insulinización en pacientes con diabetes tipo 2 ¿a quiénes

Luis A. Grosembacher

Jefe de la Sección Diabetes

Hospital Italiano de Buenos Aires

Junio – 2016

luis.grosembacher@hiba.org.ar

Insulinización en pacientes con Diabetes tipo 2

¿A quiénes y cómo?

1er Objetivo

• ¿Cuál es la HbA1 objetivo ?

• ¿A quién insulinizo?

• ¿Con qué Insulina comienzo?

• ¿Con qué dosis?

• ¿Cómo ajusto la dosis de la insulina basal elegida?

• ¿Qué hipoglucemiantes mantengo junto a la insulina basal?

• ¿Cómo intensifico la insulinización?

• ¿Qué diferencias tengo entre los esquemas de intensificación insulínica?

IDF, Complicaciones crónicas según control metabólico (HbA1c)

5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10 10,5

Com

plicacio

nes

cró

nic

as

/1000 p

acie

nte

s/a

ño 300

250

200

150

100

50

David Nathan, 2008Hemoglobina Glicosilada A1c (%)

Objetivos metabólicos según características de los pacientes

HbA1c<8 %

Elevada motivación y adherencia.Bajor riesgo de hipoglucemias.Corta duración de la Diabetes.Elevada expectativa de vida.Sin comorbilidades.Sin complicaciones vasculares.Accesibles recursos económicos

HbA1c< 6.5%

HbA1c < 7%

Diabetes Care, 2012, 35, 1364-1379

IDFAACE

ADA, EASD, NICE

Objetivo Responder los siguientes interrogantes

• ¿A quién insulinizo?

• ¿Con qué Insulina comienzo ?

• ¿Con qué dosis inicio?

• ¿Cómo ajusto la dosis de la insulina basal elegida?

• ¿Qué hipoglucemiantes mantengo junto a la insulina basal?

• ¿Cómo intensifico la insulinización?

• ¿Qué diferencias tengo entre los esquemas de intensificacióninsulínica?

¿A quiénes insulinizar?

• Pacientes con DMT 2, que con 2 o más fármacosantidiabéticos no se alcanzó el objetivo de HbA1c.

• En DMT2 naive que presentan HbA1c ≥ 9 o 10 %, glucemia deayunas ≥ 250 mg% y síntomas de hiperglucemia.

Manejo de la hiperglucemiaen pacientes

diabéticos tipo 2, 2015Posición de ADA y EASD

Diabetes Care 2015; 38:140-149

Manejo de la Hiperglucemia en Diabetes tipo 2, 2015 – Diabetes Care, 38, 140-149

Alimentación saludable, control del peso y mayor actividad física

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

Metformina

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

Metformina +EficaciaHipoglucemiasEv AdversosCostos

Sulfonilureas TZD i-DPP -4 i-SGLT2 ar-GLP-1

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

2 Drogas +SegúnEficaciaHipoglucemiasEv AdversosCostos

TZD Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas

i-DPP-4 i-DPP-4 TZD TZD TZD

i-SGLT-2 i-SGLT-2 i-SGLT-2 i-DPP-4

ar-GLP-1 ar-GLP-1

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

Manejo de la Hiperglucemia en Diabetes tipo 2, 2015 – Diabetes Care, 38, 140-149

Alimentación saludable, control del peso y mayor actividad física

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

Metformina

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

Metformina +EficaciaHipoglucemiasEv AdversosCostos

Sulfonilureas TZD i-DPP -4 i-SGLT2 ar-GLP-1

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

2 Drogas +SegúnEficaciaHipoglucemiasEv AdversosCostos

TZD Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas

i-DPP-4 i-DPP-4 TZD TZD TZD

i-SGLT-2 i-SGLT-2 i-SGLT-2 i-DPP-4 Insulina

ar-GLP-1 ar-GLP-1 Insulina Insulina

Insulina Insulina

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

¿A quiénes insulinizar?

• Pacientes con DMT 2, que con 2 o más fármacos antidiabéticosno se alcanzó el objetivo de HbA1c.

• En DMT2 que presentan HbA1c ≥ 9 o 10 % ysíntomas de hiperglucemia.

Manejo de la Hiperglucemia en Diabetes tipo 2, 2015 – Diabetes Care, 38, 140-149

Alimentación saludable, control del peso y mayor actividad física

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

Metformina

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

Metformina +EficaciaHipoglucemiasEv AdversosCostos

Sulfonilureas TZD i-DPP -4 i-SGLT2 ar-GLP-1 Insulina

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses

2 Drogas + TZD Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas TZD

iDPP-4 i-DPP-4 TZD TZD TZD i-DPP-4

SGLT-2 SGLT-2 SGLT-2 i-DPP-4 Insulina i-SGLT2

ar-GLP-1 ar-GLP-1 Insulina Insulina ar-GLP-1

Insulina Insulina Insulina

Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 mesesSi en 3 meses la HbA1c > 7%, >6.5% o >8% Inciar Insulina Basal

Naive

ObjetivoResponder los siguientes interrogantes

• ¿A quién insulinizo?

• ¿Con qué Insulina comienzo?

• ¿Con qué dosis inicio?

• ¿Cómo ajusto la dosis de la insulina basal elegida?

• ¿Qué hipoglucemiantes mantengo junto a la insulina basal?

• ¿Cómo intensifico la insulinización?

• ¿Qué diferencias tengo entre los esquemas de intensificacióninsulínica?

TIPOS DE INSULINA Y TIEMPOS DE SU ACCIÓN (HORAS)

TIPOS DE INICIO ACCION DURACIÓN Costo USINSULINA MAXIMA MÁXIMA

ULTRARÁPIDA < 0,25 0,5 - 1,5 3 - 5 180LISPRO O ASPARTGLULISINA (Análogos)

RÁPIDA 0,5- 1 2 - 3 6 - 8 92Regular (Soluble)

INTERMEDIANPH 2 - 4 4 - 8 10 - 16 92DETEMIR 1 - 3 6 - 8 18 - 20 180

PROLONGADA

Glargina 2-4 - 20-28 180

Degludec ? - 36-42 280

Adaptado de Skyler JS Insulin Treatment. Int therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3ra ed.Lebovitz HE, Ed Alexandría, VA, ADA, pp.186-203.

Insulinización Basal

1- Comenzar con Glargina , Detemir o NPH

10 U bed time o en la mañana.

2- Si GlA es > 130 mg% 3 días consecutivos, aumentar 2 U, si es > 180 mg aumentar 4 U.

3- Si GlA es < 70 mg% reducir 2 U o 10 %

1-Discontinuar Sulfonilureas (11 trials) 2-Continuar con Metformina, iDPPIV, Ag-GLP1 y iSGLT-23-Contactarse cada 1 a 2 semanas.4-Puede auto-titularse la dosis de insulina basal.5- Evaluar HbA1c y Glucemia de ayunas cada 3 meses.

Si NO logra HbA1c ≤ 7%

Evaluar capacidad ,aceptación y motivación para realizar:1- 2 a 4 inyecciones diarias.2- Conteo de HdeC.

JAMA, June 11, 2014, V 311, N 22

Manejode la Hiperglucemiaen Diabetes tipo2, 2015 –Diabetes Care, 38, 140-149

Intensificación Insulínica

ar GLP1

Capacidad ,aceptación y motivación para realizar:1- 2 a 4 inyecciones diarias.2- Conteo de HdeC.3-Requerimiento > 0,5 u/kg de insulina

JAMA, June 11, 2014, V 311, N 22

Cuando NOse logró glucemia

de ayunas y la HbA1c Evaluar

Insulina Prandial 1,2, 3 o 4 dosis

Insulina Premezcla2 dosis,50% y 50 %

Manejode la Hiperglucemiaen Diabetes tipo2, 2015 –Diabetes Care, 38, 140-149

Intensificación de insulina

Bolo según conteo de HdeC

a- 1 U/ 15 grantesde la comida principal.

b- Si la glucemia precomida siguiente o bedTimees >130 mg/dl, aumentar bolo a 1 U/10 gr (o 1U/5 gr) hasta llegara ≤ 130 mg/dl.

c- Si la glucemia previa a otra comida también es> 130 mg/dl agregar 2da y 3ra dosis de insulinarápida.

d- Si la glucemia precomida es < 70 mg/dl reducirdosis de comida previa aumentando de a 5 grporunidad(Ej de 1 Ucada 10 gra 1Ucada 15gr)

Agregar Insulina prandial Regular o AnálogosRápidos: Lispro, Aspártica o Glulisina

Bolo fijo

a- 2 a 4 U antesde la comidaprincipal.

b- Si la glucemia de la precomida siguiente o labedTime, 3 días es >130 mg/dl aumentar bolo 1a 2 U, hasta llegara ≤ 130mg/dl.

c- Si la glucemia previa a otra comida es > 130mg/dl, agregar 2 a 4 u antes de la 2da y 3racomida. Si 3 días es >130 mg/dl aumentar bolo 1a 2 U, hasta llegara ≤ 130 mg/dl.

d-Si la glucemia precomidaes < 70 mg/dl

reducirdosisde insulina en comida previa 1U

Comparación de guías-inicio de insulinizaciónReview (1) ADA/EASD (2) IDF (3) NICE (4)

A1c (%) ≤ 7 y ≤ 8 ≤6,5 ≤7 y ≤8 ≤ 6,5 ≤ 7

Objetivo PreprandialGlucemia mg%

Objetivo PostprandialGlucemia mg%

70-130

< 180

70-130

< 180

< 116

< 160

≤ 126

< 153

Iniciar con InsulinaBasal / Bolo

Si A1c ≥ 10 % y ≥ 9% considerar

Si A1c ≥ 10% y ≥ 9 considerar

Iniciar con InsulinaBasal

Si 2 a 3 HGO no alcanzaobjetivoGlargina o Detemir 10 U/d

Si 2 a 3 HGO no alcanzaobjetivoGlargina o Detemir 0,1 a 0,4 U/d

Si 2 a 3 HGO noalcanza objetivo, NPH, Glargina, Detemir o Premezcla

Si 2 a 3 HGO noalcanza objetivo, NPH, Glargina, Detemir o Premezcla

Titulación Aumentar 1-2 U/d cada3 días hasta que GlA70-130mg% o4 U/d si GlA es > 180, 3 días consecutivos

Aumentar 1-2 U/d 1 a 2 veces/semana hasta que GlA 70-130 mg%

Aumentar 2 U cada 3 días hasta que GlA< 116 mg%

1)JAMA, June 11, 2014, V 311, N 22 2) Diabetes Care, 2012, 35, 1364-13793) IDF Cllinical Guidelines Task Force 2012, www.idf.org 4) London England National Institue for Health and Clinical

Excellence. 2011. http://guidance.nice.org.uk/CG87

Comparación de guías-evaluación de adherencia y barreras

Review (1) ADA/EASD (2) IDF (3) NICE (4)

Evaluación De capacidad y limitaciones del paciente para realizar el monitoreo glucémico frecuente y la intensificación insulínica

Contínua del monitoreroglucémico frecuente(por teléfono o mail)

Revisión annual de protocolo de autocuidados. Y cada3 meses contacto porteléfono

Cada 2 a 6 mesesde los protocolos o guías parapacientes

Barreras Del paciente (comprensión, adherencias, costos, depresión, Insulino resistencia psicológica).Del médico (auto-evaluación , conocimientos, experiencia)Del sistema médico.Preferencias del paciente

Comprensión de la flexibilidad de protocolos sobre los pacientes

Colaboración y sensibilidad cultural,Concentración sobreguìas y protocolos.

Programación y educación muyestructuradas

1)JAMA, June 11, 2014, V 311, N 22 2) Diabetes Care, 2012, 35, 1364-13793) IDF Cllinical Guidelines Task Force 2012, www.idf.org 4) London England National Institue for Health and Clinical

Excellence. 2011. http://guidance.nice.org.uk/CG87

Resumen:

• La intensificación insulínica con:

–Basal + HGO,

–Basal + arGLP1

–Basal/Bolo,

–Análogo rápido prandial, o

–Premezclas, son

• Igualmente eficaces pero…

• Las premezclas generan más hipoglucemias yaumento de peso.

Conclusiones

• Todas las decisiones deberían ser tomadas junto al pacientesegún sus capacidades, necesidades, valores y preferencias.

• Se debe evaluar adherencia y comprensión del automonitoreo,técnica de insulinizaciòn y del conteo de HdeC cada 2 a 6meses, según requerimientos y motivación del paciente.

MUCHAS GRACIAS

luis.grosembacher@hiba.org.ar