seminar srcana insuficijencija

Upload: dragoslavgm

Post on 01-Mar-2016

50 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

Srcana insuficijencijasrce Interna medicina jedan

TRANSCRIPT

  • Preporuke za leenje hronine srane insuficijencijeEvropsko udruenje kardiologaRadna grupa za dijagnostiku i leenje hronine srane insuficijencijePredava: Prof.dr M.Miloradovi

  • Definicija hronine srane insuficijencijeHronina srana insuficijencija je patofizioloko stanje u kome je poremeena srana funkcija uzrok nemogunosti srca da obezbedi dovoljno snabdevanje krvlju da bi se zadovoljile potrebe miokarda za kiseonikom.

  • Termini koji opisuju sranu insuficijencijuAkutna i hronina srana insuficijencijaSistolna i dijastolna srana insuficijencijaDrugi termini koji se koriste u opisu srane insuficijencije - insuficijencija leve i desne srane komore; blaga , umerena ili teka srana insuficijencija.

  • Etiologija srane insuficijencijeDisfunkcije miokardavalvularne mane oboljenja perikardaaritmije.

  • Metode koje se koriste u dijagnozi srane insuficijencijeAnamneza fizikalni pregledelektrokardiogramRtg srca i plua hematologija i biohemijaehokardiografijastres ehokardiografija

  • Metode koje se koriste u dijagnozi hronine srane insuficijencijenuklearna kardiologijamagnetna rezonancapluna funkcijafiziko optereenjeinvazivna ispitivanja natriuretski peptidi, ostale neuroenokrine analize24h holter monitoring

  • Nain postavljanja dijagnoze i leenje srane insuficijencijeUtvrditi da bolesnik ima sranu insuficijencijuUtvrditi postojanje sledeih simptoma : edem plua, guenje pri fizikom naporu, zamor, periferni edemi;Odrediti ozbiljnost simptoma;Utvrditi etiologiju srane insuficijencije;Utvrditi faktore koji izazivaju ili pogoravaju tegobe bolesnika;Utvrditi postojanje drugih bolesti koje mogu da izazivaju sranu insuficijenciju i utiu na nain leenjaProceniti prognozu;Predvideti komplikacije

  • Nain postavljanja dijagnoze i leenje srane insuficijencijePosavetovati pacijenta i rodbinuOdabrati najprikladniji nain leenja Pratiti tok bolesti i prilagoditi nain leenja

  • NYHA klasifikacija srane insuficijencijeKlasa I Bez ogranienja, uobiajeno fiziko optereenje ne dovodi do zamora i guenja.Klasa II Manje ogranienje fizike aktivnosti, uobiajene aktivnosti dovode do zamora i guenja.Klasa III Znaajno ogranienje fizike aktivnosti, male uobiajene aktivnosti dovode do simptoma bolesti.Klasa IV Najmanja fizika aktivnost dovodi do tegoba. Simptomi SI su prisutni i u miru.

  • Leenje hronine srane insuficijencijeNefarmakoloko leenje - edukacija pacijenta i porodice, kontrola teine, dijetetski reim, gojaznost, abnormalni gubitak teine, puenje, putovanja, seksualna aktivnost, uputstva o imunizaciji, savetovanja o korienju lekova, mirovanje, fiziko optereenje i fiziko vebanje

  • Leenje hronine srane insuficijencijeFarmakoloka terapija

    ACE inhibitoriDiureticiBlokatori beta receptora Antagonisti receptora aldosterona-spironolaktonAntagonisti angiotenzin 2 receptoraSrani glikozidiVazodilatatoriAlfa adrenergiki blokatoriPozitivno-inotropni lekovi

  • Leenje hronine srane insuficijencijeFarmakoloka terapijaDopaminergiki lekoviAntitrombotina terapija AntiaritmiciTerapija kiseonikom

  • Leenje hronine srane insuficijencijeHiruko leenje i interventna kardiologijaRevaskularizacijaHiruke intervencije na mitralnoj valvuliKardiomioplastikaParcijalna ventrikulektomija leve komore ( Batista metoda)PejsmejkeriHiruko leenje aritmijaTransplantacija srcaVetako srce

  • Doze ACE inhibitora koje su se pokazale efikasnim u leenju srane insuficijencijeStudije mortaliteta lek ciljna doza pr doza Consensus Trial study Group,1978 Enalapril 2omg 2x1 18,4mg V-HeFT II 1991Enalapril 10mg 2x1 15,0mg SOLVD 1991Enalapril 10mg 2x1 16.6mg ATLAS Lizinopril visoka doza 32,5-35mg niska doza 2,5-5,0mg

    SAVE 1992 Kaptopril 50mg 3x1 AIRE Ramipril 5mg 2x1 TRACE Trandolapril 4mg Svi bolesnici sa simptomatskom sranom insuficijencijom zbog sistolne disfunkcije LK treba da budu na Th ACE inhibitorom.

  • Neeljena dejstva terapije ACE inhibitorimaHipotenzijaSinkopaBubrena insuficijencijaHiperkalijemijaAngioedemKaalj Apsolutna kontraindikacija za primenu ACE inhibitora su bilateralna stenoza renalne arterije i angioedem tokom prethodne terapije.

  • DiureticiPoetna terapija diureticimaDiuretici Henleove petlje ili tiazidi. Uvek se primenjuju uz Th ACE inhibitorom.Ako je jaina glomerulske filtracije manja od 30ml/min, ne primenjivati tiazidne diuretike, osim kada se daju istovremeno sa diureticima Henleove petlje. Ukoliko je efekat leenja nezadovoljavajui : 1. poveati dozu diuretika 2. primeniti istovremeno tiazidne i diuretike Hen. petlje 3. poveati dozu diuretika Hen.petlje na 2x dnevno 4. dodati metolazon uz kontrolu elektrolita i kreatinina

  • Diuretici.Diuretici koji tede kalijum: triamteren,amilorid i spironolaktonPrimeniti ih samo ukoliko se hipokalijemija odrava nakon terapija sa ACE inhibitorima i diureticima.Poeti niskom dozom tokom prve nedelje, kontrolisati nivo kalijuma i kreatinina u serumu nakon 5-7 dana.Parametre kontrolisati do stabilizacije nivoa kalijuma.

  • Diuretici. Doze i neeljena dejstva.Diuretici Hen. petlje poetna doza(mg) max(mg) neeljena dejstva Furosemid 20-40 250-500 Hipo K,Mg,Na Bumetanid 0,5-1 5-10 Hiperurikemija.IntoleGlu Tiazidi Hidrohlorotiazid 25 50-75 Hipo K,Mg,Na Metolazon 2,5 10 Hiperurikemija,IntolerGlu Indapamid 2,5 2,5 Poremeaj Acid/Baz.Diuretici +ACE - ACE +ACE -ACE koji tede kalijum Amilorid 2,5 5 20 40 hiperK, ra Triamteren 25 50 100 200 hiperK Spironolakton 25 50 50 100-200 hiperK,ginekomastija

  • Blokatori beta receptora.Preporuke za poetak leenja blokatorima beta receptora u SIBolesnici bi trebalo da budu na hroninom leenju ACE inhibitoromBolesnici bi trebalo da budu u stabilnom stanju, bez th inotropnim lekovima i bez znaajnog zadravanja tenostiZapoeti sa veoma malim dozama i postepeno poveavati do doze odravanja (doza se moe udvostruiti svake 1-2 nedelje)Prolazno pogoranje SI, hipotenzija ili bradikardija se mogu javiti: - pratiti pojavu simptoma SI; retencija tenosti; hipotenzija ili bradikardija

  • Preporuke za poetak leenja blokatorima beta receptora u SI-ukoliko se simptomi pogoravaju, prvo poveati dozu diuretika ili ACE inhibitora, privremeno smanjiti dozu beta blokatora. - u sluaju hipotenzije, prvo smanjiti dozu vazodilatatora;smanjiti dozu beta blokatora ako je neophodno-u sluaju bradikardije smanjiti dozu ili obustaviti lekove koji mogu usporiti sr fr.;smanjiti dozu Beta blokatoraKontraindikacije za primenu beta blokatora Astma bronhiale, Teka HOBP, simptomatska bradikardija ili hipotenzija

  • Poetne doze, ciljne doze i ema za titriranje beta blokatora u SIBlokator prva doza(mg) > doze(mg/dan) ciljna doza titracioni per B receptora Bisoprolol 1,25 2,5;3,75;5;7,5;10 10 nedelje-meseci Metoprolol tartrate 5 10;15;30;50;75;100 150 nedelje-meseci Metoprolo succinate CR 12,5/25 25;50;100;200 200 nedelje-meseci Carvedilol 3,125 6,25;12,5;25;50 50 nedelje-meseci

  • Antagonist receptora aldosterona-spironolakton.Primena i doziranje.Razmotriti da li je bolesnik u tekoj sranoj insuficijenciji (NYHA III-IV) i pored Th ACE inhibitorima/diureticimaProveriti u seremu nivo kalijuma (5,5mol/lAko se i posle mesec dana simptomi odravaju a normokalemija postoji, poveati dozu na 50mg dnevno.

  • Antagonisti angiotenzin II receptora.Njihova primena u SI mogla bi da se razmatra u bolesnika koji ne podnose ACE inhibitoreNije sasvim jasno da li su blokatori angiotenzin II receptora podjednako efikasni kao ACE inhibitori u smanjenju mortaliteta U kombinaciji sa ACE inhibitorima, blok receptora angiotenzina II mogu poboljati simpome SI i smanjiti broj hospitalizacija

  • Danas dostupni antagonisti receptora angiotenzina IILek Dnevna doza(mg) Losartan 50-100Valsartan 80-320Irbesartan 150-300 Candezartan 4-16Telmisartan 40-80Eprosartan 400-800

  • Srani glikozidiSrani glikozidi su indikovani kod bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom i bilo kojim stepenom simptomatske SI, ak i ako je funkcija leve komore ouvana.Kombinacija digoksina i beta blokatora je najverovatnije efiksnija od monoterapije bilo kojim od ova dva leka - Digoksin - DigitoksinKontraindikacije:bradikardija,AV blokII/III,SSS,WPWS,hipertrofina opstruktivna kardiomiopatija,hipoK+ i hiper Ca+.

  • Vazodilatatori u hroninoj sranoj insuficijenciji.Ne postoji specifina uloga vazodilatatora u Th SI, i ako se oni mogu koristiti kao dodatna Th za anginu ili istovremeno prisutnu hipertenziju. -Hidralazin-Izosorbid dinitrat Relativno visoke doze hidralazina ( do 300mg) u kombinaciji sa visokim dozama izosorbid dinitrata ( do 160mg) bez ACE inhibicije mogu imati korisne efekte na mortailtet ali ne i na hospitalizaciju od SI.

  • Dodatna terapija u SIAntitrombotina Th- prisutna AF,prethodni IMAntiaritmici ( beta blokatori,Amiodaron )-AF, kratkotrajna ili dugotrajna VTPozitivno inotropna Th (dobutamin,dopamin, milrinom,amrinom)-u terapiji tekih epizoda SI ili kao most do transplantacije srca u terminalnoj fazi SI

  • Hronina srana insuficijencija-izbor farmakoloke terapijeSistolna ACE Diuretici Blokatori antagonisti disfunkcija LK inhibitori beta receptora aldosterona Asimptomatska disfunkcija LK indikovani nisu indikovani posle IM nisu indikovani Simptomatska SI ( NYHA II) indikovani indikovani kod indikovani nisu indikovani retencije tenosti Pogoranje SI (NYHAIII/IV) indikovani indikovani, indikovani indikovani kombinacija pod nadzorom Terminalna SI ( NYHA IV) indikovani indikovani, indikovani indikovani kombinacija pod nadzorom

  • Hronina srana insuficijencija-izbor farmakoloke terapijeSistolna Anatgonisti rec. Glikozidi vazodilatatori diretici disfunkcija LK angiotenzin II tede K+ Asimptomatska disfunkcija LK nisu indikovani sa AF / nisu indikovani/ nisu indikovani Simptomatska kod intolerancije sa AF, / kod intolrencije ACEI / hipo K+ SI (NYHA II) ACEI i bez Bblok pogoranje SI / i ang.II rec/

    Pogoranje SI (NYHAIII/IV) # indikovani # #

    terminalna SI (NYHA IV) # # # #

  • Farmakoterapija dijastolne srane insuficijencijeBlokatori beta receptora se koriste za smanjenje sr fr i produenje perioda dijastolnog punjenja.Verapamil se primenjuje iz istih razloga.ACE inhibitori mogu direktno da poboljaju relaksaciju i rastegljivost LK i da imaju dugotrajan efekat na regresiju hipertrofije, kao i na snienje hipertenzije.Diuretici su neophodni kada postoji optereenje tenou,ali moraju oprezno da se koriste jer mogu naglo da smanje preload i dovedu do pada minutnog volumena.