gebelik tarama testlerinin temel dayanakları

Prof. Dr. Özgür Deren Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

Perinatoloji ve Maternal Fetal Tıp Ünitesi

Gebelikte Tarama Testlerinin Temel

Dayanakları

Konuşma planı I

• Sensitivite

• Spesifite

• PPD

• NPD

• LR

• Cut-off bulma

• ROC curve

Konuşma planı II

• Neural tüp defekti taraması

• Down sendromu taraması

• Gestasyonel diabet taraması

• Enfeksiyon taraması

• Antenatal kardiotokografi (NST)

Tarama testi amaçları

• Morbidite ve mortaliteyi

• Hayat kalitesini

Tarama testi tanımı

• Görünüşe göre iyi olan gruptan belli bir

hastalığın (veya durumun)

• bulunma olasılığının yüksek olduğu kişileri

ortaya koymağa yönelik yapılan

• organize girişimlerdir.

Tarama testi özellikleri

• Basit olmalı

• Çabuk olmalı

• Doktor olmayan uygulayabilmeli

Başarılı bir tarama programı için

gerekli özellikler I

• Hastalığın erken tedavisi olmalı

• Taranan hastalığın doğal seyri bilinmeli

• Yarar maliyet etkin olmalı

Başarılı bir tarama programı için

gerekli özellikler II

• Toplum için önemli olmalı

-Prevalans

• Geçerli ve güvenilir test olmalı

• Toplum tarafından benimsenmeli

• Tanıyı onaylaycak imkan olmalı

Taramada hedef kitle

• Tüm populasyon

• Hedef populasyon

– Belli yaş grubu (mamografi)

– Belli klinik durum (gebelik)

Tarama

T+ T-

Tarama (+)

Yüksek risk

Diagnostik test

Tanımlar

SENSİTİVİTE

• Gerçek pozitif oranı yansıtır

8

10 T+

9 7/10

7

Tanımlar

SPESİFİSİTE (1-yanlış pozitif)

• Gerçek negatif oranı yansıtır

15

11 10

T- 10/15

Tanımlar

Positive prediktif değer

• Test (+) grupta gerçek pozitif oranı yansıtır

12

T+

7/12 7

+ T+ T+

1

Tanımlar

Negative prediktif değer • Test (-) grupta hastalığın olmadığı oranı yansıtır

T- 9/12

+ T- T-

Prevalansın Prediktif Değere

Etkisi

Prevalans

PPV =%3.3

= %0.14

NPV

= %5

=%52

=%59.6 =%99.9

Likelihood oranları (LR)

LR + = sensitivite

1-spesifisite

LR = 1-sensitivite

spesifisite

Testin performansını anlatmada kullanılır.

LR hastalık olanlarda bir testin sonucunun hastalık olmayanlara

göre kaç misli fazla (LR(+)) veya az (LR(-)) olduğunu gösterir

Taramada eşik değerler nasıl

bulunur ?

• 50 gr da: 140 mg/dl

• AFP: 2.5 MoM

• Üçlü test: 1:270

Taramada Eşik Değerler ROC eğrisi

Sensitivite %

Yalancı pozitif oran %

0

100

100

Optimum tarama

Alanın altındaki alan=1

NTD neden taranmalı?

NTD 1:200

– Kardiak anomlilerden sonra görülen en

ciddi fetal malformasyon

Gestasyonel yaşa bağımlı

Neden MOM ?

15 22

NTD taramasında MS AFP

• Sensitif bir testdir

– Spina bifida’da %80 ,

– anensefali %90

• Ciltle kapalı NTDlerde kullanışsız (ör ensefalosel)

16 – 18 hafta

NTD taramasında MS AFP

• Eşik değer 2.0-2.5 MOM

• %3-4 yanlış pozitif,

• %85 sensitivite açık NTD’de

Gebelikte kromozom anomali taramasında kullanılan tarama testleri

1:700

Down sendromu taraması

Gelişim süreci

• 1984 merkartz

– AFP sıfır

• tri 18

• Tek başına MS AFP

– %20-25 sensitif

Down sendromu taraması

Risk tahmini Entegrasyon

• Serum belirteçleri (markerları)

– Free b-hCG

– PAPP-A

– AFP

– Hcg

– uE3

– Inhibin A

Down sendromu taramasında

Risk hesaplaması

Post-test

odds OR X =

Pre-test

odds

Hesaplanan

risk

Tarama risk

oranı

Mevcut

risk

Anne Yaşı

Years

Risk %

Trisomy 21

Trisomy 13

0.0001

0.001

0.01

0.1

1

10

20 25 30 35 40 44

Trisomy 18

45x

Triploidy

Down sendromu taraması Epidemiolojik risk

47xxx/xxy/xyy

Down sendromu taramasında

Istatistik modelleme

sağlıklı

Down Sendromu

Down Sendromu riski

100 000 de 1 10 000 de 1 1000 de 1 100 de 1 10 de 1 kesin

sağlam hasta

Eşik değer

Tarama Testi Mahalanobis aralığı

sağlıklı Down Sendromu

Down Sendromu riski

100 000 de 1 10 000 de 1 1000 de 1 100 de 1 10 de 1 kesin

SD olarak ortalamadan sapma

1mom

1,72

1,52

1,33

0,69

1,05

1,29

1,15

1,12

0,49

0,86

0,56

0,86

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2

11-13

6-8

9-11

12-14

<14

14+

14+

13+

<14

14+

<14

14+

NT

PA

PP

-AF

ree

b-h

CG

Hcg

Inh

ib

in A

AF

Pu

E3

Down taramasında risk hesaplama Biokimyasal ve USG belirteçleri

Anne

yaşı riski

Free hCG

PAPP-A

x Nukal

Saydamlık x

OR OR NT

Nazal

Kemik x

OR NK

Down sendromu taramasında risk

belirleme

üçlü test

Anne

yaşı (GA)

•MS AFP

•hCG OR •uE3

+

Epidemiolojik risk

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

0

5

10

15

20

25 f

Olgu Dağılımı

Tarama Testi Prensipleri

Normal

Anormal

Anormal Risk oranı Normal

6 0.6 6/ 0.6=10

10 20 10/20=0.5

Risk Oranı

20 25 30 35 40 45

Anne yaşı

Trisomy 21 Riski

1 : 600

Risk oranı = 10

Risk = 1 : 60

Down sendromu taraması Belirteçlerin entegrasyonu

• Hangi test ?

• Hangi haftada ?

1,72

1,52

1,33

0,69

1,05

1,29

1,15

1,12

0,49

0,86

0,56

0,86

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2

11-13

6-8

9-11

12-14

<14

14+

14+

13+

<14

14+

<14

14+

NT

PA

PP

-AF

ree

b-h

CG

Hcg

Inh

ib

in A

AF

Pu

E3

NT her hafta kullanıla bilinir mi Elde edilememe oranları

Nicholas Wald, PRENATAL DIAGNOSIS

Prenat Diagn 2004; 24: 150–153

Nukal Saydamlık ve kombine test

En etkin ne zaman ?

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kombine test

İkili test

F-ᵦHcg

PAPP-A

Genetık Sono

NT

NB-DV-TY

2trim Bio

lu test Hcg

AFP

uE

Inhibin

Hangi testler mevcut ?

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

İkili test

F-ᵦHcg

PAPP-A

NT

2trim Bio

lu test Hcg

AFP

uE

Inhibin

2 Basamak Tarama

Sıralı ardışık (contingent)

Kombine test

Yüksek risk

≥1/100

Düşük risk

≤1/1000

sınır risk 1/100-1/1000

CVS

Güven ver

NB-DV-TY

2. Basamak

Genetik Sono

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Her iki testi herkese

yapalım mı ?

Gestasyonel yaş

AFP+Hcg+uE+İnhibin

Triple

veya

Dörtlü test

NT

Serbest hcg

PAPP-A

Kombine test

Amnio

Yüksek risk

≥1/270

Güven ver

Düşük risk

ör≤1/270

Yüksek risk

≥1/300

CVS

Düşük risk

Yalancı pozitiflik %17

Sensitivite %98

Anne Yaşı ve tarama

Amnio / CVS oranı

10%

20 25 30 35 40 44

Anne Yaşı

Risk Trizomi 21

70% 30%

5-10% 90%

Yakalama Oranı

30%

Gebelikte Tarama testi olarak

kullanılan diğer testler

TORCH

NST

Kan biokimyası

Rubella

Hemogram

HbsAg

Test nedir ?

• Klinisyen olarak yapılan herşey

– Hikaye alma

– Muayene

– Fundus ölçme

Test yorumlanırken neler

bilinmeli ?

• Temel istatistik kurallar

• Sınırlar

Gereksiz ve endikasyonsuz

testler neden önemli ?

• İatrojenik ölüm

• Ciddi morbidite

– (invaziv prosedürler)

• Hasta anksiyetesi

• Maliyet artışı

NE YAZIK Kİ ….!

• Çok nadiren muayene

sonrası tetkik istenmez

• “Hasta gelmişken” test

yapılır

Test basitse de mi riskli?

• Olayı tetikleyen

–İstenen tetkiklerin

yorumlanmasıdır

EVET

Rubellada Tarama

0 16<

24 15-16

11 13-14

33 11-12

90 <11

Konjenital defek

riski % Gestasyonel Yaş

Rubellada tarama

Amaç

• Sero negatifleri bulup aşılamaktır

Rubellada tarama

• Tüm çocuk doğurma yaşında olan

kadınlar aşılanmalı

• Seronegatif gebeler doğum sonrası

aşılanmalıdır

Tarama testi olarak NST

• Amaç fetal asidozu (ölüm) öngörme

• Yalancı pozitiflik % 40-60

Tarama testi olarak NST

• Prevalansı çok düşük (normal gebeler)

bir gruba uygulandığı zaman Pozitif

prediktif değer düşük olacaktır

Prevalansın prediktif değere

etkisi

Prevalans

PPV =%3.3

= %0.14

NPV

= %5

=%56

=59.6 =%99.9

Tarama testi olarak NST

• Iatrojenik prematurite

• Maternal anksiyete ve zarar

• Maliyet artışı

Trauma Tazminat düzeltilmiş

insidans

Dava kaybetme

orani risk primi Tl

CP 1 500 000 0,0012 0,2 360

Brakial pleksus 800 000 0,001 0,2 160

Nerve injury 500 000 0,0006 0,2 60

Fetal anomali 500 000 0,003 0,2 300

Down 1 000 000 0,0002 0,2 40

920 TL

Obstetrik bakım yüksek risklidir

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN

TEŞEKKÜRLER

OBSTETRİK USG ÖNDE GELEN DAVA NEDENLERİ:

*Down Sendromu

*Spina Bifida

*Hidrosefali

…

..

.