el 70% de la lidocaína que entra en el hígado sale como metabolito. En otras palabras, por cada litro de sangre que pasa a través del hígado se metaboliza el 70% de la lidocaína que contiene, mientras que el 30% restante permanece sin cambios. Con mayor precisión, la relación de extracción hepática de la lidocaína se estima entre un 62 a un 81%.

La eliminación de la lidocaína subcutánea tumescente es significantemente diferente de la que se administra de forma intravenosa. Por ejemplo, la cantidad total de lidocaína en una dosis tumescente, hasta 50 mg/kg, es significativamente más grande que la típica dosis en bolo IV de 1 a 2 mg/kg. La vida media de la lidocaína tumescente es mucho más larga (de 8 a 12 horas) que la vida media de la lidocaína (2 horas). Después de la infiltración tumescente el proceso de eliminación de lidocaína se prolonga por su absorción sistémica contínua y lenta y persiste hasta 48 horas.

Lidocaína Tumescente

La biodisponibilidad óptima local requiere un cierto tiempo para que la solución tu-mescente se disperse mediante flujo masivo en todo el compartimento específico y que la lido-caína se difunda en los nervios sensitivos. Para disminuir la toxicidad por lidocaína, hay que disminuir la biodisponibilidad sistémica al minimizar su absorción sistémica. La seguridad de la técnica tumescente es el resultado de (1) la reducción de la tasa de absorción de lidocaína (por medio de una dilución extrema y una profunda vasoconstricción) y (2) la reducción de la biodisponibilidad (mediante drenaje abierto y compresión bimodal después de la liposucción).

La toxicidad de la lidocaína se reduce minimizando la cantidad de lidocaína que se absorbe en la circulación sistémica. La meta de la técnica tumescente es maximizar la biodis-ponibilidad local y minimizar la biodisponibilidad sistémica.

La liposucción elimina un porcentaje de lidocaína y así se reduce la biodisponibilidad sistémica de la lidocaína. Sin liposucción la biodisponibilidad sistémica de la lidocaína después de la infiltración tumescente sería de un 100%. Debido a la lentitud de la absorción de la lido-caína tumescente, sin embargo, unas dosis altas de lidocaína son seguras, incluso sin liposuc-ción. Si la liposucción no pudiera completarse después de la infiultración tumescente, el riesgo de toxicidad por lidocaína es mínimo, siempre que la dosis total esté por debajo de las dosis seguras máximas de 50 mg/kg.

Con la liposucción el margen de seguridad para la lidocaína tumescente es aún may-or. La biodisponibilidad sistémica de la lidocaína con la liposucción tumescente puede redu-cirse mediante dos procesos diferentes que eliminan la lidocaína físicamente del organismo. Primero, la liposucción reduce la biodisponibilidad de la lidocaína físicamente, sobre un 20% simplemente mediante su aspiración junto a la grasa. Segundo, el drenaje abierto junto a la compresión bimodal reduce la cantidad de absorción de lidocaína sistémica, aumentando la cantidad de lidocaína que drena por las incisiones después de la cirugía.



El drenaje acelerado de la solución anestésica tumescente residual se puede realizar mediante la utilización de mini agujeros con un instrumento estándar para las biopsias de piel, el punch de 1.0, 1.5 o 2.0 mm de diámetro, en lugar de incisiones adicionales. Si se utilizan in-cisiones adicionales, se aumenta el drenaje dejando las incisiones abiertas y no cerrándolas con suturas. Por último, la aplicación de compresión uniforme de alto grado sobre las áreas tratadas, estimula un volumen máximo de drenaje.

Después de que se haya acabado la infiltración tumescente y antes de que se haya inicia-do la liposucción, si ocurre algo que obligue al paciente o al cirujano a cancelar la operación, resulta en una biodisponibilidad de la lidocaína en un 100% y aumenta el riesgo de toxicidad sistémica. De esta forma, cualquier estimación de la dosis segura máxima debe asumir un 100% de biodisponibilidad sistémica. No se puede suponer que la liposucción siempre se llevará a cabo después de que se haya completado la infiltración tumescente ni se puede asumir que la biodisponibilidad sistémica será sustancialmente menor del 100%.

Reservorio de Lidocaína

La absorción lenta de la lidocaína es la llave para la seguridad y la eficacia de las soluciones de lidocaína muy diluidas (tumescentes). Este retraso en la absorción parece ser el resultado de un efecto reservorio, la lidocaína queda almacenada dentro del tejido adiposo que ha sido infiltrado y no está disponible para su absorción inmediata en la circulación sistémica. El lugar exacto de este reservorio no es crítico para la farmacodinámica de la lidocaína tumes-cente.

El reservorio de lidocaína puede ser el resultado de (1) estanques loculados de solución anestésica tumescente dentro del tejido graso vasocontraido y (2) enlaces de lidocaína diluida con el tejido adiposo en general y con los lípidos de los adipocitos en particular.

La farmacodinámica de la lidocaína tumescente se representa mejor por un modelo compartimental único. La tasa de absorción tumescente es un proceso de orden cero. La tasa de absorción de lidocaína de un tejido tumescente es constante e independiente de la cantidad de lidocaína remanente en el sitio de absorción. Las carasterísticas de absorción de la lidocaína tu-mescente se parecen a la liberación lenta de un comprimido retardado en el tracto gastrointesti-nal. La tasa de eliminación hepática es proporcional a la concentración plasmática concurrente, siendo así una eliminación de primer orden.

Grandes dosis de lidocaína tumescente en el rango de los 50-55 mg/kg parecen ser se-guras en la mayoría de los pacientes. Una alteración del metabolismo hepático de la lidocaína puede predisponer al paciente a la toxicidad sistémica. Usualmente el pico en meseta de la concentración plasmática se alcanza a las 8-12 horas de la infiltración y puede persistir más de 24 horas antes de disminuir a cero al cabo de las 48 horas.

Toxicidad de la Lidocaína e Interacciones Farmacológicas

La toxicidad por lidocaína es dosis dependiente y directamente proporcional a su con-centración plasmática. La lidocaína para las indicaciones cardiológicas tienen un índice ter-



apéutico estrecho, con sólo una pequeña diferencia entre las concentraciones terapéuticas y las potencialmente tóxicas. Cuando se administra lidocaína intravenosa para el tratamiento de arritmias ventriculares, el rango terapeútico de las concentarciones plasmáticas es de 1-5 mg/kg o de 1-5 µg/ml. El potencial de toxicidad de la lidocaína es clínicamente significante a con-centraciones plasmáticas mayores de 6.0 mg/L. Los metabolitos de la lidocaína tienen efectos potenciales tócicos y farmacológicos; el umbral de toxicidad de los metabolitos de la lidocaína no ha sido establecido. La utilización segura de la lidocaína requiere conocimientos acerca de la toxicología de este fármaco y es especialmente importante cuando se utiliza anestesia local tumescente para la liposucción de grandes volúmenes.

Efectos Tóxicos y Tratamiento

La toxicidad de la lidocaína se produce normalmente en dos escenarios: (1) una absor-ción sistémica lenta con una infusión intravenosa lenta y sostenida y (2) una absorción sistémi-ca rápida como una dosis excesiva en bolo IV. Con la absorción sistémica lenta de lidocaína el comienzo de los síntomas tóxicos es progresivo. Con una dosis IV tóxica en bolo, pueden ocurrir convulsiones, pérdida de la consciencia y raramente colapso cardiovascular sin ninguno de los síntomas más leves en el sistema nervioso central (SNC). La hipoxia y la acidosis respi-ratoria, exacerban la toxicidad de la lidocaína.

aparato digeStivo - gaStrointeStinal

La lidocaína tumescente a dosis de 35 mg/kg ha probado ser extremadamente segu-

Figura 10-4: Comparativa de toxicidad entre anestésicos locales (lido-caína, etidocaína y bupivacaína) y sus concentraciones plasmáticas.



ra.

En la experiencia clínica una dosis de 55 mg/kg se asocia con una incidencia pequeña (2% o menor) de toxicidad por lidocaína leve que se manifiesta por una sensación de malestar gástrico, naúseas y vómitos. Cuando se han producido naúseas, la concentración en sangre de lidocaína correspondiente ha sido menor de 3 µg/ml. Por encima de 60 mg/kg, la incidencia de naúseas es del 10% o mayor. Algunos cirujanos que realizan liposucción han informado que la incidencia de naúseas y vómitos es mayor del 30% en pacientes a los que se administró una do-sis de lidocaína tumescente de 70 a 100 mg/kg, no se aportaron las concentraciones plasmáticas correspondientes de lidocaína.

En ocasiones los pacientes sometidos a liposucción tumescente han reportado naúseas y vómitos a concentraciones plasmáticas muy por debajo del umbral tóxico de 6 mg/L. Las naúseas pueden ser el resultado de los antibióticos, así como por el trauma ocasionado por la liposucción que origina efectos inflamatorios. Las naúseas y los vómitos pueden ser originados por los analgésicos narcóticos utilizados durante el periodo perioperatorio.

Es más fácil prevenir que tratar las naúseas y vómitos. El abordaje más simple para evitar la toxicidad gastrointestinal por la lidocaína es limitar la dosis de lidocaína tumescente a 50 mg/kg o menos y evitar el uso de analgésicos narcóticos. En nuestra experiencia, cuado se utilizan dosis entre 50 y 60 mg/kg y se trata el área abdominal, administramos una sola ampolla de metoclopramida (10 mg) en el postoperatorio inmediato.

SiStema nervioSo central

La toxicidad por lidocaína se desarrolla progresivamente con el aumento de las con-centraciones palsmáticas. Sin embargo, los signos y síntomas clínicos típicos de toxicidad por lidocaína pueden aparecer a concentraciones plasmáticas bajas y muy seguras. Estos síntomas típicos pueden producirse también por otros fármacos que con frecuencia se utilizan con la anestesia local tumescente.

La somnoliencia leve es un síntoma común que experimentan por casi todos los pacien-tes que han recibido anestesia local tumescente que produce concenraciones palsmáticas de 1 a 3 mg/L, que están muy por debajo del umbral de la toxicidad. La somnoliencia es tan común que no puede ser considerada un signo de toxicidad inminente. No obstante, a concentraciones plasmáticas mayores puede esperarse que la somnoliencia preceda a la inconsciencia y al coma.

El mareo es menos común pero no es un síntoma raro. Las fasciculaciones musculares localizadas suelen producirse, sobre todo en los grupos musculares subyacentes a la grasa infil-trada con la anestesia tumescente. Estos síntomas neuromusculares y del SNC se refieren más apropiadamente a efectos secundarios farmacológicos más que a sucesos tóxicos.

Los signos inciales de verdadera toxicidad por lidocaína incuyen: nerviosismo, temor, euforia, confusión, mareos y visión borrosa o doble. Estos mismos síntomas son manifesta-ciones de la toxicidad por benzodiacepinas que puede confundir la situación.

Ciertos síntomas premonitorios del SNC incluyen: zumbidos, naúseas, vómitos, mareos



y contracciones musculares generalizadas, preceden a las convulsiones, inconsciencia y coma inducida por la lidocaína. El comienzo de varios signos y síntomas de toxicidad del SNC por lidocaína son progresivos y secuenciales. El cirujano debe reconocer que está sucediendo una toxicidad del SNC antes de que suceda la potencial morbimortalidad inducida mediante lido-caína por colapso cardiovascular.

aparato reSpiratorio

La depresión y la parada respiratoria son signos definitivos de toxicidad seria. La de-presión respiratoria con acidosis puede empeorar significativamente la toxicidad de la lidocaí-na. La acidosis respiratoria y la hipercapnia causan un aumento exponencial de la toxicidad por lidocaína.

aparato cardiovaScular

La toxicidad cardiovascular por lidocaína es más peligrosa que la toxicidad del SNC. Las concentraciones plasmáticas de lidocaína que originan toxicidad cardiovascular son varias veces mayores que las que causan toxicidad del SNC.

La toxicidad directa cardíaca de la lidocaína causa bradicardia, vasodilatación periféri-ca, hipotensión, depresión de la contractibilidad miocárdica y depresión en el sistema de con-ductibilidad cardíaco que puede conducir al colapso cardiovascular y a la muerte.

medidaS terapeúticaS inicialeS

Es necesaria la ventilación asistida para prevenir la acidosis respiratoria y se debe ad-ministrar oxígeno ante los primeros signos de toxicidad sistémica. Basados en estudios con animales, las disritmias y la depresión cardíaca inducida por lidocaína se tratan mejor con bretilio, que es un medicamento que actúa como agente antiarrítmico—clase III—y bloquea la liberación de noradrenalina del sistema nervioso simpático periférico y se indica en medicina para el tratamiento de la taquicardia ventricular aguda y la potencialmente mortal fibrilación ventricular, por lo general cuando la lidocaína (no en este caso) y la cardioversión eléctrica han resultado fallidos. Está contraindicado en pacientes con bloqueo del nódulo auriculoventricular o con toxicidad por digoxina. Por sus potentes efectos hipotensores, el bretilio fue usado inicial-mente como antihipertensivo y su uso puede causar hipotensión postural.

Aunque el diazepam y el midazolam son las drogas de elección para tratar las convul-siones originadas por la lidocaína, no existe ninguna evidencia que muestre que las benzodia-cepinas puedan ser utilizadas con seguridad para prevenir las convulsiones en la cirugía ambu-latoria. El uso de diazepam para tratar una convulsión presume que el paciente tiene un soporte respiratorio adecuado. Las altas dosis que se necesitan para tratar una convulsión inducida por lidocaína puede deprimir la ventilación. Cuando se administra diazepam para tratar el gran mal, convulsión tonicoclónica generalizada, también denominada como epilepsia mayor, el médico debe estar preparado para asistir la respiración mediante una bolsa de ambú u otras medidas de respiración artificial.



Si sucede una convulsión inducida por lidocaína, las intervenciones iniciales debe ser evitar las lesiones físicas, proporcionar hiperventilación y el aporte adecaudo de oxígeno.

El midazolam, una benzodiacepina soluble en agua, es la droga de eleccción para tratar las convulsiones inducidas por lidocaína. Después de una infusión IV en bolo de 5-7 mg, se ad-ministran incrementos adicionales de 1-2 mg de midazolam hasta que se controla la convulsión.

Contraindicación del Diazepam Postoperatorio

En animales experimentales a los que se administró dosis convulsivantes de anestésico local, el pretratamiento con una benzodiacepina previene los ataques de manera dosis depen-diente. La utilización de benzodiacepinas preoperatorias, como el lorazepam oral o midazolam IV es razonable para la ansiolisis o la sedación. Sin embargo, el uso rutinario de benzodiacepi-nas postoperatorias debe evitarse.

Algunos cirujanos han propuesto administrar al paciente diazepam a las 8-10 horas del postoperatorio para prevenir las convulsiones inducidas por la lidocaína. A pesar de la plausi-bilidad de esta conjetura, no se puede recomendar el tratamiento preventivo con diazepam por los siguientes motivos:

1. Un cirujano nunca debe administrar tal cantidad de lidocaína que exista la preocu-pación acerca de convulsiones inducidas por lidocaína. El hecho de que el diazepam protegerá de las convulsiones inducidas por lidocaína no es ninguna razón para administrar dosis más altas de anestésico local.

2. Una benzodiacepina como el diazepam puede predisponer a la toxicidad por lidocaí-na originando depresión y acidosis respiratoria.

3. Las benzodiacdepinas pueden disminuir el metabolismo de la lidocaína mediante la inhibición del citocromo P4503A4 (CYP3A4), aumentando de esta forma los niveles plasmáti-cos de lidocaína y el riesgo de toxicidad no convulsivante.

4. Si el cirujano cree que las convulsiones que pueden originarse por la lidocaína tu-mescente son un riesgo relevante, el paciente debería ser admitido en una unidad de cuidados intensivos (UCI) para su observación. En una UCI, las benzodiacepinas son apropiadas para la profilaxis de las convulsiones pero requieren una observación (monitorización) cercana del pa-ciente, ya que la primera evidencia de toxicidad podría ser una parada cardíaca sin la actividad convulsivante premonitoria.

5. No es apropiado enviar al paciente a casa con diazepam oral si el cirujano está preocu-pado sobre las convulsiones inducidas por la lidocaína. Si las convulsiones son improbables, por tanto, las benzodiacepinas preventivas son innecesarias y pueden causar síntomas como confución, naúseas y ataxia, que podrían confundir el diagnóstico inicial de toxicidad por lido-caína.

Se prefiere el bretilio a la lidocaína para el tratamiento de las disritmias ventriculares provocads por dosis altas de anestésicos locales. Las concentraciones plasmáticas de lidocaína



resultantes de la anestesia tumescente rara vez alcanzan el umbral de la toxicidad. Sin embargo, la administarció IV de lidocaína para tratar la fibrilación ventricular en un paciente que ya ha recibido una dosis alta de lidocaína podría precipitar esta toxicidad.

efectoS tiSulareS directoS

Aunque la toxicidad muscular inducida por la lidocaína no se haya detectado clínica-mente, la lisis muscular y la necrosis isquémica inducida por la lidocaína con epinefrina ha sido informada en modelos experimentales utilizando dosis muy altas.

Unas concentraciones altas de lidocaína pueden tener un efecto tóxico en los nervios periféricos. La toxicidad nerviosa periférica afectandoa a la cola de caballo pueden haber sido causados por infusiones repetidas de lidocaína al 5% durante la anestesia espinal.

toxicidad de aBSorción rápida

Un bolo excesivo de lidocaína IV puede resultar de lo siguiente:

1. Una dosis apropiada de lidocaína para bloqueo nervioso troncular que inadvertida-mente se inyecta intravascularmente.

2. Anestesia regional IV (bloqueo de Bjer) que se libera demasiado rápidamente a la circulación sistémica.

3. Bolo IV de lidocaína intravenosa para tratar una taquicardia ventricular.

Un bolo IV moderadamente excesivo de lidocaína produce unos picos breves de con-centraciones plasmáticas por encima del umbral de la toxicidad. La duración corta es el resul-tado de fase-α de la redistribución de la lidocaína fuera del espacio vascular y en el interior de los tejidos periféricos. El pulmón atrapa temporalmente grandes cantidades de lidocaína en su primer pase a través de la circulación pulmonar. En los primeros 20 segundos de una dosis en bolo de 0.5 mg/kg IV de lidocaína, cerca del 60% se absorbe en el tejido pulmonar. Este efecto de reservorio pulmonar es saturable e insignificante en el marco de una infusión prolongada de lidocaína. Por lo tanto, excepto para dosis masivas excesivas, la toxicidad después de una dosis en bolo IV es breve y autolimitada.

toxicidad de aBSorción lenta

La toxicidad después de una infusión sostenida de lidocaína es más prolongada y ominosa. Con la infusión prolongada el umbral de toxicidad se excede gradualmente después de que la lidocaína haya saturado todos los tejidos periféricos grasos. La redsitribución rápida de lidocaína fuera del espacio vascular ha ocurrido después de una dosis en bolo IV, no puede ocurrir debido a qaue el almacenamiento periférico ya está saturado con lidocaína. En su lu-gar, las concentraciones plasmáticas de lidocaína disminuyen tan rápido como el metabolismo hepático lo permita. Así la toxicidad asociada con infusiones prolongadas o absorciones prolon-



gadas, como en la anestesia tumescente es de más larga duración y por lo tanto más peligrosa que la toxicidad asociada después de una dosis en bolo IV.

Una configuración típica en la que un médico podría encontrar toxicidad por lidocaína supone el tratamiento de una ectopia ventricular en una unidad de cuidados intensivos. La to-xicidad sucede cuando se administran dosis estándar a pacientes con una capacidad disminui-da para metabolizar la lidocaína. Eejmplos de esto incluyen pacientes con un flujo sanguíneo hepático disminuido causado por un fallo cardíaco congestivo, con un gran deterioro de la función hepática causada por una cirrosis avanzada o con interacciones farmacológicas cau-sadas por análogos de la lidocaína u otras drogas que disminuyan el metabolismo de la lidocaí-na.

prevención: evitar el error humano

Hasta donde concocemos, no se han producido muertes asociadas a la toxicidad de la lidocaína tumescente verdadera, liposucción realizada totalmente mediante anestesia local. Sin embargo, han sucedido casos fatales por sobredosis de lidocaína en otras situaciones clínicas. La creciente popularidad y el uso más frecuente de la anestesia tumescente garantiza un aumen-to en la incidencia de reacciones farmacológicas adversas y tóxicas.

El cirujano puede minimizar la probabilidad de una negligencia o de errores por descui-do al insistir en las órdenes de tratamiento por escrito en el quirófano y en los procedimientos



para la utilización de lidocaína con la anestesia tumescente. La protección más importante con-tra los errores por descuido o inadvertidos en la dosificación de la lidocaína es el requerimiento de las órdenes de tratamiento y formulación de lidocaína por escrito. El cirujano debe insistir en los registros más exigentes de la dosis exacta miligramos totales efectivamente administra-dos. El médico y el personal deben comprobar las órdenes de tratamiento por seguridad. Estas órdenes de tratamiento respecto a la lidocaína deben expresarse en términos de la dosis total en miligramos (mg) y la dosis total (mg/kg).

La causa más común de la toxicidad por lidocaína con la anestesia tumescente son el resultado de erro-res por el médico, enfermeras o el paciente. En la experiancia clínica, los er-rores que pueden prevenirse en la dosis de lidocaína se han asociado a errores humanos que se enumeran a continuación:

1. Actitud despreocupada o indiferente con respecto a la dosis máxima de lidocaína seguro resultó ser fatal en un caso. El cirujano aparentemente desconoce acerca de la dosis de seguridad máxima recomendada. No se puede suponer que la anestesia tumescente es segura a cualquier dosis.

2. Error en el cálculo de dosis puede ocurrir incluso con la más exigente atención a todos los detalles. Los cirujanos, enfermeras y anestesistas deben comprobar cada uno los cál-

Peso preoperatorio actual: ……………… kg

Máxima dosis de lidocaína admisible: ……………… mg/kg:

Bolsa 1…………………. Lidocaína……………. mg Epinefrina…………….mg






Tabla 10-6: Órdenes de Tratamiento para la anestesia local tumescente.



culos que han hecho los demás de la dosis total admisible.

3. Mala comunicación entre el personal como resultado de las órdenes verbales, órdenes ambíguas o imprecisas y las órdenes ilegibles se han asociado con una mala interpretación que es crítica y han tenido consecuencias graves. Las órdenes orales son peligrosas. Las órdenes de formulación de lidocaína en la anestesia tumescente deben estar por escrito y firmadas por el cirujano antes de que una enfermera prepare la solución tumescente anestésica.

4. Registros inexactos o inexistentes de la dosis acumulativa de lidocaína (mg) y do-sificación (mg/kg) se ha asociado con toxicidad durante la liposucción tumescente cuando se han administrado 110 mg/kg o más inadvertidamente, el resultado fue de toxicidad neurológica temporal.

5. Personal capacitado inadecuadamente es culpa del cirujano. El personal de quiró-fano con poca formación ha resultado en episodios fatales cuando la lidocaína se ha añadido erróneamente a infusiones IV sin conocimiento por parte del médico.

6. Dosis doble de lidocaína inadvertida que ha sucedido cuando las órdenes de aneste-sia se han escrito en términos de ml de lidocaína en lugar de mg. Lo/as asistentes médicos no están tan bien capacitados como las enfermera/os diplomados para la mezcla de medicaciones. No hay procedimientos dermatológicos que requieran concentraciones de lidocaína al 2%. En nuestro caso en las cirugías ambulatorias, exéresis de tumores cutáneos benignos mediante láseres quirúrgicos, en ocaciones utilizamos carpulens de 1 cc con concetraciones de lidocaína al 2% con epinefrina al 1:100.000, utilizaríamos lidocaína al 1% si los hubiese disponibles comercialmente. Cuando se prevee utilizar más de cuatro carpulens (sistemas cerrados común-mente empleados en cirugía odontológica), por el número de lesiones para exéresis, preferimos la lidocaína tumescente al 0.1% con epinefrina, en este caso con inyección dermatológica y no subcutánea.

7. Historia clínica inexacta o falsa, puede dar lugar a errores. Los pacientes pueden mentir y otros ocultan u olvidan información clínica importante al cirujano. Cuando un paci-ente se olvida u oculta la información al cirujano de un trastorno convulsivo preexistente, se desenlaza una convulsión intraoperatoria inesperada que puede dar lugar a aspiración, asfixia y muerte. Incluso con la dosificación estándar segura, propofol y lidocaína pueden disminuir el umbral de la convulsión.

8. Utilización de medicamentos no descritos situa a los pacientes con riesgo de interac-ciones medicamentosas inesperadas. La experiencia clínica exige el supuesto de que todos los pacientes están tomando medicamentos sin informar a el cirujano. Solo por esta razón, la dosis de lidocaína debe ser moderada. Ajustar la dosis de lidocaína al límite para evitar las molestias de varios procedimientos de liposucción en días separados no cumple la norma de la atención prudente.

9. Desconocimiento de interacciones adversas con la lidocaína o la epinefrina es siem-pre un riesgo. A pesar de que razonablemente no se puede esperar tener conocimiento de todas las interacciones de medicamentos reportados o concebibles, los cirujanos al menos deberían conocer o tener en cuenta las interacciones adversas más comunes y más peligrosas. La isoen-zima hepática CYP3A4 es crítica para el metabolismo de la lidocaína. Cualquier médico que



utiliza la lidocaína debe tener el conocimiento del papel de las isoenzimas del citocromo P450 en la producción de interacciones medicamentosas con la lidocaína..

10. Expresar las dosis de la lidocaína en términos de mililitro por kilogramo es peligro-sa. Es mucho más seguro expresar las dosis de lidocaína en miligramos totales por kilogramo (mg/kg), mejor que el volumen total de la solución de lidocaína en concentraciones de solución de lidocaína por kilogramo, (mL), (mg/ml)/(kg). La descripción de las dosis de lidocaína en términos de mililitros al 1% o al 2% es más susceptible al error y se ha asociado con al menos una muerte. Una orden de tratamiento o formulación de 100 cc de lidocaína por litro con la in-tención de ordenar 100 ml de lidocaína al 1% en un litro de solución puede resultar fácilmente que el paciente reciba 100 ml de lidocaína al 2%. El riesgo de toxicidad por lidocaína está ín-timamente ligada a la dosificación en mg/kg. Por lo que es más que razonable expresar en las órdenes de tratamiento en términos de miligramos de lidocaína. Es más fácil calcular la dosis total de lidocaína (3.000 mg cuando en las órdenes de tratamiento se escribe “cuatro litros de solución con 750 mg de lidocaína por litro” que “cuatro litros de solución conteniendo cada uno 37.5 ml de lidocaína al 2% por litro”.

SíntomaS de verdadera toxicidad

Los síntomas iniciales de una toxicidad verdadera por lidocaína no son patognomónic-os. Los síntomas de la toxicidad por lidocaína se solapan con los signos y síntomas de los efec-tos secundarios producidos por otros fármacos que se administran a los pacientes durante una liposucción tumescente u otros tipo de cirugía cosmética (mamoplastia de aumento, mastopex-ia, técnica de Cook, dermolipectomías, abdominoplastia como procedimeintos más comunes al menos en nuestra experiencia). Por ejemplo, mareos, ansiedad, comfusión, desorientación, tem-blores, disartria y marcha inestable, son los signos iniciales de toxicidad por benzodiacepinas y lidocaína. Del mismo modo, las naúseas y los vómitos están asociados frecuentemente con los antibióticos, benzodiacepinas y concentraciones plasmáticas de lidocaína elevadas.

Si un paciente tiene naúseas y vómitos así como los otros signos que se acaban de enu-merar, se podría sospechar una verdadera toxicidad por lidocaína. Esta situación podría justifi-car una exploración en una sala de urgencias y la obtención de niveles plasmáticos de lidocaína. Si los niveles plasmáticos de lidocaína están elevados, es apropiado el ingreso y la observación hospitalaria.

toxicidad leve

Prácticamente todos los pacientes a los que se administra anestesia tumescente sin se-dación experimentan algún grado de somnoliencia leve. Generalmente, los pacientes sienten sueño y ganas de dormir cuando se ponen en decúbito y escuchan música suave. A menudo, duermen una siesta al volver a casa o la habitación del hotel. Se estima que una concentración sérica de 1 mg/L (1µg/ml) es suficiente para producir esta somnoliencia subjetiva.

Con la experiencia clínica en el tratamiento de miles de pacientes con dosis de lidocaína en el rango de 45-60 mg/kg sin ningún caso serio de toxicidad por lidocaína, se puede aseverar que las dosis por debajo de 50 mg/kg son seguras. Sin embargo, el interrogatorio cuidadoso



después de la operación ha puesto de manifiesto una incidencia aparente del 1-2% de efectos leves y transitorios en el SNC en pacientes que rebieron una dosis de lidocaína tumescente de 50-60 mg/kg. Por lo general los síntomas se notan de las 8 a las 16 horas después de la anestesia tumescente. A menudo los pacientes acaban de despertar de una siesta cuando notan por primera vez los síntomas.

Con frecuencia los síntomas son mínimos, pueden tener una sensación de malestar gástrico, naúseas leves, algunos pacientes refieren disartria, confusion y dterioro de la memoria leves. El comienzo de los síntomas suele producirse a las 12 horas de la cirugía al despertarse de una siesta. En general, los síntomas mejoran notablemente al cabo de 1-2 horas. Suele ser de ayuda que el paciente beba líquidos (recomendamos un vaso de agua cada hora del día du-rante las primeras 24 horas, excepto cuando duerma), descansar en una posición semisentada, ver la televisión y respirar en una bolsa de papel o plástico. Algunos pacientes después de una infiltración tumescente de 60 mg/kg de lidocaína han mostrado desorientación, deterioro de la memoria, disartria ligera y ansiedad. No se han informado consecuencias serias. No obstante, rara vez se permiten que las dosis de lidocaína excedan los 55 mg/kg.

nota toxicológica

Es teóricamente imposible definir la dosis segura máxima de la lidocaína tumescente. Un intento científico para determinar una dosis máxima segura de la lidocaína tumescente es un proceso sofisticado de estimación bioestadística.

Como se ha señalado anteriormente, la propuesta para determinar el límite de la dosis máxima segura para la lidocaína es simplemente una hipótesis clínica. Los cirujanos que hacen tal propuesta tienen una gran obligación clínica de hacer un esfuerzo estadístico para refutar la hipótesis. La presentación de una hipótesis no probada como si fuera un hecho validado y establecido científicamente no es ético y además peligroso.

En un informe, 59.1 mg/kg produjo una concentración sérica de lidocaína de 6.1 µg/ml (6 µg/,l = 6 mg/L). Además, se ha informado de dos víctimas mortales en pacientes a los que se les había practicado una liposucción que recibieron por error aproximadamente 105 mg/kg. Esta información permite estimar que los niveles en los cuales se pueden producir reacciones tóxicas a la lidocaína tumescente podrían oscilar entre los 60 mg/kg y los 105 mg/kg, respecti-vamente.

reaccioneS alérgicaS a loS aneStéSicoS localeS

A finales de 1940 y principios de 1950, la procainamida, ahora la procaína, fue prácti-camente el único anestésico utilizado. En 1960, la lidocaína se convirtió en el anestésico local más utilizado debido a su superior eficacia y seguridad y el incidency muy baja de reacciones alérgicas.

La procaína es un anestésico local tipo éster que se metaboliza en la sangre por esterasas plasmáticas. La lidocaína es un anestésico local tipo amida que se metaboliza por el citocromo CYP3A4. La procaían tiene una incidencia de alergias en la población general de un 10%. Las



reacciones alérgicas verdaderas a la lidocaína son extremadamente raras, pero no puede ig-norarse una historia de alergia a culaquier anestésico loocal.

La mayoría de los pacientes no son conscientes de la distinción entre reacciones ad-versas y reacciones alérgicas. La mayoría de los pacientes odontológicos y algunos dentistas usan las palabras de reacciones alérgicas para describir la taquicardia alarmante que es una secuela común de la absorción sistémica rápida de la epinefrina en la mucosa oral que está muy vascularizada. No se hace la distinción entre una reacción alérgica y el suceso farmacológico predecible que ocurre por la absorción sistémica rápida de la epinefrina. Las preguntas realiza-das en la historia clínica previa a una cirugía cosmética proporcionan la suficiente información para distinguir entre una potencial reacción anafiláctica seria o una reacción anafilactoide y una respuesta farmacológica benigna.

Si no puede excluirse una verdadera reacción adversa a un anestésico local o si el pa-ciente insiste que la reacción fue verdaderamente alérgica, se debería referir al paciente al alergólogo, tests alérgicos y un informe escrito que documente los hallazgos y las recomenda-ciones a seguir.

La mayoría de las reacciones adversas a los anestésicos locales no son realmente alér-gicas sino más bien sucesos farmacológicos, reacciones de ansiedad o reacciones vasovagales (síncopes). Las reacciones mediadas químicamente están en su mayoría relacionadas con un conservante como el bisulfito sódico. La lidocaína libre de conservantes sin epinefrina está disponible en ampollas de un solo uso. La epinefrina, 1mg/ml, no contiene bisulfito sódico ni conservantes y está disponible comercialmente.

interaccioneS adverSaS

Otros anestésicos locales tienen interacciones adversas con la lidocaína. Los efectos far-macológicos o los efectos tóxicos de la lidocaína y cualquier otro anestésico local son aditivos. La lidocaína se desplaza de sus uniones con las proteínas plasmáticas por la bupivacaína a dosis terapéuticas de ambos fármacos.

Los fármacos que comparten el citocromo CYP3A4 como la enzima metabólica im-portante pueden tener interacciones adversas con la lidocaína. La anestesia general mediante halotano y óxido nitroso produce una elevación en las concentraciones plasmáticas de lidocaí-na. La anestesia sistémica puede tener dos efectos peligrosos en el marco de la anestesia tumes-cente de la siguiente manera:

1. La anestesia general puede disminuir la dosis segura máxima de la lidocaína. Esta po-tencial potencialmente peligrosa interacción farmacológica es probable que sea el resultado de la competencia en la inhibición del citocromo CYP3A4 hepático, así como de la dismininución en el flujo hepático.

2. La anestesia general puede suprimir las convulsiones asociadas con la lidocaína, que de otro modo podrían actuar como signos premonitorios de la toxicidad cardiaca inminente incluyendo el colapso cardiovascular mortal.



En los pacientes que toman amiodarona (antiarrítmico oral), se observa una taquicar-dia sinusal después de la administración de anestesia local mediante lidocaína. La amiodarona compite con la lidocaína por su unión al CYP3A4.

La administración de buvipacaína con epinefrina diluida a altas dosis se ha asociado con un episodio mortal en la liposucción mediante anestesia local en pacientes que estaban tomando fentermina (un supresor del apetito de la familia de las anfetaminas y las fenetilaminas).

La lidocaína y la cocaína ineractúan adversamente. En un estudio experimental realiza-do en ratas, la toxicidad total de la cocaína se incrementaba siginificativamente cuando se ad-ministraba lidocaína simultáneamente. A dosis de 30-40 mg/kg, la lidocaína intraperitoneal no induce convulsiones o muerte, las características de la absorción farmacocinética son similares a la inyección IV. En los animales que recibieron 35 mg/kg de cocaína solo, la incidencia de convulsiones fue de un 10% sin episodios mortales. Con la adición de lidocaína a dosis de 30-40 mg/kg, la incidencia de convulsiones aumentó al 50% y 80% respectivamente, con episodios mortales asociados del 30% y del 60%.

Los betabloqueantes a dosis suficientemente altas, disminuyen el gasto cardíaco y por tanto el flujo sanguíneo hepático y la tasa de extracción de la lidocaína por el hígado. El pro-panolol, a dosis terapeúticas moderadas, disminuye el aclaramiento sistémico de lidocaína hasta en un 50%. Muchos pacientes que realizan cirugía cosmética están en tratamiento con betabloqueantes por que tienen hipertensión o migrañas. Para evitar la hipertensión preopera-toria o dolores de cabeza recurrentes y severos, estos pacientes deberían continuar con estos fármacos durante la realización de la cirugía cosmética. Al reducir la dosis máxima de lidocaí-na a menos de 40 mg/kg, no se ha evidenciado ningún caso de toxicidad mediante lidocaína durante una anestesia tumescente.

La fenitoína sódica (un antiepiléptico de uso común) junto a a la lidocaína tiene un efecto cardíaco depresor. Utilizando altas dosis de lidocaína en pacientes con alteraciones con-vulsivantes probablemente conlleva un riesgo de disminución del umbral de las convulsiones.

órdeneS QuirúrgicaS y diagramaS de flujo

Los cirujanos y los anestesiólogos deben estar completamente de acuerdo respecto a los tipos de fármacos y las dosis exactas uadas durante una cirugía cosmética. Además de volúmenes excesivos de liposucción, la falta de conocimiento sobre la toxicidad de líquidos IV (coagulación intravascular diseminada - CID, edema pulmonar y síndrome de distrés respi-ratorio del adulto - SDRA, una técnica quirúrgica descuidada, el mayor riesgo de mortalidad quirúrgica con la técnica tumescente es la falta de una comunicación precisa entre el cirujano y el personal.

La dosis total prevista, dosificación en mg/kg, de lidocaína tumescente debe ser escrita antes de la preparación de la solución anestésica. Los cirujanos, anestesiólogos y personal de quirófano no están acostumbrados a las órdenes escritas para la anestesia local, pero las órdenes por escrito son una necesidad absoluta para una anestesia tumescente segura. El personal de quirófano debe ser instruido para no mezclar cualquier anestesia tumescente a menos que se hayan completado las órdenes por escrito explícitamente por el cirujano.



Las órdenes deben especificar lo siguiente:

1. Peso del paciente en kilogramos. 2. Dosis total máxima permisible en mg/kg individualizada para el paciente. 3. Miligramos totales de lidocaína y epinefrina en cada litro de suero. 4. Miliequivalentes de bicarbonato sódico en cada litro de suero salino fisiológico.

El cirujano y el personal son responsables de documentar las dosis verdaderas de lido-caína y epinefrina que el paciente ha recibido realmente. Esto se logra por medio de un esquema especial de flujo de anestesia intraoperatorio, que a todos los cirujanos que realizan la técnica tumescente se les anima a utilizar.

tratamiento de la SoBredoSiS de lidocaína

Como ya se ha comentado, el error humano es la causa más probable de sobredosis por lidocaína y de la toxicidad seria. La meta es minimizar la posibilidad de error a través de un personal entrenado y de las políticas exigentes de los procedimientos por escrito. El personal responsable de la preparación de la anestesia tumescente debería estar específicamente entrena-do en el procedimiento adecuado de seguir órdenes escritas expresas en términos de “mg de li-docaína por litro de solución”. Además, la lidocaína al 2% debería ser eliminada del inventario o almacenada por separado de la lidocaína utilizada para la solución anestésica tumescente. Si hay un riesgo significativo de que se ha administrado una sobredosis tóxica, no debería tratarse al paciente en un centro ambulatorio. Si se sospecha una sobredosis reconocida, es necesaria una observación clínica apropiada en una UCI, con monitorización cardíaca, acceso IV seguro y suplementación de oxígeno.

Un paciente que ha recibido demasiada lidocaína no debería ser tratado por una convul-sión antes de que esta ocurra. Por ejemplo, un tratamiento preventivo con una benzodiacepina como el diazepam podría empeorar el metabolismo de la lidocaína inhbibiendo el CYP3A4, aumentando por tanto el riesgo de una convulsión. Mediante el empeoramiento de la venti-lación, las benzodiacepinas también pueden aumentar el riesgo de convulsiones. El abordaje más prudente es la observación en una UCI por una potencial convulsión. Las concentraciones plasmáticas de lidocaína deben obtenerse cada 4-6 horas. Solo puede darse el alta al paciente después de que dos niveles consecutivos indiquen que: (1) se ha alcanzado el pico de concen-tración y (2) los niveles posteriores están descendiendo definitivamente.

Cuando hay una toxicidad seria por lidocaína, la intervención terapeútica principal es tratar las convulsiones y mantener una ventilación y oxigenación adecuados. El tratamiento con oxígeno solamente es insuficiente para prevenir la hipoventilación y la acidosis respiratoria. Es crucial una buena ventilación y la protección de la vía aérea. Después de la administración ini-cial de oxígeno mediante mascarilla, el mantenimiento de una vía aérea patente puede requerir la intubación endotraqueal.

Cuando se producen las convulsiones, los dos aspectos más importantes del tratamiento incluyen lo siguiente:

1. Asegurar una ventilación adecuada y protección de la vía aérea



2. Tratar la convulsión con medicación inravenosa anticonvulsivante (midazolam, dia-zepam, propofol) o barbitúricos ultracortos (tiopental).

Para el tratamiento de la hipotensión son necesarios líquidos IV, mediaciones vasopre-soras como la dopamina u otros agentes simpaticomiméticos adecuados. La diálisis no ofrece un beneficio significativo en el tratamiento de las sobredosis de agentes anestésicos locales tipo amida.

Bupivacaína, Prilocaína y Ropivacaína

La mayor seguridad de la lidocaína así como su prolongada duración de anestesia la hacen el anestésico local de elección para la técnica tumescente en la cirugía cosmética. Debi-do a que la lidocaína tumescente puede proporcionar más de 10 horas de una buena anestesia quirúrgica, no existe justificación para la utilización de anestésicos locales con una duración de acción mayor pero que tienen mayor potencial tóxico como la bupivacaína.

Bupivacaína

Algunos cirujanos cosméticos defienden la anestesia general con la infiltración subcu-tánea de epinefrina diluida y sin anestesia local durante la cirugía, a continuación la inyección de bupivacaína para analgesia después de la cirugía. Este enfoque parece menos que óptimo por

Figura 10-5: Bupivacaína, prilocaína y ropivacaína comparados con los otros dos anestésicos locales del grupo amida, lidocaína y mepivacaína.



las siguientes razones:

1. No existen comparaciones contraladas que hayan demostrado que se mejora la anal-gesia posquirúrgica con la infiltración de anestesia local.

2. La evidencia indica que la infiltración preincisional de una herida quirúrgica con un anestésico local es un método más efectivo para proporcionar analgesia postoperatoria que la infiltración postincisional.

Sin el efecto vasoconstrictivo de la epinefrina, la acción anestésica local de la bupiva-caína es más larga que la lidocaína. Sin embargo, con epinefrina en la solución anestésica los efectos de la bupivacaína sólo duran un 27% más que la lidocaína. Para la cirugía cosmética que incluye la liposucción, no hay una diferencia clínica significativa entre una anestesia local que dura 10 horas u otra que dura 12.7 horas. Sin embargo, la lidocaína es significantemente menos tóxica que la bupivacaína. La bupivacaína es cuatro veces más toxica que la lidocaína.

depreSión miocárdica

La bupivacaían deprime directamente el miocardio, disminuyendo el inotropismo (con-tractibilidad) y el cronotropismo (frecuencia cardíaca). A su vez disminuye el gasto cardíaco y el flujo arterial coronario sin producir vasoconstricción. Otro factor que empeora la función miocárdica y aumenta la cardiotoxicidad de la bupivacaína incluyen la hipoxia, hipercarbia, acidosis, bloquenates β-adrenérgicos y digital. La buvipacaína es tóxica en el tejido muscular después de su inyección directa, causando mionecrosis y rabdomiólisis (que es la descom-posición de las fibras musculares que ocasiona la liberación de los contenidos de dichas fibras (mioglobina) en el torrente sanguíneo. Algunas de éstas son tóxicas para el riñón y con frecuen-cia causan daño renal.

Mecanismos de la Anestesia Local

La anestesia local se unen de forma reversible los canales de sodio (Na), empeora la función de la bomba sodio-potasio (Na-K) y de esta manera bloquea la conducción del impulso nervioso. Además de unirse a los canales de sodio, los anestésicos locales también interactúan con los receptores β 2-adrenérgicos. Mediante la inhibición de los enlaces de los enlaces de los receptores β 2-adrenérgicos, los anesteésicos locales inhiben la producción de adenosina monofosfato cíclica intracelular. La avidez de unión a los receptores β 2-adrenérgicos de los diferentes anestésicos locales aumenta con la longitud de la cadena alquilo. La correlación entre la inhibición aumentada de los receptores β 2-adrenérgicos y la longitud de la cadena alquilo se asemeja a la correlación entre la potencia de los anestésicos locales y el aumento en la longitud de la cadena alquilo.

Por lo tanto existe una relación entre el aumento de tamaño molecular, aumento de la avidez del receptor, aumento de la eficacia anestésica y el aumento de la toxicidad cardiovascu-lar. Esta relación podría explicar la mayor toxicidad cardiovascular de la buvicaína en términos de su inhibición relativamente potente de los receptores β 2-adrenérgicos e inhibición de la pro-ducción de adenosina monofosfato cíclica intracelular.



Presión Arterial

La presión arterial puede ser un indicador erróneo del estado cardiovascular durante la sobredosis por bupivacaína. En la toxicidad aguda mediante bupivacaína el incremento en la resistencia vascular aparentemente mantiene la presión arterial pero enmascara una depresión miocárdica severa.

cardiotoxicidad

Liposucción. La bupivacaína es innecesariamente peligrosa y por lo tanto está con-traindicada para la liposucción tumescente. La toxicidad cardíaca por bupivacaína es sutil y ocurre sin episodio convulsivo previo. Las arritmias cardiotóxicas fatales (disritmias) preceden a las convulsiones, por ejemplo en gatos, las disritmias cardíacas suceden a solo el 60% de la dosis convulsivante por bupivacaína. Sin embargo, la lidocaína generalmente da señales de advertencia en el sistema nervioso central (convulsiones) antes de la aparición de peligrosos acontecimientos cardiotóxicos.

La cardiotoxicidad de la bupivacaína con frecuencia no suele responder a los esfuerzos de la reanimación. En gatos, la reanimación con éxito es menos probable con la bupivacaína que con la lidocaína.

Epinefrina. Cuando sucede el colapso cardiovascular con la bupivacaína, el intento de resucitar al paciente utilizando adrenalina solo empeora la situación. Por lo que el colapso cardíaco inducido por la bupivacaína presenta un dilema terapeútico.

Por un lado la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) recomienda la epinefrina como la droga de elección para la resuscitación del paciente que comienza con una fibrilación ventricular súbita. Por otro lado, los agentes adrenérgicos como la epinefrina, aumentan la letalidad de la bupivacaína. La taquicardia asociada a la epinefrina aumenta la toxicidad de la bupivacaína por el incremento en la demanda de oxígeno por el mio-cardio y aumentando el fenómeno de reentrada.

La bupivacaína demuestra una toxicidad uso-dependiente de la taquicardia que aumenta la toxicidad cardíaca. Este fenómeno ocurre debido a que las moléculas cargadas de cationes de bupivacaína entran más fácilmente en las células miocárdicas cuando los canales de Na+ en la transmembrana están abiertos, que sucede con cada ciclo de despolarización-contracción en la membrana del miocito. Con una pKa de 8.10, la mayoría de las moléculas de bupivacaína están cargadas de cationes a pH fisiológico y es menos probable que se difundan a través de la membrana celular lipídica. La acidosis respiratoria asociada con la parada cardíaca exacerba esta situación.

Comparaciones con la Lidocaína. Los anestésicos locales tipo amida de actuación prolongada como la bupivacaína tienen un potencial mucho mayor de originar toxicidad cardía-ca seria que la lidocaína. El bloqueo aurículo-ventricular y la disritmia ventrivular se asocian más a menudo con la bupivacaína que con la lidocaína.



La dosificación (mg/kg) de lidocaína que produce toxicidad cardíaca (disritmias) ex-perimental debe ser 16 veces mayor que la dosis (mg/kg) de bupivacaína que origina el mismo grado de cardiotoxicidad. Así, la bupivacaína es 16 veces más cardiotóxica que la lidocaína y la relación de disritmia cardíaca con la toxicidad entre bupivacaína y lidocaína es de 16:1. La relación bupivacaína/lidocaína de potencial anestésico es de 4:1.

Cuando se compara la lidocaína intravenosa (16 mg/kg) con dosis equipotentes de bu-pivacaína (4 mg/kg), la lidocaína produce una depresión hemodinámica, mientras que la bu-pivacaína empeora las variables tanto hemodinámicas como las electrofisiológicas. En perros anestesiados la relación bupivacaína/lidocaína de dosis requerida para producir una depresión de la contractibilidad miocárdica fue de 4.9:1.

En otro estudio, la bupivacaína deprimió la conducción cardíaca 70 veces más que la lidocaína, mientras que la potencia anestésica local era solo 4 veces mayor que la lidocaína. En un estudio experimental en perros, la lidocaína indujo solo efectos electrofisiológicos ligeros, que se manifestaron como bradicardias, mientras que la bupivacaína aumentó todas las vari-ables electrofisiológicas medidas. La buvipacaína facilita las disritmias reentrantes y la taqui-cardia ventricular frenando drásticamente la velocidad de conducción ventricular.

Todos los anestésicos locales pueden producir toxicidad cardíaca con hipotensión, blo-queo del nodo aurículo-ventricular (AV), disritmias ventriculares y colapso cardiovascular al igual que toxicidad del SNC. La dosis que produce colapso cardiovascular frente a la dosis que causa toxicidad del SNC es menor para la bupivacaína y la etidocaína que para la lidocaína. Las disritmias ventriculares son comunes con la toxicidad mediante bupivacaína pero son infre-cuentes con la lidocaína.

Cuando se administra en dosis que origina una toxicidad equivalente en el SNC de las ovejas, la bupivacaína produce toxicidad cardíaca más seria que la lidocaína.

La toxicidad cardíaca por bupivacaína no es simplemente un efecto directo sobre el corazón. La evidencia indica que la depresión cardíaca está al menos mediada parcialmente por el efecto de la bupivacaína en el SNC.

mezclaS aneStéSicaS

La toxicidad de la combinación de dos anestésicos locales tipo amida es aditiva y no independiente. En ratas la toxicidad cardiorespiratoria de la lidocaína y de la bupivacaína es aditivamente tóxica tanto por vía intravenosa como en infiltración subcutánea. De manera simi-lar, la toxicidad en el SNC de los anestésicos locales es aditiva. La bupivacaína y la lidocaína bajan el umbral convulsivo de forma aditiva. Después de la administración de la dosis segura máxima de un anestésico tipo amida, no es seguro administrar más cantidad de otro anestésico local.

De vez en cuando puede estar indicada una mezcla de anestésicos locales diferentes para el bloqueo de nervios periféricos para lograr una acción de comienzo rápido, como el facilitado por la lidocaína y una duración de acción prolongado como el que se logra por la bupivacaína. Con la liposucción tumescente el efecto anestésico local logrado por la lidocaína es suficiente y



nunca está indicada la adición de bupivacaína.

Miligramo por miligramo, la bupivacaína IV es cuatro veces más tóxica que la lidocaína IV, mientras que la bupivacaína subcutánea solo es dos veces más tóxica que la lidocaína. No obstante, esto no significa que la mezcla de bupivacaína y lidocaína para infiltración subcutánea sea segura en cirugía cosmética. Debido a que los efectos tóxicos de los anestésicos locales son aditivos, la lidocaína no debe ser utilizada para tratar las disritmias inducidas por la bupivacaí-na.

Solubilidad. Los anesteésicos locales tipo amida se comercializan en soluciones ácidas. La lidocaína y la bupivacaína son bases débiles y por lo tanto son más solubles en pH ácido.

La inyección de una solución anestésica de lidocaína cutánea o subcutánea es menos dolorosa cuando se neutraliza su pH a casi 7.0 mediante la adición de bicarbonato sódico a la solución. Por ejemplo, el dolor que provoca la infiltración de lidocaína con epinefrina es significativamente menor cuando de añaden 10 mEq de bicarbonato a cada litro de la solución anestésica tumescente. La alcalinización de la solución anestésica local acelera el comienzo de su efecto anestésico y aumenta la efectividad del bloqueo nervioso.

Una de las razones por las que la bupivacaína sin epinefrina tiene una duración más larga que la lidocaína es que la bupivacaína tiene una mayor solubilidad en lípidos y es menos acuosa que la lidocaína. Como resultado de su menor solubilidad en agua, la bupivacaína de-pende más de un pH ácido para la solubilidad en agua y precipita más que la lidocaína cuando se aumenta el pH de la solución.

La adición de bicarbonato a una solución acuosa de bupivacaína es peligrosa debido a que se puede originar fácilmente la precipitación de la bupivacaína. La inyección intradérmica o subcutánea de bupivacaína precipitada puede originar necrosis tisular.

Tabla 10-7: Dosis, comienzo y duración de la bupivacaína.



prilocaína

Algunos cirujanos europeos han considerado la utilización de prilocaína en lugar de lidocaína en las soluciones anestésicas tumescentes. La única información publicada de prilo-caína tumescente (35 mg/kg) implicó un estudio en el cual las concentraciones plasmáticas de prilocaína eran medidas en solo cuatro pacientes, la media de las concentraciones plasmáticas máximas eran de 0.91 µg/ml (rango de 0.44 a 1.27 µg/ml). Sin especificar con claridad el um-bral de las concentraciones plasmáticas de toxicidad de la prilocaína y sin controles utilizando lidocaína, los autores concluyeron que la prilocaína es más segura que la lidocaína.

lidocaína y toxicidad

La prilocaína y la lidocaína son similares ya que ambas son anestésicos locales del tipo amida, tienen una potencia, comienzo de acción anestésica y una duarción de acción práctica-mente iguales. También tienen una toxicidad neurológica y cardiovascular igual.

La prilocaína se aclara más rápidamente que la lidocaína debido a su rápida tasa de redistribución en los tejidos y a su rápido metabolismo hepático. El metabolismo de la prilo-caína hepático y por las amidasas renales (un grupo de enzimas hidrolíticas que actúan sobre sustratos tales como amidas, aminoácidos, purinas, etc.) produce o-toluidina y N-propilalani-na. La prilocaína no se metaboliza por las esterasas plasmáticas. Aunque el aclaramiento más rápido de la prilocaína podría sugerir que es más segura que la lidocaína, los metabolitos de la prilocaína son mucho más tóxicos que los de la lidocaína. Uno de los metabolitos de la prilo-caína, la o-toluidina, ha mostrado ser carcinogenética en ratas y ratones y también puede causar metahemoglobinemia. La formación de metahemoglobina durante el tratamiento con prilocaína depende de la concentración plasmática de o-toluidina y sus metabolitos. Cuando un metabolito de un fármaco es tóxico, no es deseable que se produzca rápidamente.

Factores de seguridad. Para comparar la seguridad de dos anestésicos locales en el marco de la lidocaína tumescente, se necesita la siguiente información de cada fármaco:

1. El umbral de la concentración plasmática para la toxicidad. Aunque se conoce esta información para la lidocaína, no se conocen datos publicados del umbral plasmático sobre la toxicidad de la prilocaína.

2. Las concentraciones plasmáticas máximas de cada fármaco después de la infiltración tumescente con y sin liposucción subsecuente.

3. La concentración plasmática frente al perfil temporal de todos los potenciales meta-bolitos tóxicos de cada fármaco después de la infiltración tumescente. La toxicidad del metabo-lito de la prilocaína, la o-toluidina, puede ser una función del total de horas de exposición, así como su concentración plasmática máxima.

4. Metabolismo de los fármacos y las interacciones potenciales de la droga. La prilocaí-na puede llegar a ser sumamente tóxica en ciertas situaciones clínicas que aumentan los efectos tóxicos de la o-toluidina. Así, la prilocaína puede ser segura en paciente sanos pero más peligro-



sa en pacientes con alteraciones renales.

La afirmación de que la prilocaína es más segura que la lidocaína debido simplemente a que se metaboliza más rápidamente que la lidocaína es demasiado simplista. El aclaramiento rápido puede ser una carac-terística positiva de seguridad cuando se administra prilocaína a dosis totales relativamente bajas en periodos cortos de tiempo. Cuando se absorbe una dosis grande de prilocaína durante un tiempo prolongado, su rápido metabolismo puede dar lugar a una exposición prolongada a un metabolito tóxico. Aunque prilocaína tiene una tasa de aclara-miento corporal total más rápido (ClT) que la lidocaína (2.03 frente a 0.85 L/kg/hr), también tiene un mayor volumen de distribución en estado estacionario (Vdss) (2.73 frente a 1.30 L/kg). Por lo tanto debe aclararse un mayor volumen de prilocaína en comparación con la lidocaína. El volumen de distribución en estado estacionario Vdss está relacionado con el ClT por la siguiente equación:

ClT = k(Vdss)

donde k es ln 2/t1/2 y t1/2 es la vida media plasmática. La lidocaína y la prolocaína tienen la mis-ma vida media sérica que es de 1.6 horas.

Grandes Dosis. Sin estudios farmacológicos soble la infusión de grandes dosis de prilocaína subcutánea, prácticamente no se sabe nada acerca de la toxicidad clínica de la prilo-caína tumescente.

En Estados Unidos, la prilocaína no tiene la aprobación FDA (Food and Drug Admin-istration) para ser comercializada como un anestésico local para procedimientos quirúrgicos dermatológicos. Sólo está dis-ponible como un inyectable anestésico dental en cartuchos (car-pulens) de 1.8 ml de prilocaína al 4% y como un componente del anestésico tópico EMLA®.

En la literatura farmacológica no se describen completamente los riesgos acerca de la utilización de grandes dosis de prilocaína subcutánea. Por lo tanto cualquier preferencia sobre la utilización de la prilocaína con la técnica tumescente está basada en conjeturas más que en un conocimiento detallado de la toxicidad de este fármaco.

metahemogloBinemia

La metahemoglobinemia es una condición similar a la intoxicación por monóxido de carbono en la que la hemoglobina no es capaz de unirse al oxígeno. Concretamente, se altera la capacidad de la sangre para transportar oxígeno cuando la oxihemoglobina (la forma ferrosa) se oxida a metahemoglobina (la forma férrica) por una gran dosis de prilocaína.

Cuando la dosis de prilocaína sistémica excede los 600 mg, o la dosificación es mayor de 7 mg/kg, el metabolito de la prilocaína, o-toluidina, causa la oxigenación de la oxihemo-globina y puede producir metahemoglobina. Los pacientes pueden mostrar signos de disnea y cianosis y pueden notar cefaleas. Las lecturas de la pulsioximetría son inexactas y sobreestiman la verdadera saturación arterial de oxígeno. El diagnóstico de metahemoglobinemia se con-



firma mediante la analítica, con 5 ml de sangre en un tubo que contenga ácido etilendiamino-tetraacético (EDTA).

Los pacientes que son especialmente susceptibles a desarrollar una metahemoglobine-mia incluyen a niños muy pequeños, pacientes con una deficiencia de glucosa -6- fosfato deshi-drogenasa (G-6-PD, trastorno hereditario en el cual los glóbulos rojos se hemolizan cuando el organismo se expone a ciertos fármacos o al estrés de una infección) y aquellos que estén to-mando una medicación que pueda inducir metahemoglobinemia, como el acetaminofén (para-cetamol), fármacos antimalaria, sulfamidas, dapsona, nitritos, nitrofurantoína, fenobarbital, fenitoína y quininas.

Anestesia Sistémica. La administración concomitante de anestesia sistémica puede au-mentar el riesgo de metahemoglobinemia asociada a la prilocaína. No hay estudios prospecti-vos que hayan investigado la posible interacción de medicamentos entre la anestesia sistémica y la prilocaína. La utilización de prilocaína tumescente con anestesia sistémica puede incre-mentar la concentración plasmática de o-toluidina, induciendo de esta forma una metahemo-globinemia. En dos pacientes en los que la anestesia local mediante prilocaína se suplementó con anestesia sistémica (tiopental, alfentanilo y atracurio), los niveles de metahemoglobina aumentaron un 70% y un 25% cuando se compararon con los niveles plasmáticos antes de la anestesia sistémica.

Embarazo. Una paciente que se someta a liposucción puede no saber que está embara-zada, como ya ha ocurrido en algún caso, en el que la paciente supo que estaba embarazada de 4 semanas después de una liposucción tumescente con lidocaína, el feto nació sano sin efectos adversos por la exposición a la lidocaína.

La prilocaína puede causar metahemoglobinemia fetal y no debería ser utilizada en mu-jeres embarazadas. Mientras que los estudios experimentales en fetos de corderos han mostrado que la lidocaína es segura durnate el embarazo, no puede decirse lo mismo de la prilocaína o de los fármados que se utilizan en la anestesia general.

Los efectos de la metahemoglobinemia fetal no están bien descritos. Igualmente, no se conocen la tasa de aclaramiento de la o-toluidina en el feto y la afinidad de la hemoglobina fetal a la o-toluidina. La deficiencia fetal de glucosa -6- fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) predispone a la toxicidad por prilocaína debido a la metahemoglobinemia.

La metahemoglobinemia se ha publicado de forma genérica como una norma en el re-cién nacido después del parto con anestesia pudenda, para la episiotomía, mediante prilocaína. El coeficiente de concentración total materno/fetal es de 0.5 para la lidocaína y de 1.0 para la prilocaína. Ya que los anestésicos locales tipo amida son bases débiles, la acidosis fetal aumenta el gradiente de pH materno/fetal y dará lugar a la acumulación del fármaco libre en el feto y, en consecuencia, los posibles efectos secundarios en el feto.

Tratamiento. Cuando un paciente al que se le ha administrado prilocaína tiene disnea, el tratamiento de primera línea de la metahemoglobinemia es la administración de oxígeno. El tratamiento definitivo requiere la administración de una infusión IV lenta de azul de metile-no (solución al 1%) de 1-4 mg/kg en unos cinco minutos o más. La extravasación del azul de metileno en el tejido subcutáneo puede producir necrosis tisular.



La disnea postoperatoria no puede ser tratada simplemente con azul de metileno. El cirujano debe considerar el edema pulmonar o el embolismo pulmonar en el diagnóstico dife-rencial de la disnea aguda en el periodo postoperatorio inmediato. Debe evitarse cualquier fár-maco innecesario que pueda producir disnea en los pacientes quirúrgicos.

El tratamiento de elección para el edema pulmonar es la furosemida, un derivado de la sulfonamida, pero los medicamentos relacionados con la sulfonamida están contraindicados en la metahemoglobinemia. Por tanto, si un paciente desarrolla un edema pulmonar después de una cirugía cosmética realizada con prilocaína tumescente, la utilización de furosemida puede precipitar una metahemoglobinemia, disminuir la oxigenación y empeorar la función cardiopul-monar.

Dosis Tumescentes. La administración tumescente de grandes dosis de prilocaína puede aumentar el riesgo de metahemoglobinemia. La metahemoglobinemia originada por prilocaína está en función de la dosis total y no de la absorción sistémica. La administración de lidocaína o de prilocaína tumescente enlentece la tasa de absorción sistémica y reduce el riesgo de toxi-cidad cardiovascular asociado con los anestésicos locales tipo amida. En la medida en que la liposucción tumescente podría utilizar una dosis total de prilocaína mayor de 600 mg, la técnica tumescente puede estar asociada con un aumento en el riesgo de metahemoglobinemia.

ropivacaína

Anestésico local de estructura similar a la bupivacaína y a la mepivacaína, solo que tiene una cadena lateral propilo en lugar de la cadena lateral de butilo. Es un nuevo anestesico local tipo amida que se introdujo en EUA en 1996, con un umbral más bajo que la bupivacaína en relación con efectos adversos sobre el corazón y el sistema nervioso central.

Este fármaco produce menor bloqueo motor y analgesia comparado con la bupivacaína, lo que apoyaría su uso en pacientes ambulatorios. Altas concentraciones de ropivacaína aumen-tan el bloqueo motor, pero no son seguras para el paciente. Al disminuir la concentración de ropivacaína se tendrá un margen de seguridad mayor y menos incidencia de bloqueo motor.

Estudios en animales han encontrado en la ropivacaína la mitad de la toxicidad, pero 90% de la potencia de la bupivacaína. Consta de un periodo de latencia moderadamente largo y una larga duración de acción.

Produce mejor analgesia sin algún grado motor, comparado con las bajas concentra-ciones de bupivacaína, a las cuales se le añaden opiáceos. Desafortunadamente, todavía no existen preparaciones para uso dental.

Bupivacaína y toxicidad

Amplios estudios toxicológicos en animales han demostrado una menor propensión de cardiotoxicidad con ropivacaína que con bupivacaína. En estudios comparativos en humanos, la ropivacaína y la bupivacaína parecen estar asociadas con una incidencia similar de efec-tos adversos comparables, excepto que la incidencia toxicidad cardiovascular y en el SNC es



menor con la ropivacaína. Los efectos adversos asociados con la administración epidural de ropivacaína incluyen hipotensión, naúseas, bradicardia, parestesias transitorias, dolor de espal-da, retención urinaria y fiebre.

Con una dosificación mg/kg igual, la ropivacaína parece ser más segura que la bupi-vacaína. Sin embargo, a dosis equipotentes, los dos fármacos parecen tener grados de toxici-dad similar. Con dosificaciones iguales mg/kg, la ropivacaína se ha mostrado menos potente y menos tóxica. Por ejemplo, la ropivacaína era significativamente menos potente que la bupiva-caína en la analgesia epidural en la primera etapa del trabajo.

Embarazo. En estudios experimentales en ratas embarazadas, se administró por vía sub-cutánea. con la dosificación el mg / kg en el mismo rango en la forma propuesta para los seres humanos: bupivacaína, 5.5 a 24 mg/kg; ropivacaína, 5.3 a 26 mg/kg. Las muertes derivadas de convulsiones clónicas asociadas a la bupivacaína se observaron de forma ocasional en ratas que recibieron dosis de 14 mg/kg o mayores. Los resultados sugieren un mayor margen de seguri-dad antes de la aparición de efectos secundarios tóxicos después del tratamiento con ropivacaí-na en comparación con la bupivacaína.

Los estudios de las mujeres embarazadas durante el parto muestran que la ropivacaína y la bupivacaína parecen ser igual de efectivas en la producción del bloqueo epidural sensorial, pero el bloqueo motor parece ser menos pronunciado con la ropivacaína. A dosis iguales, 20-30 ml de ropivacaína al 0.5% y bupivacaína al 0.5% en la anestesia epidural para la cesárea fueron igualmente efectivas. No se han reportado efectos adversos ni diferencias en cuanto a la eficacia con ropivacaína al 0.25% o bupivacaína al 0.25% administradas epiduralmente para el alivio del dolor durante el parto.

Sistema Nervioso Central. Se realizó un estudio a doble ciego, aleatorio de la toleran-cia aguda de la infusión IV (10 mg/min a dosis máximas de 150 a 250 mg) de ropivacaína y bupivacaína en 12 voluntarios previamente familiarizado con los efectos sobre el SNC de lido-caína. A dosis iguales de la dosis máxima tolerada para la aparición de síntomas en el SNC fue mayor con ropivacaína en nueve sujetos y mayores con bupivacaína en tres sujetos.

La ropivacaína ha producido convulsiones en humanos. Después de la inyección epidu-ral, se ha informado que la ropivacaína causa toxicidad neurológica (convulsiones), con signos mínimos de toxicidad cardiovascular.

Dosis equivalentes. La ropivacaína es la mitad de potente que la bupivacaína. En dosis equivalentes la ropivacaína tiene una mayor incidencia de efectos secundarios que la bupiva-caína. La ropivacaína hiperbárica espinal en dosis bajas no parece ofrecer ventajas sobre bupi-vacaína y para su uso en anestesia ambulatoria.

La ropivacaína al 0.5% produce un bloqueo sensorial y motor que es similar al resul-tante después de la administración epidural de bupivacaína a iguales concentraciones en ovejas. Las concentraciones séricas máximas ocurrieron a los 8 minutos de la administración sin signos de toxicidad sistémica. La eliminación terminal de la vida media en el suero de la ropivacaína fue de 3,5 a 4 horas y para la bupivacaína de 6 horas.

Vasoconstricción. La ropivacaína en un poco más vasoconstrictora, a diferencia de



otros anestésicos locales de su clase, tales como la bupivacaína. Una diferencia estadísticamente significante sin embargo no implica necesariamente una diferencia clínicamente significativa en los efectos vasoconstrictores. Al menos un estudio ha mostrado que la vasoconstricción de la ropivacaína es insuficiente en la reducción de sangrado en la mamoplastia, un procedimiento en el cual puede ocurrir una pérdida sanguínea importante.

Antes de la reducción mamaria, cada mama de cinco pacientes fue infiltrada con 60 ml de se suero salino fisiológico al 0.9% conteniendo 75 mg de ropivacaína sin epinefrina o 75 ml de bupivacaína con epinefrina (0.3 mg) por asignación al azar. La ropivacaína se asoció con una pérdida sanguínea intraoperatoria mucho mayor que la bupivacaína con epinefrina. Las propiedades vasoconstrictoras de la ropivacaína no son lo sufientemente grandes como para su utilización com único fármaco en la infiltración previa para la realización de una mamoplastia de reducción.

ropivacaína frente a la lidocaína y la Bupicaína

Cuando se administran en dosis iguales, la lidocaína y la ropivacaína son menos tóxicas en animales y en humanos que la bupivacaína. De nuevo, la ropicaína es menos potente y menos tóxica que la bupivacaína a la misma dosificación mg/kg, pero no hay diferencia aparente en la toxicidad a dosis equipotentes. No existen datos suficientes que permitan una comparación razonable entre la ropivacaína y la lidocaína en términos se seguridad y eficacia. La lidocaína es menos tóxica que la bupivacaína o la ropivacaína, por lo tanto sigue siendo el fármaco de elección para la anestesia tumescente.

Farmacología Auxiliar

La administración intravenosa de narcóticos y sedantes es el modo preferido de los anestesiólogos, cuyas prioridades son un rápido comienzo de acción, un efecto profundo, faci-lidad de dosificación y una recuperación rápida. Los cirujanos cosméticos tienen unas priori-dades clínicas diferentes, incluyendo la seguridad en un marco clínico sin la presencia de un anestesiólogo y los efectos prolongados leves de las medicaciones. Los cirujanos cosméticos tienden a hacer procedimientos ambulatorios sin dolor pero relativamente largos sin un aneste-siólogo.

directriceS tumeScenteS

Los cirujanos cosméticos requieren fármacos ansiolíticos (contra la ansiedad), con una sedación mínima. Por ejemplo, las benzodiacepinas disminuyen la ansiedad a dosis menores de las que producen sedación. Debido a la gran eficacia de la anestesia tumescente en la elimi-nación del dolor, no son necesarios los ansiolíticos a dosis que produzacan sedación o analge-sia.

Los sedantes orales como el lorazepam o la clonidina se adaptan bien a la cirugía que se realiza mediante anestesia local en su totalidad. El lorazepam (1 mg) y la clonidina (0.1 mg) tienen un comienzo clínico a los 20-30 minutos de su administración oral, con una duración de



4-6 horas y están desprovistos esencialmente de efectos depresores respiratorios clínicamente significativos.

Por definición, la cirugía cosmética que se realiza totalmente mediante anestesia lo-cal no necesita sedación o analgésicos narcóticos parenterales (vía intramuscular IM, o in-travenosos IV). La liposucción tumescente se realiza a menudo sin sedantes y prácticamente nunca se necesitan analgésicos narcóticos.

Los medicamentos preoperatorios característicos de La cirugía cosmética que se dan a Los pacientes con La técnica tumescente es de La siguiente manera:

1. La noche antes de la cirugía, los pacientes toman lorazepam, 1 mg vía oral, para prevenir el insomnio y disminuir la ansiedad.

2. En el día de la cirugía, aproximadamente de 20 a 30 minutos antes del comienzo de la infil-tración tumescente, los pacientes reciben usualmente clonidina 0.1 mg y lorazepam 1 mg, VO.

2. La clonidina no se da si la presión sanguínea es demasiado baja (presión sistólica de 100 mmHg o menos y presión diastólica de 50 mmHg o menor).

4. El lorazepam no se da si el, paciente se siente demasiado sedado por la toma de la noche anterior de 1 mg o no quiere tomar un sedante.

5. No se usan otros sedantes accesorios de forma rutinaria. Por otro lado, en nuestro caso siempre tenemos al paciente monitorizado (ECG, PA, Sat O2, número de respiraciones por minuto).

Si un paciente tiene una historia de reacción vasovagal (síncopes) o desmayos, inme-diatamente después de que se ha establecido el acceso intravenoso (mediante un Abbocath®) se administra una dosis total de atropina diluida (1mg/100ml) para prevenir reacciones vaso-vagales. Este abordaje profiláctico ha probado ser muy efectivo y no se ha asociadoa efectos adversos.

SedanteS y narcóticoS

Para evitar el riesgo de depresión respiratoria en la cirugía ambulatoria, deben evitarse siempre que sea posible, que suele ser la norma, antes, durante y después de la cirugía sedantes parenterales (ej.: benzodiacepinas) y anlagésicos narcóticos (ej.: codeína, fentanilo, meperidi-na, propofol).

Los sedantes y loa analgésicos narcóticos rara vez son necesarios después de la aneste-sia tumescente y deberían ser evitados durante las primeras 18-24 horas después de la técnica tumescente que cuando se realiza adecuadamente, la anestesia local prolongada que se consigue con la técnica tumescente usualmente obvia la necesidad de otra analgesia postoperatoria que no sea el acetaminofén.

Cuando se administran sedantes o narcóticos con un anestésico, siempre hay un riesgo



de que existan interacciones medicamentosas adversas y se precipite una reacción tóxica. Por ejemplo, excepto para el lorazepam, las benzodiacepinas pueden inhibir las enzimas del cito-cromo hepático P45034A (CYP3A4). Esta inhibición enzimática puede resultar en concentra-ciones plasmáticas elevadas de lidocaína.

El diazepam no debe administrarse postoperatoriamente para reducir el riesgo de con-vulsiones asociadas a la lidocaína. El diazepam postoperatorio en realidad puede aumentar el riesgo de toxicidad por lidocaína. Las benzodiacepinas y la lidocaína pueden afectar mútua-mente su metabolismo por inhibición competitiva del CYP34A. El diazepam puede deprimir el estímulo respiratorio, empeorar la ventilación y producir acidosis respiratoria.

Aunque el diazepam IV puede utilizarse en el tratamiento de las convulsiones origina-das por la toxicidad de la lidocaína, se puede producir una depresión respiratoria por concen-traciones plasmáticas excesivas de diazepam. Siempre debe estar presente un médico cuando se administra diazepam para controlar o prevenir convulsiones para asegurar una función respira-toria adecuada.

Los pacientes deben recibir instrucciones explícitas para no utilizar sedantes o analgési-cos narcóticos en el postoperatorio inmediato. Los pacientes que se automedican o sobremed-ican con sedantes o analgésicos pueden desarrollar síntomas que se confunden con signos de toxicidad por lidocaína, como confución, disartria, inestabilidad o marcha atáxica, somnolien-cia excesiva e incluso naúseas y vómitos.

La mayoría de los pacientes se sienten más cómodos cuando reciben un ansiolítico suave por vía oral. El objetivo de la sedación perioperatoria para la anestesia tumescente es (1) maximizar el confort del paciente y (2) minimizar los riesgos de reacciones adversas medica-mentosas.

En esta sección se describen las medicaciones perioperatorias que se utilizan con más frecuencia en la cirugía cosmética que incluyen la clonidina, el lorazepam y la atropina, y con menos frecuencia el midazolam, labetalol y fentanilo.

medicacioneS adrenérgicaS

La comprensión de la farmacología moderna, de los efectos fisiológicos de los agonis-tas adrenérgicos como la epinefrina y la clonidina y de los bloqueantes adrenérgicos como el propanolol y labetalol requiere un cierto conocimiento de la clasificación de los receptores adrenérgicos.

El término adrenérgico (en latín renes, riñones y en griego erg, trabajo) es un adjetivo que se refiere a (1) los efectos de productos químicos derivados de las glándulas suprarrenales, (2) las fibras nerviosas que producen sustancias similares a la adrenalina y (3) sustancias quími-cas parecidas a las hormonas relacionadas con la adrenalina. La epinefrina y norepinefrina, con-juntamente en lo sucesivo las catecolaminas, no penetran en las membranas celulares (Figura 10-6).



Figura 10-6: Estructura de los agonistas adrenérgicos. La norepinefrina y la epinefrina son catecolaminas endógenas que se unen a los adrenoreceptores.

Las palabras adrenérgico y colinérgico fueron acuñadas en 1934 por Dale. “Nos parece necesario decir que se indican brevemente las acciones de dos tipos de transmisión química, debido en un caso de alguna sustancia como la adrenalina, en el otro caso a una sustancia como la acetilcolina, de modo que podemos distinguir entre la función química y el origen anatómico. Sugiero las palabras “adrenérgicos” y “colinérgica”, respectivamente“.

Las catecolaminas afectan al metabolismo celular uniéndose primero a receptores espe-cíficos e la superficie extracelular. Esto provoca una transducción de señales transmembrana a través de un nucleótido guanina vinculante (G) de la proteína que a su vez activa una cascada de reacciones intracelulares que originan la respuesta fisiológica. Los receptores adrenérgicos se unen a subtipos de proteína-G específicos. La unión de un agonista beta (β) a un receptor adrenérgico resulta en la estimulación de enzimas adenil (adenilil, adenilato) ciclasa (Figura 10-7).

Figura 10-7: La epinefrina se une a su receptor, que está asociado a una proteína G heterotrimérica, la cual está a su vez asociada a una adenilil ciclasa que convierte el ATP a AMPc, transmitiendo la señal.

Por el contrario, cuando un agonista alfa2 (α2) se une a un receptor adrenérgico, inhibe la proteína G, que a su vez inhibe o bien no tiene efecto en la adenil ciclasa.

dicotomía alfa y Beta



La idea de más de un receptor adrenérgico se propuso en 1948, cuando los investi-gadores observaron que la norepinefrina, epinefrina e isoproterenol tienen efectos diferenciales sobre el músculo liso. Se observó una dicotomía entre la excitación y la inhibición. La letra griega α (alfa) se elegió para designar los receptores en el músculo liso y la β (beta) para de-signar a los receptores que median efectos adrenérgicos inhibitorios. Los farmacólogos fueron capaces de clasificar los fármacos adrenérgicos en términos de sus efectos relativos α y β.

La potencia de los agonistas α, es decir, medicamentos que tienen un efecto de ex-citación en la contracción del músculo liso, puede ser clasificados desde el más potente al menos potente: epinefrina ≥ norepinefrina >> isoproterenol.

La clasificación de los agonistas β, es decir, su potencia en originar efectos inhibito-rios sobre los músculos lisos, son isoproterenol > epinefrina ≥ norepinefrina. Esta clasifi-cación fue ampliamente aceptada cuando se demostró que ciertos fármacos pueden actuar como bloqueadores de los receptores adrenérgicos específicos. Por ejemplo, la fenoxibenzamina ha mostrado el bloqueo del efecto α de los impulsos nerviosos y el efecto farmacológico de los agonistas α. Del mismo modo, el propanolol produce el bloqueo de los receptores ß.

Los antagonistas selectivos β-adrenérgicos incluyen el propanolol (bloquea los recep-tores β1 y β2 con igual afinidad) y el nadolol. Un antagonista adrenérgico no selectivo, más nuevo y útil, es el labetalol, que bloquea ambos receptores, los α y los β.

Dicotomía Beta1 y Beta2. Los receptores β fueron subdivididos en 1967 cuando los in-vestigadores encontraron que la epinefrina es de 10 a 50 veces más potente que la norepinefrina en la relajación del músculo liso, mientras que son equipotentes en la fuerza de contracción del miocardio (inotropismo) y la frecuencia cardíaca. Los farmacólogos distinguen ahora entre los receptores beta-adrenérgicos de la siguiente manera:

1. Los receptores β1 se afectan igualmente por la epinefrina y por la norepinefrina. 2. Los receptores β2 se afectan mucho más por la epinefrina que por la norepinefrina.

Clínicamente, los receptores β1están asociados de forma más importante con el miocar-dio. En la actualidad no existen agonistas adrenérgicos selectivos β1. Los antagonistas adrenér-gicos selectivos β1 incluyen al metoprolol y al atenolol.

Los agonistas adrenérgicos selectivos β2 incluyen la terbutalina y al albuterol, que re-lajan la musculatura lisa bronquiolar en el tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva. El pindolol es un antagonista adrenérgico β2 relativamente selectivo con una ligera actividad agonista β1 que se utiliza para el tratamiento de de la hipertensión en pacientes con bradicardia o con una disminución de la reserva cardíaca.

Se ha identificado un tercer receptor β adrenérgico: β3 que parece mediar en la respuesta del tejido adiposo a la activación adrenérgica de la adenilato ciclasa y la lipólisis. Las perso-nas que tienen una mutación del gen Trp64Arg de los receptores adrenérgicos β3 pueden tener una mayor capacidad para aumentar de peso. Este alelo se asocia con la obesidad abdominal y aumento de la resistencia a la insulina y puede contribuir al comienzo temprano de diabetes mellitus no insulino dependiente. Los homozigóticos de esta mutación tienen un inicio más



temprano de la diabetes mellitus no insulino dependiente.

Dicotomía Alfa1 y Alfa2. Los receptores α adrenérgicos son los responsables de di-versas funciones que incluyen la percepción del dolor, efectos en los niveles de consciencia, homeostasis cardiovascular y la regulación del metabolismo.

Existen importantes similitudes entre los agonistas adrenérgicos α2 y los opiáceos. Los receptores adrenérgicos α2 y los receptores opioides µ se encuentran en la misma región del cerebro y en algunos casos coexisten en la misma neurona. Ambos sistemas receptores com-parten el mismo tipo de sistema de la proteína G de transducción de señales distal al receptor; por lo tanto los receptores α2-adrenérgicos y los receptores opioides-µ tienen el mismo tipo de vía molecular.

Los diferentes subtipos de receptores α-adrenérgicos son reconocidos y clasificados en función de su localización anatómica, fisiológica y funciones farmacológicas. La localización anatómica de la gran mayoría de receptores adrenérgicos α2 es presináptica; la estimulación de los receptores α2 tiene un efecto inhibitorio de la liberación de norepinefrina por los nervios terminales simpáticos. Los receptores adrenérgicos α1 postsinápticos median un aumento de los efectos de la norepinefrina.

Algunos receptores adrenérgicos α2 también se encuentran en las superficies postsináp-tica. Por ejemplo, la superficie de los adipocitos tienen receptores α2 que inhiben glucólisis y la lipólisis inducida por el isoproterenol mediante la estimulación selectiva de los agonistas α2.

Los receptores α2 localizados postsinápticamente en el cerebro probablemente median el efecto antihipertensivo de la clonidina. La clonidina es un agonista adrenérgico α que tiene un efecto α2 más potenete que el efecto α1. La clonidina tiene aplicaciones muy útiles en la cirugía de la liposucción tumescente.

La estimulación de los receptores adrenérgicos α1 produce constricción de las aretrias y las venas; también interviene en la neoglucogénesis hepática. La fenilefrina, un estimulador se-lectivo α1 utilizado como un descongestivo nasal, puede ser administrado intramuscularmente para prevenir la hipotensión asociada con la anestesia espinal.

La estimulación de los receptores adrenérgicos α2 es importante en la agregación plaquetaria, contracción del músculo liso, liberación de neurotransmisores y regulación de los nervios simpáticos dentro del sistema nervioso central.

epinefrina

Epinefrina y adrenalina son dos nombres diferentes para la misma hormona adrenal medular. La epinefrina deriva de la tirosina en un proceso de biosíntesis gradual en el que par-ticipan tres sustancias intermedias, de la siguiente manera (Figuras 10-8, 10-9 y 10-10):

Tirosina → Dopa → Dopamina → Norepinefrina → Epinefrina



El paso limitante en la biosíntesis de la adrenalina es la hidroxilación de la tirosina, que está sujeto a la inhibición por retroalimentación negativa compuestos de catecolaminas.

Las catecolaminas epinefrina y norepinefrina son los mediadores finales del sistema nervioso simpático, que controlan la homeostasis cardiovascular, los estados de la consciencia y el metabolismo celuar. La epinefrina es una hormona circulante que es un derivado de la glándula adrenal, mientras que la norepinefrina se libera de los nervios terminales adrenérgicos. Cuando se combinan con un anestésico local, la estimulación de los receptores adrenérgicos α1 por la epinefrina causa vasoconstricción capilar. La epinefrina es responsable de la vasocon-stricción profunda y de la consecuente hemostasia esencial para la técnica tumescente.

Reacciones Adversas. Las reacciones adversas a la epinefrina terapéutica puede ser causada por una hipersensibilidad farmacológica o una reacción alérgica inmune a un aditivo. Reacciones adversas más complejas implican interacciones farmacológicas en las que dosis terapeúticas de epinefrina interactúan con otros agentes.

Figura 10-8



Figura 10-9

Figura 10-10



Las reacciones adversas más comunes a la epinefrina es la respuesta fisiológica normal a la absorción rápida de una dosis terapeútica. Por ejemplo, una inyección dental de lidocaína con epinefrina que se absorba rápidamente puede inducir una taquicardia supraventricular far-macológica. Los pacientes pueden confundir incorrectamente una taquicardia farmacológica con una reacción alérgica.

El cirujano tiene dos alternativas razonables para un paciente con una prospectica cirugía cosmética con una posible alergia a la epinefrina, de la siguiente manera:

1. Referir al paciente a un alergólogo para una evaluación formal de alergia a la epine-frina o al bisulfito sódico y si no se encuentra ninguna evidencia, se puede considerar la cirugía cosmética con la técnica tumescente.

2. Explicar al paciente que los beneficios cosméticos previstos no justifican los riesgos potenciales para la salud de la cirugía cosmética sin la hemostasia tumescente.

Una tercera alternativa que es menos razonable, es la de realizar la anestesia tumescente sin epinefrina.

Otras Indicaciones. Interacciones clínicamente significativas con medicamentos anestesia local por lo general implican el metabolismo de la lidocaína vía hepática CYP3A4 o efectos agonistas epinefrina-adrenérgicos con otras drogas vasoactivas. La epinefrina está con-traindicada en pacientes con una enfermedad cardiovascular significante, enfermedad vascular periférica, hipertiroidismo y feocromocitoma así como aquellos que están tomando medica-ciones que se citan a continuación.

- Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) constituyen la categoría terapéutica a la que pertenece cierto grupo de fármacos antidepresivos y que actúan bloqueando la acción de la enzima monoaminooxidasa).

- Antidepresivos tricíclicos son un grupo de medicamentos antidepresivos que reciben su nombre de su estructura química, que incluye una cadena de tres anillos. Los tricíclicos son uno de los más importantes grupos de fármacos usados en el tratamiento médico de los tras-tornos del estado de ánimo (como los trastornos bipolares), junto con los IMAO (inhibidores de la MAO o monoaminooxidasa), el litio, y los inhibidores selectivos de la recaptación de las monoaminas. Por lo general están contraindicados en menores de 18 años, y deben usarse con precaución (cálcular la relación riesgo-beneficio) en embarazo y lactancia, epilepsia y conduc-tas suicidas. El primer antidepresivo tricíclico fue la imipramina, aunque se pensó inicialmente como antiesquizofrénico, sin embargo, pronto se descubrió su efecto antidepresivo.

- Fármacos análogos a la oxitocina, la oxitocina es una hormona relacionada con los patrones sexuales y con la conducta maternal y paternal que actúa también como neurotransmi-sor en el cerebro. En las mujeres, la oxitocina se libera en grandes cantidades tras la distensión del cérvix uterino y la vagina durante el parto, así como en respuesta a la estimulación del pezón por la succión del bebé, facilitando por tanto el parto y la lactancia. También se piensa que su función está asociada con el contacto y el orgasmo. Algunos la llaman la “molécula del amor” o “la molécula afrodisíaca”. En el cerebro parece estar involucrada en el reconocimiento y esta-



blecimiento de relaciones sociales y podría estar involucrada en la formación de relaciones de confianza1 y generosidad entre personas.

- Cocaína que bloquea la recaptación de norepinefrina, interactúa adversamente con la lidocaína reduciendo el umbral de las convulsiones y con la epinefrina aumenta la vasoconstric-ción sistémica y la taquicardia. Es un alcaloide que se obtiene de la planta de coca. Es un estim-ulador del sistema nervioso y supresor del hambre, era usado en medicina como anestésico, incluso en niños, específicamente en cirugías de ojos y nariz pero actualmente está prohibido. A nivel del sistema nervioso central, actúa específicamente como un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina-dopamina, aumentando el efecto de estos neurotransmisores, cau-sando diferentes acciones a nivel sistémico.

- Hipertiroidismo inducido endógenamente, yatrogénicamente o por el abuso de me-dicaciones, puede resultar en interacciones adversas con la epinefrina y precipita la taquicardia supraventricular.

Beta Bloqueantes. La epinefrina estimula tanto los receptores α-adrenérgicos como los β-adrenérgicos, mientras que el propanolol bloquea los receptores β-adrenérgicos. Cuando estos fármacos se dan simultáneamente, el efecto neto puede ser el de estimulación de los recep-tores α-adrenérgicos sin oposición que al parecer puede producir vasoconstricción periférica e hipertensión severa.

Debido a que esta interacción fármaco específica ha sido reportada con poca frecuencia, sólo ciertas personas pueden estar predispuestas y ser susceptibles a una hipertensión severa como resultado de la interacción de epinefrina-propanolol. Se han informado pocos casos de hipertensión severa después de la inyección de un anestésico local conteniendo epinefrina en pacientes que estaban tomando propanolol. En nuestra experiencia no han ocurrido episodios adversos en pacientes que estaban tomando propanolol y se les ha administrado anestesia tu-mescente.

Existen pacientes potenciales a los que se les va a realizar una cirugía cosmética y/o liposucción mediante anestesia tumescente y están medicados con propanolol bien sea por do-lores de cabeza tipo migraña o para el control de su hipertensión arterial. Con dosis relativa-mente grandes de epinefrina pero muy diluida en la anestesia tumescente, no han ocurrido interacciones farmacológicas adversas con el uso concomitante de beta bloqueantes (ej.: propa-nolol, atenolol). En nuestro caso, no le pedimos al paciente que interrumpa la medicación con betabloqueantes antes de una liposucción tumescente. Se puede reducir la cantidad de lidocaína y epinefrina y realizar varias liposucciones seriadas. Aunque debe imperar el juicio clínico, en general no es necesario interrumpir el tratamiento con propanolol como requisito previo de una anestesia tumescente. Presumiblemente la tasa de absorción sistémica de epinefrina desde el tejido graso subcutáneo tumescente es lo suficientemente lenta para permitir una interacción adversa significativa.

Interacción. La interacción entre la epinefrina y los betabloqueantes puede producir toxicidad. El factor determinante parece ser la tasa de absorción de epinefrina en la circulación sistémica. Una absorción rápida de la epinefrina subcutánea es más probable que cause una reacción tóxica que cuando la epinefrina se absorbe de forma mucho más lenta.



La absorción rápida de una inyección de un medicamento que contiene epinefrina puede ocurrir en al menos dos situaciones clínicas:

1. Cuando se inyecta subcutáneamente epinefrina a concentraciones relativamente altas (1:1.000) para tratar una interacción alérgica sospecha.

2. Cuando se inyecta epinefrina a concentraciones moderadas (1:100.000) en un tejidos muy vascularizados, como en la mucosa oral en las anestesia dentales, en la mucosa ocular en las blefaroplastias o en bloqueo nervioso regional o troncular.

Cuando se inyecta epinefrina subcutáneamente pasan de 5 a 15 minutos antes del comienzo del blanqueamiento cutáneo máximo por vasoconstricción. Así, dentro de los prime-ros minutos después de la inyección subcutánea, una cantidad significativa de epinefrina puede alcanzar la circulación sistémica y precipitar una interacción hipertensiva brusca con bradicar-dia secundaria.

Por el contrario, cuando se inyecta epinefrina subcutáneamente a concentraciones mo-deradas (1:1.000) en un tejido relativamente poco vascularizado, la absorción es más lenta y se reduce de forma importante o se evita la incidencia de hipertensión. En un estudio prospectivo de a los que se les realizó cirugía micrográfica de Mohs para cánceres de piel mediante anestesia local con epinefrina y lidocaína, se comparó a 10 pacientes en tratamiento con propanolol con otros 10 pacientes sin propanolol. Aunque ningún grupo tuvo hipertensión, los pacientes que no tomaban propanolol tuvieron una ligera disminución de la presión sanguínea comparados con el grupo que tomaban propanolol.

La vía de administración de fármacos y la tasa de absorción de la droga son factores decisivos para determinar el riesgo relativo de toxicidad. Con la absorción sistémica lenta de la adrenalina asociada con la técnica tumescente, el riesgo de una interacción adversa (manifesta-da por hipertensión) entre la adrenalina y los bloqueadores beta es pequeña. En nuestos pa-cientes monitorizados y en los de otros autores en tratamiento con betabloqueantes no ha habido ninguna evidencia de hipertensión postoperatoria.

Como ya se ha comentado, los pacientes que están siendo tratados con betabloqueantes no selectivos por migrañas o por hipertensión deberían mantener su medicación. Un enfoque prudente de estos pacientes es el de limitar el número de áreas tratadas y la dosis total adminis-trada de epinefrina durante una sesión de liposucción tumescente. En cualquier caso, cuando se utiliza un anestésico local que contiene epinefrina, siempre es necesaria la precaución.

laBetalol

El labetalol representa una clase de fármacos relativamente nueva que bloquea los re-ceptores adrenérgicos α1 y los β. Este fármaco puede ser útil en el tratamiento de la taquicardia sinusal asociada con la epinefrina (115-130 lpm) que puede ocurrir dosis relativemente grandes de anestesia tumescente en pacientes que son especialmente sensibles a la epinefrina.

Un efecto secundario potencial del labetalol es la hipotensión ortostática. La dosis que se utiliza IV para el tratamiento de taquicardia sinusal es de 2 mg mediante infusión lenta cada



10-15 minutos. Para lograr una reducción del ritmo cardíaco menor de 110 lpm suelen ser sufi-cientes 5 mg o menos.

Desde que se instituyó la clonidina (0.1 mg VO) como un sedante preoperatorio es-tándar, no se han producido taquicardias significativas y no ha sido necesaria la utilización de labetalol. La clonidina se ad-ministra por vía oral antes de la técnica tumescente a pacientes cuya presión sanguínea es ≥ de 105/60 mm/Hg o cuya la frecuencia de pulso es ≥ 70/minuto.

clonidina

La clonidina (Catapresán®) es un agonista adrenérgico α2 altamente selectivo con varios atributos deseables como sedante oral para la cirugía con anestesia local. La clonidina 0.1 mg en combinación con la benzodiacepina lorazepam 1 mg, ambos por vía oral, ahora son los se-dantes preferidos perioperatorio para la liposucción tumescente realizada totalmente mediante anestesia local.

La clonidina fue sintetizada inicialmente en 1962 para su posible uso como desconges-tivo nasal, pero esta aplicación producía sedación, hipotensión y bradicardia. Aunque excelente para el tratamiento de la hiper-tensión, el uso de la clonidina se vio limitada por la sedación resultante, que se encontró que usualmente era sinérgica con los anestésicos y analgésicos. No produce depresión respiratoria clínicamente significativa excepto en casos de sobredosis ex-trema de más de 1.000 veces la dosis terapéutica.

Sim embargo la mayoría de los cirujanos no están familiarizados con la utilidad de la clonidina. Además, la mayoría de los anestesiólogos no utilizan rutinariamente los agonistas adrenérgicos α2, a pesar de que tiene muchas aplicaciones beneficiosas perioperatorias, incluy-endo los siguientes efectos: sedante, ansiolítico, analgésico, ahorrador de anestésico y estabili-zador hemodinámico.

Receptores Adrenérgicos Alfa2. Los receptores adrenérgicos son ejemplos de recep-tores transmembrana acoplados a proteínas G. Las protéinas G son mediadores en todas partes de señalización transmembrana. Las proteínas G son transductores de señales que llevan in-formación (p. ej., el enlace con agonistas) desde el receptor hasta una o más proteínas efec-toras. Existe una gran superfamilia de receptores para numerosos fármacos destinatarios que interactúan con ciertas proteínas reguladoras heterotriméricas ligadas a GTP conocidas como proteínas G. Los receptores acoplados a la proteína G (G protein-coupled receptors, GPCR) comprenden a los de varias aminas biógenas, eicosanoides y otras moléculas que envían señales a lípidos, péptidos hormonales, opiáceos, aminoácidos como GABA y muchos otros péptidos y ligandos proteínicos. Los efectores que son regulados por la proteína G comprenden enzimas como la adenililciclasa, fosfolipasa C, fosfodiesterasas y canales de iones de la membrana plasmática selectivos para Ca2

+ y K+. Gracias a su número e importancia fisiológica, los GPCR constituyen objetivos muy utilizados para los fármacos; quizás la mitad de los fármacos que no son antibióticos están dirigidos hacia estos receptores, que constituyen la tercera familia más grande de genes en el ser humano.



Todos los adrenoreceptores α2 están acoplados a las proteínas G que: (1) son sensibles a la toxina de la bordetella pertussis y (2) o bien no tienen efecto sobre el apoyo o la inhibición de la adenilato ciclasa. Por el contrario, los adrenoreceptores β que están acoplados a las proteínas G (1) no son sensibles a la toxina pertussis y (2) estimulan la actividación de la adenilato cicla-sa.

La clonidina es un compuesto imidazólico que es altamente selectivo para los adrenore-ceptores α2. Su potencia como agonista α2 es 200 veces mayor que un agonista α1. es un inter-mediario de de la biosíntesis de la histidina que se forma desde el imidazol glicerol fosfato con la pérdida de agua. De estructura cristalina, su fórmula molecular es C3H4N2 y su masa molecu-lar es 68.077 g/mol. Pertenece a una familia de compuestos químicos aromáticos, caracterizada por disponer de un anillo pentagonal nitrogenado. Tiene propiedades anfotéricas, cualidad esta que mantendrán algunos de sus derivados. Su molécula ha servido de base para el desarrollo de numerosos fármacos: antihipertensores, antihistamínicos H2, inmunomoduladores (levamizol), antibacterianos, antiprotozoarios (metronidazol), antihelmínticos (tiabendazol, mebendazol), antifúngicos (clotrimazol, miconazol, econazol, ketoconazol, butoconazol, oxiconazol, sul-conazol, bifonazol, tioconazol, fluconazol e itraconazol como más importantes) y antitiroideos (carbimazol y metimazol). El imidazol es un compuesto heterocíclico de los cinco siguientes eslabones:

Figura 10-12: Estructura química del Imidazol.



Ciertos derivados del imidazol tienen propiedades simpaticomiméticas. El núcleo imi-dazol también se encuentra naturalmente en el aminoácido histidina, así como en la histamina, la biotina y las purinas (ácido úrico, adenina, xantina y cafeína).

Farmacocinética. La clonidina es una molécula liposoluble que se absorbe rápida y completamente tras la administración oral. La clonidina cruza rápidamente la barrera hemato-encefálica. Los efectos clínicos comienzan a los 20-40 minutos después de su administración oral y el pico en su concentraciones plasmáticas se logran a los 60-90 minutos. La clonidina en España se comercializa con el nombre de Catapresán®, comprimidos de 0.15 mg, la producción de bradicardia o hipotensión es muy infrecuente con esta dosis.

La clonidina tiene una distribución de volumen de alrededor de 2 L/kg y el 20% está ligada a las proteínas plasmáticas. Menos del 50% se metaboliza por el hígado, el resto se excreta sin cambios en gran medida a través de los riñones y un 20% se excreta en las heces. La eliminación tiene una vida media de 6-20 horas y se prolonga en la insuficiencia renal. El aclaramiento de clonidina es de 1.9 a 4.3 ml(min/kg. La sedación puede durar hasta 12 horas.

Efecto Antihipertensivo. La clonidina es especialmente eficaz para el tratamiento de la hipertensión maligna o severa. Muchos pacientes con hipertensión maligna a los que se les administra 0,1 mg de clonidina en urgencias responden tan bien que no suelen necesitar trat-amiento intravenoso cuando se les ingresa en la unidad de cuidados intensivos. Debido a su efecto sedante, la clonidina no es aceptable para el tratamiento a largo plazo en los pacientes ambulatorios con hipertensión.

No se conoce la localización exacta ni los receptores específicos responsables del efec-to hipotensor central de los agonistas adrenoreceptores α2. Los agonistas α2 inducen diuresis por la inhibición de la liberación de la hormona antidiurética y por el aumento de filtración glomerular. La diuresis inducida por la clonidina ayuda a compensar la absorción sistémica de líquidos isotónicos asociada con la infiltración tumescente. La clonidina disminuye la respuesta intraoperatoria y postoperatoria a los anestésicos y al estrés quirúrgico.

Efecto Sedante. La sedación es el efecto central más consistente de los agonistas adrenérgicos α2. Aunque la sedación es un efecto farmacológico indeseable para una mediación antihipertensora, se trata de un efecto más conveniente en relación con la cirugía ambulatoria con anestesia local. La clonidina aumenta la potencia sinérgica de las benzodiacepinas como el lorazepam y el midazolam.

Las dosis clínicas de los agonistas adrenoreceptores α2 no deprimen el estímulo respi-ratorio y no se asocian con hipoxia y/o hipercapnia. La falta de depresión respiratoria es una de las principales ventajas de la clonidina como sedante.

Efecto ansolítico. La clonidina ha demostrado tener efectos ansiolíticos independiente-mente de su efecto sedante. Los agonistas α2 reducen la ansiedad de forma similar a las benzo-diacepinas.

La clonidina también puede suprimir el trastorno de pánico (ataques de ansiedad o crisis de ansiedad). La clonidina atenúa la respuesta al estrés al trauma quirúrgico y disminuye el flujo simpatoadrenal.



Efecto Analgésico y Narcótico. La clonidina complementa y disminuye la necesidad de analgésicos narcóticos y de así minimiza el riesgo de depresión respiratoria.

La clonidina y otros agonistas α2 poseen efectos analgésicos y anestésicos considera-bles. En animales, la clonidina produce un efecto analgésico más potente que la morfina. Re-duce la necesidad de fentanilo, sufentanilo (analgésico de tipo opioide, 10 veces más potente que el fentanilo en la anestesia general), droperidol y propofol.

El efecto analgésico de los agonistas α2 aumenta de forma sinérgica el efecto de los opiáceos cuando se administran conjuntamente. Los agonistas α2 suprimen el síndrome de ab-stinencia asociado a los opiáceos.

La clonidina preoperatoria disminuye la necesidad de la morfina en la analgesia post-operatoria autoadministrada (bombas PCA, analgesia controlada por el paciente). La clonidina intraoperatoria mejora la analgesia postoperatoria de morfina controlada por el paciente. No se aumenta el riesgo de depresión respiratoria cuando se administra clonidina con narcóticos como la morfina o el alfentanilo. La clonidina también ha demostrado ser útil en el tratamiento del síndrome de dolor crónico.

Debido a que la clonidina podría prolongar el riesgo de depresión respiratoria producida por los opiáceos, las dosis de fentanilo deben reducirse si se administran simultáneamente. Los efectos de depresión respiratoria asociada a los agonistas α2 son mínimos. Las dosis clínicas usuales de clonidina producen sedación sin causar depresión respiratoria.

Efecto Anestésico. Las observaciones clínicas han mostrado que la clonidina, en con-centraciones más bajas de aproximadamente 100 veces más que la lidocaína, prolonga la acción de la lidocaína en el bloqueo de nervios periféricos. La clonidina oral prolonga el efecto de la anestesia local espinal. En ratas, el pretratamiento con clonidina reduce la toxicidad de la bupi-vacaína IV.

La clonidina reduce los requerimientos, tales como la concentración mínima alveolar de halotano y de otros anestésicos.

Bradicardia e Hipotensión. Los efectos cardiovasculares de la clonidina incluyen: bradicardia, hipotensión y un efecto antiarrítmico, todos ellos son una ventaja en el marco clínico de la anestesia tumescente.

Mediante la inhibición de la liberación de norepinefrina por las terminaciones nerviosas presinápticas simpáticas periféricas, los agonistas α2 disminuyen la frecuencia cardíaca. Aun-que es deseable la capacidad de la clonidina para disminuir la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea, un bradicardia e hipotensión excesivas son efectos potencialmente peligrosos.

Por lo general, la bradicardia es un efecto secundario útil de la clonidina que contraresta el efecto taquicárdico de la epinefrina de las soluciones anestésicas tumescentes. Sin la cloni-dina, aproximadamente el 10% de los pacientes podrían experimentar una frecuencia cardíaca sostenida mayor de 110 latidos/minuto (lpm), menos del 2% podrían tener una taquicardia de 120-130 lpm que necesitaría la administración intravenosa de labetalol para reducir la la fre-cuencia cardíaca. Ningún paciente ha necesitado la utilización de labetalol cuando se adminis-



tra por vía oral clonidina antes de la técnica tumescente.

La clonidina está relativamente contraindicada en pacientes que tienen un pulso preo-peratorio menor de 60. Los agonistas adrenoreceptores α2 pueden producir bradicardia por una acción simpaticolítica central que deja el tono vagal sin oposición o tal vez por una inhibición presináptica de la liberación de noradrenalina.

La hipotensión es un efecto secundario potencial de la clonidina, pero a dosis de 0.1 mg es muy raro que se asocie con hipotensión clínica. No obstante, la clonidina debería ser utiliza-da con precaución si la presión preoperatoria sistólica es menor de 100 mm Hg.

El efecto antiarrítmico es otro efecto beneficioso de los agonistas α2 como la clonidina. Los agonistas α2 pueden prevenir las arritmias (disritmias) producidas por la epinefrina.

Efectos Misceláneos. La evidencia clínica indica que la estimulación postoperatoria adrenérgica α2 atenúa el catabolismo de las proteínas. La clonidina reduce significativamente los temblores (escalofríos, tiritones) postoperatorios. En los niños, la premedicación con clo-nidina administrada por vía oral (4µg/kg) o rectal (2.5 µ/kg) proporciona una sedación pre-operatoria y una analgesia postoperatoria eficaz. Al reducir la secreción salival, los agonistas α2 pueden causar una sensación de boca seca o xerostomía (la xerostomía puede objetivarse cuando se detecta una disminución del flujo de saliva inferior a la mitad tanto en reposo como con estímulo. Se estima que la secreción media de saliva en reposo es de 0,2-0,4 mL/min y que la secreción de saliva estimulada es de 1 a 2 mL por minuto. La xerostomía no indica necesa-riamente una sequedad objetiva de la mucosa de la cavidad oral, pues el umbral de la sensación de boca seca es variable en cada persona y no todos los casos de hipofunción salival se acom-paña de sequedad bucal. Por lo tanto la hiposalivación o hiposialia no siempre es sinónimo de xerostomía).

Liposucción Tumescente. El efecto sedante los adrenoreptores agonistas α2 es ideal para la liposucción tumescente (realizada totalmente mediante anestesia local). La clonidina ha reducido considerablemente la incidencia de taquicardia intraoperatoria como resultado de la absorción de epinefrina después de la infiltración tumescente.

Los pacientes con antecedentes de hipertensión arterial puede llegar a la sala de opera-ciones con presión arterial elevada a pesar del tratamiento en curso para la hipertensión. La clonidina (0.1 mg) ha disminuido la presión arterial a niveles aceptables, evitando la cancela-ción de la cirugía. La clonidina actúa sinérgicamente con las benzodiacepinas para producir una sedación y ansiolisis excelente.

Para la liposucción tumescente ambulatoria, la clonidina se administra en una sola dosis oral de 0.1 mg, deberían evitarse dosis mayores de 0.1 mg. En una ocasión en la que a un paciente se le dio una segunda dosis oral de 0,1 mg, el resultado fue un retraso de 3 horas antes del alta a causa de un episodio prolongado de hipotensión ortostática. Si un paciente necesita sedación adicional, es preferible administrar una benzodiacepina como el lorazepam 1 mg por vía oral o alternativamente una pequeña dosis de midazolam IV con incrementos de 1-2 mg.

BenzodiacepinaS SedanteS



Descubiertas en la década de los años 50, los efectos calmantes de las benzodiacepi-nas en animales de experimentación fueron evidentes a dosis menores que las que producen sedación o ataxia. Este estudio fue el primero en sugerir que las benzodiacepinas pueden ser útiles en producir efectos ansiolíticos. Otras propiedades terapeúticas de las benzodiacepinas son: anticonvulsivantes, relajación muscular y efectos sedantes e hipnóticos.

La acción farmacológica de las benzodiacepinas está asociada con el ácido gam-ma-aminobutírico (GABA) que es el principal neurotransmisor inhibitorio cerebral en los mamíferos. El receptor de alta afinidad de las benzodiazepinas se acopla a los receptores GABA de tal forma que las benzodiacepinas aumentan los efectos del GABA. El flumazenilo es un an-tagonista de las benzodiazepinas con una alta afinidad para los receptores de las benzodiazepi-nas, pero con poca o ninguna interacción con los GABA. El flumazenilo bloquea la interacción del agonista con los receptores.

Las benzodiacepinas se metabolizan por el hígado y se eliminan en la orina. Cualquier factor que altera la función hepática, como la edad o diferentes enfermedades, pueden afectar la farmacocinética de las benzodiacepinas. Las benzodiacepinas inluyendo a lorazepam, diaze-pam y midazolam se unen con mucha afinidad a las proteínas plasmáticas. Las benzodiacepinas producen amnesia anterógrada segura pero no una amnesia retrógrada significante.



Efectos Secundarios

El mayor efecto adverso de las benzodiacepinas es la depresión respiratoria central. El lorazepam es el que origina probablemente la menor incidencia de depresión respiratoria, mientras que el midazolam parece tener el mayor efecto adverso en la ventilación. Se ha publi-cado que el lorazepam (Orfidal®) atenúa la depresión respiratoria asociada de la meperidina o petidina (Dolantina®). Dosis sedantes de midazolam IV (0.1 mg/kg) empeoran la respuesta a la hipoxia en aproximadamente el 50% de los adultos sanos.

El midazolam y el fentanilo cuando se administran conjuntamente pueden originar in-teracciones adversas. Cuando se administra midazolam IV (0.05 mg/kg) por debajo del um-bral de provocar depresión respiratoria junto a fentanilo (2µg/kg), se aumenta la incidencia de hipoxia en un 50% para el fentanilo solo a más del 90%. Por otra parte, la incidencia de apnea se aumenta del 0% al 50%.

La tendencia de los pacientes a automedicarse con sedantes y analgésicos narcóticos es especialmente problemático para los cirujanos. En ocasiones la automedicación puede explicar síntomas como ataxia, confusión, disartria, naúseas y vómitos. Estos síntomas de las benzo-diacepinas son preocupantes ya que pueden superponerse a los síntomas de una intoxicación inicial por lidocaína.

Algunos cirujanos prescriben diazepam sublingual a sus pacientes. La cinética de ab-sorción no son bien conocidas, sin embargo el diazepam sublingual tiene aproximadamente la misma rápida absorción sistémica como la forma intravenosa. Esos pacientes requieren el mismo nivel de observación clínica y monitorización que aquellos que reciben la misma dosis



por vía IV.

Lorazepam

Basados en la experiencia clíncia, el lorazepam es actualmente la benzodiacepina de elección en la técnica tumescente. En términos de su efecto farmacológico, el lorazepam es similar al diazepam, pero los dos difieren significativamente en su farmacocinética. Después de una inyección IV, el lorazepam tiene una distribución de vida media corta pero una larga vida media de eliminación de 10 a 20 horas. Así los efectos del lorazepam son más duraderos que los del diazepam.

Después de una dosis oral, la concentración plasmática pico ocurre en 1-1.5 horas. El lorazepam a dosis de 1 mg es equivalente a 5 mg de diazepam. A dosis de 2-4 mg de lorazepam por vía oral produce efectos ansiolítcos, sedantes y amnesia anterógrada comparables a 10-20 mg de diazepam (Valium®).

Un miligramo oral de lorazepam parece proporcionar una sedación suficiente para la técnica tumescente. Se instruye a los pacientes para que tomen 1 mg de lorazepam la noche antes de la cirugía para evitar el insomnio pero no tomarlo a las 24 horas, la noche después de la cirugía.

El lorazepam es la única benzodiacepina que no se metaboliza por las enzimas del ci-tocromo P450, por lo que es menos susceptible a las interacciones farmacológicas adversas con la lidocaína. En su reacción metabólica inicial cuya vida media es de 12 horas y se conjuga a nivel hepático formando el glucorónido de lorazepam, metabolito que se elimina por la orina.

Las naúseas y los vómitos son efectos secundarios de las dosis altas de las benzodia-cepinas (ej.: lorazepam) como ocurre con la lidocaína. El lorazepam a dosis de 2 mg produce más naúseas que a dosis de 1 mg. La clonidina en combinación con el lorazepam proporciona una buena ansiolisis al tiempo que permite una reducción de la dosis de lorazepam, con una incidencia mínima de naúseas y vómitos.

Después de una dosis IM de 4 mg de lorazepam, persiste la amnesia durante 4-6 horas. El lorazepam es la benzodiacepina que provoca la amnesia más consistente y de más larga du-ración.

midazoLam

El midazolam se utiliza ampliamente durante el período perioperatorio por sus efectos sedantes, amnésicos y ansiolíticos. Menos del 3% de los pacientes requieren midazolam IV du-rante la infiltración tumescente para complementar las dosis oral de clonidina y lorazepam. Si el paciente es particularmente ansioso, se puede administrar 1 mg de midazolam IV y se repite una vez si es necesario.

En un pH menor de 4, el midazolam existe en forma de anillo abierto que es altamente soluble en agua. En un pH fisiológico el anillo se cierra y la molécula pasa a ser altamente solu-



ble en lípidos, cruzando rápidamente de esta forma la barrera hematoencefálica. La solubilidad en agua del midazolam es única entre las benzodiacepinas.

Las otras benzodiacepinas no son solubles en soluciones acuosas a menos que se añada propilenoglicol a la solución para mantener la solubidad en el envase. El propilenoglicol—con frecuencia incorrectamente llamado “propilenglicol”— conocido también por el nombre sistemático propano-1,2-diol, es un compuesto orgánico (un diol alcohol), usualmente insípido, inodoro e incoloro. Líquido aceitoso claro, higroscópico y miscible con agua, acetona y cloro-formo. Se manufactura por hidratación del óxido de propileno. Cuando se imyecta el propile-noglicol causa una sensación de picazón y quemazón y posiblemente una tromboflebitis venosa localizada, especialmente con el diazepam. La incidencia de tromboflebitis después de la ad-ministración de diazepam IV es del 15-39%. Una de las principales ventajas del midazolam es la falta de irritación venosa.

Eritromicina. El midazolam y la eritromicina utlizan el metabolismo hepático CY-P3A4. La eritromicina es un potente inhibidor del CYP3A4 y se ha asociado con la toxicidd por midazolam cuando se utilizan los dos fármacos conjuntamente. Se ha descrito en la bibliogafía el caso de un niño de 8 años con pérdida del conocimiento en el que se hallaron concentraciones plasmáticas elevadas de midazolam cuando se administró midazolam (0.5 mg/kg) seguido por la infusión IV de eritromicina. Se pueden esperar efectos similares provocados por otros inhi-bidores potentes del CYP3A4 como el ketoconazol.

Metabolismo. El midazolam se metaboliza por al menos tres enzimas diferentes cito-cromo P450. Además del CYP3A4, las isoenzimas 3A3 y 3A5 son también importantes en la hidroxilación del midazolam. Mientras que las 3A3 y 3A4 son isoenzimas hepáticas, la 3A5 sucede principalmente en el riñón. El conocimiento de las enzimas del citocromo P450 espe-cíficas que metabolizan una droga puede ayudar al clínico a anticiparse a una situación clínica en la que se disminuya la tasa de metabolismo de los fármacos, como una interacción con otros medicamentos en la terapia combinada.

El suero de los pacientes en estado crítico inhibe el metabolismo de midazolam. Se incubaron muestras de suero de cinco pacientes críticamente enfermos con preparados de mi-crosomas de tres hígados humanos. La actividad enzimática del CYP3A4 se determinó in vitro añadiendo midazolam y miediendo la tasa de metabolismo del midazolam. Cuando se comparó con el suero de voluntarios sanos, el suero de los pacientes en estado crítico añadido a las prepa-raciones microsomales del hígado dio como resultado una disminución significativa en la tasa de metabolismo del midazolam.

Los pacientes con un trauma extenso, como a los que se efectúa una liposucción exce-siva, podrían ser más susceptibles a los efectos relacionados con la dosis de midazolam, tales como la depresión respiratoria.

Diazepam. El midazolam y el diazepam deprimen directamente el miocardio, ejercien-do acciones negativas similares tanto cronotrópicas como inotrópicas. En los miocitos cardía-cos, el influjo de iones de calcio a través del sarcolema a través de los canales tipo L del Ca++ es el detonante de la liberación de Ca++ por el retículo sarcoplásmico que activa las miofibrillas. Tanto el midazolam como el diazepam tienen un efecto directo depresor miocárdico a nivel celular, que está mediado por una inhibición en el sarcolema del canal tipo L del Ca++.



atropina

Tabla 10-16: Familias del CYP humano. El ser humano tiene 57 genes y más de 59 pseudogenes agrupados en 18 familias y 43 subfamilias.7 La siguiente tabla muestra un resumen de los genes y de las proteínas que codifican. Para información más detallada, acceder a la página del Comité de Nomenclatura del Citocromo P450.

Síncope vaSovagal

Es la forma más común de desmayo (lipotimia). Diversas situaciones estimulan el ner-vio vago, lo que ocasiona una reducción de la frecuencia cardíaca y una dilatación de los vasos



sanguíneos del cuerpo por mediación del sistema parasimpático. La frecuencia cardíaca lenta y los vasos sanguíneos dilatados hacen que llegue menos cantidad de sangre al cerebro, provo-cando así el desmayo.

El síncope vasovagal es de tipo reflejo. Existen síncopes situacionales que ocurren en momentos como al orinar, defecar, deglutir o toser. Las causas del síncope no se han entendido por completo pero se cree que se presentan en personas con una carga venosa periférica exce-siva, lo que produce una caída súbita del retorno venoso periférico, esto resulta en un estado de hipercontractilidad cardiaca que activa los mecanoreceptores que responden al estiramiento imitando así las condiciones de la hipertensión y provoca una disminución en el ritmo cardíaco por debajo de 60 latidos por minuto (lo normal es de 60 a 100 latidos por minuto).

Un episodio de síncope vasovagal en paciente en supino (ej.: en un quirófano) puede ser una experiencia muy alarmante. Ya en posición supina, el paciente generalmente tiene un episodio prolongado de náuseas, sudoración y sensación de muerte inminente, pero sin pérdida de la conciencia. Por el contrario, un ataque vasovagal en una persona sentada o de pie suele ser breve, con un rápido progreso de la sudoración, pegajosa y aturdimiento a la pérdida de la consciencia y posteriormente se recupera.

Figura 10-13

El síncope vasovagal es cau-sado por la puesta en marcha de una respuesta refleja que provoca bradi-cardia y/o vasodilatación (hipoten-sión). Esta respuesta refleja constituye el denominado “reflejo neuroca-diogénico”, el cual existe en todas las personas, pues participa en la regu-lación de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, pero en ciertos indi-viduos se desencadena de forma exce-siva ante estímulos de escasa entidad, provocando el síncope. Es sabido que algunas personas pierden la conscien-cia al ver sangre o una intervención quirúrgica, cuando se les pincha para una extracción sanguínea, al percibir

olores desagradables o al estar de pie mucho tiempo. En todos estos casos, se trata de “síncopes neuroreflejos”. En ocasiones, el paciente sufre el síncope ante situaciones de estrés emocional o, cuando una vez pasada una de estas situaciones, se tranquiliza y se relaja, desencadenándose entonces el reflejo neurocardiogénico. Existen, sin embargo, síncopes vasovagales insólitos, los cuales aparecen de forma brusca sin desencadenante evidente.

eStimulación vaSovagal

La atropina es un antagonista competitivo de la acetilcolina e inhibe las respuestas pos-



ganglionares a la estimulación nerviosa colinérgica. El reflejo vagal con disminución del ritmo cardíaco o asistolia puede eliminarse mediante la atropina que bloquea la influencia vagal en el nódulo sinusal en la aurícula derecha. La atropina también puede facilitar la conducción en el nódulo aurículoventricular por el mismo mecanismo (Figura 10-13). La atropina bloquea los efectos de la estimulación vagal excesiva y la subsecuente bradicardia refleja. Este efecto vagolítico es más notable en los adultos de mediana edad sanos y jóvenes, en los que el tono vagal es más prominente. En los lactantes y los pacientes geriátricos, la atropina puede no ser eficaz en la aceleración del ritmo cardíaco. La atropina puede producir arritmias cardíacas ino-cuas sin síntomas significativos.

doSiS profiláctica

Como parte de la historia preoperatoria y el examen físico, a todos los pacientes se les debe preguntar si alguna vez se han mareado o desmayado. Esta pregunta puede predecir bien la tendencia de síncope vasovagal en la sala de operaciones durante la anestesia tumescente en un paciente alerta y totalmente consciente. Cualquier historia de desmayos o mareos indicios suficientes para premedicar al paciente con 0.3-0.4 mg de atropina.

Antes de la cirugía, tan pronto se establece el acceso IV, se administra atropina intra-venosa. Un protocolo eficaz consiste en preparar una jeringa con 1 mg de atropina (1 mg/ml) con 9 ml de suero salino, que produce atropina a una concentración de 1 mg/10 ml. Una dosis profiláctica típica de atropina IV es de 0.3-0.4 mg.

Uso Indebido de Drogas en Cirugía Cosmética

cocaína

La cocaína es un alcaloide que se obtiene de la planta de coca. Es un estimulador del sistema nervioso y supresor del hambre, era usado en medicina como anestésico, incluso en niños, específicamente en cirugías de ojos y nariz pero actualmente está prohibido. A nivel del sistema nervioso central, actúa específicamente como un inhibidor de la recaptación de sero-tonina-norepinefrina-dopamina, aumentando el efecto de estos neurotransmisores, causando diferentes acciones a nivel sistémico. En la mayoría de los países la cocaína es una popular droga recreacional prohibida.

La cocaína aumenta la toxicidad de la lidocaína mediante la reducción del umbral con-vulsivo. También predispone a la toxicidad de la epinefrina aumentando la vasoconstricción sistémica y, posiblemente, taquicardia.

Los cirujanos cosméticos deben conocer el “signo del Kleenex positivo” que se asocia con el abuso de la cocaína. Ha habido casos en que pacientes querían llevar un paquete de pañuelos al quirófano alegando una rinorrea alérgica. Las pruebas para detección de cocaína en orina resultaron postivas. Las pruebas de detección de sustancias psicotrópicas y sus me-tabolitos son herramientas para el diagnóstico, que pueden ser de ayuda en la intervención y seguimiento de la dependencia química o el abuso de drogas. La mayoría de estas pruebas se



hacen procesando la orina de la persona a examinar. El ensayo consiste en la aplicación de orina sobre un papel impregnado de anticuerpos anti-benzoilecgonina marcados con un colorante es-pecial y fijados a la superficie del papel. La interacción entre la benzoilecgonina y el anticuerpo produce un cambio de color en el anticuerpo marcado, lo que permite su visualización en 3 a 8 minutos. El valor de corte de la prueba es 300 ng/mL.

El test de drogas se trata de un test personal. Existen en el mercado diversos tipos de test de drogas, algunos más expectaculares que otros y unos cuantos que rozan la investigación policial. Piense que un test no comprobado y que ofrezca un resultado erróneo (positivo en caso negativo y viceversa) puede producir serios problemas personales, tanto a nivel emocional como profesional.

El test de detección en sudor requiere una cantidad de sudor suficiente para mojar la tira, teniendo que ser tomada directamente de la persona. No sirve utilizar una camiseta empa-pada en sudor, ni restos de otro momento, debe realizarse con sudor directamente de la frente, espalda, axilas, etc. de la persona. Si pretende realizar un análisis con estas tiras no conseguirá hacerlo de manera discreta.

Enfrentarse a las drogas requiere comunicación, por eso le recomendamos que hable con la persona y consiga su colaboración para utilizar el Test de Drogras Personal en orina que le presentamos, por ser rápido y sencillo, y por tener un indice de acierto superior al 98%. El Test Personal de Drogas (TPD) consiste en unas tiras reactivas, de utilización fácil, rápida y visual para determinar el consumo de varias drogas. El método consiste en el uso de una mezcla de anticuerpos selectivos para las distintas drogas y sus metabolitos (principios activos) obteniendo un resultado con un alto grado de sensibilidad.

Se pueden detectar los principales metabolitos (principios activos) de las drogas en la orina a partir de la siguiente concentración. Estas concentraciones son iguales o mejores a las sugeridas por el Instituto Nacional para el Abuso de Drogas de los Estados Unidos (NIDA). Tabla 10-17: TDP - test personal de drogas.

SuplementoS tiroideoS

Los suplementos de tiroides tiene fama de promover la pérdida de peso. Algunos pa-



cientes ingieren intencionalmente dosis excesivas de levotiroxina para acelerar su pérdida de peso. Uno de estos pacientes mostró la diferencia en la respuesta clínica a la lenta absorción de la epinefrina en una solución diluida en comparación con su rápida absorción en concentrados preparados comerciales.

Durante la historia clínica preoperatoria a todos los pacientes se les debe preguntar si es-tán tomando medicaciones para el tiroides. A todos los pacientes que estén tomando suplemen-tos tiroideos triiodotironina, (C15H12I3NO4, también conocida como T3, es una hormona tiroidea. Afecta casi todos los procesos fisiológicos en el cuerpo, incluyendo crecimiento y desarrollo, metabolismo, temperatura corporal y ritmo cardiaco) o tiroxina (T4, también llamada tetrayo-dotironina, es una importante hormona tiroidea compuesta por la unión de aminoácidos yoda-dos. Su función es estimular el metabolismo de los hidratos de carbono y grasas, activando el consumo de oxígeno, así como la degradación de proteínas dentro de la célula) se les debe pedir niveles hormonales plasmáticos como parte de la analítica preoperatoria. Aproximadamente el 5% de estos pacientes tienen niveles plasmáticos que están por encima del rango terapeútico.

Hay poco riesgo de interacción adversa entre dosis de hormonas tiroides y anestesia tumescente siempre y cuando los niveles plasmáticos de la T3 y T4 estén dentro de los límites normales.

Anestesia Sistémica y Sedación Consciente

La sedación consciente se define como un estado médicamente controlado de depresión de la consciencia que (1) se mantengan los reflejos de protección, (2) que se mantenga la ca-pacidad del paciente para mantener una vía aérea de forma independiente y continua, y (3) permite al paciente responder adecuadamente a la estimulación física y a las órdenes verbales.

La sedación consciente se logra mediante una combinación de anestesia local con opiá-ceos IV, sedantes y anestésicos. La administración intravenosa de estos fármacos no es sinónimo de sedación consciente. Los fármacos como el fentanilo, midazolam y propofol se administran de forma rutinaria para establecer una anestesia general. La sedación profunda y la anestesia general requieren un nivel más alto de monitorización que la sedación consciente.

El problema cuando se utiliza la sedación consciente es que el grado de seguridad de la sedación puede progresar a la pérdida de los reflejos de protección, a la obstrucción de las vías respiratorias e insuficiencia cardiopulmonar.

El término de anestesia sistémica abarca tanto a la sedación consciente como a la anestesia general. La anestesia sistémica de cualquier tipo es más peligroso que la anestesia local simple con el paciente completamente alerta y conversando.

El mayor peligro es la monitorización inadecuada de la sedación consciente. No existen límites clínicos fácilmente reconocibles entre la sedación ligera y la sedación profunda o anestesia general. La sedación consciente puede convertirse imperceptiblemente en una se-dación profunda. La sedación consciente y la anestesia general son equivalentes en términos de riesgos de hipoxia y en la necesidad de una monitorización cardiovascular sofisticada.



Cualquier procedimiento quirúrgico que es posible realizar, prácticamente la mayoría de las técniccas que se efectuan en cirugía cosmética, no deberían ser hechas rutinariamente bajo sedación profunda o anestesia general simplemente por conveniencia. La liposucción tumes-cente, mamoplastia de aumento, flebectomías endoluminales, etc., hechas totalmente mediante anestesia local, tienen una larga historia de seguridad en el marco de la cirugía ambulatoria en nuestra experiencia y en la bibliografía médica a la que ya se ha aludido anteriormente en este capítulo. Por otro lado, prácticamente todas las muertes asociadas con la liposucción se han involucrado el uso de la anestesia sistémica.

Los narcóticos como el fentanilo, sedantes como el midazolam y anestésicos como el propofol se usan frecuentemente en la sedación consciente durante procedimientos de cirugía cosmética. La realización de una sedación consciente con se lleva a cabo más apropiadada-mente en una instalación quirúrgica sofisticada, plenamente acreditada con un anestesiólogo para proporcionar esta atención al paciente. La utilización de estas sustancias, fentanilo, mida-zolam y propofol son innecesarias generalmente para la realización de una cirugía cosmética.

fentanilo

El fentanilo es un agonista opiáceo utilizado en analgesia y anestesia, con una potencia aproximada de 81 veces más que la morfina. Por vía intravenosa tienen un comienzo de acción menor de 30 s y un efecto máximo de 5 a 15 minutos, con una duración de acción de 30 a 60 minutos. Por vía epi o intradural el comienzo de acción es de 4 a 10 minutos, el efecto máximo de unos 30 minutos y la duración de 1 a 2 horas. Se elimina fundamentalmente por metabolismo hepático.

Presenta los efectos secundarios propios de todos los opiáceos: depresión respiratoria, rigidez torácica, bradicardia, hipotensión, náuseas, entre otros.

Se revierte con naloxona, pero la duración de la reversión puede ser inferior al efecto del fentanilo, por lo que, a veces, se necesitan dosis complementarias. La presentación far-macéutica más habitual es en ampollas de 150 μg / 3 ml. Sustancias análogas al fentanilo: alfentanilo, sufentanilo, remifentanilo y carfentanilo.



Aunque los analgésicos narcóticos rara vez son necesarios para la cirugía cosmética, los cirujanos deberían estar familiarizados con sus efectos farmacológicos. De acuerdo a los informes biliográficos el fentanilo se utiliza en uno de cada 500 pacientes a los que se practica una liposucción tumescente.

De forma muy ocasional un paciente no está satisfecho a menos que se le administre un narcótico, aunque se les informa a los pacientes que los narcóticos son innecesarios y casi nunca se utilizan, durante la realización de un procedimiento un paciente puede exigir la administra-ción de un narcótico.

Si un paciente afirma, “creo que necesito 50 µg de fentanilo, el cirujano puede: (1) aceptar, administrar algo de fentanilo y finalizar la cirugía o (2) simplemente negarse y aceptar la hostilidad e insatisfacción del paciente. En esta situación posiblemente la mejor postura sea la de aceptar y administrar 25 µg de fentanilo.

En menos del 0.1% de los pacientes la infiltración tumescente inicial resulta insuficiente y todos los esfuerzos para complementar la anestesia tumescente con infiltraciones adicionales no tienen éxito. En estos casos puede administrarse un analgésico narcótico y completar la cirugía.

El fentanilo a baja dosis es el analgésico narcótico preferido debido a su baja inciden-cia de naúseas, vómitos e hipotensión ortostática. La meperidina no es deseable como agente anestésico debido a su potente efecto como depresor miocárdico directo. También, como la morfina, la meperidina origina la liberación de histamina que resulta en vasodilatación e hipo-tensión. Además, la morfina puede precipitar una interacción medicamentosa letal si se admi-nistra a pacientes que están tomando inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO).

La depresión respiratoria es el efecto adverso más peligroso de los narcóticos, el fenta-nilo y las benzodiacepinas producen un efecto sinérgico. Dosis de fentanilo y midazolam que no tienen efectos adversos de forma individual, pueden producir apnea en el 50% de los pacien-tes a los que se les administra conjuntamente.

El fentanilo es altamente soluble en lípidos, cruza rápidamente la barrera hemato-encefálica y tiene un comienzo de acción rápido. Debido a su rápida redistribución después de una dosis IV, el fentanilo tiene una duración de acción relativamente corta (1-2 horas).

El fentanilo tiene un gran volumen de distribución, el tejido adiposo corporal actúa como un gran reservorio de fentanilo. Los intentos de aumentar la intensidad del efecto medi-ante el aumento de la dosis en diez veces producen aumento de ocho veces en el periodo de tiempo en que la concentración plasmática de fentanilo permanece por encima del umbral de la depresión respiratoria. Así, el fentanilo que es de acción corta a dosis bajas se convierte en un fármaco de acción prolongada a dosis altas.

La vida media de redistribución del fentanilo es tan corta que una dosis relativamente grande de fentanilo se redistribuye por completo antes de que la concentración plasmática se haya reducido por debajo del umbral de la depresión respiratoria. En esta situación, los alma-cenes periféricos están altamente saturados y la duración de la depresión respiratoria depende de la lenta eliminación de la vida media del fentanilo.



El fentanilo también muestra una amplia gama de la variabilidad de sus parámetros far-macocinéticos de un paciente a otro. Así un paciente ocasional puede experimentar toxicidad a dosis sorprendentemente bajas. Estos hechos, junto con las interacciones medicamentosas no sospechadas, explican la muerte inesperada ocasional por apnea tras la administración de fen-tanilo.

El fentanilo es rápida y extensamente metabolizado por el CYP3A4. El metabolismo del fentanilo puede empeorar significativamente mediante inhibición competitiva de las enzimas hepáticas la administración concomitante de otros fármacos. Por ejemplo, el uso de alfentanilo con eritromicina produce un retraso en la eliminación del alfentanilo, retraso en la recuperación y depresión respiratoria postoperatoria prolongada por inhibición competitiva del CYP3A4. La cimetidina también prolonga el efecto del fentanilo.

propofol

El propofol (Diprivan®) es un agente anestésico intravenoso de corta duración, con li-cencia aprobada para la inducción de la anestesia general en pacientes adultos y pediátricos mayores de 3 años, mantenimiento de la anestesia general en adultos y pacientes pediátricos mayores de 2 meses, y para sedación en el contexto de Unidades de Cuidados Intensivos (por ejemplo, pacientes bajo ventilación mecánica e intubación traqueal), o procedimientos diag-nósticos (por ejemplo, endoscopia y radiología intervencionista). También se puede utilizar como antiemético a dosis muy bajas. Su utilización está aprobada en más de 50 países.

Es un diisopropilfenol. Desde su descubrimiento en 1977 se han desarrollado varias fór-mulas para conseguir diluirlo en agua, ya que es un compuesto poco hidrofílico. Actualmente se utiliza una formulación basada en aceite de soja, propofol, fosfolípido de huevo, glicerol, hidróxido de sodio y EDTA (como preservante). Se están desarrollando nuevas formulaciones para mejorar su tolerancia. La apariencia es blanca lechosa.

En cuanto a su farmacocinética, el propofol se une in vivo a las proteínas plasmáticas, y es metabolizado en el hígado principalmente. Su vida media es corta (se desintegra pasados



entre unos minutos y una hora), y su acción rápida. Se postula que actúa sobre el sistema Ga-baminérgico cerebral, aunque su mecanismo se desconoce.

Los efectos secundarios son: depresión cardiorespiratoria, amnesia, mioclonías, dolor en la zona de administración, reacciones alérgicas en individuos sensibles a sus componentes, más frecuentes a la soja o el huevo de su excipiente. Puede ocasionar parada cardiorespiratoria si es administrado con algún antidepresivo.

Disponible comercialmente a principios de 1980, es un anestésico general. Ha obtenido una amplia popularidad por la rápida recuperación del paciente, disminución de las náuseas y vómitos postoperatorios y una baja incidencia de complicaciones.

El propofol (2,6-diisopropilfenol) (figura 10-15), se metaboliza principalmente por las isoenzimas del citocromo P450: 2C9, 2A6, 2C8, 2C18, 2C19 y 1A2. No existen evidencias que indiquen que el propofol se metabolice por el CYP3A4, la enzima hepática microsomal que es responsable en gran parte del metabolismo de la lidocaína.

Un análisis sistemático de los datos publicados y no publicados han demostrado que el propofol tiene un riego significante de bradicardia con potencial de daño importante a pesar de los anticolinérgicos profilácticos. Sesenta y cinco informes publicados y 187 espontáneos reveló a los centros de monitorización de drogas reveló que el propofol ha inducido 1444 bradi-cardias, 86 asistolias y 24 muertes. El riesgo de asistolia es de 1 en 660 anestesias con propofol. El riesgo de muerte por bradicardia inducida por el propofol es de 1 de 112 asistolias. Por tanto el riesgo de muerte por bradicardia es de 1.4:100.000 anestesias mediante propofol.

El propofol puede estar contraindicado en presencia de un aumento del riesgo de bradi-cardia, como historia de síncope vasovagal, arritmias cardíacas, betabloqueantes, clonidina, laparoscopias, cirugía del estrabismo, pacientes muy ancianos o muy jóvenes.

La lidocaína aumenta significativamente el efecto hipnótico del propofol de una forma dosis dependiente. La dosis necesaria de propofol para inducir hipnosis se reduce en un 34% cuando se administran 3 mg/kg de lidocaína IM. Cuando la lidocaína se inyecta en los tejidos blandos antes de la inducción de la anestesia mediante propofol IV, la dosis de propofol debe ser modificada.

El propofol puede causar una hipotensión significante. Las concentraciones plasmáticas de propofol necesarias para prevenir movimientos después de la incisión en la piel resultaron en la mayoría de los pacientes en hipotensión arterial significante.

Aunque el propofol puede inducir convulsiones, la incidencia de esta complicación es desconocida. Por otro lado, el propofol puede suprimir las convulsiones inducidas por la lido-caína. Esto sugiere que el propofol puede ser útil en el tratamiento de la toxicidad por la lido-caína, sin embargo el propofol podría enmascarar la neurotoxicidad de la lidocaína que sucede a concentraciones sanguineas inferiores que la toxicidad cardiovascular. De esta forma, si ocurre una toxicidad seria por lidocaína durante el empleo concomitante de propofol, los signos de aviso de actividad convulsivante podrían enmascararse y los primeros signos de la toxicidad por la lidocaína podría ser el de la parada cardíaca. El propofol puede inducir convulsiones en pacientes epilépticos.



Cabe destacar el estudio realizado comparando la asociación midazolam-ketami-na-propofol (MKP) (con la administración de propofol únicamente para la sedación de paci-entes quirúrgicos ambulatorios. Los pacientes del grupo MKP tuvieron una recuperación más rápida (6,68minutos) que los del grupo Propofol (39,77 minutos) como se muestra en la figura 10-16. La asociación de Midazolam-Ketamina-Propofol tuvo un costo promedio por paciente menos del 50% que el grupo tratado sólo con propofol (Figura 10-17).

La RMN (Resonancia Magnética Nuclear) se ha convertido en una herramienta de ex-traordinaria importancia para el diagnóstico exacto de diversas afecciones. Aunque este proce-der no es doloroso, se necesita que el paciente se mantenga inmóvil durante lapsos eventuales y necesariamente largos, para completar el estudio. Tal hecho provoca que el anestesiólogo se vea involucrado en esta tarea en un medio que generalmente no reúne las condiciones óptimas para llevar a cabo una anestesia con seguridad. Hay investigaciones en las que se ha demostrado que la medicación precedente con ketamina o midazolam permite que el uso ulterior de propofol como agente anestésico exija requerimientos de dosis totales inferiores, al tiempo que el perfil cardiovascular muestra un comportamiento más fisiológico con una recuperación significativa-mente más temprana.

El propofol es un anestésico que posee bondades: rápido comienzo y pronta recu-peración, vías metabólicas extrahepáticas y profilaxis de emésis; sin embargo, tiene el inconve-niente de su alto costo. El midazolam es un hipnótico de acción corta con amnesia retrógrada pero que empleado como único agente no completa los requerimientos de sedación deseados en este proceder, con una recuperación dependiente de ladosis.

En este estudio la asociación MKP (midazolam (0.05 mg.kg-1), ketamina (0,25 mg.kg-1) y atropina (0.01mg.Kg-1, propofol al 10 % en dosis suficiente hasta obtener sedación correspon-diente con el nivel 6 de la escala Ramsay ) potenció los efectos beneficiosos de las tres drogas y disminuyó los efectos adversos, obteniéndose como resultado que los niños en este grupo mostraron una recuperación más rápida que los que recibieron propofol como único medica-mento anestésico (la medicación del grup 2 consistió en una dosis intravenosa de atropina igual que en el grupo anterior y propofol a 2,5 mg.kg-1 como dosis inicial ya en la cámara de RMN, a partir de este momento se siguió el mismo proceder que en el grupo anterior). Esta asociación de medicamentos también fue ventajosa desde el punto de vista económico pues el costo total promedio por paciente fue menor lo que está fundamentalmente influido por el menor empleo

Figura 10-16: Tiempo Promedio de Recuperación To-tal.

Figura 10-17: Gasto promedio en cada grupo estu-diado.



de propofol, que es el medicamento más costoso.

Se concluye que:

• Los pacientes del grupo MKP mostraron más rápida recuperación. • En ninguno de los grupos hubo complicaciones inherentes a la sedación. • El grupo MKP tuvo costos más bajos que el grupo Propofol.

Se recomienda esta asociación por los resultados clínicos ventajosos obtenidos que uni-do a los beneficios económicos, hacen que el empleo de midazolam-ketamina-propofol sea una opción ventajosa para la sedación en procedimientos fuera de los quirófanos.

Fármacos Antiinflamatorios

Los antiinflamatorios no esteroideos (abreviado AINE) son un grupo variado y quími-camente heterogéneos de fármacos principalmente antiinflamatorios, analgésicos y antipiréti-cos, por lo que reducen los síntomas de la inflamación, el dolor y la fiebre respectivamente. Todos ejercen sus efectos por acción de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa. Los antiin-flamatorios naturales, segregados por el propio organismo, son los derivados de los corticoides, sustancias de origen esteroideo de potente acción antiinflamatoria, pero que cursan con impor-tantes efectos secundarios. En oposición a los corticoides, el término “no esteroideo” se aplica a los AINE para recalcar su estructura química no esteroidea y la menor cantidad de efectos secundarios. Como analgésicos se caracterizan por no pertenecer a la clase de los narcóticos y actuar bloqueando la síntesis de prostaglandinas.

Los antiinflamatorios no esteroideos disponibles en el mercado inhiben la actividad tanto de la ciclooxigenasa-1 (COX-1) como a la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y, por lo tanto, la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Se piensa que es la inhibición de la COX-2 la que en parte conlleva a la acción antiinflamatoria, analgésica y antipirética de los AINEs, sin embargo, aquellos que simultáneamente inhiben a la COX-1 tienen la capacidad de causar hemorragias digestivas y úlcera péptica, en especial la aspirina. Por lo tanto, se enfatizan las ventajas de inhibidores selectivos para la COX-2.

El AINE prototipo es la aspirina y le acompañan una gran variedad de ácidos orgánicos, incluyendo derivados del ácido propílico (como el ibuprofeno y naproxen), derivados del ácido acético (como la indometacina) y ácidos enólicos (como el piroxicam), todos competidores con el ácido araquidónico por el sitio activo de la ciclooxigenasa. El paracetamol (acetaminofén )se incluye entre los AINEs, a pesar de su poca acción antiinflamatoria.

Se debería desaconsejar la utilización de medicaciones antinflamatorias durante los primeros cuatro días de la técnica tumescente. El uso de antiinflamatorios esteroideos, como la prednisona o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), como la aspirina o el ibuprofeno pueden retrasar el diagnóstico de infecciones necrotizantes de los tejidos blandos mediante la reducción de las manifestaciones de la inflamación.

Debido a que estos fármacos empeoran la función fagocítica y deprimen la respuesta



inmune, una infección leve puede convertirse en una fulminante. Usando técnicas no farma-cológicas como procurar el máximo drenaje de la solución anestésica teñida de sangre por las mini-incisiones que no se han cerrado mediante suturas, es mucho más eficaz en la reducción de la inflamación que la utilización de fármacos antiinflamatorios.

A los 4 a 7 días después de la operación, asumiendo que todas las incisiones hayan cura-do sin evidencia de infección, los pacientes pueden comenzar el tratamiento con AINEs.

Algún paciente ocasional puede tener una respuesta inflamatoria peculiar que se mani-fiesta ya sea con dolor generalizado o hinchazón inusual. Esto es a menudo un fenómeno idiopático que puede ocurrir cuando las incisiones se han cerrado espontáneamente antes de que se haya completado el drenaje. Después de una evaluación clínica cuidadosa para descartar infección, se prescribe un antibiótico apropiado por una posible infección subclínica, junto con ibuprofeno, 400-600 mg tres veces al día o prednisona 10 mg/día. La respuesta beneficiosa puede ser rápida y gratificante.

Muertes y Sedación Consciente IV

Una publicación en 1999 de cinco fallecimientos relacionados con liposucción, esta-bleció la evidencia epidemiológica de que el mayor riesgo de muerte asociado con la cirugía de liposucción es la utilización de anestesia sistémica (sedación consciente o anestesia general). Los cinco pacientes recibieron anestesia general. No hubo ninguna evidencia de toxicidad por lidocaína. Una paciente de 40 años murió durante una liposucción bajo sedación consciente que consistió en midazolam (5 mg), fentanilo (150 µg), metohexital (40 mg) y droperidol (125 mg). La dosis de lidocaína diluida fue de 14.3 mg/kg. A las 2.3 horas de la liposucción y dentro de los 30 primeros segundos después de rotar a la paciente de una posición en decúbito prono a supino, sufrió un episodio abrupto de bradicardia infranodal seguida de asistolia irreversible.

Se debe tener cuidado para evitar cambios abruptos en la postura cuando se usa una combinación de droperidol y fentanilo ya que se puede precipitar una hipotensión severa. El midazolam deprime directamente el miocardio, ejerciendo acciones similares tanto cronotrópi-cas como intotrópicas negativas. Dosis normales de barbitúricos de acción ultracorta como el metohexital pueden producir hipotensión, colapso circulatorio y parada cardíaca en presencia de hipotensión (por interacciones farmacológicas) e hipovolemia (con la liposucción). La aso-ciación de muertes producidas durante liposucciones con anestesias sistémicas es consistente con 95 muertes relacionadas con la liposucción y asociada con los cirujanos que utilizan la anestesia sistémica. La mayor contraindicación de un fármaco es la falta de cualquier indicación para su utilización. Si los anestésicos sistémicos no son necesarios, no deberían ser empleados.



Anestesia Facial

Introducción

El dolor es una de las peores experiencias para los seres humanos. Los anestésicos lo-cales, la infiltración y el bloqueo nervioso han sido muy útiles para lograr que los procedimien-tos cosméticos puedan resultar más gratos y tolerables para los pacientes. Sin embargo, por una variedad de razones, la inmensa mayoría de las inyecciones de relleno así como los procedi-mientos láseres, fundamentalmente los ablativos fraccionales, se realizan bajo anestesia tópica insuficiente o sin anestesia alguna. Puesto que esta razón puede ser la falta de familiaridad con estos procedimientos, en esta sección se describirán las formas más comunes de anestesia local. Además de tomar el tiempo suficiente para explicar el procedimiento a los pacientes y contestar cualquier pregunta que puedan tener, la anestesia local es uno de los factores más importantes que ayudan a disminuir e incluso a evitar la ansiedad.

Evaluación Preoperatoria

La evaluación preoperatoria determina el tipo de procedimiento anestésico que se uti-lizará, así como la necesidad de los fármacos que van a necesitarse para el alivio del dolor postoperatorio. Los procedimientos simples raramente requieren el uso de agentes comple-mentarios, excepto en pacientes muy ansiosos. Hay que ser consciente de que se debe realizar una historia clínica pormenorizada al igual que una exploración física antes de la utilización de cualquier medicación. Las condiciones médicas preexistentes, como la hipertensión y las enfermedades cardíacas pueden influir en el uso de anestésicos en combinación con epinefrina. Una historia de consumo de alcohol, uso de sedantes, ansiolíticos y problemas con anestésicos durante los procedimientos dentales pueden señalar que deberían tomarse cuidados adicionales con estos pacientes. La interacción potencial entre drogas con una cierta cantidad de agentes anestésicos debería ser evaluada antes de cualquier prescripción de analgésicos. Es importante preguntar a los pacientes si han tenido alguna experiencia indeseable con procedimientos tópi-cos, infiltrativos o de bloqueo. Se les debe preguntar también acerca del uso de cualquier droga ilegal antes de la administración de cualquier tipo de medicación anestésica.

Anestesia Local

Los anestésicos locales disminuyen o bloquean totalmente las funciones sensoriales, autonómicas y motoras. Actúan bloquenado los canales del sodio en la membrana celular e interrumpen el proceso de la conducción-excitación. La absorción sistémica de los anestésicos locales depende del flujo vascular en el sitio de la inyección, las características físicas y quími-cas de los agentes y el uso complementario de vasoconstrictores tales como la epinefrina. Los vasoconstrictores disminuyen la absorción y aumentan la disponibilidad del anestésico local en las células del sistema nervioso, prolongando así la duración de su acción y disminuyendo los



posibles efectos sistémicos. Hay que tener cuidado de no inyectar anestésicos locales en áreas de circulación terminal debido a un mayor riesgo de necrosis tisular.

Anestesia Tópica

En la mayoría de los casos, el nivel de enestesia alcanzado con un anestésico tópico suele ser suficiente para aliviar el malestar durante la inyección de rellenos dérmicos y de láseres no ablativos. Hay básicamente dos grupos de agentes tópicos: el grupo éster (cocaína, tetracaína y benzocaína) y el grupo amida (lidocaína y prilocaína).

El estrato córneo (con una media de 10 micras de espesor) es una barrera firme para la absorción de drogas a través de la piel. La piel se debe limpiar con antisépticos antes de aplicar la crema anestésica tópica, esto permitirá una mejor permeabilidad de los agentes tópicos. El efecto se puede aumentar también frotando una gasa seca en la superficie para remover la gra-sa y las células muertas. La vasodilatación que resulta de este frotamiento de la piel también puede incrementar la permeabilidad de la droga. Aunque es eficaz tratar de arrancar las células muertas aplicando un esparadrapo retirándolo posteriormente para aumentar la penetración del anestésico tópico es con frecuencia impráctico.

Uno de los anestésicso tópicos más comunes es una mezcla eutéctica de 2.5% de lido-caína y 2.5% de prilocaína, anestésicos del grupo éster, lo cual es comercializado como crema EMLA@, otra fórmula que utilizamps en nuestras clínicas, es como la fórmula anterior más tetracaína al 4%, por último otro tipo de anestesia que utilizamos en métodos de restauración cutánea facial ablativos con láseres quirúrgicos fraccionales con un máximo de penetración de 100 micras, es la denominada BLT que consiste en: benzocaína 20%, lidocaína 8%, tetracaína 4%) 45 a 60 minutos antes del tratamiento. Esta anestesia tópica debe aplicarse en la consul-ta bajo la supervisión de un médico. Esta es una crema tópica de elevada potencia, que no se debe aplicar en casa, y no se puede aplicar en áreas muy extensas debido al riesgo potencial de absorción sistémica. La dosis usual en las dos primeras fórmulas es de 1g por cada 10 cm2 de epidermis intacta. La crema debe estar en contacto con la piel de 45 a 60 minutos con venda (plástico) oclusivo.

La crioanestesia es otro método para inducir la anestesia tópica. La simple aplicación de bolsas de hielo o aire atmosférico enfriado a 4 ºC pueden realzar el efecto anestésico. De hecho, para algunos pacientes tan solo el uso de bolsas de hielo les proveerá anestesia suficiente. Otros agentes tópicos congelados incluyen el cloruro de etilo o aerosoles de deiclorotetrafluoretano, pero estos tienen poca probabilidad de ser utilizados cuando el tratamiento implica rellenos o tratamientos láser.

Anestesia Infiltrativa

La inhibición directa del nervio finalizando la excitación se puede lograr por anestesia infiltrativa. El fármaco de elección es generalmente lidocaína al 1% (puede utilizarse prác-ticamente con la misma eficacia la anestesia tumescente cuya composición se ha comentado en las secciones previas). Este tipo de anetesia infiltrativa se inyecta intradérmica o subcután-eamente. La inyección intradermal da lugar a un inicio rápido y una duración de la anestesia



más larga, pero tiene la desventaja de ser más dolorosa y causa distorsión de los tejidos. La inyección subcutánea en menos dolorosa pero la duración del efecto es más corto. Durante la anestesia infiltrativa, los pacientes sienten generalmente un pinchazo cuando la aguja perfora la piel y una sensación de ardor con la introducción del anestésico que puede disminuirse con la adición de bicarbonato sódico 1 molar, es decir, tamponando la solución disminuyendo de esta forma su pH. El dolor resulta por una rápida distensión del tejido, por lo que se aconseja el uso de volúmenes más pequeños para evitar este malestar. La combinación de soluciones re-cientemente preparadas con epinefrina o bicarbonato puede reducir significativamente el dolor durante la infiltración. Para pacientes muy ansiosos puede ser útil la aplicación previa de un anestésico tópico antes de administrar la anestesia infiltrativa.

Anestesia Troncular - Bloqueo Nervioso

La anestesia para el bloqueo nervioso se efectúa con una inyección de una pequeña cantidad de anestésico local alrededor de un nervio, lo que resulta en anestesia dentro del área provista por ese nervio. El volumen utilizado de anestésico en estos procedimientos es pequeño, generalmente de 1 ml, y de esta manera habrá un riesgo bajo de toxicidad sistémica. Nosotros utilizamos generalmente la siguiente composición: ampollas de lidocaína de 1 cc al 2% con epinefrina al 1:100.000. En contraste con el método infiltrativo, no hay casi desequilibrio en los bloqueos nerviosos y se asocia con menos malestar. Sin embargo, este método requiere de una buena técnica y de conocimientos anatómicos para obtener resultados óptimos con pocas in-yecciones y evitar efectos adversos. Existe una posibilidad de laceración inadvertida del nervio y lesiones al vaso sanguíneo. La disestesia muy duradera y el hematoma o la equímosis pueden ocurrir en pocos pacientes, lo cual puede ser bastante angustiante.

La sensibilidad y el movimiento de la cara son dependientes del quinto par de los ner-vios craneales (Figura 10-1). Las ramas principales del trigémino tienen salidas independientes del cráneo. La rama oftálmica es más superior y pasa dentro de la órbita, formando la rama frontal, que se bifurca en los nervios supraorbitario y supratroclear. Las otras dos ramas son el nervio maxilar, que produce el nervio infraorbitario y el nervio mandibular, que es el más grande y el único que contiene fibras motoras y forma el nervio mentoniano. El bloqueo nervioso se logra generalmente con 1 o 2 cc de lidocaína. Es preferible una combinación con epinefrina cuando se requiere una respuesta más rápida y duradera. Se debe tomar precaución para no inyectar inadvertidamente en el interior de los vasos sanguíneos. La epinefrina también debe evitarse en pacientes con hipertensión arterial o enfermedades cardiovasculares.

El dolor se produce por la expansión de los tejidos durante la inyección y como resulta-do de la irritación del anestésico mismo. Son preferibles las inyecciones suaves y proporcionan un bloqueo de nervio absolutamente tolerable.

El Nervio Supraorbitario

Anatomía y Territorio

El nervio supraorbitario sale del cráneo a través del agujero supraorbitario y se sitúa a



Figura 10-1 Las áreas provistas por los nervios faciales principales (de Maio 2004)

lo largo del reborde supraorbitario en le línea pulilar media. Inerva la frente.

Técnica

Inyectar de 0.5-1 ml de lidocaína derecho dentro de la depresión en el tercio interno de las cejas (escotadura supraorbitaria) con la aguja apuntando hacia la frente (Figura 10-3).

Figura 10-2 Anatomía y bloqueo del nervio supraorbitario. 1 = rama externa del nervio frontal; 2 y 3 = rama interna del nervio frontal (de Maio 2004)



Figura 10-4 Bloqueo del nervio supratroclear

Figura 10-5 Bloqueo de los nervios supraorbitarios y supratrocleares



El Nervio Infraorbitario


El nervio infraorbitario sale del agujero infraorbitario en la línea pupilar media cerca de 1 cm inferior al reborde infraorbitario. Inerva el párpado inferior, el pliegue nasolabial, el labio superior y la parte medial de la mejilla y de la nariz.

Técnica

El agujero infraorbitario puede ser palpado generalmente. Existen dos maneras de blo-quearlo: por un abordaje cutáneo o mucoso. Para las inyecciones cutáneas, la aguja deberá ser colocada a 1 cm por debajo del borde orbital inferior en la línea pupilar media e inyectar 0.5 ml de lidocaína alrededor, pero no dentro del canal. En el abordaje mucoso, la aguja debe avanzar a través de la mucosa y luego a través del surco labial superior, apuntando hacia el iris a nivel del canino. Se debe inyectar 1 ml de lidocaína usando una técnica retrógrada. El control de la aguja puede realizarse externamente mediante palpación (Figuras 10-6, 10-7 y 10-8).

Figura 10-6 Bloqueo del nervio infraorbitario (de Maio 2004)



Figura 10-7 Bloqueo del nervio infraorbitario, abordaje mucoso

Figura 10-8 Bloqueo del nervio infraorbitario, abordaje mucoso



El Nervio Mentoniano


El nervio mentoniano sale del agujero mentoniano aproximadamente a 2,5 cm de la línea media de la cara en la línea medio pupilar.

Inerva el labio inferior y el mentón.

Técnica

Inyectar 1 ml de lidocaína a través del surco labial inferior, insertando la aguja entre los segundos y terceros premolares inferiores en dirección al agujero mentoniano (Figuras 10-9, 10-10 y 10-11).

Figuras 10-9 y 10-10 Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje mucoso



Figura 10-11 Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje cutáneo

Efectos Adversos

Los efectos adversos pueden resultar del mismo anestésico, pero son generalmente más frecuentes cuando se utiliza conjuntamente con epinefrina. Las reacciones sistémicas de la epinefrina a corto plazo incluyen temblores, taquicardia, inquiertud, palpitaciones, dolor de cabeza, aumento de la presión arterial y dolor torácico. Las reacciones sistémicas a los anestési-cos locales pueden aparecer cuando se alcanzan los niveles tóxicos. La utilización de volúmenes más elevados de los recomendado y la inyección intravascular inadvertida son las causas más comunes de la toxicidad.

La toxicidad sistémica de los anestésicos locales se caracteriza por el deterioro nervioso central y cardiovascular. Los signos y los síntomas de toxicidad dependen de la velocidad de inyección y de la concentración plasmática de la droga. El diagnóstico de toxicidad severa es obligatoria,: parestesia de la lengua y el labio, visión borrosa, fasciculaciones motoras, tinnitus, crisis convulsivas, inconsciencia, coma, depresión rspiratoria y cardiovascular. Los anestésicos locales bloquean los canales de sodio, causando la despolarización del miocardio y una reduc-ción en la velocidad de la conducción nerviosa. El tratamiento estético que implica el uso de anestésicos locales debería, por tanto, ser realizado con medidas de soporte tales como venti-lación, oxigenación y optimización cardiovascular.

Las reacciones alérgicas a los anestésicos locales son raras, pero se ha sabido que pueden ocurrir con las preparaciones de éster.



Desventajas de los Anestésicos Locales

La mezcla eutéctica de lidocaína 2.5% y prilocaína 2.5% puede disminuir la visibilidad de las arrugas finas, haciéndola así impráctica para los tratamientos que implican rellenos muy finos como el colágeno y algunos productos del ácido hialurónico. El bloqueo nervioso podría cambiar considerablemente, por ejemplo, la forma del pliegue nasolabial y el labio superior y puede conducir por consiguiente a la sub o sobrecorrección.

Consejos

Nunca deje sentir dolor a los pacientes en los procedimientos estéticos. Cualquier ex-periencia negativa puede significar la negación de los pacientes a continuar con la mejora facial o de otras zonas. La anestesia debe ser considerada como uno de los pasos más importantes durante los tratamientos estéticos.



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