akut lenfoblastik l¶semi - tphd.org.tr .hiperkalsemi, hipokalsemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi...

Download Akut lenfoblastik l¶semi - tphd.org.tr .hiperkalsemi, hipokalsemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi gibi

Post on 05-Mar-2019

213 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Akut lenfoblastik lsemi

Dr Canan Vergin Dr Behet Uz ocuk Hematoloji

Akut lsemiler

Kemik iliinde immatr blastlarn olgunlamakszn ar oalmalar

Kemik iliindeki normal hematopoetik elemanlarn yerini almalar sonucu ortaya kmaktadr.

Akut lsemiler

ocuklarda en sk grlen kanser Tm ocukluk maliynitelerinin %30u ALL, AMLden 5 kat fazla (olgularn

%75-80i)

ALL, ocukluk ann en yaygn maliynitesi Tm ocukluk a kanserlerinin

n Yeni tan lsemilerin de n

oluturmakta

ABDde 15 ya alt ocukluk ALL insidans

3.4/100 000 Pik insidans da 3-4 ya arasnda Her yl yaklak 2500-3000 yeni ALL

tans konulmakta

nsidans: 100.000de 2.8

Gurney JG, Severson RK, Davis S, Robison LL. Cancer 1995; 75:2186.

Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. 2008. CA Cancer J Clin 2008; 58:71.

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-presentation-and-classification-of-acute-lymphoblastic-leukemia-in-children/abstract/2http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-presentation-and-classification-of-acute-lymphoblastic-leukemia-in-children/abstract/3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

93-97 98-02

Figure 1: Age Standardized Rates of Childhood Cancers

93-97, 98-02, zmir

6%

1%3%

6%

17%

16%

35%

4%

5%

1%

4%

2%

1%5%4%

6%

3%

31%

15%

20%

4%

1%

4%

6%

Leukaemia,myelopro/myelodys.dis.

Lymphomas, reticuloendothelial

CNS, intracranial/spinal

Neuroblastoma,per.nerv.cell

Retinoblastoma

Renal tumour

Hepatic tumour

Malignant bone tumour

Soft tissue, extraoss.sarcoma

Germ cell,trophoblast,gonad

Malign epithelial/melanoma

Other/unspecified malign neoplasm

Figure 2: Distribution of Childhood Cancers, 93-97, zmir

Figure 3: Distribution of Childhood Cancers,

98-02, zmir

OCUKLUK AI AKUT LENFOBLASTK LSEMS

1930-40: Kr %5

1940-50: Antineoplastik ilalar

1960: Kombinasyon tedavileri ve idame tedavisi

1970: Subklinik santral sinir sistemi tedavisi ve baz klinik-laboratuvar zelliklerin prognoza etkisinin

grlmesi

1980: Sitogenetik zellikler ve dier prognostik zellikler, riske ynelik tedavi

2000li yllar: KR %80-85

1980lerden sonra yaam oranlar dramatik artm

10 yl genel yaam %80-85

Kr orannn artmas tedavideki gelimelere bal

Riske ynelik tedavilerin verilebilmesine yol aan prognostik faktrlerin tanmlanmas

Standart protokollerin gelitirilmesi

Destek bakmda ilerlemeler

Ama:

Klinik seyri daha iyiye gtrmek

Akut toksisite ve ge yan etkileri en aza indirmek SEER Cancer Statistic Review, 1973-1999. MD, 2000. p.467.

Pui CH, Sandlund JT, Pei D, et al. Blood 2004; 104:2690 Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. J Clin 2011; 61:212

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-presentation-and-classification-of-acute-lymphoblastic-leukemia-in-children/abstract/4

Epidemiyoloji

ALL tansnda ortanca ya: 13 Olgularn %60nda tan ya

ocuklarda ALL insidans 100.000de 2.8

nsidans artyor!!! 63 Avrupa poplasyon bazl kanser kaytlarnda lsemi

dahil insidans: 1970lerden 1990a %1.4 artm ngilterede 1971-1975 ile 1996-2000 arasnda insidans

100.000de 3.83ten 4.61e artm

skandinav lkelerinde (Danimarka, Finlandiya, Norve ve sve) 15 ya alt ocuklarda insidans stabil kalm (100.000de 3.3)

Gelimi lkelerde insidans piki: 2-5 ya Bu ya piki hiperdiploidi (>50 kromozom) veya

TEL/AML1 gen fzyonu ile ilikili

Steliarova-Foucher E, Stiller C, Kaatsch P, et al. Lancet 2004; 364:2097.

Shah A, Coleman MP. Br J Cancer 2007; 97:1009

Svendsen AL, Feychting M, Klaeboe L, et al. J Pediatr 2007; 151:548

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-presentation-and-classification-of-acute-lymphoblastic-leukemia-in-children/abstract/8http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-presentation-and-classification-of-acute-lymphoblastic-leukemia-in-children/abstract/8http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-presentation-and-classification-of-acute-lymphoblastic-leukemia-in-children/abstract/8

Baz genetik ve immun yetmezlik sendromlarnda ALL riski fazladr (

ocukluk ALL/Genetik zellikler

Tek yumurta ikizler ve hasta ocuklarn kardelerinde ilk 10 ylda lsemi gelime riski 2-4 kat fazla

Ayn yumurta ikizlerinden birinde lsemi olursa, dier ikizde lsemi olasl %20. Plasental dolamla in utero ALL transferini dndrr. kizlerden biri 1 yatan nce tan alrsa, dierinde de birka ayda lsemi geliir

t(4;11)/MLL-AF4 pozitif ikizlerde gelime, ksa bir latensi sresiyle (hafta-birka ay) ve %100 uygunluktadr.

ETV6/RUNX1 fzyonu veya T hcre fenotipli ikizlerde ise, uygunluk oran daha dk, postnatal latensi sresi de daha uzundur. Mliyn transformasyon iin ilave genetik olaylarn gerekliliini dndrr

Hiperdiploid ALL doumdan nce oluur, ancak maliyn transformasyon iin ikinci bir olay gerekir

ou t(1;19)/TCF3-PBX1 ALL ise postnatal ortaya kar

D Campana, CH Pui. Postgraduate Haeatology, 2011

Etyoloji Genetik Predispozisyon ve evresel Etkenler:

DNA hasarna yol aan ila, herbal ila ve pestisidlerle inutero karlama, MLL rearrangementi olan infant ALL geliimiyle ilikili

Detoksifiye enzimler glutatyon S-transferaz (GST)-M1 ve GST-T1 eksiklii MLL rearrangementi olmakszn infant lsemi ve zenci ocuklarla ilikili

NADPH kinon oksidoredktaz polimorfizmleri: ALL geliimiyle ilikili

Sitokrom P450 CYPA1*2A ve NQO1*2 varyant genotipleri: artm ocukluk ALL riski

Aldo-keto redktaz IC3 (AKR1C3) geninin intron 4 zerindeki polimorfizmler lsemiyle ilikili

D Campana, CH Pui. Postgraduate Haeatology, 2011

Etyoloji Genetik Predispozisyon ve evresel Etkenler:

Reglatr polimorfizmlerine bal hcre siklus inhibitr genlerinin (CDKN2A, CDKN2B, CDKN1B) deiik ekspresyonu lkomogeneze yol aar

Sonular, ALL geliiminde hasta farmakogenetiinin nemini gstermekte

D Campana, CH Pui. Postgraduate Haeatology, 2011

Etyoloji: evresel etkenler

yonize radyasyon : lsemi oluumunda etkili olsa da, tm olgularda ALL iin etyolojik bir risk

faktr olduu kesin deildir

nutero tansal X-ray: ALL riski temasla orantl olarak artmtr

Maternal mutajenler, neonatal vitamin K, parental ila kullanm ve elektromanyetik alan ve potansiyel mutajenlerle temas:

Kesin deil

Erkeklerin elektromanyetik alan ve radyasyonla temasna yol aan meslekleri:

Lsemi riski anlaml artm (olgu-kontrol almas)

Daha yksek sosyoekonomik durum ve sosyal izolasyon: B ALL

ETYOLOJ

Baz kimyasal maddeler zellikle organik zcler (benzen)

Virsler HTLV 1

lalar RT, kombine alkilleyici ajanlar: AML riski

n vitro ve hayvan almalarnda, bu ajanlarla oluan

DNA hasar veya hcresel transformasyon ile lkomogenezis arasnda iliki gsterilmitir.

Enfeksiyon bazl 2 hipotez vardr:

Kinlen: Nfus-karm hipotezi Sk grlen ancak patolojik olmayan enfeksiyonlar

tayanlarla, yatkn bireylerin nfus karm, ocukluk ALL oluumuna neden olabilir

Greaves: Gecikmi enfeksiyon hipotezi Prenatal akkiz prelsemik klon Enfeksiyonun yaamn erken dneminde deil, daha

sonra grlmesi, immun sistemin aberan / patolojik yantna neden olur, proliferatif veya apoptotik stresle prelsemik klondan ALL geliimini balatabilir

Etyoloji: Enfeksiyonlar

zellikle 2-5 ya aras oluan lsemilerin yaygn bir enfeksiyona anormal bir immnolojik yant sonucu olutuu dnlmektedir.

Enfeksiyonun kendisinin patojenitesi dk olabilmekte, genetik faktrler ya da bireysel duyarllklar lsemiye yol aan anormal yanta sebep olabilmektedir

ALL biyolojisi

Hematopoetik progenitr hcrelerde deiik nemli genetik lezyonlar

T hcre veya B hcre yola

Evre-spesifik geliim duraklamasna yol aan ve snrsz kendini yenileme yeteneine yol aan mutasyonlar

ALL biyolojisi

IG veya T hcre reseptr genlerinde klonal yeniden dzenlenmeler,

Normal T ve B lenfositlerin erken geliim evrelerinde immatr lenfoid progenitr hcreler

Hcrelerin proliferasyon, diferansiasyon, yaam zerindeki etkileri

ALL biyolojisi

T(12;21) kromozomal translokasyonu (%25)

Tel geni: hematopoetik hcre geliiminde reglatr

Aml1 geni: embriyonik hematopoez iin gerekli

B hcre progenitrlerinde TEL/AML1 fzyonu:

Erken B lenfosit geliimi

ALL biyolojisi

NOTCH gen mutasyonlar

T ALLnin %50si

NOTCH1 geni: Normal T hcre geliimini regle eden transmembran reseptrn kodlar

Mutasyonal aberasyona bal aberan NOTCH1 sinyali: T ALL

CDKN2A geni

Sikline baml kinaz inhibitr 2A geni

Tmr spresrleri: p16NK4A ve p14ARF inaktivasyonu

PAX5 geni, LEF1, IKZF1 (Ikaros), IKZF3 (Aiolos) genleri

B lenfosit geliimini dzenleyicileri kodlayan genler

Bulgular Kemik ilii infiltrasyonu

Kanama

Solukluk

Enfeksiyon

Trombositopeni

Anemi

Ntropeni

Tan

Pansitopeni Anemiye bal solukluk ve bitkinlik, Trombositopeni

Epistaksis, petei ve ekimoz Tanda ocuklarn %75inde tr50000), lkopeni (%50

View more >