toraks travmalari a yaklaŞim (404 olgunun değerlendirilmesi)
Post on 23-Jan-2017
255 Views
Preview:
TRANSCRIPT
T.C.
SAĞLIK BAKA�LIĞI
DR SĐYAMĐ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHĐSĐ
EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTA�ESĐ
GÖĞÜS CERRAHĐSĐ KLĐ�ĐĞĐ
Şef : Op. Dr. Ilgaz Doğusoy
TORAKS TRAVMALARI�A YAKLAŞIM
(404 olgunun değerlendirilmesi)
Uzmanlık Tezi
Dr. Recep USTAALĐOĞLU
ĐSTA�BUL-2009
ĐÇĐ�DEKĐLER :
1. ĐÇĐ�DEKĐLER
2. TEŞEKKÜR
3. KISALTMALAR
4. GĐRĐŞ ve AMAÇ
5. GE�EL BĐLGĐLER
5.1. Tarihçe
5.2. Epidemiyoloji
5.3. Travmalı hastaya yaklaşım
5.4. Patofizyoloji
5.5. Toraks travmalarında tanı yöntemleri
5.6. Toraks yaralanmaları
5.6.1. Yaşamı tehdit edici yaralanmalar
5.6.2. Potansiyel ölümcül göğüs travmaları
5.6.3. Diğer yaralanmalar
5.7. Toraks travmalarında tedavi yöntemleri
5.7.1. Destek tedaviler
5.7.2. Cerrahi yöntemler
5.8.Toraks travmalarının geç komplikasyonları
6. MATERYAL ve METOD
7. BULGULAR
8. TARTIŞMA
9. SO�UÇ
10. KAY�AKLAR
TEŞEKKÜR
Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Göğüs Cerrahisi uzmanlık eğitimim süresince mesleki, insani ve etik
tecrübelerinden çok şey öğrendiğim, ihtisasımı yanında tamamladığım için kendimi
çok şanslı hissettiğim değerli Şefim Op. Dr. Ilgaz Doğusoy’a,
Hastanemiz Başhekim’i Prof. Dr. Đbrahim Yekeler’e,
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden istifade ettiğim,
anlayışlarını ve yardımlarını hiçbir zaman esirgememiş olan Şef Muavinlerim Op.
Dr. Tamer Okay ve Doç. Dr. Muharrem Çelik’e,
Göğüs Cerrahisi eğitimim süresince kendisi ile çalışmaktan mutluluk duyduğum,
tez çalışmam boyunca her aşamada verdiği destekten ötürü Op. Dr. Oya Uncu
Đmamoğlu’na, birlikte çalışmaktan onur duyduğum başasistanlarım Op. Dr. Mehmet
Yıldırım, Op. Dr. Murat Yaşaroğlu’na, uzmanlarım Op. Dr Bülent Aydemir, Op. Dr
Hatice Coşgun Demirbağ’a
Kalp ve Damar Cerrahisi şefleri; Doç.Dr. Ergin Eren, Doç. Dr. Azmi Özler, Doç.
Dr. Serap Aykut Aka, Doç.Dr. Sabri Dağsalı, Doç. Dr. Fuat Bilgen, Doç.Dr. Murat
Demirtaş’a; Şef muavinleri; Op. Dr. Remzi Tosun, Op. Dr. Murat Akçar ve Op. Dr.
Fikri Yapıcı, Doç. Dr. Serdar Çimen, Doç. Dr. Mehmet Kaplan, Doç. Dr. Gökçen
Orhan’a, tüm kalp cerrahisi başasistanlarına ve uzmanlarına,
Anestezi ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr. Sevim Canik ve Prof.Dr. Zuhal Aykaç’a,
şef muavinlerine, tüm başasistanlarına, uzmanlarına ve asistanlarına,
Tüm kardiyoloji şef, şef muavinlerine ve özellikle Dr. Öner Engin’e
Radyoloji şefi Doç. Dr. Sinan Şahin’e, uzmanlarına ve asistanlarına,
Asistanlık dönemlerinde beraber çalışmaktan ve tanımaktan dolayı mutlu olduğum
Op. Dr.Nilay Çavuşoğlu Yalçın, Op. Dr.Alper Tabur, Op. Dr.Murat Hanözü, Op.
Dr.M. Hakan Đlter, Op. Dr. Gökhan Güneren’e ve asistan arkadaşlarım Dr.Elif Suner,
Dr. Zeynep Paçin, Dr. Utkan Tiyekli, Dr.Tuba Koç, Dr.Didem Güngör, Dr.Rüçhan
Anbar, Dr.Cemalettin Tunçkaya’ya,
Kalp cerrahisi tüm asistan arkadaşlarıma,
Poliklinik hemşiremiz Güngör Güldalı’ya, servis sorumlu hemşiremiz Derya Şen’e,
ameliyat hemşiremiz Nihal Çetin’e, hastanemizin değerli hemşirelerine, çalışan tüm
personel ve görevlilerine,
Kartal Lütfü Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Klinik Şefi
Doç. Dr. Benan Çağlayan ve tüm ekibine,
Haydarpaşa Numune Hastanesi 1. Genel Cerrahi Klinik Şefi Doç. Dr. Đzzet Titiz’e,
ve tüm ekibine,
Tezimin istatistik aşamasındaki yardımlarından dolayı Doç. Dr. Mahmut Gümüş’e,
Desteklerini her zaman en yakından hissettiğim sevgili eşim Bala Başak Öven
Ustaalioğlu’na, yaşam sevincim canım kızım Irmak’a ve tüm fedakarlıklarından
dolayı aileme ve burada teşekkür etmeyi unuttuğum bütün yakınlarıma
teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Recep USTAALĐOĞLU
2009
KISALTMALAR
ADTK : Araç Dışı Trafik Kazası
AĐTK : Araç Đçi Trafik Kazası
ASY : Ateşli Silah Yaralanması
ARDS : Akut Respiratuvar Distres Sendromu
BT : Bilgisayarlı Tomografi
CVP : Santral Venöz Basınç
DKAY : Delici Kesici Alet yaralanması
EKO : Ekokardiyografi
LIMA : Left Đnternal Mammaryan Arter
MÖ : Milattan Önce
PA : Posteroanterior
PEEP : Positive End-Expiratory Pressure
RIMA : Right Đnternal Mammaryan Arter
VATS : Video Asisted Thoracoscopıc Surgery
YY : Yüzyıl
4. GĐRĐŞ VE AMAÇ
Modern dünyada önemli sağlık problemlerinden biri olan travmalar aynı zamanda
en önemli ölüm nedenlerinden biridir. Travma nedeni ile hastaneye yatırılan
olguların 1/3’ünü toraks travmaları oluşturur ve travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık
%20-25’ini toraks travmalarına bağlı olduğu bildirilmektedir(1). Travmanın ve neden
olduğu fizyopatolojik değişikliklerin hızlı tanısı, uygun resüsitasyon ve basit
terapötik girşimlerle mortalite azaltılabilir. Acil girişim gerektiren toraks
yaralanmalarında erken tanı ve uygun transport büyük önem taşır.
Majör toraks travmaları genellikle trafik kazaları, delici kesici alet yaralanmaları,
ateşli silah yaralanmaları nedeniyle oluşmaktadır. Ülkemizde olduğu gibi bölgemizde
de başta trafik kazaları olmak üzere travma sıklığı gittikçe artmaktadır.
Travmaya maruz kalan hastalarda majör cerrahi gereksinimi künt travmalarda
yaklaşık %10 oranında iken penetran toraks travmalarında oran %15-30’dur(2).
Toraks travmalarında mortalite major vasküler yapıların ve visseral yapıların
hasarına bağlı olarak gelişir.
Çalışmamızda literatür bilgileri eşliğinde kliniğimize travma nedeni ile Ocak 2005-
Aralık 2008 tarihleri arasında interne edilen olguları retrospektif olarak inceleyerek,
klinik deneyimlerimizi ve sonuçlarımızı literatür verileri ile karşılaştırmayı
amaçladık.
5. GE�EL BĐLGĐLER
Toraks travmaları basit kot kırıklarından majör vasküler yaralanmaya kadar geniş
bir spektrum içerir. Travmanın nedeni ve mekanizmasının bilinmesi göğüs
cerrahının doğru bir şekilde yönlendirilmesi açısından önemlidir. Toraks travmalı
hastanın değerlendirilmesinde en önemli ilke uygun önceliklerle genel bir
değerlendirme ile birlikte yaralanmanın ciddiyetinin belirlenmesidir. Sistemik bir
yaklaşımla hayati tehlike yaratan nedenler belirlenerek hızla tedavi edilmelidir.
5.1. Tarihçe
Antik Yunan Çağından modern çağa kadar geçen sürede göğüs travması ile ilgili
yazıların büyük kısmı fatal penetran toraks yaralanmaları ile ilgilidir. Mısırlılardan
kalma papirüslerden biri olan Edwin Smith Papirüsü’nde(MÖ 3000) 3 penetran
göğüs travmasına maruz kalan hastadan bahsedilmiştir. Bu hastaların ikisi
konvervatif olarak tedavi edilmiş, diğer servikal özofagus yaralanması olan hastada
özafagus sütürle onarılmış(3). Hipokrat kosta fraktürleri sonrası hemoptizi gelişen
hastalardan ve bu hastalarda plevral effüzyon ve ampiyem birlikteliğinden
bahsetmiş. Tedavi için hastalara indirgenmiş diyet verilmiş; cinsel yasak, istirahat
önerilmiş ve elbileği bölgesinde ven açılmış(ven açılması işlemi 19.yy’nin ilk
yarısına kadar rutin olarak uygulanmış). Göğüs ipekle sıkıca sarılmıştır(4). Theodoric 13.yy’da kırık fraktürlerini kırık uçlarının içeriye doğru veya dışarıya
doğru olmasına göre iki tipe ayırmış. Ucu dışarıya bakan kosta fraktürlerini redükte
edip bu bölgeye lokal medikasyon uygulayarak sıkıca bağlamış. Aynı zamanda
cerrahi debridmanla ilgili prensipleri ilk kez Theodoric belirtmiş. 1767’de Larrey
açık hemotorakslı hastalarda oklusiv pansumanın ve tüp drenajın öneminden
bahsetmiş. Alman cerrah Rehn penetran yaralanmalı hastada ilk başarılı
kardiyorafi’yi yapmış. Hillier’in 1867 yılında kullandığı dren sistemi tamamen kapalı
olması dışında (bu sistemde hava girişi ve çıkışı da mümkün değil) günümüzdeki
kullanıma en çok benzeyen drenaj sistemi olduğu belirtilmiştir(4). Đkinci Dünya Savaşı travma tarihinde dönüm noktası olmuştur. Özellikle penetran
göğüs yaralanmaları sonrası toraks duvarında oluşan defektin hemen kapatılmasının
önemi bu savaşta herkes tarafından farkedilmiştir. Birinci Dünya Savaşında göğüs
travmalarında mortalite %24.6 iken, Đkinci Dünya Savaşında bu oranın %12’ye
inmesi geniş ölçüde bu yaklaşımın öneminin farkedilmesine bağlanmıştır. Açık
toraks yaralarına etkin müdahale yanında, iyi eğitimli eğitimli toraks cerrahları,
anestezistler ve diğer cerrahlardan oluşan ekiplerin oluşturulması da Đkinci Dünya
Savaşı sırasında mortalitenin düşmesine katkısı olmuştur. Bu savaşın başlangıç
döneminde kan transfüzyonunun kullanımını yaygınlaşması da diğer bir faktördür.
Penisilin’nin 1944’te kullanımına başlanmasıyla enfeksiyon kontrolünde çok önemli
başarılar sağlanmıştır(5). Son yüzyıl boyunca toraks travmalarına maruz kalan hastalarda mortalite ciddi
oranda azalmıştır. Vietnam Savaşında toraks travmalarına bağlı mortalite oranı
%9’a inmiştir. Cerrahi teknik, tanı yöntemleri, plevral drenaj, antibiyotik tedavisi,
anestezi gibi ana başlıklardaki gelişmeler ve erken resüsitasyonun, transportun
sağlanması mortalite oranının azalmasındaki etkenlerdir.
5.2. Epidemiyoloji
Ülkemizde travmaya bağlı yaralanmalar sonucunda 1995 yılında 212710 kişi
yaralanarak hastaneye yatırılmış ve bunların 5964’ü ölümle sonuçlanmıştır(6). Son
yıllarda trafik kazaları, iş kazaları ve şiddet olaylarındaki artışa bağlı olarak toraks
travmalarında da belirgin bir artış gözlenmektedir. Yaşı 34’ten küçük insanlarda
başta gelen ölüm nedeni travmalardır ve bu ölümlerin çoğunluğu motorlu araç
kazalarına bağlıdır. ABD’de travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık %20-25’i toraks
travmaları sonrası gelişmektedir. Yılda yaklaşık 16000 hastanın toraks travması
sonrası kaybedildiği tahmin edilmektedir(7).
Dünya Sağlık Örgütünün tahminlerine göre yılda yaklaşık 200.000 motorlu araç
kazasına bağlı ölüm olmaktadır ve bu kazalarda yaklaşık 6 milyon insan zarar
görmektedir. Belirtilen kazalardaki ölümlerin %50’si toraks travmasıyla doğrudan
yada dolaylı olarak ilişkilidir. Fakat son zamanlarda yayınlanan çalışmalarda torasik
nedenli mortalite oranlarında azalma bildirilmiştir. Glinz’in çalışmasında travma
sonrası gelişen 460 ölümün %10’u doğrudan göğüs travmasıyla, %18’i indirekt
olarak göğüs travmasıyla ilişkilendirilmiştir(8).
Son zamanlarda yapılan detaylı çalışmalarda toraks travmalarının diğer sistem
travmaları ile birlikteliğinde gelişen mortalite oranı ile ilgili ek bilgiler sunmaktadır.
Örneğin Pennsylvania Outcome Study’de baş boyun travması ile birlikte hemotoraksı
olan olgularda mortalite oranı %53.7, baş boyun travması yanında trakeobronşial
yaralanma olan hastalarda mortalite oranı%75.9 olarak bildirilmiştir(9).
Toraks travmalı hastalarda penetran yaralanmalar künt travmalara göre daha az
sıklıkta görülür ve penetran yaralanmalarda mortalite oranı daha azdır. Bununla
birlikte mortalite oranı travma mekanizmasına ve travma sonrası gelişen organ
hasarına göre değişiklik gösterir. Delici kesici alet yaralanması sonrası mortalite
oranı %1-8 iken ateşli silah yaralanması sonrası bu oran %14-20’dir. Kardiak
yaralanma olan hastalarda mortalite en yüksek orandadır(MIEMS serisinde %60).
Travma sonrası diyafragma, akciğer yaralanması ve büyük damar yaralanması
olduğunda mortalite %25-28 aralığındadır(7).
Amerika Birleşik Devletlerinde hız limitinin saatte 55 mile indirilmesi bir sonraki
yılda trafik kazasına bağlı ölümleri %19 oranında azaltmıştır. Emniyet kemeri
kulanımı, araçlardaki hava yastıkları ve düşük hız limitleri motorlu araç kazaları
sonrası gelişen morbidite ve mortalite oranında azalma sağlamıştır.
5.3. Travmalı Hastaya Yaklaşım
Künt ve penetran travmalı hastaların değerlendirmesi hikaye, fizik muayene ve
laboratuar değerlendirme ile başlar. Fizik muayene problemin tipini ve doğasını
belirleyen ana faktör olsa da hikaye atlanmamalıdır. Yaralanmanın mekanizmasının
ve zamanının öğrenilmesi önemlidir.
Đlk değerlendirme her zaman A,B,C,D,E olarak bilinen öncelik sırasıyla
yapılmalıdır.
A ( Airway ) Havayolu : Hastada solunum yollarının açık olup olmadığı
değerlendirilir.
B ( Breathing ) Solunumun sağlanması : Solunumun var olup olmadığı
gözlenir. Boyun bölgesini inspeksiyonu unutulmamalıdır. Boyun bölgesinde
yaralanma, kanama, trakeal deviasyon, ciltaltı amfizemi, juguler dolgunluk olup
olmadığı dikkatlice değerlendirilmelidir. Hastada servikal korse varsa stabilizasyonu
bozmadan korse çıkarılarak bu bölgenin muayenesi önerilmektedir. Solunum
hareketini ve ventilasyon kalitesini değerlendirebilmek için göğüs duvarı tamamen
çıplak olmalıdır.
C ( Circulation ) Dolaşım : Nabız, tansiyon, deri ve şuur durumu gözden
geçirilerek hipovoleminin var olup olmadığı var ise derecesi araştırılır.
D ( Disability ) Nörolojik değerlendirme : En basit olarak Glascow Koma
Skoru saptanır. Şuur durumu değişiklikleri direkt beyin travması yanında,
hipovolemi, hipoksi, hipoglisemi, alkol, barbütürat ve uyuşturucu madde kullanımına
bağlı olabilir. Hasta komada ise aspirasyonun engellenmesi amacıya entübe
edilmelidir.
E ( Exposure ) Ortaya koyma : Amaç hastanın elbiselerinin tamamen
çıkarılarak inspeksiyonun yapılmasıdır. Kabaca sistemlerdeki patolojiler tesbit
edilmeye çalışılır. Toraksın inspeksiyonu ve palpasyonu ile göğüs duvarında
deformite, kontüzyon, abrazyon, penetran yaralanma, paradoks solunum, krepitasyon
olup olmaması değerlendirilir.
Toraks travmalarında göğüs duvarının görünümü travmanın ciddiyeti konusunda
kesinlikle ölçü değildir. Özellikle çocuklarda toraks duvarı çok esnektir ve toraks
duvarının normal görünmesine karşın hastada ciddi intratorasik hasar oluşmuş
olabilir(10).
Travma mekanizmasının öğrenilmesi gelişen patolojinin saptanması açısından
oldukça önemlidir. Örneğin kardiak tamponad çoğu zaman göğüse, sırta veya üst
karın bölgesine gelen penetran yaralanmalar sonucudur. Bunun yanında yelken
göğüs ve akciğer kontüzyonu gibi patolojiler sıklıkla künt travma sonrası gelişir.
Hastalara 2 adet 14 veya 16 gauge intravenöz kateter takılır. Kan grubu, cross,
hemogram ve biyokimya için kan alınır. Ringer Laktat veya Đsotonik serum
infüzyonu başlanır. Mümkünse ayakta veya yarı oturur pozisyonda akciğer grafisi
çekilir.
5.4. Patofizyoloji
Göğüs travması sonrası gelişen patolojik süreç travma etkisi ile oluşan solunumsal
ve hemodinamik değişiklilere bağlıdır. En sık görülen patoloji hipoksidir. Hipoksi,
kanama, akciğerin kollapsı veya kompresyonu, solunumsal yada kardiak yetmezlik,
akciğer kontüzyonu, intratorasik basınç değişiklikleri, mediastinal yer değiştirme gibi
nedenlerle gelişir. Toraks travmalı hastada ilk müdahalede doku oksijenasyonunu
sağlamaktır. Bunun için hastanın hava yolu açık tutulur, hastaya oksijen solutulur ve
gerekirse tüp torakostomi uygulanarak akciğerin ekspansiyonu sağlanır(7).
Göğüs travmalarında plevral aralıktaki subatmosferik basınç üretilemez ve alvoelar
basınç tehlikeye girer. Plevral aralıkta hava oluşuyorsa (açık veya kapalı
pnömotoraks) intraplevral aralıktaki subatmosferik basınç kaybolur, ağız ile alveol
arasındaki basınç gradienti kaybolur. Đntraplevral basınç artmaya devam ederse
mediyasten karşıya doğru deplase olur. Bu mediyastinal şift Vena kavada bası
yapabilir ve daha sonra kalbe venöz dönüş azalır(7).
Pulmoner kontüzyon toraks travması sonrası mortalite ve morbiditeyi arttıran
nedenlerden biridir. Alveoler kanama ve ödem sonrası intersitisyel alana sıvı birikir
ve alveolaer membran diffüzyonu azalır. Ventilasyon perfüzyon dengesizliği gelişir
ve bu durum intrapulmoner şant gelişimine yol açar. Bu patolojik süreç özellikle
travma sonrası ilk dönemde hipoksiye neden olur. Hipoksi pulmoner
vasokonstriksiyona neden olarak kanı ventile olmayan akciğer bölgesinden
uzaklaştırır ve intrapulmoner şant miktarı azalır.
Travma sonrası göğüs duvarında mekanik fonksiyon bozukluğu gelişmeside
hipoksi gelişimine katkıda bulunur. Şiddetli travmalarda hasta yeterli gaz transferi
için gereken solunum hareketini gerçekleştiremez.
Kardiyak output miyokardial kontraktilite azalmasına (myokard kontüzyonu gibi),
kardiyak hasara(örneğin kapak travması), azalmış venöz doluşa (tamponad) bağlı
olarak azalabilir.
5.5. Toraks travmalarında tanı yöntemleri
5.5.1. Göğüs röntgeni
Göğüs röntgeni toraks travması sonrası gelişen patolojiyi ortaya koyma ve tedavi
yaklaşımını belirleme açısından ilk ve en değerli tanı aracıdır. Göğüs röntgeninde
ciltaltı amfizemi, fraktürler, mediastinal yerdeğiştirme, mediastinal genişleme,
pnomomediastinum, pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks, akciğer
parankimindeki değişiklikler, diyafragma yükselmesi, kardiak siluetin genişlemesi
gibi patolojiler görülebilir. Ardışık çekilen akciğer grafileri ile geç pnömotoraks
mediasten genişlemesinde artma, plevral mayii miktarının çoğalması, parankimdeki
değişikliklerin durumu değerlendirilebilir. Ekspiryumda çekilen grafi ile küçük
miktardaki pnömotorakslara daha rahat tanı konabilir.
5.5.2. Bilgisayarlı Tomografi
Bilgisayarlı tomografinin göğüs travmalı hastalarda tanı koyma yöntemi olarak
etkinliği gün geçtikçe artmaktadır. Göğüs röntgeninde belirlenemeyen patolojileri
ortaya koymakta yardımcıdır. Bunun yanında rutin kullanımının değeri sınırlıdır.
Bilgisayarlı tomografi ile kosta fraktülerine, sternum fraktürlerine, sternoklavilular
dislokasyonlara, retrosternal hematomlara, anteromedial ve subpulmonik
pnömotorakslara, mayii kolleksiyonlarına kolayca tanı konabilir. Göğüs röntgeninde
sıklıkla gözden kaçabilen pnomomediastinum gibi patolojiler tomografide rahatlıkla
belirlenebilir. Perikardial effüzyon ve hemoperikardium’da görülen kardiak siluet
genişlemesi BT ile daha önce farkına varılabilir. Kontrastlı çekilen tomografilerde
vasküler yapılar değerlendirebilir ve periaortik bölgede hematom varlığına
bakılabilir. Bazı durumlardan normal göğüs röntgenine rağmen tomografide
periaortik hematom görülmesi aorta yaralanmasını belirlemede önemli ipucu
oluşturur.
5.5.3. Ekokardiografi
Ekokardiografi özellikle kardiyak ve aorta yaralanması düşünülen hastalarda yatak
başında yapılabilmesi açısından önemlidir. Kardiyak durum monitörizasyonunda,
perikardial mayii , duvar hareketleri, kapak hasarı, myokardial kontüzyon, tamponad
gibi patolojilerin değerlendirilmesinde yardımcıdır(7.)
5.5.4. Baryumlu grafiler
Özofagus yaralanmaları travma sonrası çok sık karşılaşılan bir patoloji değildir.
Fakat mediastinit gibi ölümcül komplikasyona yol açtığı için bu tanı kesinlikle
atlanmamalıdır. Travma sonrası yutma problemi olmayan ve özofagus yaralanması
düşünülen hastalara oral yolla verilen opak madde sonrası çekilen grafilerle tanı
koyulabilir(11).
5.5.5. Endoskopik incelemeler
Bronkoskopi ve özafogastroduedonoskopi travma hastalarında önemli tanı koyma
yöntemlerindendir. Hastanın geçirdiği travmanın oluş mekanizması , ciltaltında,
servikal bölgede, mediastende amfizem olması ve göğüs röntgeninde pnömotoraks
görülmesi trakeobronşial yaralanma tanısını akla getirir. Travma konusunda tecrübeli
eller tarafından yapılan bronkoskopi trakeobronşial yaralnamlarda kesin tanı
koyduran bir yöntemdir. Eğer göğüs röntgeninde trakeobronşial yaralanma
düşündüren bulgular varsa hastaya ivedilikle bronkoskopi yapmak gerekir.
Bronkoskopinin hava yolu yaralanmaları konusunda tecrübesi olan cerrah tarafından
yapılmalıdır. Yanlış negatif incelemeden sakınmak için tüm bronş ağacı
değerlendirilmelidir. Hasta entübe ise bronkoskopi eşliğinde tüp geri çektirilerek tüm
tarakea da incelenmelidir. Penetran yaralanmalar daha kolay görülebilirken, künt
travmalar sonrası gelişen bronş transseksiyonuda sadece yaralanma bölgesinde renk
değişikliği ve mukozal ödem olabilir.
Özofagogastroduedonoskopi travma hastalarında tartışmalı bir yöntemdir. Bazı
yazarlar bu işlem sırasında yapılan insuflasyonun laserasyon miktarını
arttırabileceğini düşünmektedir. Bu nedenle tanı için öncelikle baryumlu grafiler
çekilmelidir. Baryumlu grafilerle tanı koyulamayan fakat özofagus yaralanması
şüphesi devam eden hastalarda, yutkunma problemi olmayan hastalarda
özofagogastroduedonoskopi güvenilir bir tanı aracıdır.
5.6. Toraks Yaralanmaları
Toraks travmaları sonrası gelişen patolojiler pek çok çalışmada farklı şekillerde
sınıflandırılmıştır. Biz çalışmamızda göğüs travmalarını (trauma care manual, the
trauma ve Lewis Jones’in yayınındaki gibi) ; ilk muayenede belirlenerek hemen
tedavi edilmesi gereken patolojiler, potansiyel ölümcül toraks travmaları ve diğer
patolojiler ana başlıkları altında inceledik(12,13.14).
Yaşamı tehdit edici yaralanmalar; hızlı tanı konularak hemen tedavi edilmediği
durumlarda ölümcül olan patolojilerdir.
Potansiyel ölümcül toraks travmaları ise; hayati tehlike olmakla birlikte, travma
sonrası bu patolojilerin tanısının koyulup tedaviye başlanması için kullanılabilecek
süre yaşamı tehdit edici travmalar arasında bahsedilen patolojilere göre biraz daha
fazladır.
TRAVMA SO�RASI GELĐŞE� TORAKS PATOLOJĐLERĐ
YAŞAMI TEHDĐT
EDE� TORAKS
TRAVMALARI
POTA�SĐYEL
ÖLÜMCÜL
TRAVMALAR
DĐĞER
YARALA�MALAR
Hava Yolu Obstrüksiyonu Akciğer Kontüzyonu Basit kosta fraktürü
Tansiyon Pnömotoraks Kardiak Kontüzyon Klavikula fraktürü
Açık Pnömotoraks Künt Aort Hasarı Basit pnömotoraks
Yelken Göğüs Diyafram rüptürü Skapula fraktürü
Massif Hemotoraks Trakeobronşial yaralanma Sternum fraktürü
Kardiak Tamponad Özafagus Yaralanması Diğer yaralanmalar
5.6.1. Yaşamı Tehdit Edici Yaralanmalar
5.6.1.1. Hava Yolu Obstrüksiyonu
Travma sonrası resüsitasyonda hava yolu açıklığının sağlanması önceliklidir. Hava
yolunun açıklığının sağlanması sırasında servikal stabilizasyona önem
gösterilmelidir. Şuur kaybı olan hastalarda dil hava yolu obstrüksiyonuna neden
olabilir. Kırık dişler, sekresyonlar, travmatize dokular ve bu bölgedeki kanamalarda
hava yolunun açık kalmasına engel oluştırabilir. Bilateral mandibula fraktürleri olan
hastada dil hipofarinkse bası yaparak obstrüksiyona sebep olabilir. Boyun
bölgesindeki hematom trakea’yı basıya uğratabilir. Laringeal travma ödeme neden
olarak hava yolu açıklığını engelleyebilir.
Hava yolu obstrüksiyonunda fizik muayene’de stridor, ses boğukluğu, ciltaltı
amfizemi, mental durum değişikliği, yardımcı solunum kaslarının kullanımı , hava
açlığı, apne ve siyanoz gibi bulgular saptanabilir. Hava yolunun devamlılığından
herhangi bir şüphe duyulduğunda hasta entübe edilmelidir. Özellikle hava yolu
ödemi düşünülen hastalarda erken entübasyon önerilmektedir. Bu durumda hava yolu
ödeminin artması entübasyonda zorlanmaya neden olur. Endotrakeal entübasyonun
başarısız olam riskine karşın krikotiroidotomi için gerekli ekipman hazırda
bulundurulmalıdır(13).
5.6.1.2. Tansiyon Pnömotoraks
Tansiyon pnömotoraks travma sonrası akciğer yaralanması veya göğüs duvarı
yaralanması sonrası plevral boşluğa tek yönlü hava birkmesi nedeni ile gelişir.
Tansiyon pnömotoraks basit pnömotoraksın ilerlemiş hali olmayıp farklı bir klinik
durumdur. Pnömotoraksa neden olan hava kaçağını yapan yaralanma eğer tek yönlü
hava hareketine izin veriyor, yani inspirasyon sırasında toraks duvarında veya
akciğerde açılan defektten hava plevral boşluğa geçiyor fakat ekspirasyon sırasında
defektin kapanması nedeni ile ters yöne gidemiyorsa her solunum hareketinde sabit
hacimli bir kavite olan torasik boşluğun içine daha çok hava girer. Bu durum toraks
içerisindeki hava basıncını giderek arttırır. Daha sert yapıdaki toraks duvarı ve
diyafragma intraplevral basınç artışı ile yerdeğiştiremezken, kollabe olan akciğer ve
mediasten karşı tarafa doğru itilir. Karşı akciğerinde bası altında kalması solunum
sıkıntısını arttırır ve bir süre sonra yaşamla bağdaşmayan bir hipoksi ortaya çıkabilir.
Mediyastinal itilme belli bir dereceyi geçince bükülen vena kava superior ve inferior
kalbe venöz dönüşü azaltır. Bu da kardiak outputu düşürür(15).
Tansiyon pnömotoraks gelişen hastanın fizik muayenesinde travmadan etkilenen
hemitoraksın solunuma daha az katıldığı görülür ve bu hemitoraksta solunum
seslerinin azalmıştır. Ciltaltı amfizemi, trakeanın diğer tarafa deviasyonu (servikal
korsesi olan hastalarda trakeal deviasyonu değerlendirmek mümkün
olmayabilir)(14), kardiak apikal vurunun diğer tarafa yer değiştirmesi juguler venöz
dolgunluk gibi bulgular görülebilir(10). Trakeal deviasyonun geç dönemde ortaya
çıkabileceği ve travma sonrası hipovolemi gelişen hastalarda juguler venöz
dolgunluğun görülemeyebileceği gözönünde bulundurulmalıdır(12). Travma sonrası
entübe edilerek pozitif basınç uygulanan hastalarda çok hızlı bir şekilde tansiyon
pnömotoraks tablosu gelişebilir(13).
Şekil 1: Tansiyon pnömotoraksta fizyopatoloji: tekyönlü hava akışı, intraplevral basınç
artışı ve mediyastinal itilme.
Tansiyon pnömotoraks klinik olarak konur. Klinik tanı konulan hastaya acil
dekompresyon uygulanmalıdır. Dekompresyon için röntgen ile tanıyı doğrulamaya
çalışmak gereksiz zaman kaybına yol açar(14). Tanı koulduktan hemen sonra toraksa
midklavikular hat 2.interkostal aralıktan 14 veya 16 gauge iğne yerleştirilir. Đğne
yerleştirme işlemi sonrası torakstan ani hava çıkışı tanıyı doğrular. Bu işlem tansiyon
pnömotoraks tablosunu basit pnömotoraksa döndürür. Ardından hastaya tüp
torakostomi uygulanır. Hastaların büyük bir kısmında tüp torakostomi tansiyon
pnömotoraks tedavisi için yeterli olmaktadır.
5.6.1.3. Açık Pnömotoraks
Açık pnömotoraks genellikle delici kesici alet yaralanması sonrası plevral boşlukla
dış ortam arasında bağlantı olması sonucu gelişir. Travma sonucu göğüs duvarında
oluşan defekt trakea çapının 2/3’ünden fazla olduğunda atmosferik hava göğüs
boşluğuna normal hava yolu yerine göğüs duvarındaki defekt içerisinden girer(12).
Bu durum travma tarafındaki akciğerde kollapsa, diğer akciğerde ventilasyon
bozukluğuna yolaçar. Açık pnömotoraks gelişen hasta siyanozedir ve ciddi solunum
sıkıntısı mevcuttur. Etkilenen hemitoraks solunuma daha az katılır ve bu
hemitoraksta solunum sesleri daha az duyulur.
Açık pnömotoraks gelişen hastada göğüs duvarındaki defekt hemen steril
pansumanla kapatılır ve pansuman üç taraftan sabitlenir. Bir tarafın sabitlenmemesi
bir çeşit valv etkisi oluşturur. Hasta soluk aldığında gaz yara üzerine tıkayıcı şekilde
çekilerek içeri hava girişi engellenir. Ekspiryumda ise hava açık taraftan dışarı çıkar.
Hastaya tüp torakostomi uygulanmadan kesinlikle pansumanın dört tarafı
kapanmamalıdır(13). Pansumanın dört tarafının kapatılması sonucu hastada
tansiyon pnömotoraks gelişebilir. Yara 3 tarafından kapatıldıktan sonra sonra hastaya
göğüs duvarındaki defekte uzak bir bölgeden tüp torakostomi uygulanır. Daha sonra
cerrahi debridman yapılarak defekt kapatılır.
5.6.1.4. Masif Hemotoraks
Masif hemotoraks sıklıkla penetran toraks yaralanmaları ile birliktedir. Bunun
yanında künt toraks travmaları sonrasındada gelişebilir. Genellikle toraksta 1500
cc’den daha fazla kan olması masif hemotoraks olarak tanımlanır. Kanamanın sebebi
akciğer, interkostal damarlar, internal mammaryan arterler, torakoakromial arter,
mediastinal büyük damarların yaralanması olabilir. Diyafragma rüptürü olan
hastalarda karaciğer veya dalak yaralanması sonrasında da hemotoraks görülebilir.
Hastanın muayenesine etkilenen hemotoraksta solunum sesleri azalmıştır yada
duyulmayabilir, etkilenen tarafın solunuma katılımı azalmıştır ve perküsyonda matite
duyulur. Tanı hastanın PA akciğer grafisinde mayii görülerek rahatlıkla koyulabilir.
Hastaya tüp torakostomi uygulanmadan önce sıvı replasmanı başlanır. Sıvı
replasmanı başlanmadan dren takılması hemodinamik dekompansasyona yol açabilir.
Kan grubu belirlenir belirlenmez hastaya kan verilir. 32F veya daha geniş çapta
toraks dreni ile tüp torakostomi uygulanır. Volum replasmanına cevap vermeyen,
şokta, kliniği gittikçe bozulan, tamamen opak hemitoraksı olan hastalara vakt
kaybetmeden torakotomi yapılır. Dren sonrası başlangıçtaki drenaj miktarının 1500
cc’den fazla olması torakotomi endikasyonudur. Drenaj miktarı 1500 cc’den az olan
hastalarda ilk saatte 500cc drenaj olması,4 saat süre ile saatlik 200cc drenaj olması
veya 6-8 saat süre ile 100cc drenaj olması durumunda hastaya acil torakotomi
yapılır. Belirtilen endikasyonların varlığı ile birlikte; hastanın yaşı, kilosu,travma
çeşidi, yaralanma bölgesi ,trasesi ve hastanın kliniği bir bütün olarak
değerlendirilerek acil torakotomi kararı verilmelidir. Hemotoraks nedeniyle
torakotomi yapılan hastalarda yeterli eksposure sağlanması önemlidir. Batistella ve
Benfield geniş göğüs travması olan hastalarda torakotomi sırasında kanama
kontrolünün sağlanamadığı hastalarda interkostal arterlerin çıkış yerinin hemen
sonrasından bağlanmasının hayat kurtarıcı olabileceğini bildirmişlerdir(1).
Đnterkostal arter kanaması vertebral foramen düzeyinde ise bu hastalara laminektomi
gerekebilir. Bu bölgede hemostaz sağlayan sentetik materyaller spinal kord hasarı ve
paraplejiye neden olabilecekleri nedeni ile kullanılmamalıdır.
5.6.1.5. Yelken Göğüs
Göğüs duvarına doğrudan gelen güçlü travmalar multiple kosta kırıklarına ve
sternum kırıklarına yolaçabilir. Travma sonrası göğüs duvarının bir kısmının kalan
göğüs duvarı ile olan bağlantısının kaybolması sonucu yelken göğüs oluşur. Đki veya
daha fazla sayıda komşu kaburganın iki veya daha fazla bölgeden kırılması sonucu
bu patoloji gelişir(12). Göğüs duvarıyla ayrılan kısım solunum sırasında paradoks
hareket gösterir. Paradoks hareket tidal volümü düşürür ve ventilasyonu bozulmasına
neden olur. Yelken göğüs deformitesi ile birlikte akciğer kontüzyonu olan hastalarda
ARDS tablosu ortaya çıkabilir. Posterior bölgedeki fraktürler göğüs kafesinde bu
bölgede bulunan güçlü kasların stabiliteyi koruması sayesinde yelken göğüse yol
açmayabilir(13). Yelken göğüste tanı klinik ile konur. Travma sonucu yapılan
değerlendirmede anormal göğüs duvarı hareketlerinin saptanması tanı koydurucudur.
Travma sonrası ilk dönemde kas spazmı gelişmesi paradoks hareketi gizleyebilir.
Hastanın kıyafetleri çıkarıldıktan sonra sadece göğüs duvarının hareketlerine
anterior, posterior ve lateral açıdan bakılarak yapılan dikkatli inceleme yapılmalıdır.
Radyografi ile multiple kosta fraktürleri saptanabilir.
Şekil 2: Yelken göğüs deformitesi göğüs duvarının bir kısmının kalan göğüs duvarı ile bağlantısının kaybolması ile oluşur.
Yelken göğüs gelişen hastada solunum yetmezliği tablosu varsa (yardımcı solunum
kaslarının kullanımı, solunum sayısı > 30, oksijen satürasyonu <%90,
PaO2<60mmHg, PaCO2>55 mmHg) hasta entübe edilmelidir(14). Tüm hastalara
solunum desteği gerekmez. Etkili ağrı kontrolü hayati öneme sahiptir. Ağrı kontrolü
opioid infüzyonu veya hasta kontrollü anastezi (PCA) ile sağlanır. Đnterkostal sinir
blokajı diğer bir ağrı kontrol yöntemidir. Agresif pulmoner fizyoterapi(aspirasyon,
erken mobilizasyon, havanın nemlendirilmesi) uygulanmalıdır. Cerrahi fiksasyon
geniş kabul görmemesine rağmen seçilmiş hastalarda yapılabilir(15).
5.6.1.6. Kardiak Tamponad
Perikardial tamponad çoğunlukla penetran göğüs yaralanmalarından sonra gelişir.
Erişkin bir hastada perikardial boşlukta akut olarak 75-100cc kanama gelişmesi bile
tamponad fizyolojisine neden olabilir. Bilinci açık hastalarda anksiyete vardır ve
ölüm korkusu ifade edebilirler. Hastada etkin kan ve sıvı desteğine rağmen devam
eden hipotansiyon, asidoz, baz defisiti varsa perikardial tamponad tanısı akla
gelmelidir. Beck triadı bulguları (juguler venöz dolgunluk, hipotansiyon, kalp
seslerini derinden gelmesi) hastaların sadece %33’ünde vardır(13). Pulsus
paradoksus (inspiryum sırasında sistolik kan basıncının 10mmHg’den daha fazla
düşmesi) ve Kussmaul sign (spontan solunumu olan hastada inspiryum sırasında
sentral venöz basınç yükselmesi) görülebilir. Hipotansiyonla birlikte sistolik ve
diastolik kan basıncı değerleri arasındaki farkta azalmasıda tamponad lehine bir
bulgudur. Boyundaki venöz dolgunluk belirginleşir ve santral venöz basınç(CVP)
artar. Akciğer grafisinde mediasten geniştir. EKG’de düşük amplitüdlü QRS
kompleksleri görülebilir. EKO‘da perikardial boşlukta mayii görülmesi tanıyı
kesinleştirir.
Resim 1: Hemoperikardiyum + kardiyak kontüzyon
Kardiak tamponad gelişen hastada ideal tedavi cerrahi eksplorasyondur. Sağ
ventrikül yırtıkların en sık karşılaşılaşıldığı yerdir. Yırtık tamir edilirken ilk sütürün
ortaya konması kanamayı büyük ölçüde azaltarak geri kalan kısmın onarımını
kolaylaştırır. Posterior duvar ve atrioventriküler groove yaralanmalarında
kardiopulmoner bypass gerekebilir. Koroner arter yaralanmalarında tedavi lezyonun
yerleşimine ve boyutuna göre biçimlenir. Distal veya küçük bir arterin
yaralanmasında ligasyon ile kanama kontrolü yeterlidir. Daha büyük arterlerin
yaralanmalarında greft ile bypass gerekebilir.
5.6.2. Potansiyel Ölümcül Göğüs Travmaları
5.6.2.1. Akciğer Kontüzyonu
Ciddi toraks travmasına maruz kalan hastaların çoğunda akciğer kontüzyonu
gelişir. Potansiyel ölümcül toraks travmaları arasında en sık görülen patoloji akciğer
kontüzyonudur(13). Genellikle motorlu araç kazaları, yüksekten düşme gibi künt
travmalar sonucunda ve ateşli silah yaralanmaları sonrası gelişir. Özellikle kurşun
yaralanmalarında mermi çekirdeğinin taşıdığı yüksek enerji doku tarafından absorbe
edilir. Ateşli silah yaralanmalarında açığa çıkan kinetik enerji merminin kütlesi ve
hızı ile doğru orantılıdır. Bu kinetik enerji doku içerisinde kalıcı kavite oluşturur.
Mermi traktının komşuluğunda olmayan bölgede de doku ekspansiyonu ile geçici
kavite oluşabilir. Travma sonrası lokalize intra alveolar hemoraji ve intersitisyel
ödem gelişir. Kontüzyon gelişen akciğerde komplians azalır. Surfaktan yapımı
bozulur.
Akciğer parankiminde gelişen hasar göğüs duvarındaki travmadan etkilenen
bölgenin komşuluğuna lokalize olabileceği gibi jeneralize olarak karşı akciğeride
etkileyebilir. Kontüzyonun generalize olduğu durumlar travmatik pnomonitis veya
wet lung olarak da adlandırılabilir(10). Travma sonrası ilk 6-12 saatte hastada hiç
semptom olmayabilir. Bu nedenle travma sonrası hastalarda pulmoner kontüzyon ön
tanısı akılda tutulmalıdır. Pulmoner kontüzyon süphesi varsa hasta interne
edilmelidir. Travmadan bir kaç saat sonra hastada nefes darlığı ve prodüktif olmayan
öksürük gelişir. Kontüzyon gelişen hastalarda dakikadaki solunum sayısı artmıştır.
Oskültasyonda lokal veya generalize raller ve wheezing duyulur. Genellikle
travmanın hemen sonrasında çekilen göğüs röntgeninde patoloji saptanmayabilir.
Radyolojik değişikliklerin oluşumu travma sonrası 18-24 saati bulabilir.
Akciğer kontüzyonunda genellikle destek tedavisi uygulanır. Sık aralıklarla kan
gazı değerlendirmesi yapılır. Oda havasında alınan arter kan gazında pO2 değeri
65mmHg’nin altında ise hastaya maske ve nasal kanülle oksijen verilir. Oksijen
tedavisine rağmen hipoksinin devam ettiği durumlarda entübasyonla solunum
desteği gerekir. FiO2 %50’den yüksek oksijenle solunum desteğine rağmen hipoksi
düzelmiyorsa bu hastalara PEEP uygulanır. Volum yüklenmesinden sakınılmalıdır.
Santral venöz basınç takibi eşliğinde dikkatli sıvı replasmanı yapılmalıdır. Bununla
birlikte yaygın akciğer kontüzyonu olan hastalarda santal venöz basınç sistemik
volüm durumunu doğru yansıtmayabilir. Bu nedenle yaygın akciğer kontüzyonu olan
hastalarda volum replasmanı pulmoner kapiller wedge basınç moniterizasyonu ile
birlikte yapılmalıdır(10). Tedavide steroid kullanımının yeri net değildir. Tek taraflı
ciddi kontüzyonlarda çift lümenli tüp takılarak iki tarafa farklı ventilasyon modları
uygulanabilir.
5.6.2.2. Kardiak Kontüzyon
Travma sonrası en sık gözden kaçırılabilen fatal patoloji kardiak kontüzyondur.
Genellikle kalbin doğrudan kompresyonu veya hızlı deselerasyon travmaları sonrası
oluşur. Kardiak kontüzyon genellikle sternum fraktürleri ile birlikte gelişir ve hasar
sağ ventrikülde gerçekleşir. Tanı travma mekanizmasının öyküsü, seri kardiak enzim
ölçümleri, EKG değişiklikleri, EKO’da ventrikül duvar disfonksiyonunun görülmesi
ile konur.
Kardiak kontüzyon sonrası hastaların yaklaşık %20’sinde sinüs taşikardisi,
supraventriküler taşikardi, ventriküler ekstrasistoller gibi ritm bozuklukları görülür.
Dal blokları ve tam blok gibi ileti bozuklukları da gelişebilir. Fakat ileti bozuklukları
nedeni ile pacemaker gereksinimi nadirdir. Künt travma sonrası gelişen myokard
kontüzyonu azalmış kardiak kontraktiliteye, azalmış ventriküler kompliansa ve
bunlara bağlı gelişen kalp yetmeliği nedeni ile düşük debi tablosuna yolaçar. EKG’de
non-spesifik ST-T değişiklikleri görülür(al). Troponin I ve troponin T seviyelerinin
myokard hasarınnda sensiviteleri yüksektir. EKG ve troponin ölçümleri ile kardiak
kontüzyon riski taşıyan hastalar belirlenebilir(17).
Kardiak kontüzyon sonrası gelişen iskemik EKG değişiklikleri ve kardiak enzim
yükseklikleri myokard enfarktüsüne benzer şekilde tedavi edilmelidir.
Ekokardiyografi ile saptanan hipokinezi ve anormal duvar hareketleri olan hastalar
yoğun bakım şartlarında takip edilmelidir. Akut kalp yetmezliği semptomları gelişen
hastalara pulmoner kateter takılarak invazif monitörizasyon yapılmalıdır.
5.6.2.3. Aort Yaralanması
Travma sonrası aorta yaralanması gelişmesi yaklaşık %90 hastada travma anında
ölümle sonuçlanır. Aorta yaralanmaları genellikle yüksekten düşme, motorlu araç
kazaları gibi künt travma veya deselerasyon yaralanmaları sonrası gelişir. Aorta
duvarı tamamen veya parsiyel olarak ayrılabilir yada duvarda spiral şeklinde yırtıklar
oluşabilir.
Resim 2: Travmatik aort rüptürü
Aorta vücutta 3 noktada sabitlenmiştir: Aort kapak, Ligamanetum arteriosum,
Diafragmatik hiatus. Ani deselerasyon travmalarında aorta bu fikse noktalar dışında
harekete devam eder. Aortanın en sık rüptüre olduğu bölge ligamentum arteriosumun
bağlanma noktasıdır. Aorta yaralanması sonrası hastalar ancak adventisya
tabakasının sağlam kalması ve bu bölgede hematom oluşması durumunda sağ
kalabilir. Bu hastaların yaşamı patolojinin hızlı tanınmasına ve aortanın cerrahi
onarımına bağlıdır.
Tanı yüksek enerjili göğüs travmalarında bu patolojiyi akla getirerek ve
radyografik bulgularla konur. Radyografik olarak hastalarda genişlemiş mediasten,
apikal bölgede hematom, 1.veya 2.kostanın kırık olması, sağ ana bronşun
yükselmesi, sol ana bronşun deprese olması, aort topuzunun net görülememsi,
trakeanın sağa deviasyonu, özafagus içindeki nasogastrik sondanın sağa deviasyonu
ve aortik pencerinin obliterasyonu gibi bulgular görülebilir. Aorta rüptürünün tanısı
için kesin bir radyolojik işaret yoktur. Bununla birlikte en sık görülen radyolojik
bulgu mediasten genişlemesidir.
Aort travması olan hastalar entübe edilerek transfer edilmelidir. Propranolol veya
Sodyum Nitroprussit infüzyonu kullanılarak sistolik kan basıncı 100mmHg’nin
altında tutulmalıdır. Tansiyonun bu seviyede tutulmasındaki amaç adventisya
tabakasının korunmasıdır. Hipotansif sıvı desteği bu hastalarda hayati önem taşır.
5.6.2.4. Diyafragma Rüptürü
Penetran toraks travmaları diyafragmada küçük delikler oluşturuken, künt
travmalar sonrasında geniş radyal yırtıklar gelişebilir. Sağ diyafragma sol
diyafragmaya göreceli olarak karaciğer tarafından korunduğu için sol tarafta
diyafragma rüptürleri daha sıktır. Bunun yanında sağ tarafta gelişen diyafragma
rüptürlerinde mortalite daha yüksektir. Diayfragma rüptürü gelişmesi aynı zamanda
ciddi bir abdominal yaralanma olduğunun işaretidir.
Göğüs röntgeni hastaların ancak %25-50’sinde tanı koydurucudur. Bir tarafta
diyafragmanın yükselmesi ve alt lob atelektazisi, sol hemitoraksta nasogastrik tüp
görülmesi, göğüs boşluğunda mide, barsak veya kolona ait gaz gölgelerini bulunması
gibi radyolojik bulgular görülebilir. Mekanik ventilasyona bağlı hastalarda pozitif
basınç abdominal organlarının herniasyonu önleyebileceğinden göğüs röntgeninde
herhangi bir patoloji saptanmayabilir. Ekstübasyon sonrası çekilen grafide
herniasyon bulguları görülebilir. Organ herniasyonu olmadığı durumlarda tanı BT ile
de konulamayabilir. Diyafragmadaki yaralanmanın laparatomi, laparoskopi veya
torakoskopi sırasında doğrudan görülmesi tanıda altın standarttır.
Diayfragma yaralanmaları genellikle cerrahi tamir gerektirir. Đnspiryumda toraks
boşluğundaki negatif basınç abdominal organ herniasyonunu kolaylaştırır ve geç
komlikasyon olarak strangülasyon gelişebilir. Acil onarım genellikle laparotomi ile
diyafragmaya konulan non-absorbable aralıklı matress dikişler konularak yapılır.
Kronik herniasyonda herniye organları batına indirebilmek için torakotomi
gerekebilir.
5.6.2.5. Trakeobronşial Yaralanma
Trakeobronşial yaralanmalar genellikle otomobil kazaları sonrası oluşur. Bu
yaralanmalar yaklaşık %30 oranında ölümcül seyreder. Bronş rüptürlerini
%80’inden fazlası karinadan 2.5 cm mesafe içinde oluşur. Servikal trakeanın önde
mandibula ve sternum tarafından; arkada vertebralar tarafından korunması nedeni ile
ana bronşların ve intratorasik trakeanın hasarı daha sık görülür. Trakea’nın büyük
damarlarla, akciğerlerle ve kalple komşuluğu göz önüne alındığında trakea
travmalarında eşlik edecek patolojilerde tahmin edilebilir. Klinik iki şekilde olabilir.
Ekstraplevral rüptürde hastada ciltaltı amfizemi ve pnomomediastinum görülür.
Đntraplevral rüptürde hastada giderek artan solunum sıkıntısı gelişir. Toraks tüpü
takıldığında masif hava kaçağı görülür ve dren takılmasına rağmen akciğer ekspanse
olmaz.
Trakeobronşial yaralanması gelişen hastaların %90’ından göğüs röntgeninde
patolojik bulgular saptanır. Bu bulgular pnömotoraks, plevral effüzyon, ciltaltı
amfizemi, aynı tarafta kosta kırığı ve mediastinal hematom görünümü olabilir.
Trakeobronşial yaralanmalara spesifik bugular peribronşial hava görünümü, derin
servikal amfizem(prevertebral fasya boyunca radyolüsen bir çizgi görülür) ve fallen
lung işaretidir.
Trakeobronşial yaralanma düşünülen hastaya hemen %100 oksijen solutulur.
Hastanın durumu stabil ise hemen bronkoskopi yapılmalıdır. Yaralanma bronşial
seviyede ise endotrakeal tüp sağlam ana bronşa doğru ilerletilir. Bu sekilde hastanın
hem ventilasyonu düzeltilir, hemde sağlam tarafa diğer taraftan gelen hemorajik
sekresyonla dolmasını engellenir. Bu amaçalar için, şartlar uygunsa çift lümenli tüpte
kıllanılabilir. Kesin tedavi absorbable olmayan, aralıklı dikişlerle kullanılarak
mukozanın mokozaya anastomuzu ile yapılır.
5.6.2.6. Özofagus yaralanmaları
Travma sonrası özofagus yaralanması nadir görülür. Sıklıkla penetran travmalar
sonrasında oluşurlar. Özofagus yaralanmalarında tanı koyulamadığında hastalar
mediastinit nedeni ile kaybedilir. Hastalar epigastriumda başlayan ve göğüse doğru
yayılan kıvrandırıcı tarzda ağrıdan şikayet ederler. Hızlı bir şekilde dispne, siyanoz
ve şok tablosu gelişebilir. Fizik muayenede ciltaltı amfizemi; radyografide
pnömotoraks, hidropnömotoraks görülebilir. Özofagoskopide özafagus duvarında
lokalize hematom veya laserasyon görülmesi tanı koydurucudur.
Özofagus yaralanmalarında tedavi cerrahi onarımla birlikte mediastenin ve plevral
boşluğun drene edilmesidir. Hastalara agresif bir şekilde geniş spektrumlu
antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır(12). Attar ve ark.nın çalışmasında özafagus
perforasyonu sonrası ilk 24 satte opere edilen hastalarda sağ kalım %87 olduğu
bildirilmiştir. Aynı çalışmada daha geç dönemde opere edilen hastlarda bu oranın
%55’e düştüğü belirtilmiştir(18).
5.6.3. Diğer Yaralanmalar
5.6.3.1. Travmatik asfiksi
Travmatik asfiksi toraksa gelen kuvvetli künt yaralanmalar sonrası oluşur.
Hastalarda yüzde ve göğsün üst bölgesinde peteşiler oluşur. Subkonjuktival
hemoraji, servikal siyanoz ve az sıklıkta nörolojik bozukluklar da gelişebilir. Nadiren
retinal ödeme bağlı geçici görme kaybı da görülebilir. Derin inspiryumdaki bir
kişinin glottisi kapalı iken göğsün ve karnın ani basıya uğraması bu patoljinin
gelişiminden sorumludur. Williams, Lee ve ark bu hastalara ek yaralanmanın
olmadığı kesinleştirildiği durumlarda sadece destek tedavisi önermiştir(19,20).
5.6.3.2. Kosta Fraktürleri
Toraks travmaları en sık gelişen major yaranma kosta fraktürleridir. Kemmerer ve
Conn’un yayınladıkları çalışmalarda toraks travmalı hastaların %35-40’ında kosta
fraktürü bildirilmiştir. Travma sonrası plöritik göğüs ağrısı kosta fraktürleri için tanı
koydurucu olabilir. Kırık kostalar palpasyonla ele gelebilir. Göğüs röntgeni ile
genellikle kosta fraktürüne eşkik eden patolojileri belirlemede yardımcıdır. BT hem
kosta fraktürülerinin tanınmasını hemde toraks içi patolojilerin görülmesini sağlar.
Tek taraflı oluşan 1 veya 2 tane kosta fraktürülerinde öncelikle ek patoloji olup
olmadığına bakılır ve göğüs ağrısı kontrol altına alınır. Göğüs duvarının ağrı nedeni
ile solunuma katılamaması sonucu hastalarda atelektazi, pnomoni, ve solunum
yetmezliği gibi tablolar gelişebilir. Erken mobilizasyon, derin inspiryum egzersizleri,
sık sık öksürme konusunda hastalar motive edilmelidir. Tek kosta fraktürü olan genç
bir hastada oral aneljeziklerle ağrı kontrolü yeterli olabilirken, birden fazla kosta
fraktürü olan hastalarda ağrı kontrolü için genellikle parenteral narkotik aneljezisi
gerekir. Đnterkostal sinir blokajı, intraplevral kateter aneljezisi narkotik aneljesini
alternatif tedavileridir. Fakat interkostal blokaj her uygulandığına pnömotoraks riski
taşır. Pnömotoraks riski intraplevral kateter aneljezisi için de geçerlidir ve Luchette
ve ark’ın çalışmalarınsa epidural aneljeziden daha az ekili olduğu bildirilmiştir(21).
Birinci ve ikinci kosta fraktürleri gelişen hastalarda ek intratorasik patoloji
olasılığı yüksektir. Bazı araştırmacılar 1.veya 2.kosta fraktürü olan hastalarda birlikte
gelişebilecek vasküler yaralanma tanısını dışlamak için rutin aortografi yapılmasını
önermişlerdir. Poole 1989’da yaptığı çalışmada aorta veya büyük damar
yaralanmasına ait bulgular görülmeyen hastalarda rutin aortagrafiye gerek
olmadığını bildirmiştir. Bununla birlikte üst bölgedeki kosta fraktürü ve aynı
zamanda skapula fraktürü olan hastalarda mortalitenin %36 ‘ya kadar ulaşabileceği
unutulmamalıdır.
Multiple veya bilateral kosta fraktürlerinde prognoz kaç kosta fraktürü olduğuna,
hastanın yaşına ve pulmoner durumuna bağlıdır(22). Bu hastalara devamlı epidural
aneljezi verilmelidir. Conn ve ark’ın yaptıkları çalışmada yaşı hastalarda sadece
kosta fraktürlerine bağlı ölümlerin %10-20 seviyesine kadar çıkabileceği
gösterilmiştir.
5.6.3.3. Klavikula Fraktürleri
Klavikula fraktürleri travma sonrası sıklıkla görülen yaralanmalardandır ve
genellikle eşlik eden patoloji yoktur. Klavikula fraktürleri ventilasyonu engellemez.
Sekiz bandajı ile immobilizasyon ve efektif aneljezi genellikle tedavi için yeterli
olur. Fraktür uçlarının aşırı yer değişitirmesi dışında cerrahi tedavi gerekmez.
Klavikula fraktürü sonrasında subklavian ven veya brakial plexus hasarı gelişmesi
oldukça ender görülür.
5.6.3.4. Skapula Fraktürleri
Skapula fraktürleri toraks travmaları sonrası ender görülen patolojilerdendir.
Travma sonrası skapula fraktürü gelişebilmesi için toraks duvarının çok kuvvetli bir
darbeye maruz kalması gerekir. Bu kuvvetli darbe %80-90 oranında ek bir patoloji
gelişimine yolaçar(23,24). Beraberinde brakial pleksusu hasarı gelişme ihtimalinin
yüksek olması nedeni ile dikkatli bir nörovasküler muayene yapıllmalıdır. Tedavi
omuzun immobilizasyonudur. Glenohumeral eklemde fonksiyon bozukluğu oluşursa
cerrahi gerekebilir.
5.6.3.5. Sternum Fraktürleri
Sternum fraktürleri motorlu araç kazaları sonrası yaklaşık %4 oranında
görülür(25). Kafa kafaya çarpışma şeklinde gelişen trafik kazalarında ön koltukta
oturan yaşlı kimseler en büyük riske sahiptir. Fraktür tipik olarak transverstir ve
corpus sterni’nin üst veya orta kısmında görülür. Tanı fizik muayenede sternum
üzerinde lokalize hassasiyet, şişlik ve deformite görülmesi ile kanabilir. PA akciğer
grafide sternum ender olarak değerlendirilebildiğinden lateral grafi çekilmesi gerekir.
Collins Toraks BT’nin hem sternum fraktürü tanısının net şekilde konması hemde
komşu organlardaki patolojileri daha iyi belirlenmesi açısından yararlı olduğunu
bildirmiştir(26). Sternum fraktürleri diğe travma nedeniyle oluşan patolojiler gibi
sıklıkla diğer patoljilerle birliktedir. Sternum fraktürü olan hastada birlikte myokard
kontüzyonu gelişmesi nadir değildir. Hemodinamisi stabil olmayan sternum fraktürlü
hastalarda myokardial kontüzyon tanısı unutulmamalıdır.
Resim 3 : Sternum fraktürü gelişen olgunun yan grafisi
Sternum fraktürlerinde tedavi kosta fraktürlerinde olduğı gibi ağrının kontrolü ve
solunum fizyoterapisidir. Fraktür sonucu kırık uçların aşırı yerdeğiştirmesi
durumunda kırık uşlarının redükte edilerek çelik telle sabitlenmesi gerekebilir.
5.6.3.6. Basit pnömotoraks
Travma sonrası gelişen basit pnömotoraks ciddi toraks yaralanması olan hastalarda
ilk muayene de dikkati çekmeyebilir. Bu nedenle travma sonrası hastaların
değerlendirlmesinde göğüs röntgenine öncelik verilmelidir. Özellikle travma sonrası
mekanik ventilasyon gereksinimi olan hastalarda küçük miktarda pnömotoraks olsa
bile tüp torakostomi uygulanması gerekir.
5.7. Toraks Travmalarında Tedavi Yöntemleri
Toraks travmaları sonrası hastalara destek tedavisi veya cerrahi tedavi
uygulanablir. Cerrahi tedavi hastaların ancak %15’inde gerektiğinden sıvı
replasmanı, antibiyotik tedavisi, mekanik ventilasyon, ağrı kontrolü gibi destek
tedavilerinin toraks travmasına maruz kalan hastalarda çok önemlidir.
5.7.1. Destek tedaviler
Ağrı kontrolü
Göğüs travmasına maruz kalan hastlarda ağrı kontrolü çok önemlidir. Tedavi şekli
intramuskuler enjeksiyonlar, intravenöz infüzyonlar, epidural uygulamalar, sinir
blokajları şeklinde yapılabilir. Özellikle kosta fraktürü veya yelken göğüs
deformitesi gelişen hastalarda yoğun ağrı mevcuttur. Ağrı tidal volüm, vital kapasite
ve fonksiyonel residüel kapasitede azalmaya neden olarak toplamda pulmoner
disfonksiyona yolaçar. Đntravenöz yoldan sık aralıklarla küçük dozlarda verilen
narkotikler intramusküler enjeksiyonlara tercih edilirler. PCA kullanımı hastaların
ağrılarına göre ilaç alabilmelerine olanak sağladıkları için gittikçe popüler
olmaktadır. Epidural aneljezi efektif ağrı kontrolü sağlar fakat hipotansiyon, ileus,
respiratuar depresyon gibi istenmeyen yan etkileri vardır. Đntraplevral blokta ağrı için
yararlı bir yöntemdir fakat epidural aneljezinin daha etkili olduğu gösterilmiştir(as).
Vertebranın yaklaşık 3 parmak lateralinden kostanın alt sınırına yapılan bupivakain
veya lidokain enjeksiyonu ağrının lokal kontrolü için çok etkilidir. Bu şekilde
yapılan interkostal blok 3-4 gün süre ile günde 4 kez’e kadar yapılabilir.
Yapılan bir çok çalışmada hekimlerin toraks travması geçiren hastalarda ki ağrının
yoğunluğunu yaterince değerlendiremediği belirtilmiştir. Bu yüzden ağrının kontrol
altına alınıp alınmadığı günde minimum 2 kez kontrol edilmelidir. Ağrının kontrol
altına alındığından şüphe duyulduğu durumlarda aneljezi dozunu arttırmaktan
çekinilmemelidir(7).
Volüm replasmanı
Travma sonrası hastalarda kristaloid sıvı mı yoksa kolloid sıvı mı kullanılacağı
konusunda fikir birliği yoktur. Bununla birlikte başlangıçta cristalloid solüsyonların
kullanılarak cevap alınamadığı durumlarda kolloid sıvıların kullanılması sık
kullanılan bir yöntemdir.
Antibiyotikler
Antibiyotikler genel olarak penetran toraks travmaları sonrasında veya tüp
torakostomi uygulanan hastalarda kullanılır. Grover ve ark’ın 1977’de yaptıkları
çalışma 5 gün süre ile 6 saat aralıklarla verilen klindamisin’in pnomoni, ampiyem,
ateş insidansını azalttığını göstermiştir(27). Locurto ve ark. Tüp torakostomi
öncesinden dren çekildikten sonra 12 saate uzanan sürede 6 saatte 1 sefoksitin
kulanımınının enfeksiyöz komplikasyonları azalttığını bildirmiştir. 2006 yılında
yapılan bir meta-analizde göğüs travmasına maruz kalan hastalarda profilaktik
antibiyotik kullanımının post travmatik ampiyem ve pnomoni insidansını azalttığı
belirtilmiştir(29).
Mekanik ventilasyon
Travma sonrası geniş parenkim hasarı, ARDS, yelken göğüs gelişen ve multiple
travmalı hipovolemik şoktaki hastalar genellikle mekanik ventilasyona ihtiyaç
duyarlar. Mekanik ventilasyonla solunumun desteklenmesi göğüs duvarının
stabilizasyonuna ve parenkimdeki hasarın normale dönmesine katkıda
bulunur.Wilson ve ark göğüs travmalı hastaların %11’inde entübasyon gerektiğini ve
bu hastalarda mortalitenin %58 oranında olduğunu bildirmiştir(29).
5.7.2.Cerrahi Yöntemler
Tüp Torakostomi
Kardiyotorasik travma sonrası en çok uygulanan girişim (%85’ten fazla oranda)
göğüs boşluğunda biriken havayı veya sıvıyı dren etmek için yapılan tüp
torakostomidir. Tüp torakostominin amacı plevra boşluğunda bozulan negatif plevral
basıncı normale döndürmektir. Travma hastalarında anterior veya midaksiller
çizginin 4.vaya 5.kosta üzerine denk gelen yerden geniş bir toraks dreni ile tüp
torakostomi uygulanır. Tüp torakostomi işleminin major komplikasyonları arasında
akciğer, diyafragma, karaciğer,dalak, özafagus ve kalp yaralanması vardır. Tüp
torakostomi sonrası gelişen kanama, ekspansiyon kusuru, ampiyem hem travmatik
patolojiye hemde tüp torakostomiye bağlı olarak gelişebilir.
Torakotomi
Travma sonrası 4.veya 5.intekostal aralıktan yapılan anterior torakotomi travma
sonrası hastalardaki en yararlı torakotomi insizyonudur. Bu insizyon kalp, hilus ve
desenden aorta için rahat bir eksposure sağlar. Đnternal mamaryan arterin bağlanması
gereken durumlarda insizyon sternuma kadar uzatılabilir. Bu yaklaşım acil müdahale
veya resüsitasyon iiçin en sık kullanılan torakotomi insizyonudur. Perikard frenik
sinirin anteriorundan açılabilir. Şok durumunda desendan aortaya klemp konulabilir.
Sternotomi
Median sternotomi toraks travmaları sonrası kalp veya büyük damar yaralanması
düşünülen durumlarda yapılır. Komplike yaralanmalarda insizyon boyuna veya
interkostal aralığa doğru uzatılarak eksposure arttırılabilir.
Acil Torakotomi Endikasyonları
Tüp torakostomiden hemen sonra 1,500 mL drenaj
Saatlik kanama >200 mL/h (4 saat boyunca)
Hemodinamide ani bozulma (kan basıncı < 80 mm Hg)
Perikardial tamponad
Torasik outlet’de vasküler yaralanmalar
Travmatik torakotomi
Masif hava kaçağı
Đspatlanmış trakeobronşial hasarlar
Đspatlanmış ösofageal hasarlar
Büyük damar yaralanmaları
Devam eden hemotoraks
Mediasteni geçen yaralanmalar
Kurşun embolisi
Hava embolisi
Torakotomi endikasyonları: Kronik
Boşalmayan pıhtılı hemotoraks
Kronik travmatik diyafram hernileri Kronik kardiyak septal veya valvuler lezyonlar Kronik false anevrizmalar Kapanmayan ductus torasikus fistülleri Kronik ampiyem
Enfekte pulmoner hematom
Gözden kaçan trakeobronşiyal hasarlar Travmatik arteriovenöz fistüller
Video Assisted(Yardımlı) Torakoskopik Cerrahi (VATS)
Travma sonrası gelişen hemotoraksta tüp torakostomiye rağmen residüel hematom
olan hastalarda VATS ile hematomun boşaltılması sık kullanılan bir yöntemdir.
Penetran torakoabdominal travmaya maruz kalan hastalarda laparoskopiden önce
veya sonra yapılan VATS diyagragma yaralanmasını saptayarak hastaya gereksiz
diagnostik laparatomi yapılmasını engeller. Đzole diafragma yaralanmalarına bu
yöntemle rahatlıkla tanı konur ve küçük yaralanmalar onarılabilir.
Travma’da Torakoskopi Endikasyonları
Persistan hemoraji
Residüel hematom
Ampiyem
Şilotoraks
Residüel hematom
Persistan hava kaçağı
5.8. Toraks travmalarının geç komplikasyonları
Toraks travmaları acil tedavi gerektiren patolojilerdir. Hastaların %80-90’ı basit
göğüs tüpü ile drenajından acil torakotomiye kadar değişen yaklaşımlarla tedavi
edilebilir. Fakat bazı travmalar sonrası gelişen daha hayati patolojilere öncelik
verilmesi veya toraks patolojilerine tanı konamaması gibi durumlarda tedavi
gecikebilir. Bazı durumlarda ilk anda uygulana tedaviler uzun dönemde oluşabilecek
sekelleri engelleyemeyebilir. Major toraks travmaları sonrası hayat kalitesi skoru
travma sonrası ilk 18 aylık dönemde genel popülasyondan daha düşük
seyretmektedir. Travma sonrası mevcut en iyi tedavi en uygun şekilde
uygulandığında dahi hastalarda uzun dönemde ciddi problem çıkaran sekeller
oluşabilir.
Geç Hemotoraks
Göğüs travmaları sonrası plevral boşlukta en sık görülen problem hemotorakstır.
Miststhos ve ark’ın 709 hasta ile yaptığı kohort çalışmada acil departmanından
problemsiz gönderilen toraks travmalı hastaların 14 gün içinde yapılan
değerlendirmede %7.4 oranında hemotoraks görüldüğü bilirilmiştir. Hemotoraks
uygun yerleştirilen bir toraks dreni ile effektif tedavi edilebilmesine karşın %30’a
kadar varan oranda hastada plevral boşlukta koagulum kalabilmektedir. Plevral
boşlukta kalan koagulum ampiyem yada fibrotoraks gibi komplikasyonlara
yolaçabilir. Post-travmatik geç hemotoraks tedavisi için tüp torakostomi ve
torakoskopik drenajın karşılaştırıldığı bir çalışmada, torakoskopik yaklaşımın drenaj
süresini, yatış süresini kısaltması ve maliyet düşüklüğü açısından tüp torakostomiye
üstün olduğu saptanmıştır.
Ampiyem
Travmatik hemotoraks sonrası ampiyem gelişme olasılığı %2-25 oranında
bildirilmiştir. Ampiyem gelişmesi için risk faktörleri dren takılmasına rağmen
residüel hematom olması, tüp torakostomi uygulamasında gecikme, uzun süreli
drenaj, toraks duvarında travma sonrası ciddi yumuşak doku yaralanması, pnomoni
ve abdominal yaralanma varlığıdır. Hemotoraks sonrası gelişen ampiyem ölümcül
seyredebilir
Fibrotoraks
Plevral effüzyona karşı oluşan inflmmasyon uzun dönemde heriki plevral yüzde
fibrotik doku oluşumuna neden olur. Fibrotik doku akciğerde restriksiyona yolaçar.
Plevral boşlukta herhangi bir nedenle oluşan sıvının, zamanında tanısı koyulup
tedavisi yapılmazsa sonuçta plevral kalınlaşma ortaya çıkabilir. Plevra kalınlaşması
sonrası restriksiyon gelişen hastalara torakoskopik veya torakotomi ile dekortikasyon
yapılır. Pulmoner dekortikasyon yapılan hastlarda FEV1 değerlerinde, akciğer
perfüzyonunda, parsiyel oksijen basıncında önemli iyileşmeler görülür.
Kronik göğüs duvarı ağrısı
Toraks travmasına maruz kalan olguların %30 ‘unda ağrı aylar hatta yıllarca devam
edebilir. Ağrıya ek olarak travmatize olan interkostal sinirlerin dermatom sahalarında
karıncalanma ve güçsüzlük olabilir. Tedaviye narkotik olmayan aneljeziklerle
başlanır. Aneljezikler yeterli olmazsa interkostal blokaj denenebilir. Literatürde
konservatif uygulmalardan sonuç alınamadığında interkostal nörektomi
yapılabileceği bildirilmiştir. Ancak cerrahi olarak interkostal siniin çıkarılması ağrıyı
ortadan kaldırsada geç dönemde daha gürültülü seyreden semptomlara yolaçabileceği
için fazla rağbet görmemiştir(15).
Kronik posttravmatik diyafragma hernisi
Kronik postdiyafragmatik diyafragma hernisi genellikle daha önce multiorgan
yaralanmasına maruz kalan hastalarda gözlenir. Birlikte görülen diğer travmaların
ciddiyeti nedeni ile tanı atlanabilir. Hastalar genellikle asemptomatiktir veya hafif bir
nefes darlığından veya yemeklerden sonra göğüs ağrısı olmasından şkiayet
edebilirler. Travma ile tanı arasındaki süre yılları bulabilir. Standart göğüs
röntgeninde diyafragma elevasyonu, toraks içerisinde abdominal yapıların görülmesi
ile tanı konabilir. Peritoneal boşluk içerisine 500mL hava verilerek hastalara
pnomoperituan yapılması tanıda yardımcı olabilir. Bazen hastalar strangulasyon veya
inkarserasyon kliniği ile başvurabilir. Bu risklerden dolayı travmatik hernilere tanı
konur konmaz cerrahi onarım yapılmalıdır(15).
6. MATERYAL VE METOD
Ocak 2005-Aralık 2008 tarihleri arasında toraks travması nedeni ile hastanemize
başvuran toplam 3150 hastadan interne edilerek takip ve tedavisi yapılan 404 hasta
çalışmamıza dahil edildi. Haydarpaşa Numune Hastanesi’nde toraks travması nedeni
ile konsülte edilen, tarafımızca takip ve tedavisi yapılan hastalar çalışmamıza
alınmadı. Đyatrojenik toraks travmaları nedeni ile tedavi ettiğimiz olgular da çalışma
dışı bırakıldı.
Çalışmaya alınan hastaların anamnez formları, radyolojik tetkileri, ameliyat notları,
post-op takip çizelgeleri, poliklinik kayıtları, adli kayıt ve epikriz raporları gözden
geçirildi.
Olgular cinsiyet, yaş, travma şekli, travma etiyolojisi, klinik bulgular, eşlik eden
yaralanmalar, tanı koyma yöntemi, gelişen kemik patolojileri ve intratorasik
patolojiler, uygulanan cerrahi girişimler, gelişen komplikasyonlar, yoğun bakım yatış
süresi, toplam yatış süresi ve mortalite açısından incelendi.
Đstatistiksel Đncelemeler
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı.
Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,
Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım
gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student t testi kullanıldı.
Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare
testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde
değerlendirildi.
7. BULGULAR
Toplam 404 olgunun 44’ü (%10.9) kadın, 360’ı (89.2) erkekti. Ortalama yaş kadın
hastalarda 51.9 (5-93), erkek hastalarda 35.6 (3-85) olarak saptandı. Travma
nedeniyle ilk merkez olarak hastanemize başvuran hastaların oranı %31.3 iken %63
hasta ise başka bir merkezde değerlendirildikten sonra hastanemize sevkedilmişti.
Olguların ortalama travmadan 5 saat (1saat-6gün) sonra merkezimize başvurduğu
saptandı.
Olguların 160’ında (%39.6) künt travma, 244’ünde (%60.4) penetran travma
mevcuttu. Travma tipi cinsiyete göre değerlendirldiğinde kadın hastalarda künt
travmanın daha sık, erkeklerde penetran yaralanmaların daha sık olduğu görüldü.
Tüm travma hastalarının yarısına yakını (%47.5) 20-40 yaş aralığındaydı. Bu yaş
aralığında delici kesici alet yaralanması sıklığı %60.2 idi. Travma oluşum insidansı
mevsimlere göre değerlendirildiğinde farklılık saptanmadı.
En sık görülen travma nedenleri sıklık sırasına göre; delici kesici alet yaralanmaları
(%47.0) ve yüksekten düşmeydi (%17.3). Travma nedenlerinin yüzdeleri tablo 1’de
gösterilmiştir.
Travma etyolojisi Olgu Sayısı Yüzde %
DKAY 190 47.0
Trafik kazası 71 17.06
Yüksekten düşme 70 17.3
ASY 50 12.4
Darp 18 4.5
Đş kazası 5 1.2
TABLO 1:Olguların travma etyolojilerine göre dağılımı
Đki yüz elli altı (%63.4) olguda başvuru şikayeti nefes darlığıydı. Diğer olgularda
esas başvuru şikayetinin göğüs ağrısı olduğu belirlendi.
Olguların fizik muayenesinde; 170 (%47) olguda muhteme delici kesici alet
yaralanmasına bağlı kesi mevcuttu. Yüz on (27.2) hastanın fizik muayenesinde göğüs
palpasyonunda hassasiyet vardı. Elli hastada mermi giriş deliği görüldü. Olgularda
saptanan bulgular Tablo 2’de özetlenmiştir.
Fizik muayene bulguları Olgu sayısı Yüzde
Kesi 190 47
Palpasyonla ağrı 110 27,2
Mermi giriş deliği 50 12,6
Ciltaltı amfizemi 37 9,2
Ekimoz 21 5,2
Hematom 10 2,5
Ciltaltı mermi çekirdeği 4 1,0
Yelken göğüs 1 0,2
Tablo 2: Olgulardaki fizik muayene bulguları
Resim 4: Travma sonrası bilateral ciltaltı amfizemi ve sol pnömotoraks gelişen
olgunun PA akciğer grafisi.
Hastaların tümünde kullanılan tanı yöntemleri tablo 3’de gösterilmiştir. Olguların
235’inde (%58.2) tanıya akciğer grafisi ile varıldı.
Tanı yöntemi Olgu Sayısı Yüzde (%)
PA grafi 235 58.2
BT 126 31.2
Klinik 21 5.2
Eko 11 2.7
Lateral grafi 8 2.0
FOB 3 0.7
TABLO 3: Tanıda kullanılan yöntemler
Hastaların 111’inde (%27.5) kosta fraktürü mevcuttu. Kosta fraktürlerinin 96’sı
(%23.8) tek taraflıydı. On beş (%3.7) hastada bilateral kosta fraktürü gelişmişti. On
üç hastada bir kosta fraktürü, 20 hastada iki kosta fraktürü, 78 hastada ikiden fazla
kosta fraktürü mevcuttu. Çalışmamızda 8 (%1.9) hastada sternum fraktürü , 7 (1.7)
hastada klavikula fraktürü, 4 (%0.9) hastada skapula fraktürü ve 2 (0.4) hastada hem
klavikula fraktürü hem de skapula fraktürü saptandı. Travma sonrası gelişen kemik
patolojileri ve yüzdeleri tablo 4’te gösterilmiştir.
Gelişen kemik patolojileri Olgu Sayısı Yüzde (%)
Kosta fraktürü 111 27.5
Sternum fraktürü 8 1.9
Klavikula fraktürü 7 1.7
Skapula fraktürü
Klavikula ve skapula fraktürü
4
2
0.9
0.4
TABLO 4: Travma sonrası gelişen kemik patolojileri
Resim 5: Travma sonrası çoklu kosta fraktürü gelişen hastanın PA grafisi
Resim 6 : Sternum fraktürü gelişen olgunun yan grafisi
Travma sonrası en sık gelişen göğüs patolojisi 117 (%28.8) olguda görülen
pnömotorakstı. Đkinci sıklıktaki patoloji 109 (%26.9) olguda saptanan hemotorakstı.
Elli yedi (%14.1) hastada hemopnömotoraks mevcuttu. On beş (%3.7) olguda
akciğer kontüzyonu saptandı. Travma sonrası gelişen intratorasik patolojiler tablo
5’te gösterilmiştir.
Đntratorasik patoloji Olgu Sayısı Yüzde (%)
Pnömotoraks 117 28.8
Hemotoraks 109 26.9
Hemopnömotoraks 57 14.9
Akciğer kontüzyonu 15 3.7
Perikardiyal tamponad 11 2.7
Pnömomediastinum 6 1.4
Diyafragma elevasyonu 2 0.4
Yelken göğüs 1 0.2
TABLO 5: Travma sonrası gelişen intratorasik patolojiler
Resim 7: Travmatik sağ pnömotorakslı olgunun PA grafisi
Resim 8: Travma sonrası hemopnomotorak gelişen olgunun PA grafisi
Resim 9: Travma sonrası ciltaltı amfizemi ve hemopnömotoraks gelişen olgunun
Toraks BT kesiti
Olgular yandaş yaralanmalar açısından incelendiğinde, toplam 70 (%18) hasta
vardı. Çalışmamızda 34 (%8.4) hastada ekstremite yaralanması, 13 (%3.2) hastada
abdominal yaralanma, 10 (%2.4) hastada kranial yaralanma, 10 (%2.4) hastada
vertebra yada spinal kord ve 3 (%0.7) hastada diğer yaralanmalar toraks travmalarına
eşlik ediyorlardı. Olgularda belirlenen yandaş yaralanmalar Tablo 6’da gösterilmiştir.
Yandaş yaralanmalar
Olgu Sayısı
(70) Yüzde(%18)
Ekstremite 34 8,4
Abdomen 13 3,2
Kranial 10 2,4
Vertebra fraktürü veya spinal kord yaralanması 10 2.4
Diğer 3 0.7
Tablo 6: Olgularda belirlenen yandaş yaralanmalar
Olgulara uygulanan tedavi yöntemleri incelendiğinde Đki yüz on bir (%52.2)
hastayla tüp torakostomi + KSAD en sık uygulanan girişimdi. Yüz yirmi altı hasta
(%31.2) medikal tedavi uygulanarak takip edildi. Toplam 51 (12.6) olguya major
cerrahi girişim uygulandı. Otuz altı (%8.8) hastaya torakotomi yapıldı. On iki
(%3.0) hastaya sternotomi yapıldı. Üç olguda subklavikular insizyonla subklavian
arter onarımı gerçekleştirildi. Travma sonrası uygulanan tedavi yöntemleri Tablo
7’de, opere edilen hastalarda yapılan insizyon şekli Tablo 8’de gösterilmiştir.
Tedavi yöntemi Olgu Sayısı Yüzde (%)
Tüp torakostomi+KSAD 211 52.2
Konservatif tedavi 126 31.2
Major cerrahi girişim 51 12.6
Kesi sütürasyonu 12 3.0
Mediastinotomi 1 0.2
TABLO 7: Hastalara uygulanan tedavi yöntemleri
Cerrahi insizyon şekli Olgu sayısı (51) Yüzde (%12.6)
Torakotomi 36 8.8
Sternotomi 12 3.0
Subklavikular insizyon 3 0.7
TABLO 8: Opere edilen hastalarda yapılan insizyonlar
Opere edilen hastalarda yapılan cerrahi girişimler değerlendirildiğinde; en sık
yapılan işlem 11 (%2.7) sadece akciğer parenkim laserasyonu tamiri idi. Bunun
yanında 14 hastada diğer müdahalelerle birlikte laserasyon tamiri de yapıldı. Dört
(%0.9) hastada sadece interkostal tamir ile operasyon sonlandırıldı. Üç (%0.7)
hastada hem akciğer laserasyonu hem de interkostal arter tamiri yapıldı. Dört (%0.9)
hastada laserasyon tamiri ile birlikte diyafragma onarımı yapıldı. Trakea komlet
rüptür gelişen 2 (%0.7) olguya torakotomi ile trakea reanastomozu yapıldı, trakea
posterior membran rüptürü saptanan 1 (%0.2) olguda torakotomi ile primer tamir
yapıldı. Künt travma sonrası bronş yaralanması gelişen 1 (%0.2) olguya sağ üst
bilobektomi yapıldı. Opere edilen hastalarda yapılan işlemler tablo 9’da ayrıntılı
olarak gösterilmiştir.
Opere edilen hastalarda yapılan işlemler Olgu
Sayısı(51) Yüzde
Parankim laserasyon tamiri 11 2.7
Đnterkostal arter ligasyonu 4 0.9
Parankim laserasyon ve ventrikül tamiri 4 0.9
Parankim laserasyon tamiri ve interkostal arter ligasyonu 3 0.7
Trakea komplet rüptürü ucuca anostomoz 2 0.4
Trakea posterior membran rüptürü primer tamiri
Subklavyan arter tamiri
1
3
0.2
0.7
Ventrikül tamiri 3 0.7
Parankim laserasyon tamiri ve subklavian arter onarımı 2 0.4
Atriyum onarımı 2 0.4
Atriyum ve ventrikül septum onarımı 2 0.4
Parenkim laserasyon tamiri ve RIMA ligasyonu 1 0.2
Subklavian ven tamiri 1 0.2
Pulmoner arter tamiri 1 0.2
Parankim laserasyon tamiri, LIMA ve interkostal arter
ligasyonu 1 0.2
RIMA ligasyonu 1 0.2
Sağ üst bilobektomi (bronş rüptürü) 1 0.2
Ventrikül tamiri ve ACBG 1 0.2
LIMA ligasyonu 1 0,2
Parankim laserasyon tamiri ve Vena Kava onarımı 1 0,2
Parankim laserasyon tamiri, LIMA ligasyonu ve septum
onarımı 1 0,2
Parankim laserasyon tamiri ve vertebra kanama kontrolü 1 0.2
TABLO 9: Operasyonda yapılan işlemler
Resim 10: Trakea posterior membran rüptürü nedeni ile primer tamir yapılan
olgunun BT kesiti.
Olgularda gelişen en sık komplikasyon 22 (%5) hastada görülen atelektazi idi. Bu
olgulara nazotrakeal, FOB veya rijid bronkoskopi yapılarak sekresyonlar aspire
edildi. Đkinci sıklıktaki komplikasyon 13 (%3) hastada gelişen pnomoni idi. Travma
sonrası gelişen komplikasyonlar Tablo 10’da gösterilmiştir.
Komplikasyon Olgu sayısı (%53) Yüzde
Atelektazi 22 5.1
Pnömoni 13 3.2
Organize hemotoraks 11 2.7
Uzamış hava kaçağı 2 0.4
Ampiyem 2 0.4
Kraş sendromu 1 0.2
Trakeozofajial fistül 1 0.2
Diyafragma elevasyonu 1 0.2
Tablo 10: Travma sonrası olgularda gelişen komplikasyonlar
Serimizde ortalama toplam yatış süresi 4.8 (1-151) gündü. Ortalama yoğun bakım
yatış süresi 1.2 (1-151) gün olarak belirlendi.
Erken dönemde (0-30 gün) mortalite oranı 9 hastayla %2.2 olarak saptandı.
Bunlardan ikisinde per-operatuvar mortalite gelişti. Per-operatuvar kaybedilen
hastalardan bir olgu multiple delici kesici alet yaralanması nedeni ile acil operasyona
alındı. Hastaya genel cerrahi tarafından laparatomi yapıldı. Hepatoduedonal ligaman
ve karaciğerdeki yaralanma onarıldı. Ekplorasyonun devamında diyafragma
kubbesinde yaklaşık 7 cm boyutunda yaralanma görülmesi üzerine batın bogato
pack ile kapatılarak torakotomi yapıldı. Alt lobdaki parenkim laserasyonları tamir
edildi. Perikard eksplore edildi. Etkin sıvı ve kan replasmanına rağmen tansiyonları
50/30 mmHg düzeyinde seyreden hastada per-operatuvar kardiak arrest gelişti.
Resüsitasyona yanıt vermeyen hasta eksitus oldu. Per-operatuvar eksitus olan diğer
olgu multiple delici kesici alet yaralanması nedeni ile entübe olarak acil servise
getirildi. Hastaya anterolateral torakotomi yapıldı. Toraks içerisinden yaklaşık
3000cc koagulum aspire edildi. Perikard açılarak tamponada yol açan hemorajik
mayii aspire edildi. Sol ventrikül ön yüzde kanama görülerek hastaya sternotomi
yapıldı. Plejitli sütürlerle kanama kontrol altına alınmasına rağmen per-operatuvar
kardiak arrest gelişti. Resüsitasyona yanıt vermeyen hasta eksitus oldu.
Đki olgu post-op 1.gün içerisinde kaybedildi. Bu olgulardan birine ateşli silah
yaralanması sonrası acil torakotomi yapıldı. Subklavian arter, ven primer tamir
edildi, LIMA bağlandı. Post-op 4. saatte kardiyak arrest gelişti. Resüsitasyona yanıt
vermeyen hasta eksitus oldu. Diğer olgu araç içi trafik kazası sonrası multiple kosta
fraktürü ve sol hemotoraks nedeni ile interne edildi. Hastaya tüp torakostomi
uygulandı. Genel cerrahi tarafından intraabominal kanama düşünülen hastaya
laparotomi yapılarak karaciğerdeki aktif kanama kontrol altına alındı. Batın bogato
pack ile kapatıldı. Post-op 6. saatte kardiak arrest gelişen hasta yapılan resüsitasyona
yanıt vermedi ve eksitus oldu.
Dört olgu uzun dönem takip sonrası post-op yoğun bakımda eksitus oldu. Bu
olgulardan ilki delici kesici alet yaralanması nedeni ile sternotomi ile sağ ventrikül
tamiri, interventriküler septum tamiri, innominate ven tamiri LIMA ligasyonu ve
akciğer parenkim laserasyon tamiri yapılan hastaydı. Post-op yoğun bakımda kaldığı
sürece hiç uyanıklığı olmayan olgu post-op 6.gün eksitus oldu. Đkinci olgu ateşli silah
yaralanması sonrası parapleji gelişen ve acil operasyona alınan hastaydı. Karotis arter
interpozisyonu ve torakotomi ile kanama kontrolü yapılan olgu post-op 19.gün multi
organ yetmezliği nedeni ile kaybedildi. Üçüncü hastada yine ateşli silah yaralanması
sonrası parapleji ve trakea yaralanması gelişmişti. Hastaya acil torakotomi yapıldı.
Karina’nın 2cm üzerinde posterior ve sol lateral trakea duvarının paraçalandığı
görüldü. Ucuca anastomoz yapıldı. Post-op 10.gün trakeoözafageal fistül gelişen
hastaya servikal özafagostomi ve gastrostomi açıldı. Yoğun bakım takiplerinde
ARDS gelişen hasta post-op 20.gün exsitus oldu. Diğer olguya delici kesici alet
yaralanması nedeni ile ventrikül tamiri ve parenkim tamiri uygulanmıştı. Serebral
infarkt ve pnomoni gelişen hasta post-op 151.gün multiorgan yetmezliği nedeni ile
kaybedildi.
Serimizde mortal seyreden hastaların biri dışında hepsi acil operasyona alınmıştı.
Bu olgu koroner arter hastalığı nedeni ile 3 yıl ACBG operasyonu geçirmişti. Düşme
sonrası sağ multiple kosta fraktürü ve sağ hemotoraks saptanan hastaya tüp
torakostomi uygulandı. Tüp torakostomi uygulamasından 1 gün sonra göğüs ağrısı
şikayeti olan hasta yoğun bakıma alındı. Kardiak arrest gelişen hasta resüsütasyona
cevap verdi. Aritmisi olan hasta kardiyoloji ile konsülte edildi. Takibinde tekrar
kardiak arrest gelişen hasta resüsitasyona cevap vermedi ve eksitus oldu.
8. TARTIŞMA
Travma nedeniyle acil servise başvuran hastaların önemli bir kısmını toraks
travmaları oluşturmakta, hospitalize edilen olguların ise yaklaşık 1/3’ünü toraks
travmalarının oluşturduğu bildirilmektedir(1).
Göğüs cerrahisi kliniklerine başvurarak ayaktan veya yatırılarak tedavi edilen
hastaların önemli bir kısmını toraks travmalı hastalar oluşturmaktadır. Yapılan bir
çalışmada göğüs cerrahi polikliniğine iki yıl içinde başvuran 13499 hastadan
%13’ünü göğüs travmalı hastaların oluştuduğu ve bu hastaların %36.4’ünün de
interne edilerek tedavi edildiği bildirilmektedir(30). Çalışmamız sürecinde göğüs
cerrahisi polikliniğine ve acile gelen 9100 hastanın yaklaşık 1/3’ünün başvuru nedeni
travmaydı. Bu hastaların 404’ü (%12) interne edildi. Bizim oranlarımız
değerlendirildiğinde polikliniğimize travma nedeni ile başvuran hastaların yüzdesi bu
çalışmaya göre daha yüksekti. Toraks travmalı hastaların yatırılarak takip edilme
oranı daha düşüktü. Bu oranlardaki farklılığın hastanemizin yakınındaki merkezlerde
yeterli sayıda göğüs cerrahisi uzmanı olmamasından, ayaktan tedavisi yapılabilecek
toraks travmalı olguların da göğüs cerrahisi konsültasyonu için merkezimize
yönlendirilmesinden kaynaklandığını düşünüyoruz.
Toraks travmalarının %70’ini künt, %30’unu penetran yaralanmalar
oluşturmaktadır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada bu oran %72 ve %28 olarak
bulunmuştur(31). Bu oranlar çalışmanın yapıldığı merkezlerde sosyokültürel yapı ve
trafik kazalarının yoğunluğuna göre değişmektedir. Serimizde olguların %39.6’ini
künt, %60.4’sini penetran toraks travmalı hastalar oluşturmaktaydı. Olguların
yarısına yakınında (%47) travma delici kesici alet delici kesici alet yaralanmaları
nedeniyle idi. Đkinci sıklıkta düşme sonucu gelişen travmalar vardı. Künt ve penetran
travma oranlarıyla mevsimsel değişiklikler istatiksel olarak anlamlı saptanmadı
(p=0.75). Serimizdeki 44 kadın hastanın 27’sinde künt travma; 360 erkek hastanın
133’ünde künt travma mevcuttu. Cinsiyet ve travma tipi arasındaki
değerlendirldiğinde kadın hastalarda künt travmanın, erkek hastalarda penetran
travmaların daha sık olduğu görüldü (p<0.05). Olgular yaş grubuna göre kategorize
edildiğinde 40 yaşın üzerinde %72 oranında kün travma görülürken; 20 -40 yaş
aralığında %77 oranında penetran travma olgusuna rastlandı. Bu değerler istatistiksel
olarak anlamlı idi (p<0.05). Serimizde delici kesici alet yaralanması ile başvuran
olgu oranlarının literatürden yüksek olmasını; hastanemizin Đstanbul Anadolu
yakasında bulunduğu özel konuma bağlayabiliriz. Künt travma oranın azlığını
genellikle bu travmalar sonucu multiple sistem yaralanması gelişmesine bu hastaların
genel acil merkezlerine yönlendirilmesi ile açıklanabilir.
Serimizde tüm hastaların 108’inde (%26) kosta fraktürü vardı. On üç hastada
(%12) bir kosta fraktürü, 20 hastada (%18.5) iki kosta fraktürü ve 75 hastada
(%69.5) ikiden fazla kosta fraktürü gelişmişti. Bir çok seride kosta fraktürü oranı
%50’nin üzerinde olduğu belirtilmiştir (31,32). Bizim olgularımızda kosta fraktürü
gelişen hasta oranının az olması serimizdeki künt yaralanma yüzdesinin düşük
olması nedeniyledir. Kosta fraktürü olan hastalarda komplikasyonların önlenmesi
açısında ağrı kontrolü önemlidir. Ağrı kontrolünde non-opioid aneljezikler, opioid
analjezikler, interkostal sinir blokajı ve hasta kontrollü analjezi ugulanabilir.
Kliniğimize interne edilen kosta fraktürlü tüm hastalara narkotik analjezik
infüzyonu ve solunum fizyoterapisi ugulanmıştır. Kosta fraktürü olan hastalarda
gelişen fraktür sayısı oranları literatürle uyumlu bulunmuştur.
Yörük ve ark.nın 239 olgudan oluşan serisinde klavikula fraktürü 24 (%10),
sternum fraktürü 8 (%3.3) ve skapula fraktürü 4 (%1.7) olarak belirtilmiştir. Bizim
çalışmamızda 8 (3.6)hastada sternum fraktürü , 7 hastada (3.2) klavikula fraktürü, 4
hastada (%1.8) skapula fraktürü ve 2 hastada (0.9) hem klavikula fraktürü hemde
skapula fraktürü saptandı. Bu oranlardaki farklılık da çalışmamızdaki künt travma
yüzdesinin az olması ile açıklanabilir.
Toraks travmalarında en sık görülen intratorasik komplikasyonlar hemotoraks
pnömotoraks ve hemopnömotorakstır(33,34). Çobanoğlunun çalışmasında
intratorasik yaralanmalar içerisinde sırasıyla %26.3 pnömotoraks, %23.6
hemotoraks, %14.5 hemopnömotoraks saptanmıştır. Bizim serimizdeki 115 (%28.5)
hastada görülen pnömotoraks, ikinci sıklıkta 99 (24.5) hastada saptanan hemotoraks
ve 57 (%14.1) hastadaki hemopnömotoraks oranları bu çalışmayla benzerlik
göstermektedir.
Tüm toraks travmalarındaki major cerrahi oranlarını karşılaştırdığımızda Basoglu
ve ark.nın (35) 521 olguluk çalışmalarında olguların %2.9’una, Yörük ve ark.nın
(36) 239 olgusunun %8.4’üne, Tekinbaş ve ark.nın (32) 592 olgusunun %5.5’ine ,
Çağırıcı ve ark.nın(37) 270 olgusunun %14’üne, Đmamoğlu ve ark.nın 110 olgusunun
%11.8’ine torakotomi uygulanmıştır. Washington ve Richardson’ın çalışmalarında
da major cerrahi girişim gereken olgu oranını %15’er olarak bildirmiştir(38).
Gopinath ise bu oranı %20 olarak bildirmiştir(39). Bizim serimizde toplamda 404
olgunun 51’i (12.6) operasyona alındı . Otuz altı hastaya torakotomi, 12 hastaya
sternotomi ve 3 hastaya subklavikular insizyonla subklavian arter onarımı yapıldı..
Operasyon oranlarımız literatürle uyumluydu.
Posttravmatik trakeobronşial rüptür nadir görülür. Collins ve ark. bu oranı %0.03-
2.5 olarak bildirmişlerdir(1). Tekinbaş ve ark.nın çalışmasında %1 hastada
trakeobronşial yaralanma belirlenmiştir(32). Bizim çalışmamızda 3 olguda künt
travma, 1 olguda penetran yaralanma sonrası gelişen toplam 4 (%1) olguda
trakeobronşial rüptür mevcuttu. Künt travma sonrası; sağ üst lob ve orta lob
bronşunda rüptür tespit ettiğimiz olguya sağ üst bilobektomi, komplet trakeal rüptür
gelişen olguya trakea primer anastomozu ve trakeanın intratorasik kısmından
karinaya dek uzanan kısmında posterior membran rüptürü gelişen olguya primer
tamir yapıldı. Ateşli silah yaralanması nedeni ile trakea rüptürü saptanan hastaya
trakea duvarı debride edilerek trakea reanostomozu yapıldı. Trakeobronşial
yaralanma sonrası mortal seyreden tek olgu ateşli silah yaralanması nedeni ile rüptür
gelişen hastaydı.
Sıklıkla eşlik eden toraks dışı patolojiler nedeniyle toraks travmalı hastaların
mutlaka dikkatli bir sistemik muayenesi yapılmalıdır. Yandaş yaralanmaların sıklık
sıralaması ekstremite kırığı (%54), kafa travması (%44), abdominal travma (%21)
olarak bildirilmiştir (40). Çalışmamızda 34 (%8.4) hastada ekstremite yaralanması,
13 (%3.2) hastada abdominal yaralanma, 10 (%2.4) hastada kranial yaralanma, 10
(%2.4) hastada vertebra yada spinal kord ve 3 (%0.7) hastada diğer yaralanmalar
toraks travmalarına eşlik ediyorlardı. Bu oranların düşük olmasının nedeni,
merkezimizin göğüs kalp ve damar cerrahisi hastanesi olması ve toraks patolojisi ön
planda olan olguların acilimize başvurması nedeniyledir.
Göğüs yaralanmalarında morbidite oranları, Shorr ve ark.’nın çalışmasında %36
(40), Çağırıcı ve ark.’da %16 (37), Çakan ve ark.’nın 987 olguluk serilerinde %4,6
(31), Đmamoğlu ve ark.nın çalışmasında (41) % 12.7 olarak rapor edilmiştir. Bizim
serimizde morbidite oranı %12.6 olarak belirlendi. Gelişen en sık komplikasyon 22
(%5.1) hastada görülen atelektazi idi. Morbidite oranımızın düşüklüğünü
hastalarımızın büyük bölümünü travma sonrası erken dönemde yoğun bakım
şartlarında takip edilmesine ve yandaş yaralanma oranının az olmasından
kaynaklandığını düşünmekteyiz. Muhtemel Haydarpaşa Numune Hastanesinde takip
ve tedavisi yapılan olgularda komplikasyon oranı daha fazladır.
Serimizde ortalama toplam yatış süresi 4.8 gün, ortalama yoğun bakım yatış süresi
1.2 gün olarak belirlendi. Çakan ve ark.nın 987 olguluk serisinde ortalama yatış
süresi 9.6 gün, Çağırıcı ve ark.nın çalışmasında 8.7 gün olarak bildirilmiştir. Acil
operasyona alınan olgular dışındaki hastalarımıza entübasyon gerekmemiştir.
Serimizde belirlenen düşük ortalama yatış süresi olgularımızdaki yandaş yaralanma
sıklığının düşük oluşuyla açıklanabilir.
Göğüs travmalarındaki mortaliteyi , Galan ve ark. eşlik eden organ yaralanmasının
şiddetine bağlı olarak %5-37 arasında, Shorr ve ark. %15.5 olarak bildirmişlerdir.
Gopinath mortalite oranını %7 olarak belirtmiştir(39). Bizim çalışmamızda mortalite
9 olguyla %2.2 olarak bulundu. Çalışmamızdaki mortalite oranı Đmamoğlu ve ark.nın
110 olguluk serisinde belirlediği %3.6 oranına yakındır. Künt ve penetran travma
sonrası mortalite sıklığında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.3).
Mortalite ve morbidite oranlarımızın düşük olmasını merkezimizin branş hastanesi
olmasına, eş zamanlı göğüs cerrahisi ve kalp damar cerrahisi müdahalelerine ,
hastanemizdeki gelişmiş cerrahi yoğun bakım şartlarına ve olgularımızda yandaş
patoloji yüzdesinin azlığına bağlayabiliriz.
9. SO�UÇ
1. Göğüs travmalı olgular göğüs cerrahisi kliniklerine kabul edilen hastaların önemli
bir kısmını oluşturmaktadır. Çalışmamız döneminde yatan hastalarımızın yaklaşık
%15’i toraks travması nedeni ile interne edilmiştir.
2. Toraks travmalarında penetran veya künt travma oranları; çalışmanın yapıldığı
merkezin konumuna, bölgenin sosyokültürel yapısına ve branş hastanesi olup
olmasına göre değişiklik göstermektedir. Çalışmamızda künt travma oranı %39.6,
penetran travma oranı %60 olarak belirlenmiştir.
3. Toraks travması nedeni ile interne edilen hastaların yarısına yakınında kosta
fraktürü mevcuttur. Bu hastalarda ağrı kontrolünde non-opioid aneljezikler, opioid
analjezikler, interkostal sinir blokajı ve hasta kontrollü analjezi ugulanabilir.
Çalışmamızda %32 oranında kosta fraktürü saptanmıştır. Kliniğimizde uygulanan
narkotik analjezik infüzyonu ve solunum fizyoterapisi seçeneği kosta fraktürlü
hastalarda ağrı kontrolü için etkin bir seçenektir.
4. Toraks travmalarında en sık görülen intratorasik komplikasyonlar hemotoraks
pnömotoraks ve hemopnömotorakstır. Çalışmamızda 115 (%28.5) hastada
pnömotoraks, 99 (%24.5) hastada hemotoraks saptanmıştır. Bu hastaların yaklaşık
%80’inde tüp torakostomi tedavi için yeterli olmuştur.
5. Toraks travmalarında major cerrahi girişim oranı çalışmalara göre farklıklık
göstermektedir. Çalışmamızda %12.6 hastaya majör cerrahi girişim uygulanmıştır.
6. Göğüs travmalarındaki mortalite %3.6 ile %37 arasındadır. Çalışmamızda
muhtemel yandaş yaralanma oranının da az olması nedeni ile mortalite oranı %.2.2
olarak belirlenmiştir.
7. Tüm travma çeşitlerinde olduğu gibi göğüs travmasına maruz kalan hastaların da
travma tecrübesi olan, travmalı hastaya yaklaşımı iyi bilen ekipler tarafından tedavi
edilmeleri gerekir. Gerekli müdahalelere olayın olduğu andan itibaren başlanmalı,
travma anından acil servise ulaşana dek geçen süre iyi değerlendirilmelidir.
8. Travma sonrasında acil müdahale gerekmeyen bir olgunun takibinde göğüs
cerrahisi girişimi gerektiren önemli patolojiler ortaya çıkabilir. Doğru merkezlere
vakit kaybedilmeden ulaştırılan göğüs travmalı olgularda, zamanında yapılan
girişimler ve etkin yoğun bakım takibi ile mortalite ve morbidite oranı azaltılabilir.
10. KAY�AKLAR
1. Battistella FD, Benfield JR. Blunt and penetrating injuries of the chest wall,
pleura, and lungs. In: Shields TW. General Thoracic Surgery. Fifth ed.
Philadelphia:2000; 815-863.
2. Kaiser L.R. Thoracic trauma. Essentials of thoracic surgery. Elsevier
Mosby;2004;99-124.
3. Pearson's Thoracic and Esophageal Surgery, 3rd Edition. Churchill
Livingstone; 2008; 1723.
4. Highligts of the history of nonpenetrating chest trauma.The Surgical Clinics
of North America. February 1989.
5. Meade R. Ahistory of Thoracic Surgery. Charles C Thomas.1961.
6. Sağlık Bakanlığı Bilgi Đşlem Daire Başkanlığı. Türkiye’de Hastanelere Yatan
Hastaların (A listesine göre) Dağılımı, 1995.
7. Current Problems in Surgery. Cardiothoracic Trauma. Volume 35;Number 8;
August1998.
8. Glinz W. Causes of early death in thoracic trauma. In: Webb WR, Besson A,
editors. Thoracic surgery: surgical management of chest injury. Mosby year
book;1991, 26-9.
9. Campbell DB. Trauma to.chest wall, lung and major airways. Seminars in
Thoracic and Cardiovascular Surgery.1992;4:234.40.
10. The manual of emergency. Lippincott Williams and Wilkins; 2000
11. Carpenter A. Diagnostic techniques in thoraici trauma. Thoracic and
Cardiovascular Surgery;2008.
12. Thoracic trauma. In Trauma Care Manual. Greaves I. Oxford
University.Press.2001.
13. Thoracic injury. In The Trauma Manual.Andrew B. Lippincott Williams and
Wilkins; 2002.
14. Jones L. Chest trauma.Anesthesia and Intensive Care Medicine 2008;9;9
15. Yuksel M. Toraks travmaları.2003.
16. Shields, Thomas W.; LoCicero. General Thoracic Surgery, 6th Edition.
Lippincott Williams & Wilkins. 2005.
17. Sybrandy K C. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new insights.
Heart 2003; 89; 485-489.
18. Attar S, Hankins JR, Suter CM, et al: Esophageal perforation: A therapeutic
challenge. Ann Thorac Surg 1990; 50:45.
19. Williams JS, Minken SL, Adams JT: Traumatic asphyxia reappraised. Ann
Surg 167:384, 1968
20. Lee MC, et al: Traumatic asphyxia. Ann Thorac Surg 51:86, 1991.
21. Luchette FA, et al: Prospective evaluation of epidural versus intrapleural
catheters for analgesia in chest wall trauma. J Trauma 36:865, 1994.
22. Wilson RF, Murray C, Antonenko DR: Nonpenetrating thoracic injuries. Surg
Clin North Am 57:17, 1977.
23. MaGahan JP, Rab GT, Dublin A: Fractures of the scapula. J Trauma 20: 880,
1980
24. Hompson DA, et al: The significance of scapular fractures. J Trauma 25:974,
1985
25. Otremski I, et al: Fracture of the sternum in motor vehicle accidents and its
association with mediastinal injury. Injury 21:81, 1990.
26. Collins J: Chest wall trauma. J Thorac Imaging 15:112, 2000.
27. Grover F L.Propylactic antibiotics in the treatment of penetrating chest
wounds. Journal of cardiovascular and thoracic surgery.1977;74:528-36.
28. Prophylactic Antibiotics in Chest Trauma. World journal of surgery.2003.
29. Wilson RF. Shock and acute respiratory failure after chest trauma. Journal of
trauma. 1977;17:697-705.
30. Yalçınkaya Đ, Sayır F, Kurnaz M, Çobanoğlu U. Göğüs Travması:126
olgunun analizi. Ulusal Travma Dergisi 2000;6:288-91.
31. .Çakan A,Yuncu G, Olgaç G ve ark. Gö¤üs travmaları: 987 olgunun analizi.
Ulus Travma Derg. 2001;7: 236-241.
32. Tekinbaş C ve ark. Toraks travmaları: 592 olgunun analizi. Ulus Travma
Derg. 2003 Oct;9(4):275-280
33. Yavuzer F, Akay H, Akal›n H ve arkadaflları: Trakeobronflial yaralanmalar.
Mavi Bülten. 1978; 10:211-225.
34. Yalçınkaya Đ, Biliciler U. Traumatic bronchial rupture. Eastern Journal of
Medicine. 1999; 4: 39-41.
35. Başoğlu A, Akdağ AO, Çelik B, Demircan S. Göğüs travmaları: 521 olgunun
değerlendirilmesi. Ulus Travma Derg.2004;10:42-6.
36. Yörük Y, Sunar H, Köse S, Mehmed R, Akkuş M. Torakstravmaları. Ulus
Travma Derg 1996;2:189-93.
37. Çağırıcıcı U, Uç H, Çalkavur T, Gürcün U, Badak Đ, Bilkay Ö, ve ark. Toraks
travmaları: 6 yıllık deneyimlerimiz. Ulus Travma Derg 1998;4:248-252.
38. Washington B, et al: Emergency thoracotomy: a four year review. Ann
Thorac Surg 40:188, 1985.
39. Gopinath N. Thoracic trauma. IJTCVS: 2004; 20: 144-148.
40. Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, Hartunian SL, Rodriguez A. Blunt
thoracic trauma. Analysis of 515 patients. Ann Surg 1987;206:200-5.
41. Đmamoğlu ve ark. Toraks travmalarında yaklaşım: 110 olgunun
değerlendirilmesi. TGKDCD 1999; 7:, 450-3.
top related