Prof. Dr. Özgür Deren Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

Perinatoloji ve Maternal Fetal Tıp Ünitesi

Gebelikte Tarama Testlerinin Temel

Dayanakları

Konuşma planı I

• Sensitivite

• Spesifite

• PPD

• NPD

• LR

• Cut-off bulma

• ROC curve

Konuşma planı II

• Neural tüp defekti taraması

• Down sendromu taraması

• Gestasyonel diabet taraması

• Enfeksiyon taraması

• Antenatal kardiotokografi (NST)

Tarama testi amaçları

• Morbidite ve mortaliteyi

• Hayat kalitesini

Tarama testi tanımı

• Görünüşe göre iyi olan gruptan belli bir

hastalığın (veya durumun)

• bulunma olasılığının yüksek olduğu kişileri

ortaya koymağa yönelik yapılan

• organize girişimlerdir.

Tarama testi özellikleri

• Basit olmalı

• Çabuk olmalı

• Doktor olmayan uygulayabilmeli

Başarılı bir tarama programı için

gerekli özellikler I

• Hastalığın erken tedavisi olmalı

• Taranan hastalığın doğal seyri bilinmeli

• Yarar maliyet etkin olmalı

Başarılı bir tarama programı için

gerekli özellikler II

• Toplum için önemli olmalı

-Prevalans

• Geçerli ve güvenilir test olmalı

• Toplum tarafından benimsenmeli

• Tanıyı onaylaycak imkan olmalı

Taramada hedef kitle

• Tüm populasyon

• Hedef populasyon

– Belli yaş grubu (mamografi)

– Belli klinik durum (gebelik)

Tarama

T+ T-

Tarama (+)

Yüksek risk

Diagnostik test

Tanımlar

SENSİTİVİTE

• Gerçek pozitif oranı yansıtır

8

10 T+

9 7/10

7

Tanımlar

SPESİFİSİTE (1-yanlış pozitif)

• Gerçek negatif oranı yansıtır

15

11 10

T- 10/15

Tanımlar

Positive prediktif değer

• Test (+) grupta gerçek pozitif oranı yansıtır

12

T+

7/12 7

+ T+ T+

1

Tanımlar

Negative prediktif değer • Test (-) grupta hastalığın olmadığı oranı yansıtır

T- 9/12

+ T- T-

Prevalansın Prediktif Değere

Etkisi

Prevalans

PPV =%3.3

= %0.14

NPV

= %5

=%52

=%59.6 =%99.9

Likelihood oranları (LR)

LR + = sensitivite

1-spesifisite

LR = 1-sensitivite

spesifisite

Testin performansını anlatmada kullanılır.

LR hastalık olanlarda bir testin sonucunun hastalık olmayanlara

göre kaç misli fazla (LR(+)) veya az (LR(-)) olduğunu gösterir

Taramada eşik değerler nasıl

bulunur ?

• 50 gr da: 140 mg/dl

• AFP: 2.5 MoM

• Üçlü test: 1:270

Taramada Eşik Değerler ROC eğrisi

Sensitivite %

Yalancı pozitif oran %

0

100

100

Optimum tarama

Alanın altındaki alan=1

NTD neden taranmalı?

NTD 1:200

– Kardiak anomlilerden sonra görülen en

ciddi fetal malformasyon

Gestasyonel yaşa bağımlı

Neden MOM ?

15 22

NTD taramasında MS AFP

• Sensitif bir testdir

– Spina bifida’da %80 ,

– anensefali %90

• Ciltle kapalı NTDlerde kullanışsız (ör ensefalosel)

16 – 18 hafta

NTD taramasında MS AFP

• Eşik değer 2.0-2.5 MOM

• %3-4 yanlış pozitif,

• %85 sensitivite açık NTD’de

Gebelikte kromozom anomali taramasında kullanılan tarama testleri

1:700

Down sendromu taraması

Gelişim süreci

• 1984 merkartz

– AFP sıfır

• tri 18

• Tek başına MS AFP

– %20-25 sensitif

Down sendromu taraması

Risk tahmini Entegrasyon

• Serum belirteçleri (markerları)

– Free b-hCG

– PAPP-A

– AFP

– Hcg

– uE3

– Inhibin A

Down sendromu taramasında

Risk hesaplaması

Post-test

odds OR X =

Pre-test

odds

Hesaplanan

risk

Tarama risk

oranı

Mevcut

risk

Anne Yaşı

Years

Risk %

Trisomy 21

Trisomy 13

0.0001

0.001

0.01

0.1

1

10

20 25 30 35 40 44

Trisomy 18

45x

Triploidy

Down sendromu taraması Epidemiolojik risk

47xxx/xxy/xyy

Down sendromu taramasında

Istatistik modelleme

sağlıklı

Down Sendromu

Down Sendromu riski

100 000 de 1 10 000 de 1 1000 de 1 100 de 1 10 de 1 kesin

sağlam hasta

Eşik değer

Tarama Testi Mahalanobis aralığı

sağlıklı Down Sendromu

Down Sendromu riski

100 000 de 1 10 000 de 1 1000 de 1 100 de 1 10 de 1 kesin

SD olarak ortalamadan sapma

1mom

1,72

1,52

1,33

0,69

1,05

1,29

1,15

1,12

0,49

0,86

0,56

0,86

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2

11-13

6-8

9-11

12-14

<14

14+

14+

13+

<14

14+

<14

14+

NT

PA

PP

-AF

ree

b-h

CG

Hcg

Inh

ib

in A

AF

Pu

E3

Down taramasında risk hesaplama Biokimyasal ve USG belirteçleri

Anne

yaşı riski

Free hCG

PAPP-A

x Nukal

Saydamlık x

OR OR NT

Nazal

Kemik x

OR NK

Down sendromu taramasında risk

belirleme

üçlü test

Anne

yaşı (GA)

•MS AFP

•hCG OR •uE3

+

Epidemiolojik risk

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

0

5

10

15

20

25 f

Olgu Dağılımı

Tarama Testi Prensipleri

Normal

Anormal

Anormal Risk oranı Normal

6 0.6 6/ 0.6=10

10 20 10/20=0.5

Risk Oranı

20 25 30 35 40 45

Anne yaşı

Trisomy 21 Riski

1 : 600

Risk oranı = 10

Risk = 1 : 60

Down sendromu taraması Belirteçlerin entegrasyonu

• Hangi test ?

• Hangi haftada ?

1,72

1,52

1,33

0,69

1,05

1,29

1,15

1,12

0,49

0,86

0,56

0,86

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2

11-13

6-8

9-11

12-14

<14

14+

14+

13+

<14

14+

<14

14+

NT

PA

PP

-AF

ree

b-h

CG

Hcg

Inh

ib

in A

AF

Pu

E3

NT her hafta kullanıla bilinir mi Elde edilememe oranları

Nicholas Wald, PRENATAL DIAGNOSIS

Prenat Diagn 2004; 24: 150–153

Nukal Saydamlık ve kombine test

En etkin ne zaman ?

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kombine test

İkili test

F-ᵦHcg

PAPP-A

Genetık Sono

NT

NB-DV-TY

2trim Bio

lu test Hcg

AFP

uE

Inhibin

Hangi testler mevcut ?

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

İkili test

F-ᵦHcg

PAPP-A

NT

2trim Bio

lu test Hcg

AFP

uE

Inhibin

2 Basamak Tarama

Sıralı ardışık (contingent)

Kombine test

Yüksek risk

≥1/100

Düşük risk

≤1/1000

sınır risk 1/100-1/1000

CVS

Güven ver

NB-DV-TY

2. Basamak

Genetik Sono

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Her iki testi herkese

yapalım mı ?

Gestasyonel yaş

AFP+Hcg+uE+İnhibin

Triple

veya

Dörtlü test

NT

Serbest hcg

PAPP-A

Kombine test

Amnio

Yüksek risk

≥1/270

Güven ver

Düşük risk

ör≤1/270

Yüksek risk

≥1/300

CVS

Düşük risk

Yalancı pozitiflik %17

Sensitivite %98

Anne Yaşı ve tarama

Amnio / CVS oranı

10%

20 25 30 35 40 44

Anne Yaşı

Risk Trizomi 21

70% 30%

5-10% 90%

Yakalama Oranı

30%

Gebelikte Tarama testi olarak

kullanılan diğer testler

TORCH

NST

Kan biokimyası

Rubella

Hemogram

HbsAg

Test nedir ?

• Klinisyen olarak yapılan herşey

– Hikaye alma

– Muayene

– Fundus ölçme

Test yorumlanırken neler

bilinmeli ?

• Temel istatistik kurallar

• Sınırlar

Gereksiz ve endikasyonsuz

testler neden önemli ?

• İatrojenik ölüm

• Ciddi morbidite

– (invaziv prosedürler)

• Hasta anksiyetesi

• Maliyet artışı

NE YAZIK Kİ ….!

• Çok nadiren muayene

sonrası tetkik istenmez

• “Hasta gelmişken” test

yapılır

Test basitse de mi riskli?

• Olayı tetikleyen

–İstenen tetkiklerin

yorumlanmasıdır

EVET

Rubellada Tarama

0 16<

24 15-16

11 13-14

33 11-12

90 <11

Konjenital defek

riski % Gestasyonel Yaş

Rubellada tarama

Amaç

• Sero negatifleri bulup aşılamaktır

Rubellada tarama

• Tüm çocuk doğurma yaşında olan

kadınlar aşılanmalı

• Seronegatif gebeler doğum sonrası

aşılanmalıdır

Tarama testi olarak NST

• Amaç fetal asidozu (ölüm) öngörme

• Yalancı pozitiflik % 40-60

Tarama testi olarak NST

• Prevalansı çok düşük (normal gebeler)

bir gruba uygulandığı zaman Pozitif

prediktif değer düşük olacaktır

Prevalansın prediktif değere

etkisi

Prevalans

PPV =%3.3

= %0.14

NPV

= %5

=%56

=59.6 =%99.9

Tarama testi olarak NST

• Iatrojenik prematurite

• Maternal anksiyete ve zarar

• Maliyet artışı

Trauma Tazminat düzeltilmiş

insidans

Dava kaybetme

orani risk primi Tl

CP 1 500 000 0,0012 0,2 360

Brakial pleksus 800 000 0,001 0,2 160

Nerve injury 500 000 0,0006 0,2 60

Fetal anomali 500 000 0,003 0,2 300

Down 1 000 000 0,0002 0,2 40

920 TL

Obstetrik bakım yüksek risklidir

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN

TEŞEKKÜRLER

OBSTETRİK USG ÖNDE GELEN DAVA NEDENLERİ:

*Down Sendromu

*Spina Bifida

*Hidrosefali

…

..

.