evaluation des valvulopathies en ett/eto dr franck haziza. service de cardiologie
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EVALUATION DES VALVULOPATHIES EVALUATION DES VALVULOPATHIES EN ETT/ETOEN ETT/ETO
Dr Franck HAZIZA. Service de CardiologieDr Franck HAZIZA. Service de Cardiologie
VALVULOPATHIESVALVULOPATHIES
PlanPlan» GénéralitésGénéralités
» ValvulopathiesValvulopathies
AortiquesAortiques MitralesMitrales TricuspidesTricuspides
» Conclusion Conclusion
VALVULOPATHIES: GENERALITESVALVULOPATHIES: GENERALITES
PrévalencePrévalence
Iung EHJ 2003Iung EHJ 2003
RETRECISSEMENT AORTIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE
RETRECISSEMENT AORTIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE
Critères d’évaluation d’un RACritères d’évaluation d’un RA
» Etiologies du RAEtiologies du RA
» Aspect 2D de la valve, aorte (PSGA-PSPA)Aspect 2D de la valve, aorte (PSGA-PSPA)
» Fonction VG (2D: visuel, Simpson), TM (Teicholz)Fonction VG (2D: visuel, Simpson), TM (Teicholz)
» Quantification: CC, VTI sous AO, VTI AOQuantification: CC, VTI sous AO, VTI AO
» Intérêt ETO / ETTIntérêt ETO / ETT
RETRECISSEMENT AORTIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE
Histoire naturelle (1):Histoire naturelle (1):
» Valvulopathie la plus fréquemment opérée (pays Valvulopathie la plus fréquemment opérée (pays industrialisés)industrialisés)
» >65 ans>65 ans: 2-7% population RA modéré ou sévère: 2-7% population RA modéré ou sévère
» >75 ans>75 ans: 3% de RA serré (asymptomatique dans 50% des cas): 3% de RA serré (asymptomatique dans 50% des cas)
» Aggravation de la sténose 0.1-0.2 cm2 / an ou 7 mmhg)Aggravation de la sténose 0.1-0.2 cm2 / an ou 7 mmhg)
Iung EHJ 2003Iung EHJ 2003
RETRECISSEMENT AORTIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE
Aspect 2D ETT PSGAAspect 2D ETT PSGA
RETRECISSEMENT AORTIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE
Aspect 2D ETT PSPAAspect 2D ETT PSPA
RETRECISSEMENT AORTIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE
Fonction VGFonction VG
RETRECISSEMENT AORTIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE
Quantification du RAQuantification du RA
RETRECISSEMENT AORTIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE
Indications opératoires du Rétrécissement AortiqueIndications opératoires du Rétrécissement Aortique
» RA symptomatiqueRA symptomatique
» RA asymptomatique si EE+RA asymptomatique si EE+
RETRECISSEMENT AORTIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE
Critères de RA serréCritères de RA serré
» Surface aortique < 1cm² Surface aortique < 1cm² » Surface indexée < 0.5 cm²/m²Surface indexée < 0.5 cm²/m²» Gdt moyen > 50 mmhgGdt moyen > 50 mmhg
RETRECISSEMENT AORTIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE
Recommandations des sociétés savantesRecommandations des sociétés savantes
RETRECISSEMENT AORTIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE
Intérêt ETT vs ETOIntérêt ETT vs ETO
» L’L’ETTETT précise l’anatomie et permet la quantification précise précise l’anatomie et permet la quantification précise du RA au point d’avoir reléguer l’hémodynamique invasive du RA au point d’avoir reléguer l’hémodynamique invasive aux oubliettes.aux oubliettes.
» L’L’ETOETO peut faciliter l’identification d’une bicuspidie peut faciliter l’identification d’une bicuspidie (conséquences sur l’aorte), permettre une planimétrie, (conséquences sur l’aorte), permettre une planimétrie, apprécier le diamètre de l’aorte ascendante (mais il y a apprécier le diamètre de l’aorte ascendante (mais il y a d’autres techniques moins invasives)d’autres techniques moins invasives)
» Planimétrie surface aortique: entre 30 et 60°: surface maximale Planimétrie surface aortique: entre 30 et 60°: surface maximale en protosystole. Surface anatomique indépendante du débit en protosystole. Surface anatomique indépendante du débit cardiaque (problème si calcifications notamment postérieures). cardiaque (problème si calcifications notamment postérieures). Validée en ETT et en ETO Validée en ETT et en ETO
RETRECISSEMENT AORTIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE
PP
DD
GG
ETTETT
PP GG
DD
ETOETO
INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE
INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE
Critères d’évaluation d’une IACritères d’évaluation d’une IA
» Etiologies des IAEtiologies des IA» Aspect 2D de la valve, aorte (PSGA-PSPA)Aspect 2D de la valve, aorte (PSGA-PSPA)» Fonction VG (2D: visuel, Simpson), TM (Teicholz)Fonction VG (2D: visuel, Simpson), TM (Teicholz)» Quantification: Diamètre jet, EDTD, PISAQuantification: Diamètre jet, EDTD, PISA» Critères d’une IA importanteCritères d’une IA importante» Indications chirurgicalesIndications chirurgicales» Intérêt ETO vs ETTIntérêt ETO vs ETT
INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE
Etiologies des IA:Etiologies des IA:
INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE
Etiologies des IA dégénératives:Etiologies des IA dégénératives:
» Maladie annulo-ectasianteMaladie annulo-ectasiante IA+ anévrisme racine aortique non MarfanIA+ anévrisme racine aortique non Marfan
» Floppy valve syndromeFloppy valve syndrome IA dystrophique sans anomaile Aorte ascendanteIA dystrophique sans anomaile Aorte ascendante
» Dissection aortique type ADissection aortique type A
INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE
Bicuspidie et dilatation aortique:Bicuspidie et dilatation aortique:
• « Il existe une relation claire entre la dilatation de l’aorte ascendante et la bicuspidie même en l’absence de dysfonction significative de la valve »
• Si diamètre aorte ascendante > 50 mm : chirurgie
Bicuspidie et dilatation aortique:Bicuspidie et dilatation aortique:
• « Il existe une relation claire entre la dilatation de l’aorte ascendante et la bicuspidie même en l’absence de dysfonction significative de la valve »
• Si diamètre aorte ascendante > 50 mm : chirurgie
INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE
Mesures de l’aorteMesures de l’aorte
INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE
QuantificationQuantification
INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE
Quantification de l’Insuffisance AortiqueQuantification de l’Insuffisance Aortique
INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE
Mesure de la vena contractaMesure de la vena contracta
INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE
Mesure PISAMesure PISAQr = 2r² x VaSOR (cm2) = Qr/Vmax IM VR (ml) = SOR x ITV IM.
Qr = 2r² x VaSOR (cm2) = Qr/Vmax IM VR (ml) = SOR x ITV IM.
INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE
Critères d’une IA importanteCritères d’une IA importante
INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE
Indications chirurgicalesIndications chirurgicales
» Retenir Retenir 5050
50 mm de diamètre télésystolique (25mm/m² ou 36 mm/m² pour le DTD)50 mm de diamètre télésystolique (25mm/m² ou 36 mm/m² pour le DTD) 50% de Fraction d’éjection50% de Fraction d’éjection 50 mm de diamètre d’aorte ascendante si bicuspidie ou Marfan (sinon 55 mm)50 mm de diamètre d’aorte ascendante si bicuspidie ou Marfan (sinon 55 mm)
INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE
Intérêt ETO vs ETTIntérêt ETO vs ETT» Patients anéchogènes. Surface > 7.5 mm²Patients anéchogènes. Surface > 7.5 mm²
INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE
Intérêt ETO vs ETTIntérêt ETO vs ETT
INSUFFISANCE AORTIQUEINSUFFISANCE AORTIQUE
Intérêt ETO vs ETTIntérêt ETO vs ETT
RETRECISSEMENT MITRALRETRECISSEMENT MITRAL
RETRECISSEMENT MITRALRETRECISSEMENT MITRAL
Evaluation d’un rétrécissement mitralEvaluation d’un rétrécissement mitral
» Etiologie du RMEtiologie du RM» Anatomie: surface, calcifications, ASV» Quantification: 2D, Hatle, Continuité. Retentissement» Indications» Intérêt ETO vs ETT
Evaluation d’un rétrécissement mitralEvaluation d’un rétrécissement mitral
» Etiologie du RMEtiologie du RM» Anatomie: surface, calcifications, ASV» Quantification: 2D, Hatle, Continuité. Retentissement» Indications» Intérêt ETO vs ETT
RETRECISSEMENT MITRALRETRECISSEMENT MITRAL
Etiologie du rétrécissement mitral:Etiologie du rétrécissement mitral: Etiologie du rétrécissement mitral:Etiologie du rétrécissement mitral:
RETRECISSEMENT MITRALRETRECISSEMENT MITRAL
Quantifications d’un RMQuantifications d’un RM Quantifications d’un RMQuantifications d’un RM
RETRECISSEMENT MITRALRETRECISSEMENT MITRAL
Indications du rétrécissement mitral:Indications du rétrécissement mitral:
» RM symptomatiqueRM symptomatique
» RM serréRM serré
» RM non serré (écho effort+)RM non serré (écho effort+)
Indications du rétrécissement mitral:Indications du rétrécissement mitral:
» RM symptomatiqueRM symptomatique
» RM serréRM serré
» RM non serré (écho effort+)RM non serré (écho effort+)
RETRECISSEMENT MITRALRETRECISSEMENT MITRAL
Intérêt ETO / ETT: recherche CI à CMPIntérêt ETO / ETT: recherche CI à CMP
– Anatomie mitrale, feuillet valvulaires, ASVAnatomie mitrale, feuillet valvulaires, ASV– Recherche CI à CMPRecherche CI à CMP
» Thrombus auriculeThrombus auricule» IM importanteIM importante
– Surveillance de la procédureSurveillance de la procédure
Intérêt ETO / ETT: recherche CI à CMPIntérêt ETO / ETT: recherche CI à CMP
– Anatomie mitrale, feuillet valvulaires, ASVAnatomie mitrale, feuillet valvulaires, ASV– Recherche CI à CMPRecherche CI à CMP
» Thrombus auriculeThrombus auricule» IM importanteIM importante
– Surveillance de la procédureSurveillance de la procédure
RETRECISSEMENT MITRALRETRECISSEMENT MITRAL
Longueur cordage:Longueur cordage:Longueur cordage:Longueur cordage:
RETRECISSEMENT MITRALRETRECISSEMENT MITRAL
Thrombus Auricule:Thrombus Auricule:Thrombus Auricule:Thrombus Auricule:
RETRECISSEMENT MITRALRETRECISSEMENT MITRAL
Quantification IM:Quantification IM:Quantification IM:Quantification IM:
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Critères d’évaluation d’une IMCritères d’évaluation d’une IM
» Etiologies des IMEtiologies des IM
» Anatomie des lésionsAnatomie des lésions
» Quantification et retentissementQuantification et retentissement
» Indications chirurgicalesIndications chirurgicales
» Intérêt ETO vs ETTIntérêt ETO vs ETT
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Etiologies de l’IMEtiologies de l’IM Etiologies de l’IMEtiologies de l’IM
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Etiologies de l’IMEtiologies de l’IM
1/ Prolapsus valvulaires (IM dégénérative): 11/ Prolapsus valvulaires (IM dégénérative): 1èreère cause d’IM dans les pays industrialisés cause d’IM dans les pays industrialisés
2/ IM restrictives des cardiomyopathies (ischémique ou dilatée primitive)2/ IM restrictives des cardiomyopathies (ischémique ou dilatée primitive)
3/ Endocardite3/ Endocardite
4/ IM rhumatismale4/ IM rhumatismale
5/ Calcification de l’anneau (sujet âgé)5/ Calcification de l’anneau (sujet âgé)
Etiologies de l’IMEtiologies de l’IM
1/ Prolapsus valvulaires (IM dégénérative): 11/ Prolapsus valvulaires (IM dégénérative): 1èreère cause d’IM dans les pays industrialisés cause d’IM dans les pays industrialisés
2/ IM restrictives des cardiomyopathies (ischémique ou dilatée primitive)2/ IM restrictives des cardiomyopathies (ischémique ou dilatée primitive)
3/ Endocardite3/ Endocardite
4/ IM rhumatismale4/ IM rhumatismale
5/ Calcification de l’anneau (sujet âgé)5/ Calcification de l’anneau (sujet âgé)
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Classification de Carpentier :Classification de Carpentier : Classification de Carpentier :Classification de Carpentier :
Type IType I
NormauxNormaux
Type IIIType III
IM restrictiveIM restrictive
Type IIType II
ProlapsusProlapsus
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Segmentation mitrale: vue auriculaireSegmentation mitrale: vue auriculaire Segmentation mitrale: vue auriculaireSegmentation mitrale: vue auriculaire
CP
CA
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Analyse mécanisme fuiteAnalyse mécanisme fuite Analyse mécanisme fuiteAnalyse mécanisme fuite
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Prolapsus P2 /rupture cordageProlapsus P2 /rupture cordage Prolapsus P2 /rupture cordageProlapsus P2 /rupture cordage
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Prolapsus A2_A3Prolapsus A2_A3 Prolapsus A2_A3Prolapsus A2_A3
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Prolapsus P2Prolapsus P2 Prolapsus P2Prolapsus P2
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Quantification de l’IMQuantification de l’IM
» PISAPISA
» VTI mitrale/ VTI aortique >1,4 (IM sévère)VTI mitrale/ VTI aortique >1,4 (IM sévère)
» Diamètre vena contracta > 6mm (IM sévère)Diamètre vena contracta > 6mm (IM sévère)
» Reflux VP (Se ETT 60% vs ETO 90%)Reflux VP (Se ETT 60% vs ETO 90%)
» Diamètres VG/OG, FE et PAPSDiamètres VG/OG, FE et PAPS
Quantification de l’IMQuantification de l’IM
» PISAPISA
» VTI mitrale/ VTI aortique >1,4 (IM sévère)VTI mitrale/ VTI aortique >1,4 (IM sévère)
» Diamètre vena contracta > 6mm (IM sévère)Diamètre vena contracta > 6mm (IM sévère)
» Reflux VP (Se ETT 60% vs ETO 90%)Reflux VP (Se ETT 60% vs ETO 90%)
» Diamètres VG/OG, FE et PAPSDiamètres VG/OG, FE et PAPS
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Mesure/ PISAMesure/ PISA Mesure/ PISAMesure/ PISA
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
PISAPISA PISAPISA
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
VTI mitrale/ VTI aortiqueVTI mitrale/ VTI aortique VTI mitrale/ VTI aortiqueVTI mitrale/ VTI aortique
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Diamètre de la vena contractaDiamètre de la vena contracta Diamètre de la vena contractaDiamètre de la vena contracta
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Inversion du flux dans les veines pulmonairesInversion du flux dans les veines pulmonaires Inversion du flux dans les veines pulmonairesInversion du flux dans les veines pulmonaires
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Après l’étude des critères de fuite il faut en Après l’étude des critères de fuite il faut en analyser le retentissement:analyser le retentissement:
» Diamètres cavitaires VGDiamètres cavitaires VG» Fraction d’éjectionFraction d’éjection» Cavités droites et PAPSCavités droites et PAPS» Pressions de remplissage Pressions de remplissage
Après l’étude des critères de fuite il faut en Après l’étude des critères de fuite il faut en analyser le retentissement:analyser le retentissement:
» Diamètres cavitaires VGDiamètres cavitaires VG» Fraction d’éjectionFraction d’éjection» Cavités droites et PAPSCavités droites et PAPS» Pressions de remplissage Pressions de remplissage
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Indications chirurgicales de l’IM chroniqueIndications chirurgicales de l’IM chronique Indications chirurgicales de l’IM chroniqueIndications chirurgicales de l’IM chronique
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Intérêt ETO vs ETTIntérêt ETO vs ETT
» Mauvaise échogénicitéMauvaise échogénicité
» Situations difficiles: prolapsus bivalvulaire, jet confinéSituations difficiles: prolapsus bivalvulaire, jet confiné
» Visualisation rupture cordageVisualisation rupture cordage
» Evaluation résultat plastie per opératoire ++Evaluation résultat plastie per opératoire ++
Intérêt ETO vs ETTIntérêt ETO vs ETT
» Mauvaise échogénicitéMauvaise échogénicité
» Situations difficiles: prolapsus bivalvulaire, jet confinéSituations difficiles: prolapsus bivalvulaire, jet confiné
» Visualisation rupture cordageVisualisation rupture cordage
» Evaluation résultat plastie per opératoire ++Evaluation résultat plastie per opératoire ++
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Jet confinéJet confiné Jet confinéJet confiné
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Jet confinéJet confiné Jet confinéJet confiné
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Prolapsus P2 ETOProlapsus P2 ETO Prolapsus P2 ETOProlapsus P2 ETO
INSUFFISANCE MITRALEINSUFFISANCE MITRALE
Rupture cordageRupture cordage Rupture cordageRupture cordage
INSUFFISANCE TRICUSPIDEINSUFFISANCE TRICUSPIDE
INSUFFISANCE TRICUSPIDEINSUFFISANCE TRICUSPIDE
Etiologies des ITEtiologies des IT
– IT présente chez > 70% individusIT présente chez > 70% individus– L’IT pathologique est le plus souvent L’IT pathologique est le plus souvent secondairesecondaire à la à la
dilatation ventriculaire droite et annulaire tricuspide liée à dilatation ventriculaire droite et annulaire tricuspide liée à une HTAP ou une dysfonction VDune HTAP ou une dysfonction VD
– Les étiologies Les étiologies primitivesprimitives d’IT comprennent: d’IT comprennent:» EndocarditeEndocardite» Atteinte carcinoideAtteinte carcinoide» EbsteinEbstein» RAARAA
Etiologies des ITEtiologies des IT
– IT présente chez > 70% individusIT présente chez > 70% individus– L’IT pathologique est le plus souvent L’IT pathologique est le plus souvent secondairesecondaire à la à la
dilatation ventriculaire droite et annulaire tricuspide liée à dilatation ventriculaire droite et annulaire tricuspide liée à une HTAP ou une dysfonction VDune HTAP ou une dysfonction VD
– Les étiologies Les étiologies primitivesprimitives d’IT comprennent: d’IT comprennent:» EndocarditeEndocardite» Atteinte carcinoideAtteinte carcinoide» EbsteinEbstein» RAARAA
INSUFFISANCE TRICUSPIDEINSUFFISANCE TRICUSPIDE
Quantification de l’ITQuantification de l’IT» Ne pas confondre vitesse et quantification!!Ne pas confondre vitesse et quantification!!
» Reflux VSH (se 80%, SP élevée)Reflux VSH (se 80%, SP élevée)
» PISA (rayon > 9 mm)PISA (rayon > 9 mm)
» Diamètre vena contracta (sévère si >7 mm. Se 89%, Sp 93 %)Diamètre vena contracta (sévère si >7 mm. Se 89%, Sp 93 %)
Quantification de l’ITQuantification de l’IT» Ne pas confondre vitesse et quantification!!Ne pas confondre vitesse et quantification!!
» Reflux VSH (se 80%, SP élevée)Reflux VSH (se 80%, SP élevée)
» PISA (rayon > 9 mm)PISA (rayon > 9 mm)
» Diamètre vena contracta (sévère si >7 mm. Se 89%, Sp 93 %)Diamètre vena contracta (sévère si >7 mm. Se 89%, Sp 93 %)
INSUFFISANCE TRICUSPIDEINSUFFISANCE TRICUSPIDE
Reflux VSHReflux VSH Reflux VSHReflux VSH
INSUFFISANCE TRICUSPIDEINSUFFISANCE TRICUSPIDE
PISAPISA PISAPISA
INSUFFISANCE TRICUSPIDEINSUFFISANCE TRICUSPIDE
IT SévèreIT Sévère IT SévèreIT Sévère
INSUFFISANCE TRICUSPIDEINSUFFISANCE TRICUSPIDE
Intérêt ETO vs ETTIntérêt ETO vs ETT
» Assez limité, quand échogénicité médiocreAssez limité, quand échogénicité médiocre
» La voie sous costale permet souvent de voir l’IT chez les La voie sous costale permet souvent de voir l’IT chez les patients peu échogènes par voie parasternale ou apicalepatients peu échogènes par voie parasternale ou apicale
Intérêt ETO vs ETTIntérêt ETO vs ETT
» Assez limité, quand échogénicité médiocreAssez limité, quand échogénicité médiocre
» La voie sous costale permet souvent de voir l’IT chez les La voie sous costale permet souvent de voir l’IT chez les patients peu échogènes par voie parasternale ou apicalepatients peu échogènes par voie parasternale ou apicale
CONCLUSIONCONCLUSION
Place de l’ETO circonscrite:Place de l’ETO circonscrite:
– Patients Patients anéchogènesanéchogènes– Evaluation des CI à CMP dans le Evaluation des CI à CMP dans le RMRM++++– Evaluation per-opératoire des Evaluation per-opératoire des plasties mitralesplasties mitrales++++– Bilan Bilan endocarditeendocardite (notamment sur sonde PM)++ (notamment sur sonde PM)++– Evaluation des Evaluation des prothèsesprothèses++++
Place de l’ETO circonscrite:Place de l’ETO circonscrite:
– Patients Patients anéchogènesanéchogènes– Evaluation des CI à CMP dans le Evaluation des CI à CMP dans le RMRM++++– Evaluation per-opératoire des Evaluation per-opératoire des plasties mitralesplasties mitrales++++– Bilan Bilan endocarditeendocardite (notamment sur sonde PM)++ (notamment sur sonde PM)++– Evaluation des Evaluation des prothèsesprothèses++++
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