lapsus bedah
Post on 05-Mar-2016
14 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
LAPORAN KASUSSTRUMA DIFUSA TOXIC
PEMBIMBING:Dr. widhy pramono Sp.BR. ELDHA CHRISMAYA08700048
-
Identitas PasienNama: Ny.SAlamat : BalongsariJenis Kelamin: PerempuanUmur: 37 tahunAgama: IslamPekerjaan: Ibu RTTgl pemeriksaan: 15-01-2014
-
Benjolan di leherKeluhan Utama
-
Pasien perempuan datang dengan keluhan ada benjolan di leher sejak tahun 2010,awalnya sebesar kelereng tetapi makin lama makin membesar.Jantung terasa berdebar,sempat di terapi dengan obat tapi belum ada perubahanSusah menelan (+), tangan berkeringat (+), tremor (+), (+) banyak makan BB turun (+), mudah lelah (+)Pusing (-), mual(-), muntah (-), nyeri benjolan (-), sesak napas (-), ma/mi dbn, BAK/BAB dbn, mata kabur (-), suara parau (-)Anamnesa
-
Riwatat penyakit dahuluBenjolan muncul dirasakan sejak tahun 2010 sampai sekarang dan makin lama makin membesar.HT(-), DM (-), Alergi (-), jantung (-)
Riwatat penyakit keluargaTidak ada keluarga px yang sakit seperti ini, HT (-), DM (-), Alergi (-), jantung (-)
-
Riwayat MRS tidak pernah MRS sebelumnyaRiwayat obat tidak tau nama obatnyaMinum jamu-jamuan (-)Merokok (-)Alkohol (-)Riwayat sosial & kebiasaan
-
Pemeriksaan Fisik
-
A: clear, snoring (-), gurgling (-)B: clear, jejas thorak (-), rr 20x/m, regulerC: stabil, N=80X/m, TD 110/70 mmhgD: GCS 456, pupil isokor 4mm/4mm,RC (+/+)E: normotermiPRIMARY SURVEY
-
SECONDARY SURVEYK/La/i/c/d :-/-/-/-Pupil (2/2)Exopthalmus (-)
Inspeksi:Ada pembesaran thyroidBenjolan terlihat dalam posisi biasa & jarak dekatHiperemi (-)Benjolan tidak mengeluarkan darah / pusTidak ada pembesaran KGBDermopati (-)
-
PALPASI :
Imobile (+)Nyeri tekan (+)UK 3X4 cm konsistensi padat kenyalJumlah di kedua lobus kanan dan kiriBatas tidak jelasPermukaan rataBergerak saat menelan
-
Thorax =Cor = Inspeksi : ictus cordis tak tampak Palpasi : ictus teraba di ICS V MCL Sinistral Perkusi :-batas kanan jantung : ICS V PSL Dextra-batas kiri jantung : ICS V MCL Sinistral Auskultasi : S1 S2 tunggal,mur (-) gallop (-)Pumo=gerak nafas simetris vesikuler +/+ rhonkie -/- wheezing -/-
-
Abdomen = Inspeksi : datar,jejas(-) distensi (-),datar,lembut Palpasi :BU(+), Normal Perkusi: timpaniAuskultasi : nyeri tekan (-), Hepar/lien tidak teraba Ekstremitas = Akral hangat +/+Oedem -/-
-
Laboratorium Wbc : 5,2 00Hb: 11,6Hct : 35,1Plt : 221 Dict billirubin: 1.09 mg/dlTotal billirubin : 109 mg/dlCreatine : 0,57 mg/dlLDL : 61 mg/dl Glukosa 2pp : 141 mg/dl LED : 40/67 mm/jam
-
Pemeriksaan penunjang Ada beberapa pemeriksaan yang mendukung diagnosa :FNABDLBiopsi
-
ASSESTMENStruma difusa toksik lobus d/S
-
Tanggal 16-01-2014Nama ahli bedah : dr.widhy pramono Sp.B.Diagnosa operatif : struma difusa toxic d/sJenis operasi : Totaltiroidektomi
-
Follow up 15-01-2014
SOAPPasien mengeluh ada benjolan di leher, jantung berdebar (+) tangan sering basah (+) keringat dingin (+) Ma/Mi +/+ BAB /BAK +/+ Ku: cukup Kes: CM GCS : 4-5-6T:110/70 mmHgN: 80x/mT:36,10CRR: 21x/mInspeksi : Pembesaran Tiroid Hiperemi (-)Exopthalamus (-)Tremor (+)Palpasi :Uk : 3x4 cmJumlah 1 masing lobus Batas tidak jelas Nyeri tekan (-)Imobile Padat kenyal
Struma difusa toksik lobus d/sKIE pasien curiga suara parau persiapan op infus RL 20 tpm konsul IBS
-
Follow up 15-01-2014
SOAPPasien mengeluh ada benjolan di leher, jantung berdebar (+) tangan sering basah (+) keringat dingin (+) Ma/Mi +/+ BAB /BAK +/+ Ku: cukup Kes: CM GCS : 4-5-6T:110/70 mmHgN: 82x/mT:36,10CRR: 21x/mInspeksi : Pembesaran Tiroid Hiperemi (-)Exopthalamus (-)Tremor (+)Palpasi :Uk : 3x4 cmJumlah 1 masing lobus Batas tidak jelas Nyeri tekan (-)Imobile Padat kenyal Struma difusa toksik lobus d/sAcc op hari ini persiapan op Kirim IBS
-
Follow Up17-01-2014
SOAPPasien mengeluh nyeri bekas oprasi dan suara parau Ku: cukupKes: CM GCS : 4-5-6T: 120 /70 mmHgN:80x /m T:36,10CRR: 21x/mPost op hari 1 dengan total tiroidektomiTerapi di lanjutkan Obs cairan drain
top related