kÜnt toraks travmalari
Post on 17-Mar-2016
266 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
KÜNT TORAKS TRAVMALARI
Prof. Dr. Refik ÜlküDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Türk Toraks Derneği Okulu5. Göğüs Cerrahisi Kış Okulu
Toraks travmaları tüm travma olguları içinde üçüncü sıklıkta, (1-kafa 2-ekstremite )
Major künt travma kurbanlarının 2/3 toraks yaralanmasına maruz kalırlar.
Travma sonucu oluşan ölümlerin % 25 nedeni toraks travması
Major toraks travması %70 vakada çoğul sistem yaralanmaları ile birliktedir.
Künt toraks travmaları
Kemik ve iskelet (kostalar,klavikula, sternum, skapula),
Akciğer ve plevra, Trakeobronşial agaç, Özefagus, Kalp, büyük damarlar Diyafragma etkilenebilir.
Künt toraks travmaları
ETYOLOJİ : 60 % Motorlu taşıt kazaları 40 % Endüstriyel kazalar -12 % Ev kazaları - 10 % Spor kazaları - 10 % Darp - 8 %
Künt toraks travmaları
Künt toraks travmaları %35 - Göğüs duvarı yaralanması %10-15 - Göğüs duvarı yaralanması
olmaksızın visseral yaralanmalar %70 - Multiple yaralanmalar Uzun kemik kırıkları – %46 Kontüzyon gelişen kafa kırıkları- %42 Abdominal yaralanmalar - %32 Ortalama Mortalite – %18-20
Künt TravmaKinetik enerjinin aktarılmasından meydana gelebilir. Subdivision Mekanizmaları
Basınç dalgası doku yırtıklarına neden olur.Damar yaralanmaları & alveolar doku hasarınaTrakeobronşial ağacın yırtılmasıTravmatik diafragma yaralanmasına
Blast Crush (Kompressiyon)Vücut bir obje ve sert bir yüzey arasında sıkışabilir.Göğüs duvarı ve iç organların direkt yaralanması
Deselerasyon Hareket halindeki vücudun sabit bir objeye çarpması İç organlarda hareket devamlılığı
Yaş FaktörüPediatrik Toraks: Daha çok kıkırdak = Kuvvetin emilmesiYaşlı Toraks: Kalsifikasyon & osteoporoz =Daha çok fraktür
Ac grf. de % 50’ye yakını atlanabilir.
Kosta Kırıkları GD künt travmalarında en sık görülen hasardır. Erişkinlerde kırıklar sıktır. Çocuklarda kırıklar az, AC
kontüzyonu fazla (GD elastikiyeti) Kırık varlığı ağır bir travmanın göstergesidir. Çoğunlukla orta kostalarda (4-9) Öksürmek, nefes almak ve hareketle artan ağrı( en önemli
belirti)
Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 374-78 ANZ J. Surg. 2007; 77: 682–685
Bir ve ikinci kosta kırıklarıyla subklavian damar yaralanmaları, daha az oranda aorta, innominat ve trakeobronşial yaralanmalar oluşabilir.
(10-11-12) Kc, dalak, böbrek hasarı oluşturabilir. Poole, tüm birinci ve ikinci kosta kırığı olan
serilerini değerlendirdi ve aort yaralanması riskini % 3, brakiosefalik damar yaralanması riskini % 4.5 olarak buldu.
Eur J of Cardio-thorac Surg 2003: 23: 374–378
Clin Chest Med 1992;13:55–67
Kosta Kırıklarında Tedavi
Tedavi Ağrının kesilmesi Yeterli solunum ve etkili bronş
temizliğinin sağlanmasıdır. Yeterli hidrasyon, mukolitik ve
bronkodilatör
Sternum Kırığı
Kosta kırıklarına oranla daha az (%4)Direksiyon çarpması (Emniyet
kemeri???)Kırık genellikle transversdir
(Manibrium ile gövde arasında veya sternum gövdesinin ortasında)
Sternum Kırığı(2)
Sternal kırıklı hastaların % 20 sinde kardiak yaralanmalar görülür. (EKG, CK-MB,Acil toraks BT)
Sternum Kırığında Klinik
Lokal ekimoz, deformite ve palpasyonda kırık hattında krepitasyon (+)
Kırık hattı lateral grafide saptanır
Sternum Kırığında Cerrahi
Sternum uçlarında tam ayrılma varsa, kırık hattı stabil değilse
Açık redüksiyon ve tel sütürlerle fiksasyon yapılır
Ağrı 2-3 hafta sürer, iyileşme 2 ayı bulur
Klavikula Kırığı Omuz kemeri bölgesindeki
en sık yaralanma Direk çarpma, el üzerine
düşme, ya da direkt omuza karşı lateral çarpma.
Kemiğin orta üçte birlik kısmında(%75-80)
Emniyet kemerleri ??? Majör kafa travmasını minör toraks travmasın
Sekiz bandaj--- cerrahi
Pulmoner Kontüzyon Travma laserasyon (±) interstisyel ve
alveoler hasar olarak tanımlanır. Yaralanmaya bağlı akciğer dokusunda ödem ve
kanama. Major göğüs yaralanması olan hastaların % 30-75
de
-Zayıf gaz değişim-Artan pulmoner vasküler direnç- Azalmış akciğer kompliansı
Applied Phy 1979; 47 :718-728
Dispne Takipne Hemoptizi Siyanoz Hipotansiyon
Fizik muayene !!! Şiddetli kontüzyon da
krepitan raller ve solunum ses.
Pulmoner Kontüzyon Tekli veya çoklu yamalı Tekli veya çoklu yamalı
görünümlü alveolar görünümlü alveolar infiltrasyonlar infiltrasyonlar
(birleşerek) Homojen (birleşerek) Homojen infiltrasyonlar (lob- infiltrasyonlar (lob- akciğer ) akciğer )
İnterlober septaya İnterlober septaya peribronşial boşluklara peribronşial boşluklara kanama ile perihiler kanama ile perihiler infiltrasyonlarinfiltrasyonlar
% 70 olguda ilk iki saatte grafiler (+)Genellikle 48-72 saat içerisinde gerileyerek kaybolur
Pulmoner Kontüzyon
Pulmoner Kontüzyon ve Hematom
Travmadan 24-48 saat sonra ortaya çıkar
Belirgin sınırlarıyla tümöre benzer
Radyolojik görüntü ayırır. P Hematom kan-gaz
değişimini bozmaz Klinik kontüzyondan daha
iyidir. Phemt. genellikle spontan
olarak iyileşirler) (2-6hf)
Pulmoner Kontüzyon
BT: BT: Altın standart !!! HHematomdan ayırımı ematomdan ayırımı PPulmoner laserasyonun olup ulmoner laserasyonun olup oolmadığınılmadığını belirlemede yararlıdırbelirlemede yararlıdır
Pulmoner KontüzyonTEDAVİPK Destek tedavisi ile 5-7 günde geriler. Oksijen tedavisi+ Gözlem Ağrı kontrolü (yeterli ventilastonu ve sekresyonların
temizlenmesi için) Sıvı kısıtlanması ( Pulmoner arter kateteri) Entübasyon + Mekanik Ventilasyon : (solunum
yetersizliğinde)
3 yada daha fazlaardışık kostada 2 ya da daha fazlayerde kırık olduğuzaman meydana gelir.
Yelken göğüs künt travmalı Hastaların ~ %10-20 Mortalite oranı % 10-35
Yelken Göğüs
Kırılmış segmentinin göğüs kafesi ile bütünlüğü bozulur
Kırılmış seğment ekspansiyona katkıda bulunmaz.
Normal akciğer mekanikleri bozulur. Hastaların % 50 si pulmoner kontüzyon ile
birlikte görülür.
İnspirasyon sırasında, kırık seğmentin içe doğru hareketi, ventilasyonu sağlayan o taraftaki fizyolojik olarak gerekli negatif inspiratuar kuvvetin oluşumunu önler.
Ekspiryumda etkilenen parça dışa doğru hareketle ekspiryum için zorunlu pozitif hava yolu basıncına erişimi zorlaştırarak ekspiryum volümünü engeller.
Tanı klinik gözlemle konulur.Kırık seğmentler radyolojik olarak görülebilir.
Ventilasyon azalır Bronşial sekresyonların atılımı zorlaşır. Atelektaziler gelişir. Mediastinal kayma ve kalbe dönen kan
miktarı azalır. (Büyük yelken göğüste)
Yelken Göğüs - Tedavi Ağrı kontrolü (Epidural analjezi
(YBÜ ve hastanede kalma süresini kısaltır)
Göğüs fizyoterapisi (gerekirse bronkoskopi)
Nemli Oksijen Solunum yetersizliği için
yakın gözlem Mukolitik ve inhale
bronkodilatatör
Traksiyon (Çamaşır pensleri ) Baskı ( kum torbası )
Thorac and Cardiovasc Surg. 2008; 20:39-45 Eur. J of Cardio-thoracic Surg. 2001; 20: 496-501
MV(CPAP, SIMV+PEEP)Solunum desteği, Atelektazi PCO2 45 mmHg PO2 60 mmHg Tidal volum 6 ml/kg Solunum Sayısı: 35
Yelken Göğüs Mortalite Yelken Göğüs %10-15 Yelken Göğüs+Pulmoner Kontüzyon
%40 Ağır kontüzyon+Yelken göğüs= MV
gerekliliği %75-85 Pnomoni-Sepsis-ARDS-Multiorgan
yetmezliği Bilateral YG ve yaş (50 ) mortaliteyi
artıran faktörlerdir.
CERRAHİ STABİLİZASYON Orta ya da hiç pulmoner kontüzyonu olmayan hastalarda erken cerrahi stabilizasyon daha düşük yoğun bakımda kalma, daha düşük morbidite ve pulmoner sınırlayıcı komplikasyonların engellenmesi ile sonuçlanır.
Travmatik hastalar birlikte olan torasik lezyonlar için torakotomiye maruz kalıyorsa yelken göğüsün stabilizasyonu zorunludur. Cardio-thoracic Surgery 2001: 20:496-501 J Trauma 2002:52 :727-32
.
PK (+), Ciddi Kafa fr(+), Ent(+)ventilatörden ayırma başarısızolursa, MV süresini kısaltmak için
Torakotomi gereken hastalar.
Analjz (+), Bronş Sek tmz +,Kötü pulmoner fonksiyonlu MV gerektiren , pulmoner kontüzyonsuz hastalar
Yaygın anterolateral yelken göğüslü dislokasyonu olan hastalarda oluşan geç göğüs duvar deformitesi ardından gelen restriktif rahatsızlıkları engellemek için
CERRAHİ STABİLİZASYON ENDİKASYONLARI
Eur. J of Cardio-thoracic Surg. 2001; 20: 496-501Eur. J of Cardio-thoracic Surg. 2001; 20: 496-501
J. Am Coll Surg 1998;187:130-38
DÜ Göğüs Cerrahisi Arşivi
DÜ. Göğüs Cerrahi A.
DÜ. Göğüs Cerrahi A.
DÜ. Göğüs Cerrahi A.
Diafragma yaralanmaları(1) Abdominal organların göğüs kafesi içine travmatik herniasyonu Künt travma hastalarının %0,8-7’sindeKünt travmalarda diyafram esnekliğinin aşıldığı durumlar yırtılmaya neden olur.(Karın içi
ve intraplevral alan arasında 7-20 cmH20 basınç gradienti vardır. ) Diyaframın istemsiz kasılması ve basınç gradientinin 100 mmHg kadar ani artışı gerekmektedir
% 75KÜNT
Injury 2003;34:169-72 Surg Clin North Am 2000;80:213-39 Ann Thorac Surg 1995;60:1444-9
Diafragma yaralanmaları(4) Erken tanı için tekrarlayan radyolojik değerlendirme ve yüksek
oranda şüphe!!!!
Akut dönemde belirti, fizik ve radyolojik bulgu (Ø)
eşlik eden patolojiler nedeniyle ameliyat (Ø) ??
Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:469-74. Surg Today 2004;34:111-4. Ann Surg 1993;218:783-90.
Diafragma yaralanmaları(5) Laparatomi en iyi yaklaşımdır. (yaralanma yerinin daha iyi
görünmesini ve abdominal organ yaralanması için eksplorasyon) Sağ diafragmanın posterolateral yaralanmalarında en iyi
yaklaşım torakotomi yoluyla olur. Devamlı ya da tek tek sütürlerle onarılır. Göğüs duvarına yakın yaralanmalarda göğüs duvarı ve kostaları
kapsayan sütürler uygulanabilir. Büyük defektlerin onarımında polipropilen ya da dacron sentetik
meçler kullanılır.
Pnömotoraks Künt travmalı hst.ların %25 nde gelişir.
açıkkapalı tansiyon pnömotoraks
Kırılmış kostalar parankimini delebilir
Deselerasyon tarzı yaralanmalar
Barotravmalar
PnömotoraksAçık pnömotoraks: GD bütünlüğü bozulmuş İntraplevral basınç =
atmosfer basıncı (gaz alışverişi için gerekli basınç farkı ortadan kalkar ve ventilasyon bozulur)
Defek dıştan kapatılır.Defek dıştan kapatılır. Tüp torakostomi uygulanırTüp torakostomi uygulanırKapalı pnömotoraks: GD bütünlüğü var.Akciğer
çökmüştür
Tansiyon Pnömotoraks Çok ciddi durum ama ender Tek yönlü valv Artan basınç ile mediasten karşı
tarafa itilmekte, kalbe venöz dönüş bozulmakta
Sağlam akciğerde bası yaparak ani ölüme neden olmaktadır.
Tanı klinikle konulur Radyolojik doğrulanması gerekli
değildir. 22. İKA'dan girilen bir iğne ile basınçlı . İKA'dan girilen bir iğne ile basınçlı
hava boşaltılarak basit pnömotoraksa hava boşaltılarak basit pnömotoraksa dönüştürülmelidir.dönüştürülmelidir.
Tüp torakostomiTüp torakostomi
HemotoraksPlevral aralık içine kanın toplanması o Göğüs duvarından (interkostal
yaralanma, IMA yaralanması , göğüs duvarı elementlerinin kırıkları)
o Akciğer parankiminden o Major torasik damarlardano Semptom ve bulgular değişkeno Kanama miktar ve hızı önemlio Eşlik eden yaralanmalar tablonun
şiddetini
HemotoraksoHemotoraksın görülebilmesi en az 300-500 ml (Ayakta )oYatar pozisyonda 1000 ml’lik kanama bile gözden kaçabiliroHasta oturamayacak durumdaysa hemotorakstan şüphe yatar pozisyonda alınan lateral grafiler
o Tüp torakostomi (Çok sayıda göğüs tüpü gerekebilir.) o Ağrı kontrolü /pulmoner sekresyon temizliği o Göğüs tüpü yakından kontrol edilir. (Cerrahi için)o İkinci bir tüpün yerleştirilmesi (Drenajının yetersiz ise)
o VATS
Ann Thorac Surg 2004;78:282– 6Semin Thorac Cardiovasc Surg .2008.20:26-30
Şok tablosu
Devam eden kanama semptom ve bulguları
Tüp torakostominin ilk 24 saatinde 1500 ml drenaj
2-4 saatte 200ml/saat veya 2ml/kg/saat
6-8 saatte 100 ml/saat veya 1ml/kg/saat
İlk tüp takılışında 1500 ml veya 20 ml/kg drenaj
Hemotoraksta ameliyat Endikasyonları
Hood.Boyd.Culliford Thoracic trauma WB Saunders
İnsidansı -% 1-3dür Çoğu motorlu taşıt kazaları(düşme, çarpma, kompresyon) Direkt deselerasyon ya da baskılayıcı kuvvetlerle trakeanın sternum ile vertebra arasında sıkışması
DÜ.Göğüs Cer Arşivi
5 Y Künt travma Geç başvuru Sol Ana Bronç Rüptürü Dicle Üni Göğüs Cer Arşivi
Etyoloji ve lokalizasyon- Glottis kapalı iken hava yollarında ani basınç artışı- Deselerasyon trakeanın fikse olduğu üstte krikoid ve karina düzeyinde kopma- Ezilme sıkışmalardaakciğerlerin trakeayı yanlara çekerek trakeanın veya ana bronşların karina düzeyinde kopması
LokalizasyonServikal--- Laringotrakeal birleşim yeri Servikal trakeaTorasik----Ana bronşun her sevyesi En çok karinaya 2cm yakınlıktaEşlik eden yaralanmalarÖzefagus,Vokal kordlar, Larinks,Vasküler
Tanı Şüphe!!!! Hemoptizi, lökalize ağrı,
ses kalitesinde bozulma, dispne
1/3 vaka asemptomatik Subkutan ya da
mediastinal amfizem Hipoksi
Göğüs tüpünden sonra hava kaçağının devam etmesi ac. ekspansiyonu yokDropped lung sing(düşük akciğer bulgusu) Akciğerler hilustan aşagı pozisyondadır. BT (Ayrılmış bronşun oblik yerleşimi hakkında bilgi verir) Kesin tanı bronkoskopi
Semin Thorac Cardiovasc Surg .2008.20:26-30
Mortalite % 30 -40 Genellikle hava yolu tıkanıklığı , Tansiyon pnomotoraks veya Eşlik eden ciddi yaralanmalar
nedeniyle
Kardiyak travma Ciddi toraks travmalı vk (sternum ve kaburga kırığı +) % 20 Gençlerde göğüs duv. elastikiyeti kırık
olmadan kalp yaralanması Otopsi çalışmaları ile: künt yaralanmaların
%10
Kardiyak travmaKünt kardiyak travma Künt kardiyak travma Asemptomatik myokard kontüzyonu Semptomatik myokard kontüzyonu Serbest duvar ya da septal duvar rüptürü Kapak yırtıkları Koroner arter trombozu
Kardiyak travmaKünt Kardiyak travma- Risk FaktörleriKünt Kardiyak travma- Risk Faktörleri Travmanın şiddeti Prekordiyal hassasiyet, ekimoz ya da kontüzyon Kardiyak hastalık varlığı Sternum fraktürü Torasik vertebra ya da kosta fraktürleri Hemodinamik instabilite ya da multiple yaralanma Yaş > 50
Kardiyak travmaKünt kardiyak travma- DeğerlendirmeKünt kardiyak travma- Değerlendirme Çoğu asemptomatiktir. Ciddi vakalar
hastaneye getirilmeden kaybedilir. Sık görünen tablolar: aritmi, hemodinamik
instabilite Değerlendirme : CxR, ECG, kardiyak
enzimler, echo-kardiyogram,
Perikard Tamponadı
Neden- Kalp duvarı veya koronerlerde meydana gelen yaralanmalar. Perikard fikse fibröz bir yapı 15-20 cc kan bile klinik
açıdan önemli Beck Triadı (1- arteryel basınç düşmesi 2-derinden
ve azalmış gelen kalp sesleri 3-venöz basıncın artışı) Pulsus Paradoksus(İnsp da sistemik basıncın 10
mmHg dan fazla düşmesi) Kussmaul Belirtileri (Boyun damarları İnspiryum
sonunda paradoks dolması) Yüksek CVP
Semin Thorac Cardiovasc Surg .2008.20:26-30
Perikard Tamponadı
IV sıvı replasmanı Ekokardiyografi (acil
serviste !) Transözofageal
ekokardiyografi ! ? Perikardiyosentez ! ? Subksifoidal pencere ! Tedavi acil torakotomi(Klinik semptomlar ve şüphe varsa ECHO-CT ile zaman kaybetmeye gerek yok
Travmatik özefagus RüptürüoKünt toraks travması sonrası nadir görülür.oMortalite %30oSubkutan amfizem saptanabilir.oRüptür sonrası özefagus ve mide içerikleri
mediastene geçer.oCiddi enfeksiyon gelişiroKimyasal irritasyonoMediastinal yapılarda hasaroMediastinumda hava görülür
Travmatik özefagus RüptürüKlinik Özelliklero Servikal: Boyun ağrısı, boyun gerginliği,
burundan konuşma, Subkutan amfizem, Pnömomediastinum
o Torasik: Hidrotoraks,Dispne,Ksifoidde lokalize ağrı,Şok,Pnömomediastinum,Pnömotoraks, subkutan amfizem
Travmatik özefagus Rüptürüo X-Ray – Servikal ya da mediastinal
amfizem o Pnömotoraks,hidropnömotorakso pnömoperikardium, Plevral
effuzyono Trakeanın yer değiştirmesio Kontrast Özefagogram ( suda eriyen).o Özefagoskopi
Travmatik özefagus RüptürüTedavi için önemli özelliklero Perforasyonun lokalizasyonuo Hastanın genel durumuo Perforasyondan sonra geçen süreo Perforasyonun tek ya da devamlı
olmasıo TEDAVİ- Çoğunlukla cerrahi
top related