akutna bubreŽna insuficijencija - udruženje ljekara za

of 142/142
AKUTNA BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA Prof. Dr Enisa Mešić Dijalizna škola Bihać, 12-14-05-2006.

Post on 04-Feb-2017

278 views

Category:

Documents

12 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • AKUTNA BUBRENA INSUFICIJENCIJA

    Prof. Dr Enisa MeiDijalizna kola

    Biha, 12-14-05-2006.

  • Tokom bombardovanja Londona u II svjetskom ratu Bywaters i Beall su opisali akutni gubitak bubrene funkcije u teko povrijeenih rtava. Tad je skovan termin ATN koji opisuje nekrozu renalnih tubula naenu autopsijski.

  • DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA

    Akutna bubrena insuficijencija (ABI) je sindrom akutnog otkazivanja bubrene funkcije s naglim padom GF i retencijom azotnihprodukata.

    Brojne su definicije ABI, ali nijedna ne zadovoljava praktine potrebe u potpunosti.

  • RIFLE kriteriji: Risk, Injury, Function, Loss, End Stage sugerirani od strane Acute Dialysis Quality Initiative ADOQI, 2002. (Kellum J, Levin N, Bouman C, Lamiere N. Developing a consensus classification system foracute renal failure. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 509-514).

  • Multidimenzionalni kriteriji - Mehta i Chertow ( 2003)

    faktori koji predisponiraju razvoj ABI

    priroda i vrijeme pojave inicijalne lezije

    odgovor bubrega na uzrok

    kasnije konzekvence ABI

    Iako je takva definicija sindroma ABI prevelika, vjerovatno bi olakala pristup u budunosti (Mehta RL, Chertow GM. Acute renal failure definitions and classification: Time for change. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2178-2187).

  • ABI koju karakteriziraju nagli gubitak sposobnosti bubrega da izluuje otpadne materije, koncentrira urin, uva ravnoteu elektrolita, odrava ravnoteu vode, je est kliniki problem, posebno u ICU, s visokim mortalitetom (50-80%)(Schrier RW, Wang W, Mitra A. Acuterenal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis and therapy. J Clin Invest2004; 114: 5-14).

  • OCallaghan C, Brener B. TheKidney at a glance. Oxford, 2002.

  • ABI se razvija u oko 5 % hospitaliziranihbolesnika i u preko 30 % onih koji su primljeni u ICU.

    Bolesnici su esto oligurini, mada normalnadiureza ne iskljuuje ABI.

    ETIOLOGIJAPATOFIZIOLOGIJA

  • Kreatinin je na gornjoj granici normalnih vrijednosti onda kada je izgubljeno 50% renalnefunkcije

    Kreatinin se udvostruava za svakih daljih 50% redukcije u bubrenoj funkciji.

    Uzroci ABI su brojni i mogu se svrstati u trikategorije:

  • OCallaghan C, Brener B. TheKidney at a glance. Oxford, 2002.

  • 1. Renalna hipoperfuzija (na prethodnonormalnom bubregu)

    prerenalna - 55 %

    2. Bolesti renalnog parenhimarenalna ABI - 40 %

    3. Akutna opstrukcija urinarnog traktapostrenalna ABI - 5 %

  • ABI je

    obino reverzibilna

    znaajan uzrok morbiditeta i mortaliteta zbogozbiljne prirode primarne bolesti i visokeincidence komplikacija

  • Glavni uzroci ABI

    Prerenalne bolesti (reducirana glomerularna perfuzija; intaktna tubularna funkcijaKrvarenjaGubitak tekuine preko gastrointestinalnog trakta ili urinomGubitak tekuine preko koe (opekotine); Preraspodjela tekuineSmanjenje efektivnog volumena u kardijalnoj dekompenzaciji, cirozi i oku

    Vaskularne bolestiVaskulitis; SklerodermaMaligna hipertenzijaTromboembolijske bolesti

    Glomerularne bolestiNefritiki sindromNefrotiki sindrom

    Tubulointersticijske bolestiAkutna tubularna nekroza (ATN)Akutni intersticijski nefritis (lijekovi)"Cast" nefropatija (multipli mijelom)Pigmentne nefropatije (hemoglobin, mioglobin)Infekcije

    OpstrukcijaOpstrukcija bilo kojeg nivoa

    Kod hipovolemikog oka krv prelazi iz korteksa bubrega u medulu. To se jasno vidi na ovoj slici. Ako se stanje brzo ne normalizira, nastaje infarkt i kortikalnanekroza.

    http://www.mef.hr/Patologija/keywords/kw_shock.htmlhttp://www.mef.hr/Patologija/keywords/kw_necrosis.html

  • NEJM, 1996)

  • Ishemina ATN (shock kidneys) je najeeposljedica oka zbog teke bakterijske infekcije

    opsenih konih lezijamasivnih povreda

    hirurkih, opstetrikih ili drugih medicinskihkomplikacija s perifernim cirkulatornim kolapsom

    Patogeneza humane ATN je kontroverzna. Smatra se da su hemodinamski poremeaji i nefrotoksini dva glavna uzrona faktora ATN.

  • Severe tubular necrosis. This lesion is acute and resultsfrom toxin, ischemia and perhaps other unidentifiedinsults to the kidney. Note the loss of normal tubular celloutlines and relative sparing of basement membranesand glomeruli.

  • Predominantni mehanizam u ATN je snanasekundarna vazokonstrikcija kao odgovor napovredu tubularnih stanica.

    Kako dijagnosticirati akutnu renalnuvazokonstrikciju prije razvoja tubularnedisfunkcije?

    odgovora nema.

    U sluaju intaktne tubularne funkcije, renalnavazokonstrikcija povezana je s poveanomtubularnom reapsorpcijom natrijuma.

  • Renalne vaskularne abnormalnosti

    Gubitak autoregulacije i vazokonstrikcija

    Uloga poveanog citosolnog i mitohondrijalnogkalcijuma

    Kongestija vanjskog dijela medule

    Proksimalni tubul i ascendirajui krak Henlejeve petlje

  • Tubularne abnormalnosti

    Strukturne promjene tokom ishemine ABIOteena reapsorpcija natrija i vode

    Tubularna opstrukcija u isheminoj ABIApoptotine i nekrotine tubularne epitelne stanice, brush border membrane, ekstracelularni matriks (fibronectin)Povean intratubularni tlak

    Gubitak tubuloglomerularnog balansa i tubularnovraanje tekuine

  • OLIGURIJA - D
  • Sepsa, a posebno septini okVeliki rizik razvoja ABI koja najee nije izoliranaABI - komponenta sindroma multiple insuficijencijeorgana.

    Tokom teke infekcijeaktiviraju se razliiti endogeni medijatorioslobaaju citokinilipidni medijatori (trombocitni aktivirajui faktor)eikosanoidi, radikali (kisik i azot), endotelin-1, sistem komplementa, koagulacije i fibrinolize.

    U patogenezi septine ABI uestvuju i sistemski i lokalnimedijatori. Teko je razluiti ulogu svakog pojedinog jer imajubrojne interakcije.

  • Generalizirana vazodilatacija udruena sa smanjenjem sistemskog vaskularnog otpora je hemodinamski hallmark u sepsi.

    GF je odreena neto razlikom izmeu aferentnih i eferentniharteriola u glomerulu(transkapilarni filtracijski tlak)

    Arginin vazopresin suava eferentne arteriole i poveava fitracijski tlak, a tako i GF, za razliku od norepinefrina koji suava aferentne arteriole i tako smanjuje filtracijski tlak (SchrierRW, Wang W. Acuter reenalfailure and sepsis. N Engl J Med 2004; 351:159-169).

    RENAL HAEMODYNAMICS AND GLOMERULAR FILTRATIONDavid Shirley, Giovambattista Capasso and Robert Unwin. Acute Renal Failure in Practice

  • RENAL HAEMODYNAMICS AND GLOMERULAR FILTRATIONDavid Shirley, Giovambattista Capasso and Robert Unwin in Acute Renal Failure in Practice

  • ABI moe biti komplicirana sindromomsistemskog inflamatornog odgovora (SIRS)

    opsene endotelijalne lezije uzrokovane stalniminflamatornim stimulusima kao to su infekcije(bakterije, virusi, gljivice).

    Tokom SIRS-a moe se razviti multipladisfunkcija organa

    povezana sa sepsom to dovodi do organskehipoperfuzije i oka.

  • Produkti gram negativnih bakterija (najeihuzronika ABI povezane sa SIRS-om) mogupokrenuti inflamatorni odgovor domaina.

    Lipopolisaharid (lipid A)

    Porini (proteini koji su proizvodi pora) prisutni navanjskoj strani membrana gram negativnih bakterija

    Citolizini kao to su hemolizin Escherichie coli iliegzotoksin A iz Pseudomonas aeruginosa.

  • Inflamatorni odgovor mogu pokrenuti gram pozitivne komponente:

    PeptidoglikaniLipotehoina kiselinaEgzotoksini (alfa toksin i enterotoksin izStaphylococcus aureus).

    Sekvele endotelijalnog oteenja su posebnoevidentne na kardiopulmonalnoj i renalnojcirkulaciji (Camussi G, Ronco C, Montrucchio G, Piccoli G. Role of soluble mediators in sepsis and renal failure. Kidney Int 1998; 53: Suppl 66: S34-37).

  • Ljudsko tijelosadri oko 1013 endotelnihstanica koje teejedan kilogram i zauzimajupovrinu od4000-7000 m2.

  • Endotel

    posreduje u odravanju vazomotornogtonusa

    regulira promet u stanicama i promet hrane

    odrava protok krvidoprinosi balansu pro i antiinflamatornihmedijatora

    participira u formiranju novih krvnihsudova i programiranoj staninoj smrti.

  • Heterogenost endotelnih stanica ili vaskularnidiverzitet - svaka od aktivnosti endotela jerazliito regulirana u prostoru i vremenu.

    Endotelne stanice se aktiviraju kaonormalan prirodan odgovor na razliite stimuluse.

  • Sepsa moe inducirati fenotipsku modulacijuendotela brojnim mehanizmima.

    U nekim okolnostima patogeni direktno aficirajuintaktne endotelne stanice, ali ee komponentebakterijskog zida (lipopolisaharidi) aktiviraju receptorena povrini endotela.

    Faktori domaina, komplement, citokini, hemokini, serin proteaze, fibrin, aktivirani trombociti i leukociti, hiperglikemija. promjene oksigenacije krvi, daljeaktiviraju endotelne stanice.

  • Endotel reagira na naine koji se razlikujuprema prirodi patogena,

    genetskih osobina domaina, komorbidnih stanja, dobi, spola i vaskularnog prostora.

    Endotelne stanice mogu pretrpjeti strukturalne promjene ukljuivinuklearnu vakuolizaciju

    edem i fragmentaciju citoplazme

    Funkcionalne promjene su mnogo ee: izmjene hemostatskog balansa

    poveana stanina adhezija, ubrzana izmjena leukocitaporemeen vaskularni tonus, gubitak prirodnih barijeraprogramirana stanina smrt.

  • Iako se, naizgled, puno zna o faktorima koji uestvujuu tekoj sepsi, jo uvijek ne znamo ta na kraju dovededo organske disfunkcije i smrti.

    Loa funkcija jednog organa ima usmjereno djelovanjena sve druge organe. Odgovor osobe na sepsu jevisoko integriran i nije samo zbir pojedinih medijatora.

    Endotel je strategijski lociran izmeu krvi i drugogtkiva, osjetljiv je i fleksibilan stanini sloj te je zbog toga potencijalno vrijedan cilj u terapiji sepse (Aird WC. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood 2003; 101 (10): 3765-3777).

  • Posttraumatska ARF

    Nije esta izuzev u posebnim okolnostima - ratovi i elementarnenepogode (potresi),

    Ima izrazito visok mortalitet, od 68% u korejskom ratu do 63% u ratu na Bliskom istoku 1973. godine (Kjellstrand, 1983).

    Ne postoje zbirni, BiH podaci o posttraumatskoj ABI u ratu1992-1995.

    Tokom korejskog rata incidenca ABI je bila jedan/200 , a u vijetnamskom jedan/600 ranjenika to se tumai brzomintervencijom nadoknade volumena na bojnom polju i brzimtransportom (Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis and therapy. J Clin Invest 2004; 114: 5-14).

  • Posebna forma ATN, takozvana pigmentom induciranaATN,

    Masivna hemoglobinurija ili mioglobinurija u stanjima izraenehemolize i poslije tekog oteenja skeletnih miia (rabdomioliza) s oslobaanjem mioglobina u cirkulaciju.

    Mioglobinurija moe izazvati ATN i poslije netraumatskerabdomiolize u sluaju tekog fizikog napora, toplotnog udara, kome zbog trovanja sa rezultirajuom kompresijom miia, u alkoholiziranom stanju i poslije uzimanja intravenskih opijata, upotrebe statina, utapanja (Gburek J, Birn H, Verroust PJ, Goj B, Jacobsen C, Moestrup SK, Wilnow TE, Christensen EI. Renal uptake of myoglobin is mediated by endocyticreceptors megalin and cubilin. Am J Renal Physiol 2003; 285: F451-F458; Grundy SM. The issue of statin safety? Where do we stand? Circulation 2005; 111: 1-1-4; Spicer TS, Quinn D, Nyi Nyi NN, Nankivell BJ, Hayes JM, Savdie E. Acute renal impairmanet after immersion and near drowning. J Am Soc. Nephrol 1999; 10: 382-386; Deighan CJ, Wong KM, McLaughlin KJ, Harden P. Rhabdomyolysis and acute renal failure resulting from alcohol and drug abuse. Q J Med 2000; 93: 29-33)

  • Glavnim patolokim zbivanjima u mioglobinurinojABI smatraju se

    Intenzivna renalna vazokonstrikcija

    Tubularna opstrukcija intraluminalnim pigmentnim cilindrima

    Nekroza proksimalnog tubularnog epitela zbog direktnog intra i/ili ekstracelularnog toksiciteta mioglobina (pripisuje se rakcijama slobodnih radikala).

    Megalin i cubilin su veliki endocitni receptori odgovorni zareapsorpciju proteina glomerularnog ultrafiltrata u proksimalnim tubulima. Takoe je potvreno da ti receptoriolakavaju epitelijalni uptake hemoglobina i mioglobina

  • Mada hemoglobin i mioglobin direktnotoksino djeluju na tubule,

    okolnosti u kojima dolazi do ATN su skoro uvijekudruene sa dehidracijom i anoksijom (Gunal AI, CelikerH, Dogukan A and all. Early and vigorous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakes. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1862-1867; Reis ND, Better OS. Mechanical muscle crush injury and acute muscle crush compartment syndrome. J Bone Joint Surg 2005; 87 (4): 450-453).

  • Electron microscopyof renal biopsy tissueshows thinning of thebasement membrane (bottom arrow) and focal cytoplasmicvacuolization (top arrow) consistentwith nephrotoxicacute tubularnecrosis (original magnification 3900X).

  • Nefrotoksina ABI je rezultat unosa (bilo kojimputem) toksinih materija koje direktno oteujutubularne stanice.

    Vulnerabilnost stanica proksimalnih tubula na direktnotoksino djelovanje potie od uloge koju ima ovaj dionefrona u apsorpciji i sekreciji.

    To su energetski ovisne funkcije tako da ove stanicemoraju imati veliku brzinu oksidativnog metabolizma i sadre mnotvo mitohondrija sa Na-K pumpama.

  • Toksini mehanizam vodi direktno ili indirektno ka poremeaju energetskog metabolizma renalnihstanica.

    Eksperimentalno je dokazano da dolazi do gubitkamitohondrija koje generiraju ATP na unutranjojpovrini membrana i smanjenja zatitnih funkcijastanica protiv oksidativnih ili auto-oksidativnihprocesa, odnosno sadrine glutationa i aktivitetaslobodnih radikala istaa (Aird WC. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood 2003; 101 (10): 3765-3777).

  • U takozvanu lijekovima induciranu nefropatijuubrajaju se

    akutna bubrena insuficijencijahronini intersticijski nefritisnefrotski sindrom.

    ABI moe nastati zbog

    prerenalnih razloga

    akutnog intersticijskog nefritisa

    akutne tubularne nekroze

    intratubularne opstrukcije.

  • Najvaniji lijekovi koji uzrokuju prerenalnuinsuficijenciju su nesteroidni antireumatici, kaptopril i ciklosporin.

    Nesteroidni antireumatici inhibiraju sintezu prostaglandina i dovode do posljedine vazokonstrikcije aferentnih arteriola i sniavanja brzine glomerularne filtracije (GFR).

    Kaptopril blokira angiotenzin II i takodje sniava GFR.

    Ciklosporin uzrokuje vazokonstrikciju aferentnih arteriola toje vjerovatno posredovano simpatikim sistemom.

  • Lijekovi koji dovode do akutnog intersicijskog nefritisasu antibiotici i nesteroidni antireumatici.

    etiri vana uzronika ATN su aminoglikozidi, amfotericin B, radiokontrasti i ciklosporin.

    Tokom tretmana amfotericinom B 80 % bolesnika razvijarenalnu insuficijenciju.

    Nefrotoksinost radiokontrasta je uglavnom ovisna o renalnojfunkciji: od 0.6 % u bolesnika s normalnom bubrenomfunkcijom do 100 % u bolesnika sa serumskim kreatininompreko 400 mol/l. Diabetes mellitus nije dodatni faktor rizika.

    Nefrotoksinost ciklosporina ovisi o dozi i reverzibilna je.

  • Priblino polovina sluajeva ABI uzrokovanelijekovima se odnosi na upotrebu aminoglikozida.

    Gentamicin uzrokuje nekrozu stanica proksimalnih tubula. Desetak dana od poetka tretmana razvija se neoligurinarenalna insuficijencija s oporavkom nakon prekida terapije u skoro svim sluajevima.

    Aminoglikozidi su posebno toksini kad se kombinuju s drugim nefrotoksinim lijekovima. Opisan je sluaj ATN (biopsijom dokazane) nakon kombinacije vankomicina i samojedne doze amikacina u bolesnice s MRSA infekcijom (Sokol H, Vigneau C, Maury E, Guidet B, Offenstadt G. Biopsy proven anuric acute tubular necrosis associated with vancomycin and one dose of aminoside. Nephrol Dial Transplant 2004;

    19: 1921-1022).

  • Predoziranje paracetamolom (fenacetinski metabolit) koji se masovno koristi kao analgetik i antipiretikmoe izazvati potencijalno letalnu insuficijenciju jetrei bubrega induciranjem stanine smrti modelomapoptoze (Lorz C, Justo P, Sanz A, Subira D, Egido J, Ortiz A. Paracetamol Induced renal tubular injury: a role for ER stress. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 380-389).

    Mortalitet bolesnika sa ABI uzrokovanomlijekovima i kontrastnim sredstvima se kreeizmedju 6 i 12 %,

  • ABI se relativno rijetko razvija kao posljedicaakutnih egzogenih trovanja.

    Analiza 674 bolesnika od 1986. do 1990. pokazala je dase ABI razvila u svega 1.2 % bolesnika s akutnimegzogenim trovanjem.

    Trovanja gljivama su esta u odreenim regijama. Procjenjuje se da trovanje gljivama iznosi oko 0.6 % svihhumanih ekspozicija otrovnim supstancama.

  • Otrovne gljive vrste Amanita, Gyromytra, Cortinarius orelanusdovode do razvoja ABI djelujui citotoksinima kojiireverzibilno veu nukleolarne enzime, RNA polimerazu II u stanicama sa intenzivnom proteosintezom (enterociti, hepatociti, epitelne stanice proksimalnih tubula bubrega) spreavajuitranskripciju i izazivajui staninu nekrozu.

    Osim toga, obilno povraanje i proljev mogu dovesti do dehidracije, pa ak i do hipovoleminog oknog stanja, totakoe ima vaan uticaj na bubrenu funkciju.

  • Hepatorenalni sindrom - razvoj ABI u bolesnika kojiima uznapredovalu bolest jetre zbog ciroze, tumora ilitekog (alkoholnog) hepatitisa.

    Hepatorenalni sindrom je terminalni stadij smanjenjarenalne perfuzije zbog pogoranja jetrene bolesti.

    Izgleda da splanhina vazodilatacija u takvih bolesnika igravanu ulogu u opadanju renalne funkcije to je i indirektnopokazano pozitivnim odgovorom nakon davanja ornipresina(analog antidiuretskog hormona) koji je splanhinivazokonstriktor, ali i poboljanjem nakon kreacijeportosistemskog shunt-a.

  • Major criteria

    1.Chronic or acute hepatic disease and liver failure with portal hypertension2.Serum creatinine level >1.5 mg/dL (133 micromoles/L) or 24-hr creatinine clearance

  • ABI se moe razviti i u bolesnika s glomerulonefritisom minimal changes i drugim formama nefrotskog sindroma kao to jemembranska nefropatija.

    Mehanizmi nastanka nisu jasni, optuuju se ishemija tubula, prekomjernadiuretska terapija i upotreba nesteroidnih antireumatika u lijeenju.

    Protenurija i hipoalbuminemija su izraenije

    Poveana je sklonost razvoju dubokih venskih i renalnih venskih tromboza(smanjen nivo antitrombina III, poveana aktivnost trombocita i hiperfibrinogenemija)

    Renalne vaskularne tromboze najee se javljaju u bolesnika s membranskom nefropatijom i membranoproliferativnimglomerulonefritisom, unilateralne su ili bilateralne sa irenjem na donjuuplju venu. Podmukle su i bez simptoma od strane bubrega.

  • Hemoragina groznica s renalnim sindromom (HFRS) je komplekshemoraginih bolesti karakteriziranih iznenadnom pojavom visoketemperature, crvenilom lica i raznim hemoraginimmanifestacijama povezanim s tranzijentnom bubrenom i hepatinom disfunkcijom.

    Razliite forme HFRS u Evropi i Aziji Hanta virusi

    Evropske forme HFRS uglavnom blage sa smrtnou manjom od 1 % .

    Patoloke karakteristike HFRS - vaskularna disfunkcija (hemoragije u desnom atrijumu, renalnoj meduli i pituitarnoj lijezdi).

    Glomeruli izgledaju normalni, a promjene su u renalnom intersticiju s kongestijom i dilatacijom medularnih krvnih ila, edemom, ekstravazacijomeritrocita, infiltratima mononuklearima i limfocitima, te degeneracijom i nekrozom tubularnih stanica.

  • Histopathologic changes in kidney tissue from a patient with hemorrhagic fever with renal syndrome, Primorye region. Changes include interstitial edema with mild infiltration of mononuclear cells (small arrow) and degeneration of renal tubules (large arrow) in cortex. Proteinaceous casts and exudate (arrowhead) are seen in lumina of renal tubules (A). No apparentglomerular changes. Most prominent change in themedulla is welldefined necrotic lesion (asterisk) (B).

  • Leptospiroza, jedna od najeih zoonoza, ukljuuje i renalnu leziju, s razvojem ABI u preko 10% sluajeva i signifikantnimmortalitetom.

    Opisano je nekoliko naina nastanka renalne lezije: klasina imuno-alergijska reakcija na endotoksinleptospire, direktna inhibicija Na/K/ATP-aze u renalnim epitelnim stanicama i indukcijaproinflamatornih mehanizama u meduli (Covic A, Goldsmith DJA, Gusbeth-Tatomir P, Seica A, Covic M. A retrospective 5-year study in Moldova of acute renal failure due to leptospirosis: 58 cases and a review of the literature. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1128-1134).

  • TOK BOLESTI DIJAGNOSTIKI PRISTUP

    Klinika slika u bolesnika s ABI ovisi o primarnom stanju koje je izazvalo akutnooteenje bubrene funkcije, prisustvu anurijeili oligurije i izraenosti simptoma i znakovaureminog sindroma.

  • OCallaghan C, Brener B. TheKidney at a glance. Oxford, 2002.

  • Dva vana uzroka ABI, posebno u hospitalnimuslovima, su ATN zbog ishemije ilinefrotoksina i prerenalna bolest (kardijalnadekompenzacija, gubitak volumena, sepsa).

    Drugi, manje esti uzroci mogu se jednostavno odrediti zahvaljujui karakteristinim podacima izanamneze, fizikalnog pregleda, nalaza urina i ultrasonografije.

    Ultrasonografija je metoda izbora za dijagnosticiranjeopstrukcija urinarnog trakta s hidronefrozom.

  • Na akutni intersticijski nefritis treba posumnjatikada se dobije podatak o uzimanju lijekova i akosu u urinu prisutni eritrociti i leukociti, estoeozinofili i leukocitni cilindri.

    Anamnestiki podaci, edemi, povien krvni tlak i nalaz eritrocita, ertitrocitnih cilindara i proteinurije upuuju na akutni glomerulonefritis.

  • Glavni kriteriji za dijagnozu ABI su:

    smanjenje 24h diureze na manje od 500 ml

    porast plazmatske koncentracije uree i kreatinina

    porast plazmatske koncentracije K i P s padomkoncentracije Ca i venskog bikarbonata

  • Glavni nalazi kojima se razlikuju prerenalnabolest i ATN su:

    Odnos uree i kreatinina u plazmiTaj odnos je normalno 10-15: 1 i u ATN, a moe biti veiod 20:1 u prerenalnoj bolesti zbog poveanja pasivnereapsorpcije uree koja slijedi poveani proksimalnitransport natrijuma i vode.

    Brzina porasta koncentracije kreatinina u plazmiKreatinin u plazmi ima tendenciju da raste progresivnobrzinom od 26-44 mikomol/l dnevno u ATN. Sporijiporast kreatinina s periodinim smanjenjima sugeriraprerenalnu bolest.

  • OCallaghan C, Brener B. TheKidney at a glance. Oxford, 2002.

  • Vani dijagnostiki parametri su:

    Nalaz urinaNajvaniji neinvazivni dijagnostiki test

    sediment urina moe ukazivati na dijagnozu.

    Prerenalna ABI nalaz urina je normalan ili blizu normalnog (hijalini cilindri)

    ATN granulirani ili cilindri od epitelnih stanica

    slobodne epitelne stanice

    njihovo odsustvo ne iskljuuje ATN (blaga i umjereno tekastanjia i neoligurina ATN.

  • Hyaline and granular casts seen on urine microscopy. (Left) Hyaline casts (arrows). (Right) Granular casts (arrows).

  • Uzorke urina i krvi treba uzeti odmah, prije nadoknade tekuina ili davanja diuretika!

  • Volumen urinaVolumen urina je varijabilan, od anurije i oligurije do normalne koliine.

    Volumen urina odreen je i GF i razlikom izmeu GF i tubularne reapsorpcije.

    Osmolalnost urinaGubitak sposobnosti koncentracije urina - rani i skorouniverzalni nalaz u ATN.

    osmolalnost urina pada ispod 350 mOsm/l.

    osmolalnost urina preko 500 mOsm/l indicira prerenalnubolest - hipovolemini stimulus sekrecije antidiuretskoghormona i odravanje normalne tubularne funkcije.

  • Ekskrecija natrijuma urinom

    Mjerenje koncentracije Na u urinu je najkorisnije u svrhurazdvajanja ABI uzrokovane ATN-om (preko 40 mEq/l) ilismanjenjem efektivnog volumena (ispod 20 mEq/l).

    Meutim, koncentracija Na u urinu je pod uticajem koliine urina. Taj problem se moe neutralizirati raunanjem frakcijskeekskrecije natrijuma (FENa):

    FENa % = (UNa X PCr) / (PNa X UCr) X 100UCr i PCr - kreatinin u urinu i u plazmi, UNa i PNa Na u urinu i plazmi.

    Determinacija FENa je osnovni i najjednostavniji rani marker ABI(Schrier, 2004).

  • FENa je najtanija procjena da li je u pitanju prerenalnaABI ili ATN.

    Vrijednosti ispod 1% prerenalna bolest - reapsorpcija skoro cijele koliinefiltriranog Na upuuje na adekvatan odgovor na smanjenurenalnu perfuziju.

    Nizak FENa moe se vidjeti i u sluajevima normalnetubularne funkcije i niske GF (akutni glomerulonefritis, vaskulitis, akutna opstrukcija UT).

    Vrijednosti preko 2% ukazuju na ATN.

    Vrijednosti izmeu 1 i 2% mogu se vidjeti u oba sluaja.

  • FENa je manja od 1% kada se kreatinin i urea akumuliraju u krvi u sluaju pada GF sekundarnozbog renalne vazokonstrikcije, a s intaktnomtubularnom funkcijom,

    Izuzeci od ovog pravila su upotreba diuretika, posebno manitola i glikozurija. Naravno da pravilone vai za bolesnike s hroninom bubrenominsuficijencijom (Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis and therapy. J Clin Invest 2004; 114: 5-14).

  • Glomerularna filtracija

    Stepen glomerularne filtracije (GF) obino se, u klinikim uvjetima, procjenjuje plazmatskomkoncentracijom kreatinina ili kreatinin klirensom.

    Procjena GFR nema dijagnostiko znaenje, ali je vana za odreivanje stepena oteenja renalnefunkcije i praenje toka bolesti

  • Klirens slobodne vode

    Jednostavna i prilino tana metoda identifikacije rane, subklinikerenalne disfunkcije. Moe se izraunati prema Smith-ovoj metodi:

    CH2O = V(1-Uosm/Posm)

    (gdje je V - volumen urina u ml/m; Uosm osmolalnost urina u mmol/l; Posm osmolalnost plazme u mmol/l)

    Normalnim se smatraju vrijednosti od -100 (ili vie negativne) do -20 ml/h, a patoloke su od -20 d 0 ml/h ili pozitivne.

    Patoloke vrijednosti klirensa slobodne vode prethode porastu uree i kreatinina u bolesnika koji razvija renalnu insuficijenciju (Salenger R, Gammie JS, Vander STJ. Postoperative care of cardiac surgical patients. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGrow Hill, 2003: 430-469).

  • Urinarni pokazatelji prerenalne azotemije i ABI

    Test Prerenalnaazotemija ABI

    Osmolalnost urina (mOsm/kg) > 500 < 400Natrijum u urinu (mEq/l) < 20 > 40Odnos kreatinina urin/plazma > 40 < 20Frakcijska ekskrecija natrijuma (%) < 1 > 2Frakcijska ekskrecija uree (%) < 35 > 35Sediment urina normalan tubularne epitelne

    nekad hijalini ili stanice, granuliranifino-granulirani i smei cilindricilindri

  • Table 1: Evaluation Of Oliguria

    Pre-Renal ATN

    U:P Osmolality >1.4:1 1:1

    U:P Creatinine >50:1

  • Radioloki pregledi

    Nezamjenjivi u sluajevima opstrukcije, kamenaca, cisti, tumora, renalnih vaskularnih bolesti, anomalija, vezikoureteralnog refluksa. Najee koritene pretrage su:

    Nativni snimak abdomena (urotrakta) za grubu procjenu veliinei oblika bubrega i prisustva kamenaca

    Ultrasonografija je metoda izbora za dijagnosticiranje opstrukcijeurinarnog trakta i treba da se uradi svakom bolesniku s renalnominsuficijencijom nepoznatog uzroka. Odredjuje se veliina, oblik i poloaj bubrega, izgled kore i kanalnog sistema, prisustvokamenaca, tumora, cisti, apscesa ili drugih fokalnih lezija.

    Dopler ultrasonografijom moe se odrediti renalni vaskularniprotok.

  • Intravenska urografija - izgled kaliksa, veliina i oblikbubrega, fokalne lezije, gruba procjena funkcije bubrega. Zbog koritenja kontrasta danas je ultrasonografija preuzelanjen raniji znaaj.

    Ipak je IVU metoda izbora u dijagnosticiranju strukturalnihoteenja u hroninom pijelonefritisu, medularnomspuvastom bubregu i papilarnoj nekrozi.

    Kompjuteriziranom tomografijom (CT) mogu se dobitiinformacije koje uglavnom prua i ultrasonografija, ali s manje subjektivog elementa i s vie tanosti kad su u pitanjumanje lezije.

  • Magnetna rezonanca je standardna metoda zadijagnosticiranje renalne venske tromboze. Treba je primjenjivati onda kada se ultrasonografijom ne moedobiti pouzdana informacija i kada se ne moe koristiti CT s kontrastom.

    Renalna arteriografija i venografija se danas manje koristejer postoje neinvazivne metode dijagnosticiranja i treba ihprimjenjivati u nejasnim sluajevima kada druge metodenisu dale odgovor.

  • Radioizotopi: rana detekcija VUR-a i oiljaka je mogua koritenjem 99m-tehnecijum dimercaptosuccinil kiselinom (DMSA) i preferirase u djece

    Mikciona cistroureterografija - u dijagnosticiranjuVUR-a

    Retrogradna ili anterogradna pijelografija tretman opstrukcije urinarnog trakta

  • Biopsija bubrega - onda kada drugim dijagnostikimtestovima nije bilo mogue postaviti dijagnozu

    Prije biopsije se mora provjeriti koagulacioni status, a bolesnik ne treba da uzima aspirin ili nesteroidneantireumatike barem sedam dana prije biopsije. Heparin treba iskljuiti iz terapije dan ranije.

    Uprkos ovim mjerama opreza prolaznamikroskopska hematurija se dogodi u skoro svihbolesnika, a prolazna makrohematuria u 3-10% sluajeva. Izraeno krvarenje s hipotenzijom doivi1-2% bolesnika.

  • Indikacije i kontraindikacije za perkutanu renalnu biopsiju

    Indikacije

    izolirana glomerularna hematurija sa proteinurijomnefrotiki sindromakutni nefritiki sindromneobjanjiva akutna ili subakutna renalna insuficijencija

    Kontraindikacije:

    koagulopatijamali bubrezi sa hroninom ireverzibilnom bolestiteka hipertenzija koja se ne regulie sa antihipertenzivimamultiple bilateralne ciste ili tumorihidronefrozaaktivna renalna ili perirenalna infekcijanekooperativan bolesniksolitarni bubreg izuzev transplantiranog

  • ABI ima inicijalnu i glavnu, te fazu oporavka. Vrlo je znaajno prepoznati inicijalnu fazu (vrijeme izmeudjelovanja uzroka i pojave ABI) u cilju prevencijeozbiljnih oteenja, ali to najee nije mogue jer nemakarakteristinih simptoma ni znakova.

    Oligurija moe biti glavni znak inicijalne i glavne faze ABI, meutim, ak 40-50 % bolesnika nema smanjenudiurezu.

    Mada neoligurina ABI moe biti posljedica bilo kojegtipa ABI, ukljuujui i ishemini i toksini inzult, ipak se najee javlja nakon upotrebe aminoglikozida.

  • Oligurija prosjeno traje 10-14 danaAli moe biti kratkotrajna (nekoliko sati) i produiti se na viesedmica.

    Infekcija komplicira 30-70 % ABI i vodei je uzroksmrtnosti

    Slijede kardiovaskularne komplikacije (15-30 %) i gastrointestinalnahemoragija (10-30 %).

    Faza oporavka nastaje kad GF pone rasti i kad se prestanu poveavati serumske koncentracije uree i kreatinina.

  • U oligurinoj ABI faza oporavka se poklapa s progresivnim poveavanjemdiureze. Renalna funkcija se kontinuirano oporavlja i godinu dana izaABI, iako se kliniki oporavak odigra u toku dvije sedmice.

  • LIJEENJE ABIU neposrednom terapijskom pristupu tekombolesniku s oligurijom ili anurijom treba:

    procijeniti i odmah korigirati bilo koji kardiorespiratorniporemeaj

    pobrinuti se za bilo koju posljedicu renalne disfunkcije(hiperkalijemija, hipervolemija, acidoza, znaajna uremija)

    iskljuiti opstrukciju urinarnog trakta

    detaljno razmotriti upotrebu lijekova

    ustanoviti uzroke ABI i rjeavati ih

  • Ako bolesnik ima anuriju treba paljivo pregledati donji diourinarnog trakta

    Prvo misliti na retenciju i zapuen urinarni kateter

    Prije nego se bolesniku da diuretik mora se osigurati adekvatanintravaskularni volumen i kardijalna funkcija

    U tekih bolesnika koji se lijee u ICU esto se razvijeapsolutna ili relativna hipovolemija, poremeaj renalneperfuzije, sepsa, insuficijencija jetre, okluzija krvnih ila

    Misliti na neeljene efekte lijekova i radiokontrasta

  • Smatra se da neoligurina ABI ima bolju prognozuoporavka bubrene funkcije

    Neoligurini bolesnici imaju veu GF, mogu izluiti vieazotnih materija, vode i elektrolita, tako da je postizanjeneoligurine ABI jedan od zadataka u tretmanu verazvijene ABI.

    U lijeenju ABI prvi i najvaniji korak je otklanjanjeuzroka, odnosno odreivanje tipa ABI: prerenalni, renalni ili postrenalni.

    Prognostiki je vano je li ABI oligurina iline?

  • Nadoknada volumena

    Centralni venski tlak svaki bolesnik sa ABI u ICU

    Kristaloidi prvi izbor0.9% NaCl ili Ringer laktat

    200 ml ekspanzije volumena na svakih 1000 ml date otopine; poluivot u plazmi 20-30 minuta

    U tekoj hipovolemiji, gubitku krvi ili sepsi kristaloidi ne mogu restaurirati mikrocirkulaciju

  • Koloidi

    Sadre makromolekule i zadravaju se u intravaskularnom prostoru

    Rizik volumnog preoptereenja i anafilaksije

    Ragaller MJR, Theilen H, Koch T. Volume replacement in critically illpatients with acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2001; 12: S33-S39

  • DIURETIK ?

    Ukoliko su iskljueni prerenalni faktori - potentni diuretikHenlejeve petlje ili osmotski diuretik.

    Razvoj jakih diuretika Henlejeve petlje u proteklih 30 godina signifikantno je poboljao kvalitet ivota bolesnika s hroninom renalnom insuficijencijom, ali je njihova uloga u potencijalnoj ili ve prisutnoj ABI jo nedovoljno jasna.

    U ranoj fazi ABI s korekcijom prerenalnih faktora, uspostavljanjemdiureze moe se prevesti oligurini u neoligurini oblik ABI.

    Inicijalna doza 100-200 mg furosemida u infuziji ili 10-40 mg svaki sat

    Ako nema odgovora za dva sta udvostruiti dozu i eventualno dodati tiazidAko nema odgovora za narednih nekoliko sati prekinuti terapiju

  • DOPAMIN?

    Dopamin u niskim dozama (manje od 5 g/kg/min) se tridest godinapreporuivao u terapiji oligurinih bolesnika na bazi njegove akcije na dopaminergine renalne receptore.

    Meutim, nove, velike, multicentrine, randomizirane, kontroliranestudije su pokazale da u tekih bolesnika s rizikom ABI dopamin nemaprotektivni efekat.

    Osim toga niske doze dopamina u takvih bolesnika pogoravajusplanhinu oksigenaciju te funkciju gastrointestinalnog, endokrinog i imunolokog sistema (Holmes CL, Walley KR. Bad medicine. Low dose dopamin in the ICU. Chest 2003; 123: 1266-1275).

    Dopamin koji se daje u svrhu provokacije diureze iskljuiti ako nema odgovora u roku od est sati

  • Hiperkatabolina ABI ima lou prognozu totalna parenteralna prehrana

    Hiperalimentacija (s proteinima ili bez njih) nije uticalasignifikantno na poboljanje nutricijskog statusa u dosadanjimrandomiziranim studijama.

    Imunoglobulin G davan na poetku ABI reducira mortalitet, mogue zbog smanjenja jaine infektivnih komplikacija udruenihs ABI .

    Rekombinantni humani hormon rasta (rhGH) poinje se koristiti u lijeenju bolesnika s ABI, u cilju smanjenjaakutnog katabolikog stresa (poboljava imune funkcije i brzinu zalijeivanja rana, ali rezultati su jo diskutabilni).

    Hiperalimentacija?Faktori rasta?

  • Nutritivne potrebe u bolesnika s ABIProteini ili aminokiseline

    Ako nema hiperkatabolizma - 1g/kg TT dnevnoHiperkatabolina stanja - 1.2 g/kg TT dnevno

    Glukoza - Ne vie od 5 g/kg TT dnevno

    Masnoe - 0.5.1 g/kg TT dnevno

    Energetski unos 35 kcal/kg TT/dnevnoGlukoza i masnoe u odnosu 60:40 ili 50:50

    Nadoknada vitamina rastvorljivih u vodi

    Enteralna prehrana olakava uspostavu funkcije crijeva

  • BIKARBONATI

    Najvanije posljedice teke acidemije (krvni pH < 7.20) su:

    poremeaj kontraktilnosti miokarda, arteriolarna dilatacija, venokonstrikcijacentralizacija krvnog volumena, povean pulmonalni vaskularni otporredukcija sranog output-a, arterijskog krvnog tlakaredukcija hepatinog i renalnog krvnog protokasmanjenje praga ventrikularne fibrilacije, hiperventilacijamiina slabost, ukljuivi i respiratorne miie, dispneapoveani metaboliki prohtjevi, rezistencija na inzulin, redukcija ATP sintezehiperkalijemija, poveana degradacija proteina, poremeena regulacijastaninog volumenakoma (Adrogue HJ, Madias NE. Management of life threatening acid base disorders. NEJM 1998; 338: 26-34).

  • Intravenski natrijum bikarbonat je osnovno sredstvoza lijeenje teke acidemije

    Druge alkalizirajue soli nisu pogodne jer se tek metaboliziraju u bikarbonat, proces koji moe biti ozbiljnoporemeen u prisustvu jetrene bolesti i cirkulatorneinsuficijencije.

    Treba dati bolesniku onoliko bikarbonata koliko jepotrebno da se pH krvi vrati na sigurniji nivo od 7.20.

  • Da bi se postigao taj cilj, plazmatski bikarbonat moraporasti za 8-10 mmol/l - ne postoji jednostavnapreskripcija.

    Prostor distribucije bikarbonata je varijabilan, ali se rauna kao 50% od tjelesne teine

    Npr. da bi se koncentracija bikarbonata podigla saetiri na osam mmol/l u osobe koja ima 70 kg trebalo bi dati 4 x 70 x 0.5 ili 140 mmol NaHCO3.

  • Izuzev u stanjima ekstremne acidoze, bikarbonat treba davatikao infuzijsku otopinu u trajanju od najmanje deset minuta.

    30 minuta nakon zavretka terapije procjenjuje se efekat odkojeg zavisi dalja terapija.

    Popratni neeljeni efekti bikarbonata suhipernatremija i hiperosmolalnost (posebno ako se daje 1 N otopina bikarbonata)hipervolemija i alkalozaoslobaanje ugljen dioksida tokom korekcije acidemije moe bitiopasno u bolesnika s ogranienom respiratornom rezervom, cirkulatornom insuficijencijom ili u toku kardiopulmonalneresuscitacije.

    Mijeana venska krv najbolje reflektira acidobazni status tkiva(Adrogue HJ, Madias NE. Management of life threatening acid base disorders. NEJM 1998; 338: 26-34).

  • KALIJ

    Hiperkalijemija je, u bolesnika s oligurinomABI, medicinski hitno stanje opasnost zastojasrca ili miina paraliza.

    Vano je misliti na mogunost hiperkalijemije:

    ABI ili HBI

    Trauma (rabdomioliza) ili opekotine

    Multiorganska insuficijencija i katabolizam

    Unutranje krvarenje

  • Mada se teki simptomi hiperkalijemije obino ne pojavljaju dok je plazmatski kalijum ispod 7 mEq/l (ako porast nije prebrz), razliite su reakcije bolesnika. Oni mogu biti bez simptoma ili se aliti na generaliziranu slabost, malaksalost, trnnjenje cijelog tijela, esto nogu ili ruku, nekad samo jezika i usta, oduzetost nogu, palpitacije.

  • Elektrokardiografske promjene izazvane hiperkalijemijom: prvo se pojave visoki iljasti T valovi, skraen QT interval i depresija ST spojnice. Slijedi irenje QRS kompleksa i PR intervala sa gubitkom P vala. Ove promjene se gube nakon korekcije. Na kraju moe doi do ventrikularne fibrilacije ili asistolije, te zastoja srca i iznenadne smrti. Bolesnika sa velikim rizikom opasnih kardijalnih aritmija treba kontinuirano monitorirati. Elektrokardiografski nalaz generalno korelira sa nivoom kalijuma, ali se opasne aritmije mogu dogoditi praktino na bilo kojem stupnju hiperkalijemije.

  • Asimptomatskog bolesnika sa kalijumom oko 6.5 mEq/l bez elektrokardiografskih znakova hiperkalijemije moemo lijeiti smolama, jonskim izmjenjivaima (npr. Kayexalate), a ako bolesnik ima kalijum ispod 6 mEq tretira se sa dijetom sa malo kalijuma i diureticima. Bilo koji ekstra izvori kalijuma(supstituenti soli i suplementi kalijuma) treba da se zabrane, kao i svaki lijek (nesteroidni antireumatici, ACE inhibitori) koji moe dovesti do porasta kalijuma. Problem sa procjenom plazmatskog kalijuma je da je esto nejasno kada je hiperkalijemija hronino, a kada akutno stanje sa opasnou daljeg porasta. Specifian tretman je upravljen prema antagoniziranju membranskih efekata kalijuma, utjerivanju kalijuma u stanice, odnosno odstranjivanju vika kalijuma iz tijela. Ukoliko se ne reaguje na vrijeme smrtnost zbog hiperkalijemije moe biti i do 70 %.

  • Postupak prije dolaska u bolnicu:Bolesniku sa ustanovljenom hiperkalijemijom ili bubrenom insuficijencijom treba sigurati intravenski pristup i monitorirati ga ako je mogue. U sluaju hipotenzije ili irokih QRS kompleksa na elektrokardiogramu, treba odmah dati bikarbonat, kalcijum i insulin(vidi dole).

    Postupak u hitnoj slubi i u prijemnoj slubi Bolesnika treba staviti na kontinuirani elektrokardiografski monitoring, esto provjeravati vitalne znakove i uraditi biohemijske pretrage. Iz tretmana iskljuiti sve lijekove koji mogu uticati na homeostazu kalijuma. Ako je hiperkalijemija teka (kalijum preko 7.0 mEq/l) ili bolesnik ima simptome treba poeti tretman prije drugih dijagnostikih postupaka. Takvog bolesnika treba hospitalizirati u jedinicu intenzivne njege. Preporuuje se konsultovati nefrologa u svakom sluaju.

  • Redom su navedeni modaliteti terapije prema brzini djelovanja:

    1) kalcijum: direktno antagonizira membransku aktivnost zbog hiperkalijemije pa je CaCl2 inicijalna terapija izbora u cilju stabilizacije membrana. Depolarizacija zbog hiperkalijemije dovodi do inaktivacije natrijumskih kanala i smanjuje membransku ekscitabilnost. Kalcijumantagonizira ovaj membranski efekat hiperkalijemije, mada nije sasvim jasno kako se to postie. Kalcijum je indiciran u bolesnika sa signifikantnim elektrokardiografskim abnormalnostima. Protektivni efekat kalcijumapoinje za par minuta, ali kratko traje. Zato je infuzija kalcijuma indicirana samo u tekim hiperkalijemijama kada je opasno ekati jo 30-60 minuta koliko treba da djeluju insulin i glukoza ili natrijev bikarbonat. Uobiajena doza je 10 ml 10% Ca glukonata u sporoj infuziji tokom 2-3 minuta i uz stalni monitoring srane funkcije. Doza se moe ponoviti nakon 5 minuta ako elektrokardiografske promjene perzistiraju. Moe se dati i 10% kalcijumhlorid 5 ml i.v. tokom 2 minute. Djeci se daje 10% Ca glukonat 1 ml/kg tjelesne teine intravenski tokom 5 minuta ili 10% CaCl2 0.2 ml/kg tjelesne teine. Treba prestati sa davanjem Ca ako se pojavi bradikardija. Ca ne daje u otopini koja sadri bikarbonat jer se precipitira u CaCO3. U bolesnika koji se lijee preparatima digitalisa treba da se daje samo ako je neophodno potrebno jer hiperkalcemija poveava toksinost digitalisa. Ca se moe davati u trudnoi.

  • 2) insulin i glukoza: insulin sniava plazmatski K ubacivanjem u stanicu (poveava aktivnost NaKATP-aze u skeletnim miiima). Insulin se moe dati u dozi od 10 IU sa 50 ml 50% glukoze kao i.v. bolus, iza ega slijedi infuzija 5% glukoze da se prevenira hipoglikemija), ili se moe dati samo 50 ml 50% glukoze to e izazvati promptno poveanje endogene sekrecije insulina (manje efikasno). Efikasna terapija obino znai pad plazmatskog K za 0.5 1.5 mEq/l, efekatpoinje za 15 minuta, dostie pik nakon 60 minuta i traje nekoliko sati. Djeci se daje 2 ml/kg tjelesne teine 25% otopine dekstroze sa 0.1 U/kg insulina tokom 30 minuta.

    Egzogeni insulin moe izazvati hipoglikemiju ako se istovremeno ne doda dovoljna koliina glukoze. Ako se, npr. da 10 IU insulina sa 25 grama glukoze, glikemija e pasti ispod 3 mmol/l u 75% inicijalno normoglikeminih bolesnika. Poveavajui inicijalnu dozu glukoze na 40 grama u kontinuiranoj infuziji moemo preveniratiovaj problem. Odgovarajui tretman u bolesnika sa diabetes melitusom varira sa glikemijom. I insulin i glukoza treba da se daju ako je glikemija normalna ili blago poviena, a insulin sam se daje ako je bolesnik ve sa izraenom hiperglikemijom. Treba izbjegavati davanje glukoze bez insulina sluaju dijabetike kome ili ekstremno visokih vrijednosti glukoze, teko dehidriranih bolesnika, onih sa delirium tremens i hepatinom komom, te izbjegavati davanje koncentriranih otopina u sluaju intraspinalne ili intrakranijalne hemoragije. Moe se dati u trudnoi.

  • 3) natrijum bikarbonat: poveanje sistemskog pH sa natrijum bikarbonatom rezultira oslobaanjem hidrogen iona iz stanica (kao dio reakcije pufera) to je povezano sa ulaskom kalijuma u stanicu da bi se odrala elektroneutralnost. Ako se koristi kao monoterapija, natrijum bikarbonat generalno izaziva malu akutnu redukciju plazmatske koncentracije kalijuma (obino manje od 0.5 mEq/l). Uobiajena doza je 45 mEq 8.4 % natrijum bikarbonata u infuziji tokom 5 minuta, to se moe ponoviti kroz 30 minuta ako treba. Djeci se daje 1-2 mEq/kg tjelesne teine tokom 5-10 minuta i moe se ponoviti nakon 10 minuta. Dojenadi se ne daje 8.4% otopina nego samo 4.2% otopina natrijum bikarbonata u dozi od 0.5 mEq/kg tjelesne teine tokom 5-10 minuta. Alternativno, natrijum bikarbonat se moe dodati u 5% glukozu ili fizioloku otopinu. Potrebno je monitorirati acidobazni status da ne bi dolo do razvoja alkaloze. Otopina bikarbonata sa natrijumom moe pogorati hipervolemiju u bolesnika sa uznapredovalom sranom insuficijencijom. Bikarbonat ima povoljan efekat u bolesnika sa hiponatremijom, jer porast natrijuma u plazmi takoe moe reducirati elektrokardiografske promjene zbog hiperkalijemije. Moe se dati u trudnoi.

  • 4) beta-adrenergini agonisti: kao i insulin, beta2 adrenergini agonisti utjeruju kalijum u stanicu poveavajui aktivnost NaKATP-aze, pa se ovi lijekovi mogu efikasno koristiti u akutnom tretmanu hiperkalijemije. Albuterol (Ventolin) 10-20 mg u 4 ml fizioloke otopine kao nazalna inhalacija tokom 10 minuta ili 0.5 mg u intravenskoj infuziji ili epinefrin0.05 mikrograma/kg TT po minuti u intravenskojinfuziji (sniava kalijum za 05-1.5 mEq/l). Pik efekta je unutar 30 minuta sa i.v. infuzijom, nakon 90 minuta sa nazalnom inhalacijom. Albuterol se moe dodati insulinu sa glukozom da bi se pojaao efekat. Neeljeni efekti beta2 agonista su blaga tahikardija i eventualno angina u rizinih bolesnika, pa ih treba izbjegavati u bolesnika sa poznatom koronarnom bolesti. Bolje je ne davati ih u trudnoi.

  • 5) diuretici Henlejeve petlje i tiazidi: prolazno sniavaju plazmatski kalijum. Potrebno je nekoliko sati do postizanja efekta. Daje se 20-40 mg furosemida (Lasix) intravenski. Bolesnici sa bubrenom insuficijencijom rijetko e dobro odgovoriti na diuretsku terapiju u cilju znaajnog snienja kalijuma, a njima u svakom sluaju treba dati veu dozu. Djeci se daje 05-2.0 mg/kg tjelesne teine i.v., moe se doza poveati do, ali ne preko 6 mg/kg tjelesne teine. Ne treba davati furosemid u sluaju poznate anurije i u hepatinoj komi, a bolje ga je ne davati u trudnoi.

    6) Smole-jonski izmjenjivai: glavna dostupna smola je natrijum polistiren sulfonat (SPS, Kayexalate) . Ova smola vee K (i Ca i Mg u manjem stepenu) i oslobaa Na. Svaki gram smole moe vezati do 1 mEq K. Potencijalni neeljeni efekat je pogoranje edema zbog retencije Na. Smola se moe dati oralno ili kao retenciona klizma. Oralna doza je obino 20 grama sa 100 ml 20% sorbitola (solucija) da se prevenira konstipacija. Moe se ponoviti svakih 4-6 sati. Djeci se daje 25-50 g sa 100 ml 20% sorbitola oralno ili rektalno. Nia doza (5-10 grama sa obrokom) se openito dobro tolerira (bez munine i konstipacije) i moe se koristiti za kontrolu hronine blage hiperkalijemije u bolesnika sa bubrenom insuficijencijom, esto bez potrebe za dodatnom laksativnom terapijom. Kada se daje kao klizma, 50 grama smole se pomijea sa 50 ml 70% sorbitola i 100-150 ml obine vode. Ovu klizmu treba zadrati u kolonu barem 30-60 minuta, a najbolje 2-4 sata, to e sniziti kalijum za 0.5-1 mEq/l i moe se ponavljati svaka 2-4 sata. Potencijalna rijetka komplikacija je intestinalna nekroza zbog smanjenog motiliteta kolona i zbog toga to hipertoni sorbitol moe direktno otetiti intestinalnu mukozu. Nije potvrena sigurnost davanja u trudnoi.

  • Dalji postupak u bolniciNastaviti sa kardijalnim monitoringom i vie puta dnevno odrediti serumski K uz rjeavanje acidobaznih i poremeaja drugih elektrolita. Smanjiti unos K hranom i ne davati lijekove koji dovode do porasta K. Definitivna terapija je dijaliza.

    Kasnije, nakon rjeavanja akutnih poremeaja, treba nastaviti K svakih 2-3 dana.

  • 7) dijaliza: koristi se ako su konzervativne mjere neefikasne, ako je hiperkalijemija vrlo teka ili ako bolesnik ima znaajan katabolizam i oslobaa velike koliine K iz oteenih stanica. Preferira se HD jer je brzina odstranjenja K mnogo vea nego sa PD. HD se moe poeti sa dijaliznom otopinom koja ne sadri ili sadri 1 mEq/l kalijuma i treba pratiti srani rad zbog eventualnih aritmija. Mogu se izazvati opasne hipokalijemije sa ovako niskim K u dijaliznimotopinama. Alternativni pristup je za blage hiperkalijemije gdje se koristi dijalizna otopina sa 3-5 mEq/l i gdje se K odstranjuje brzo u poetku, a kasnije sporo i sigurno. Najee se ipak koriste otopine sa 2 mEq/l K kao kompromis.

  • PREVENCIJA

    Prevencija ABI ima osobito znaenje ili kako kae Stark (1994) prevencija mora biti linija fronta.

    Nema dokaza da postoji ikakav reim zatite od renalneinsuficijencije koji je bolji od nadoknade tekuina i osiguravanja optimalne renalne perfuzije.

    Kako postaviti dijagnozu renalne vazokonstrikcije prije nego se dogodi tubularno oteenje (Schrier, 2004)?

    Posmatrati odgovor bolesnika na nadoknadu tekuinaPregledati sediment urina, natrij i kreatinin u urinu

  • Vano je prepoznati bolesnika visokog rizika zarazvoj ABI:

    oni s tekim traumama, opekotinama, rabdomiolizom, hemolizom

    koji primaju potencijalne nefrotoksine

    bolesnici poslije operacija u optoj anesteziji i s prekidom renalnog protoka krvi

    danas se ABI razvija u najrizinijoj grupi bolesnikagdje je ve prognoza same bolesti loa, to je razlog zaperzistiranje visoke smrtnosti, posebno u bolesnika s hirurkom ABI.

  • KOMPLIKACIJE

    Infekcija 30-70%

    Vodei uzrok smrtnostiNajee su respiratorne i nfekcije urinarnog trakta, te mjesta prekida normalnih anatomskih barijera (kateteri, drenovi, rane)

    Veliki problem je i neprimjereno koritenje antibiotika

  • Kardiovaskularne

    Kongestivna srana insuficijencijaPluni edemHipertenzija (volumna) 25 %

    Hipotenzija

    Aritmije 10-30%

    Perikarditis

  • GastrointestinalneAnoreksijaMunina i povraanjeIleusKrvarenje 10-30%

    NeurolokeKonfuzijaSomnolencijaKonvulzije

    HematolokeAnemijaKoagulopatija

  • Poetak terapije zamjene renalne funkcije

    To je predmet klinikog prosuivanja.

    Treba poeti rano u bolesnika s apsolutnim indikacijama.

    Koncentracija uree pri kojoj treba poeti lijeenje dijalizamaovisi o stanju bolesnika.

    Naprimjer, bolesnik sa insuficijencijom samo bubrega zbognefrotoksina obino ne zahtijeva dijalizno lijeenje sve dokkoncentracija uree ne pree 30 mmol/l, ali bolesnika s tekomintraabdominalnom sepsom i ABI treba staviti na dijalizu ranojer koncentracija azotnih produkata raste rapidno.

  • Negativni efekti HD na oporavak renalne funkcije u ABIsmanjenje diurezeindukcija hipotenzijeaktivacija komplementa

    Mnogi bolesnici doivljavaju teke epizode hipotenzije tokomHD (autonomna i ventrikularna disfunkcija).

    Kuprofanska membrana inducira intenzivnu aktivaciju sistemakomplementa (C3) i put lipoksigenaze (leukotrien B4) rezultirajui poremeajima u kinetici i funkciji neutrofila, sintetike dijalizne membrane imaju mnogo slabije izraeneefekte ne-biokompatibilnosti.

    Meutim, uloga biokompatibilnosti dijaliznih membrana u rezoluciji ABI zasad je nepoznata, a mortalitet u bolesnika s ABI ostaje visok (Hakim, 1994).

  • Tokom standardne, a posebno visoko-protone HD gubi se velika koliina esencijalnih aminokiselina s neeljenimposljedicama na nutricijski status pacijenata s ABI.

    Ishemija miokarda i aritmije se nerijetko javljaju u bolesnika na dijalizi, naroito u posljednjem satu, to moe imati velikoguticaja na ishod ABI.

    Akutne hemodinamske promjene mogu se izbjei koritenjemkontinuiranih dijaliznih metoda.

    Hipoventilacija i iregularno disanje koje se javlja u toku acetatno-kuprofanske dijalize takoe imaju veliki negativni uticaj na ishod. Ve dugo su poznati negativni efekti dijaliznog tretmana na pogoranje hipoksije uzrokovano hipoventilacijom zbog gubitkaCO2 preko dijalizne mebrane i pulmonalnom disfunkcijom zbogleukostaze.

  • Kontinuirane terapije zamjene renalne funkcije(CRRTs) upotrebom novih tehnika i novih materijalaomoguavaju lijeenje ABI s niom frekvencomkomplikacija i veim postotkom preivljavanja.

    odstranjenje hemijskih medijatora kao to su trombocitniaktivirajui faktor, interleukin 1, tumor nekrotizirajui faktoralfa, ne samo procesom filtracije, nego i adsorpcijom na povrinu arteficijelne membrane.

    CRRT - lijeenje tekih bolesnika sa sindromommultiorganske insuficijencije i sepsom.

    Izbor terapije treba da ovisi ne samo o njenojefikasnosti, nego takoe i o efektima koje takvaterapija moe imati na druge insuficijentne organe.

  • U fazi oporavka poveava se volumen urina i moe se prestati s terapijom nadomjetanja renalne funkcije.

    Panja je i dalje potrebna jer bubreg ima reduciranu sposobnostzadravanja natrija, kalija, bikarbonata i vode.

    Renalna funkcija vraa se na normalnu unutar est mjeseci u 90% bolesnika.

    Osobe koje su doivjele akutno pogoranje hronine bubreneinsuficijencije imaju ogranienu mogunost da uvaju elektrolitei vodu. Oni ne mogu koncentrirati urin i imaju diurezu prekotri litra dnevno. Takoe su osjetljivi na svaku drugu leziju(traume, infekcije, opstrukcije) koja moe ponovo dovesti do akutizacije, te ih treba kontrolirati u eim vremenskimperiodima (3-6 mjeseci).

  • PRESKRIPCIJA DIJALIZE

    Veina bolesnika s ABI tolerira gubitak GF i do 90% kada je preostali klirens kreatinina oko 12 ml/min.

    To je vjerovatno vrijeme kada treba poeti sa terapijomnadomjetanja renalne funkcije.

    Ako je bolesnik hiperkatabolian, potrebno je agresivnijeodstranjenje toksina da bi se odravao stabilan nivokoncentracije uree na vrijednostima ispod 25 mmol/l.

    Mada su svi saglasni oko injenice da je isporuena doza dijalizaobrnuto proporcionalna morbiditetu i mortalitetu, ipak ne postoji konsensus oko odgovorajue doze dijalize u bolesnika s ABI.

  • Pokazano je da bolesnici s ABI koji se vie dijaliziraju, imaju manju sklonost razvoja gastrointestinalnogkrvarenja i sepse, kao i da vei zamijenjeni volumenitekuine reduciraju mortalitet.

    Svakodnevna HD u komparaciji s HD na drugi danpokazala se kao efikasnija u smanjenju rizika razvojafatalnih ne- renalnih komplikacija ABI.

    Jedna od preporuka je da se svakodnevna HDpropisuje u lijeenju hiperkatabolinih ili oligo-anurinih bolesnika s ABI (Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med 2002; 346 (5): 305-310).

  • Izbor dijalizne terapije

    Hemodijaliza (HD) je standardan model u hemodinamski stabilnih bolesnika s ABI

    Peritonealna dijaliza (PD)

    Kontinuirane dijalizne metode

  • Faktori od kojih ovisi koji e terapijski model bitiodabran su

    katabolini status

    hemodinamska stabilnost

    primarni cilj dijalize

    odstranjivanje ureminih toksina

    odstranjivanje vika tekuine

    oboje

  • Brzina odstranjivanja ureminih toksina definirana je sljedeim iniocima:

    povrina dijalizne membrane

    permeabilnost membrane za odreeni molekulbrzina protoka krvi i dijalizne otopine

    trajanje dijalize

    Brzina ultrafiltracije odreena je gradijentom transmembranskog tlaka

    povrinom dijalizne membrane

    njenom propusnou za vodutrajanjem dijalize

    brzinom krvnog protoka.

  • Sporo odstranjenje tekuine i ureminih toksinapostie se kontinuiranim dijaliznim tretmanom(continuous renal replacement therapy CRRT) kojise bolje tolerira hemodinamski.

    Iako je odstranjenje uree u jedinici vremena znaajnomanje s CRRT (17 ml/min) nego s HD (160 ml/min), vrijednosti se izjednaavaju u vremenu od 24 sata, a znaajno su vee tokom 48 sati CRRT nego s jednimintermitentnim HD tretmanom (prosjeno 4 sata).

  • CRRT se najvie primjenjuje u lijeenju anurinih, hipotenzivnih i hemodinamski nestabilnih bolesnika (npr. ARSD), a takoe u djece i novoroenadi gdje nijemogue raditi PD. Predilucijska kontinuirana veno-venska hemofiltracija / hemodiafiltracija (CVVH / CVVHD) je procedura izbora u takvim sluajevima.

    Ekstrakorporealni sistem se moe prethodno ispunitifiziolokom otopinom ili 5% albuminom, a u male djecehepariniziranom krvlju u cilju kompenzacije gubitka krvikroz ekstrakorporealni sistem (Ponikvar R. Blood purification in the intensive care unit. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (Suppl 5): v63-v67).

  • Najnoviji model dijaliznog lijeenja bolesnika s ABI je takozvana spora dijaliza niske efikasnosti (slow lowefficiency dialysis SLED ili extended daily dialysis EDD, ili sustained low efficiency daily diafiltration SLEDD-f) koja se radi 8-24 sata dnevno sa protokomdijalizne otopine do 100 ml/min ime se postievisoka hemodinamska tolerancija i efikasnost u odstranjenju toksina (Marshal MR, Ma T, Galler D, Rankin APN, Williams AB. Sustained low efficiency daily diafiltration (SLEDD-f) forcritically ill patients requiring renal replacement therapy: toward an adequatetherapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 877-884).

    spora dijaliza niske efikasnosti

  • SCUF spora kontinuirana ultrafiltracija odstranjuje se samo tekuina, obino 200 ml/h

    Uobiajen metod antikoagulacije je nefrakcioniraniheparin u bolesnika s normalnom hemostazom i brojem i funkcijom trombocita.

    Meutim, bolesnici s ABI u ICU najee imaju visokrizik krvarenja pa se primjenjuje kratkotrajnahemodijaliza bez heparina, prostaciklin ili regionalnaantikoagulacija s tri-natrijum citratom

  • Written by Sara Blakeley and Gary Smith

    2003 The Medicine Publishing Company Ltd

  • Peritonealna dijaliza se danas rjee primjenjuje u lijeenju bolesnika s ABI iako ima nekoliko prednosti:

    mogua je u vanbolnikim uvjetima,tehniki je jednostavna i nema punktiranja arterija i venaplasiranje katetera je jednostavno, posebno u djece,

    mogu se odstraniti prilino velike koliine tekuine u hemodinamski nestabilnih bolesnika i omoguiti parenteralnuishranu

    ne javlja se disekvilibrijum sindrom, korekcija acidobaznih i elektrolitskih poremeaja obavlja se sporije i postepenonije potrebna antikoagulacija.

  • Indikacije:

    Ne moe se uraditi HDDjecahemodinamski nestabilan bolesnikkoagulopatija ili druge hemoragijetekoe u osiguravanju vaskularnog pristupaodstranjenje toksina velike molekularne teine (preko 10 kD)kliniki signifikantna hipotermija

    Kontraindikacije za akutnu peritonealnu dijalizu su

    skoranja abdominalna ili kardiotorakalna operacijakomunikacija izmedju peritonealne i pleuralne upljineteka respiratorna insuficijencijaekstremna hiperkalijemija, katabolizam ili hipervolemijaperitonitis i infekcije abdominalnog zida i trudnoa

    Akutna peritonealna dijaliza moe se provoditi intermitentno ili kontinuirano, manuelno ili preko automatiziranog aparata. Dozira se premakoliini tekuine ili azotnih materija koje treba odstraniti.

  • Murray P, Hall J. Update in nonpulmonary critical care. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 777-781

  • PROGNOZABili su predloeni razliiti scoring sistemi koji su se odnosili na prognozu u bolesnika s ABI.

    Najpoznatiji i najee koriten je APACHE II skor, ali je on previe openit za ABI.

    Lins i sar. (2006) iz Belgije predlau SHARF skor, koristan za bolesnika s ABI koji se lijee u ICU, konzervativno ili nekom od RRT.

    Stuivenberg Hospital Acute Renal Failure (SHARF) score pokazuje ustvari bolniku smrtnost bolesnika s ABI (Lins RL, Elseviers MM, Daelemans R. Severity skoring and mortality 1 year after acute renalfailure. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 10661068).

  • Nekomplicirana ABI moe se lijeiti izvan ICU i ima relativnodobru prognozu s mortalitetom 5-10%.

    ABI komplicirana insuficijencijom drugih organa mora se lijeiti u jediniciama intenzivne njege i ima mortalitet 50-70% koji se nije smanjio ve nekoliko decenija (Mehta RL, Chertow GM. Acute renal failure definitions and classification: Time for change. J Am SocNephrol 2003; 14: 2178-2187)

    Sepsa je najei uzrok smrti meu hospitaliziranim bolesnicimau ne-koronarnim jedinicama intenzivne njege (Aird WC. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood 2003; 101 (10): 3765-3777).

    Mortalitet oligurine ABI varira izmeu 30 i 60 %, ak 50-70 % poslije traume i operativnog zahvata.

  • Acute Renal FailureMALAY AGRAWAL, M.D., and

    RICHARD SWARTZ, M.D.University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, Michigan