01. enfermedad cerebrovascular 1

Silvano G. Pino Zacarías.

COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA

SERVICIO DE NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA

Pamplona, jueves 03 de marzo de 2011.

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

INTRODUCCIÓN

Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

EnfermedadCerebrovascular

Entre todas las enfermedades Neurológicas,

la Enfermedad Cerebrovascular es

la primera en frecuencia e importancia.

EPIDEMIOLOGÍA

Díaz-Guzmán, J. (2008). Incidencia de Ictus en España. Revista de Neurología 47 (12): 617-623.

EnfermedadCerebrovascular

Incidencia

Incidencia Global

200 casos nuevos al año

por cada 100 000 habitantes.

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

• Díaz-Guzmán, J. (2008). Incidencia de Ictus en España. Revista de Neurología, 47 (12): 617-623.

EnfermedadCerebrovascular

Incidencia

270

100

100270

285

130

150

300

230

130

EPIDEMIOLOGÍA

EnfermedadCerebrovascular

Incidencia

Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.

13414172

EPIDEMIOLOGÍA

= 218

= 127

EnfermedadCerebrovascular

Prevalencia

Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.

4 %

8 %

2 %

EPIDEMIOLOGÍA

7 %= 7,3 %

= 5,6 %

EnfermedadCerebrovascular

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

• National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2009. Stroke. [USA]. Disponible en: http://espanol.ninds.nih.gov/

•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.

• Enfermedad Cerebrovascular:

• Ictus.

• Ataque Cerebral.

• Accidente Cerebrovascular.

• ACV.

Es una alteración transitoria o permanente de la

función de una determinada región del encéfalo;

debida al trastorno brusco del flujo sanguíneo.

EnfermedadCerebrovascular

• Procesos Patológicos que llevan a una ECV:

• Oclusión de la luz por un émbolo o un trombo.

• Ruptura de un vaso sanguíneo.

• Permeabilidad alterada de la pared de un vaso sanguíneo.

• Cambios en las características de la sangre.

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

• National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2009. Stroke. [USA]. Disponible en: http://espanol.ninds.nih.gov/

•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

CLASIFICACIÓN

EnfermedadCerebrovascular

A) Asintomática.

B) Disfunción cerebral Focal:

• Ataque Isquémico Transitorio (AIT).

• Ictus

o Infarto Cerebral

o Hemorragia Cerebral

o Hemorragia Subaracnoidea.

C) Demencia Vascular.

D) Encefalopatía Hipertensiva.

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

• National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2009. Stroke. [USA]. Disponible en: http://espanol.ninds.nih.gov/

•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.

CLASIFICACIÓN

EnfermedadCerebrovascular

• Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Clasificación de la ECV

de acuerdo a su naturaleza

CLASIFICACIÓN

EnfermedadCerebrovascular

• Infarto aterotrombótico.

• Infarto cardio-embólico.

• Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial.

• Infarto cerebral de causa inhabitual.

•Infarto cerebral de origen indeterminado.

•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Clasificación del Infarto cerebral, según etiología

CLASIFICACIÓN

EnfermedadCerebrovascular

• Infarto Total de la Circulación Anterior (TACI).

• Infarto Parcial de la Circulación Anterior (PACI).

• Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial (LACI).

• Infarto de la Circulación Posterior (POCI).

•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Clasificación del Infarto cerebral según topografía

FACTORES DE RIESGO

EnfermedadCerebrovascular

• Modificables:

• Hipertensión Arterial.

• Enfermedad Cardíaca.

• Fibrilación auricular.

• Endocarditis Infecciosa.

• Estenosis Mitral.

• Infarto de miocardio reciente

• Tabaquismo.

• Anemia de Células Falciformes.

• AIT previo.

• Estenosis carotídea.

•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.

FACTORES DE RIESGO

EnfermedadCerebrovascular

• Potencialmente Modificables:

• Diabetes Mellitus.

• Homocisteinemia.

• Hipertrofia ventricular.

• No Modificables:

• Edad.

• Sexo.

•Factores hereditarios

• Raza.

• Localización geográfica

•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.

FACTORES DE RIESGO

EnfermedadCerebrovascular

• Evidencias no documetadas

• Dislipidemias.

• Otras cardiopatías.

• Consumo excesivo de alcohol.

• Anticonceptivos orales.

• Sedentarismo.

• Obesidad.

• Hematocrito elevado.

• Hiperinsulinemia.

• Estados de Hipercoagulabilidad e Inflamación.

•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.

CIRCULACIÓN CEREBRAL

EnfermedadCerebrovascular

• Netter, F (1996). Vasculatura Cerebral, en Atlas de Anatomía Humana (136-148). Ámsterdam: Elsevier Masson.

EnfermedadCerebrovascular

CIRCULACIÓN CEREBRAL

• Netter, F (1996). Vasculatura Cerebral, en Atlas de Anatomía Humana (136-148). Ámsterdam: Elsevier Masson.

EnfermedadCerebrovascular

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

CIRCULACIÓN CEREBRAL

Área Motora: Pie, Pierna, Vejiga Urinaria

Área Sensorial: Pie, Pierna

Corteza Visual

Área Motora Suplementaria

A. Pericallosa

A. Calloso-marginal

A. Fronto-polar

A. Órbito-frontal medial

Arteria Cerebral Anterior

Arteria Cerebral Posterior

A. Temporal Anterior

A. Temporal Posterior

A. Calcarina

A. Parieto-occipital

A. del esplenio

EnfermedadCerebrovascular

CIRCULACIÓN CEREBRAL

• Netter, F (1996). Vasculatura Cerebral, en Atlas de Anatomía Humana (136-148). Ámsterdam: Elsevier Masson.

EnfermedadCerebrovascular

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

CIRCULACIÓN CEREBRAL

A. Parietal Anterior

A. Parietal Posterior

A. Angular

Contraversión de los

ojos y la cabeza SensorialMotora

A. Pre-Rolándica

A. Rolándica

Área de Broca

Div. Superior de

la ACM

Div. Inferior de la

ACM

A. Orbito-frontal Lateral

A. Cerebral Media

A. Polar Temporal

A. Temporal Anterior Área Auditiva

Cuerpo Geniculado Lateral

A. Temporal Posterior

Área Visual

EnfermedadCerebrovascular

CIRCULACIÓN CEREBRAL

• Netter, F (1996). Vasculatura Cerebral, en Atlas de Anatomía Humana (136-148). Ámsterdam: Elsevier Masson.

EnfermedadCerebrovascular

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

CIRCULACIÓN CEREBRAL

A. Lentículo-estriadas laterales

A. Lentículo-estriadas mediales

A. Cerebral Anterior

A. Carótida InternaA. Cerebral Media

A. Lentículo-estriadas

mediales largas

EnfermedadCerebrovascular

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

CIRCULACIÓN CEREBRAL

Cápsula Interna

Arteria Cerebral Media

Pedúnculo Cerebral

Claustro o Antemuro

Ramos penetrantes de la

Arteria Cerebral Media

Arteria Cerebral Posterior

Arteria Cerebral Anterior

Arteria Cerebral PosteriorPutamen

Núcleo Subtalámico (Lewis)

Núcleo Rojo

Globo Pálido

Tálamo

Núcleo Caudado (cuerpo)

Uncus

EnfermedadCerebrovascular

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

CIRCULACIÓN CEREBRAL

Ramos penetrantes de la

A. Cerebral Media

A. Basilar

A. Cerebral Media (segmento M1)

A. Cerebral Posterior (segmento P1)

A. Cerebelosa Superior

A. Circunferencial Corta

A. Bulbar Lateral Superior

Nervios Craneales IX y X

A. Cerebelosa Posteroinferior

A. Bulbar Lateral Inferior

A. Bulbar Lateral Media

A. Medular Anterior

A. Vertebral

A. Bulbar Lateral Inferior

A. Cerebelosa

AnteroiInferior

A. Paramedianas

Nervio Craneal V

Nervio Craneal VI

Nervio Craneal VIINervio Craneal VIII

A. Cerebral Anterior

FISIOPATOLOGÍA

EnfermedadCerebrovascular

• Gannong, W.(2008). Circulation Through Special Regions, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.

8%

5%

20%

20%

27%

5%

15%

Corazón

DerechoCorazón

IzquierdoPulmones

Gasto Cardiaco = 5 l/min= 5000 ml/min

Cerebro

Corazón

Hígado y

Sistema

Digestivo

Riñón

Músculo

Esquel.

Piel

Huesos y

Otros

55 ml/100g/min

750 ml/min

80 ml/100g/min

250 ml/min

1000 ml/min

1000 ml/min

250 ml/min

400 ml/min

1350 ml/min

100 ml/100g/min

400 ml/100g/min

10 ml/100g/min

5 ml/100g/min

3 ml/100g/min

EnfermedadCerebrovascular

• Gannong, W.(2008). Circulation Through Special Regions, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.

Flu

jo S

an

gu

íneo

Cer

ebra

l

(ml/

min

/100g)

100

80

60

40

20

0

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220

Presión Arterial Media (mm Hg)

FISIOPATOLOGÍA

EnfermedadCerebrovascular

• Gannong, W.(2008). Circulation Through Special Regions, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.

• Ley de DARCY:

• Flujo sanguíneo =Gradiente de Presión

Resistencia

• Q =ΔP

R

• Q =ΔP

R

• Q =ΔP

R

FISIOPATOLOGÍA

EnfermedadCerebrovascular

• Gannong, W.(2008). Circulation Through Special Regions, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.

Vasoconstricción Vasodilatación

FISIOPATOLOGÍA

EnfermedadCerebrovascular

• Gannong, W.(2008). Circulation Through Special Regions, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.

Flujo Sanguíneo Cerebral

(ml/min/100g) 60

50

40

30

20

10

0

Función Celular

Normal

Alteración de la

Síntesis Proteica

Metabolismo

Anaeróbico

Alteración de la

Actividad Eléctrica

Lesión

Irreversible

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

EnfermedadCerebrovascular

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

FISIOPATOLOGÍA

Deprivación de Flujo

Sanguíneo

NECROSIS

ECV Isquémica

Fisiopatología

EnfermedadCerebrovascular

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

ECV Isquémica

• Condiciones que influyen en la ECV isquémica:

• Duración de la isquemia

• Velocidad de progresión de la isquemia.

• Circulación colateral.

• Presión Arterial Sistémica.

• Anomalías de la coagulación.

• Temperatura.

• Glucemia.

EnfermedadCerebrovascular

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

Flujo Sanguíneo Cerebral

entre 25 y 50 %.

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

Pérdida de la

Autorregulación.

Puede preservarse si el flujo sanguíneo es

restaurado dentro de las siguientes 4 horas.

ÁREA DE PENUMBRA

Es un área isquémica que rodea

a un núcleo de infarto

EnfermedadCerebrovascular

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

Déficit en el

aporte de O2.

Depleción

de ATP

Alteración de la Permeabilidad

de la membrana.

Liberación de

Neurotransmisores

Despolarización.

Influjo de

Calcio

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

EnfermedadCerebrovascular

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

Mecanismos celulares y moleculares

• Daño celular mediado por acidosis.

•Daño celular mediado por calcio.

• Daño celular mediado por radicales libres.

• Papel de los neurotransmisores.

• Daño secundario de la microcirculación.

EnfermedadCerebrovascular

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

Acidosis

GlucosaÁcido

Láctico

Ciclo de

Krebs

Piruvato

Acetil-

CoA

2 (NAD)

2 (NADH2)

EnfermedadCerebrovascular

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

Acidosis

Denaturación

de Proteínas

Alteraciones

Estructurales

Alteraciones

Funcionales

Citoesqueleto

Membrana

Bombas

iónicas

Transportadores

Síntesis

proteica

EnfermedadCerebrovascular

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

Disminución del

ATP

Actividad de la

Na-K ATPasa

Despolarización

Permeabilidad al

Calcio

Enzimas

Proteolíticas

Enzimas

Lipolíticas

Acidosis

Canales ASIC

Calcio

Intracelular

Apoptosis

Calcio

EnfermedadCerebrovascular

• Culmsee, C.(2007). Ischaemic Brain Damage After Storke. EMBO reports 8, 2, 129–133.

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

EnfermedadCerebrovascular

• Murphy, M.(2009). How Mitochondria Produces Reactive Oxygen Species. Biochem J; 417, 1-13.

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

Daño mediado por ROS

EnfermedadCerebrovascular

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

• Ruptura del DNA.

• Desnaturalización de proteínas (oxidación de aminoácidos).

• Alteración de la función mitocondrial.

• Peroxidación lipídica (membranas celulares).

• Lesión Endotelial.

Daño mediado por ROS

• Murphy, M.(2009). How Mitochondria Produces Reactive Oxygen Species. Biochem J; 417, 1-13.

EnfermedadCerebrovascular

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

• Culmsee, C.(2007). Ischaemic Brain Damage After Storke. EMBO reports 8, 2, 129–133.

EnfermedadCerebrovascular

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

• Gannong, W.(2008). General Principles and Energy Production, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.

EnfermedadCerebrovascular

• Kleinschnitz, C.(2010). Post-Stroke Inhibition of Induced NADPH Oxidase type 4… PLoS Biology; 8(9),. Pii: 1000479.

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

EnfermedadCerebrovascular

• Kleinschnitz, C.(2010). Post-Stroke Inhibition of Induced NADPH Oxidase type 4… PLoS Biology; 8(9),. Pii: 1000479.

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

EnfermedadCerebrovascular

• Kleinschnitz, C.(2010). Post-Stroke Inhibition of Induced NADPH Oxidase type 4… PLoS Biology; 8(9),. Pii: 1000479.

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

EnfermedadCerebrovascular

• Kleinschnitz, C.(2010). Post-Stroke Inhibition of Induced NADPH Oxidase type 4… PLoS Biology; 8(9),. Pii: 1000479.

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica

EnfermedadCerebrovascular

• Kleinschnitz, C.(2010). Post-Stroke Inhibition of Induced NADPH Oxidase type 4… PLoS Biology; 8(9),. Pii: 1000479.

FISIOPATOLOGÍA

ECV Isquémica