sepsa i bubreg sepsom indukovana akutna bubrežna · sepsom indukovana akutna bubrežna...

of 22/22
Sepsa i bubreg – sepsom indukovana akutna bubrežna insuficijencija Ass Marina Stojanović Centar za anesteziologiju sa reanimatologijom, KCS

Post on 27-Feb-2020

5 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Sepsa i bubreg – sepsom indukovana akutna bubrežna insuficijencija Ass Marina Stojanović

    Centar za anesteziologiju sa reanimatologijom, KCS

  • Sepsa i bubreg

    • Sepsa je najčešći uzročnik teške ABI kod bolesnika u JIL

    • 15-60% septičnih pacijenata ima ABI

    – Značajan prediktor moraliteta pacijenata sa sepsom

    • Ne postoji specifična terapija

    • Glavni problem-patofiziologija

  • Patofiziologija SI-ABI

    • Renalna hipoperfuzija/ishemija primarni događaji u nastanku SI-ABI

    • Da li je to stvarno tako?

  • Patofiziologija SI-ABI

    • Animalni model SI-ABI: povećan renalni protok krvi i smanjena vaskularna rezistencija

    • Renalna hiperemija i vazodilatacija (ne vazokonstrikacija!!!)

    • Vazodilatacija eferentnih arteriola

  • Patofiziologija SI-ABI

    • Poput ostalih vaskularnih korita i u bubrezima dolazi do vazodilatacije tokom sepse

    • Septična ABI je barem u početku hiperemična (ne ishemična forma ABI)

    • Gubitak funkcije (GFR) je posledica smanjenog filtracionog pritiska

    • U tom slučaju...vazokonstriktori su terapija prvog izbora

  • Patofiziologija SI-ABI

    • Administracija angiotenzina II (selektivni vazokonstriktor eferentnih arteriola)

    • Porast MAP, pad RBF, porast diureze...

    • Da li se isto dešava i kod ljudi???

    • Neka ranija istraživanja su potvrdila povećan RBF

    • Gubitak funkcije-povećan protok?

  • Patofiziologija SI-ABI

    • MR-studija 10 pacijenata sa SI-ABI

    • CI-RBF

    • Indeks sistemske vaskularne rezistencije-indeks renalne vaskularne rezistencije

    • RBF/klirens kreatinina---disocijacija

    • Eksperimentalni model merenja oksigenacije u koretksu i u meduli

    • Pokazano je da je RBF kroz medulu kao i oksigenacija smanjena

  • Patofiziologija SI-ABI

    • Redistribucija krvotoka kroz bubrege-šantovanje

    • Kortiko-medularna disocijacija

    • Ishemija medule (uprkos globalno povećanom RBF)

    • Poremećaj mikrocirkulacije medule je osnova SI-ABI

  • Stadijum Diureza RIFLE AKIN KDIGO

    Definicija ABI Porast Kreatinina za ≥50% tokom 7 dana

    Kreatinin ≥50% ili ≥0.3 mg/dL za 48 h

    kreatinin≥50% tokom 7 dana ili ≥0.3 mg/dL tokom 48 h

    -

    RIFLE-risk; AKIN stage 1; KDIGO stage 1

    SCr skok ≥50% ili GFR pad >25% tokom 7 dana

    SCr ≥50% ili ≥0.3 mg/dL tokom 48 h

    SCr ≥50% tokom 7 dana ili ≥0.3 mg/dL tokom 48 h

    50% tokom 7 dana

    SCr ≥100% SCr ≥100% 75% ili SCr skok ≥4 mg/dL

    SCr ≥200% ili≥4 mg/dL ili potreba za RRT

    SCr ≥200% ili ≥4 mg/dL ili potreba za RRT

    4 nedelje - - -

    RIFLE-end stage RRT >3 meseca - - -

    Akutna bubrežna insuficijencija: RIFLE, AKIN, KDIGO

  • Rana detekcija SI-ABI

    • Limitacije vrednosti kreatinina i diureze

    • Ne znamo bazalnu vrednost kreatinina

    • Diureza se meri samo u JIN

    • Renalna rezerva-kreatinin

  • Biomarkeri

    Poston JT and Jay L Koyner BMJ 2019

  • Biomarkeri bubrežne insufucijencije

    • Funkcija

    • Oštećenje/povreda

    • Rizik od nastanka ABI

  • Biomarkeri funkcije bubrega

    Biohemijski markeri glomerularne funkcije/filtracije

    Kreatinin, cistatin C, proenkefalin, flurescentni injektanti

    Konc kreatinina-zlatni standrad. Novi biomarkeri poput dextrana mogu služiti za brzu procenu GFR

    Globalna procena funkcije nefrona

    Diureza Zavisi od brojnih drugih činilaca, diuretske terapije itd

    Procena kapaciteta nefrona

    Furosemid stres test, procena bubrežne rezerve

    Kroz opterećenje proteinima (hiperfiltracija); odgovor na diuretsku terapju (nisu validirani u spesi)

  • Biomarkeri oštećenja/povrede bubrega

    Procena povrede nefrona (nephron injury)

    Analiza urina Može da detektuje povredu duž celog nefrona (od glomerula do tubula), i pored postojanja skoring sistema, slabo se koristi

    Biohemijski biomarkeri povrede bubrežnih tubula

    Urinarni NGAL, urinarni KIM-1, solubilni FAS

    Brojna istraživanja na ovu temu, još uvek nedovoljno ispitani

  • Biomarkeri rizika za nastanak ABI

    Biohemijski biomarkeri koji ukazuju na rizik od nastanka ABI

    TIMP2, IGFBP 7, NGAL u krvi

    Sve veća klinička upotreba, procenjuju individualni rizik od nastanka ABI

    Biomarkeri ABI Elektronski algoritmi Nisu specifični za SI-ABI, mogu da predvide nezavisno nastanak i sepse i ABI. Korisni su u stratifikaciji rizika , posebno ukoliko se kombinuju sa biohemijskim biomarkerima

  • NGAL

    • Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) glikorotein – 178 AK.

    • NGAL ekstresija na površini nutrofila

    • Može se naći i na drugim ćelijama (epitelne ćeije, hepartociti..)

    • Može se detektovati i u cirkulaciji

    • Filtrira se duž glomerula, reabsorbuje u proksimalnim tubulima

    • Ishemija bubrega-povećana ekspresija NGAL nakon 3h,

    • 1000 puta povećana mRNA NGAL 24-48h nakon povrede

  • KIM-1

    • Kidney injury molecule-1 (KIM-1) je transmenbranski glikoprotein .

    • Povećana ekspresija u proksimalnim tubulilarnim ćelijama (ishemija, nefrotoksična ABI)

    • Imunološke metode detektuju ektracelularni fragment

    • Rana detekcija SI-ABI

  • KIM-1 i SEPSA

    KIM-1

    AUC (95% CI) senzitivnost specifičnost

    0h 0.299 (0.230,0.368) 48% 18%

    1h 0.471 (0.418,0.524) 50% 40%

    3h 0.476 (0.397,0.556) 46% 50%

    6h 0.864 (0.822,0.906) 94% 61%

    24h 0.916 (0.891,0.942) 91% 78%

    48k 0.872 (0.839,0.905) 89% 62%

    Ren Fail, 2014; 36(10): 1559–1563

  • Cell Cycle Arrest-biomarkeri

    • Tissue inhibitor metalloproteinase-2 (TIMP-2)

    • Urine insulin-like growth factor-binding protein 7 (IGFBP7)

    • Kod pacijenata sa ABI, povećana je ekspresija TIMP-2 i IGFBP7

    • Od 2014 FDA odobrila njihovu primenu za predikcija rizika ABI

  • Prevencija i lečenje • Reanimacija

    30 mL/kg tokom prva 3h

    • Praćenje (fluid responsiveness)

    • Dodati tečnost ili vazoaktivne lekove

  • SI-ABI:strategija/zaključak

    • Skrining i dijagnoza

    • Pratiti diurezu i kretainin

    ( serumski biomarkeri)

    Suporativna terapija – Rana primena antibiotika – Kontrola infekcije – Adekvatna nadoknada tečnostima – Primena NOR-a ili vazopresina ili oba leka

    Izbegavati dalja oštećenja bubrega

    nefrotoksični lekovi, kontrasna sredstva, streč rastvore

  • A World Free of Sepsis! www.global-sepsis-alliance.org www.world-sepsis-day.org