eii para pacientes 2014 (crohn perianal)

V REUNIÓN DE PACIENTES HOSPITAL DE MANISES

¿Cómo estudiamos y tratamos las fístulas en la enfermedad de Crohn?

Dr. F. Navarro Vicente

Unidad EII H. De Manises

Crohn Perianal. Concepto

• Incluye todas las lesiones ano-perineales asociadas a la

enfermedad de Crohn luminal.

• Ocasionalmente puede ser la primera manifestación de

la enfermedad e incluso ser la única localización.

Enfermedad de Crohn Perianal

Muy prevalente

70% de lesiones: asintomáticas

Puede llegar a ser grave (sepsis pélvica)

Enfermedad Perianal. Protocolo de actuación

• CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES

• VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS LESIONES

• TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS LESIONES

TRATAMIENTO

EXPLORACIÓN FISICA EN CONSULTAS

Muy rápida y sencilla, pero puede ser molesta

Muy orientativa pero poco precisa (especialmente en

fístulas complejas)

Experiencia, conocer anatomía y clasificación de las

fístulas

DIAGNÓSTICO

Enfermedad Perianal. Diagnóstico

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Rectoscopia, si es posible, para evaluar la actividad inflamatoria de recto

Exploración bajo anestesia, patrón “oro” de referencia para la valoración de las fístulas complejas

Ecografía endoanal, método de elección para evaluar a los pacientes con EPA y sospecha de absceso

RNM, especialmente útil para valorar las colecciones purulentas de la pelvis y descartar fístulas ocultas en los pacientes con sepsis perianal

Con dos técnicas se clasifica adecuadamente al 95-100%

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES

Clasificación de Cardiff

Hay tres tipos de lesiones:

• Primarias:

Fisuras

Ulceras cavitadas anales

Colgajos cutáneos

• Secundarias:

Fístulas simples o complejas

Estenosis anal

Absceso perianal

• Lesiones concomitantes (o casuales): Hemorroides

CLASIFICACIÓN DE LAS

FÍSTULAS

Clasificación de Parks

A.- Fístula superficial

B.- Fístula inter-esfinteriana

C.- Fístula trans-esfinteriana

D.- Fístula supra-esfinteriana

E.- Fístula extra-esfinteriana

Parks AG et al. Br J Surg 1976; 63:1-12

VALORACIÓN DE LA

GRAVEDAD DE LESIONES

No hay ningún índice de

actividad validado en la EPA

El índice que mejor valora

la función o calidad de vida de

los pacientes con EP es el PDAI

(Perianal Disease Activity Index)

Irvine EJ. Jclin Gastroenterol 1995;20:27-32

Sandborn W et al. Gastroenterology 2002

Paciente con ECP

TRATAMIENTO MEDICO

Dilatación

anal

ABSCESOS FÍSTULA FISURAULCERACION

ESTENOSIS CIRUGÍA

Drenaje

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

Klotzs U et al. NEJM, 1980

Hanauer S. IBD, 1998

Anti-inflamatorios

Corticoides

Aminosalicilatos

Antibióticos

Metronidazol

Ciprofloxacino

Meropenem

Inmunosupresores

Azatioprina y 6-MP

Ciclosporina

Tacrolimus

Productos biotecnológicos

Infliximab, Adalimumab

Eficaces controlando la actividad inflamatoria intestinal (ileal, cólica o rectal) pero nola enfermedad perianal en sí

OTROS TRATAMIENTOS

77 PACIENTES, con fibrina curan 38% y los de observación el 16%

14 PACIENTES, curan 71% con CMAs y 16% con fibrina

Oxígeno hiperbárico

Factor estimulante de las colonias de granulocitos

Inyección de IFX en trayecto fístuloso

LA VISIÓN DEL CIRUJANO

Tratar ECP sintomática o con complicaciones

Tratar médicamente la EII

Tto individualizado, dinámico en el tiempo y en permanente comunicación con

gastroenterólogo

No grandes heridas

Evitar cirugía en presencia de proctitis

PAPEL DE LA CIRUGIA

SEGUIR NORMAS

PAPEL DE LA CIRUGIA

• SEDALES

• FISTULOTOMIA vs COLGAJO AVANCE

• ESTOMA

• CIRUGIA RADICAL EXERÉTICA

• OTROS (SELLANTES, O2 HIPERBÁRICO, ........)

SEDALES

Procedimiento “puente” a la cirugía definitiva

Resuelven el dolor y la sepsis

Reducen el riesgo de abscesos

Después de retirarlos pueden cerrar algunas fístulas

Permiten la cirugía local posteriormente en mejores

condiciones

En algunos casos son tan bien tolerados que son “definitivos”

CIRUGÍA LOCAL: FISTULOTOMÍA

En fístulas complejas: no ha lugar la fistulotomía por la yatrogenia (incontinencia)

“Sólo realizarla en fístulas sencillas en ausencia de proctitis”

CIRUGÍA LOCAL: COLGAJO DE AVANCE

“Indicado en fístulas complejas con mínima afectación rectal o sin ella”

La técnica puede ser compleja

La complejidad aumenta si hay intervenciones previas

Los resultados son peores si hay afectación cólica o rectal

Recidivas variables del 0 al 75%

ESTOMAS

“La corriente fecal interviene en la patogénesis de la ECP”

En caso de ECP extensa y séptica no controlable

Mejoría del 70-80% a corto plazo con mejores resultados cuando

el recto no está enfermo y la EC intestinal está inactiva

En pocos se restablece la continuidad intestinal (20-30%)

CIRUGIA RADICAL EXERÉTICA

EN ENF. INTRATABLE

Op. de Hartmann como paso

previo a AAR

CONCLUSIONES

La ECP es de manejo conjunto gastroenterólogo-cirujano

Si no hay proctitis la cirugía puede ser una buena opción

Los sedales representan una alternativa poco agresiva y con

buenos resultados

Inicialmente una gran mayoría de pacientes son controlados

farmacológicamente. TERAPIA TOP-DOWN

No hay evidencia científica de cual es el mejor método

quirúrgico

Tto. individualizado, dinámico y combinado (fármacos-cirugía)

Un porcentaje variable acaban en proctectomía