trombose mesentérica. anatomia da m. sup. anatomia da a. mesenterica inferior

Trombose mesentéricaTrombose mesentérica

Anatomia da M. Sup.Anatomia da M. Sup.

Anatomia da A. Mesenterica Anatomia da A. Mesenterica inferiorinferior

ClassificaçãoClassificação

Oclusão aguda da artéria mesentérica Oclusão aguda da artéria mesentérica

Isquemia por aterosclerose (crônica) Isquemia por aterosclerose (crônica)

Trombose venosa da mesentérica Trombose venosa da mesentérica superiorsuperior

Oclusão aguda da artéria Oclusão aguda da artéria mesentéricamesentérica

Embolia (1/3)Embolia (1/3)

Trombose (1/3)Trombose (1/3)

Espasmo (1/3)Espasmo (1/3)

Estreitamento da artéria Estreitamento da artéria mesentérica superiormesentérica superior

TromboseTrombose

TromboseTrombose

Quadro clínico: fase agudaQuadro clínico: fase aguda

Dor abdominal (de moderada a intensa)Dor abdominal (de moderada a intensa)Vômitos Vômitos Diarréia (enterorragia)Diarréia (enterorragia)Febre, hipotensão, choque (fase avançada)Febre, hipotensão, choque (fase avançada)A DOR É DESPROPORCIONAL AOS A DOR É DESPROPORCIONAL AOS ACHADOS DE EXAME FÍSICOACHADOS DE EXAME FÍSICO““ENQUANTO O PACIENTE É TRATADO ENQUANTO O PACIENTE É TRATADO CONSERVADORAMENTE O INTESTINO CONSERVADORAMENTE O INTESTINO MORRE”.MORRE”.

Exame físico (fase aguda)Exame físico (fase aguda)

Cardiopatia embolígena (embolia Cardiopatia embolígena (embolia mesentérica)mesentérica)Abdomen distendido, RHA Abdomen distendido, RHA ↓↓ ou ausentes↓↓ ou ausentesAchados inespecíficos...Achados inespecíficos...

LaboratórioLaboratório

Leucocitose com desvio à esquerda (75% acima Leucocitose com desvio à esquerda (75% acima de 15.000)de 15.000)Hemoconcentração (por perda para 3º espaço)Hemoconcentração (por perda para 3º espaço)Amilasemia (não tão acentuada quanto na Amilasemia (não tão acentuada quanto na pancreatite aguda)pancreatite aguda)Acidose metabólicaAcidose metabólicaFosfato sérico Fosfato sérico ↑↑↑↑Lactato ↑↑ (alta sensibilidade, porém tardio)Lactato ↑↑ (alta sensibilidade, porém tardio)Dímero D (marcador mais específico, menos Dímero D (marcador mais específico, menos sensível) sensível)

Imagem Imagem Arteriografia (angiografia): padrão ouroArteriografia (angiografia): padrão ouroTomografia de abdômen / CT Scan Tomografia de abdômen / CT Scan tridimensional (atualmente, padrão “almost tridimensional (atualmente, padrão “almost gold” – sensibilidade de 96 a 100%, gold” – sensibilidade de 96 a 100%, especificidade de 89 a 94%especificidade de 89 a 94%LaparoscopiaLaparoscopiaLaparotomia exploradoraLaparotomia exploradora

Tratamento da fase agudaTratamento da fase aguda

Reposição hidro-eletrolíticaReposição hidro-eletrolíticaCorreção de causa vascular (se houver Correção de causa vascular (se houver tempo)tempo)Ressecção do intestino necrosado (caso Ressecção do intestino necrosado (caso haja sobrevida)haja sobrevida)

Acesso à AMSAcesso à AMS

BypassBypass

Isquemia por aterosclerose Isquemia por aterosclerose (crônica)(crônica)

Pacientes com aterosclerose difusaPacientes com aterosclerose difusa

Circulação colateral desenvolvidaCirculação colateral desenvolvida

Diagnóstico diferencial complicadoDiagnóstico diferencial complicado

DEVE-SE TER ALTA SUSPEITA DEVE-SE TER ALTA SUSPEITA SEMPRE!!!!!!!!!SEMPRE!!!!!!!!!

Quadro clínico (fase crônica)Quadro clínico (fase crônica)

Dor abdominal pós-prandial (15 minutos (15 minutos a 3 horas) **a 3 horas) **Fobia de se alimentarFobia de se alimentar ** **EmagrecimentoEmagrecimentoDiarréia (podendo ter enterorragia) ou Diarréia (podendo ter enterorragia) ou esteatorréia / esteatorréia / esvaziamento intestinalesvaziamento intestinal ** **Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos

Tratamento da fase crônicaTratamento da fase crônica

Arteriotomia mesentéricaArteriotomia mesentéricaTrombo-embolectomia com catéter de Trombo-embolectomia com catéter de FogartyFogartyBy passBy pass com safena ou prótese com safena ou próteseEndoprótese (via cateterismo da aorta)Endoprótese (via cateterismo da aorta)

Tratamento da isquemia não Tratamento da isquemia não oclusivaoclusiva

Parada dos digitálicosParada dos digitálicosUso de papaverina (vasodilatador potente) Uso de papaverina (vasodilatador potente) via cateterismo de aorta e mesentérica via cateterismo de aorta e mesentérica superior superior

Trombose venosa MSTrombose venosa MS

Estado de hipercoagulabilidade (doenças Estado de hipercoagulabilidade (doenças predisponentes) – policitemia vera, predisponentes) – policitemia vera, deficiência de antitrombina III, etc...deficiência de antitrombina III, etc...Uso constante de ACOUso constante de ACOSíndromes paraneolásicasSíndromes paraneolásicasDoenças que levem à hipertensão portal Doenças que levem à hipertensão portal (cirrose e esquistossomose)(cirrose e esquistossomose)

Trombose venosa MSTrombose venosa MS

Edema do mesentério por veias dilatadas Edema do mesentério por veias dilatadas e trombosadas (congestão vascular)e trombosadas (congestão vascular)Isquemia por inchaço – necrose de alçaIsquemia por inchaço – necrose de alça

Pode se apresentar de forma: aguda, Pode se apresentar de forma: aguda, subaguda e crônicasubaguda e crônica

Forma aguda da trombose venosa Forma aguda da trombose venosa de MSde MS

Dor abdominal fora de proporção com os Dor abdominal fora de proporção com os achados de exameachados de exameExame de normal até dor abdominal por Exame de normal até dor abdominal por alça congestaalça congestaPode complicar com trombose portalPode complicar com trombose portalPode ser achado de autópsiaPode ser achado de autópsia

DiagnósticoDiagnóstico

TomoTomoRMRMAngiografia com contrasteAngiografia com contrastePer-op.Per-op.

TratamentoTratamento

Heparina (dose plena)Heparina (dose plena)Uso crônico de anticoagulação oralUso crônico de anticoagulação oralTratar a doença de baseTratar a doença de base

Ressecar alça necrosadaRessecar alça necrosada

Fatores complicantes na (da) Fatores complicantes na (da) cirurgiacirurgia

O QUE FAZER ???O QUE FAZER ???

Como testar as alças de viabilidade Como testar as alças de viabilidade discutível ???discutível ???Se persistir a dúvida, o que fazer ???Se persistir a dúvida, o que fazer ???Quais as principais conseqüências da Quais as principais conseqüências da ressecção maciça de alças intestinais ??? ressecção maciça de alças intestinais ???

PrognósticoPrognóstico

85% de mortalidade nos casos de oclusão 85% de mortalidade nos casos de oclusão aguda por tromboseaguda por trombose

30 a 50% de mortalidade nos casos de 30 a 50% de mortalidade nos casos de emboliaembolia

Mais da metade dos não oclusivos Mais da metade dos não oclusivos morrem por doença cardiovascular morrem por doença cardiovascular sistêmicasistêmica