LAPORAN KASUSSTRUMA DIFUSA TOXIC

PEMBIMBING:Dr. widhy pramono Sp.BR. ELDHA CHRISMAYA08700048

Identitas PasienNama: Ny.SAlamat : BalongsariJenis Kelamin: PerempuanUmur: 37 tahunAgama: IslamPekerjaan: Ibu RTTgl pemeriksaan: 15-01-2014

Benjolan di leherKeluhan Utama

Pasien perempuan datang dengan keluhan ada benjolan di leher sejak tahun 2010,awalnya sebesar kelereng tetapi makin lama makin membesar.Jantung terasa berdebar,sempat di terapi dengan obat tapi belum ada perubahanSusah menelan (+), tangan berkeringat (+), tremor (+), (+) banyak makan BB turun (+), mudah lelah (+)Pusing (-), mual(-), muntah (-), nyeri benjolan (-), sesak napas (-), ma/mi dbn, BAK/BAB dbn, mata kabur (-), suara parau (-)Anamnesa

Riwatat penyakit dahuluBenjolan muncul dirasakan sejak tahun 2010 sampai sekarang dan makin lama makin membesar.HT(-), DM (-), Alergi (-), jantung (-)

Riwatat penyakit keluargaTidak ada keluarga px yang sakit seperti ini, HT (-), DM (-), Alergi (-), jantung (-)

Riwayat MRS tidak pernah MRS sebelumnyaRiwayat obat tidak tau nama obatnyaMinum jamu-jamuan (-)Merokok (-)Alkohol (-)Riwayat sosial & kebiasaan

Pemeriksaan Fisik

A: clear, snoring (-), gurgling (-)B: clear, jejas thorak (-), rr 20x/m, regulerC: stabil, N=80X/m, TD 110/70 mmhgD: GCS 456, pupil isokor 4mm/4mm,RC (+/+)E: normotermiPRIMARY SURVEY

SECONDARY SURVEYK/La/i/c/d :-/-/-/-Pupil (2/2)Exopthalmus (-)

Inspeksi:Ada pembesaran thyroidBenjolan terlihat dalam posisi biasa & jarak dekatHiperemi (-)Benjolan tidak mengeluarkan darah / pusTidak ada pembesaran KGBDermopati (-)

PALPASI :

Imobile (+)Nyeri tekan (+)UK 3X4 cm konsistensi padat kenyalJumlah di kedua lobus kanan dan kiriBatas tidak jelasPermukaan rataBergerak saat menelan

Thorax =Cor = Inspeksi : ictus cordis tak tampak Palpasi : ictus teraba di ICS V MCL Sinistral Perkusi :-batas kanan jantung : ICS V PSL Dextra-batas kiri jantung : ICS V MCL Sinistral Auskultasi : S1 S2 tunggal,mur (-) gallop (-)Pumo=gerak nafas simetris vesikuler +/+ rhonkie -/- wheezing -/-

Abdomen = Inspeksi : datar,jejas(-) distensi (-),datar,lembut Palpasi :BU(+), Normal Perkusi: timpaniAuskultasi : nyeri tekan (-), Hepar/lien tidak teraba Ekstremitas = Akral hangat +/+Oedem -/-

Laboratorium Wbc : 5,2 00Hb: 11,6Hct : 35,1Plt : 221 Dict billirubin: 1.09 mg/dlTotal billirubin : 109 mg/dlCreatine : 0,57 mg/dlLDL : 61 mg/dl Glukosa 2pp : 141 mg/dl LED : 40/67 mm/jam

Pemeriksaan penunjang Ada beberapa pemeriksaan yang mendukung diagnosa :FNABDLBiopsi

ASSESTMENStruma difusa toksik lobus d/S

Tanggal 16-01-2014Nama ahli bedah : dr.widhy pramono Sp.B.Diagnosa operatif : struma difusa toxic d/sJenis operasi : Totaltiroidektomi

Follow up 15-01-2014

SOAPPasien mengeluh ada benjolan di leher, jantung berdebar (+) tangan sering basah (+) keringat dingin (+) Ma/Mi +/+ BAB /BAK +/+ Ku: cukup Kes: CM GCS : 4-5-6T:110/70 mmHgN: 80x/mT:36,10CRR: 21x/mInspeksi : Pembesaran Tiroid Hiperemi (-)Exopthalamus (-)Tremor (+)Palpasi :Uk : 3x4 cmJumlah 1 masing lobus Batas tidak jelas Nyeri tekan (-)Imobile Padat kenyal

Struma difusa toksik lobus d/sKIE pasien curiga suara parau persiapan op infus RL 20 tpm konsul IBS

Follow up 15-01-2014

SOAPPasien mengeluh ada benjolan di leher, jantung berdebar (+) tangan sering basah (+) keringat dingin (+) Ma/Mi +/+ BAB /BAK +/+ Ku: cukup Kes: CM GCS : 4-5-6T:110/70 mmHgN: 82x/mT:36,10CRR: 21x/mInspeksi : Pembesaran Tiroid Hiperemi (-)Exopthalamus (-)Tremor (+)Palpasi :Uk : 3x4 cmJumlah 1 masing lobus Batas tidak jelas Nyeri tekan (-)Imobile Padat kenyal Struma difusa toksik lobus d/sAcc op hari ini persiapan op Kirim IBS

Follow Up17-01-2014

SOAPPasien mengeluh nyeri bekas oprasi dan suara parau Ku: cukupKes: CM GCS : 4-5-6T: 120 /70 mmHgN:80x /m T:36,10CRR: 21x/mPost op hari 1 dengan total tiroidektomiTerapi di lanjutkan Obs cairan drain