慢性病自我管理 健康自我管理 医患合作、病友互助、自我管理

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慢性病自我管理

健康自我管理

医患合作、病友互助、自我管理

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内 容健康教育的误区为什么需要慢性病自我管理“ 慢性病自我管理 ”的概念 （自我管理理论基础） 慢性病自我管理的有效证据慢性病自我管理的主要内容和技能实施步骤 健康自我管理推广要素

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一、健康教育的误区

• 就是印印宣传材料、发发传单，组织一些宣传版面和影视材料（投入不足）

• 我讲你听（方式简单）

• 不要求什么专业人员，谁都可以做（忽视人员素质要求）。

• 低投入，少（无）产出

• 没有针对性，强度不够，效果差

• 做事盲目，效率低

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行为干预是一项很难的事

• 必须要有专业知识的指导• 必须要有很高和很强的干预强度才能实现

知识 态度 行为态度 行为

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历史 文化 政治经济

人群健康行为的模式其他因素

性别、种族 开始 维持 消除

社会结构行为危险因素的流行率

不同人群，队列和地方对行为危险因素的影响

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行为改变的理论和模式•行为改变理论的分类•按用途分：解释行为的理论和行动的理论

（指导行为改变的理论）•按作用对象来分：个体水平的行为改变理论：健康信念模式、自我效能理论、阶段变化理论人际水平的行为改变理论：社会认知理论群组水平的行为改变理论：社区组织、 社区发展理论

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行为改变的理论和模式

•多种理论的综合应用模式： 行为生态学模式

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文化、政策

组织系统、群组、社区

家庭、朋友、小组

个体生物学与心理学因素

个体层次个体层次

人际层次人际层次

群组层次群组层次

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全球化

政策经济

福利

健康

住房

交通

税收

政府健康决定因素（社会、物质、经济、环境）

教育

工作

工作

条件

收入

住房及居住条件

健康有关行为饮食 /营养 吸烟 活动

自我伤害 吸毒 酗酒

预防性卫生保健

生物学指标

高血压

纤维蛋白

肾上腺素

血脂水平

体质指数

健康状况

发病率

死亡率

期望寿命

生理

内分泌

免疫

上游因素（宏观） 中游因素 下游（微观）因素

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我国城乡居民 2008 年慢性病患病率（ % ）

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以解决急性病问题而组建 病人的作用未重视 没有连续性随访

慢性病保健服务的现状

雷达式保健服务

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x

20-50%

保健服务过程

服务提供 病人服药和行为依从，以及心理问题的倾诉

慢性病保健服务的现状

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病人继续遭受痛苦，病情不断加重…

… 导致费用昂贵的、本可以避免的更专科性的服务

结果 ...

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+ =+

浪费有限的资源

病人不满意

不良的健康结局

卫生系统绩效低下

!

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受影响者：• 病人• 家庭• 卫生工作者• 企业• 政府• 保险公司

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我能责怪谁？

•面对如此多的慢性病患者，医生能发挥多大的作用？主动－被动关系

　由医生诊断慢性病人数以及与卫生人力的比例情况

2008

　慢性病人数

（万）卫生人力

（万）每人管理

病人数卫技人员

（万）每人管理

病人数慢性疾病 26760 698 38.34 492 54.39

糖尿病 1336 698 1.9 492 2.7

高血压病 7210 698 10.32 492 14.65

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• 以社区防保人员为主• 上门测压为主

三级管理的方法

急症期 病人

高危病人主要依靠专业技术人员

20-30%

症状平稳的病人70-80%

症状平稳的病人70-80%

20-30%

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到底谁在管理高血压病？到底谁在管理高血压病？吃东西

锻炼身体

服药

测血压

看病

控制情绪

医务人员为病人解医务人员为病人解决了多少问题？决了多少问题？

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三、慢性病自我管理的概念“自我管理” 一词最早出现在 Thomas Creer 所写的“哮喘的自我保健”（ Asthma Self-Care ）（ in mid-1970’s ) 中。意思为“病人是治疗过程中一个积极的参与者”

之后，“自我管理” 一词便广泛地用于针对慢性病的病人教育项目中。

“慢性病自我管理”定义：“在卫生保健专业人员的协助下，个人承担

一些预防性或治疗性的卫生保健活动”

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“慢性病自我管理健康教育项目”作用：使病人成为积极的自我管理者

完全依赖医生

积极自我管理

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何谓积极的自我管理者？

知识knowledge

技能 skills

信心 self-efficacy

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信心是前提勇于实践勇于实践

成功完成某一行为成功完成某一行为向周围向周围

有经验的人学习有经验的人学习

听从鼓励听从鼓励

努力寻求支持努力寻求支持消除不良情绪消除不良情绪

保持愉悦心情保持愉悦心情

充满信心

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知识是基础

道听途说人间秘方

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技能是工具照顾疾病照顾疾病

服药，看医生服药，看医生饮食，运动饮食，运动监测监测

正常生活正常生活家务，上班家务，上班

社会交往社会交往学习学习

管理情绪管理情绪生气，担心生气，担心灰心丧气灰心丧气孤独孤独

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慢性病自我管理健康教育内容

1自信心

31) 照顾疾病2) 正常生活3) 管理情绪

51) 解决问题技巧2) 目标设定，制定行动计划3) 如何寻找社区资源4) 如何与人交流5) 紧张和疲劳的管理

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慢性病自我管理健康教育的理论基础 ——管理环 ——支持小组模式 ——自我效能理论

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管理环

参与

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支持小组模式Support group

approach

• 人类具有相互依存的社会属性；• 人们通过相互学习来提高生存的本领。

通过有组织小组成员内的互动可以缓解心理压力和改变行为

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自我效能理论--- 自信心的提高

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提高自我效能的途径和方法可从四个方面来提高一个人的自我效能 :

•成功地完成过某行为 (过去的成功经验 )

•间接经验 ( 观察其他人执行某行为 )•口头劝说 (“ 你能完成这项活动” )•情感激发（激发出积极的情感 ）

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提高生活质量 -- 健康的作用

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四、慢性病自我管理的有效证据

NCCD 1999 年—

徐汇

静安

长宁

卢湾

上海随机对照试验设计随访结果均证实：行为明显改善（增加了每周锻炼时间…）

健康状况改善（疼痛减轻，疲劳减少…）

卫生服务利用减少（看病、住院天数…）

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成本效果分析 投入少

效果明确

场地 挂图 黑板 书 师资培训

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成本效果分析

投入少

效果明确

每位参加 CDSMP课程者 6个月内至少平均比对照组病人节省医疗费 731.79 元

为上课成本的 9倍多 !

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是一项简单易行、效果明确的干预措施

没有副作用，能够在大部分人身上产生一定的作用

无需太多的人力、物力、财力、时间、技术

搭建了医患间之间、病人之间交流和互动的平台

慢性病自我管理

特别适合我国人口众多、医疗资源不足的国情

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自我管理系列书籍

复旦出版社

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五、慢性病自我管理的主要内容和技能

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（一）慢性病自我管理课程主要内容

自我管理和慢性病的概述 目标设定 /制订行动计划 反馈 /解决问题 健身 /锻炼 何处理生气、忧郁等不良情绪 放松 /认知性症状管理方法 气短 合理营养 疲劳的管理 社区资源的利用； 药物的使用 如何与人（包括卫生专业人员）交流 与医生配合

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慢性病自我管理的任务对于许多慢性病人来说，“自我管理是终生的任务” 所有慢性病人的共同的自我管理任务有三类：

1. 所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、 改变不良饮食习惯）

2.角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）

3. 情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）

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头脑风暴法

学会监测血压和尿糖

引导性想象

（二）慢性病自我管理的基本技能

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社区动员小组长培训小组长给病人授课质量控制总结

实施步骤

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参与研究对象： 社区内高血压病、心脏病、关节炎、 COPD 、

糖尿病及其他慢性病者，自愿报名参加。

自我管理课程概述： 共 6 课，每周上课一次，每次 2 小时左右。 内容由经培训的志愿小组长，以小组的形式在

社区内教给 15 － 20名病人。 参加者可得到《慢性病患者如何过上健康幸福

的生活。

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志愿小组长讲课的好处

• 节省医疗成本• 本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础更具凝聚力；• 志愿指导者用最接近病人的语言，用最真切的情感体恤病友的疾苦；• 创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材；• 病友间的相互督导，改变行为，达到教育目的。

（二）培训小组长

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上海 CDSMP 实施步骤

小组长给病人授课 (志愿者 )

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严格遵守小组长的职责要求；

不在课程中加入其他内容；

不带未经培训的其他人员给小组上课；

组长的榜样作用；

统一教材；

统一的上课活动内容和形式。

（四）质量的控制

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（五）总结交流与考核评估

公公 共共 卫卫 生生 学学 院院

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七、健康自我管理• “ 健康自我管理是指个人在专业人员的支

持下，综合运用管理学和行为学的理论为促进和维护自己的健康而采取的决策和行动”。

• 通过计划、组织和控制的过程，针对我们自身影响健康的问题，采取有效的措施，养成良好的健康生活方式 (合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 ),从而达到我们幸福健康一生的目的。

NCCD 结局改善

卫生系统卫生机构（基层医院）

支持自我管理

改变服务提供系统

决策支持

临床信息系统

社区资源及政策

（提供自我管理健康教育项目）

积极的政策环境

富有成效的互动

有技能、有信心能自我管理的病人

有准备、有积极性的服务团队

七、健康以及慢性病自我管理的推广

NCCD傅华： hfu@shmu.edu.cn