AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİLİ BİR HASTADA TEDAVİ İLİŞKİLİ

BİR KOMPLİKASYON

Dr. Ayça Koca Yozgat

Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi

2

Olgu

7 yaş erkek, Ankara

Başvuru: 13.01.2016

Şikayet; ateş ve halsizlik

3

Öykü

Ocak 2016’da pre B ALL tanısı

MRG ALL olarak ALLIC- BFM 2009tedavisiHiperglisemi, febril nötropeni

Aralık 2017’ de tedavisi tamamlandı

Öykü

Tedavi kesiminden 10 ay sonra Ekim

2018’ de testiste ağrısız şişlik

Travma öyküsü yok

4

Fizik Muayene

Genel durumu: İyi Baş-boyun: Doğal Solunum sistemi: Solunum sesleri doğal, ral ronküs

yok Kalp-damar sistemi: Kalp sesleri doğal, üfürüm yok Gastrointestinal sistem: Hepatosplenomegali yok Genital sistem: Sol testis sağa göre büyük,

hassasiyet, hiperemi, hidrosel yok

5

6

Laboratuvar İncelemeleriTam kan sayımı: Hb: 12,6 gr/dl Htc: % 36,4 MCV: 78.4 fl Beyaz küre: 6900/mm³ Plt: 397000/mm³

Periferik yayma: % 48 parçalı, % 36 lenfosit, 14 monosit, 2 eozinofil, atipik hücre görülmedi

7

Laboratuvar İncelemeleri

Üre 19 mg/dlCr 0,53 mg/dl AST 32 U/L ALT 34 U/L LDH: 266 U/LCRP: 0.28 mg/dl Trigliserid: 60 mg/dl

8

Radyolojik Tetkikler

Skrotal USG: Sağ testis 17x6.5x10 mm, sol

testis 32x17x22 mm, sol testis parankimi sağa

göre belirgin hipoekoik görünümde, primer

hastalık tutulumuna bağlı olabilir

9

Klinik İzlem

Hasta relaps ALL? tanısı ile servisimize yatırıldı

KİA: 1 promyelosit, 13 myelosit, 18 metamyelosit, 12 çomak, 16 segment, 12 lenfosit, 2 monosit, 12 normoblast, 4 atipik

Flow sitometri: Blastik popülasyon görülmedi

Klinik İzlem

Lomber ponksiyon: SSS tutulumu (-)

Hastaya testis biyopsisi yapıldı

Testis Biyopsi: Sol testiste blastik

infiltrasyon, sağ testis normal

10

11

Pre B ALLTedavi kesiminden 10 ay sonra relaps

Testis tutulumu (+), SSS’ i ve kemik iliği tutulumu(-)

Geç izole testis relapsı, REZ-BFM 2016 protokolü (SR) başlandı

12

13* PEG asp yerine E.coli (4 doz , 3 gün ara ile)

*

Hiperglisemi – diyet ve insülin

14

TG 5000 mg/dl

15

Hipertrigliseridemitedavisinde ne yapılmalı?

Bekle ve gör

Destek tedaviler Plazmaferez

Klinik İzlem

Hidrasyon ve metabolizma bölümünün önerisi

ile niasin ve omega 3 tedavileri başlandı

Karın ağrısı (+)

Abdomen USG: Pankreatit bulgusu yok

Amilaz- lipaz: Normal

16

Klinik İzlem

Trigliserid yüksekliği ve karın ağrısı

Albümin ve TDP ile plazmaferez yapıldı

Plazmaferez sonrası kan trigliserid düzeyi

1142 mg/dl

17

18

Klinik İzlem

Plazmaferez sonrası 2. günde kontrol

trigliserid 2224 mg/dl

2. kez plazmafarez yapıldı

Kontrol trigliserid 846 mg/dl

19

Plazmaferez

Plazmaferez

20

Klinik İzlem

Protokolde 6. haftadaki 2. L-asparaginaz

tedavisini alamadı

Takibinde KCFT yüksekliği

AST: 184 U/L

ALT:467 U/L)

21

Niasinbaşlandı

Niasinkesildi

Klinik İzlem• 21.12.2018’ de SC1 blok 7. hafta tedavisi başlandı (TG : 140 mg/dl)

İlk L- asparaginaz tedavisi sonrasında bakılan trigliserid 1122 mg/dl

olarak geldi

Semptomatik olmaması nedeni ile TG düzeyi takibi ile SC1 blok tedavisi

tamamlandı

22

23

24

25

Tedavi devamı nasıl olmalı?

TG düzeyi takibi ile L-

asparaginaztedavisine

devam edilmeli

Asparaginazpreparatı değişikliği yapılmalı

Asparaginaztedavisi

verilmemeli

Klinik İzlem SC3 blok

Peg-asparaginaz öncesi trigliserid düzeyi 162 mg/dl

Peg sonrası trigliserid düzeyi ise en yüksek 227

mg/dl

Hastanın şu anda genel durumu iyi olup SC3 blok

tedavisinin tamamlamış bulunmakta

26

Tartışma

Asparaginaz

ALL tedavisinde ana kemoterapotiklerden

3 formu mevcut

E. Coli asparaginaz

PEG asparaginaz

Erwinia asparaginaz

27

Tartışma Asparaginaz yan etkileri Hipersensitivite Hiperglisemi Pankreatit Tromboz Hipertrigliseridemi Ensefalopati Myelosüpresyon Hepatik toksisite

28

Tartışma

Hipertrigliseridemi yan etkisi, steroidler ile

birlikte kullanımda artmakta

Kombine kullanımda sıklığı % 10- 67

Peg-asparaginaz tedavisi sonrası daha sık

Parsons SK, Skapek SX, Neufeld EJ et all.Asparaginase-associated lipid abnormalities in children with acute lymphoblastic leukemia. Blood. 1997.

Tong WH, Pieters R, de Groot-Kruseman HA, et al. Toxicity of very prolonged PEGasparaginase and Erwinia asparaginase courses in relation to

asparaginase activity levels with a special focus on dyslipidemia. Haematologica. 2014

29

Tartışma Mekanizması net değil Endojen VLDL sentezi ↑Plazmadan TG zengin lipoproteinleri

temizleyen lipoprotein lipaz enzim aktivitesi azalması→ Lipid artışı

Kortikosteroidler; endojen VLDL artışı ve hepatik kolesterol sentezi artışı

S.K. Parsons, S.X. Skapek, E.J. Neufeld, et al.Asparaginase-associated lipid abnormalities in children with acute lymphoblastic leukemia. Blood, 89

N. Hoogerbrugge, H. Jansen, P.M. Hoogerbrugge. Transient hyperlipidemia during treatment of ALL with L-asparaginase is related to decreased lipoprotein lipase activity. Leukemia, 11

30

31

Tartışma

Hipertrigliseridemi sıklıkla asemptomatik

TG düzeyi yüksek olanlarda takip önemli

Tedavi standart değil

Az yağlı diyet

Oral fibrat ve omega-3 tedavisi

Plazmaferez Bhojwani D, Darbandi R, Pei D et all. Severe hypertriglyceridaemia during therapy for childhood acute lymphoblastic leukaemia. Eur J Cancer. 2014

32

Tartışma Niasin ilişkili hepatotoksisite

Nikotinamid adenin dinükleotid üretimi

Nikotinamid adenin dinükleotid; β oksidasyon

inhibisyonu ve mitokondrial disfonksiyon

ATP üretim azalması sonucu apoptozis, sitokin

salınımı ve nekroz

33

34

35

36

37

38

Sonuç Asparaginaz tedavisi ilişkili hipertrigliseridemi ve

komplikasyonları nadiren görülebilmekte

Tedavide farklı yaklaşımlar mevcut

Terapötik aferez rehberi;

Hipertrigliseridemik pankretatitte

Türk Aferez Derneği;

TG > 2000 mg/dl olgularda komplikasyon arttığı

için plazmaferez önermekte41

42