Akut lenfoblastik lösemi

Dr Canan Vergin Dr Behçet Uz Çocuk Hematoloji

Akut lösemiler

• Kemik iliğinde immatür blastların olgunlaşmaksızın aşırı çoğalmaları

• Kemik iliğindeki normal hematopoetik elemanların yerini almaları sonucu ortaya çıkmaktadır.

Akut lösemiler

• Çocuklarda en sık görülen kanser – Tüm çocukluk maliynitelerinin %30’u – ALL, AML’den 5 kat fazla (olguların

%75-80’i)

• ALL, çocukluk çağının en yaygın maliynitesi – Tüm çocukluk çağı kanserlerinin

¼’ünü – Yeni tanı lösemilerin de ¾’ünü

oluşturmakta

• ABD’de – 15 yaş altı çocukluk ALL insidansı

3.4/100 000 – Pik insidansı da 3-4 yaş arasında – Her yıl yaklaşık 2500-3000 yeni ALL

tanısı konulmakta

• İnsidans: 100.000’de 2.8

Gurney JG, Severson RK, Davis S, Robison LL. Cancer 1995; 75:2186.

Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. 2008. CA Cancer J Clin 2008; 58:71.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

93-97 98-02

Figure 1: Age Standardized Rates of Childhood Cancers

93-97, 98-02, İzmir

6%

1%3%

6%

17%

16%

35%

4%

5%

1%

4%

2%

1%5%4%

6%

3%

31%

15%

20%

4%

1%

4%

6%

Leukaemia,myelopro/myelodys.dis.

Lymphomas, reticuloendothelial

CNS, intracranial/spinal

Neuroblastoma,per.nerv.cell

Retinoblastoma

Renal tumour

Hepatic tumour

Malignant bone tumour

Soft tissue, extraoss.sarcoma

Germ cell,trophoblast,gonad

Malign epithelial/melanoma

Other/unspecified malign neoplasm

Figure 2: Distribution of Childhood Cancers, 93-97, İzmir

Figure 3: Distribution of Childhood Cancers,

98-02, İzmir

ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİSİ

•1930-40: Kür %5

1940-50: Antineoplastik ilaçlar

1960: Kombinasyon tedavileri ve idame tedavisi

1970: Subklinik santral sinir sistemi tedavisi ve bazı klinik-laboratuvar özelliklerin prognoza etkisinin

görülmesi

1980: Sitogenetik özellikler ve diğer prognostik özellikler, riske yönelik tedavi

2000’li yıllar: KÜR %80-85

1980’lerden sonra yaşam oranları dramatik artmış

– ≥10 yıl genel yaşam %80-85

• Kür oranının artması tedavideki gelişmelere bağlı

– Riske yönelik tedavilerin verilebilmesine yol açan prognostik faktörlerin tanımlanması

– Standart protokollerin geliştirilmesi

– Destek bakımda ilerlemeler

• Amaç:

– Klinik seyri daha iyiye götürmek

– Akut toksisite ve geç yan etkileri en aza indirmek SEER Cancer Statistic Review, 1973-1999. MD, 2000. p.467.

Pui CH, Sandlund JT, Pei D, et al. Blood 2004; 104:2690 Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. J Clin 2011; 61:212

Epidemiyoloji

• ALL tanısında ortanca yaş: 13 – Olguların %60’ında tanı yaşı <20

• <15 yaş altı tanı konan en sık kanser – Tüm kanserlerin %23’ü

– Tüm lösemilerin %76’sı

• Erkeklerde daha çok (T ALL’de 4 kat) – İlk yaşta kızlarda 1.5 kat fazla

• İnsidans: Kuzey ve Batı Avrupa, Okyanusya’da en çok

• ABD’de beyazlarda zencilere göre 2 kat fazla, İspanyollarda insidans en yüksek

Dores GM, Devesa SS, Curtis RE, et al. Blood 2012; 119:34

Çocuklarda ALL insidansı 100.000’de 2.8

• İnsidans artıyor!!! – 63 Avrupa popülasyon bazlı kanser kayıtlarında lösemi

dahil insidans: 1970’lerden 1990’a %1.4 artmış – İngiltere’de 1971-1975 ile 1996-2000 arasında insidans

100.000’de 3.83’ten 4.61’e artmış

• İskandinav ülkelerinde (Danimarka, Finlandiya, Norveç ve İsveç) 15 yaş altı çocuklarda insidans stabil kalmış (100.000’de 3.3)

• Gelişmiş ülkelerde insidans piki: 2-5 yaş – Bu yaş piki hiperdiploidi (>50 kromozom) veya

TEL/AML1 gen füzyonu ile ilişkili

Steliarova-Foucher E, Stiller C, Kaatsch P, et al. Lancet 2004; 364:2097.

Shah A, Coleman MP. Br J Cancer 2007; 97:1009

Svendsen AL, Feychting M, Klaeboe L, et al. J Pediatr 2007; 151:548

Bazı genetik ve immun yetmezlik sendromlarında ALL riski fazladır (<%5)

– Down sendromu, Nörofibromatosis tip 1, Fankoni anemisi, Bloom sendromu, ataksi telanjiektazi, Nijmegen breakage sendromu

• Down sendromunda lösemi gelişme riski 10-30 kat – Daha yüksek ALL riski olan JAK2 gen mutasyonları

sık görülür

• Daha yüksek doğum ağırlığı olanlarda ALL riski artmış

Buffler PA, Kwan ML, Reynolds P, Urayama KY. Cancer Invest 2005; 23:60

Hjalgrim LL, Rostgaard K, Hjalgrim H, et al. J Natl Cancer Inst 2004; 96:1549.

Çocukluk ALL/Genetik özellikler

• Tek yumurta ikizler ve hasta çocukların kardeşlerinde ilk 10 yılda lösemi gelişme riski 2-4 kat fazla

• Aynı yumurta ikizlerinden birinde lösemi olursa, diğer ikizde lösemi olasılığı %20. – Plasental dolaşımla in utero ALL transferini düşündürür. – İkizlerden biri 1 yaştan önce tanı alırsa, diğerinde de birkaç ayda lösemi gelişir

• t(4;11)/MLL-AF4 pozitif ikizlerde gelişme, kısa bir latensi süresiyle (hafta-birkaç ay) ve %100 uygunluktadır.

• ETV6/RUNX1 füzyonu veya T hücre fenotipli ikizlerde ise, uygunluk oranı daha düşük, postnatal latensi süresi de daha uzundur. – Mliyn transformasyon için ilave genetik olayların gerekliliğini düşündürür

• Hiperdiploid ALL doğumdan önce oluşur, ancak maliyn transformasyon için ikinci bir olay gerekir

• Çoğu t(1;19)/TCF3-PBX1 ALL ise postnatal ortaya çıkar

D Campana, CH Pui. Postgraduate Haeatology, 2011

Etyoloji Genetik Predispozisyon ve Çevresel Etkenler:

• DNA hasarına yol açan ilaç, herbal ilaç ve pestisidlerle inutero karşılaşma, MLL rearrangementi olan infant ALL gelişimiyle ilişkili

• Detoksifiye enzimler glutatyon S-transferaz (GST)-M1 ve GST-T1 eksikliği MLL rearrangementi olmaksızın infant lösemi ve zenci çocuklarla ilişkili

• NADPH kinon oksidoredüktaz polimorfizmleri: ALL gelişimiyle ilişkili

• Sitokrom P450 CYPA1*2A ve NQO1*2 varyant genotipleri: artmış çocukluk ALL riski

• Aldo-keto redüktaz IC3 (AKR1C3) geninin intron 4 üzerindeki polimorfizmler lösemiyle ilişkili

D Campana, CH Pui. Postgraduate Haeatology, 2011

Etyoloji Genetik Predispozisyon ve Çevresel Etkenler:

• Regülatör polimorfizmlerine bağlı hücre siklus inhibitör genlerinin (CDKN2A, CDKN2B, CDKN1B) değişik ekspresyonu lökomogeneze yol açar

• Sonuçlar, ALL gelişiminde hasta farmakogenetiğinin önemini göstermekte

D Campana, CH Pui. Postgraduate Haeatology, 2011

Etyoloji: Çevresel etkenler

• İyonize radyasyon : • lösemi oluşumunda etkili olsa da, tüm olgularda ALL için etyolojik bir risk

faktörü olduğu kesin değildir

• İnutero tanısal X-ray: • ALL riski temasla orantılı olarak artmıştır

• Maternal mutajenler, neonatal vitamin K, parental ilaç kullanımı ve elektromanyetik alan ve potansiyel mutajenlerle temas:

• Kesin değil

• Erkeklerin elektromanyetik alan ve radyasyonla temasına yol açan meslekleri:

– Lösemi riski anlamlı artmış (olgu-kontrol çalışması)

• Daha yüksek sosyoekonomik durum ve sosyal izolasyon: B ALL

ETYOLOJİ

• Bazı kimyasal maddeler – özellikle organik çözücüler (benzen)

• Virüsler – HTLV 1

• İlaçlar – RT, kombine alkilleyici ajanlar: AML riski

İn vitro ve hayvan çalışmalarında, bu ajanlarla oluşan

DNA hasarı veya hücresel transformasyon ile lökomogenezis arasında ilişki gösterilmiştir.

Enfeksiyon bazlı 2 hipotez vardır:

• Kinlen: Nüfus-karışımı hipotezi – Sık görülen ancak patolojik olmayan enfeksiyonları

taşıyanlarla, yatkın bireylerin nüfus karışımı, çocukluk ALL oluşumuna neden olabilir

• Greaves: Gecikmiş enfeksiyon hipotezi – Prenatal akkiz prelösemik klon – Enfeksiyonun yaşamın erken döneminde değil, daha

sonra görülmesi, immun sistemin aberan / patolojik yanıtına neden olur, proliferatif veya apoptotik stresle prelösemik klondan ALL gelişimini başlatabilir

Etyoloji: Enfeksiyonlar

• Özellikle 2-5 yaş arası oluşan lösemilerin yaygın bir enfeksiyona anormal bir immünolojik yanıt sonucu oluştuğu düşünülmektedir.

• Enfeksiyonun kendisinin patojenitesi düşük olabilmekte, genetik faktörler ya da bireysel duyarlılıklar lösemiye yol açan anormal yanıta sebep olabilmektedir

ALL biyolojisi

• Hematopoetik progenitör hücrelerde değişik önemli genetik lezyonlar

– T hücre veya B hücre yolağı

• Evre-spesifik gelişim duraklamasına yol açan ve sınırsız kendini yenileme yeteneğine yol açan mutasyonlar

ALL biyolojisi

• IG veya T hücre reseptör genlerinde klonal yeniden düzenlenmeler,

• Normal T ve B lenfositlerin erken gelişim evrelerinde immatür lenfoid progenitör hücreler

• Hücrelerin proliferasyon, diferansiasyon, yaşam üzerindeki etkileri

ALL biyolojisi

• T(12;21) kromozomal translokasyonu (%25)

– Tel geni: hematopoetik hücre gelişiminde regülatör

– Aml1 geni: embriyonik hematopoez için gerekli

– B hücre progenitörlerinde TEL/AML1 füzyonu:

• Erken B lenfosit gelişimi

ALL biyolojisi

• NOTCH gen mutasyonları

– T ALL’nin %50’si

– NOTCH1 geni: Normal T hücre gelişimini regüle eden transmembran reseptörünü kodlar

– Mutasyonal aberasyona bağlı aberan NOTCH1 sinyali: T ALL

• CDKN2A geni

– Sikline bağımlı kinaz inhibitör 2A geni

– Tümör süpresörleri: p16İNK4A ve p14ARF inaktivasyonu

• PAX5 geni, LEF1, IKZF1 (Ikaros), IKZF3 (Aiolos) genleri

– B lenfosit gelişimini düzenleyicileri kodlayan genler

Bulgular Kemik iliği infiltrasyonu

Kanama

Solukluk

Enfeksiyon

Trombositopeni

Anemi

Nötropeni

Tanı

• Pansitopeni –Anemiye bağlı solukluk ve bitkinlik, –Trombositopeni

• Epistaksis, peteşi ve ekimoz • Tanıda çocukların %75’inde tr<100.000)

–Lökositoz (%20 >50000), lökopeni (%50 <20.000)

• Enfeksiyon / sepsis

Ekstramedüller lösemik yayılım

• Lenfadenopati (%50)

• Hepatosplenomegali

• Nörolojik bulgular

• Gingival tutulum

• Testis, Over tutulumu

• Priapizm

• Renal tutulum

• GİS tutulum bulguları

• Kemik ve eklem tutulumu

• Deri tutulumu

• Kardiyak tutulum

• Akciğer tutulumu

Semptomlar (en çok da bitkinlik ve güç kaybı) haftalar/aylar içinde gelişir

Maliyniteyi düşündüren karakteristik bulgular :

Kas-iskelet ağrısı (%21-38): • Persistan kemik ağrısı ve periferik kan anormalliği

olan çocuklarda kemik iliği incelenmelidir • Özellikle uzun kemikleri etkileyen ve periostun

lösemik tutulumuna yol açan kemik ağrısı – Kemik iliği tutulumunda maliyn hücre nekrozu – aseptik osteonekroz – blastlarla kemik iliğinin genişlemesi – periosteal sinir sıkışması

• Olguların yarısında radyolojik değişiklikler • Romatolojik ağrı ile karışabilir.

Rogalsky RJ, Black GB, Reed MH. J Bone Joint Surg Am 1986; 68:494.

Sinigaglia R, Gigante C, Bisinella G, et al. J Pediatr Orthop 2008; 28:20

Maliyniteyi düşündüren karakteristik bulgular

Baş ağrısı:

• SSS tutulumu (<%5 )

• İntrakraniyal basınç artışı

• kusma

• uyku hali

• ense sertliği

• kraniyal sinir tutulumu

Ingram LC, Fairclough DL, Furman WL, et al. Cancer 1991; 67:2262 Simone JV, Verzosa MS, Rudy JA. Cancer 1975; 36:2099.

Maliyniteyi düşündüren karakteristik bulgular

Lenfadenopati (LAP) (%50) • Ekstramedüller lösemik yayılımı gösterir . • Lenf bezinin en geniş çapı >10 mm ise genişlemiş

demektir. – Epitroklear nod: >5 mm. – Inguinal nod: >15 mm – Servikal nod: >20 mm.

• Maliyniteyle ilişkili LAP: Genellikle ağrısız, fikse, lastik gibi, keçeleşmiş

• Antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen persistan veya progresif LAP ileri incelemeyi gerektirir.

Margolin JF, Steuber CP, Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology, Pizzo PA, Poplack 2001. p.489

Mediastinal kitle:

• Trakeayı daraltıp solunum sıkıntısına yol açabilir.

• Plevral efüzyon ile solunum fonksiyonunu daha da bozabilir.

• Superior vena kavayı tıkayıp, VKS sendromuna yol açabilir:

– ağrı, disfaji, dispne, boyun, yüz ve üst ekstremitelerde şişme.

• PA Akc grafide, T5 vertebra düzeyindeki maksimum mediastinal çap

Tümör çapı > transtorasik çapın % 45’i

Mediastinal kitle:

– T-hücreli ALL (%50-60)

– başlangıç lökosit sayısı yüksek

– daha büyük erkek çocuklarda

• T-lenfoblastik lenfoma / T-hücreli ALL ? • Kemik iliği tutulumu daha yoğun çocuklar lösemi

Testis tutulumu

• ALL’li erkeklerin – %25 asemptomatik, %2 aşikar hastalık

– çoğu infantlarda

– yüksek lökosit sayısı, mediastinal kitleli ve genellikle T-ALL’li adolesanlarda

• Ağrısız, unilateral solid testiküler kitle

• İnflamasyon bulgusu görülmez

İnflamasyon belirtisi göstermeyen, ağrısız testis

büyümesi

• İnflamatuar olaylar – orşit, epididimit, sellülit

• Damarsal lezyonları (hidrosel/varikosel) • Skrotal herni ekarte edilmelidir

• Şüphede kalınırsa testis biyopsisi

Tanı

• Klinik bulgular

• Tam kan sayımı anormallikleri – sitopeniler

– periferik yaymada blastlar

• Biyokimya: – hepatik/renal disfonksiyon

– ürik asit

– K ve P artışı (tümör lizis sendromu !)

Kemik iliği incelemesi gereken bulgular

• Periferik kanda atipik hücreler

• Periferik kanda birden fazla seride sitopeni varlığı

• Sitopeniyle ilişkili açıklanamayan LAP ve hepatosplenomegali

Tanı

• Kemik iliği veya doku biyopsisi / lökoferez veya plevral efüzyon: – Köken aldığı hücre

• SSS lösemi tanısı için sitolojik inceleme

• ALL, kitle lezyonu veya lösemi olarak başvurabilir – Kemik iliğinde %25’ten fazla lenfoblast varlığı: ALL

– Kitle lezyonu var, kan veya kemik iliği tutulumu yoksa: lenfoma

Brunning RD, Flandrin G, Borowitz M, et al. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 2001. p.111

Başlangıç değerlendirme

• Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi: – Tanı/fenotip/sitogenetik anormallikler

• Hastalık komplikasyonlarına yönelik değerlendirme (KT öncesi) – Yüksek tümör yükü olanlarda ürik asid konsantrasyonu artıp,

ürik asit nefropatisi ve renal yetmezliğe yol açabilir.

• Laboratuvar değerlendirme: – Tam kan sayımı, periferik yayma, PT, PTT, elektrolitler, urik asit,

renal ve karaciğer fonksiyon testleri. – Bazal viral titreler (CMV, EBV, HIV, hepatit B, VZV).

• Hepatik disfonksiyon, koagülasyon anormallikleri, hiperkalsemi, hipokalsemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi gibi birçok anormallik görülebilir

Bazal hemostaz testleri

• PT

• aPTT

• Fibrinojen

• D-dimer

• Protein C

• Protein S

• Antitrombin III

• APCR

• Kan örneği hidrasyon/alkalinizasyon ve spesifik antilösemik tedaviden önce alınmalıdır

Hemoraji veya trombofili yönünden aile öyküsü pozitifse

• Moleküler biyoloji teknikleriyle C677T metilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR), protrombin 20210A ve Faktör V Leiden (G1691A) mutasyonlar

• vWF, lipoprotein (a) ve homosistein

Tanıda SSS durumu

SSS tutulumunun prognostik önemi vardır.

Tanıda

• LP’nin travmatik olup olmadığı

• Beyin omurilik sıvısında lökosit/µL sayısı

• Sitosantrifüjde blast varlığı

SSS1 SSS2 SSS3 BOS’da BK < 5 /µL

Travmatik olmayan BOS’da BK < 5/µL

Travmatik olmayan BOS’da BK 5 / l

Sitosantrifüjde blast negatif

Sitosantrifüjde blast pozitif

Sitosantrifüj preparatlarında ağırlıklı olarak blast olması

Klinik olarak SSS hastalık bulgusu yok (kraniyal sinir tutulumu)

Kraniyal sinir felci (BOS’ta blast olmasa veya kraniyal MRI/BT ile yer kaplayan bir lezyon görülmese bile)

Görüntülemede (MRI, BT ile ) SSS anormalliği yok

MRI/BT ile beyin ve/veya meninkslerde kitle lezyonu olması

Göz dibi normal

Pür retinal tutulum (BOS’da blast olmasa veya MRI/BT ile kitle saptanmasa bile)

Travmatik lomber ponksiyon

• Travmatik LP (TLP)

– BOS’da en az 10 eritrosit/µL olması

TLP+

• BOS >10 eritrosit/µL + sitosantrifügasyon sonrası blast var

TLP-

• BOS >10 eritrosit/µL + sitosantrifügasyon sonrası blast yok

• Kanlı LP

– BOS en az >500 eritrosit µL olması Howard SC JAMA 2001

Travmatik LP ve risk faktörleri

• Yaş < 1 yaş

• Son 2 hafta içinde travmatik veya kanlı LP yapılması

• Trombosit sayısı < 50.000/mm3

• Çevresel faktörler: Sedasyon gibi

• Deneyimsiz kişiler

Howard SC JAMA 2001

ALL tanısı için gereken tetkikler MIC

1. Sitomorfoloji

Periferik kan: Tam kan sayımı, formül Kemik iliği: May Grünwald Giemsa BOS: hücre sayısı ve sitoloji, MGG boyalı BOS yayması

2. İmmunfenotip Kİ/PK: İmmunfenotip ve DNA indeksi

3. Sitogenetik Kİ/PK: Yüksek rezolüsyon G bandlama (sayısal ve yapısal aberasyonlar)

4. Moleküler Genetik Kİ/PK: RT-PCR (BCR/ABL, MLL/AF4, TEL/AML1)

Morfoloji FAB sınıflaması

ALT

TİP ÖZELLİK

L1 %85-

%89

Küçük, uniform, nukleus düzenli,

dar sitoplazma,

yoğun nükleer kromatin,

nukleolus belirsiz

L2 %14

Büyük, uniform değil, çekirdek düzensiz, nukleolus belirgin

Orta büyüklükte sitoplazma, dağınık kromatin

L3 %1

Büyük, uniform, koyu bazofilik ve vakuollü sitoplazma, çekirdek düzenli, nukleolus var

Morfolojik olarak L1 / L2 ayırımı için Skorlama Sistemi

ÖZELLIKLER TANIMLAMA SKOR

Nukleus/Sitoplazma oranı Hücre bölgesinin >%20, hücrelerin >%25’inde sitoplazma Hücre bölgesinin >%20, hücrelerin >%25’inde sitoplazma

-1 (L2)

+1 (L1)

Nukleol Hücrelerin >%25inde 1- belirgin nukleol Hücrelerin >%75inde yok ya da göze çapmayan nukleol

-1

+1

Nükleer membran Hücrelerin >%25inde düzensiz

-1

Hücre büyüklüğü >%50 büyük hücre (>2 x lenfosit çapı

-1

L1, 4 özellikten 0 / 2 olması

L2: 4 özellikten -1 / -4 olması

İMMÜNFENOTİPLEME

•Lösemik hücrelerin membran ya da stoplazmik

antijenleri: CD’ler (cluster of differantiation)

•Monoklonal antikorlar

•Flow sitometri

İmmunfenotip:

B-hücreli ALL: %70-80 • CD10+, CD19+, CD20+ • L3 morfolojili lenfoblastlar matür B hücreli ALL

markırları taşır (CDs 10± 19,20,22,25, sIg). T-hücreli ALL: %15-17 • CD 2, 3, 4, 5, 7, 8 pozitiftir.

• Bazı B-prekürsör ALL hücreleri, klasik B-lenfosit

markırlarına ek olarak myeloid markır eksprese eder (MYELOİD KOEKSPRESYON)

Lenfoid kök hücre Pro B hücre Pre B hücre irtermediate B hücre Matür B hücre Plazma hücre

B-hücre gelişimi

B hücre lösemi

Pro B-ALL (BI)

CD19

CD65/15

CD34

TdT

CD22

CD79a

Common B-ALL (BII)

CD19

CD10

CD22 CD79a

B-ALL (BIV)

Y

IgM

CD19

CD20

CD22

CD79a

CD24

Pre B-ALL (BIII)

CD19

CD10

CD22

CD79a

Lenfoid kök hücre protimosit Common

timosit Matür timosit

T-Hücre gelişimi

Pro T-ALL (TI)

CD5

CD7

CD34

TdT

CD3

Pre-T-ALL (TII)

Mature T-ALL (TIV)

CD7

CD5

CD2

CD1a

Cortical T-ALL (TIII)

CD7

CD5

CD2 TdT

CD3

CD7

CD5

CD2

CD3

CD4 or CD8

ALL - T hücre

Alt grup

Ag ekspresyon profili

Sıklık

Pro-B ALL

CD19, CD79a+, CD22-, CD10-, CD7-, CD3-,

cCD3-, cIg-, sIg-

5-10

Erken pre-B

CD19+, CD79a+, CD22+, CD10+, CD7-, CD3-,

cCD3-, cIg-, sIg-

55-65

Pre-B

CD19+, CD79a+, CD22+, CD10, CD7-, CD3-,

cCD3-, cIg+, sIg-

20-25

Transisyonel pre-B

CD19+, CD79a+, CD22+, CD10, CD7-, CD3-,

cCD3-, cIg+, sIg+, sIg- ya da sIg-

2-3

B hücreli

CD19+, CD79a+, CD22+, CD10, CD7-, CD3-,

cCD3-, cIg+, sIg+, sIg+, sIg+

2-3

T hücreli

CD19-, CD79a-, **CD22-, CD10, CD7+, cCD3+,

cIg-, sIg-

13-15

ALL’lerin İmmünfenotipik sınıflandırması

İmmünfenotiplemenin Önemi

•Prognoz

•Alt grupların tanımlanabilmesi ve farklı tedavi

gruplarının belirlenmesi

•Farklı tedavi protokollerinin daha homojen olarak

karşılaştırılabilmesi

•Minimal rezidüel hastalığın saptanabilmesi

Akut bifenotipik lösemide skorlama sistemi EGIL)

Puan

B-lenfoid

T-lenfoid

Myeloid

2

CD79a

cyt CD22

cyt IgM

CD3(cyt/m) anti-TCR ab

anti-TCR gd

anti-MPO

1

CD19

CD10

CD20

CD2

CD5

CD8

CD10

CD117 CD13

CD33

CDw65

0.5

TdT

CD24

TdT

CD7

CD1a

CD14

CD15

CD64

Definition Pointsmyeloid

Pointslymphatic

BAL >2 >2

Sitogenetik:

Sınıflama ve risk grubunun belirlenmesinde kullanılır

• Standard karyotip analiz

• Fluorescence in situ hibridizasyon (FISH)

• Moleküler teknikler

Sayısal kromozom anormallikleri

Yapısal kromozom anormallikleri

Sayısal kromozom anomalileri

Kromozom sayısına göre ALL alt grupları:

• Near-tetraploidi: 81-103 kromozom, %1

• Yüksek hiperdiploidi; > 50 kromozom

• Hiperdiploidi; 47-50 kromozom

• Psödodiploidi; 46 kromozom birlikte yapısal ya da sayısal anomaliler

• Diploidi; 46 normal kromozom

• Hipodiploidi; <45 kromozom

Sitogenetik Sayısal kromozom anomalileri

• Tanı ve prognostik açıdan önemli

– B prekürsör ALL’de kromozom sayısı prognozda önemli

• Hiperdiploidi (50-60 kr) (%25-30), iyi prognozla ilişkili, özellikle trisomi 4, 10, 17 ile kombine olduğunda

• Yüksek hiperdiploidi (59 - 84 kr) ve Hipodiploidi (<45 kr) kötü prognoz

50 kromozomun üzerinde hiperdiploidi:

• Çocukluk ALL’lerinin %25’ini oluşturur ve tedaviye en iyi yanıtı gösterir

• İyi prognozun mekanizması (kesin değil) – Lösemik hücre yükünün düşük olması

– Poliglutamatları daha yüksek oranda akümüle etmeleri

– Antimetabolitlere karşı artmış duyarlılık

– Spontan apopitoz oranında belirgin artış

Sitogenetik: Yapısal kromozom anormallikleri

Kötü prognozla ilişkili yapısal anormallikler : • t(9;22) BCR/ABL translokasyon (Philadelphia kromozom) • t(4;11) MLL/AF4 rearrangement • t(8;14) MYC/IGH translokasyon: FAB L3 morfolojiyle matür

B-hücre ALL ile ilişkilidir. ALL’li hastaların %1’i.

• Bunlardan herhangi biri saptanırsa daha agresif tedavi rejimleri önerilir. – t(9;22) saptanan hastalara ek tirozin kinaz inhibitör tedavi – t(4;11) MLL rearrangement olan hastalar anlamlı daha kötü

tedavi seyri gösterir, bu nedenle daha yoğun KT ve/veya HSCT ile tedavi

Ross ME, Zhou X, Song G, et al. Blood 2003; 102:2951 Kosaka Y, Koh K, Kinukawa N, et al. Blood 2004; 104:3527.

Sitogenetik: Yapısal kromozom anormallikleri

İyi prognozla ilişkili yapısal anormallikler:

– t(12;21) ETV6/RUNX1 (TEL/AML1) rearrangement

• B-prekürsör ALL’li olguların %20-25’inde

– t(10;14) saptanan T hücreli ALL olguları

Loh ML, Goldwasser MA, Silverman LB, et al. Blood 2006; 107:4508 Schneider NR, Carroll AJ, Shuster JJ, et al. Blood 2000; 96:2543

Sitogenetik ve risk stratifikasyonu

Spesifik translokasyonlar:

• t(9;22) bcr/abl translokasyonu: (Ph kr, tipik olarak 185kDa füzyon proteini) ALL’li çocukların %5’inde görülür, kötü prognozlu

• t(4;11) translokasyonu: kr 11 q23 bandı üzerindeki MLL geninin, kr 4 ban q21 üzerindeki AF4 genine füzyonu, MLL/AF4 füzyon geni oluşturur. İnfant ALL’ de (infantların %60’ı) ve kötü prognozlu

Spesifik translokasyonlar:

• t(12;21)(p12;TEL/AML-1): Çocukluk çağında en sık görülen genetik lezyon. B prekürsör ALL’li çocukların %15-25’inde. Bu translokasyon kriptik, spesifik moleküler teknik (RT-PCR) veya FISH analizi ile gösterilir. İyi prognozla ilişkili. Geç relaps ile ilişkili olmakla beraber, yoğun asparaginaz tedavisine blast sensitivitesi yüksektir

• t(1;19) E2A/PBX1 translokasyon: B-prekürsör ALL’de %5 sıklıkta. Risk stratejisinde önemli değildir

• Matür B hücreli ALL t(8;14) ile ilişkili (İG ağır zincir promoter kontrolü antındaki MYC geni ile ilişkili).

• T hücreli ALL’li hastaların %60’ında, sıklıkla T-cell reseptör (TCR) gen bölgesinde 7 veya 14 kr içeren anormal karyotip bulunur (transkripsiyon faktörün (LM02, LYL, TAL1) füzyonu ile sonuçlanır).

• T-ALL lenfoblastlarında ayrıca yüksek sıklıkta (olguların >%50’si) Notch-1 mutasyon fonksiyon kazanımı vardır ve kötü prognozla ilişkilidir

Çocukluk çağı B-hücreli ALL’de morfolojik, immünfenotipik ve sitogenetik ilişki

Pro-B ALL

CD19+/CD10-

(My )

Erken pre-B

CD19+/CD10+

(My )

Pre-B

CD19+/CD10+

Transisyonel

pre-B

CD19+/CD10+

C+ / S+

B hücreli

CD19+/CD10

sIg +

L1

L2

t(4:11)

t(9:22)

t(12:21)

t(9:22)

Hiperdiploidi

t(1:19)

?

Hiperdiploidi

L3

t(8:14)

t(2:8)

t(8:22)

• ALL’de hangi prognostik faktör/faktörler en önemli ?

• Risk sınıflamasında ve riske göre tedavide hangileri gözönüne alınmalı ?

Prognostik faktörler

• Cinsiyet • Tanıda yaş • Organomegali • Lenf nodlarının büyüklüğü, • Santral sinir sistemi tutulumu, • Mediastende kitle, • Hb, lökosit ve trombosit sayısı, • FAB sınıflaması, immünfenotip, immünoglobülin düzeyi, • Lösemik hücrelerde myeloid antijen ekspresyonu, • Glukokortikoid reseptör düzeyi, • HLA tipi, • Nutrisyonel durumu

Prognostik faktörler

İyi prognozlu • Yaş 1-9.99

• Tanıda BK<50.000/mm3

• B prekürsör hücre

• Genetik anormallikler

• Hiperdiploidi

• t(12;21), TEL/AML1 füzyon geni

• Triple kromozom 4,10,17

Klinik yanıt:

• MRD – (<%0.01) 8. gün ve indüksiyon sonu

Kötü prognozlu • Yaş <1 , >10

• Tanıda BK>50.000/mm3

• T hücre

• Genetik anormallikler

• Hipodiploidi

• t(4;11), MLL/AF4 füzyon geni

• t(9;22), BCR/ABL füzyon geni

Klinik yanıt:

• İndüksiyon yetersizliği (M3 Kİ, >%25 blast)

• MRD + (<%0.01) indüksiyon sonu

Tedavi riske göre yapılır

• Düşük riskli hastalarda toksik tedavinin minimize edilir

• Yüksek riskli hastalarda agresif tedavi (KHN) gerekli. – T–ALL’li hastalar erkek, yüksek lökosit sayısı, ekstramedüller hastalık

(SSS tutulumu) olma eğilimlidir.

– Günümüzde yoğun tedavi protokolleriyle bu hastalarda da, B prekürsör ALL’li çocukların yaşam oranına benzer şekilde, %70-80 gibi uzun süreli yaşam elde edilir.

• Prekürsör B ALL’de tanıda yaş ve lökosit sayısı standart olarak bağımsız risk faktörleri olarak kabul edilmektedir (NCI). İndüksiyon tedavisi sırasında risk tayininde kullanılan diğer prognostik faktörler SSS hastalığı ve spesifik sitogenetik anormallikleridir.

• ALL’li hastalar tanıda – standart risk (yaş 1-9.99 yıl ve BKH<50.000)

– yüksek risk (<1->10 yaş, BKH>50.000, SSS lösemisi) olmak

• Sitogenetik ve indüksiyon yanıtı sonuçlarıyla – daha düşük risk (kr 4, 10 ve 17 trisomiler veya TEL/AML1),

– standart risk (gösterilebilen sitogenetik bulgu yok),

– yüksek risk (adolesan, infant),

– çok yüksek risk (indüksiyon yetmezliği, t(9;22), t(4;11)

NCI/CTEP Workshop risk grubu tanımlamaları

Risk grubu Tanım Sıklık (%) 4 yıllık EFS (%)

Standart 1-9 yaş ve

Lökosit < 50x109/L

68 80.3

Yüksek 10 yaş ve üzeri ya

da

Lökosit 50x109/L

32 63.9

Risk sınıflaması (BFM 95)

SRG Lökosit <20000/mm3

Yaş ≥ 1 ve <6 yıl

8.Gün PY blast <1000/mm3

T immunolojisi yok

Translokasyon yok

33. Gün K.İ. M1=BLAST (< %5)

MRG Lökosit >20000/mm3 veya Yaş <1 veya ≥ 6 yıl veya T –

ve;

8.Gün PY blast <1000/mm3

Translokasyon yok

33. Gün K.İ. M1=BLAST < %5

HRG 8. Gün PY blast ≥ 1000/ mm3

Translokasyon mevcut

33.Gün K.İ M2/M 3

Mediastinal kitle > başlangıç çapının %30 u

SSS hala +

Möricke A. Blood 2008;111:4477-89

Minimal Rezidüel Hastalık MRD

• Multiparametreli akım sitometri ile lösemik blastlar blast düzeyi %0.1-0.01 olduğunda gösterilebilir (morfolojik olarak KİA’da M1 olsa da).

• İndüksiyonun 8. gününde negatif MRD mükemmel prognozlu, 29. günde (indüksiyon sonunda) pozitif MRD olan hastalarda relaps oranı yüksektir.

• Günümüzdeki klinik çalışmalarda indüksiyon tedavisinde sonra MRD monitorizasyonu ile ilave tedavi planı ve daha geç relapsı göstermede MRD sensitivite ve sensitivitesi araştırılıyor

MRD Takibinde

Kullanılan Yöntemler-Duyarlılıkları

Hastalık

Yöntem

Duyarlılık

Uygulanabilirlik

ALL

Sitogenetik

10-1-10-2

Akım sitometrisi

10-3-10-3

%60-95 BALL, %90-95 TALL

PCR (Ig/TCR)

10-4-10-5

%85-90 BALL, %90-95 TALL

PCR (translokasyon)

10-4-10-6

% 40-45 BALL

% 35-45 TALL

AML

Sitogenetik

10-1-10-2

Akım sitometrisi

10-3-10-3

PCR (traslokasyon)

10-4-10-6

MRD’nin klinik önemi

Çocukluk ALL tedavi çalışma sonuçları

• Sağ kalım,

• Risk gurubu oluşturma,

• Prognoz tespiti,

• Tedavi stratifikasyonu.

MRD-SR TPI ve TP2’de 2 markırla MRD negatifliği saptanması (duyarlılık en azından 10-4)

MRD-MR TPI’de MRD pozitif bulunması, TP2’de 2 markırla MRD <10-3 blunması

MRD-HR TP2’de MRD ≥ 10-3 blunması

MRD’ye göre risk kriterleri (BFM 2000)

Lösemide MRD durumuna göre

– Tam remisyonun yeniden tanımlanması

– Yeni prognostik faktörlerin gündeme alınması

– Tedavi stratejilerinin oluşturulması

– Hastalık bazlı yeni tedavi uygulamalarının moleküler izlemi

Yüksek risk grubu

Yüksek risk kriterleri • Prednisolona kötü yanıt

• 33. günde remisyon sağlanamaması • BCR/ABL pozitifliği • MLL/AF4 pozitifliği • Hipodiploidi (<45 kromozom) • PCR-MRD-HR: yapılamazsa

• 15. gün kemik iliğinde FC-MRD<%10

2008

t(9;22) ALL: M Arico, NEJM, 2000 11q23 rearrangement: CH Pui, Lancet 2002 Hipodiploidi: J Nachman, Blood, 2007

ALL-Tedavi fazları

• Tedavi üç fazda:

–Remisyon-indüksiyon (4-6 hafta)

–Konsolidasyon ve gecikmiş intensifikasyon (6 ay)

–SSS profilaksisi

–İdame

Total tedavi 24-36 ay

Çocukluk çağı ALL’sinde 11 uluslararası çalışma grubunun tedavi sonuçları

Çalışma grubu Hasta sayısı Olaysız sağkalım

( SE), %

AIEOP ALL 88(1988-1992) 396 66.6 (2.4), 5 yıllık

BFM (1986-1990) 998 72 (2), 6 yıllık

CCG 100 (1983-1989) 3465 67(2), 5 yıllık

Dana Farber 85-01(1985-1987) 220 78(3) 7 yıllık

DFW (1986-1992) 243 66.6 (6.5) 5 yıllık

Dutch (1984-1988) 291 72 (3) 6 yıllık

FRALLE 83 (1983-1987) 559 57 (2) 7 yıllık

MRC UKALL X(1985-1990) 1612 62 (2) 5 yıllık

POG Alinc + T-cell + infant

protokolleri (1986-1990)

2404 66.4 (2.4) 4 yıllık

SJCRH XI(1984-1988) 358 71 (4) 8 yıllık

TCCSG L84-11(1984-1989) 490 63.8 (3.2) 7 yıllık

İnduksiyon tedavisi

• Remisyon-indüksiyon tedavisinin amacı – lösemik hücrelerin %95’ten çoğunu (%98) eradike etmek, – normal hematopoez ve normal performans durumu

• Glukokortikoid (prednisolon) vinkristin, asparaginaz,

antrasiklin ve İT tedavi kombinasyonu

• Lösemik hücrelerin daha hızlı ve tümüyle azalması ilaç direncini önler ve kür oranını arttırır.

• Başlangıç tedavisine yanıtın ve remisyon durumunun değerlendirilmesi önemli

İndüksiyon tedavisi sırasında gelişebilen komplikasyonlar:

– Uzun süreli yüksek doz steroid: hipertansiyon, hiperglisemi, kilo alışı, davranış değişiklikleri, gastrit

– Asparaginaz: hepatik protein yapımıyla interferansla prokoagülan/antikoagülan faktörlerin dengesine bağlı kanama ve tromboza yol açar. Akut anafilaksi ve pankreatit asparaginazın kesilmesini gerektirir.

– Antrasiklin: kardiyak fonksiyon – Vinkristin: periferal nöropati, konstipasyon, ileus

• İndüksiyon tedavisi sırasında enfeksiyon ve TLS riski yüksektir

İndüksiyon Tedavisinde önemli noktalar

• Tedaviye başlanan hastada – tümör lizis sendromunun önlenmesi ve tedavisi, – Enfeksiyon ve metabolik bozukluklar

• Ağır anemi ( Hb<8 g/dl), • Kanama olsun ya da olmasın ağır trombositopeni (<20-

30.000 mm3) düzeltilmeli

• Enfeksiyon yoksa ağır granulositopeni intensif indüksiyon KT için kontrendikasyon teşkil etmez.

İndüksiyon tedavi yanıtının değerlendirilmesi

• M1: Kemik iliğinde blastın <%5 olması

• M2: Kemik iliğinde blastın %5 - <%25 arasında olması

• M3: Kemik iliğinde blastın %25 olması

Hastaların %95-98’inde morfolojik remisyon sağlanır: İndüksiyon sonunda M1 kemik iliği:

Normal periferik kan KİA’da her üç tür hematopoezde iyileşme ve blast <%5)

İndüksiyon tedavisine yanıt

• İndüksiyonun 29. gününde M2 Kİ elde edilenlere 2 ek tedavi haftası eklenir.

• Hala bu dönemde M3 olan hastalar indüksiyon yetmezliği olarak değerlendirilir.

• İndüksiyonun 6. haftasında remisyon sağlanan hastalar çok kötü prognozludur ve remisyon sağlanınca hemen myeloablatif KHN uygulanmalıdır

İndüksiyona yanıtsızlık

14 kooperatif çalışma grubunda, önceden tedavi almamış 44,017 çocuğun (≤18 yaş) retrospektif analizi (1985-2000): İndüksiyon başarısızlığı: %2.4

• Kötü yanıt kriterleri (aşağıdakilerden en az biri +): – Erkek cins* – Daha büyük yaş (>6 yaş) – Hiperlökositoz (>100.000/mm3) – T hücreli lösemi – SSS tutulumu* – 11q23 (MLL) kromozomal rearrangement veya t(9;22)(BCR-

ABL1) translokasyonu

• t(9;22)(BCR-ABL1) negatif olanların median 8.3 yıllık izleminde, 10 yılda OS) %32

Schrappe M, Hunger SP, Pui CH, et al. N Engl J Med 2012; 366:1371.

İndüksiyona yanıtsızlık

• ABD’de, 774 ALL’li çocuktan 23’ünde indüksiyon yanıtsızlığı +

• İlave indüksiyon KT

• 21 hastada CR sağlanmış

• 5 yıllık EFS:

– Geç yanıtlılarda %16

– Bir ayda CR sağlananlarda %82

– Uzun süren hipoplazi görülenlerde %79

Silverman LB, Gelber RD, Young ML, et al. Cancer 1999; 85:1395

• Fransız çalışmasında 1395 ALL

• İndüksiyon başarısızlığı – Orta ve yüksek riskli gruplarda düşük risk grubuna

göre 7.4-28.4 kat fazla

Oudot C, Auclerc MF, Levy V, et al. J Clin Oncol 2008; 26:1496

Konsolidasyon, ara idame, gecikmiş yoğunlaştırma

• İlk remisyondan sonraki tedavi risk stratejilerine göre farklıdır

• Konsolidasyon tedavisi CYC, ara-C, 6-TG, 6-MP, asparaginaz ve VCR içerir daha düşük riskli hastalarda yalnız VCR ve antimetabolit tedaviyi içerir. Riske göre konsolidasyon 4-8 hafta sürer

• Daha sonra uygulanan ara idame tedavisinde (8 hafta) günlük 6-MP, haftalık PO MTX, aralıklı VCR, glukokortikoid puls, İT MTX ile SSS profilaksisi vardır.

• Daha yüksek riskli hastalarda ara idame tedavisi yoğunlaştırılır (İT MTX ve asparaginazla)

SSS durumuna göre kraniyal profilaksi

• SSS1: 5 BK, sitolojide blast yok • SSS2: 5 BK, sitolojide blast var • SSS3: >5 BK, sitolojide blast var, kraniyal sinir felci gibi aşikar

SSS lösemi bulguları var

• Kraniyal profilaksi İT MTX ile yapılır • SSS2 olan hastalarda indüksiyon sırasında ek doz İT MTX

gerekli

• İT MTX ile kombine kraniyal RT (18Gy) endikasyonu: – SSS3 olan hastalarda veya – SSS hastalığı olmayan ancak SSS relaps riski yüksek olan hastalarda (T-

hücreli ALL gibi)

Testiküler lösemi

• Testisler erkeklerde lösemik blastların sığınak bölgesi

• Testiküler kitle varlığında US ile konfirmasyon sağlanıp biyopsi yapılmalı

• Testis tutulumu olan hastalara bilateral 18-24 Gy (12 günlük fraksiyonda) RT uygulanmalıdır

İdame tedavi

• Günlük PO 6-MP, haftalık MTX, (aylık İV VCR ve 5 günlük PO deksametazon)

• Kızlarda 2 yıl, erkeklerde 3 süre

• Erkeklerdeki daha kötü prognoz özelliği tedavi süresinin uzatılması ile düzelir

Yüksek riskli hastalarda tedavi

• Çok yüksek riskli hastalarda seyir kötüdür, 5 yıllık EFS <%45. – Ph+ – Hipodiploidi – MLL rearrangement – indüksiyon tedavisine erken yanıtın yavaş olması

• İndüksiyon sonunda Kİ’de M3 olması ya da MRD>%1

• Bu grupta remisyon sağlanınca uygun kardeş verici ile nakil yapılmalıdır.

• t(9;22) pozitif olan hastalarda intensif multiajan KT ile birlikte Glivec (BCR-ABL tirozin kinaz inhibitörü=İM) kullanılmalıdır.

• MLL rearrangementi pozitif olan ve hızlı indüksiyon yanıtı sağlanan infant ALL’li çocuklarda yüksek risk protokollerine göre intensif KT uygulanmalıdır (bu grupta KHN sırasında tedavi ilişkili mortalite riskinin yüksek olması nedeniyle)

Çocukluk çağı ALL’sinde 11 uluslararası çalışma grubunun tedavi sonuçları

Çalışma grubu Hasta sayısı Olaysız sağkalım

( SE), %

AIEOP ALL 88(1988-1992) 396 66.6 (2.4), 5 yıllık

BFM (1986-1990) 998 72 (2), 6 yıllık

CCG 100 (1983-1989) 3465 67(2), 5 yıllık

Dana Farber 85-01(1985-1987) 220 78(3) 7 yıllık

DFW (1986-1992) 243 66.6 (6.5) 5 yıllık

Dutch (1984-1988) 291 72 (3) 6 yıllık

FRALLE 83 (1983-1987) 559 57 (2) 7 yıllık

MRC UKALL X(1985-1990) 1612 62 (2) 5 yıllık

POG Alinc + T-cell + infant

protokolleri (1986-1990)

2404 66.4 (2.4) 4 yıllık

SJCRH XI(1984-1988) 358 71 (4) 8 yıllık

TCCSG L84-11(1984-1989) 490 63.8 (3.2) 7 yıllık

Relaps

Relaps

Allojenik KHN Endikasyonları

• HRG grubundaki hastalardan; – T(9;22) BCR/ABL rekombinasyonu – T(4;11) MLL/AF4 rekombinasyonu – 33. gün K.İ. M2 veya M3 olan hastalar

• 8. gün yanıtı olmayan ve aşağıdakilerden en az biri olan

hastalar; – T immunolojisi – Pro-B immunolojisi – Tanıda lökosit sayısı >100.000/mm3 – RF>1.7

Allogenik KHN endikasyonu (BFM)

Allogenik KHN endikasyonları (BFM)

KİT öncesi MRH tespitinin prognostik önemi

– Yüksek MRH seviyeleri: hastalıksız sağ kalım: % 0 - 30

– Düşük MRH seviyeleri: hastalıksız sağ kalım: % 35 - 50

– MRH negatif: hastalıksız sağ kalım: % 70 - 80