akalasia esofagus 2
TRANSCRIPT
Akalasia Esofagus
AKALASIA ESOFAGUSAKALASIA ESOFAGUS
I. Pendahuluan (1,2,3)
Pada akalasia tidak didapatkan peristaltik esofagus dan
kegagalan sfingter esofagus yang hipertonik untuk mengadakan
relaksasi secara sempurna pada waktu menelan makanan. Akibat
keadaan ini akan terjadi stasis makanan dan selanjutnya akan timbul
pelebaran esofagus.
Keadaan ini akan menimbulkan gejala tergantung dari berat
dan lamanya kelainan yang terjadi. Secara klinis akalasia di bagi
dalam akalasia primer dan akalasia sekunder yang dihubungkan
dengan etiologinya.
I. Definisi (3,4,5,6)
Akalasia adalah tidak mampunya sfingter esofagus bagian
bawah untuk berelaksasi dan berkurangnya gerakan peristaltik
esofagus karena diduga terjadi inkoordinasi neuromuskuler,
sehingga bagian proksimal dari tempat penyempitan akan melebar
dan disebut mega-esofagus.(2,3,4)
1
Akalasia Esofagus
II. Etiologi (3,4)
Penyebab penyakit ini sampai sekarang belum diketahui. Para
ahli menganggap bahwa penyakit ini merupakan disfungsi
neuromuskuler dengan lesi primer mungkin terletak di dinding
esofagus, nervus vagus atau batang otak.
Secara histologik ditemukan kelainan berupa degenerasi sel
ganglion pleksus Auerbach sepanjang torakal esofagus. Hal ini
diduga sebagai penyebab gangguan peristaltik esofagus.
Gangguan emosi dan trauma psikis dapat menyebabkan
bagian distal esofagus dalam keadaan kontraksi.
III. Anatomi Esofagus (1,7)
Esofagus adalah organ berbentuk tabung dengan diameter
sekitar 25 mm, dimulai dari otot krikofaringeus di leher, setinggi C5-
C6, kira-kira 16 cm distal gigi seri dan berakhir di lambung kira-kira
2-3 cm di bawah diafragma. Pada manusia dewasa panjangnya kira-
kira 25 cm. Pada ujung-ujungnya terdapat sfingter otot yang disebut
sfingter esofagus atas ( sfingter faringoesofageal) dan sfingter
esofagus bawah atau distal (sfingter esofago-gastrik).
2
Akalasia Esofagus
gbr. esofagus normal
Dalam perjalanannya, esofagus ini ditandai oleh beberapa tempat
penyempitan yang dapat dilihat pada waktu esofagoskopi.
Penyempitan di bagian proksimal disebabkan oleh penekanan
otot krikofaring dan kartilago krikoid. Diameter transversal 23
milimeter clan anteroposterior 17 milimeter.
Penyempitan ke dua ialah di sebelah kiri, setinggi arkus aorta
yang menyilang esofagus. Di daerah ini dapat terlihat pulsasi aorta.
Diameter transversal 23 milimeter dan anteroposterior 19 milimeter.
3
Akalasia Esofagus
Penyempitan ke tiga ialah pada dinding anterior kiri yang
disebabkan oleh penekanan bronkus kiri. Diameter transversal 23
milimeter dan anteroposterior 17 milimeter.
Penyempitan ke empat ialah pada waktu esofagus menembus
diapragma.
4
Akalasia Esofagus
Penyempitan esofagus secara anatomis
1. jarak dari gigi insisivus,
2. ujung atas esofagus,
3. faring,
4. penyempitan servikal,
5. dilatasi oral,
6. penyempitan bronkoaortik,
7. ditatasi aboral,
8. penyempitan diafragma,
9. lambung bagian kardia.
5
Akalasia Esofagus
Mukosa esofagus terdiri atas epitel skuamosa, sedangkan di
daerah perbatasan dengan lambung, epitel berubah menjadi epitel
silindris. Daerah ini disebut daerah “squamocollumnar junction”, atau
garis Z, karena perubahan mukosa dari merah jambu ke merah
jingga membentuk garis yang melingkari lumen. Garis Z ini terletak
lebih kurang 2 cm distal hiatus diafragma.
gbr. Mukosa esofagus
Di bawah mukosa terdapat 2 lapisan otot. Bagian dalam
melingkari lumen yang apabila berkontraksi akan menyempitkan
lumen dan bagian luar berjalan longitudinal, yang akan
memperpendek esofagus bila berkontraksi. Sepertiga atas esofagus
adalah otot skletal, sedangkan sepertiga distal otot polos dan dan
6
Akalasia Esofagus
bagian tengah merupakan zona transisional. Esofagus tidak memiliki
lapisan serosa.
Suplai darah dari arteri bagian atas ke bawah melalui arteri
tiroidal inferior, aorta dan arteria gastrika sinistra. Venanya
mengalirkan darah dari vena vorta inferior, vena azygos dan vena
koronaria (gastrika).
IV. Fisiologi Esofagus (1,2)
Peranan esofagus adalah mengantarkan makanan / minuman
dari faring ke lambung. Pada keadaan istirahat antara dua proses
menelan, esofagus tertutup kedua ujungnya oleh sfingter esofagus
atas dan bawah.
Sfingter esofagus atas berguna mencegah masuknya udara
pada saat inspirasi, sedangkan sfingter bawah berguna mencegah
aliran balik cairan lambung ke esofagus (refluks). Pada saat
menelan, sfingter esofagus atas membuka sesaat untuk memberi
jalan kepada bolus makanan yang ditelan. Menelan menimbulkan
gelombang kontraksi yang bergerak ke bawah sampai ke lambung.
Hal ini dimungkinkan dengan adanya kerjasama antara kedua
lapisan otot esofagus yang berjalan sirkuler dan longitudinal
(gelombang peristaltik primer) dan adanya gaya gravitasi. Cairan
yang diminum dalam posisi tegak akan mencapai kardia lebih cepat
7
Akalasia Esofagus
dari gelombang peristaltik primer. Tapi pada posisi berbaring (kepala
di bawah), maka cairan akan berjalan sesuai dengan kecepatan
gelombang peristaltik primer.
V. Patofisiologi (1,2,8 )
Pada akalasia terdapat gangguan peristaltik pada daerah
duapertiga bagian bawah esofagus. Tegangan sfingter bagian
bawah lebih tinggi dari normal dan proses relaksasi pada gerakan
menelan tidak sempurna. Akibatnya esofagus bagian bawah
mengalami dilatasi hebat dan makanan tertimbun di bagian bawah
esofagus.
gbr. akalasia esofagus
8
Akalasia Esofagus
VI. Gejala Klinik (1,2,3,4,5,6,9,10)
Biasanya gejala yang ditemukan adalah disfagia, regurgitasi, nyeri di
daerah substernal dan penurunan berat badan.
Disfagia
Disfagia adalah keluhan utama dari pasien akalasia. Disfagia
dapat terjadi secara tiba-tiba setelah menelan atau bila ada
gangguan emosi. Disfagia dapat terjadi sebentar atau
progresif lambat. Biasanya cairan lebih sukar ditelan daripada
makana padat.
Regurgitasi
Dapat timbul setelah makan atau pada saat berbaring. Sering
tejadi regurgitasi pada malam hari pada saat pasien tidur,
sehingga dapat menimbulkan pneumonia aspirasi.
Rasa terbakar dan nyeri di daerah substernal
Dapat dirasakan pada stadium permulaan. Pada stadium
lanjut akan timbul rasa nyeri hebat di daerah epigastrium dan
rasa nyeri ini dapat menyerupai serangan angina pektoris.
Sakit dada, dan dapat menjalar ke punggung, leher dan
lengan.
Penurunan berat badan
9
Akalasia Esofagus
Terjadi karena pasien berusaha mengurangi makannya untk
mencegah terjadinya regurgitasi dan perasaan nyeri di daerah
substernal.
Batuk, terutama pada malam hari.
VII. Diagnosis (1,3,5,6,10,11)
Dengan adanya gejala klinis yang sama, dapat terjadi
kesalahan diagnosis antara akalasia dengan kelainan lain seperti
gastroesophageal refluks disease (GERD) dan Chagas disease.
Maka diagnosis akalasia dapat ditegakkan berdasarkan :
X-ray dengan menelan barium, atau esophagografi. Terlihat
penyempitan pada gastroesophageal junction ( gambaran
paruh burung ), dan berbagai derajat megaesofagus ( dilatasi
esophageal ).
10
Akalasia Esofagus
Endoscopy, untuk melihat bagian dalam esofagus.
Manometri, menunjukan berkurangnya kontraksi, meningkatnya
tekanan menutup dari katup bagian bawah dan pembukaan katup
yang tidak lengkap pada saat penderita menelan.
Kriteria manometri normal dan AkalasiaNo. Normal Akalasia
1 Tekanan Sfingter esofagus
bawah (SEB) 10-26 mmHg,
dengan relaksasi normal
Tekanan SEB meningkat > 26
mmHg atau > 30 mmHg
2 Amplitudo peristaltik
esofagus distal 50-110
mmHg
Relaksasi SEB tidak
sempurna
3 Tidak dijumpai kontraksi Aperistaltis korpus esofagus
11
Akalasia Esofagus
spontan, repetitif atau
simultan
4 Gelombang tunggal ( < 2
puncak )
Tekanan intra esofagus
meningkat ( > gaster )
VIII. Penatalaksanaan (1,2,5,6,9,10,11,12)
Tujuan pengobatan adalah untuk mempermudah pembukaan
sfingter esofagus bagian bawah (LES/SEB). Sampai saat ini, baik
pengobatan secara non operatif maupun operatif dapat mencapai
hasil yang optimal.
Dilatasi pneumatik / balon
Pendekatan pertama adalah melebarkan katup secara mekanik,
contohnya dengan menggelembungkan sebuah balon di dalam
kerongkongan. 40% hasil dari prosedur ini memuaskan, tetapi
mungkin perlu dilakukan secara berulang. Dapat terjadi Refluks
gastroesophageal (GERD) pada sekitar 25 % sampai 35 %
pasien. Teknik khusus untuk dilatasi ini tidak hanya tergantung
dari balon dilator saja yang terdapat dalam berbagai ukuran, akan
tetapi juga tergantung dari lamanya pengembangan balon dalam
12
Akalasia Esofagus
sfingter esofagus bawah yang dapat berkisar dari beberapa detik
sampai 5 menit. Pengobatan dengan cara ini memerlukan seni
dan pengalaman dari operatornya. Sebelum pemasangan balon
ini harus dilakukan dulu pengecekan, tentang simetrinya, garis
tengahnya harus diukur dan tidak bocor. Penderita dipuasakan
sejak malam hari dan keesokan harinya dilakukan pemasangan
dibawah monitor fluoroskopi. Posisi balon setengah berada di
atas hiatus diafagmatika dan setengah lagi dalam gaster. Balon
dikembangkan secara maksimal dan secepat mungkin agar
berakibat perenggangan sfingter esofagus bawah seoptimal
mungkin, selama 60 detik setelah itu dikempiskan. Selanjutnya
setelah 60 detik balon dikembangkan kembali untuk beberapa
menit lamanya. Untuk satu kali pengobatan balon tidak melebihi
dua kali.
gbr. Dilatasi Balon Pneumatik
13
Akalasia Esofagus
gbr. Hasil Dilatasi Balon Pneumatik
Medikamentosa
Dengan pemberian nitrat (contohnya nitroglycerin) yang
ditempatkan sublingual sebelum makan atau penghambat
saluran kalsium (contohnya nifedipine), maka tindakan
untuk melebarkan esofagus dapat ditangguhkan. Pada
kurang dari 1% kasus, esofagus dapat pecah selama
prosedur pelebaran, menyebabkan peradangan pada
jaringan di sekitarnya (mediastinitis).
Perlu dilakukan tindakan pembedahan segera untuk
menutup dinding esofagus yang pecah.
14
Akalasia Esofagus
Pilihan pengobatan lainnya adalah dengan
menyuntikkan racun botulinum pada katup esofagus
bagian bawah. Pengobatan ini sama efektifnya dengan
dilatasi (pelebaran) mekanik tetapi efek jangka
panjangnya belum diketahui.
Laparascopic myotomy Heller
Jika pelebaran atau terapi racun botulinum tidak berhasil,
biasanya perlu dilakukan pembedahan untuk memotong serat
otot pada katup kerongkongan bagian bawah. 85% kasus bisa
diatasi dengan pembedahan, tetapi 15% diantaranya mengalami
refluks asam setelah pembedahan.
gbr. myotomi esofagus
15
Akalasia Esofagus
gbr. myotomi esofagus
IX. Komplikasi (5,6)
1. Gastroesophageal refluks disease – GERD / PRGE atau
heartburn
Refluks gastroesofagus (RGE) adalah peristiwa masuknya isi
lambung ke dalam esofagus yang terjadi secara intermiten pada
setiap orang, terutama setelah makan. Bila refluks terjadi
berulang-ulang, menyebabkan bagian distal esofagus mendapat
rangsangan dari isi lambung untuk waktu yang lama, sehingga
timbul gejala dan komplikasi, disebut refluks gastroesofagus
patologik atau penyakit refluks gastroesofagus (PRGE). PRGE
meliput refluks esofagitis dan refluks simtomatik. Pada refluks
16
Akalasia Esofagus
esofagitis telah teriadi kelainan mukosa esofagus, sedangkan
refluks simtomatk menimbulkan gejala tanpa perubahan
histologik dinding esofagus.
2. Barrett’s esofagus atau Barett’s mukosa, terjadi pada sekitar
10% pasien
Adalah suatu keadaan dimana mukosa gaster menumpuk diatas
mukosa esofagus di daerah gastroesofageal jungtion.
3. Kanker esofagus : yaitu karsinoma sel skuamosa dan
adenokarsinoma.
DAFTAR PUSTAKA
1. Manan C., Gastroentelogi Hepatologi, CV. Sugeng Seto, Jakarta,
1997, 141-53
2. Noer H.M., Waspadji S., Rachman A.M., Lesmana LA., dkk, Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi Ketiga, Balai Penerbit
FKUI, 1996
3. Soepardi A.E., Iskandar N., Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorok Kepala Leher, FKUI, Jakarta, 2001, 240-42
4. Hadjat F., Penatalaksanaan Penyakit dan Kelainan Telinga
Hidung Tenggorok, edisi ketiga, FKUI, Jakarta, 2003,346-47
17
Akalasia Esofagus
5. Available at; http://biography_ms.htm
6. Available at; http://psychcentral.com/psypsych/aclasia
7. Available at;
http://www.kumc.edu/instruction/medicine/anatomy/histoweb/gitra
ct/
8. Available at;
http://www.digestive.info/esophagusproblem/acalasia
9. Available at; www.Medicastore.com/infopenyakit/akalasia
10.Available at ; http://donn.lbl.gov/achalasia
11.Available at ;
www.elsavadoratlasofgastrointestinal.videoendoscopy.htm
12.Available at ; http://surgicaloutcomes.report2004.htm
13.Available at ;
http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/GIHTML
14.Available at ;
http://www.medicastore.com/med/
18