ANALYTIC SKILL I. IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Bangsa Suku Agama Pekerjaan Status Pendidikan Tanggal Pemeriksaan II. KELUHAN UTAMA Nyeri Lutut III. ANAMNESIS KHUSUS KELUHAN SEKARANG Nyeri dirasakan pada lutut kiri dan terlokalisir. Nyeri pada lutut kiri tersebut dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk pada lutut kiri. Nyeri yang dirasakan cukup berat sampai penderita sulit berjalan dengan baik, penderita mengaku sulit berjalan tetapi tidak sampai memakai tongkat, dan aktivitas sehari-hari menjadi terhambat. Nyeri dirasakan memberat terutama saat penderita bangun tidur di pagi hari, melakukan aktivitas seperti berjalan jauh dan mencangkul di kebun di belakang rumahnya. Sejak timbulnya keluhan, penderita menggunakan minyak tawon oles untuk memperingan rasa nyeri yang dirasakannya. Selain itu pasien juga pernah minum Parasetamol untuk mengatasi keluhan nyeri lutut tersebut yang didapatnya ketika berobat ke puskesmas. Namun, keluhan tidak pernah benar-benar menghilang dan muncul lagi setiap penderita berjalan lebih dari 100 meter. Nyeri dirasakan setiap hari, dimana pada : YS : laki-laki : 50 tahun : Banjar Buana Kubu Gg. XI No. 2 Denpasar : Indonesia : Bali : Hindu : Pensiunan angkatan darat : Menikah : AKBRI : 18 Mei 2011

1

awalnya nyeri dirasakan tidak terlalu berat, muncul secara perlahan-lahan sejak 5 tahun yang lalu, beberapa tahun setelah penderita pensiun dari pekerjaannya. Penderita juga mengeluh susah menggerakkan lutut kirinya bersamaan dengan timbulnya rasa nyeri, dirasakan biasanya pada pagi hari sekitar 15-20 menit. Lutut kiri susah digerakkan, terasa kaku seperti diikat. Kondisi ini mengakibatkan penderita sulit melakukan gerakan seperti menekuk lutut kiri, meluruskan maupun mengangkat tungkai kiri. Kondisi lutut kiri susah digerakkan ini terjadi setiap hari dan lebih sering pada pagi hari saat penderita baru bangun tidur. Rasa kaku pada lutut kiri juga terasa bila penderita bangun dan berjalan pada waktu ingin buang air kecil di malam hari. Keluhan susah menggerakkan lutut kiri ini perlahan bisa hilang setelah penderita melemaskan dan mengayunkan tungkai kirinya. Keluhan lain yang dirasakan yaitu lutut kiri yang membesar. Hal ini dirasakan penderita sejak 1 bulan yang lalu. Lutut kiri membesar terasa seperti ada benda yang mendesak dari dalam lutut, warna kulit sama seperti disekitarnya, dan terasa hangat. Lutut kiri penderita membesar hingga berbentuk seperti buah kelapa yang masih kecil. Pembesaran lutut kiri terjadi secara perlahan-lahan tanpa disadari oleh penderita. Pembesaran lutut tidak berkurang meski penderita mencoba beristirahat. Penderita juga mengeluh sulit berjalan sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Penderita berjalan agak tertatih-tatih. Meskipun demikian, penderita masih bisa beraktivitas tanpa memerlukan tongkat untuk membantunya berjalan. Awalnya keluhan sulit berjalan ini tidak terlalu sering dirasakan, namun keluhan perlahanlahan memberat dan dirasakan bahkan di saat lutut penderita tidak terasa nyeri saat berjalan. Keluhan tidak berkurang meski penderita mencoba beristirahat dan memberat bila penderita berjalan terlalu jauh ataupun beraktivitas mencangkul terlalu lama. Penderita tidak mengalami keluhan serupa pada sendi-sendi lainnya seperti sendi jari tangan, gelang kaki atau telapak kaki. Keluhan nyeri pinggang tidak ada. Keluhan rasa panas, kemerahan dan nyeri di tulang-tulang tidak ada. Penderita tidak pernah mengalami benjolan seperti kelereng pada lutut dan di tempat lain seperti di telinga, siku dan kaki. Bengkak pada jempol kaki tidak ada. Riwayat suka makan daging tidak ada. Penderita mengaku lebih banyak makan

2

sayur sejak berhenti dari pekerjaannya sebagai anggota ngkatan darat. Riwayat trauma pada lutut disangkal oleh penderita. Sebulan sebelum datang ke Poliklinik Rematologi penderita datang ke Poliklinik Umum Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar dengan keluhan yang sama. Biasanya penderita datang ke Puskesmas untuk mencari pengobatan terhadap keluhan nyeri lututnya tersebut. Dari puskesmas penderita mendapat obat penghilang rasa sakit, yaitu parasetamol. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA Penderita tidak memiliki riwayat menderita penyakit yang sama sebelumnya. Riwayat menderita kencing manis tidak pernah dialami oleh penderita. RIWAYAT KELUARGA Di keluarga penderita, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan penderita. Di keluarga penderita tidak ada yang menderita penyakit kencing manis. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL Penderita sudah pensiun dari angkatan darat. Sekitar 30 tahun yang lalu, penderita mengawali pekerjaannya dengan mengikuti pelatihan militer selama 10 bulan. Saat menjalani pelatihan tersebut, penderita menuturkan bahwa ia diharuskan melakukan berbagai aktivitas fisik seperti mendaki gunung dan menuruni lembah dengan berjalan kaki dengan jarak 5 km setiap harinya. Selain itu selama pelatihan penderita juga diwajibkan melakukan olahraga lari pagi mengelilingi lapangan sepakbola sebanyak 3 keliling setiap hari. Penderita juga banyak melakukan aktivitas lain yang menguras tenaga, seperti menimba air dan mengangkutnya ke tempat penampungan air yang berjarak sekitar 100 meter dari sumur.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

3

Pemeriksaan fisik umum Kesan sakit Kesadaran Gerakan aktif Jalan TB BB IMT Suhu badan Tensi Nadi Respirasi : sedang : kompos mentis : ya : bisa : 150 cm : 50 kg : 22,2 kg/m2 : 36,5 0C : 130/70 mm Hg : 80x/menit : 20x/menit

Pemeriksaan Fisik KhususMata THT Leher Thorak Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS V MCL S, tidak kuat angkat : batas kiri : ICS MCL S batas kanan : PSL D batas atas : ICS II Auskultasi: S1S2 tunggal reguler murmur (-) Po Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : gerak pernafasan simetris statis dan dinamis : VF N/N : sonor/sonor : ves +/+, rhonchi -/- wheezing -/: anemia -/-, ikterus -/: kesan tenang, tidak ada tophus pada telinga kanan maupun kiri : JVP PR+0 cmH2O

Bendungan vena (-)

4

Abdomen Inspeksi Auskultasi : distensi (-) : Bising Usus (+) Normal

Palpasi : Hepar : tidak terab Lien : tidak teraba Perkusi: tympani Ekstremitas: Pemeriksaan fisik lokalis pada sendi ekstremitas didapatkan sendi lutut kiri: Inspeksi: asimetrisitas lutut, terdapat pembesaran sendi pada lutut kiri dengan menghilangnya cekungan sekitar patela berukuran diameter 10 cm dengan tidak ada perubahan warna kulit (hiperemi) dan tidak bengkak. Palpasi: nyeri tekan derajat 2, adanya efusi yang didapatkan dengan pemeriksaan tes bulging sign lutut, dirasakan hangat pada lutut kiri. Pemeriksaan gerak sendi: adanya keterbatasan gerak fleksi baik aktif maupun pasif, dimana pada pergerakan aktif, penderita hanya dapat menggerakkan lutut sebesar 60 dan dapat melakukan gerakan ekstensi lutut kiri sebesar 00. Sementara pada pergerakan pasif, gerakan fleksi menjadi 65 dan ekstensi 0. Auskultasi: suara krepitasi pada sendi lutut kiri. Keadaan sekitar sendi: tidak ada kelainan. Pemeriksaan fisik lokalis pada sendi ekstremitas didapatkan sendi lutut kanan. Tabel 1. Pemeriksaan Khusus Sendi Sendi Genu Sinistra Inspeksi Pembesaran sendi diameter 10 cm Hilangnya cekungan sekitar patela Palpasi Nyeri tekan derajat 2 Teraba hangat Ada efusi sendi (tes efusi Pergerakan Aktif: Fleksi 60 Ekstensi 0 Pasif: Fleksi 65 Ekstensi 0 Auskultasi Krepitasi ada Sekitar Sendi Tidak ada kelainan

5

Tidak ada hiperemi Bengkak

bulging sign)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Dari pemeriksaan penunjang roentgen Genu sinistra AP/Lateral didapatkan osteofit pada tepi sendi dan terjadi penyempitan celah sendi dengan kesan: OA Genu sinistra. V. DIAGNOSIS :

Functional Class II/ OA Sekunder Genu Sinistra VI. PENATALAKSANAAN Non Farmakologis : Edukasi : - kurangi mengangkat beban berat dan pergerakan yang berlebihan pada kaki terutama lutut yang sakit - latihan gerakan sendi ringan pada sendi yang sakit - makan makanan bergizi secukupnya Farmakologis : Paracetamol 3x750mg Terapi tambahan : Fisioterapi VII. USULAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan asam urat

VIII. MONITORING : keluhan

II.

PROGNOSIS : dubius ad bonam

6