actualitati stomatologice

Pasiune pentru inova]ie!

Distribuitor autorizat Radius Medical SRL: Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7014459, BucureștiTel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05www.radiusmed.ro www.instrumentariumdental.com

Orthopantomograph® OP200 DOrthoceph® OC200 Dcu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

Clasic §i modern în medicina dentar[ Cluj, 29 sept. - 1 octombrie

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare

importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

cuprinsseptembrie 2011

www.actualitatistomatologice.ro

4 actualit[\i stomatologice

Tehnici de restaurare dup[ tratamentul endodontic. Bra§ov, 23 §i Bucure§ti, 24 sept.

Ionomerii de sticl[ - grani\a dintre materialele bioactive §i cele biomimetice.

Timi§oara, 28 §i Cluj, 29 oct.

4 CURSURI

Tratamentul implantar, reconstituiri osoase §i cazuri complexe. Bucure§ti, 1-4 noiemb.

5 SEMINAR

Implantologia, de la planul de tratament la rezultatul final.

Timi§oara, 22-24 septembrie

7 SIMPOZION

4 CONGRES

DENTA 2011, edi\ia de toamn[ Bucure§ti, 16-19 noiembrie

11 EXPO, CONGRES

Criterii de succes în implantologie. Nurnberg, Germania, 28 - 29 octombrie

27 CURS LIVE SURGERY

Succesul stomatologiei - succesul stomatologului.

10EDITORIAL

Beneficiile recomand[rii gutierelor de protec\ie individualizate.

54BUSINESS OF DENTISTRY

Decizia clinic[ între endodon\ie versus implant.

26CONTINUING EDUCATION | 1

Tratamentul abraziunii dentare cu ajutorul supraprotezei par\iale maxilare.

38CONTINUING EDUCATION | 2

CLINICAL CASE REPORT 20

Restaurare estetic[ prin fa\ete ceramice laminate. Caz tratat în Kois Center, USA.

Abordarea incidentelor survenite în cabinetul dentar. Studiu de caz

48CASE STUDY

Sindromul “combinat”sau de hiperfunc\ie anterioar[. Simptomatologie §i tratament.

12REVIEW AND RESEARCH

Formarea pl[cii §i gingivita marginal[ asociat[ cu materialele restauratoare.

56PRACTICAL APPLICATION

Prescrierea recomand[rilor pentru durerea dentar[ acut[.

62DENTAL UPDATE

No\iuni de estetic[ a restaur[rilor implanto-protetice.

68CASE SHARING

Răspunsurile corecte la articolele de educaţie continuă publicate în numărul trecut: Sinusul maxilar: provocări şi opţiuni pentru inserarea implantelor: 1d, 2d, 3a, 4b, 5b, 6d, 7b, 8b, 9c, 10a.

Halitoza: cauze, evaluare, tratament: 1b, 2a, 3c, 4d, 5b, 6d, 7b, 8c, 9a, 10b.

• Viată lungă a instrumentului• Necesită șlefuire si ascuţire minimă• Rămân ascuţite pentru mai mult timp• Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)

Instrumente de mână cu mâner ergonomic de silicon

Instrumente de mână ușoare su�ate cu titan

Mânerele noastre mai ușoare, mai lungi, stabilesc standardul industriei prin comfort, control și sensibilitate tactilă, in același timp reducând oboseala mâinii. Vârfurile de oţel ale instrumentelor PD Light, cu concentraţie mare de carbon, sunt lucrate manual si individual de catre angajaţii nostrii. Instrumentele noastre primesc tratament cu caldură si criogenic de ultimă generaţie, permiţandu-le sa ramâna ascuţite mai mult timp decat alte instrumente de pe piaţa actuala.

Garantăm calitatea!Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade ( autoclavabile )

DIE ZUKUNFT DER ZAHNMEDIZIN

TM

TM

Cumpărați Onlinewww.prevestdenpro.de

Telefon : +40 318 103 992E-mail : [email protected]

CONGRES

CURSURI

redac\iaactualit[\i stomatologice / septembrie 2011

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, [email protected]

EDITOR ŞEFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu Decan Facultatea de Med. Dentar\ Bucure[ti

Membri Conf. Dr. Lidia BobocProf. Dr. Dorin BratuDr. Alexandru BrezoescuPre[edinte CMD Bucure[tiProf. Dr. Dorin BorzeaConf. Dr. Ion Canavea{ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaProf. Dr. Augustin Traian MihaiProf. Dr. Alexandru Monea{ef Lucr. Dr. Ion NicolescuProf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Mircea Surp\]eanuProf. Dr. {erban }ovaruProf. Dr. Constantin VârlanAsist. Univ. Dr. Anca Vereanu

TRADUCERE ŞI REDACTARE

Asist. Univ. Dr. Blanka PetcuDr. Miruna Munteanu, medic specialistDr. Teodora Barnea, medic dentist

www.actualitatistomatologice.ro

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose Editor {ef: Compendium, SUA

MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT.

Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: [email protected]

EDITOR CONSULTANTDr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR EXECUTIVDr. Bianca Zaharia, medic specialist

COORDONATOR de EDIŢIEDr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333

FINANCIAL MANAGER: Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

E-mail: [email protected]

FONDATORI

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMFMembru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-Emerit Colegiul Med. PensylvaniaDecan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUA

Redacţie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 [email protected]

Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-mail: [email protected]

Distribuție: Po[ta Român\TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

ISSN: 1583-6010

Tipar:

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe

marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre:

[email protected]

SINCE 1999Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti


Personal, recomand ca acest articol să se regă-

sească în fiecare cabinet spre beneficiul nostru

şi, mai ales, al pacienţilor noştri.

Cele de mai sus reprezintă parte din pilonii succesului stomatologiei.

Unde este succesul stomatologului?

Un proiect foarte greu de realizat: definiţia

universală a succesului stomatologului. Totuşi,

îndrăznesc să menţionez două calităţi iniţiale:

încrederea inspirată pacienţilor şi asumarea

responsabilităţii pentru actele noastre profe-

sionale.

Noua rubrică a revistei, pe care o inaugurăm în

acest număr al revistei şi pe care am intitulat-

o sugestiv “case sharing”, prezintă cazuri

autohtone prin care autorii îşi împărtăşesc

rezultatele clinice obţinute nu în America,

ci aici, în România. Ne uităm cu satisfacţie la

nivelul de tratament expus în articolul “Noţiuni

de estetică a restaurărilor implanto-protetice”.

Şi de aici, cum ajungem la “asumarea respon-

sabilităţii”? Două dintre cazurile clinice prezen-

tate de către colegii noştri recunosc insuccesul

estetic final. Cel mai simplu dascăl sau profesor

universitar ştie că din greşeli, din analiza lor, din

corectarea lor, din evitarea lor, se învaţă cel mai

mult. Apreciez sinceritatea autorilor, prezen-

tând complexul succes/insucces clinic.

Vă invit să participaţi la proiectul pornit deja

la drum, “case sharing”, prin prezentări de

cazuri rezolvate în cabinet, dar şi prin reacţii

adresate redacţiei sau postate pe site-ul re-

vistei, acolo unde vă reamintesc că, lunar, vă

aşteaptă alte noi articole cu conţinut practic şi

reunite în ediţiile online ale revistei, “LIVE by Actualităţi Stomatologice”.

Cu respect,

Adi Garfunkel

Iniţierea, crearea şi dezvoltarea unei

reviste autohtone de medicină den-

tară poate fi considerată un succes al

stomatologiei din România. Scopul revistei

“Actualităţi Stomatologice”, publicată sub

egida “Compendium of Continuing Education

in Dentistry, USA” a fost, este şi va fi acela de

a aduce la cunoştinţa medicilor dentişti infor-

maţiile noi, moderne şi, mai ales, aplicabile în

practica de zi cu zi..

Selectez din cuprinsul numărului de faţă

prezentarea unui caz clinic rezolvat în centrul

Kois din SUA, centru considerat lider mondial

în stomatologia restaurativă şi estetică. Iată că

suntem expuşi în mod direct la metoda aces-

tora de realizare a faţetelor ceramice laminate.

Ne apropiem astfel de nivelul lor şi, cel puţin,

ştim la ce să aspirăm.

Realitatea stomatologică, din motive istorice,

etice, filozofice şi profesionale, ne obligă să ne

măsurăm zilnic cu simptomele durerii.

Fără a detalia fenomenele fiziologice, psiholo-

gice şi biochimice, articolul prezentat de către

Dr. Hersh şi colegii ne recomandă medicaţia

adecvată terapiei durerii acute de origine den-

tară. Analiza utilizării analgezicelor, în formule

unice sau în combinaţii decise în urma unor

studii aprofundate, ne confruntă cu metodele

moderne de abordare, profilactice şi curative,

a durerii dentare.


EDITORIAL

Succesul stomatologiei – succesul stomatologului.

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor ±ef Actualit[\i Stomatologice Medicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ §i Hadassah Ierusalim, Israel [email protected]

LIVE

Edi\ie Digital[ Lunar Exclusiv Online

www.actualitatistomatologice.ro/live

by actualit[\i stomatologice

Restaurarea zâmbetului prin utilizarea microabraziunii smal\ului asociat[

procedurii de albire dentar[.

Influen\a fumului de \igar[ §i a b[uturilor cu coloran\i asupra

restaur[rilor compozite.

Obiective de referin\[ pentru planificarea terapeutic[ în

estetica dentar[.

ESTETIC{ DENTAR{

Fibromul osifiant periferic: raport clinic

CHIRURGIE ORAL{

Evaluarea alveolelor postextrac- \ionale în zona estetic[ în vederea

implant[rii imediate.

IMPLANTOLOGIE

Resorb\ia radicular[ dentar[: o recenzie a literaturii §i

propunerea unei noi clasific[ri.

Impactul hiperplaziei gingivale asociat[ afec\iunilor sistemice

asupra pacien\ilor copii.

PEDODON|IE

Caz clinic de fibroz- chistic[ & anodon\ie de incisivi laterali superiori:

tratament ortodontic §i protetic.

ORTODON|IE

Tehnologii adezive: §tiin\a inovatoare devine

element esen\ial.

Restaur[ri directe cu r[§ini: evolu\ie, aplica\ii

§i tehnici.

Indica\ii clinice ale materialelor

compozite.

Restaur[ri monobloc cu compozite r[§inice

tip bulk.

RESTAUR{RI DIRECTE


Combination Syndrome. Symptomatology and Treatment by Len Tolstunov, DDS, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Len Tolstunov, DDS, DMD Private Practice, Oral and Maxillofacial Surgery

San Francisco, California

Assistant Clinical Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery

University of the Pacific School of DentistrySan Francisco, California

Rezumat

Sindromul combinat (combination syndrome, CS) este una din cele mai fascinante st[ri

orale, deocamdat[ pu\in în\eleas[ §i subapreciat[ de literatura de

specialitate §i practica clinic[.

Acest articol revizuie§te cea mai important[ parte a literaturii

pe aceast[ tem[ §i analizeaz[ etiologia, simptomatologia, diagnosticul §i modalit[\ile

terapeutice curente în încercarea de a percepe mai bine CS.

Sindromul CS reprezint[ un exemplu pentru starea patologic[

complex[ a întregului sistem stomatognat, cu o multitudine de

modific[ri ocluzale §i ale \esuturilor moi §i dure. Aceste schimb[ri, ini\iate de o anumit[ secven\[ de evenimente, debutând cu o

perioad[ prelungit[ de edenta\ie, pot conduce la atrofie osoas[

sever[ în diferite regiuni ale maxilarelor, pierderea func\iei

masticatorii §i necesitatea unui tratament complex.

Se pune accent pe reabilitarea implantologic[ a acestor pacien\i,

printr-o abordare profilactic[, cu cooperarea întregii echipe

stomatologice.

Denumirea de sindrom com-

binat (CS) a fost propusă de

către Kelly în cadrul articolului

său original publicat în 1972, în revista

Journal of Prosthetic Dentistry. În 2003,

acest articol s-a retipărit în acelaşi jurnal

ca şi articol clasic. Deşi unele simptome

erau cunoscute anterior, Kelly a propus

o nouă stare, prin îmbinarea variatelor

simptome caracteristice cunoscute într-

un singur sindrom.

„Glosarul termenilor de protetică”

defineşte CS sub forma trăsăturilor

caracteristice care survin când un ma-

xilar edentat este opus dinţilor frontali

mandibulari naturali, incluzând:

• pierderea osoasă din porţiunea

anterioară a crestei maxilare;

• supradezvoltarea tuberozităţilor;

• hiperplazia papilară a mucoasei

palatului dur;

• extruzia dinţilor frontali inferiori;

• pierderea osului alveolar şi a înălţimii

crestei sub bazele unei proteze denta-

re mandibulare mobilizabile – numită

totodată şi „sindromul hiperfuncţiei

anterioare”.

Se regăseşte şi în „Glosarul termenilor de implantologie” ca şi “o condiţie

determinată de prezenţa dinţilor frontali

inferiori şi absenţa posteriorilor, rezultând

în resorbţie alveolară maxilară anterioară

semnificativă”. Această stare orală este

privită ca un sindrom rar, cu majoritatea

semnelor şi simptomelor apărând la

aproximativ 24% din populaţia cu pro-

teză maxilară totală, opusă unei proteze

parţiale cu extensie distală bilaterală.

Literatura CS este plină de controverse

în privinţa acestei stări, incluzând incer-

titudinea referitoare la identificarea ei

ca sindrom medical.

Există puţine studii cu privire la re-

zultatele pe termen lung şi asocierea

cu caracteristicile implantologice şi

protetice, starea medicală a pacientului

şi rezultatele privind supravieţuirea

implantelor la pacienţii parţial edentaţi

cărora le lipsesc dinţii posteriori.

S-a propus recent clasificarea CS într-o

varietate de cazuri cu edentaţii parţiale.

Pe baza unei recenzii a literaturii şi

a experienţei autorului, acest articol

discută simptomele în ordinea apariţiei

lor clinice tipice şi terapia convenţio-

nală şi implantologică pentru această

condiţie.

Simptomatologie

Dezvoltarea CS îşi are originea în

ocluzia traumatică. Cel mai frecvent

scenariu declanşator implică pierderea

completă a dinţilor maxilari şi pierde-

rea parţială a dinţilor mandibulari, cu

menţinerea dinţilor frontali inferiori,

care cauzează o funcţie masticatorie

deficitară. Prezenţa protezelor totale

maxilare şi a celor parţiale mandibulare

de clasa I doar tamponează parţial o

reducere semnificativă a funcţiei

ocluzale.

REVIEW & RESEARCH

Sindromul “combinat” (CS) sau de hiperfunc\ie anterioar[simptomatologie §i tratament

REVIEW & RESEARCH SINDROMUL “COMBINAT” (CS) SAU DE HIPERFUNC|IE ANTERIOAR{SIMPTOMATOLOGIE ±I TRATAMENT

Dinţii anteriori nu sunt apţi pentru

încărcare ocluzală puternică. Reducerea

posterioară a funcţiei (hipofuncţia pos-

terioară) conduce la amplificarea funcţi-

ei anterioare şi hipertrofia consecutivă a

osului mandibular anterior, ca fenomen

de adaptare. Dinţii mandibulari anteriori

preiau practic funcţia masticatorie a

întregii dentiţii mandibulare. O presi-

une cronică nefavorabilă provenită de

la nivelul dinţilor frontali inferiori este

direcţionată spre porţiunea anterioară

a protezei maxilare nesprijinite. Această

forţă repetitivă cauzează în mod ine-

vitabil resorbţia considerabilă a osului

alveolar premaxilar. Funcţia masivă,

neobişnuită pentru regiunile anteri-

oare ale maxilarelor, este cunoscută în

literatura CS ca hiperfuncţia anterioară,

care explică celălalt termen frecvent

utilizat pentru acest sindrom, sindromul

de hiperfuncţie anterioară.

Pe măsură ce atrofia maxilară anterioară

şi hipertrofia mandibulară anterioară se

dezvoltă concomitent, întregul com-

plex maxilar anterior se roteşte treptat

în sensul acelor de ceasornic (autorota-

ţie), ducând la o posibilă submergenţă

inestetică a dinţilor din proteza maxi-

larului anterior sub buza superioară şi

expunerea anormală a dinţilor frontali

inferiori naturali deasupra marginii

vermilion a buzei inferioare. Trauma

ocluzală cronică determinată de margi-

nile incizale ale frontalilor inferiori cau-

zează adesea şi modificări ale ţesutului

moale cu aspect „fibros” şi „flasc” în zona

anterioară a palatului, descris frecvent

în literatură ca hiperplazia papilară.

Ţesuturile hiperplazice din regiune pot

fi extinse şi pot compromite sprijinul şi

retenţia unei proteze maxilare totale.

Cel de-al doilea simptom important în

cazurile cu CS este hipertrofia maxilară

posterioară şi creşterea tuberozităţi-

lor maxilare. În articolul său original,

Kelly sugera originea fenomenului ca

fiind o „presiune negativă” provenită

de sub proteză, corelată cu prezenţa

unei închideri palatinale posterioare.

Actualmente se atribuie unei resorbţii

lente a osului mandibular posterior, cu

reducerea înălţimii crestei alveolare şi

înfundarea progresivă (migrarea în jos)

a protezei mandibulare parţiale. Ocluzia

deschisă posterioară cronică rezultată

pare a fi responsabilă pentru hipertrofia

osului alveolar maxilar posterior, aso-

ciată cu tuberozităţile în încercarea de

a menţine relaţia funcţională ocluzală

verticală. Dacă maxilarul posterior pre-

zintă unul sau mai mulţi dinţi restanţi,

această hipertrofie osoasă apare de

obicei în acelaşi timp cu supraerupţia

dintelui/dinţilor.

În majoritatea cazurilor clinice cu lipsa

dentiţiei antagoniste, atât dinţii cât şi

osul subiacent reacţionează simultan:

dinţii supraerup, iar osul dezvoltă hiper-

trofie. La pacienţii cu CS, acest fenomen

este unic şi poate apărea în regiunea

anterioară şi posterioară a maxilarelor

deopotrivă. În segmentele anterioare

ale maxilarelor, lipsa dinţilor maxilari

(îndeosebi în prezenţa hiperfuncţiei

anterioare) conduce la extruzia dinţilor

mandibulari, cu hipertrofie alveolară

mandibulară simultană. În segmentele

posterioare ale maxilarelor se dezvoltă

un proces invers. Atrofia de neutilizare

a osului mandibular edentat cu ocluzia

posterioară deschisă progresivă este

responsabilă pentru hipertrofia osului

alveolar maxilar posterior şi supraerup-

ţia dinţilor, dacă aceştia din urmă sunt

prezenţi.

Legea lui Wolff poate oferi cea mai

bună explicaţie pentru modificările

de remodelare osoasă care apar în CS.

Acesta afirmă că „osul, fie normal, fie

anormal, va dezvolta cea mai potrivită

structură pentru a rezista forţelor care

Pierderea funcţiei la nivelul oaselor

scheletale conduce la atrofia prin

neutilizare a oaselor de sprijin şi a

muşchilor ataşaţi, iar maxilarele nu

sunt exceptate de la această regulă.

Pentru pacienţii cu CS, pierderea

dinţilor posteriori şi deficienţa mas-

ticatorie determină în cele din urmă

resorbţia osului alveolar în sectantele

posterioare ale maxilarelor. Mai mult,

după pierderea dinţilor, mandibula

posterioară este mai predispusă decât

maxilarul posterior să experimenteze

atrofie pronunţată. Acest model de

atrofie apare nu doar prin pierderea

funcţiei, ci şi datorită modificărilor re-

sorbtive cauzate de purtarea protezei

şi reducerea aportului sangvin legată

de avansarea în vârstă (perfuzie slabă)

observată la nivelul mandibulei poste-

rioare şi a ramurii mandibulare.

Pe măsură ce pacienţii cu proteze

totale maxilare şi proteze mandibulare

parţiale cu extensie distală bilaterală

mobilizabile pierd os în mod progresiv

în regiunea posterioară a mandibulei,

baza protezei inferioare se înfundă

treptat şi se dezvoltă o ocluzie deschi-

să posterioară. Dacă protezele totale

maxilare şi cele parţiale mandibulare

se ajustează periodic, dezvoltarea

ocluziei deschise posterioare este mai

puţin severă. Dacă pacienţii nu revin

pentru îngrijirea de supraveghere

şi/sau proteza mandibulară parţială

mobilizabilă nu este corect proiectată,

rebazată şi menţinută, lipsa contac-

telor ocluzale posterioare cauzează

o eventuală deplasare progresivă a

funcţiei masticatorii către segmentele

anterioare ale maxilarelor.

Ulterior, de obicei se dezvoltă două

caracteristici importante ale CS. Prima

este hipertrofia mandibulei anterioare

cu hiperfuncţie anterioară.


Descoperiţți viitoarea dimensiune a Frumusețţii Naturale Charisma® Diamond.

Frumusețţe Naturală

Extinzând barierele esteticii, calității şi performanței, Charisma Diamond permite restaurări dentare perfect naturale. Descoperiți Charisma Diamond.

Contracţie şi forţă de contracție minime,

asigurând �n plus o mare elasticitate, suprafață

foarte fină și duritatea suprafeței optimizată.

Rezultate estetice excelente cu tehnicile

uni-nuanță și multi-nuanță.

Timp de lucru mărit chiar și �n condițiile

expunerii la lumina unitului dentar.

DENTOTAL PROTECT

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3

RO-030667 Bucureşti

Tel./Fax: 021.311.56.17;

021.311.56.18; 021.311.56.19;

021.311.56.20

[email protected]; www.dentotal.ro

Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România

Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti

021.314.41.79; 0722.911.944; 0731.123.033

[email protected]

DENTEX

Str. Vatra Luminoasa, Nr.47

Sector 2, Bucureşti

Tel. 021.256.91.33;

Fax: 021.250.10.98;

Mobil: 0726.336.839, 0755.999.777

[email protected]; www.dentex.ro

SITEA ROMÂNIA

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2

RO-020765 Bucureşti

Tel./Fax: 021-528.03.20;

021-528.03.21; 021-528.03.22;

021-528.03.23;

[email protected]; www.sitea.ro

acţionează asupra sa”. Cu alte cuvin-

te, osul se produce şi se resoarbe în

conformitate cu stresurile la care este

supus. Studii experimentale recente

au indicat că resorbţia osoasă este un

fenomen reglat de presiune. Atrofia

şi hipertrofia osoasă deopotrivă sunt

procese opuse în cadrul procesului de

remodelare osoasă şi dezvoltarea lor în

sistemul stomatognat pare a fi proporţi-

onală cu gradul stresului ocluzal.

Resorbţia simultană a crestelor alve-

olare edentate maxilare anterioare şi

mandibulare posterioare duce la prăbu-

şirea progresivă a dimensiunii verticale

de ocluzie (înălţimile ocluziei verticale

anterioare şi posterioare). Mandibula se

deplasează anterior, cauzând un (pseu-

do) prognatism mandibular relativ. Un

punct pe bărbie supraproiectat şi rotat

în sus, precum şi o înălţime prăbuşită a

treimii faciale se asociază cu o estetică

facială afectată, observată în cazurile

CS avansate. La unii pacienţi, nu toate

simptomele sunt prezente sau eviden-

te. Două simptome care sunt prezente

în mod consistent şi care diferenţiază

cazurile de CS de toate celelalte condiţii

dentare sunt resorbţia maxilarului

anterior şi ocluzia posterioară deschisă

(pierderea ocluziei posterioare). Figura 1

prezintă cele mai frecvente 10 simpto-

me ale CS şi interacţiunea acestora.

Op\iuni terapeutice

Datorită complexităţilor CS, ar trebui

implicată o întreagă echipă de practi-

cieni dentari în procesul de tratament

al pacienţilor cu această stare orală.

Kelly subliniază prevenţia ca fiind cea

mai bună terapie posibilă. El afirmă că

practicianul ar trebui să facă orice este

posibil pentru a preveni combinaţia

nefavorabilă cu proteze dentare mobi-

lizabile care includ o proteză maxilară

totală şi una parţială mandibulară cu

extensie distală bilaterală. Rebazarea

frecventă a protezelor cu adaptare

inadecvată încetineşte, dar nu opreşte

dezvoltarea CS.

Dacă tratamentul cu proteze convenţi-

onale este singura alternativă terapeu-

tică pe care o alege pacientul, simpto-

mele CS pot fi amânate prin utilizarea

unei proteze mandibulare parţiale

mobilizabile de clasa I, cu redistribuirea

egală a stresului ocluzal asupra ţesutu-

rilor dure şi moi ale întregii dentiţii ce

menţine funcţia posterioară, cu sprijin

şi stabilitate maximă dinspre triunghiul

retromolar şi corticala vestibulară. Este

importantă supravegherea meticu-

loasă şi respectarea unui protocol de

întreţinere.

Jameson şi alţi cercetători au observat

că evitarea hiperfuncţiei anterioare

ar trebui să constituie accentul major

în cadrul tratamentului orientat să

îmbunătăţească stabilitatea proteze-

lor mobilizabile. Jameson a susţinut

„ocluzia lineară” sau aranjarea ocluzală a

dinţilor artificiali, privită în plan orizon-

tal, cu un platou ocluzal drept, lung şi

îngust la nivelul dinţilor mandibulari

posteriori artificiali. El a subliniat şi

importanţa reducerii lungimii incizale

anterioare pentru eliminarea protruziei.

Deşi această tehnică protetică ar putea

îmbunătăţi stabilitatea protezelor, nu se

referă la încărcarea osoasă endoosoasă

(endosseous bone loading, EBL) şi preve-

nirea resorbţiei osoase.

Orientarea tratamentului spre retenţia

dinţilor posteriori inferiori „ca stâlpi prin

intermediul tehnicilor endodontice şi

parodontale” a fost evidenţiată de către

Kelly şi Jameson deopotrivă. Suprapro-

tezele mandibulare susţinute de rădă-

cinile posterioare naturale cu bonturi

sferice pot permite prezervarea osului

alveolar posterior şi a ocluziei.

Această abordare terapeutică nu opreş-

te complet resorbţia osoasă pentru

că bazele protezei rămân susţinute de

ţesuturile mucoase. În plus, în multe

cazuri, nu este posibilă menţinerea din-

ţilor incisivi sau a rădăcinilor posterioare

datorită problemelor endodontice şi /

sau parodontale severe pe care le au.

La unii pacienţi, dinţii frontali man-

dibulari pot fi trataţi endodontic, iar

coroana lor poate fi scurtată pentru a

plasa incisivii maxilari antagonişti într-o

poziţie adecvată. În cazurile de suprae-

rupţie avansată, aceştia trebuie extraşi,

cu reducerea verticală a hipertrofiei

osului alveolar (alveoloplastie). Pot fi

necesare diferite proceduri chirurgicale,

inclusiv excizia ţesutului hiperplazic de

la nivelul palatului anterior, reducerea

osului hipertrofic de la nivelul tuberozi-

tăţilor maxilare şi a mandibulei anteri-

oare (alveolectomie), corectarea atrofiei

osului premaxilar cu grefare osoasă,

augmentarea subantrală (sinus lift) şi

extracţia dinţilor supraerupţi (extruzaţi).

Consideraţiile ocluzale cu corectarea

planului de ocluzie trebuie întotdeauna

să fie o parte a tratamentului compre-

hensiv al CS.

Protezele cu retenţie şi cu sprijin pe

implante deopotrivă au dobândit po-

pularitate ascendentă în ultimii 30 ani

şi s-au dovedit a constitui o reabilitare

protetică de succes pentru maxilarul

şi mandibula parţial şi total edentate.

Protezele cu ancoraj pe implante nu

prezintă nicio mobilitate inerentă aso-

ciată cu supraprotezele tradiţionale pe

rădăcini. Aceste proteze demonstrează

de asemenea o retenţie extraordinară,

stabilitate îmbunătăţită şi asigură în-

cărcarea endoosoasă a osului care este

atât de importantă pentru conservarea

acestuia. Protezele susţinute de implan-

te oferă un sistem rigid cu contacte

posterioare solide şi ocluzie posterioară


REVIEW & RESEARCH SINDROMUL “COMBINAT” (CS) SAU DE HIPERFUNC|IE ANTERIOAR{SIMPTOMATOLOGIE ±I TRATAMENT

funcţia anterioară, în speranţa de a

obţine o distribuţie uniformă a forţelor

masticatorii asupra întregii dentiţii.

Aceste condiţii pot oferi o stabilitate

îndelungată pacienţilor cu CS. În cazu-

rile cu CS sunt aplicabile numeroase

principii terapeutice protetice standard,

inclusiv scheme ocluzale protectoare,

stabilizarea interarcadiană, distribuirea

adecvată a implantelor în sens antero-

posterior (A-P), o proiectare protetică

atentă cu sprijin metalic corespunzător

pentru porţiunea acrilică şi caracteristici

igienizabile ale protezelor, alături de

estetică şi fonetică adecvată.

Concluzii

Cazurile cu CS demonstrează modifi-

cări de remodelare osoasă care includ

atrofia şi hipertrofia anumitor regiuni

ale maxilarelor. Presiunea ocluzală cro-

nică (supraîncărcarea) conduce în cele

din urmă la resorbţie osoasă în zona

maxilară anterioară (premaxilar). În sens

invers, lipsa funcţiei şi pierderea în timp

a ocluziei tinde să favorizeze forţele

supraeruptive dinspre dentiţia anta-

gonistă, ducând la hipertrofie osoasă,

prezentă de obicei în regiunile mandi-

bulei anterioare şi ale maxilarului pos-

terior, incluzând tuberozităţile maxilare.

Pierderea ocluziei posterioare (ocluzie

posterioară deschisă) şi resorbţia osoasă

maxilară anterioară sunt simptome defi-

nitorii ale CS.

Deşi o abordare protetică tradiţională

cu o proteză totală maxilară şi o proteză

parţială mandibulară cu extensie distală

bilaterală rămâne în uz, tratamentul

protetic cu susţinere pe implante

osteointegrate şi îndeosebi cu sprijin pe

implante a devenit abordarea dominan-

tă pentru pacienţii cu CS. Tehnicile de

reabilitare cu implante, aplicate la aceşti

pacienţi sunt orientate spre preveni-

rea EBL şi conservarea osului, reversia

traumei ocluzale anterioare (hiperfunc-

ţie anterioară) şi reinstituirea ocluziei

posterioare.

Cazurile complexe de CS necesită

frecvent o abordare interdisciplinară de

îngrijire. Sunt necesare studii supli-

mentare şi retrospective cu scopul de a

pretinde şi a lărgi cunoştinţele actuale

despre CS, a sublinia prevenţia şi a

îmbunătăţi protocoalele terapeutice

pentru această stare dentară complexă

şi fascinantă. n

conservată, un factor imperativ în

cazurile cu CS.

În acelaşi timp, este bine documentat

în literatură faptul că protezele totale

mandibulare susţinute sau sprijinite

pe implante bazate pe patru sau şase

implante plasate anterior, opus unei

proteze totale maxilare, provoacă o re-

sorbţie extinsă a osului premaxilar care

este comparabilă cu resorbţia indusă

de dinţii mandibulari frontali naturali.

Cauza este similară – ocluzia traumatică

anterioară. De aceea, trebuie luat în

considerare tratamentul cu implante

atât pentru arcada mandibulară, cât şi

pentru cea maxilară, pentru a controla

pierderea osoasă asociată cu CS. Prin

reconsolidarea maxilei cu ajutorul

implantelor, o pereche de proteze

compatibile, cu sprijin implantar, poate

funcţiona în armonie pentru o perioadă

lungă de timp.

Reconstrucţia completă maxilară şi

mandibulară cu implante dentare

endoosoase (cu sau fără grefare osoasă

alveolară premergătoare) ar trebui să

urmărească dezvoltarea unei ocluzii

posterioare stabile, să prevină hiper-

Figura 1. Cele mai frecvente 10 simptome ale CS şi interacţiunea lor. Resorbţia osului maxilar anterior şi pierderea ocluziei posterioare sunt simptomele definitorii ale CS.

actualit[\i stomatologice 21

REVIEW & RESEARCHSINDROMUL “COMBINAT” (CS) SAU DE HIPERFUNC|IE ANTERIOAR{SIMPTOMATOLOGIE ±I TRATAMENT

Pierderea din\ilor posteriori (edenta\ie posterioar[)

Hiperplazia papilar[ a palatului anteriorHiperfunc\ie anterioar[

Resorb\ie osoas[ maxilar[ anterioar[

Resorb\ia osului alveolar mandibular posterior (atrofie)

Hipertrofie maxilar[ posterioar[ §i hipertrofia tuberozit[\ilor

Fenomenul de autorota\ie cu exagerarea curbei lui Spee

Aspect de pseudoprognatism de clasa a III-a §i estetic[ facial[ alterat[

Ocluzie posterioar[ deschis[ §i pr[bu§irea dimensiunii verticale de ocluzie

Hipertrofie mandibular[ anterioar[ cu supraerup\ia din\ilor frontali


Kois Center Case: Porcelain LaminateVeneers: Restorative Management by Adamo Notarantonio, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), January/February 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Adamo Notarantonio, DDS Private Practice

Huntington, New York

Recunoa§tere Procedurile de laborator §i ceramic[

au fost completate de c[tre Hak Joo Savercool, Optident Labline

Eugene, Oregon

Rezumat

Articolul de fa\[ prezint[ cazul unei tinere paciente care s-a

prezentat la clinica dentar[ din motive fizionomice, la câ\iva ani

de la finalizarea tratamentului ortodontic conven\ional. Op\iunea

terapeutic[ pentru care pacienta a optat în final a constat în

aplicarea, prin metoda indirect[, a 10 fa\ete ceramice laminate.

Pacienta, în vârstă de 21 de ani,

s-a prezentat la clinica autorului

pentru evaluarea estetică a

dinţilor frontali (fig. 1). După ce a urmat

de două ori tratament ortodontic fix,

pacienta este nemulţumită de aspectul

fizionomic general al dinţilor săi; doreş-

te, de asemenea, şi tratarea proceselor

carioase vizibile din zona frontală.

Pacienta a purtat aparat ortodontic

clasic între 11-14 ani. Aceasta admite că

nu a purtat aparatul de contenţie după

finalizarea terapiei ortodontice. Prin

urmare, dinţii au suferit în timp unele

deplasări. De asemenea, după îndepăr-

tarea bracketurilor, au fost evidenţiate

procese carioase la nivelul dinţilor

frontali superiori. Materialele pe bază

de răşină, care au fost aplicate anterior,

prezintă acum coloraţii, cu infiltraţii la

limita dintre obturaţie şi dinte, semne

specifice recidivei de carie.

La vârsta de 19 ani, pacienta a reîn-

ceput terapia ortodontică dar nu a

fost mulţumită de rezultat. Aceasta i-a

explicat autorului că doreşte ceva ”mai

definitiv şi mai frumos” – fiind dezamă-

gită de spaţiile existente între dinţi şi de

aspectul acestora în general.

Antecedente personale

Anamneza nu relevă date medicale

generale de reţinut. Pacienta relatează

că nu a urmat un tratament medical

sau o medicaţie specială.

Examenul ATM

Deschiderea maximă a gurii este de

42mm, iar amplitudinea mişcărilor

mandibulare se înscrie în limite nor-

male; deschiderea gurii se face în linie

dreaptă, fără devierea mandibulei. Nu

sunt decelate crepitaţii, cracmente sau

frecături în nici una din articulaţii. Teste-

le de încărcare sunt negative.

Examenele extra- §i intraoral

Sunt în limite normale. Testele de depis-

tare a leziunilor maligne sunt negative.

Diagnostic

PARODONTAL. Gingivită incipientă

generalizată. Pacienta fumează două,

până la trei ţigări pe zi. La parodonto-

metrie nu sunt decelate pungi paro-

dontale şi nu se înregistrează sângerare

la palparea cu sonda. Arhitectura gin-

givală este simetrică şi nu ar necesita

nici o modificare în cazul unei terapii

estetice sau protetice.

BIOMECANIC. Recidivă de carie la nive-

lul răşinii compozite aplicate pe dintele

2.6. Este decelat un nou proces carios

la nivelul lui 2.7. Toate celelalte obturaţii

sunt acceptabile.

FUNC|IONAL. Pacienta nu prezintă

modificări funcţionale.

CLINICAL CASE REPORT

Restaurare estetic[ prin fa\ete ceramice laminatecaz tratat în Kois Center, USA

Fig. 1. Vedere facială iniţială.

1

www.3mespe.com

3M R

omân

ia S

RL, B

ucha

rest

Bus

ines

s Pa

rk, c

orp

D, e

t. 3,

str.

Men

uetu

lui,

nr. 1

2, s

ecto

r 1, B

ucur

eşti,

tel:

021-

202

8000

, fax

: 021

-317

318

4,

3M, E

SPE

şi F

iltek

sun

t măr

ci în

regi

stra

te a

le 3

M s

au 3

M E

SPE

AG. ©

3M

200

9. T

oate

dre

ptur

ile re

zerv

ate.

Beneficii:• Manevrabilitate excelentă

• Estetică naturală

• Rezistenţă bună la uzură

• Lustruire uşoară

• Menţinere în timp foarte bună a luciului de suprafaţă

• Gamă variată de nuanţe: 12

• Indicat pentru toate tipurile de restaurări directe

• Nu aderă de instrumente obţinându-se astfel restaurări rezistente şi sigure

• Este uşor de modelat şi îşi menţine forma înainte de fotopolimerizare

• Are consistenţa dorită pentru orice tip de manoperă

Filtek™ Z550 Material compozit nanohibrid pentru restaurări universale

Atât de uşor de utilizatpentru cerinţele de fiecare zi

Pasionaţi de calitate.

Ce este un nanohibrid

Materialele compozite nanohibride reprezintă soluţia de încredere pentru variate situaţii clinice. Acestea conţin o gamă largă de dimensiuni ale particulelor pentru realizarea creşterii componentei anorganice şi astfel obţinerea rezistenţei acestor materiale similară cu a materialelor hibride tradiţionale. Introducerea particulelor de dimensiune nano oferă restaurărilor rezistenţă mai bună la uzură şi o textură de suprafaţă care este uşor de lustruit şi permite astfel obţinerea unor rezultate estetice excelente.

Un nanohibrid adaptat cerinţelor dumneavoastră de fiecare zi

3M ESPE, inventatorul tehnologiei nanofiller şi lider mondial în realizarea materialelor dentare de restaurare, a folosit expertiza sa pentru a crea nanohibridul ideal. Construind pe reţeta de succes a materialului de restaurare universal Filtek™ Z250, 3M ESPE a încorporat beneficiile dovedite de tehnologia unică nanofiller pentru a îmbunătăţi proprietăţile fizice şi de lustruire ale acestui material.

Filtek™ Z550 – nanohibridul care oferă manevrabilitatea dorită de medicii dentişti

De-a lungul timpului, 3M ESPE a realizat îmbunătăţirea continuă a produselor astfel încât ele să fie aşa cum le preferă medicii dentişti.

NOU

Produsele 3M ESPE sunt disponibile prin distribuitorii autorizati: Dentotal Protect (tel: 021/311.56.17), Helios Medical&Dental (tel: 021/408.71.04),Medident Exim (tel:0268/315.544), Medimex Dent (tel: 021/316.22.22), Tehnical Dent (tel: 021/312.56.60).

Figurile:

2. Fotografie iniţială a surâsului.

3. Rx retroalveolară a incisivilor superiori, efectuată înainte de tratament, în 2008.

4. Vedere iniţială de detaliu a arcadelor dentare.

5. Vedere iniţială de detaliu a incisivilor superiori, la scara 1:1.

6. Vedere ocluzală a arcadei maxilare înainte de tratament.

terapeutice anterioare, problemele de

cooperare, precum şi statusul şi poziţia

dinţilor existenţi, autorul a hotărât că în

acest caz este indicată o abordare mai

invazivă.

Planul de tratament

Toate opţiunile şi scopurile terapeutice

au fost discutate cu pacienta. Ca în toa-

te cazurile, abordarea cea mai conser-

vativă a fost prezentată prima, urmând

celelalte variante de tratament. Prima

constă în aplicarea a 8 sau 10 faţete de

compozit, prin metoda directă.

Cu toate că reprezintă o terapie dificil

de executat, dacă este realizată cu

precizie, faţetele de compozit directe

pot realiza un efect estetic incredibil,

menţinând în acelaşi timp o abordare

conservativă. A doua opţiune de tra-

tament constă în aplicarea a 10 faţete

ceramice indirecte.

Pacienta şi autorul au ales efectuarea

restaurărilor indirecte din mai multe

DENTOFACIAL. Pacienta prezintă

discrepanţe ale dimensiunilor dinţilor

maxilari. Se poate remarca în fotogra-

fiile faciale complete ale surâsului că

dinţii 2.1., 2.2. şi 2.3. par mai lungi în

comparaţie cu omologii săi. Restaurările

cu compozit de la nivelul incisivilor su-

periori sunt incorect realizate, prezintă

carii secundare, precum şi culoare

necorespunzătoare.

Evaluarea riscului

Evaluarea riscului reprezintă o etapă

cheie a oricărui plan de tratament, de

la cel mai simplu la cel mai complex.

În cazul de faţă, singurul factor de risc

este reprezentat de comportamentul

pacientei. Având în vedere eşecurile

motive. Rotaţiile dinţilor, tremele inega-

le, înclinările axiale şi discrepanţele de

nivel gingival prezintă dificultăţi clinice

majore, mai ales atunci când restaură-

rile finale se realizează prin adeziune

directă. În al doilea rând, cooperarea

pacientei şi antecedentele sociale (fu-

matul) reprezintă, de asemenea, factori

care ar influenţa mai puţin restaurările

indirecte decât cele din compozit,

directe.

Etapa I

SIMULAREA-DIAGNOSTIC{ ÎN CEAR{ A RESTAUR{RILOR FINALEÎn vederea realizării simulării diagnos-

tice în ceară a restaurărilor finale, s-au

efectuat fotografii intra- şi extraorale,

examenul facial complet, modelele de

studiu maxilar şi mandibular şi un arc

facial de transfer (fig. 2-6). Modelele au

fost montate în poziţia de IM deoare-

ce nu există nici o modificare a DVO,

CLINICAL CASE REPORT RESTAURARE ESTETIC{ PRIN FA|ETE CERAMICE LAMINATECAZ TRATAT ÎN KOIS CENTER, USA

2

4

5

6

3


ocluzia este stabilă, iar articulaţiile nu prezintă semne de

disfuncţie. Acestea au fost predate laboratorului, care a

returnat o simulare în ceară a faţetelor finale(fig. 7) şi o

matrice pentru realizarea faţetelor provizorii, împreună

cu un ghid de şlefuire facial şi incizal. După ce pacienta

a aprobat faţetele de ceară, autorul a iniţiat tratamentul

restaurator.

Etapa a II-a

PROTETIC{Înainte de iniţierea tratamentului restaurator, după ce a

existat convingerea că pacienta nu a fumat în ultimele

30 zile, s-a efectuat o fluorizare la domiciliu pentru 2

săptămâni, ce a precedat albirea arcadei mandibulare, re-

alizată în cabinet. Ca urmare a albirii dentare, s-a produs

Figurile: 7. Simularea diagnostică în ceară a faţetelor finale. 8. Faţetele provizorii confecţionate cu ajutorul simulărilor în ceară. 9. Preparaţiile dentare finale, înainte de cimentarea faţetelor; la nivelul lui 2.1. se observă capa de ghidaj pentru şlefuirea suplimentară.


7

8

9

A urmat irigare abundentă cu jet de

apă şi dinţii au fost uscaţi cu sprayul de

aer. Amprenta a fost înregistrată într-o

lingură metalică maxilară totală. Peste

dinţii preparaţi s-a aplicat cu seringa

polivinil siloxan de consistenţă fluidă,

iar în lingură s-a aplicat material de

amprentă de consistenţă chitoasă.

După 5 minute, lingura a fost îndepăr-

tată şi verificată. S-a realizat înregistra-

rea relaţiilor intermaxilare de ocluzie

în poziţie centrică, cu ajutorul unui arc

facial de transfer; cu bagheta de ocluzie

(stick bite) s-a înregistrat planul orizontal

al feţei. De asemenea, s-au efectuat

fotografii ale pacientei cu bagheta de

ocluzie şi cu arcul facial de transfer şi

s-au trimis în laborator.

Faţetele provizorii (fig. 8) au fost confec-

ţionate în nuanţa B1 şi finisate în afara

cavităţii bucale, fiind apoi cimentate

prin tehnica punctiformă de gravare

(acidul fosforic, cu concentraţia de 35%,

a fost aplicat pe o zonă foarte redusă).

Au fost verificate relaţiile ocluzale, faţe-

tele fiind adaptate în poziţie centrică, în

protruzie şi în mişcările de lateralitate.

o modificare esenţială a culorii. În acest

moment, pacienta este pregătită pen-

tru iniţierea terapiei la arcada maxilară.

Dinţii au fost anesteziaţi cu epinefrină

1:100.000. După ce s-a instalat aneste-

zia, s-au preparat şanţurile de ghidaj, în

trei planuri: în treimea gingivală, în cea

mijlocie şi în treimea incizală.

S-a utilizat iniţial o freză diamantată cu

granulaţie mare (inel verde), urmărin-

du-se să se obţină o reducere uniformă

a ţesuturilor dure dentare în toate cele

trei planuri. Preparaţiile au fost finisate şi

lustruite cu freze de finisare cu inel roşu.

Cu ajutorul unei freze roată, de oxid de

aluminiu, s-au rotunjit toate unghiurile

şi s-a lustruit, de asemenea, şi porţiunea

incizală a preparaţiei. Înainte de finisare,

au fost inserate ghidajele de reducţie

pentru a verifica dacă şlefuirile vesti-

bulară şi incizală sunt corespunzătoare.

S-au efectuat fotografii de nuanţă pen-

tru a comunica laboratorului culoarea

dinţilor preparaţi.

Înainte de practicarea amprentei func-

ţionale, s-a introdus un fir de evicţiune

în şanţurile gingivale ale tuturor dinţilor

preparaţi şi s-au aplicat peste dinţi cape

de compresie, iar pacienta a fost rugată

să închidă gura pentru trei minute.

După prezentarea instrucţiunilor post-

operatorii, pacienta a fost programată

după 48 ore pentru evaluarea şi adapta-

rea faţetelor provizorii, dacă aceasta va

fi necesară.

La şedinţa următoare, pacienta declară

că este mulţumită de forma, dimen-

siunea şi funcţionalitatea faţetelor

temporare.

S-au efectuat fotografii şi s-a înregistrat

o amprentă cu alginat a faţetelor tem-

porare în vederea turnării unui model

duplicat.

La începutul şedinţei de cimentare,

pacientei i s-a administrat anestezie

prin infiltraţie. Faţetele provizorii au fost

îndepărtate cu uşurinţă şi preparaţiile

dentare au fost curăţate.

O capă de reducţie (trimisă de tehnicia-

nul dentar) a fost aplicată pe dintele 2.1.

(fig. 9) şi s-a efectuat o uşoară şlefuire a

feţei vestibulare cu o freză de finisare,

urmărind instrucţiunile laboratorului.

După şlefuire, faţetele finale au fost pro-

bate, fiind aplicate câte două deodată

cu ajutorul unei paste transparente de

probă.


10

11

12

Figurile:

10. Vedere facială finală.

11. Fotografia finală a surâsului.

12. Vedere finală, de detaliu, a arcadelor dentare.

CLINICAL CASE REPORT RESTAURARE ESTETIC{ PRIN FA|ETE CERAMICE LAMINATECAZ TRATAT ÎN KOIS CENTER, USA

CLINICAL CASE REPORTRESTAURARE ESTETIC{ PRIN FA|ETE CERAMICE LAMINATECAZ TRATAT ÎN KOIS CENTER, USA


În momentul în care toate faţetele au

fost aplicate, s-a efectuat o fotografie

la scara 1:1, din trei unghiuri diferite,

pentru a verifica pentru fiecare faţetă

în parte dacă luminozitatea, nuanţa

şi intensitatea culorii sunt corespun-

zătoare; de asemenea, s-a efectuat o

fotografie a surâsului la scara 1:2 pentru

a avea certitudinea că sunt îndeplinite

doleanţele pacientei. Pacienta a analizat

faţetele într-o oglindă şi a fost mulţu-

mită de rezultate. Apoi, faţetele au fost

îndepărtate, spălate şi uscate cu grijă.

Pentru gravarea acestora, s-a folosit acid

fluorhidric în concentraţie de 5%. Ulte-

rior au fost spălate şi uscate şi apoi s-a

aplicat un strat subţire de silan. Faţetele

astfel tratate au fost aşezate într-un loc

ferit de lumină.

În pregătirea cimentării, s-a inserat în

fiecare şanţ gingival al dinţilor de la

1.5 la 2.5, un fir de dimensiunea 00

umectat în lichid hemostatic. Faţetele

se cimentează câte două deodată în

următoarea ordine: 1.1. şi 2.1., 1.3. şi 1.2.,

2.2. şi 2.3., 1.5. şi 1.4. şi, în final, 2.4. şi 2.5.

Urmând aceeaşi secvenţă, dinţii au fost

pregătiţi astfel: gravaţi cu acid fosforic în

concentraţie de 15% pentru 15 secunde,

apoi clătiţi cu apă pentru 30 de secunde.

Dinţii au fost uscaţi cu rulouri de vată

pentru a evita desicarea. S-a aplicat

un agent de reumectare şi s-a uscat

din nou cu rulouri de vată. S-a aplicat

primer-ul în trei pelicule şi s-a uscat uşor

cu jetul de aer. S-au aplicat două straturi

de agent adeziv care s-au uscat uşor cu

aerul şi apoi s-au polimerizat pentru 15

secunde cu lumina albastră.

Pe fiecare faţetă s-a aplicat ciment

transparent, iar aceasta a fost aşezată pe

dintele corespunzător. Odată aplicată o

pereche de faţete, acestea sunt ”ţintuite”

prin polimerizare la faza uşoară a luminii

timp de 2 secunde. Excesul de ciment

se îndepărtează cu o seceră de detartraj.

Cu ajutorul aţei dentare se verifică cu

atenţie ca zonele de contact să nu fie

prea strânse. Fiecare restaurare a fost

polimerizată pentru 15 secunde. Pentru

a evita apariţia hemoragiei, firul de

evicţiune a fost lăsat pe loc până când

toate faţetele au fost cimentate.

La final, faţetele au fost ajustate în oclu-

zie cu o freză sferică de finisare cu inel

roşu, iar marginile vestibulare au fost

lustruite cu o freză de finisare cu inel

alb, fiind urmată, unde a fost cazul, de o

freză de finisare cu inel galben. Paci-

entei i s-au dat instrucţiunile specifice

postoperatorii, pentru a permite vin-

decarea gingivală şi a fost programată

peste patru săptămâni pentru efectua-

rea fotografiilor finale (fig. 10-15).

Discu\ii

Rezultatele finale ale tratamentului au

întrecut aşteptările pacientei. În plus,

prin înţelegerea deplină a anteceden-

telor stomatologice, medicale şi sociale

ale pacientei, tratamentul a fost astfel

conceput încât să asigure cel mai bun

rezultat funcţional pe termen lung,

precum şi să producă un efect estetic

excelent. Tratamentul aplicat nu numai

că a îmbunătăţit aspectul surâsului, dar

a şi redus factorul de risc cel mai ridicat:

cooperarea pacientei. La cererea paci-

entei, aceasta este programată la con-

troale periodice, la intervale de 4 luni.

Pacienta a reuşit să renunţe la fumat,

ceea ce a îmbunătăţit radical igiena bu-

cală. Cazul de faţă reprezintă un succes

din toate punctele de vedere. n

13

15

14

Figurile:

13. Rx retroalveolară a incisivilor superiori efectuată în 2009, la sfârşitul tratamentului.

14. Vedere de detaliu a incisivilor superiori, la scara 1:1.

15. Vedere ocluzală a arcadei maxilare, la finalul tratamentului.


Clinical Decision Making Regarding Endodontics Versus Implants by Munib Derhalli, DMD, MS, MBA and Richard E. Mounce, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(4), May 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Munib Derhalli, DMD, MS, MBA. Associate Clinical Professor

Department of Graduate Periodontics Oregon Health Sciences University

School of Dentistry Portland, OregonPrivate Practice, Vancouver, Washington

Richard E. Mounce, DDS. Private Practice

Vancouver, Washington

Rezumat

Acest articol dezbate considera\iile actuale ale planului de tratament pentru men\inerea dintelui natural prin terapie

endodontic[ (incluzând tratamentul ini\ial ortograd, retratamentul §i chirurgia

endodontic[) vs. extrac\ie §i inserarea unui implant dentar.

Ca §i obiectiv secundar, articolul descrie o serie de cazuri specifice, în care cea

mai bun[ op\iune este fie implantul, fie men\inerea dintelui natural. Este, de asemenea, abordat[ cu privire la

diagnosticul clinic specific de resorb\ie în toate formele sale variate.

Accentul se pune pe strategiile practice pentru tratamentul cazurilor care implic[

resorb\ia radicular[ intern[ §i extern[, utilizând o abordare comprehensiv[

bazat[ pe dovezi.

Există adesea controverse în ceea

ce priveşte terapia optimă când

trebuie evaluate opţiunile clinice

fie pentru tratamentul endodontic (şi men-

ţinerea dintelui natural), fie pentru extracţie

şi înlocuirea dintelui cu un implant dentar.

Deşi previzibilă, inserarea implantului poate

fi provocatoare în regiunea estetică, unde

trebuie evaluate numeroase criterii de către

echipa restauratoare. Ştiinţa implantelor

endoosoase a progresat considerabil prin

dezvoltarea noilor forme de implante,

caracteristici de suprafaţă, materiale şi

metode. Ratele crescute de succes au ajutat

implantele dentare să devină o opţiune via-

bilă şi acceptată pentru înlocuirea dentară,

iar dezbaterea se intensifică.

Clinicienii au la dispoziţie un număr cres-

când de opţiuni pe piaţa comercială pentru

ambele metode terapeutice. Recomandările

clinice variază în funcţie de sursa lor: infor-

maţii empirice, bazate pe literatură, oferite

de producători, etc. În plus, se dezvoltă în

mod constant tehnici pentru utilizarea aces-

tor opţiuni dar şi sisteme variate, ambele

alternative continuând să asigure succes

clinic îmbunătăţit.

Complexitatea şi controversa privind pla-

nificarea tratamentului endodontic versus

implantul dentar a fost recent abordată de

Hannahan şi Eleazer, care au raportat o rată

de succes de 99,3% după monitorizarea

timp de 22 luni a 143 dinţi trataţi endo-

dontic; acest procentaj a fost mai crescut

decât al grupului cu implante, în care 129

de cazuri au fost monitorizate timp de 36

luni, cu o rată de succes de 98,4%. Succesul

dinţilor trataţi endodontic şi al implantelor

a fost similar în mod esenţial, dar implantele

au necesitat mai multe tratamente post-

operatorii pentru întreţinere și ședinţe de

dispensarizare, dar și intervenţii chirurgicale

postprocedurale, comparativ cu dinţii trataţi

endodontic (12,4% vs 1,3%). Protocolul

acceptat clinic pentru menţinerea unui

dinte devitalizat a presupus realizarea trata-

mentului endodontic urmat de proceduri

convenţionale cu coroane şi punţi.

Înainte de apariţia terapiei implantare

moderne, îndepărtarea dintelui cu inserţia

ulterioară a implantului era considerată

o metodă de îngrijire cu risc crescut şi nu

standardul în acest sens.

Menţinerea dintelui şi terapia implantară

pot fi opţiuni competitive în dezvoltarea

planului de tratament definitiv. Evaluarea

riscului pe toată durata procesului de plani-

ficare a tratamentului este esenţială datorită

modificărilor definitive care survin în urma

extracţiei și constă în identificarea tuturor

factorilor clinici, atât locali cât şi sistemici, ce

pot afecta funcţia biologică şi mecanică a

respectivului dinte (tabelul 1).

În aprecierea stabilităţii parodontale pe

termen lung trebuie considerat că boala

parodontală se caracterizează prin pierderea

de ataşament, ducând la defecte osoase ce

diminuează sprijinul parodontal general.

Procedurile cu grefare osoasă şi regenerare

tisulară ghidată (guided tissue regeneration,

GTR) au dovedit succes în multe tipuri de

defecte parodontale.

Succesul regenerării depinde de arhitectura

şi localizarea defectelor, mobilitatea dentară

şi alţi factori, dintre care unii sunt enumeraţi

în tabelul 1. Gradul defectului de furcaţie

determină rata de succes la majoritatea

procedurilor GTR.

Obiective

deslu§irea metodei optime de tratament în evaluarea op\iunilor clinice fie pentru

tratamentul endodontic, fie pentru extrac\ia dintelui §i înlocuirea sa cu implant;

enumerarea factorilor-cheie în determinarea riscului parodontal;

în\elegerea subspecialit[\ii retratamentului endodontic microchirurgical;

dezbaterea strategiilor practice pentru tratamentul cazurilor ce implic[ resorb\ia

radicular[ intern[ §i extern[.

CONTINUING EDUCATION 1

Decizia clinic[ între endodon\ie versus implant

SEDIUL CENTRAL: Str. prof. dr. Gh. Marinescu nr. 43, sector 5, Bucureşti, e-mail: [email protected], www.medimex.rotelefon: 021 316 22 22, 021 316 22 23, 021 316 22 24, 021 316 22 25, fax: 021 316 22 15, mobil: 0722 248 801, 0726 190 916

Implanting brilliancy

Criterii de succes în implantologie relaţia dintre chirurgie, managementul

ţesuturilor moi şi dure şi restaurarea protetică

Curs live-surgery28-29 Octombrie 2011 • Implant Institute Török, Nürnberg, Germania

Cursul este live-surgery, în care pe lângă partea teoretică vor fi prezentate 4 operaţii complexe, ce vor exemplifica în mod clinic ceea ce se prezintă teoretic. În cursul părţii teoretice sunt abordate următoarele teme:

• Planul de tratament în implantologie – principii generale• Metode chirurgicale pentru obţinerea unui rezultat protetic optim• Posibilităţi de augmentare în implantologie – materiale şi metode• Liftingul de sinus maxilar şi inserarea concomitentă a implantelor – posibilităţi şi limite• Implantarea imediată şi încărcarea imediată a implantelor – pro şi contra• Estetica în implantologie – efectul conexiunii conice în menţinerea ţesutului osos şi

gingival – prezentarea sistemului de implante Ankylos (Dentsply Friadent).

Prezentare cazuri clinicePauză de cafeaLive surgery (cazul 3)Pauză de prânzLive surgery (cazul 4) Pauză de cafeaÎntrebări şi discuţii

Program curs

9.00-10.3010.30-11.0011.00-13.0013.00-14.0014.00-15.0015.00-15.3015.30-17.0017.00-18.00

19.30

Prezentare teoreticăPauză de cafeaLive surgery (cazul 1)Pauză de prânzPrezentare teoreticăPauză de cafeaLive surgery (cazul 2)Întrebări şi discuţiiCină festivă

Vineri 28.10.2011 Sâmbătă 29.10.20119.00-10.00

10.00-10.3010.30-12.3012.30-13.3013.30-15.3015.30-16.0016.00-17.00

Detalii curs

Înscriere la telefon: (021) 316 22 22 , (021) 316 22 23, 0722 248 801 sau pe adresa de e-mail: [email protected]

Plata se poate face direct la Medimex; Cont RO37BRDE445SV59383784450 BRD Sucursala Dorobanţi, sau la reprezentanţele Medimex din ţară

sau: Dr. Camelia Daraban, Professional Service Dentsply Friadent RO0727 500 280, [email protected]

Dr. Roland TörökEste absolvent al Şcolii de tehnică dentară din Nürnberg, Germania din anul 1989 şi absolvent al Facultăţii de Stomatologie din Timişoara din anul 1998. A urmat cursuri avansate de implantologie la Universitatea din Boston (USA). Este membru în diferite societăţi stomatologice (DGOI, BDIZ, ICOI) şi certificat în Germania ca şi expert implantolog (DGOI). Conduce grupul de studiu în implantologie al DGOI din Nürnberg. A fondat „Implant Institute Török“, unde desfăşoară periodic cursuri live-surgery.

OFERTA SPECIALĂ

În cazul în care în termen de 60 de zile de la data cursului achizitionaţi unul din pachetele A sau B se returnează jumatate din valoarea

cursului, în implante (primiţi 2 implante Ankylos C/X GRATIS).

Pachetul ACumperi trusa chirurgicală Ankylos AB şi primeşti 8 implante Ankylos C/X GRATIS + cursul live-surgery GRATIS*Preţ pachet: 2945 EUROferta este valabilă pentru clienţii noi Ankylos.*taxa de participare, 3 nopţi cazare + mic dejun +2 prânzuri + cina festivă.

Pachetul CCumperi 6 implante Ankylos C/X şi primeşti preţ special curs*Preţ pachet: 1915 EUR*preţul special pentru curs este de 450 EUR din preţul pachetului

Pachetul BCumperi 12 implante Ankylos C/X şi primeşti cursul live-surgery GRATIS*Preţ pachet: 2730 EUR*taxa de participare, 3 nopţi cazare + mic dejun +2 prânzuri + cina festivă.

Pachetul DTaxa curs 890 EUR include:• cazare 3 nopţi cu mic dejun• 2 prânzuri + o cină festivă• participare la curs

de interleukină-1ß, un mediator inflamator.

Aceşti pacienţi sunt mai susceptibili la pro-

gresia ulterioară a bolii. Factorul poate avea

impact asupra retenţiei dintelui şi trebuie

considerat în procesul de evaluare a riscului.

În abordarea opţiunilor de tratament

endodontic vs implant, clinicianul trebuie să

obţină un consimţământ informat complet

al pacientului, care să includă opţiunile

terapeutice alternative, riscurile şi beneficiile

fiecăreia, precum şi riscul asociat cu alege-

rea lipsei vreunui tratament (trebuie exclus

cel mai bun interes financiar al clinicianu-

lui). Aportul pacientului în toate aspectele

procesului planificării tratamentului este

esenţial. Când sunt explicate opţiunile şi

parametrii, majoritatea pacienţilor preferă

un tratament particular bazat pe necesităţile

lor, îndeosebi dacă prognosticul cântăreşte

în mod egal pentru ambele opţiuni.

Sunt necesare evaluări clinice şi radiologice

comprehensive pentru a evalua factorii

de risc ai pacientului, asociaţi cu cazul său

particular (fig. 1-3). Factorii de risc primari

pentru implante pot include fumatul, cali-

tatea osului şi sănătatea sistemică. Pentru

tratamentul endodontic, factorii de risc

primari se asociază cu complexitatea anato-

mică a rădăcinilor, tratamentul endodontic

eşuat cu defecte tehnice semnificative

manifestate ca evenimente iatrogene, status

parodontal suboptim la dintele în cauză (da-

torită riscului ulterior de fractură verticală)

şi lipsa experienţei clinicianului în privinţa

complexităţii cazului.

Există o strânsă corelaţie între tratamentul

endodontic eşuat şi lipsa închiderii coronare

după tratament, fapt deosebit de relevant

în planificarea tratamentului. Adesea, dinţii

trataţi endodontic cedează nu pentru că au

fost trataţi inadecvat şi necesită extracţie,

ci mai degrabă pentru că au fost lăsaţi fără

închidere şi au fost asaltaţi de bacterii după

tratamentul endodontic, cauzând eşec clinic

consecutiv pe termen lung (fig. 4, 5).

În general, opţiunile de tratament pentru

oricare modalitate trebuie să se bazeze pe:

Dacă dintele nu necesită un sprijin terminal

pentru punte, atunci retenţia cu terapie

parodontală şi/sau endodontică, dacă este

indicată, poate fi o opţiune rezonabilă vs

terapia prin extracţie şi implantare.

Mobilitatea dentară este critică în procesul

de evaluare. Prognosticul unui dinte cu

suport parodontal compromis şi mobilitate

asociată poate afecta retenţia în mod nefa-

vorabil, îndeosebi dacă dintele va fi folosit

ca stâlp de sprijin. Imobilizarea dinţilor

mobili, de altfel compromişi, la implante

dentare prin intermediul unei proteze fixe

nu se recomandă decât dacă există circum-

stanţe atenuante.

Reten\ie vs extrac\ie

Retenţia dintelui natural versus terapia prin

extracţie/implantare necesită considerarea

unor factori suplimentari. Tratamentul defi-

nitiv depinde de predictibilitatea pe termen

lung a rezultatului final. Evaluarea facto-

rilor de risc, în plus faţă de consideraţiile

locale, includ efectele afecţiunilor sistemice.

Fumatul şi diabetul zaharat slab controlat

sunt motive de îngrijorare întrucât amplifică

riscul bolii parodontale alături de afectarea

vindecării periimplantare. Susceptibilitatea

genetică a pacientului la boala parodonta-

lă poate fi de asemenea, un factor critic.

Pacienţii pot fi evaluaţi printr-un simplu test

diagnostic privind prezenţa unui genotip

proinflamator care se asociază cu producţia

complexitatea cazului, factorii legaţi de pa-

cienţi şi dinte, statusul parodontal, sănătatea

sistemică, valoarea funcţională şi strategică

urmărită a dintelui, pretenţiile estetice ale

pacientului şi aspectele financiare, alături de

alţi numeroşi factori (tabelul 2). Este impo-

sibil de realizat o dezbatere comprehensivă

a impactului fiecărui factor de risc legat de

terapia endodontică şi cea implantară. To-

tuşi, trebuie menţionat faptul că, pe măsură

ce numărul factorilor de risc creşte, indicaţia

de îndrumare către specialist se amplifică

şi cazul poate necesita cel puţin un plan

de tratament multidisciplinar şi poate

implica specialişti fie pentru consultaţie, fie

pentru efectuarea aspectelor limitate ale

tratamentului. Autorii sugerează că în cursul

deciziilor în privinţa planului de tratament,

practicianul generalist obţine consultaţii de

specialitate când implantul sau retratamen-

tul chirurgical endodontic deopotrivă pot

fi opţiuni adecvate. În acest fel se aprobă

extracţia dinţilor ce nu pot fi restauraţi şi se

permite practicianului să evite încercările

ulterioare de a salva dinţi care pot fi fractu-

raţi vertical sau prezintă un risc crescut de

fractură verticală. Unele tipuri de cazuri cu

retratament endodontic vor avea rezultate

mult mai bune decât altele. În aceste cazuri,

oferirea unei evaluări a fezabilităţii ambelor

opţiuni terapeutice îi poate ajuta pe paci-

enţi să beneficieze de tratamentul cel mai

eficient şi rentabil.

Retratamentul endodontic microscopic

În ultimii 15 ani, s-au înregistrat o serie de

progrese semnificative care au accelerat

dezvoltarea subspecialităţii retratamentului

endodontic microchirurgical. Deşi unele

terapii endodontice eşuate sunt iremedi-

abile, dinţii care înainte aveau nevoie de

extracţie sau de chirurgie endodontică, pot

fi acum trataţi în mod previzibil. Apariţia

microscopului chirurgical, a ultrasunetelor,

a anselor ultrasonice, a acelor rotative din

nichel-titan, utilizate atât pentru modelarea

canalului, cât şi pentru eliminarea mate-

rialelor de obturaţie, ca de altfel utilizarea

reciprocităţii pentru eliminarea treptelor,

alături de o multitudine de alte progrese

Tabelul 1. Factori în determinarea riscului parodontal


Sprijinul osos alveolar disponibil

Gradul implicării furcaţiei

Poziţia dintelui pe arcadă

Factori genetici

Istoric parodontal anterior

Raportul corono-radicular

Mobilitatea clinică

Complianţa faţă de igiena orală

Fumatul

Dentiţia restantă

Starea sănătăţii sistemice

Statusul endodontic

Statusul ocluzal

Statusul parodontal

Vârsta pacientului

CONTINUING EDUCATION 1 DECIZIA CLINIC{ ÎNTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT

necesare suplimentar pentru retratament

va permite acestuia să ia decizia informată

în privinţa recomandărilor pe termen lung

pentru retenţie sau extracţie.

Utilizarea tomografiei computerizate cu fas-

cicul conic (CBCT) a revoluţionat abilităţile

diagnosticului clinic. Prin avantajele caracte-

ristice precum dimensiunea relativ redusă,

expunerea redusă la radiaţii şi costurile mai

au determinat ca revizia tratamentelor

endodontice eşuate anterior să fie nu doar

posibilă, ci şi predictibilă. Îndrumarea către

specialist este esenţială pentru clinician

pentru a îl ajuta să decidă dacă dintele în

cauză, presupunând că este sănătos dpdv

parodontal şi restaurabil, poate fi retratat.

Din nou, informarea pacientului cu privire la

toate terapiile posibile şi probabile care sunt

mici, CBCT a dobândit popularitate prin

îmbunătăţirea predictibilităţii şi a calităţii

îngrijirii în stomatologia implantară. Această

tehnologie are valoare în asistarea medi-

cului în stabilirea diagnosticului de fracturi

radiculare. Recent un studiu a constatat

că CBCT dentar a prezentat o precizie mai

mare (62,8% vs 54,5%) în ajutorul oferit la

stabilirea diagnosticului de fracturi radicula-

re verticale, decât radiografia convenţională.

Cercetătorii au concluzionat că utilizarea

CBCT dentar este eficientă în diagnosticul

fracturilor radiculare indiferent de orientarea

lor. CBCT este disponibil pentru imagistica

cranio-facială din 1999 în Europa şi din 2001

şi în Statele Unite ale Americii. Scannerul fo-

loseşte raze ionizante cu formă conică, spre

deosebire de fasciculele lineare convenţio-

nale, pentru a oferi imagini ale structurilor

osoase craniene. CBCT utilizează o formaţie

de detectoare plate bidimensionale (2D)

pentru a captura fasciculul conic.

Ulterior se aplică software-ul de reconstruc-

ţie pentru informaţiile volumetrice CBCT

obţinute, cu scopul de a produce o serie de

imagini anatomice 2D.

Impactul costurilor asupra planului de tratament

S-a acordat o atenţie deosebită diferenţelor

de cost total în ceea ce priveşte implantele

vs terapia endodontică, pe când articolele

şi resursele anterioare au comparat strict

cheltuielile terapeutice.

Tabelul 2. Factori care complică planul de tratament şi au impact asupra rezultatului

FACTORI LEGAȚI DE PACIENT I/E* E*Anxietate

Istoricul medical

Deschidere limitată

Reflex de vomă

Inabilitatea de a fi tratat

Restricţii financiare plasate pe opţiuni variate

Lipsa cooperării pacientului

FACTORI LEGAȚI DE DINTE ȘI ALȚI FACTORI I/E* E*

Bascularea, rotaţia, poziţionarea vestibulară şi linguală în raport cu creasta alveolară, înghesuirea dentară

Rădăcini scurte

Rădăcini lungi

Rădăcini şi camere pulpare calcificate

Resorbţiile de toate tipurile

Molarii de minte

Anatomie atipică (dens in dente, rădăcini fuzionate, etc.)

Cazuri de traumatisme de toate tipurile cu luxaţie şi replantare

Apex în tromblon

Tratament endodontic premergător

Prezenţa evenimentelor iatrogenice

Leziuni radiculare periapicale şi laterale

Acces prin coroane sau punţi

Leziuni combinate parodontale-enodontice

*I/E = impact asupra planului de tratament al ambelor opţiuni: terapie endodontică şi implant.*E = impact asupra planului de tratament endodontic.

Figurile

1. Imaginea prin tomografie computerizată (CT) a sinusului maxilar şi a osului disponibil pentru inserarea implantului în regiunea molară superioară.

2, 3. Imaginea CT a canalului mandibular, raportată la presupusa locaţie a inserţiei implantului. Osul inadecvat din această regiune va impune modificarea implantului utilizat, mai întâi cu necesitatea regenerării osoase sau, în cele mai severe cazuri, prin posibila contraindicare a inserării implantului.


DECIZIA CLINIC{ ÎNTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT CONTINUING EDUCATION 1

1 2 3

Costul total al tratamentului, luând în calcul

aceste variabile, va influenţa deciziile terape-

utice ale multor pacienţi de la bun început.

Practicianul trebuie să efectueze o evalu-

are comprehensivă şi să anticipeze scopul

tratamentului, inclusiv alungirea coronară

menţionată anterior şi alte proceduri posi-

bile necesare pentru a menţine dintele, şi

să prezinte pacientului toate implicaţiile pe

termen lung ale tratamentului – financiare

şi clinice.

Evaluarea necesităţilor restauratoare şi a

succesului de lungă durată în plus faţă de

necesităţile endodontice este esenţială în

determinarea prognosticului dintelui pe

termen lung.

Succesul restaurator depinde adesea de

starea parodonţiului înconjurător al dintelui

în momentul restaurării. Pentru menţinerea

dintelui pe arcadă este adesea indicată

alungirea coronară în mod suplimentar la

procedurile GTR.

Adesea în practica curentă, costul total al

tratamentului poate fi necunoscut iniţial

pentru că pot fi necesare proceduri adiţi-

onale ce nu erau anticipate în momentul

elaborării planului terapeutic original.

Această excludere informaţională poate fi

prevenită dacă pacientul este supus unui

examen şi consult comprehensiv menţionat

anterior.

La prezentarea cazului, clinicianul trebuie

să îl analizeze strict dpdv patologic. Nair şi

colab. au constatat că cca 10% din toate

leziunile periapicale necesită suplimentar

chirurgie la terapia endodontică convenţi-

onală. Unele cazuri revendică o intervenţie

chirurgicală sau retratamentul endodontic

datorită erorilor procedurale iatrogenice

(ex. deplasarea apicală, perforaţia, treptele

şi instrumente rupte pe canal) şi factorilor

anatomici (ex. ramificaţii apicale şi istmuri)

ce influenţează succesul clinic. Accidentele

iatrogenice sunt totalmente evitabile dacă

sunt prevăzute iniţial şi se practică măsuri

alternative.

Când retratamentul endodontic poate dis-

truge sistemul protetic (ex. coroana, pivotul

sau reconstrucţia bontului), în funcţie de

situaţia clinică specifică, intervenţia chirur-

gicală poate fi considerată o abordare mai

conservatoare.

Acest rezultat trebuie coroborat cu adevărul

clinic, potrivit căruia microinfiltraţiile coro-

nare reprezintă o sursă semnificativă pentru

eşecul endodontic pe termen lung.

În mod specific, efectuarea unei chi-

rurgii apicale la un dinte în prezenţa

microinfiltraţiilor coronare va favoriza rezul-

tate postchirurgicale clinice suboptime.

În multe din aceste cazuri dintele ar putea

necesita mai întâi retratament, aplicarea

unei sigilări coronare adecvate şi, dacă este

indicat, chirurgie apicală. În plus, prin eli-

minarea unei părţi din lungimea radiculară

terminală, chirurgia apicală poate duce la

un risc accentuat de fractură radiculară

verticală.

4

5

Figurile

4, 5. Cazul clinic al lipsei sigilării coronare care contribuie la eşuarea acestui tratament endodontic (fig. 4). Retratamentul acestui caz (fig. 5).




planificare a tratamentului în cazurile

asociate cu traumatisme frontale. Rege-

nerarea osoasă ghidată poate fi necesară

premergător inserării implantului, la fel ca

şi augmentarea ţesutului moale, pe baza

severităţii defectului crestal. Pentru a obţine

în mod previzibil înălţime osoasă, se poate

considera osteogeneza prin distracţie sau

extruzia ortodontică. Planificarea preopera-

torie extensivă şi coordonarea tratamentului

sunt necesare pentru obţinerea succesului;

în aceste cazuri cele mai frecvente opţiuni

terapeutice de luat în considerare sunt:

• retenţia dintelui (terapie endodontică,

parodontală, ortodontică şi restauratoare)

şi încercări de restaurare;

• extracţia dintelui şi înlocuirea

cu un implant unidentar;

• extracţia dintelui fără înlocuire;

• extracţia dintelui şi realizarea unei proteze

parţiale fixe convenţionale (utilizând dinţii

stâlpi adiacenţi).

Dezvoltare maxilo-facial[ incomplet[

Un alt scenariu clinic ce complică planul

de tratament şi necesită o atenţie specială

este traumatismul în cazul pacientului cu

dezvoltare maxilo-facială incompletă.

De asemenea, vârsta pacientului va avea

impact semnificativ asupra opţiunii de

Traumatismul unidentar frontal

Cazurile cu traumatism unidentar frontal

sunt în mod deosebit provocatoare.

Prognosticul menţinerii dintelui vs extracţia

în vederea inserării ulterioare a unui implant

trebuie să se bazeze pe statusul pulpar,

structura dentară restantă, afectarea struc-

turilor de susţinere şi riscul pe termen lung

al resorbţiei în funcţie de gradul traumatis-

mului. Evaluarea clinică şi radiologică atentă

este crucială în procesul planului de trata-

ment pentru a evita tratamentele inutile în

cazul dinţilor care se pretează mai bine la în-

locuirea prin terapia implantară. Restaurarea

cazurilor cu traumatisme frontale necesită

deseori o abordare multidisciplinară pentru

a maximiza rezultatele estetice.

Aceste cazuri, în care dintele şi parodonţiul

aferent pot fi sever compromise, şi, întrucât

adesea nu există nicio soluţie ideală, reven-

dică un plan de tratament complex şi poate

include intervenţie parodontală, endodonti-

că, ortodontică şi protetică pentru a restaura

forma şi funcţia. Calitatea şi cantitatea sufici-

entă a osului sunt deziderate majore pentru

inserarea implantelor dentare în creasta

alveolară. Pierderea volumului osos (în

dimensiuni verticale şi orizontale) conform

clasificării propuse de Siebert poate avea

impact semnificativ asupra etapei de

tratament, întrucât sunt disponibile variate

alternative terapeutice pentru un pacient

tânăr cu dezvoltare maxilo-facială incomple-

tă. Argonin şi colab. au arătat că, în medie,

femeile tinere îşi finalizează creşterea la

vârsta de 17,8 ani, iar bărbaţii tineri la 20 ani.

Pentru un adult complet maturizat, mana-

gementul dintelui traumatizat nu este nici

pe departe la fel de complicat.

Terapia implantară trebuie amânată până

la finalul etapei de dezvoltare scheletală.

Inserarea implantelor la pacienţii în creştere

ca măsură de rutină nu este recomandată

pentru că submergenţa sau subpoziţionarea

implantului poate determina complicaţii.

Menţinerea dintelui traumatizat până la

finalizarea dezvoltării maxilo-faciale poate

minimaliza complexitatea cazului.

Trebuie efectuată o evaluare comprehensivă

a dintelui traumatizat dpdv endodontic, pa-

rodontal şi restaurator, alături de consultaţia

ortodontică, îndeosebi când se apreciază

gradul de dezvoltare scheletală a pacientu-

lui. Tratamentul imediat se poate acorda în

funcţie de planul de tratament definitiv.


6

7

8

Figurile

6. Resorbţia radiculară secundară deplasării dentare ortodontice.

7, 8. Cazul clinic al unei resorbţii radiculare interne, care a fost tratat prin terapie endodontică ortogradă.

în IRR. Unii autori sugerează că ţesutul are

caracter „metaplazic”, alte propuneri explică

înlocuirea ţesutului pulpar cu ţesut conjunc-

tiv cu capacităţi osteogenice şi osteoclasti-

ce, care diferă substanţial de cele ale pulpei

normale. În ambele cazuri odontoblaştii şi

predentina sunt rare în prezenţa IRR.

ERR prezintă patru subtipuri: resorbţie

externă de suprafaţă (ESR, external surface

resorption), resorbţie radiculară inflamatorie

externă (EIRR, external inflammatory root

resorption) (care se subdivide într-o subcate-

gorie cervicală ce rezultă în urma unei injurii

fizice sau chimice asupra ataşamentului epi-

telial cervical), afectare apicală tranzitorie şi

anchiloză. IRR şi ERR pot fi prezente simultan

la nivelul aceluiaşi dinte şi cele două leziuni

independente pot conflua. Dinţii nevitali cu

radiolucenţă periapicală dovedesc cea mai

mare incidenţă a ERR apicală. ERR s-a iden-

tificat, de asemenea, apical în cazul dinţilor

vitali cu apexuri normale dpdv radiologic.

Dpdv statistic, dinţii cu obturaţii de canal

prezintă mai puţine ERR decât dinţii nevitali

fără obturaţii radiculare.

Potrivit lui Trope, EIRR se împarte în două

clase primare: o leziune autolimitantă, în

cazul căreia după leziune odată ce ţesutul

distrus este îndepărtat de pe suprafaţa

radiculară, se poate instala vindecarea; şi

stresul progresiv, în care apare leziunea şi

este prezent un stimul inflamator, împiedi-

când vindecarea.

O leziune autolimitantă poate fi uşoară sau

moderată. Dacă este uşoară, poate apărea

o arie localizată de resorbţie datorită distru-

gerii suprafeţei cementului, iar vindecarea

poate fi aşteptată în interval de 14 zile.

Multe dintre aceste defecte nu sunt vizibile

radiologic. Dacă dintele este vital şi nu pre-

zintă semne de necroză pulpară, clinicianul

Managementul resorb\iei

Managementul resorbţiei este un alt aspect-

cheie al planului de tratament când se

consideră menţinerea dintelui vs extracţie

cu inserare de implant. O entitate complexă,

resorbţia, în toate formele sale, poate com-

plica consideraţiile planului de tratament

endodontic. Specialistul endodont este cel

mai potrivit pentru a trata resorbţiile. Terme-

nul de resorbţie cuprinde resorbţia radicu-

lară externă (ERR, external root resorption) şi

resorbţia radiculară internă (IRR, internal root

resorption).

Se speculează că precementul şi predentina

deopotrivă sunt bariere ale ERR şi IRR. Dacă

stratul cementului lipseşte sau este distrus,

toxinele din canal pot penetra în ligamentul

parodontal (PDL) prin tubulii dentinari care

ghidează procesul resorbtiv ERR.

În mod alternativ, dacă un dinte este necro-

tic, poate apărea resorbţia osoasă. Totuşi,

resorbţia radiculară nu apare în general

dacă stratul precementar este prezent. Dacă

stratul odontoblastic şi de predentină se

pierde, în combinaţie cu o pulpă nevitală,

poate apărea IRR.

IRR se poate prăbuşi mai departe în resorb-

ţia de înlocuire (RR, replacement resorption)

şi resorbţie internă inflamatorie (IIR, internal

inflammatory resorption). RR se caracterizea-

ză prin resorbţia dentinei cu depozitare de

ţesut dur în interiorul canalului. IIR denotă,

de asemenea, resorbţie dentinară, dar fără

depunere de ţesut dur, fiind frecvent întâl-

nită cervical şi observată clinic ca o nuanţă

roz care transpare prin smalţ. IRR este rară la

dinţii permanenţi umani şi asimptomatică.

Există anumite dezbateri referitoare la sursa

exactă şi natura ţesutului pulpar observat

trebuie să aştepte şi să observe dacă survine

vindecarea. Dacă dintele este supus unei

leziuni uşoare precum o subluxaţie şi nu

prezintă alţi stimuli inflamatori suplimentari,

vindecarea şi reparaţia spontană a suprafe-

ţei radiculare poate avea loc în aproximativ

14 zile. Dacă leziunea este severă, ca în

cazul luxaţiei intruzive sau al avulsiei, poate

rezulta ERR.

În cazul stresului progresiv printr-o leziune

severă (intruzie sau avulsie dentară cu dura-

tă prelungită în mediu uscat), ataşamentul

dintelui poate avea loc în urma vindecării.

După inflamaţia iniţială şi dacă cementul

este pierdut, există riscul de anchiloză.

Distrugerea precementului este obişnuită în

leziunile cu avulsie şi corelată cu lungimea

perioadei de uscare. Dacă este prezent un

stimul inflamator, precum pulpa nevitală,

ERR cu evoluţie lungă poate continua până

când se distruge rădăcina sau se efectuează

un tratament pentru oprirea resorbţiei.

După traumatism, tipul celulei care se

ataşează la suprafaţa radiculară determină

gradul de vindecare posibilă.

Dacă la suprafaţa radiculară se reataşează

cementoblaştii, vindecarea este mai previ-

zibilă. Lipsa unui ataşament cementoblastic

după traumatism va duce la anchiloză

(suprafaţa radiculară fiind înlocuită cu os).

Dacă peste 20% din suprafaţa radiculară

este distrusă de traumatism, anchiloza este

anticipabilă. În mod alternativ, ariile mai

mici de distrucţie radiculară favorizează

depunerea cementului şi vindecarea fără

ERR. După instalarea anchilozei, problema

nu mai poate fi rezolvată.

Este demn de menţionat că durata de usca-

re de peste 15 minute în cazurile de avulsie

este corelată cu ERR, iar mediul de stocare

umedă nu prezintă nicio asociere semnifi-

cativă cu dezvoltarea sau prevenirea ERR.

Dinţii cu contaminare vizibilă în momentul



9 10

Figurile

9. Resorbţia radiculară secundară deplasării dentare ortodontice.

10. Cazul clinic al resorbţiei idiopatice la un premolar superior secund. Dintele a fost considerat irecuperabil şi s-a extras.



replantării intenţionate au dovedit că permit

o instalare mai rapidă a ERR. EIRR prezintă o

instalare mai rapidă decât anchiloza.

Ca şi aspect aparte, un studiu a utilizat eva-

luarea radiologică pentru a aprecia resorbţia

idiopatică. Cercetătorii au constatat că toţi

pacienţii au dovedit ERR apical la cel puţin

o rădăcină a unui dinte permanent. La 81%

dintre dinţii examinaţi, nu s-a observat ni-

ciun motiv clar sau evident pentru semnele

ERR. Ca rezultat, s-a conchis că resorbţia

idiopatică este frecventă şi există la toate

dentiţiile permanente. Acelaşi studiu a ob-

servat totodată că tratamentele ortodontice

erau corelate cu grade diferite de ERR.

Modalităţile terapeutice asociate cu toate ti-

purile de resorbţie au fost rezumate în mod

comprehensiv de către Trope. Prezentele re-

comandări sunt adaptate după articolul său.

În termenii cei mai generali, tratamentul

resorbţiilor se împarte în funcţie de durata

stimulilor: pe termen scurt sau lung.

Pentru cazurile cu stimuli de scurtă durată

care pot avea sau prezintă PDL afectat,

tratamentul include:

• eforturi de prevenire a leziunii;

• prevenirea afecţiunilor suplimentare după

leziunea iniţială (replantarea dintelui avulsio-

nat în interval de 15 minute);

• manipulare farmacologică (minimalizarea

răspunsului inflamator iniţial prin antibi-

otice, precum tetraciclina şi steroizii, ex.

Ledermix);

• stimularea vindecării cementului (utili-

zând proteine matriceale ale smalţului, ex.

Emdogain).

• eforturi de a încetini „inevitabilul” (dacă

PDL s-a distrus şi se anticipează anchiloza,

tot PDL restant poate fi îndepărtat, apoi se

aplică Emdogain).

Dacă este prezent un stimul de durată

(tumori, tratamente ortodontice, impactarea

şi lipsa vitalităţii), RR va continua. Dacă pre-

siunea este eliminată, resorbţia încetează.

Când traumatismul dentar este semnificativ

şi pulpa devine nevitală, se observă în mod

11

Figurile

11 - 15. Cazul clinic al resorbţiei corelate cu presiunea de erupţie (un stres progresiv) asupra incisivului lateral superior drept.

12

14

13

15


fel de previzibil dacă procesul a progresat

dincolo de treimea coronară a rădăcinii.

În CIR invazivă, tratamentul ortodontic

poate să nu fie absolut necesar pentru că

infecţia provine din şanţul parodontal şi

iniţiază procesul patologic.

Pentru a opri în mod adecvat condiţia pe

termen lung, este esenţială eliminarea

ţesutului de granulaţie din golful resorbtiv

şi sigilarea regiunii. Ca şi rezultat, dacă etio-

logia bacteriană poate fi eliminată şi pulpa

este vitală, atunci tratamentul endodontic

poate fi nenecesar. Totuşi, adesea ţesutul de

granulaţie nu poate fi înlăturat complet fără

traumatizarea pulpei.

CIR prezintă deseori un prognostic îndo-

ielnic datorită necesităţilor parodontale

şi restauratoare ce o acompaniază şi a

compromisurilor parodontale ce pot apărea

pe termen lung, rezultat al tratamentului.

În plus, restaurările de clasa a V-a utilizate

în tratamentul CIR sunt adesea traumatice

pentru pulpă şi pot impune necesitatea

unui tratament endodontic, în funcţie de

extinderea procesului resorbtiv. Odată

ce survine perforaţia, succesul menţinerii

dintelui pe arcadă depinde de severitatea

defectului. Dacă CIR este identificat înainte

de perforaţia rădăcinii, atunci tratamentul

endodontic convenţional prezintă o mare

rată de succes.

O procedură de alungire coronară poate

fi luată în considerare dacă aria resorbţiei

nu se localizează la o distanţă prea mare

subgingival (sau subcrestal), ceea ce ar afec-

ta aspectul estetic în plus faţă de împiedica-

rea accesului restaurator.

Riscul de fractură verticală pe termen lung,

timpul, costurile şi numărul procedurilor,

alături de prognosticul pe termen lung tre-

buie verificate detaliat înainte de a încerca

menţinerea acestor dinţi. Pacientul trebuie,

de asemenea, informat în privinţa implicaţi-

ilor pe termen lung ale terapiei de menţine-

re parodontală. Dacă clinicianul stabileşte că

dintele nu se poate restaura, atunci se va lua

în calcul posibilitatea extracţiei şi a inserţiei

unui implant.

Deşi nu s-a detaliat în prezentul articol, este

demn de observat că există un număr de

frecvent distrucţia cementului. După cum

s-a menţionat anterior, toxinele se depla-

sează pe calea tubulilor dentinari, inducând

ERR. Tratamentul endodontic în aceste

cazuri clinice elimină asemenea toxine. EIRR

nu se instalează în cazul unei pulpe vitale.

Terapia endodontică poate avea un mare

grad de succes în cazurile cu IRR sau EIRR,

presupunând că starea parodontală a

dintelui este necompromisă şi există un

risc redus de fractură verticală. Tratamentul

endodontic adecvat controlează bacte-

riile intrapulpare şi sistează procesul de

resorbţie.

Pentru dinţii cu apexuri închise, tratamentul

endodontic trebuie iniţiat la 7-10 zile după

o leziune severă care duce la distrucţia

cementului şi necrozarea pulpei dentare

şi ar trebui finalizat în mod ideal într-o

singură zi. Dacă nu se poate finaliza într-o

singură şedinţă, se aplică hidroxid de calciu

şi terapia se încheie în interval de 1 lună. În

mod alternativ, hidroxidul de calciu poate fi

plasat până la 6 luni după debutul terapiei.

Dacă accesul nu a fost iniţiat în interval de

10 zile de la traumatism sau la observarea

primelor semne de EIRR, se aplică hidroxid

de calciu şi se înlocuieşte la intervale de

3 luni, până ce cazul este clinic pregătit

pentru obturaţie.

În prezenţa unei EIRR instalate, se preferă

hidroxidul de calciu pe termen lung decât

tratamentul de scurtă durată.

Resorb\ia cervical[ inflamatorie

Resorbţia cervicală inflamatorie (CIR, cervical

inflammatory resorption) este o subclasă a

ERR. Este posibil a avea ERR sub ataşamentul

epitelial. În aceste cazurile clinice cu CIR,

pulpa este normală. Bacteriile sulculare sunt

suspectate că ar oferi stimulii inflamatori,

care ghidează procesul.

Managementul clinic al acestei stări com-

plexe poate fi chirurgical, nechirurgical sau

o combinaţie a celor două modalităţi.

Poate include, de asemenea, deplasa-

rea dentară ortodontică sau replantarea

intenţionată. S-a constatat că tratamentul

resorbţiei radiculare cervicale nu este la

tratamente suplimentare pentru resorbţie,

care au fost sugerate în literatură, inclusiv

calcitonina, Emdogain şi alendronatul

(bifosfonaţi de generaţia a treia) în tratarea

EIRR (fig. 6-15).

Concluzii

Pentru a rezuma, decizia dacă un dinte

cu pronostic discutabil ar trebui extras şi

înlocuit cu implant vs tratat prin endodon-

ţie convenţională şi terapie restauratoare

poate fi provocatoare chiar şi în scenarii

clinice de altfel obişnuite, mult mai puţin

complexe.

O serie de indicaţii clinice solide pentru

orientarea alternativelor planului de

tratament poate oferi beneficii clinicieni-

lor. Trebuie evaluate numeroase criterii în

cadrul planului de tratament în cazul unui

dinte supus unui eveniment traumatic,

incluzând variabile dentare, precum starea

parodontală, starea restauratoare şi implica-

ţiile endodontice.

Consideraţiile biomecanice sunt în mod

deosebit importante când sunt implicate

metode protetice extinse. Variabilele im-

plantologice se asociază cu potenţialul loc

de implantare. Trebuie evaluate morfologia

crestei şi densitatea osoasă. Variabilele

pacientului, inclusiv aspectele legate de

sănătatea sistemică, complianţa faţă de

igiena orală şi limitările financiare de ase-

menea trebuie atent considerate.

În plus, diagnosticul corect şi managemen-

tul tipului particular de resorbţie prezent

trebuie îndeplinite pentru retenţia optimă a

dintelui. Trebuie luate în considerare toate

tratamentele pentru resorbţie împotriva

scenariului alternativ al extracţiei şi inserării

implantului.

Desigur, pacientul trebuie informat întot-

deauna cu privire la prognostic, riscuri, cos-

turi şi alternative. Estetica, funcţionalitatea

şi costurile directe şi indirecte ale fiecărei

modalităţi (retenţia dentară versus inserarea

implantului) trebuie considerate în mod

egal înainte de recomandarea oricăreia

dintre ele. n


1. Conform Hannahan şi Eleazer, succesul dinţilor trataţi endodontic şi al implantelor a fost similar în mod esenţial, dar implantele: a. au fost mai bine acceptate de către medicul curant;

b. au fost mai bine acceptate de pacient; c. au necesitat mai multe tratamente postoperatorii pentru întreţinere;

d. sunt mai predispuse să producă reacţii alergice.

2. Există o corelaţie strânsă între tratamentul endodontic eşuat şi: a. tipul sealer-ului utilizat în canal; b. tipul materialului de obturaţie utilizat în canal; c. dacă dintele se află în ocluzie sau în afara ocluziei; d. lipsa sigilării coronare după tratament.

3. Ce procent de acurateţe a indicat un studiu recent cu privire la ajutorul oferit de CBCT dentar în stabilirea diagnosticului de fractură verticală?

a. 22,8%; b. 42,8%; c. 62,8%; d. 82,8%.

4. Dpdv. pur patologic, ce procentaj aproximativ de leziuni periapicale necesită chirurgie suplimentar la terapia endodontică convenţională, conform Nair şi colab.?

a. 10%; b. 30%; c. 50%; d. 75%.

5. Clinicianul poate fi nevoit să ia în considerare osteogeneza prin distracţie sau extruzia ortodontică pentru a: a. obţine în mod predictibil înălţime osoasă verticală; b. evita o reclamaţie de malpraxis;

c. asigurare succesul endodontic; d. reduce întinderea suprafeţei dentare de adeziune.

6. Argonin şi colab. au arătat că, în medie, femeile îşi finalizează dezvoltarea la vârsta de: a. 15,8 ani; b. 17,8 ani; c. 19,8 ani; d. 21,8 ani.

7. În prezenţa căror straturi nu apare, în general, resorbţia radiculară? a. peridentare; b. predentare;

c. pericementare; d. precementare.

8. IRR se localizează în mod frecvent cervical şi dpdv.clinic se observă ca: a. un inel subsulcular întunecat;

b. o culoare dentară variind de la cenuşiu până la cenuşiu închis; c. pete hiperplazice albe la nivelul smalţului; d. o nuanţă roz care transpare prin smalţ.

9. La dinţii cu apexuri închise, cu cât timp după iniţierea leziunii ce determină distrucţia cementului şi necrozarea pulpei ar trebui început tratamentul endodontic? a. 30 minute; b. 1 oră;

c. între 7-10 zile; d. numai după ce dintele devine cenuşiu.

10. În CIR invaziv tratamentul endodontic nu este absolut necesar pentru că: a. infecţia provine din şanţul parodontal; b. aceste cazuri nu au nicio şansă de succes; c. CIR nu implică specii bacteriene invazive; d. CIR întotdeauna stimulează dentinogeneza.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Decizia clinică între endodonţie vs. implant”Introducere în educaţie continuă

a b c d a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CH

ESTION

AR 1/ nr. 51 / Septem

brie 2011

Chestionar 1



Maxillary Overlay Removable Partial Dentures for the Restoration of Worn Teeth by Júlio Fonseca, DMD; Pedro Nicolau, DMD, PhD; and Tony Daher, DDS, MSEd. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Júlio Fonseca, DMD Assistant Professor

Dept. of Occlusion, Faculty of Dental MedicineUniversity of Coimbra, Portugal

Pedro Nicolau, DMD, PhD Professor

Dept. of Prosthodontics, Faculty of Dental MedicineUniversity of Coimbra, Portugal

Tony Daher, DDS, MSEd Associate Professor

Dept. of Restorative Dentistry, School of DentistryLoma Linda University, California

Rezumat

Cu o popula\ie a c[rei vârst[ medie este în cre§tere §i prin conservarea

din\ilor pe arcade pân[ la vârste înaintate, probabilitatea de cazuri cu

abraziune dentar[ în stadii avansate ce necesit[ tratament este considerabil

mai mare.

Articolul de fa\[ prezint[ cazul unui pacient edentat par\ial, cu un grad ridicat de abraziune patologic[ la

arcada maxilar[, produs[ prin atri\ie §i eroziune. Reabilitarea s-a efectuat cu o supraprotez[ par\ial[ mobilizabil[,

ce reprezint[ o alternativ[ viabil[ când abraziunea dentar[ este foarte

sever[ sau când se impune o op\iune terapeutic[ simpl[ §i economic[.

Abraziunea dentară se întâlneşte

frecvent la orice dentiţie şi are

cauze fiziologice sau patologice.

Abraziunea patologică este mai frecven-

tă în ziua de azi, întrucât vârsta medie

a populaţiei este mai crescută, iar dinţii

naturali persistă pe arcade o perioadă de

timp semnificativ mai mare.

Atunci când abraziunea dentară se

instalează ca un proces fiziologic natural,

rata medie de abraziune ocluzală este

estimată ca fiind de 29μm pe an, la nivelul

molarilor, şi de 15μm pe an, la nivelul

premolarilor. Abraziunea este considerată

excesivă sau patologică atunci când rata

normală de abraziune este accelerată de

factori endogeni sau exogeni, iar gradul

de abraziune depăşeşte valoarea aştepta-

tă pentru o anumită vârstă. Se estimează

că abraziunea dentară determinată de

parafuncţii progresează de trei ori mai

rapid decât abraziunea fiziologică.

Pierderea din suprafaţa substanţei dure

dentare (tooth surface loss, TSL) a fost

clasificată în:

(1) eroziune: pierderea suprafeţei den-

tare prin procese chimice, fără implicarea

acţiunii bacteriene;

(2) atriţie: pierderea structurii dentare

de suprafaţă prin abraziunea dintelui

sau a unei restaurări dentare, produsă de

contactele dentare în timpul activităţii

funcţionale sau parafuncţionale a dinţilor;

(3) abraziune: pierderea suprafeţei den-

tare produsă de acţiunea prin fricţiune

a unei substanţe străine asupra dintelui

(alta decât contactele dintre dinţi), cum ar

fi cea cauzată de periajul dentar.

Altă clasificare împarte abraziunea den-

tară în două categorii: uzura mecanică

produsă de atriţie sau abraziune şi uzura chimică provocată de eroziune.

Diagnosticul diferenţial nu este întot-

deauna posibil, deoarece în multe situaţii

există o combinaţie a acestor procese,

însă, cel mai probabil, unul dintre acestea

este predominant.

Pacienţii se adresează medicului atunci

când se instalează durerea sau când

funcţia masticatorie sau cea fizionomică

sunt compromise. Factorii etiologici pot fi:

bruxismul, obiceiurile vicioase dăunătoa-

re, consumul excesiv de fructe citrice sau

de băuturi cu un pH scăzut, tulburările

de alimentaţie, refluxul gastroesofagian,

factorii salivari sau de mediu (de ex., în

xerostomie) şi anomaliile congenitale,

cum ar fi amelogeneza şi dentinogeneza

imperfectă.

Pe măsură ce dinţii se abrazează, au loc

diferite modificări ale raporturilor dintre

aceştia: feţele ocluzale se aplatizează şi

contactele dentare devin instabile, se

reduce înălţimea coroanei clinice dentare

şi apar zone întinse de dentină expusă,

toate acestea limitând utilizarea tehni-

cilor adezive conservatoare. Acest fapt

generează numeroase dificultăţi pentru

medicul dentist, care apelează la un

compromis în crearea formei contururilor

restaurărilor dentare, a relaţiilor ocluzale

dintre acestea şi stabilitatea ocluziei.

De asemenea, în cadrul tratamentului

restaurator fix, sunt dificil de realizat pre-

paraţiile cu forme de retenţie şi rezistenţă

corespunzătoare.

Obiective

enumerarea clasific[rilor

abraziunii dentare;

recunoa§terea modific[rilor de la nivelul

raporturilor dentare, pe m[sur[ ce

procesul de abraziune progreseaz[;

descrierea utiliz[rii supraprotezei

par\iale mobilizabile maxilare în

tratamentul abraziunii dentare severe.


Tratamentul abraziunii dentare cu ajutorul supraprotezei par\iale maxilare


GLUMA® Self EtchAll-in-One

GLUMA® Self Etch

GLUMA® Self Etch este prima alegere pentru dentiștii care doresc să folosească un agent de adeziune ușor și fiabil. Datorită aplicării sale într-o singură etapă, se evită eșecuri neașteptate ale tratamen-tului, în special în tratarea copiilor sau a pacienților hiperactivi.

All-in-One

Utilizare usoară și cu economie de timp

Aplicare eficientă într-un singur strat

Performanțe dovedite clinic

Utilizare optimă în zone hipersensibile

GLUMA® Self EtchUn pas înainte!

GLUMA® Self Etch este noul nano-adeziv de generația a-VII a de la Heraeus Kulzer.

GLUMA® Self Etch demineralizează, condiționează și asigură adeziunea, fără amestecare în prealabil, într-un singur strat plus desensibilizare.

Adeziune puternică pe viață.www.heraeus-dental.com

Heraeus Head OfficeStr. Sfinților, Nr. 8, Ap.1, Sector 2, București, România021.314.41.79 [email protected]

DENTOTAL PROTECTStr. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3RO-030667 BucureştiTel./Fax: 021.311.56.17; 021.311.56.18; 021.311.56.19; [email protected]; www.dentotal.ro

DENTEXStr. Vatra Luminoasă, Nr.47Sector 2, BucureştiTel/Fax: 021.256.91.33;021.250.10.98 0726.336.839, [email protected]; www.dentex.ro

SITEA ROMÂNIAStr. Oltarului nr. 4, Sector 2RO-020765 BucureştiTel./Fax: 021.528.03.20;021.528.03.21; 021.528.03.22;[email protected]; www.sitea.ro

Spaţiul necesar poate fi obţinut printr-o

creştere medie a DVO. Numai în acest

mod este posibilă restaurarea dinţilor şi

restabilirea fizionomiei şi a stabilităţii oclu-

zale. Determinarea DVO iniţiale, pierdute,

poate fi realizată prin diverse metode

cum ar fi testele fonetice, testul deglutiţi-

ei, tehnici care vizează distanţa interoclu-

zală şi în funcţie de fizionomie. Stabilirea

corectă a DVO şi a relaţiilor intermaxilare

de ocluzie corespunzătoare constituie

etapa de bază a tratamentului, fie că este

vorba de proteze fixe sau mobile.

Studiile efectuate pe termen lung au

confirmat faptul că, pentru majoritatea

pacienţilor, modificările moderate ale

DVO sunt bine tolerate. Există un consens

general privind modalitatea de înălţare

a ocluziei: aceasta trebuie să fie conser-

vativă şi, de asemenea, este preferabil să

existe o perioadă de probă bine monitori-

zată, cu proteze provizorii. Dintre tehnicile

ce pot fi folosite pentru perioada de

probă se numără: protezele parţiale mo-

bilizabile tranzitorii realizate la DVO dorită,

gutierele acrilice sau punţile provizorii.

Întrucât tratamentele pot fi costisitoare şi

îndelungate, este preferată utilizarea unei

proteze, deoarece nu se impun preparaţii

ireversibile la nivelul dinţilor, ceea ce este

de dorit în timpul perioadei de evaluare.

Poziţia obţinută poate fi folosită pentru

reabilitarea protetică finală, iar opţiunea

terapeutică definitivă depinde de statusul

dinţilor restanţi ai pacientului.

În situaţiile în care s-a produs o micşorare

a DVO prin abraziune dentară necompen-

sată, supraproteza parţială mobilizabilă

(overlay removable partial denture, ORPD)

reprezintă una dintre opţiunile finale de

tratament. Aceasta acoperă dinţii naturali,

rădăcinile sau implantele dentare, având

un sprijin parţial pe aceste structuri, şi

constituie o metodă eficientă de trata-

ment al abraziunii dentare severe. Este o

soluţie terapeutică reversibilă, cu un cost

rezonabil şi rezultate estetice satisfăcă-

toare, fiind indicată pentru pacienţii cu

anomalii congenitale sau dobândite.

Articolul de faţă descrie un caz clinic de

abraziune dentară severă produsă prin

atriţie şi eroziune, în tratamentul căruia

s-a utilizat o ORPD, alcătuită dintr-un

schelet metalic de crom-cobalt (Cr-Co),

faţete frontale acrilice, coroane laterale

turnate şi şei acrilice.

Prezentare de caz

Pacientul, de 51 ani, s-a prezentat la cli-

nica universitară pentru reabilitarea pro-

tetică şi ocluzală. Acesta era nemulţumit

de masticaţia ineficientă şi de aspectul

inestetic al dentiţiei sale (“dinţi mici”).

În cazurile în care s-a produs abraziu-

nea dentară, iar dimensiunea verticală

de ocluzie (DVO) este acceptabilă şi nu

necesită înălţare (pierderea suprafeţei

dentare [TSL] compensată prin erupţia

dentară continuă şi creşterea osului alveo-

lar), opţiunile de tratament sunt: chirurgie

parodontală pentru alungirea coroanei

clinice, deplasare dentară ortodontică cu

intruzie limitată, repoziţionare chirurgicală

a unui segment dentar împreună cu osul

alveolar de suport şi aplicarea coroanelor

de acoperire şi a punţilor dentare.

În situaţiile în care abraziunea dentară

depăşeşte mecanismele compensatorii

(pierderea necompensată a suprafeţei

dentare), se va produce micşorarea

DVO. În cazurile de TSL necompensate,

reducerea înălţimii etajului inferior al feţei

necesită o mărire a dimensiunii verticale

în vederea reabilitării orale la DVO iniţială.

Astfel, se obţine un spaţiu interocluzal

necesar aplicării materialului restaurativ.

Pentru că structura dentară este deja

abrazată, este de dorit evitarea şlefuirilor

dentare ulterioare pentru crearea spaţiu-

lui interocluzal.

CONTINUING EDUCATION 2 TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARE CU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE


1

3

2

Figurile

1. Vedere frontală intraorală a pacientului cu abraziune accentuată şi DVO micşorată.

2. Vedere intraorală ocluzală a arcadei maxilare cu proteza mobilizabilă actuală, cu semne de uzură accentuată.

3. Vedere intraorală ocluzală a arcadei mandibulare cu proteza mobilizabilă actuală, cu semne de uzură accentuată.

cu spaţiu interocluzal restant de 3mm.

La examenul relaţiilor intermaxilare s-a

constatat existenţa unui raport cap la cap

al dinţilor în poziţia de IM.

S-a presupus că acesta este expresia unei

poziţii funcţionale de obişnuinţă.

S-au înregistrat amprentele preliminare.

Modelele de diagnostic au fost montate

într-un articulator semi-adaptabil, cu aju-

torul unei înregistrări a relaţiilor interoclu-

zale, realizată la DVO presupusă finală şi

printr-o metodă obişnuită de montare.

În timpul şedinţei următoare, i s-au pre-

zentat pacientului opţiunile de tratament,

de la obturaţii de compozit la tratamente

endodontice şi restaurări protetice fixe.

După ce a luat în considerare variante-

le terapeutice, precum şi longevitatea

restaurărilor protetice fixe, durata de timp

necesară şi constrângerile sale financiare,

pacientul a ales tratamentul cu ORPD.

Scheletul metalic, din Cr-Co, al suprapro-

tezei maxilare finale include coroane pe

suport metalic la nivelul dinţilor frontali,

incrustaţie pe molarul secund stâng, o

coroană telescopică la nivelul molaru-

lui de minte drept, croşete circulare pe

canini şi pe molarul doi stâng, precum

şi o plăcuţă palatinală drept conector

principal. Coroanele metalice de la nivelul

incisivilor prezintă retenţii pentru faţetele

vestibulare acrilice, iar cuspizii caninilor

urmează a fi restauraţi cu ajutorul unei

răşini compozite pentru a evita efectuarea

unei alte preparaţii a suprafeţei dentare

şi pentru a menţine o proprioceptivitate

maximă.

Tratamentul protetic a debutat cu rea-

lizarea machetelor-diagnostic de ceară

ale dinţilor maxilari, în vederea restaurării

DVO şi a planului de ocluzie (fig. 8-10).

În cadrul anamnezei nu s-au înregistrat

antecedentele personale şi stomatologice

relevante şi s-a efectuat o serie completă

de radiografii.

La examenul clinic preliminar, s-a consta-

tat existenţa edentaţiilor parţiale, precum

şi a unui proces de abraziune severă

localizat la nivelul dinţilor maxilari frontali

şi abraziune moderată, la nivelul frontali-

lor inferiori (fig. 1-7). Protezele actuale ale

pacientului (parţiale mobilizabile) prezin-

tă abraziune marcată şi multiple semne

de fractură (fig. 2,3). Pacientul poartă o

gutieră pe timpul nopţii de 8 ani.

S-a efectuat un examen clinic amănunţit,

ce a inclus examinări intra- şi extraorale,

vizând arcadele dentare, structurile de

suport, precum şi protezele actuale ale

pacientului. La palparea ATM şi a muşchi-

lor masticatori nu s-au decelat afecţiuni

articulare şi nici sensibilitate. Amplitudi-

nea mişcărilor mandibulare se înscrie în

limite normale.

Pacientul prezintă bruxism în antece-

dente, precum şi obiceiul de a consuma

băuturi acidulate şi carbogazoase. La

examenul clinic se decelează un proces

avansat de abraziune dentară care, în

unele zone, se extinde până la marginea

cervicală a feţelor palatinale ale dinţilor

superiori. În consecinţă, s-a stabilit că

etiologia pierderii de substanţă dentară

în suprafaţă este o combinaţie de atriţie şi

eroziune.

Determinarea clinică a DVO s-a realizat

folosind diferite metode, prin măsurători

faciale şi în funcţie de fizionomie. Valoarea

acestei dimensiuni variază de la o persoa-

nă la alta, cu diferenţe între 2-4mm.

Cu ajutorul testelor fonetice, a fost deter-

minat nivelul optim al marginii incizale a

incisivilor centrali superiori: aceştia ating

uşor joncţiunea dintre faţa mucozală şi

cea cutanată a buzei inferioare, atunci

când pacientul pronunţă sunete fricative.

Au fost considerate, de asemenea, prefe-

rinţele pacientului şi aspectul facial. După

o examinare minuţioasă, s-a determinat o

valoare a spaţiului interocluzal de 7mm.

DVO actuală trebuie mărită cu 4mm,

4

5

6

7

CONTINUING EDUCATION 2TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARE CU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE


Figurile

4. Vedere intraorală ocluzală a arcadei maxilare, cu abraziune severă.

5. Vedere intraorală ocluzală a arcadei mandibulare, cu abraziune severă.

6. Vedere laterală dreaptă.

7. Vedere laterală stângă.

înainte de realizarea protezei definitive, să

fie evaluate toleranţa pacientului la noua

DVO, raporturile ocluzale, fonaţia, aspec-

tul estetic, precum şi părerea pacientului,

obţinându-se aprobarea acestuia pentru

restaurarea finală.

Proteza provizorie a fost realizată astfel

încât să existe, în ocluzie centrică, con-

tacte bilaterale şi simultane ale tuturor

dinţilor laterali şi un contact slab la nivelul

dinţilor frontali; mişcarea de propulsie

să fie realizată cu ghidaj incisiv, iar cea

de lateralitate cu ghidaj canin. Proteza

intermediară a fost predată pacientului,

care a purtat-o 7 săptămâni, timp în care

s-au efectuat modificări ocluzale pe baza

principiilor fonetice şi estetice, precum şi

în funcţie de confortul pacientului şi de

uşurinţa de folosire. S-a verificat, de ase-

menea, să nu existe semne de abraziune

la nivelul protezei, simptome ale disfunc-

ţiei temporo-mandibulare şi sensibilitate

musculară. Proteza a fost bine tolerată de

către pacient, fără să fie afectată fonaţia şi

fără să fie necesare reparaţii ale protezei.

După o perioadă de două săptămâni de

purtare a protezei, la examenul paro-

dontal a fost depistată o inflamaţie a mar-

ginii gingivale la nivelul feţei palatinale a

dinţilor frontali. Pentru a crea o margine

supragingivală şi o despovărare cores-

punzătoare la nivelul protezei temporare,

s-au aplicat mici cantităţi de răşină com-

pozită. După o săptămână, s-a decelat

doar o uşoară inflamaţie gingivală, fără ca

pacientul să resimtă vreun disconfort.

Absenţa durerii la nivelul muşchilor

masticatori şi îmbunătăţirile înregistrate

în masticaţie, fonaţie şi aspectul estetic

facial au confirmat toleranţa pacientului

la noua proteză intermediară.

La sfârşitul perioadei de evaluare, s-a

determinat o valoare de 4mm a spaţiului

interocluzal. Pe baza acestor observaţii,

s-a decis că se poate începe reabilitarea

orală definitivă la DVO nou stabilită, utili-

zând proteza provizorie drept ghid.

A fost necesară reducerea grosimii smal-

ţului de la nivelul feţelor vestibulare ale

incisivilor superiori pentru a crea spaţiu

şi pentru faţetele acrilice ce vor fi ataşate

scheletului metalic. Zonele de dentină ex-

pusă ale dinţilor au fost tratate cu agenţi

adezivi şi aplicaţii de fluor (fig. 11).

Proporţiile dinţilor frontali superiori au

fost corectate ţinând cont de valorile me-

dii ale acestora şi de limitele anatomice.

În plus, cu ajutorul machetelor-diagnostic

de ceară a fost corectat raportul maxilo-

mandibular, de cap la cap, într-un raport

neutral, de clasa I, cu scopul de a obţine o

poziţie stabilă după reabilitarea orală.

Modelul diagnostic cu machetele de

ceară a fost duplicat cu ajutorul unui

hidrocoloid ireversibil şi s-a turnat un mo-

del peste care s-a adaptat o folie termică

vacuum-formată, cu grosimea de 1mm.

Ulterior, proteza acrilică parţială supe-

rioară a pacientului a fost modificată

cu ajutorul matricei vacuum-formate

astfel: pe suprafeţele ocluzale s-a aplicat

vaselină; s-au efectuat şanţuri retentive pe

proteză, iar aceasta a fost apoi umplută

cu acrilat autopolimerizabil şi introdusă

în cavitatea orală. După polimeriza-

re, extraoral, excesul de acrilat a fost

îndepărtat prin şlefuire, iar proteza a fost

lustruită. După inserarea acesteia, au fost

controlate relaţiile ocluzale şi proteza a

fost adaptată astfel încât să se obţină un

ghidaj canin. Această metodă permite ca,



8

10

9

11

Figurile

8. Vedere laterală dreaptă a modelelor de diagnostic montate într-un articulator semiadaptabil, la DVO stabilită.

9. Vedere frontală a machetelor-diagnostic de ceară de la nivelul dinţilor anteriori superiori şi al protezei parţiale acrilice.

10. Proteza provizorie adaptată pentru un ghidaj canin.

11. Preparaţiile la nivelul dinţilor. Vedere frontală.

Unghiurile condilare şi translaţia laterală

au fost determinate cu ajutorul înregistră-

rilor interocluzale ale poziţiilor de propul-

sie şi lateralitate. De asemenea, s-a realizat

un platou individualizat de ghidaj anterior

incizal, utilizând acrilat autopolimerizabil.

Modelele au fost analizate la paralelograf

pentru a stabili cea mai convenabilă axă

de inserţie a protezei finale. S-a realizat

macheta din ceară a scheletului metalic:

suprafeţele ocluzale ale dinţilor laterali au

fost acoperite cu ceară, iar pentru croşete

şi conectori au fost utilizate şabloane

de ceară. Pe suprafeţele vestibulare ale

porţiunii anterioare a scheletului au fost

aplicate retenţii pentru faţetele acrilice.

Macheta de ceară a fost ambalată şi s-a

turnat un aliaj de crom-cobalt (fig. 12).

Scheletul metalic a fost probat în cavi-

tatea bucală, verificându-se adaptarea,

retenţia şi stabilitatea acestuia, precum şi

relaţiile ocluzale (fig. 13-15). Cu scheletul

metalic inserat, s-au determinat din nou

relaţiile intermaxilare utilizând un material

de înregistrare a ocluziei pe bază de sili-

con, iar modelele finale au fost remontate

în articulator. Scheletul metalic a fost

returnat laboratorului, unde s-au aplicat

faţetele acrilice în regiunea estetică, pre-

cum şi dinţii de acrilat pe şaua metalică.

Înainte de polimerizare, s-a făcut o probă

cu dinţii artificiali aplicaţi, pentru a verifica

efectul estetic, relaţiile ocluzale şi pentru a

obţine aprobarea pacientului. Joncţiunea

dintre dinţii naturali superiori şi suprapro-

teză nu este vizibilă în cursul vorbirii şi a

exercitării funcţiilor.

Proteza a fost ulterior finalizată, utilizând

acrilat termo-polimerizabil. După efectu-

area procedurilor de dezambalare, s-au

verificat şi adaptat relaţiile ocluzale, iar

proteza a fost finisată şi lustruită. În cursul

şedinţei următoare, s-au mai efectuat

unele adaptări ocluzale minore, iar caninii

au fost restauraţi cu răşină compozită

(fig. 16). I-au fost explicate pacientului

instrucţiunile de inserţie şi întreţinere a

protezelor. Acestea cuprind date despre

igiena orală, aplicarea gelului neutral mi-

neral de fluorură de sodiu şi sfaturi despre

o dietă care să prevină apariţia cariilor şi a

eroziunii. Pacientul a fost rugat să scoată

protezele în timpul nopţii şi să cureţe

supraprotezele cu o pastă neabrazivă

şi cu o periuţă cu peri moi. Pacientului i

s-a explicat că este important să poarte

gutiera pe timpul nopţii (fig. 17).

După inserţia protezelor, au fost nece-

sare patru şedinţe în care s-au efectuat

adaptări minore ale protezei (la 2 zile, la 1

săptămână, la 2 şi respectiv, 4 săptămâni),

iar pacientul a fost programat pentru

controale, la intervale de 6 luni.

Proteza provizorie a fost căptuşită cu acri-

lat autopolimerizabil. În cursul unei şedin-

ţe ulterioare, procedura a fost repetată la

nivelul molarului de minte superior drept,

ce a fost preparat în vederea realizării unei

coroane telescopice. La fiecare dintre

aceste şedinţe, căptuşirea protezei s-a

efectuat respectând DVO determinată.

Nu a fost necesară efectuarea unor pre-

paraţii pentru pinteni, întrucât întreaga

suprafaţă ocluzală a dinţilor serveşte

drept lăcaş de sprijin pentru scheletul

turnat. Doar marginile ascuţite ale dinţilor

stâlpi au fost rotunjite şi lustruite.

După finalizarea preparaţiilor, s-au

luat amprentele funcţionale în linguri

standard, utilizând tehnica de spălare cu

silicon chitos şi fluid. Modelele de lucru

au fost realizate din ghips dentar de tip IV.

La arcada mandibulară, s-a luat o su-

praamprentă a protezei actuale pentru

reparaţia unui croşet fracturat şi pentru a

înlocui dinţii acrilici foarte abrazaţi şi care

formează o curbă Spee necorespunzătoa-

re. Cu ajutorul unui arc facial şi a protezei

provizorii ce reproduce ocluzia centrică

la noua DVO, s-au montat modelele de

lucru într-un articulator semiadaptabil.



12

14

13

15

Figurile

12. Scheletul metalic maxilar.

13. Proba scheletului protezei maxilare; vedere frontală.

14, 15. Proba scheletului maxilar: coroana telescopică de la nivelul molarului drept și incrustaţia metalică stângă.

CONTINUING EDUCATION 2TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARE CU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE

elemente de ancorare sau coroane coni-

ce, dacă pacientul are o igienă bună.

Alte riscuri prezentate de ORPD sunt

eşecurile mecanice, cum ar fi fractura

conectorilor principali sau secundari, ca

şi a pintenilor ocluzali, deformarea sau

fractura croşetelor retentive şi inflamaţia

mucoasei de sprijin prin iritaţie trauma-

tică. Mai mult, resorbţia crestei alveolare

restante pe care se sprijină şaua distală

şi abraziunea dinţilor acrilici conduc la o

ocluzie instabilă.

Asemenea riscuri pot fi reduse, într-o oa-

recare măsură, printr-o concepere atentă

a scheletului metalic, cu dimensiuni

corespunzătoare, prin utilizarea dinţilor

stâlpi sau a implantelor în zona distală şi

prin anticiparea potenţialelor modificări

produse sau a problemelor create şi efec-

tuarea unor controale periodice pentru

eliminarea acestora.

Cariile secundare şi problemele pa-

rodontale de la nivelul dinţilor stâlpi

reprezintă principala cauză a pierderii

dinţilor stâlpi. Slăbirea unui sistem de re-

tenţie etanş poate influenţa evoluţia bolii

parodontale prin favorizarea acumulării/

formării plăcii şi colonizării bacteriene

(crescându-i patogenicitatea). Procesele

carioase dezvoltate la nivelul dinţilor

stâlpi constituie rareori cauza extracţiilor

acestora, ţinând cont de faptul că, în

mod normal, acestea ar putea fi tratate

prin tehnici conservative convenţionale.

Aplicarea capelor cu margini localizate

subgingival reprezintă o măsură supli-

mentară de prevenire a apariţiilor cariilor.

În acest caz, aceste cape nu au fost utili-

zate din cauza constrângerilor financiare,

În decursul a 48 luni, singura problemă

majoră care a intervenit a fost fractura

cuspidului caninului drept, reconstituit

cu uşurinţă cu răşină compozită. De ase-

menea, s-a observat o uşoară inflamaţie a

marginii gingivale care a fost tratată fără

probleme. La nivelul dinţilor mandibulari

nu a mai fost evidenţiată abraziunea

dentară.

Discu\ii

Tratamentul aplicat în acest caz reprezintă

o soluţie relativ neinvazivă, conservativă şi

cu un cost rezonabil, ce permite reabilita-

rea orală estetică şi funcţională. Această

tehnică poate fi utilizată ca o etapă inter-

mediară şi permite posibilitatea în viitor a

unor proceduri mai complexe, sub forma

coroanelor de acoperire convenţionale.

Utilizarea ORPD prezintă câteva dezavan-

taje, printre care afectarea fizionomiei

atunci când protezele sunt îndepărtate

din cavitatea bucală şi disconfortul oral.

Tratamentul cu supraproteze este asociat

cu apariţia proceselor carioase şi cu evo-

luţia bolii parodontale în regiunile vecine

dinţilor stâlpi, chiar dacă au fost instituite

măsuri profilactice; totuşi, aceste proble-

me constituie, în principal, rezultatul unei

igiene orale precare.

Alte posibile complicaţii prezentate

de tratamentul cu ORPD sunt: fractura

faţetelor, desprinderea acestora, alterarea

în timp a culorii materialului din care sunt

confecţionate faţetele, abraziunea aces-

tuia, precum şi nemulţumirea pacientului

de a purta o proteză mobilizabilă. Pentru

a îmbunătăţi retenţia protezei şi confortul

pacientului, dinţii stâlpi sunt prevăzuţi cu

dar autorii recunosc avantajul prezentat de

acestea în controlul cariei şi al abraziunii

dintelui stâlp. Marginile preparaţiilor au

fost localizate juxtagingival, iar marginea

palatinală a dinţilor frontali a fost resta-

urată cu compozit pentru a reduce la mini-

mum inflamaţia gingivală. Când extracţia

dintelui stâlp este inevitabilă, consecinţele

sunt, de obicei, eliminate prin readaptarea

protezei sau prin înlocuirea dintelui natural

cu un implant dentar.

Statusul parodontal bun şi un risc scăzut

de carie pot fi menţinute cu ajutorul unor

măsuri riguroase de igienă orală, aplicaţii

zilnice de gel cu fluor sau clorhexidină şi

prin nepurtarea protezelor în timpul nop-

ţii. Mai mulţi autori subliniază importanţa

majoră a unei cooperări bune a pacientu-

lui şi a controalelor periodice în reducerea

potenţialelor probleme, în comparaţie cu

influenţa minoră pe care o au conceperea

şi proiectul protezei.

Într-un studiu întreprins de Ettinger şi

colab., procentul patologiei periapicale

la dinţii stâlpi ai supraprotezelor, cauzate

de necroza pulpară sau de problemele

endodontice asociate, are o valoare de

doar 3,8%. Medicul trebuie să cunoască

faptul că pot exista nişte deschideri micro-

scopice ale pulpei dentare în cazul dinţilor

stâlpi vitali şlefuiţi şi, prin urmare, să aplice

un sigilant pentru obturarea canaliculelor

deschise.

În cazul de faţă, dentina expusă a fost

tratată în cadrul unui program de întreţi-

nere care include aplicaţii de fluor de către

pacient şi/sau medic, irigaţii bucale, pre-

cum şi folosirea agenţilor dentinari adezivi.

Intervalul mediu de timp între controalele

16 17

Figurile

16. Vedere de detaliu a protezei maxilare finalizate, după reconstrucţia caninilor.

17. Gutiera aplicată în cavitatea orală.


estetic relativ plăcut, o proteză acrilică

nu este costisitoare, se realizează într-un

timp scurt şi este uşor de confecţionat.

Retenţia acrilatului la metal se realizează

în principal, mecanic. Faţetele acrilice

sunt mai predispuse la microinfiltraţii şi

prezintă o stabilitate mai mică a culorii

decât cele ceramice. De asemenea, sunt

mai puţin rezistente la uzură şi, la un mo-

ment dat, trebuie reparate sau înlocuite.

Însă, datorită sarcinei de compresie şi a

limitei de curgere ridicate, răşina acrilică

prezintă proprietăţi fizice care o reco-

mandă drept material de elecţie pentru

realizarea faţetelor în zonele mai flexibile

ale supraprotezei, ce se pot deforma în

timpul masticaţiei, precum şi în regiunea

anterioară a protezei, în cazul unui pacient

cu bruxism.

Concluzii

Trecând în revistă literatura de specialitate,

se poate concluziona că, aparent, clinici-

enii nu au ajuns la un consens de acţiune

în cazurile de abraziune patologică, dar s-a

convenit că metodele preventive, precum

şi diagnosticul precoce al abraziunii sunt

preferabile oricărui tip de restaurare.

Protezele mobilizabile constituie, în unele

cazuri, tratamentul de elecţie, în speci-

al atunci când se ţine cont de costul şi

durata tratamentului protetic fix. Acest

caz arată că utilizarea ORPD constituie o

opţiune terapeutică viabilă, relativ ieftină,

conservativă şi minim invazivă pentru

pacienţii cu abraziune severă, preocupaţi

de longevitatea restaurării, de amploarea

preparaţiilor la nivelul dinţilor restanţi,

costul şi de întreţinerea pe termen lung.

În cazul prezentat, protezele vechi au fost

transformate în supraproteze provizorii.

Prin această metodă, de evaluare a tole-

ranţei pacientului la o nouă DVO, se pot

stabili în acelaşi timp aspectele estetice şi

funcţionale, iar proteza poate fi evaluată

şi acceptată de către pacient înainte de

a efectua modificările permanente de la

nivelul dinţilor naturali. Orice tratament

luat în considerare trebuie aplicat printr-o

abordare profilactică generală. n


acestora, fapt ce trebuie discutat înainte

de iniţierea tratamentului. Pentru a

preveni accidentele ce pot interveni la

nivelul scheletului metalic şi pentru a

distribui forţele ocluzale, protezele trebu-

ie confecţionate cu conectori principali

şi secundari rigizi, iar braţele croşetelor

să aibă acţiune reciprocă şi croşetele să

prezinte pinteni ocluzali.

Alegerea materialului bazei protezei de-

pinde de diferiţi factori, printre care tipul

de material protetic existent la arcada

antagonistă şi preponderenţa tipului

ţesuturilor acoperite de proteză, dure

sau moi. Un sprijin bun şi o rezistenţă

adecvată a protezei au o importanţă

capitală. Proteza maxilară definitivă finală

va avea un schelet metalic dacă gutiera

prezintă semne de abraziune excesivă,

ce a produs fractura acesteia. Proteza

finală poate fi faţetată aproape pe toată

suprafaţa sa ocluzală cu aliaj Cr-Co,

ceea ce ar consolida lucrarea protetică,

mărindu-i longevitatea. Rezistenţa pe

termen lung la uzură este esenţială din

cauza forţelor ocluzale foarte mari care

iau naştere în timpul masticaţiei. Totuşi,

atunci când se foloseşte aliajul Cr-Co,

trebuie avută în vedere probabilitatea ca

arcada antagonistă să sufere un proces

de abraziune accelerată. În cazul de faţă,

casetele metalice ale incisivilor au fost

prevăzute cu retenţii pe faţa vestibulară

în vederea aplicării faţetelor. Cu toate că

zona frontală a ORPD, de maximă impor-

tanţă estetică, poate fi realizată din faţete

compozit sau de ceramică, la pacientul

de faţă s-au confecţionat faţete acrilice.

Faţetele de ceramică prezintă o stabi-

litate a culorii mai mare decât cele de

acrilat; totuşi, deformaţia redusă pe care

o suferă la punctul de rupere face ca por-

ţelanul să fie mai indicat pentru zonele

rigide ale protezei parţiale mobilizabile.

Faţetele ceramice sunt mai scumpe şi

mai greu de realizat şi de reparat decât

cele acrilice. Faţetele acrilice sunt destul

de estetice, pot fi reparate cu uşurin-

ţă şi sunt compatibile cu majoritatea

aliajelor dentare. În plus faţă de aspectul

radiologice este, de obicei, cuprins între 6

şi 24 luni, dar se pot efectua Rx dacă sunt

utile în monitorizarea sau diagnosticul

precoce al patologiei periapicale.

Ca şi în acest caz, atunci când pacientul

prezintă activitate parafuncţională, este

extrem de important să existe suficienţi

dinţi laterali care să asigure contacte sta-

bile în poziţia de intercuspidare, astfel ca

forţele ce iau naştere în timpul exercitării

parafuncţiilor să fie distribuite pe o arie

extinsă şi în axul lung al dinţilor. Un ghidaj

anterior corespunzător va reduce forţele

laterale potenţial nocive apărute în bru-

xism la nivelul interferenţelor dintre dinţii

posteriori. Ghidajul canin în mişcările de

lateralitate şi ghidajul anterior în propulsie

produc dezocluzia dinţilor laterali imediat

ce mandibula părăseşte poziţia de inter-

cuspidare şi reduc numărul contactelor

dentare care apar în afara acestei poziţii.

Există studii care atestă că acest fapt

afectează feedback-ul proprioceptiv la

nivelul sistemului nervos central care, la

rândul lui, reduce nivelul de activitate la

nivelul muşchilor masticatori. În schimb,

în termenii utilităţii protetice la nivel de

laborator şi cabinet, este mult mai uşor

să se realizeze restaurări în prezenţa unei

pante abrupte de ghidaj, cu dezocluzia

imediată produsă de un număr mic de

dinţi, în porţiunea anterioară. Atunci când

dinţii inferiori formează un plan ocluzal

satisfăcător şi contacte stabile în poziţia

de intercuspidare, nu este necesară rea-

bilitarea arcadei inferioare în completarea

celei maxilare, decât dacă există motive

specifice estetice.

Etiologia parafuncţiilor este asociată în

mare măsură stresului. Este foarte pro-

babil ca pacienţii să continue bruxismul

şi după restaurarea dinţilor abrazaţi.

Pacienţii predispuşi la bruxism nocturn

ar trebui să poarte gutiere ocluzale pe

timpul nopţii pentru a diminua activita-

tea parafuncţională şi a proteja dinţii şi

noile restaurări protetice. Este important

ca pacienţii să fie motivaţi să-şi poarte

gutierele pe timpul nopţii, subliniindu-se

efectele pe termen lung ale nepurtării



1. În cazul abraziunii dentare fiziologice, care este rata medie anuală estimată pentru suprafeţele ocluzale ale molarilor? a. 0,29 µm; b. 0,15µm; c. 15 µm; d. 29 µm.

2. În comparaţie cu abraziunea fiziologică, se estimează că abraziunea dentară produsă de exercitarea parafuncţiilor evoluează: a. de 10 ori mai încet; b. de 5 ori mai încet; c. aproximativ în acelaşi ritm; d. de trei ori mai rapid.

3. În situaţiile în care abraziunea dentară depăşeşte mecanismele compensatorii (PSD necompensată):

a. apare micşorarea DVO;

b. există durere la nivelul ATM; c. se observă întotdeauna apariţia pungilor parodontale; d. este necesar tratamentul endodontic.

4. Pentru majoritatea pacienţilor, ce tip de modificare a DVO este tolerată?

a. redusă; b. moderată; c. mare; d. uni-dimensională.

5. Tratamentul cu supraproteze este asociat cu apariţia proceselor carioase şi cu evoluţia bolii parodontale în regiunile adiacente dinţilor stâlpi, chiar dacă au fost instituite măsuri profilactice; totuşi, aceste probleme constituie, în principal, rezultatul: a. unei retenţii precare a croşetului; b. lipsa unei dezocluzii a cuspidului;

c. unei igiene orale precare; d. blocarea lichidului salivar sub proteza parţială.

6. Sănătatea parodontală şi un risc redus de apariţie a cariei pot fi menţinute prin: a. măsuri riguroase de igienă orală; b. aplicaţii zilnice ale unui gel care conţine fluor sau clorhexidină; c. nepurtarea protezelor pe timpul nopţii; d. toate de mai sus.

7. Procentul patologiei apicale de la nivelul dinţilor stâlpi ai unei supraproteze, consecutive necrozei pulpare sau complicaţiilor endodontice asociate, are valoarea: a. 3,8%; b. 8,3%;

c. 13,8%; d. 18,3%.

8. Când un pacient prezintă activitate parafuncţională, reprezintă o importanţă capitală ca: a. să existe un număr suficient de dinţi laterali care să asigure contacte stabile în poziţia de intercuspidare; b. forţele produse în timpul exercitării activităţii parafuncţionale să fie distribuite pe o arie extinsă şi în axul lung al dinţilor; c. forţele produse în timpul exercitării activităţii parafuncţionale să fie distribuite în axul lung al dinţilor; d. toate de mai sus.

9. Etiologia parafuncţiilor este, în mare măsură: a. asociată proceselor carioase; b. asociată stresului; c. prezintă asocieri psihosomatice; d. prezintă asocieri genetice.

10. În cazul în care se foloseşte aliajul de Cr-Co, trebuie avută în vedere probabilitatea ca: a. pacientul să se plângă de un gust neobişnuit; b. pacientul să întrerupă igiena orală bună; c. dinţii arcadei antagoniste să sufere o abraziune accelerată; d. aliajul să se deformeze în timp.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Tratamentul abraziunii dentare cu ajutorul supraprotezei parţiale maxilare”Introducere în educaţie continuă

a b c d a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CH

ESTION

AR 2/ nr. 51 / Septem

brie 2011

Chestionar 2


Overcoming Unforeseen Incidents: What to do When an Unlikely Event Occurs by Joseph Chikvashvili, DDS. Kois Center. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5), June 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

În cursul practicii dentare de zi cu

zi, sunt momente când medicul se

confruntă cu situaţii neprevăzute,

problematice, precum o defecţiune

a aparaturii dentare. Dacă nu sunt gesti-

onate corespunzător, aceste incidente

pot fi traumatice pentru pacient şi

păgubitoare pentru clinică. Planifica-

rea şi pregătirea sunt esenţiale pentru

depăşirea unor asemenea situaţii cu

potenţial ridicat de dificultate. Artico-

lul de faţă descrie un exemplu în care

aparatura endodontică s-a defectat în

timpul efectuării terapiei de canal la

un pacient, precum şi paşii care au fost

urmaţi în vederea remedierii problemei.

Studiu de caz

Pacientul, un bărbat în vârstă de 75 ani,

a fost îndrumat către clinica autorului

în vederea unei examinări a dintelui

4.6., pentru o posibilă terapie de canal.

Pacientul acuză de curând sensibilitate

la alimente reci şi fierbinţi şi a resimţit

uşoare dureri la masticaţie, în regiunea

mandibulară dreaptă. Puntea existentă

în cadranul IV, cu sprijin pe dinţii stâlpi

4.6. şi 4.8., a fost cimentată definitiv

în urmă cu un an (fig. 1). Din antece-

dentele personale ale pacientului nu

se desprind elemente relevante de

diagnostic. Pacientul prezintă, totuşi, un

tremor constant evident, care, în opinia

autorului, ar putea influenţa negativ

abilitatea medicului de a trata pacientul

dacă terapia endodontică ar fi necesară.

Pentru a stabili diagnosticul etiologic al

durerii resimţite de pacient, s-a testat,

la început, sensibilitatea dinţilor la per-

cuţie şi a fost evident că numai dintele

4.6. era dureros la atingere. Apoi, a fost

testat cadranul drept inferior.

Rezultatele au fost pozitive, fără per-

sistenţa răspunsului la nivelul dinţilor

4.5. şi 4.8. Testând întâi dinţii ”normali”,

medicul poate determina reactivitatea

de bază a pacientului, constituind răs-

punsul ”etalon”. Pentru unele persoane,

un răspuns uşor prelungit la rece este

normal, în timp ce pentru altele, nu.

Testând atunci dintele în cauză, a fost

foarte clar că acesta reprezintă sursa

durerii. Pacientul a resimţit o durere

acută timp de aproape un minut,

autorul putând stabili diagnosticul de

pulpită ireversibilă la nivelul lui 4.6., cu

parodontită apicală acută.

După revizuirea tuturor modalităţilor şi

alternativelor de tratament, precum şi

a riscurilor şi beneficiilor acestuia, s-a

decis efectuarea terapiei de canal la

nivelul lui 4.6. La fiecare pacient tratat,

medicul trebuie să fie conştient de

faptul că pot apărea complicaţii, mai

ales în cazurile de reluare a tratamen-

tului. Şi chiar în situaţiile unei terapii

endodontice singulare, fără tratament

chirurgical asociat, particularităţile

anatomice ale canalelor pot constitui

piedici în abordarea cu succes a aces-

tora. De aceea, promiţând mai puţin

şi realizând mai mult, medicul poate

CASE STUDY

Abordarea incidentelor survenite în cabinetul dentarSTUDIU DE CAZ

Joseph Chikvashvili, DDS Private Practice

West Orange, New JerseyDirector of Endodontics

Newark Beth Israel Medical CenterNewark, New Jersey

Rezumat

În ciuda celor mai sus\inute eforturi

depuse de medici, în cursul practicii

dentare de zi cu zi, incidentele

neprev[zute sunt uneori inevitabile.

Cu toate c[ aceste accidente sunt la

început sup[r[toare atât pentru pacient,

cât §i pentru medic, este esen\ial

ca medicul s[-§i p[streze st[pânirea de

sine §i s[ remedieze cu calm situa\ia cu

poten\ial nociv ap[rut[.

Aceast[ prezentare de caz descrie

un incident în care unul din aparatele

dentare nu a func\ionat corespunz[tor

în cursul efectu[rii terapiei endodontice

la un pacient §i modul în care medicul

a reu§it s[ îndep[rteze cu precau\ie un

instrument fracturat în treimea mijlocie

a canalului radicular, f[r[ s[ produc[ o

perfora\ie a acestuia.


NOU

Connexio™Adeziv Dual Amelo

Dentinar de Generatia a 7-a

Siguranta polimerizarii complete in absenta luminii.

Caracteristici ConnexioTM:

• Protocol simplifi cat.• Polimerizarea duala pentru zonele unde lumina nu patrunde.• Aceleasi proprietati ca si ale adezivilor de generatia a 5-a.• Adeziune puternica la dentina.• Ideal pentru cimentarea pivotilor pe canal si pentru obturatiile

adanci tip MOD.• Adeziv universal.• Inchidere marginala foarte buna si permanenta.

Sistem adeziv dual autoadeziv si autogravant.

299LeiREF 310270 3ml Connexio Adhesive

3ml Connexio Activator

Helios Medical & DentalB-dul Iuliu Maniu, nr.6, sector 6, BucurestiTel: 021/408.71.04, 0729.290.886www.heliosmedical.ro

Sanident GroupStr. Logofat Tautu, nr 66, sector 3, BucurestiTel: 021/308.57.51, 0720.900.385www.sanident.ro

Dentinar de Generatia a 7-a

100 Aplicatoare

BendaMicro CADOU

TEST RESULTS

Tensile dentin bond strength 39.3 MPa

Shear enamel bond strength 24.5 MPa

Marginal enamel seal 97%

Marginal dentinal seal 99%

Mold Dent Calea Manastur nr. 78, ap. 2,Cluj-NapocaTel:0264 425992, 0757 038274www.mold-dent.ro

Centrix Dental Romania - Site: www.centrixdental.ro - Tel: 0723 357 233; 0765 664 850

CASE STUDY ABORDAREA INCIDENTELOR SURVENITE ÎN CABINETUL DENTARSTUDIU DE CAZ

influenţează semnificativ procentul de

reuşită a anesteziei nervului alveo-

lar inferior la pacienţii care prezintă

pulpită ireversibilă. Oleson şi colab.

confirmă că, în cazul dinţilor laterali

inferiori, o doză de 800mg ibuprofen

administrată pacienţilor cu pulpită

ireversibilă, cu 45minute înainte de

efectuarea unei anestezii a nervului

alveolar inferior, nu a condus la o creş-

tere statistic semnificativă a ratei de

succes a acestei anestezii. Pe de altă

parte, Parirokh şi colab. au demonstrat

că premedicaţia cu ibuprofen şi in-

dometacin determină un procent de

succes mai mare al anesteziei nervului

alveolar inferior, în cazul dinţilor cu

pulpită ireversibilă.

În cazul de faţă, pacientul a necesitat

o şedinţă de tratament la medicul

protetician care i-a prescris 600mg de

ibuprofen înainte de tratamentul en-

dodontic. Cu toate acestea, autorul nu

prescrie ibuprofen în mod curent, ci,

în schimb, apelează la alte metode de

infiltraţie pentru a calma durerea, cum

ar fi cea intraligamentară sau cea intra-

osoasă. În puţine cazuri, autorul este

nevoit să recurgă la injecţia intrapulpa-

ră, dar numai foarte rar. Această situaţie

se explică, pe de o parte, prin strategia

de a aştepta 15 minute după adminis-

trarea unei anestezii şi, pe de altă parte,

prin faptul că, în clinica autorului, sunt

trataţi mai mult dinţii necrotici şi cei cu

tratament endodontic anterior decât

dinţii cu pulpită ireversibilă.

După anesteziere şi testarea lipsei

durerii, s-a iniţiat procedura endodonti-

că. Dintele a fost izolat cu ajutorul digii

dentare şi, pentru crearea accesului, s-a

folosit la început o freză diamantată sfe-

rică nr. 2, cu care s-a îndepărtat stratul

de porţelan ocluzal, până la vizualizarea

capei metalice subiacente. Sub micro-

scop, crearea accesului a continuat cu

o freză dreaptă de tăiat metalul. Pulpa

dentară fiind inflamată, imediat după

deschiderea camerei pulpare, s-a con-

statat prezenţa hemoragiei. Deşi acest

fapt confirmă diagnosticul, creează,

însă, unele dificultăţi.

Pentru a avea o bună vizibilitate în inte-

riorul unei coroane protetice, este nece-

sar, desigur, un câmp operator evidat

şi o mărire adecvată a acestuia. Acest

lucru este dificil de obţinut în situaţia

unui dinte inflamat. În cazul de faţă,

problema a fost rezolvată prin identi-

ficarea, iniţial, a canalelor cu ajutorul

unui ac pilă de mână de dimensiunile

10 şi 15 .02. Acul nu a fost folosit dinco-

lo de rezistenţa resimţită în canal. Apoi,

cu ajutorul unui ac rotativ conic tip pilă,

cu dimensiunea 30 .04, s-a îndepărtat

pulpa coronară şi din cele două treimi

superioare ale canalului.

Astfel, a fost obţinută o vizibilitate mai

bună a canalelor şi a fost extirpată

suficientă pulpă dentară pentru ca he-

moragia să cedeze. Irigaţiile abundente

cu soluţie de hipoclorit de sodiu 6%

creşte gradul de satisfacţie în ansam-

blu al pacientului.

Tratamentul de canal a debutat cu

anestezia tronculară a nervului alveolar

inferior prin administrarea a 1,8ml

mepivacaină şi a 0,9ml lidocaină 2%, în

asociere cu epinefrină în concentraţie

de 1:100.000. Aceasta a fost urmată de

infiltraţia nervului bucal prin admi-

nistrarea a 0,9ml de lidocaină 2% cu

epinefrină 1:100.000. Parirokh şi colab.

săi au arătat că prin asocierea anestezi-

ei nervului alveolar inferior cu infiltraţia

nervului bucal se obţine o anesteziere

mai eficientă a molarilor inferiori cu

pulpită ireversibilă.

Unii medici preferă să prescrie pacien-

ţilor ibuprofen înainte de intervenţie,

pentru a obţine o anestezie mai bună

a unui dinte inflamat, însă datele din

literatura de specialitate sunt contro-

versate. Aggarwal şi colab. au demon-

strat recent că administrarea preope-

rativă de ibuprofen sau ketorolac nu


1

2

Figurile

1. Rx retroalveolară, efectuată de către medicul protetician înainte de intervenţia endodontică; se observă puntea dentară din trei elemente.

2. Freza Gates Glidden fracturată, vizibilă radiologic în treimea mijlocie a canalului.

a fost realizată cu ace pilă de mână, cu

dimensiunea de 20 .02, pentru fiecare

dintre cele trei canale în parte, autorul

era pregătit să deschidă orificiile cu o

freză nr. 3 Gates Glidden pentru a obţi-

ne un acces rectiliniu mai bun. Acesta

a fost momentul în care a survenit

defecţiunea aparatului endodontic. Fie

că a fost vorba de mişcările involuntare

constante ale capului pacientului, de

o tehnică prea invazivă sau de slaba

rezistenţă a frezei însăşi, după ce freza

Gates a fost retrasă de pe canal, s-a

constatat că vârful acesteia lipsea (fig.

2), situaţie oarecum neaşteptată, întru-

cât este de aşteptat ca frezele Gates să

se fractureze lângă tijă, şi nu la vârf.

Medicul a descris situaţia pacientului,

explicându-i că, în timp ce încerca

să îndepărteze ţesutul inflamat, un

instrument s-a fracturat în interiorul

unuia dintre canale; de asemenea, i-a

spus că este încrezător că va reuşi să-l

îndepărteze şi să finalizeze tratamentul.

Medicul a precizat şi că, dacă instru-

mentul rupt nu va putea fi extras de

pe canal, va fi necesară o intervenţie

chirurgicală ulterioară (rezecţie apicală)

sau extracţia dintelui.

După ce pacientul a acceptat această

explicaţie, a fost iniţiată sarcina delicată

de îndepărtare a instrumentului frac-

turat din treimea mijlocie a canalului,

având grijă, în acelaşi timp, să nu fie

perforată rădăcina dintelui.

Atitudinea terapeutic[

Pentru a extrage freza Gates, s-au

utilizat o serie de vârfuri ultrasonice de

permeabilizare a canalulului, înce-

pând cu vârfurile mai mari şi, în final,

folosind un set ultra-fin, la puterea cea

mai redusă şi îndepărtând dentina din

jurul instrumentului fracturat. Aparatul

ultrasonic a fost setat la putere joasă,

din două motive: în primul rând, la

o putere mai mare există riscul de a

mină dentina contaminată cu Entero-

coccus faecalis, atunci când este utilizat

în concentraţie mare, pentru

40 minute.

Ulterior, lungimea canalelor a fost

determinată cu un localizator de apex.

După ce măsurarea lungimii canalelor

(capacitate maximă de acţiune) favori-

zează, mai departe, procesul de disolu-

ţie a ţesutului pulpar. Studii recente au

demonstrat că disoluţia pulpară creşte

aproape liniar cu concentraţia soluţiei

de hipoclorit de sodiu. De asemenea,

s-a arătat că hipocloritul de sodiu eli-

3

6

5

4

7

Figurile

3. Aplicarea pastei de hidroxid de calciu după prima şedinţă.

4. Rx efectuată pentru a verifica dacă întregul segment de freză a fost îndepărtat.

5. Rx retroalveolară efectuată după a doua şedinţă.

6. Rx cu conul master aplicat.

7. Rx de control efectuată la 6 luni de la intervenţie.


CASE STUDY ABORDAREA INCIDENTELOR SURVENITE ÎN CABINETUL DENTARSTUDIU DE CAZ

îndepărta ţesut dentar sănătos; apoi,

vârful ultra-fin s-ar fractura aproape cu

siguranţă la o putere mai mare.

Ruddle recomandă ca, pentru crearea

accesului la un instrument fracturat, să

se realizeze o ”platformă” cu ajutorul

unei freze Gates. Oricum, aceasta poate

fi efectuată la fel de eficient şi cu aju-

torul aparatului ultrasonic, sub irigare

abundentă. Îndepărtând din substanţa

dentară, autorul a putut vizualiza mai

bine la microscop freza fracturată.

Deşi a fost îndepărtată suficientă

dentină încât să fie vizibilă jumătatea

superioară a frezei Gates rupte, s-a efec-

tuat totuşi o radiografie retroalveolară

pentru a vizualiza mai bine traseul cana-

lului. Radiografia este valoroasă, întrucât

ajută medicul să verifice dacă este cen-

trat peste instrument sau dacă este mai

aproape de a perfora peretele mezial al

rădăcinii. Apoi, s-a reluat utilizarea apa-

ratului ultrasonic, setat la putere mică.

În mod obişnuit, fără răcirea constantă

cu apă, s-ar degaja prea multă căldură

în spaţiul parodontal şi s-ar putea pro-

duce coagularea ţesutului. Din cauza

naturii delicate a acestei proceduri, apa

nu a putut fi folosită în combinaţie cu

vibraţia ultrasonică. În schimb, irigarea

intermitentă cu apă sau hipoclorit de

sodiu reduce riscul ca orice căldură ge-

nerată de vârful ultrasonic să aibă efect

asupra ţesuturilor adiacente, gingivale

sau osoase. Asigură, de asemenea, o vi-

zibilitate mai bună a canalului, întrucât

nu este necesară uscarea permanentă

a canalului. La finalul primei şedinţe,

s-a aplicat pastă de hidroxid de calciu şi

dintele a fost închis (fig. 3).

La a doua şedinţă, pacientul era asimp-

tomatic. A fost administrată aceeaşi

doză de anestezic ca şi la prima şedinţă

şi tratamentul a continuat. După 30 mi-

nute de vibraţie ultrasonică la intensita-

tea cea mai mică, freza Gates fracturată

s-a ridicat la nivelul camerei pulpare, de

unde autorul a putut-o extrage cu uşu-

rinţă cu o pensă. În acest moment, s-a

efectuat o radiografie pentru a verifica

dacă a fost extras întregul segment (fig.

4), dar şi dacă s-a produs accidental o

perforaţie în treimea mijlocie a canalu-

lui. Dacă s-ar fi produs, finalizarea aces-

tui caz ar fi fost şi mai dificilă. Prepararea

canalelor mezio-vestibular şi mezio-lin-

gual a fost aproape la fel de dificilă ca şi

îndepărtarea frezei fracturate.

După ce fiecare canal a fost permeabili-

zat cu un ac conic de mână, de dimen-

siunea 30 .02, autorul a aplicat din nou

hidroxid de calciu şi a închis dintele (fig.

5). Hidroxidul de calciu a fost aplicat

atât în scop terapeutic, cât şi pentru

a confirma absenţa unei perforaţii, cu

toate că era puţin probabil de vreme ce

nu a survenit nici o hemoragie. În plus,

pentru că îndepărtarea frezei Gates

a durat aproximativ 30 minute, a fost

programată o a treia şedinţă pentru

finalizarea tratamentului.

În cadrul acesteia, prepararea canalelor

a fost finalizată cu ace pilă rotative de

nichel titan, de dimensiuni de până

la 40 .04 pe canalul distal şi 35 .04, pe

canalele meziale (fig. 6). Cu toate că,

de obicei, autorul prepară dinţii până

la dimensiuni apicale mai mari, nu era

prudent să procedeze la fel în cazul

prezentat, din cauza curburii rădăcinilor

şi a lumenului îngust al canalelor.

În ciuda faptului că tratamentul s-a

prelungit pe durata a trei şedinţe,

pacientul a afirmat că nu a simţit durere

pe parcurs. Acest fapt confirmă datele

recente din literatură care arată că nu

există diferenţe semnificative ale durerii

resimţite după terapia de canal, dacă

aceasta este efectuată într-o singură

şedinţă sau în mai multe. Datele recente

din literatură arată că asocierea aceta-

minofenei cu ibuprofenul este mai efici-

entă în tratarea durerii postendodontice

decât administrarea unică a ibuprofenu-

lui. Autorul recomandă în mod curent

această combinaţie de medicamente în

locul narcoticelor, la majoritatea paci-

enţilor fără probleme de sănătate, care

necesită tratament endodontic.

Concluzii

După finalizarea terapiei endodonti-

ce, cavitatea de acces a fost obturată

cu răşină compozită. La controalele

efectuate la 6 luni şi 1 an postoperator,

pacientul era asimptomatic şi procesul

de vindecare decurgea normal (fig. 7,8).

Nu era vizibilă radiologic nici o întreru-

pere a corticalei interne. n

8

Figura

8. Rx de control efectuată la 1 an postoperator; nu este evidenţiată

nici o întrerupere a laminei dura.


CASE STUDYABORDAREA INCIDENTELOR SURVENITE ÎN CABINETUL DENTARSTUDIU DE CAZ

Includerea gutierelor de protec\ie în practica dentar[

În majoritatea cabinetelor dentare, gutierele

de protecţie nu constituie o componentă

tradiţională a serviciilor oferite de acestea,

dar, în opinia autorului, acestea ar trebui

să fie integrate fără ezitări. Prin analogie cu

albirea dentară şi stomatologia estetică,

domenii privite sceptic la debutul acestora

în practica stomatologică, au devenit actual

pilonul principal al activităţii dentare.

Ca profesie, stomatologia s-a extins dincolo

de simpla ”reparare a dinţilor” (funcţionalita-

te), migrând în zone ce promovează estetica

dentară, implantele dentare şi alte servicii

aferente.

Gutierele de protecţie prezintă atât o

componentă funcţională, cât şi una estetică,

întrucât acestea protejează dinţii, dar şi zâm-

betul unei persoane. În plus faţă de asigura-

rea unui serviciu medical necesar pacienţilor

sportivi, prin realizarea gutierelor de protec-

ţie în cabinet nu numai că se consolidează

o relaţie cu pacienţii şi părinţii acestora, dar

şi se impulsionează dezvoltarea cabinetului

printr-o sursă nouă de venituri.

Tipuri de gutiere de protec\ie

Cel mai popular tip de gutieră de protecţie

este varianta standard; deşi relativ ieftine,

aceste produse nu asigură acelaşi nivel de

protecţie precum cele individualizate ce

sunt confecţionate în urma amprentării, în

cabinetul dentar, a arcadelor dentare ale

pacientului. Mulţi medici nu acceptă să

ofere produse sau servicii care ar concura

cu articole similare disponibile standardizat.


The Benefits of Offering Custom Mouthguards by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5), June 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Roger P. Levin, DDS Founder and CEO

Levin Group in OwingsMills, Maryland

www.levingroupgp.com

Oferirea unor servicii dentare noi

reprezintă o modalitate excelen-

tă de dezvoltare a cabinetului

stomatologic şi de atragere a noi pacienţi,

în special în contextul unei economii cu

creştere încetinită. Dificultatea rezidă în a

găsi acele servicii care, nu numai că îmbună-

tăţesc calitatea asistenţei dentare a pacien-

tului şi generează venituri suplimentare, dar

pot, de asemenea, fi încorporate cu uşurinţă

în sistemele actuale ale cabinetului.

Una dintre cele mai bune oportunităţi de

extindere a gamei de servicii oferite este

recomandarea gutierelor de protecţie individualizate. Argumentele ce susţin

includerea acestui serviciu ar fi numeroase:

• dezvoltarea unei noi tehnologii de realiza-

re a gutierelor de protecţie individualizate

a multiplicat avantajele purtării acestora şi

a redus costurile de producere;

• gutierele de protecţie individualizate sunt

corelate cu activitatea de bază a stomato-

logiei;

• anual, milioane de copii necesită gutiere

de protecţie a dinţilor;

• gutierele de protecţie individualizate

reprezintă un serviciu dentar de calitate;

• în timp, copiii au nevoie de înlocuirea

gutierelor de protecţie, creându-se astfel

un serviciu recurent;

• de asemenea, din ce în ce mai mulţi adulţi

necesită gutiere de protecţie;

• gutierele de protecţie pot constitui o sursă

de recomandări bazate, reprezentând o

sursă nouă de venituri, pentru realizarea

cărora medicul dedică foarte puţin timp;

• spre deosebire de alte manopere dentare,

gutierele sunt acceptate cu plăcere de

către pacienţi şi părinţii acestora, creând o

atmosferă destinsă, prietenoasă.

BUSINESS OF DENTISTRY

Beneficiile recomand[rii gutierelor de protec\ie individualizate

Introducere

Medicina dentar[ a constituit vreme îndelungat[ un domeniu

tradi\ional ce asigura, în principal, un num[r limitat de servicii. Dar atunci când are loc o schimbare subminant[, precum recesiunea

economic[, devine imperativ ca medicii s[ considere toate oportunit[\ile de dezvoltare,

inclusiv l[rgirea gamei de servicii oferite. Este firesc ca activitatea primordial[ a medicilor denti§ti

§i a cabinetelor dentare s[ fie reprezentat[ de promovarea §i men\inerea unui status excelent de s[n[tate oral[. Promovarea

vitaminelor sau a produselor medicale alternative în cadrul

departamentului de igien[ dentar[ nu ar constitui o strategie

rezonabil[, întrucât acestea nu fac parte din activitatea de baz[

a cabinetului.

(2) SERVICIU EXCELENT OFERIT PACIEN|ILORCele mai bune cabinete depăşesc aşteptă-

rile pacientului cu fiecare ocazie. În loc ca

pacienţii să se mulţumească cu o gutieră de

protecţie de calitate mai slabă sau să mear-

gă la alt cabinet dentar pentru un asemenea

serviciu, faceţi în aşa fel încât să fie facil şi

convenabil pentru ca aceştia să procure o

gutieră de ultimă generaţie.

(3) DEZVOLTAREA CABINETULUIÎn funcţie de răspândirea demografică a

pacienţilor, gutierele de protecţie individua-

lizate reprezintă o oportunitate notabilă de

a creşte productivitatea cabinetului fără a

genera costuri suplimentare.

Concluzii

Medicii au o oportunitate excelentă de a

ajuta pacienţii să-şi protejeze dinţii şi sănă-

tatea orală prin recomandarea gutierelor

de protecţie individualizate.

Odată cu creşterea popularităţii sporturilor

în rândul tinerilor, realizarea gutierelor

individualizate poate preveni leziunile şi

traumatismele orale.

În plus, acest serviciu nu doar consoli-

dează relaţia medic-pacient, dar şi creşte

productivitatea cabinetului dentar fără

ca medicul să consume mult din timpul

lor. Este o oportunitate care cu adevărat

aduce beneficii atât pacienţilor, cât şi

cabinetului dentar. n

Argumentele ar suna cam astfel:

”De ce să investesc energie în realizarea unui

produs, când este disponibilă o variantă mai

ieftină a acestuia?”

Ca experţi recunoscuţi în medicină dentară,

medicii trebuie întotdeauna să asigure paci-

enţilor tratamentul ideal, fie că recomandă

implante dentare în locul punţilor dentare

sau gutiere de protecţie individualizate în

locul mărcilor cumpărate fără o recoman-

dare medicală. Informând pacienţii despre

toate opţiunile disponibile, aceştia vor avea

posibilitatea să facă alegerea cea mai bună

în ceea ce priveşte sănătatea lor orală, ale-

gere adaptată situaţiei lor particulare.

Odată cunoscând avantajele gutierelor de

protecţie individualizate (cum ar fi adapta-

rea mai bună, protecţie sporită, rezistenţă

crescută), mulţi pacienţi şi părinţi vor opta

pentru o protecţie mai bună. Realizarea

unor broşuri despre gutierele individualizate

ajută medicii şi echipa medicală să infor-

meze pacienţii despre beneficiile noului

serviciu oferit.

Cre§terea productivit[\ii cabinetului dentar

Spre deosebire de multe servicii oferite de

cabinetul dentar, gutierele de protecţie

individualizate pot fi încorporate cu uşurinţă

în operaţiunile cabinetului. Nu este nevoie

de spaţiu de depozitare sau de inventari-

erea lor întrucât, odată ce este înregistrată

amprenta, gutiera este confecţionată apoi

în laboratorul dentar, intervenţia medicului

fiind minimă ca şi timp.

Odată cu creşterea popularităţii practicării

sporturilor în rândul tinerilor, includerea

gutierelor de protecţie individualizate în

gama de servicii a cabinetului este raţională

din mai multe motive:

(1) ASISTEN|{ DENTAR{ LA STANDARDE RIDICATEMedicii dentişti au satisfacţia de a oferi o

asistenţă dentară de cea mai înaltă calitate,

gutierele de protecţie individualizate repre-

zintând o modalitate sigură de protecţie a

dinţilor şi zâmbetului pacientului.


BUSINESS OF DENTISTRY

Plaque Formation and Marginal Gingivitis Associated with Restorative Materials by Luis A. Litonjua, DMD, DDS, MS; Leyvee L. Cabanilla, DDS, MSD; and Lawrence J. Abbott, DDS, MBA. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(4), May 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Luis A. Litonjua, DMD, DDS, MS Clinical Assistant Professor

Department of Periodontology and Dental Hygiene and Department of Diagnostic Sciences

University of Detroit Mercy School of Dentistry Detroit, Michigan

Leyvee L. Cabanilla, DDS, MSD Associate Professor

Department of Periodontology and Dental Hygiene University of Detroit Mercy School of Dentistry

Detroit, Michigan

Lawrence J. Abbott, DDS, MBA Associate Professor

Department of Restorative Dentistry University of Detroit Mercy School of Dentistry

Detroit, Michigan

Rezumat

Prezen\a materialelor restauratoare contribuie la boala parodontal[, datorit[

acumul[rii masive de plac[ bacterian[ pe restaur[rile adiacente gingiei, ce

poate conduce la gingivit[. Se crede c[ placa ader[ mai bine la restaur[ri decât

la smal\, datorit[ rugozit[\ii suprafe\ei materialelor, precum §i a energiei libere

de suprafa\[ inerente a materialului.

Acest articol revizuie§te studiile experimentale privind formarea pl[cii la

nivelul diferitelor materiale restauratoare. În plus, sunt trecute în revist[ studiile

clinice care analizeaz[ §i compar[ materialele restauratoare §i formarea

gingivitei consecutive.

În timp ce studiile in vivo §i in vitro indic[ varia\ii în privin\a form[rii pl[cii în rândul

diferitelor materiale restauratoare §i pe smal\, studiile clinice demonstreaz[ c[ progresia gingivitei poate fi prevenit[

dac[ pacien\ii men\in o igien[ oral[ individual[ adecvat[. De aceea, instruirea

pacientului în vederea men\inerii igienei orale corespunz[toare §i a îngrijirii la domiciliu este mai important[ decât alegerea materialului de restaurare.

Gingivita reprezintă inflamaţia gingivală cauzată de placa bac-teriană de la nivelul marginii

gingivale. Prevalentă la toate vârstele populaţiei dentate, este cea mai frec-ventă formă a bolii parodontale. Placa este un biofilm compus din diferite specii microbiene într-o matrice de me-taboliţi microbieni şi factori ai organis-mului gazdă care aderă de dinte.Factorii locali, precum înghesuirea den-tară, anatomia dintelui şi discrepanţele marginale ale restaurărilor pot influenţa formarea plăcii bacteriene. De-a lungul anilor, studiile au luat în considerare efectul integrităţii suprafeţei restaura-toare, al tipului materialelor restaura-toare şi al localizării marginii restaurării în raport cu ţesuturile parodontale ca factori ce exacerbează boala gingivală. Una dintre preocupările clinicienilor constă în plasarea marginilor resta-urării şi impactul acesteia asupra nerespectării lăţimii biologice. Aceasta poate conduce la inflamaţie gingivală, pierdere de ataşament clinic şi pierdere osoasă datorită reacţiei inflamatorii faţă de placa microbiană situată la marginile restaurărilor plasate profund. Se pare că o distanţă minimă de 3mm între osul alveolar şi marginile restaurării este o dimensiune prudentă în planul de tratament restaurator. O recenzie a mai multor studii clinice a arătat grade diferite de colonizare microbiană când s-au comparat între ele diferitele materiale restauratoare sau acestea cu dinţii naturali.

Subiectul privind modul în care diferite-le materiale de restaurare influenţează formarea plăcii bacteriene este impor-tant. Clinicianul poate selecta un mate-rial de restaurare specific în defavoarea altuia, pe baza afinităţii sale la placă şi potenţialului său de a iniţia afecţiunea gingivală.

Formarea pl[cii

În câteva secunde de la lustruirea dinţilor, un strat subţire numit peli-culă acoperă dintele. Acest strat este compus din elemente salivare precum glicoproteine, fosfoproteine, enzime şi alţi metaboliţi bacterieni care învelesc suprafaţa dentară. Apoi pelicula atrage bacterii prin interacţiuni fizico-chimice (ca forţele van der Waals, forţele electrostatice de respingere şi legăturile covalente, io-nice şi hidrogenice). Prin coagregare şi coadeziune, bacteriile mobile atrag alte bacterii la suprafaţa dintelui. Rezultă colonizarea mai multor bacterii şi se formează un biofilm complex.Placa se acumulează atât pe suprafeţe dentare naturale, cât şi pe cele artifici-ale. Rugozitatea suprafeţei şi energia liberă de suprafaţă poate influenţa ade-ziunea. Observaţiile prin microscopie au arătat că în stadiile precoce colonizarea microbiană a suprafeţelor de malţ tinde să debuteze în neregularităţile de suprafaţă, precum fisurile, fosetele şi de-fectele de abrazie. Alte date au indicat că asperitatea suprafeţelor intraorale

PRACTICAL APPLICATION

Formarea pl[cii §i gingivita marginal[ asociat[ cu materialele restauratoare


favorizează rata de creştere şi maturarea plăcii supragingivale. În mod contrar, interacţiunile fizico-chimice dintre bacterii şi suprafaţă sunt influenţate de încărcătura lor şi forţa acestora (forţele van der Waals şi respin-gerea electrostatică). Această energie liberă de suprafaţă influenţează adeziunea bacteriană. Energiile mari de suprafaţă colectează mai multă placă, leagă placa mai strâns şi selectează bacterii specifice. Deşi aceşti factori interacţionează, rugo-zitatea suprafeţei este mai importantă decât energia liberă de suprafaţă. În mod alternativ, formarea plăcii subgingivale este influenţată de alte condiţii, precum un mediu favorabil pentru creşterea bacteriană, determi-nând ca acele caracteristici de suprafaţă (asperitatea şi energia) să fie mai puţin influente. Global, suprafeţele netede şi energia liberă de suprafaţă redusă sunt condiţii mai bune pentru minimizarea formării plăcii supragingivale. Complexitatea şi patogenitatea acumu-lării plăcii subgingivale la restaurările plasate subgingival s-au confirmat în cadrul unui studiu longitudinal cu durata de 26 ani, care a indicat că plasarea restaurărilor sub gingie este în detrimentul sănătăţii gingivale şi paro-dontale, chiar şi în rândul unei populaţii caracterizate printr-o igienă bună spre moderată.

Adeziunea pl[cii la materialele restauratoare

Investigaţiile comparative între adeziu-nea plăcii la diferite materiale de resta-urare şi smalţ au fost efectuate utilizând modele in vitro şi in vivo. Un studiu in vitro a concluzionat că adeziunea bacteriană la compozite se asociază cu ultrastructura extracelulară caracteristi-că a bacteriilor streptococice studiate. Hannig a studiat modelul ultrastructu-ral al formării plăcii precoce utilizând microscopul electronic de transmisie, comparând amalgamele, aliajele turnate, titanul, ceramicile, cimenturile ionomer de sticlă, răşinile compozite, răşinile fără umplutură şi smalţul bovin. Autorii au conchis că formarea plăcii precoce se comportă similar în cazul tuturor materialelor, inclusiv la smalţ.

Aparent, stratul de peliculă este mai im-portant decât diferenţa materialului sau prezenţa smalţului. Stratul de peliculă pare să mascheze orice diversitate în rândul materialelor în ceea ce priveşte proprietăţile şi biocompatibilitatea acestora. Deşi studiile anterioare anali-zau diferenţa calitativă între materialele dentare şi smalţ, un studiu in vivo a examinat cu ajutorul radioizotopilor cantitatea de bacterii aderente la diferite materiale restauratoare. Această cercetare a comparat amalgamul, aliajul din aur, răşina compozită şi 3 materiale

ceramice. Investigaţia a concluzionat că bacteriile aderă cel mai mult la amal-gam, apoi la compozite, la restaurările din aurul turnat şi cel mai puţin la materialele ceramice. Totuşi, când amalgamul şi compozitele erau finisate, aderenţa bacteriană scădea dramatic la toate materialele, exceptând porţelanul. Indiferent de metoda finisării, la com-pararea celor trei materiale ceramice nu s-au constatat diferenţe în adeziunea bacteriană.

Un alt studiu in vitro a demonstrat similar că Streptococcus mutans aderă mai degrabă la ionomerul de sticlă, amalgam, compozit şi ionomerul de sticlă modificat cu răşini, decât la ceramici. Alte investigaţii au conchis că amalgamul şi ceramicile au adăpostit mai puţine bacterii, comparativ cu ră-şinile. Un studiu in vitro diferit a indicat efectul diferitelor grade de rugozitate a suprafeţei de porţelan asupra adeziunii bacteriene. Cercetătorii au constatat, că cu cât este mai netedă suprafaţa, cu atât este mai redusă acumularea de placă. În plus, într-un alt studiu compa-rativ între porţelan, răşini acrilice, aur şi metal, cercetătorii nu au constatat nicio diferenţă în retenţia plăcii între răşinile acrilice şi porţelan. Totuşi, când s-au comparat porţelanul cu aurul şi metalele, investigatorii au observat o acumulare de placă mai redusă în cazul porţelanului decât al metalelor.

PRACTICAL APPLICATION FA|ETELE FELDSPATICE: CARE SUNT INDICA|IILE LOR?


1 2

Figurile

1. Acumularea plăcii pe suprafaţa ocluzală a unor restaurări din aur şi amalgam la un pacient cu igienă orală deficitară.

2. Restaurare de clasa a V-a din amalgam pe dintele 1.5. asociată cu gingivită indusă de placă la un pacient cu igienă orală deficitară.

For better dentistry

4 mm in a single cast.

• Increments up to 4 mm without layering• Excellent flow-like cavity adaptation• Compatible with your current adhesive**

Ch

emic

ally

co

mp

atib

le w

ith

met

hac

ryla

te b

ased

ad

hes

ives

an

d c

om

pos

ites

.

www.dentaladvisor.com

Editors’ Choice+ + + + +

For better dentistry

•Straturidepânăla4mmfărăstratificare•Fluiditateoptimăpentruoexcelentăadaptarelacavitate•Compatibilcuadezivulpecareîlfolosiţi*

* C

OM

PATI

BIL

CH

IMIC

CU

AD

EZI

VII

ȘI C

OM

PO

ZITE

LE P

E B

AZ

A D

E M

ETA

CR

ILAT

.

4 mm într-un singur strat

SDR Intro Kit (45 compule, pistol aplicator, 2,5 ml Xeno V) PRET RECOMANDAT DE VÂNZARE = 183 Euro SDR Refill (15 compule) PRET RECOMANDAT DE VÂNZARE = 61 Euro (Dentotal Protect, Medimex, Dentex Trading, De&De Star, Terradent)

Alte tipuri de studii au urmărit viabilita-tea microbilor pe suprafaţa materialelor restauratoare. Studiile care comparau vitalitatea plăcii pe metale, ionomeri de sticlă, ionomeri de sticlă modificaţi cu răşini, compozite şi răşini au indicat o vitalitate diminuată a plăcii în raport cu metalele şi materialele restauratoare cu eliberare de fluoruri, comparativ cu răşinile şi compozitele. Unii cercetătorii atribuie acest lucru proprietăţilor anti-microbiene ale fluorurilor.

Un studiu clinic a evaluat 4 tehnici de finisare în cazul compozite ce adăpos-tesc placă în interval de 24 ore, compa-rativ cu 72 ore, aferente dinţilor control (smalţ, metal finisat sau porţelan glazurat). Autorii au atribuit diferenţa semnificativă dpdv statistic compozite-lor care nu sunt la fel de netede ca alte suprafeţe restauratoare. Un experiment clinic a constatat că două tipuri de ceramică au acumulat mai puţină placă decât smalţul sau compozitul şi s-a presupus că finisarea compozitelor nu a atins netezimea finisajului ceramicilor. Un studiu clinic a comparat la copii cantitatea de S. mutans în placa acu-mulată la nivelul marginilor gingivale adiacente restaurărilor din amalgam, compozit şi ionomer de sticlă, cu vechi-mea de 2 ani. Investigatorii au constatat mai multă masă de placă pe compo-

zite, în comparaţie cu amalgamele şi au observat cantitatea cea mai redusă de placă la restaurările din ionomer de sticlă. Autorii au bănuit că motivul plăcii reduse pe ionomerul de sticlă se datorează eliberării fluorurilor din acest material. Acidogenicitatea plăcii este redusă de fluoruri, împiedicând astfel creşterea S. mutans. Totuşi, un studiu care a comparat restaurările subgingi-vale din compozit şi ionomer de sticlă cu vechimea de 1 an la un grup de populaţie cu vârsta nespecificată nu a constatat nicio diferenţă în prezenţa S. mutans. Toţi pacienţii au prezentat o igienă orală bună. Diferenţele dintre cele două studii anterioare pot consta în localizarea probelor de placă şi vârstă.

În rezumat, experimentele in vivo şi in

vitro arată că modelul formării plăcii precoce este similar pentru diferitele tipuri de materiale restauratoare, în comparaţie cu smalţul, datorită pre-zenţei peliculei. Pe măsură ce placa se maturează, adeziunea plăcii bacteriene depinde de netezimea restaurării, prin diferenţele observate în adeziunea plăcii la diferite materiale restauratoare şi precum s-a demonstrat în cadrul in-vestigaţiilor clinice. Tipurile de material restaurator, ca ionomerul de sticlă, pot influenţa formarea plăcii; totuşi, aceasta necesită dovezi suplimentare.

Consecin\a: gingivita

Formarea şi maturarea plăcii pe suprafaţa smalţului sau a materialelor restauratoare va influenţa ţesutul moale adiacent şi va induce un răspuns infla-mator din partea gazdei. Aceasta apare dacă placa nu este eliminată. Experimentele în care pacienţilor li se solicită să nu efectueze igiena orală timp de câteva zile sau săptămâni, astfel încât să se poată dezvolta placa şi gingivita, sunt modele experimentale de gingivită. Utilizând acest model, un studiu clinic nu a constatat nicio diferenţă în acumu-larea plăcii, starea gingivală şi răspunsul inflamator (măsurat prin prezenţa ni-velului de citokine interleukine-1) când s-au comparat restaurările din ceramică cu cele din compozit sau cu smalţul.

Van Dijken şi colab. au testat două tipuri de materiale compozite (convenţional şi hibrid) şi le-au comparat cu smalţul utilizând modelul amintit. Deşi rugozi-tatea suprafeţei compozitelor varia, nu a rezultat nicio diferenţă în dezvoltarea plăcii sau a gingivitei între cele două suprafeţe de compozit şi smalţ. Grupul anterior a studiat restaurări sub-gingivale din 3 tipuri de compozit (convenţional, hibrid şi cu microumplu-tură) care aveau vechimea de 1-2 ani

Figurile 3. O restaurare pe folie de aur la dintele 4.5 şi restaurare cu coroană din aur la dintele 4.6. adiacent gingiei sănătoase. Pacientul prezintă o igienă orală excelentă. 4. Restaurare vestibulară de clasa a V-a din compozit la dinţii 1.3 şi 1.2 la un pacient cu îngrijire excelentă la domiciliu. Se remarcă gingia sănătoasă adiacent restaurărilor, chiar şi în cazul restaurării voluminoase în cazul dintelui 1.2.


PRACTICAL APPLICATION FORMAREA PL{CII ±I GINGIVITA MARGINAL{ ASOCIAT{ CU MATERIALELE RESTAURATOARE

3 4

sau 3-4 ani. Ei au investigat retenţia plă-cii şi starea gingivală din împrejurimile diferitelor tipuri de compozit, fără să constate diferenţe. Ei au observat că toţi participanţii aveau igienă orală bună, aşa cum au indicat scorurile de placă reduse, deci nu s-au înregistrat reacţii dăunătoare. În studiile clinice autorii au comparat răspunsurile gingiei margi-nale la restaurările localizate subgin-gival din ionomer de sticlă şi răşini compozite şi la smalţ. Nu au observat nicio diferenţă semnificativă în privinţa cantităţii plăcii şi a gradului de gingivită. Participanţii au prezentat de asemenea igienă orală bună. În cadrul unui studiu clinic în care pacienţii au avut igienă orală adecvată, nu s-a semnalat nicio diferenţă în acumularea plăcii, starea gingivală şi răspunsul inflamator la compararea restaurărilor din ceramică sau compozit cu suprafeţele de smalţ.

Un studiu cu durata de 1 an a evaluat efectele restaurărilor subgingivale de clasa a V-a (amalgam, ionomer de sticlă şi compozit) asupra gingiei. Aceste restaurări nu au influenţat semnifica-tiv scorurile de placă, adâncimea de sondare şi sângerarea la sondare când s-au comparat cu dinţii control sănătoşi. Un alt studiu a comparat un material de obturaţie ceramic nou pentru cavităţile de clasa a V-a cu compozitele şi nu a obiectivat nicio diferenţă în privinţa formării plăcii şi a inflamaţiei gingivale. În ambele studii, autorii au observat că pacienţii aveau o igienă orală bună. Un studiu clinic care a comparat nivelurile de interleukină-1 în fluidul crevicular adiacent restaurărilor de clasa a V-a din ciment de aluminat de calciu sau răşini compozite nu a determinat nicio diferenţă în cadrul unei populaţii cu o bună îngrijire.

O cercetare clinică recentă a compa-rat efectele ionomerului de sticlă şi ale compozitului cu microumplutură, plasat subgingival, asupra ţesuturilor

parodontale şi formării biofilmului subgingival, pe o perioadă de 6 luni. Deşi restaurarea din ionomer de sticlă prezenta mai multe efecte clinice şi teoretice pozitive (adaptare marginală bună, rugozitate de suprafaţă redusă, eliberare de aluminiu şi fluoruri care poate interfera cu adeziunea bacteriană şi poate inhiba metabolismul bacterian) asupra compoziţiei biofilmului subgin-gival decât compozitul cu microum-plutură, ambele restaurări bine finisate nu au influenţat negativ sănătatea parodontală. Similar studiilor anterioare, participanţii prezentau o bună compli-anţă faţă de igiena orală.

În rezumat, studiile clinice care inves-tighează efectul diferitelor materiale de restaurare asupra gingiei nu au indicat consecinţe dăunătoare câtă vreme pacienţii au demonstrat o igienă orală adecvată spre bună. În anumite cazuri, pacienţii cu leziuni cervicale care adăpostesc placă pot beneficia de pe urma aplicării unei restaurări, pentru că aceste arii devin mai uşor igienizabile. Figura 7, de exemplu, arată acumularea de placă pe dinţi, dar nu şi pe restaura-rea din compozit.

Concluzii

S-a afirmat de multă vreme că suprafe-ţele rugoase şi cele cu energie liberă de suprafaţă tind să acumuleze mai multă placă. Fenomenul s-a demonstrat în modele matematice şi în cadrul studi-ilor in vivo şi in vitro, în care suprafeţele diferitelor materiale s-au dovedit a fi mai rugoase decât altele. Cel mai re-marcabil, suprafeţele din porţelan sunt mai netede decât cele din compozit; de aceea, primul va acumula mai puţină placă. Deşi aceasta s-a demonstrat în mai multe studii in vivo şi in vitro, este mai importantă analiza investigaţiilor care includ efectele formării plăcii asupra gingiei. Studiile clinice au arătat că persoanele

cu igienă orală bună sau adecvată nu vor dezvolta o afectare gingivală marca-tă, în pofida rugozităţii suprafeţelor sau a compoziţiei materialelor de restaurare şi formarea ulterioară a plăcii. De aceea, alegerea unui material nu este la fel de importantă ca oferirea unui instructaj de igienă orală pentru pacient. Dacă acesta prezintă o igienă orală defectuoasă, problemele parodontale se pot anticipa indiferent de materialul de restaurare. n


PRACTICAL APPLICATION

Figurile

5. Restaurări din compozit de clasa a V-a la dintele 2.1. şi 2.2, asociate cu gingivita indusă de placă, la un pacient cu igienă orală deficitară.

6. Acelaşi pacient din Figura 5 supus unui instructaj de igienă orală, alături de detartraj şi planare radiculară. Se remarcă remiterea inflamaţiei şi aspectul mai sănătos al gingiei.

7. Dintele 2.6. prezintă o restaurare din compozit. Placa s-a acumulat pe regiunea cervicală a dinţilor adiacenţi exceptând restaurarea. Adiacent de restaurare nu se observă nicio inflamaţie.

5

6

7


Prescribing Recommendations for the Treatment of Acute Pain in Dentistry by Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD; William T. Kane, DDS, MBA; Michael G. O’Neil, PharmD; George A. Kenna, PhD, RPh; Nathaniel P. Katz, MD; Stephanie Golubic, DMD, MBE; and Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

O serie de proceduri dentare ca-

uzează durere acută postinter-

venţională, determinând ca un

management eficient al durerii să devină o

componentă esenţială a practicii dentare.

Obţinerea unei ameliorări adecvate şi

sigure a durerii poate fi mai provocatoare

la pacienţii cu abuz de substanţe sau tul-

burări cronice de durere. Cu toate acestea,

durerea poate fi anticipată după anumite

proceduri dentare, ceea ce oferă dentiştilor

oportunitatea de a planifica atent şi de a

optimiza managementul durerii acute.

Durerea postoperatorie după îndepărtarea

chirurgicală a molarilor de minte impactaţi

impune frecvent utilizarea analgezice-

lor, datorită consistenţei şi intensităţii

durerii postoperatorii. Această procedură

obişnuită se efectuează fie sub anestezie

locală, cu sedare conştientă intravenoasă

concomitentă sau sub anestezie generală

de scurtă durată. Traumatismul asupra

ţesutului moale şi osului alveolar conduce

la eliberarea mediatorilor inflamatori şi

analgezici la nivelul regiunilor chirurgicale

periferice. În mod previzibil, 3-4 ore după

intervenţie, cel puţin 95% din pacienţi

manifestă durere moderată spre severă

care, în cadrul studiilor clinice, poate fi

utilizată pentru a distinge medicamentele

active de placebo şi, de asemenea, pentru

a identifica diferenţele dintre analgezicele

moderat eficiente şi cele cu eficienţă cres-

cută. În plus, aceştia sunt pacienţi relativ

sănătoşi, care nu confundă medicaţia, cu o

vârstă medie de 20 ani.

De aceea, acest model este frecvent

în cadrul studiilor pivot dublu-oarbe,

randomizate, controlate cu placebo pentru

aprobarea analgezicelor.

O serie de studii au evaluat analgezice-

le utilizate în chirurgia orală cu acţiune

periferică. Aspirina 650mg şi acetamino-

fenul (APAP) 650mg au deopotrivă scoruri

semnificativ mai bune de ameliorare a

durerii (decât preparatele placebo), cu

o analgezie aproximativ egală. Ambele

prezintă curbe doză-răspuns lineare, cu un

efect de plafonare considerat a fi în pro-

ximitatea a 1000mg. Doza zilnică maximă

este de 4000mg, dar doze mai reduse pot

oferi adesea analgezie adecvată cu risc mai

redus de reacţii adverse rare, dar severe.

La calcularea dozelor zilnice este impor-

tantă aprecierea faptului că produsele

combinate opioide şi medicaţiile OTC

(over-the-counter) pot conţine APAP sau

aspirină. Pentru a trece dincolo de efectele

analgezice ale dozelor maxime de aspirină

şi APAP, o doză optimă de aspirină sau

APAP poate fi combinată cu un opioid cu

acţiune centrală (precum 5mg oxicodonă,

10mg hidrocodonă, 30mg codeină sau

75mg tramadol). Conform mai multor stu-

dii, un singur opioid a produs o ameliorare

a durerii postoperatorii similară sau inferi-

oară celei oferite de aspirină sau APAP.

Totuşi, asocierea unui opioid cu aspirină

sau APAP a produs un efect analgezic adiţi-

onal, fiind similară cu opioidele care deter-

mină analgezie printr-un mecanism diferit

de cel al agenţilor cu acţiune periferică.

Întrucât multe formule combinate conţin

doze mai mici decât optime de compo-

nente cu acţiune periferică, subdozarea

acestor agenţi este frecventă. De ex.,

1 tabletă de Percocet® (APAP 325 mg/

oxicodonă 5 mg) conţine numai 325mg

de APAP. Dozele optime de aspirină sau

APAP pentru a fi prescrise la utilizarea

DENTAL UPDATE

Prescrierea recomand[rilor pentru durerea dentar[ acut[

Rezumat

Acest articol combin[ o evaluare a dovezilor disponibile cu actualele

modele de prescriere pentru a oferi practicienilor dentari recomand[ri de

prescriere pentru durerile acute, pe baza severit[\ii anticipate a durerii post-

interven\ionale.

Un criteriu important de luat în considerare la prescrierea analgezicelor

const[ în stabilirea persoanelor la care sunt necesare §i potrivite analgezicele

opioide §i, unde este cazul, doza §i cantitatea care trebuie prescrise.

Aceasta se datoreaz[ par\ial prevalen\ei abuzului de substan\e §i alcool cu care se presupune c[ medicul s-ar întâlni în

cadrul popula\iei pacien\ilor cabinetului dentar, iar pe de alt[ parte faptului c[ persoanele din comunitate

care abuzeaz[ de diferite substan\e ob\in în mod frecvent medicamente

prescrise de la prieteni sau familie pentru o utilizare abuziv[.

Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD Professor and Division Director of Pharmacology

Oral and Maxillofacial Surgery and Pharmacology School of Dental Medicine University of Pennsylvania

Michael G. O’Neil, PharmD Associate Professor of Pharmacy Practice

Director for the Center of Excellence for the Education and Prevention of Drug Diversion and Substance Abuse

University of Charleston School of PharmacyCharleston, West Virginia

George A. Kenna, PhD, RPh Assistant Professor of Psychiatry

Center for Alcohol and Addiction Studies Brown University, Providence, Rhode Island

Nathaniel P. Katz, MD Adjunct Assistant Professor of Anesthesia

Tufts University School of MedicineBoston, Massachusetts

Stephanie Golubic, DMD, MBE Orthodontic Resident

University of North Carolina School of DentistryChapel Hill, North Carolina

Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH Professor of Pharmacology and ChairDepartment of Dental Anesthesiology

School of Dental MedicineUniversity of Pittsburgh, Pennsylvania

William T. Kane, DDS, MBA Private Practice; Dexter, Missouri

EQUIAde la GC.

Soluţia pentru

restaurări estetice

posterioare realizate

într-o singură etapă.

Rezultatele a 4 ani de experienţe clinice şi dovezi ştiinţifice demonstrează faptul că EQUIA

este unicul sistem de restaurare ce combină estetica cu economia.

Componentele EQUIA sunt:EQUIA Fill un material inteligent de restaurare într-o

singură etapă, ionomer de sticlă biomimetic cu eliberare de fluor şi rezistenţă ridicată la abraziune, şi estetică

atunci când este combinat cu EQUIA Coat. Obţineţi astfel o îmbunătăţire a satisfacţiei pacientului şi un rezultat sigur

în doar 3’25’’.

GC EUROPE N.V.GC EEO - RomâniaTel: +40.21.315.93.15Fax: [email protected]

sângerării nu a fost determinată în mod

direct, administrarea preoperatorie a unei

singure doze de ibuprofen 400mg sau

flurbiprofen 50-100mg nu a determinat

creşterea semnificativă a hemoragiei intra

sau postoperatorii. Utilizarea pe termen

scurt a ibuprofenului în special s-a dovedit

a reduce agregarea plachetară doar la

nivel marginal, comparativ cu alte NSAID,

precum ketoprofenul sau aspirina.

ANESTEZICE LOCALE POSTOPERATORII

CU AC|IUNE PRELUNGIT{

O altă abordare terapeutică pentru ate-

nuarea durerii postoperatorii presupune

administrarea anestezicelor cu acţiune

prelungită, bupivacaina 0,5% cu epinefri-

nă 1:200.000, în cursul perioadei imediat

postoperatorii. Pacienţii supuşi extracţiei

molarului de minte sub anestezie generală

au fost împărţiţi aleatoriu în una din cele

4 grupe: lidocaină postoperatorie 2% cu

adrenalină 1:100.000, bupivacaină post-

operatorie 0,5% cu adrenalină 1:200.000,

combinaţia celor două sau injecţiile

placebo.

În grupul bupivacainelor, durerea s-a

diminuat nu doar în perioada imediat

postoperatorie (între 0 şi 4ore), ci şi la 48

de ore după intervenţie, comparativ cu

placebo sau lidocaina singură. Această

strategie este cea mai eficientă dacă se

combină cu administrarea preventivă şi

neîntreruptă a NSAID în cursul perioadei

imediat postoperatorii.

Eficien\a relativ[ a analgezicelor orale

O metaanaliză a studiilor randomizate,

dublu-oarbe legate de analgezicele

administrate pentru durerea acută după

extracţia molarilor de minte a comparat

eficienţa relativă a unei singure doze din

mai multe analgezice orale. Numărul

pacienţilor cu durere moderată spre severă

care au raportat o ameliorare a durerii

de cel puţin 50% pe o durată de 4-6 ore

a fost utilizat pentru a calcula numărul

tratamentelor necesare (NNT) cu ajuto-

rul medicaţiei active pentru a obţine un

pacient, cu o ameliorare a durerii de cel

acestor produse combinate s-au raportat

a fi cuprinse între 600-1000mg. Creşterea

numărului de doze la produsele combi-

nate cu scopul de a atinge doze mai mari

de aspirină sau APAP augmentează, de

asemenea, şi doza de opioidelor. Aşadar, în

timp ce dozele amplificate tind să fie mai

eficiente, induc şi o incidenţă mai mare

a reacţiilor adverse induse de opioide. În

plus, în ianuarie 2011, FDA (Food and Drug

Administration, USA) a mandatat producă-

torii medicamentelor combinate cu APAP/

opioide să limiteze cantitatea de APAP la

maxim 325mg pentru fiecare tabletă sau

capsulă în efortul de a reduce incidenţa

supradozării şi a hepatotoxicităţii însoţitoa-

re determinată de APAP. Această exigenţă

va intra în vigoare în cursul următorilor 3

ani şi actualmente nu influenţează dozajul

produselor APAP de tip OTC.

La capătul superior al curbei doză-răspuns,

noile medicamente antiinflamatoare

nesteroidiene (NSAID) par semnificativ mai

eficiente decât APAP sau aspirina de 650-

1000mg. În SUA, analgezicul actual folosit

ca standard de aur pentru durerile dentare postoperatorii moderate spre severe este reprezentat de ibuprofen 400mg, care este la fel de eficient ca şi

codeină 60mg cu aspirină 650 mg. Există

prea puţine studii care să demonstreze un

avantaj clar al ibuprofenului de 600 sau

800mg, comparativ cu doza de 400mg

pentru durerea dentară postoperatorie

acută, iar un studiu efectuat nu a identifi-

cat nicio diferenţă în eficienţa analgezică

dintre ibuprofen 400mg şi 800mg.

În mod similar studiilor anterioare refe-

ritoare la APAP şi aspirina administrată

pentru durerea dentară postoperatorie,

ibuprofenul de 400mg singur este un

analgezic mai eficient decât morfina

60mg, oxicodona 5mg monocomponentă

şi decât noul analgezic cu acţiune centrală,

tapentadol la doze de 50, 75 şi 100mg. Se

consideră că proprietăţile antiinflamatoare

şi analgezice ale NSAID (şi majoritatea

reacţiilor lor adverse) rezultă din inhibarea

ciclooxigenazei (COX) – o enzimă cheie în

producerea durerii şi inflamaţiei postope-

ratorii, datorită abilităţii de a converti aci-

dul arahidonic în prostaglandine. Aspirina

este unică în inactivarea COX prin acetilare

ireversibilă, în timp ce medicamentele

NSAID mai noi sunt inhibitori competitivi

reversibili ai COX. În SUA sunt disponibile

o serie de NSAID, care diferă în ceea ce

priveşte potenţialul toxicităţii gastrointesti-

nale (GI) (ibuprofen demonstrează cel mai

redus risc relativ) şi al inactivării elemente-

lor plachetare.

Ibuprofen 400mg combinat cu un opioid

prezintă o instalare mai rapidă a efectului

şi efecte de vârf mai accentuate decât

ibuprofenul de 400mg administrat unic.

Ameliorarea durerii cu oxicodonă 5mg şi

ibuprofen 400mg este superioară celei

obţinute cu oxicodonă 5mg şi APAP

325mg sau hidrocodonă 7,5mg şi APAP

500mg. Datorită mecanismelor lor diferite

de acţiune, există şi o compilare emergen-

tă a datelor din studii care sprijină strategia

combinării de NSAID cu APAP 500-1000mg

pentru a asigura o analgezie chiar mai

puternică decât în cazul administrării fie a

APAP, fie a NSAID singure, pentru durerile

dentare.

Alte abord[ri terapeutice

NSAID ADMINISTRATE PREVENTIV

S-a demonstrat că administrarea preopera-

torie a ibuprofenului amână instalarea du-

rerii (cu peste 100 minute, comparativ cu

placebo) şi reduce severitatea durerii den-

tare postoperatorii pe măsură ce dispare

efectul anesteziei locale, fără amplificarea

efectelor adverse. Efectele benefice ale

utilizării preventive a NSAID sunt ilustrate

în cadrul unui studiu care a demonstrat că

administrarea preoperatorie şi postopera-

torie a flurbiprofenului a tins o ameliorare

a durerii superioară faţă de APAP singur

sau în combinaţie cu oxicodona. Aceste

date sprijină strategia clinică a administrării

NSAID cu o oră înainte sau imediat după

intervenţia chirurgicală şi ulterior dozarea

NSAID după un program continuu în

cursul primelor 24-48 de ore.

Dozarea preoperatorie a NSAID este

deseori evitată de medicii dentişti,

datorită preocupării legate de apariţia

sângerării abundente. Deşi cantitatea


DENTAL UPDATE PRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRU DUREREA DENTAR{ ACUT{


DENTAL UPDATEPRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRU DUREREA DENTAR{ ACUT{

nu există multe informaţii despre numărul

zilelor în care pacienţii experimentează

durerea postprocedurală dentară, dar

unele studii oferă o indicaţie. În cadrul unei

cercetări legate de chirurgia dinţilor incluşi,

cu inducerea unei dureri moderate spre

severe, pacienţii au luat în mod tipic NSAID

(ibuprofen sau meclofenamat) timp de 4-6

zile. După chirurgie implantară, perioada

tipică de dozare cu APAP/hidrocodonă a

fost de 2-3 zile. Cu toate acestea trebuie să

existe o flexibilitate în numărul zilelor de

medicaţie, întrucât unele persoane vor ne-

cesita în mod legitim analgezice timp de

6-7 zile, în cadrul unui studiu 24% dintre

pacienţi continuând să ia analgezicele şi

în ziua a 10-a postoperator, după extracţia

molarului trei.

Cea de-a doua parte a întrebării, referitor

la ce se întâmplă cu opioidele neutilizate,

sondajul american cu privire la abuzul de

medicamente şi sănătate (The National

Survey on Drug Use and Health, NSDUH)

a constatat că, în 2007 şi 2008, în rândul

persoanelor cu vârsta de cel puţin 12 ani

care au luat în ultimele 12 luni analgezice

fără prescripţie medicală, doar o cincime

(18%) a declarat că a obţinut medicamen-

tele pe care le folosesc cel mai frecvent

prin prescripţie de la un medic. La 82% din

cazuri, utilizatorii fără prescripţie medicală

a analgezicelor care se obţin pe bază de

reţetă au obţinut medicamentele de la

un prieten sau o rudă, care la rândul lor

au indicat că le aveau de la un singur

medic. Date recente au arătat că 72%

dintre respondenţii cărora li s-a prescris un

opioid au rămas cu medicamente în plus,

păstrând medicaţia restantă.

Acest rezultat demonstrează cât de

important este ca toţi clinicienii – inclusiv

dentiştii – să prescrie nu mai mult decât

numărul dozelor necesare, pe baza duratei

obişnuite a durerii, suficient de severe

încât să impună administrarea opioidelor

pentru starea respectivă. În plus, clinicienii

trebuie să îşi consilieze pacienţii să retur-

neze medicamentele neutilizate odată ce

problema a cedat.

puţin 50%, comparativ cu placebo (fig. 1)

(cu cât este mai redus NNT, cu atât este

mai eficient analgezicul). O singură doză

de diclofenac 100mg a prezentat cel mai

redus NNT, urmat imediat de ibuprofen

400mg. Este important de menţionat că

administrarea diclofenacului 100mg face

dificilă respectarea limitelor dozei zilnice

maxime recomandate (maxim 150mg/

zi). Contrar diclofenacului, cantitatea de

400mg de ibuprofen reprezintă doar 1/6

din doza zilnică maximă recomandată

(2400mg). Figura 1 demonstrează că, spre

surprinderea multor clinicieni, ibuprofen

400mg prezintă un NNT care constituie

cca jumătate din combinaţia APAP 600mg

plus codeină 60mg (2.2 vs 4.3).

În modelele de durere postintervenţională

generală (nedentară), valorile NNT cu o

singură doză de ibuprofen de 200, 400

şi 600mg au fost similare, în jurul valorii

de 2,5 (fig. 2); deşi ibuprofenul în doză de

800mg a prezentat NNT redus, fenomenul

a fost raportat în cadrul unui singur studiu.

Ibuprofenul s-a dovedit cel puţin la fel de

eficient ca dozele optime ale terapiei com-

binate cu opioide/APAP şi a fost superior

faţă de 15mg oxicodonă monocompo-

nentă sau 325mg APAP combinat cu 5mg

oxicodonă.

Modele din practica actual[

Un sondaj cu privire la practicile de

prescriere a medicaţiei dentare în rândul

chirurgilor orali după extracţia molarului

de minte a conchis că analgezicul posto-

perator cu acţiune periferică preferat este

ibuprofenul (73,5%), dar 85% dintre chi-

rurgii orali prescriu aproape întotdeauna

şi un analgezic opioid cu acţiune centrală,

medicamentul de elecţie fiind hidrocodo-

na/APAP (64%). În medie sunt prescrise 20

tablete de hidrocodonă/APAP, cu instruc-

ţiunea de a fi administrate la nevoie în caz

de durere în 96% din cazuri.

Recent un studiu statistic realizat în SUA a

evaluat tiparul de prescriere a analgezice-

lor de către dentişti, cu accent pe opioide

şi experienţa acestora cu pacienţii care

prezintă diversiune sau abuz de medica-

mente. Datele colectate de la 52% dintre

dentişti (majoritatea practicieni dentişti

generalişti, dar şi chirugi orali) au indicat

că analgezicele cel mai frecvent prescrise,

dacă nu se opta pentru opioid, erau prepa-

ratele NSAID (64%), urmate de APAP (28%).

Cel mai frecvent prescris opioid era hicro-

codona/APAP (73%). Cantitatea de opioide

administrată după extracţia molarului de

minte varia în mod marcat, dar 20 doze şi

o administrare timp de 3 zile a fost opţiu-

nea cea mai răspândită. Numărul zilelor de

terapie pentru cele mai frecvente opioide

prescrise a fost similar cu cel aplicat după

tratamentele endodontice.

Întrebarea ridicată este dacă 20 tablete combinate cu un agent opioid/APAP reprezintă o cantitate adecvată după extracţia molarului de minte şi ce se întâmplă cu opioidele nefolosite. În ceea ce priveşte prima parte a întrebării

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Diclofenac100 mg

Ibuprofen400 mg

Diclofenac50 mg

Ibuprofen200 mg

Celecoxib200 mg

APAP975/1000 mg

APAP600/650 +

codeine 60 mg

APAP600/650 mg

Aspirin600/650 mg

APAP 300 +codeine 30 mg

95%

con�

denc

e int

erva

l of t

he N

NT

Figura 1. Intervalul de siguranţă de 95% al numărului necesar de tratamente (NNT) pentru ameliorarea durerii cu cel puţin 50% pe o durată de 4-6 ore, comparativ cu placebo, în studiile privind extracţia molarilor de minte.

anticipează durere severă, se recomandă

APAP 650mg şi un opioid echivalent cu

10mg de hidrocodonă la câte 6 ore în mod

neîntrerupt, în cursul primelor 48 de ore

(reacţiile adverse nedorite trebuie antici-

pate la o persoană netratată anterior cu

opioide); apoi APAP 650-1000mg la nevoie

în caz de durere, la intervale de 6 ore.

Consideraţiile adiţionale sunt utilizarea

anestezicului local cu acţiune de durată,

bupivacaina, imediat după finalizarea

procedurii chirurgicale, pentru a reduce

durerea postoperatorie în perioada ime-

diat şi distant postoperatorie deopotrivă;

şi utilizarea preventivă a NSAID pentru a

amâna instalarea durerii dentare postop.

Popula\ii speciale

TULBUR{RI DE ABUZ DE SUBSTAN|E

Practicienii ar trebui să întrebe în mod

curent noii pacienţi despre istoricul de-

pendenţei sau abuzului de substanţe, însă

conform sondajelor efectuate în rândul

medicilor dentişti, 36% dintre respondenţi

au mărturisit că omit acest lucru. S-a rapor-

tat că rata utilizării ilicite a medicamentelor

curente (în ultima lună, în SUA) în rândul

persoanelor cu vârsta de cel puţin 12 ani

în 2008, de ex. a fost de 8% - de aceea

nu este exagerat ca medicii dentişti să

întâlnească asemenea pacienţi în cabinete.

Pacienţii cu istoric de abuz de substanţe îi

includ pe cei aflaţi în perioada de rea-

bilitare sau de recuperare cu adjuvante.

Alcoolicii pot fi expuşi unui risc mai mare

pentru efectele postoperatorii ale APAP şi

efectelor ulcerogenice ale SAID. Practicienii

dentari trebuie să înveţe să recunoască

aceşti indivizi, să determine starea lor în

procesul de recuperare şi să stabilească

metodele adecvate pentru managementul

durerii lor acute.

Este important consultul cu medicul

curant al acestor pacienţi, ca de altfel şi cu

terapeutul care administrează tratamentul

împotriva dependenţei. Dentiştii ar trebui

de asemenea să colaboreze cu mem-

brii familiei pacientului sau cu reţeaua

suportivă, îndeosebi dacă se stabileşte

Recomand[ri pentru prescrierea analgezicelor în cazul durerii dentare acute

După o revizuire a literaturii, autorii au

selectat o strategie analgezică flexibilă

pentru managementul durerii dentare

acute elaborată în 1995 de Asociaţia

Americană a Endodonţilor, ca şablon

pentru un set actualizat de recomandări

de prescriere a medicaţiei aferente (ce

au inclus şi prevederile provenite din

alte norme publicate). Ediţiile revizuite

au fost derivate din recenzia rezultatelor

studiilor clinice şi meta-analizelor, în ceea

ce priveşte durerea dentară şi nedentară

postoperatorie acută deopotrivă, la care

s-a asociat recentul ordin FDA legat de

prescrierea dozelor APAP.

Recomandările actuale sunt bazate pe

proceduri care în mod verosimil induc

durere uşoară, moderată sau severă

(fig. 3). Această paradigmă terapeutică

pentru managementul durerii consi-

deră NSAID ca medicamente de primă

linie în majoritatea cazurilor de durere

dentară postoperatorie, pe baza dove-

zilor conform cărora dozele optime ale

NSAID sunt superioare în eficienţă decât

opioidele monocomponente şi sunt mai

puţin eficiente decât dozele optime de

medicamente combinate periferice/opio-

ide. NSAID au, de asemenea, un profil

mai favorabil în privinţa reacţiilor adverse

decât agenţii care conţin un opioid.

Pentru pacienţii care pot tolera NSAID, ibuprofenul administrat în doze de 200-400mg la nevoie pentru ameliora-rea durerii timp de 4-6 ore reprezintă standardul de aur pentru durerea uşoară. Dacă acest regim asigură o alinare

insuficientă a durerii, sau se anticipează că

pacientul va avea dureri moderate, se re-

comandă ibuprofen 400-600mg fără între-

rupere, la fiecare 4-6 ore, în cursul primelor

24 de ore, urmat apoi de ibuprofen 400mg

la nevoie în caz de durere la intervale de

4-6 ore. Dacă aceste doze unice nu oferă

o ameliorare adecvată a durerii sau se

anticipează o durere severă, se recomandă

administrarea continuă a ibuprofenului

în doze de 400-600mg plus APAP 500mg

la fiecare 6 ore în cursul primelor 24 ore.

Dacă medicaţia este inadecvată sau se an-

ticipează o durere postoperatorie severă,

se indică ibuprofen 400-600mg plus APAP

650mg, combinat cu un opioid echivalent

cu hidrocodonă 10mg la intervale de 6

ore, în cursul primelor 48 de ore.

Pentru pacienţii la care medicamentele NSAID sunt contraindicate, APAP în doză de 650-1000mg constituie analge-zicul de primă linie. Dacă regimul asigură

o ameliorare a durerii insuficientă sau dacă

se anticipează că pacientul va avea o du-

rere moderată, se sugerează administrarea

continuă de APAP 650mg plus hidrocodo-

nă în doză de 10mg, la intervale de 6 ore

în primele 24 de ore; apoi APAP 650mg la

nevoie pentru durere la câte 6 ore. Dacă

ameliorarea durerii este inadecvată sau se


Figura 2. Intervalul de siguranţă de 95% al numărului necesar de tratament (NNT) pentru ameliorarea durerii cu cel puţin 50% pe o durată de 4-6 ore, comparativ cu placebo, în studiile privind durerea postoperatorie acută.

95%

con�

denc

e int

erva

l of t

he N

NT

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Ibuprofen200 mg

*Based on only 1 to 3 studies (each with less than 300 patients)

Ibuprofen400 mg

*Ibuprofen600 mg

*Ibuprofen800 mg

APAP 325 +oxycodone

5 mg

APAP 650 +oxycodone

10 mg

*APAP 1000+ oxycodone

10 mg

APAP600/650 +codeine 60

mg

*APAP800/1000 +

codeine 60 mg

Oxycodone15 mg

DENTAL UPDATE PRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRU DUREREA DENTAR{ ACUT{


DENTAL UPDATEPRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRU DUREREA DENTAR{ ACUT{

Agendele viitoarelor cercet[ri cu privire la durerea dentar[ acut[

Sunt necesare studii suplimentare pentru

managementul durerii dentare postopera-

torii acute. Lipsurile din cadrul cunoştinţelor

farmacologice actuale includ:

• eficienţa prescrierii analgezicelor la interva-

le fixe vs. la nevoie;

• factorii demografici, comportamentali şi

genetici ce pot anticipa eficienţa în ameli-

orarea durerii;

• reacţiile adverse şi abuzul;

• utilitatea combinaţilor NSAID/APAP în limi-

tarea necesităţii de analgezice opioide;

• şi utilitatea anestezicelor locale cu acţiune

prelungită în managementul durerii post-

operatorii.

Este totodată necesară înţelegerea mai bună

a modelelor practice pentru managementul

durerii şi utilizarea analgezicelor (opioide şi

neopioide deopotrivă) în rândul medicilor

dentişti generalişti şi specialişti, percepţia lor

cu privire la riscul şi siguranţa analgezicelor

opioide şi cunoştinţele lor despre probleme-

le crescânde legate de abuzul şi utilizarea

inadecvată a medicamentelor. n

că pentru îngrijirea lor este necesară o

substanţă controlată (ex. mai degrabă să fie

o persoană de încredere care să distribuie

fiecare doză a medicaţiei, decât să se ofere

pacientului controlul nesupravegheat al

medicaţiei). Se recomandă ca pacienţii să

fie încurajaţi pentru a intensifica implicarea

lor în programul de recuperare înainte şi

după tratamentul dentar ce poate presu-

pune chirurgie sau durere postoperatorie

anticipată.

Consimţământul informat – inclusiv riscul

iniţierii unei recidive – şi parametrii stricţi ai

tratamentului sunt esenţiali şi se recoman-

dă mai degrabă administrarea continuă a

opioidelor, decât la nevoie, pentru a asigura

o ameliorare eficientă şi adecvată a durerii

şi pentru a reduce posibilitatea ca amelio-

rarea inadecvată a durerii să fie interpretată

greşit ca şi comportament de căutare

disperată a medicaţiei.

Toleranţa faţă de analgezicele opioide

poate fi problematică la pacienţii implicaţi

în programele de întreţinere cu metadonă

sau buprenorfină. Terapia adiţională cu

opioide pentru durerea acută anticipată

trebuie întotdeauna discutată cu medicul

care prescrie tratamentul de menţinere cu

cele două substanţe menţionate.

Alternativ, adăugarea unui NSAID la bu-

prenorfină sau metadonă este o opţiune

rezonabilă, datorită efectelor analgezice

suplimentare dovedite în cazul combinării

NSAID cu opioide.

AFEC|IUNI RENALE ±I HEPATICE

Întrucât toxicitatea asociată cu analgezi-

cele periferice include afecţiunile hepatice

şi renale, se indică precauţie la utilizarea

acestor agenţi în rândul pacienţilor cu

istoric de asemenea tulburări.

Hepatotoxicitatea este extrem de rară în

cazul utilizării corecte a analgezicelor dis-

ponibile actualmente şi se asociază adesea

cu supradozajul APAP.

Totuşi, întrucât APAP este inclus atât de

frecvent în OTC şi prescris în formulele

combinate, se raportează frecvent supra-

dozajul neintenţionat.

S-a constatat că pacienţii cu vârsta peste

65 de ani sunt expuşi unui risc mai mare

de toxicitate hepatică acută în cazul tera-

piei prelungite cu APAP, deşi acest rezultat

poate fi corelat în primul rând cu utilizarea

concomitentă a altor medicamente la

această populaţie.

DURERE MODERATĂ ex: chirurgie implantară, extracţie chirurgicală, chirurgie parodontală cu lambou pe cadran cu remodelare osoasă, endodonţie chirurgicală

DURERE OSOASĂ ex: chirurgie pentru impactare osoasă parţială sau totală, chirurgie implantară sau parodontală complexă

DURERE UŞOARĂ ex: extracţie simplă, endodonţie de rutină, detartraj/planare radiculară, gingivectomie, frenectomie, proceduri restauratoare subgingivale

Ameliorare inadecvată a

durerii


durerii

• APAP 650 mg cu hidrocodonă 10 mg fără întreruperela câte 6 ore în cursul primelor 24 de ore

• Apoi APAP 650-1000 mg la nevoie pentru durere la câte 6 ore


durerii


durerii


durerii

• Ibuprofen 200-400 mg la nevoie în caz de durere la câte 4-6 ore

• Ibuprofen 400-600 mg fără întrerupere la intervale de 4-6 ore în cursul primelor 24 de ore

• Apoi ibuprofen 400 mg la nevoie pentru durere la 4-6 ore

• Ibuprofen 400-600 mg plus APAP 500 mg fără întreru-pere la intervale de 4-6 ore în cursul primelor 24 de ore

• Apoi ibuprofen 400 mg la nevoie pentru durere la 4-6 ore

• Ibuprofen 400-600 mg plus APAP 500 mg şi hidrocodonă 10 mg fără întrerupere la intervale de 4-6 ore în cursul primelor 48 de ore

• Apoi ibuprofen 400 mg la nevoie pentru durerela 4-6 ore

CONSIDERAŢII ADIŢIONALE

Dozele zilnice de ibuprofen pentru durerea acută trebuie să nu depăşească 2400 mg. Reducerea necesităţii pentru analgezice postprocedurale:Dozele zilnice de APAP să nu depăşească 4000 mg. • Analgezie NSAID preventivă • Postoperator anestezice locale cu acţiune îndelungată

*Utilizarea pe termen scurt a NSAID este contraindicată la pacienţii cu istoric de ulcere gastrointestinale şi intoleranţă/sensibilitate încrucişatăla aspirină (ex. alergie indusă de aspirină sau NSAID sau atacuri astmatice)1 sau la pacienţii care bene�ciază de terapie anticoagulantă

Durere postprocedurală anticipată Dacă NSAID pot � bine tolerate: Dacă NSAID sunt contraindicate*:

APAP = acetaminophen NSAID = nonsteroidal anti-in�ammatory drug

• APAP 650-1000 mg la nevoie pentru durere la câte 6 ore

• APAP 650 mg plus oxicodonă 10 mg fără întrerupere la câte 6 ore în cursul primelor 48 de ore

• Apoi APAP 650-1000 mg la nevoie pentru durere la câte 6 ore

Figura 3. Recomandări privind prescrierea analgezicelor pentru durerea postprocedurală acută.


Dr. Cristian Ursu Specialist în implantologie,

acreditat DGZI, Germania & SUAMembru al camerei medicilor

denti§ti, landul Nordrhein-Westfallen, Germania, membru CMDB, SSER

Medic coordonator clinica de implantologie §i estetic[ dentar[

SIRONA, România

Dr. Sidonia Dinu Practic[ privat[, clinica de

implantologie §i estetic[ dentar[ SIRONA, România

Rezumat

Terapia implantar[ dentar[ în zona anterioar[ reprezint[

procedura cea mai delicat[ prin complexitatea §i dificultatea fazelor clinice §i tehnice. De aceea, în special în aceast[

zon[ sunt necesare investiga\ii §i m[sur[tori de acurate\e ce

vor permite o evaluare corect[ pentru elaborarea unui plan

preoperativ. Iar planul de tratament complet se va baza

pe rigorile proteticii dentare.

Estetica unei restaurări protetice pe implante este definită prin integrarea armonioasă a aces-

teia în ansamblul stucturilor periorale şi faciale ale pacientului. Starea de sănătate a ţesuturilor periimplantare, volumul, culoarea şi conturul gingival rezultat condiţionează estetica reabilită-rii, în concordanţă cu dinţii şi ţesuturile învecinate restaurării. Redarea volumului şi proporţiilor etaju-lui inferior al feţei se poate realiza doar printr-o atentă investigare în faza iniţia-lă, care va înlesni elaborarea unui plan de tratament implanto-protetic corect şi eficient. Accentuarea importanţei doar a zonei de inserţie a implantelor şi omiterea integrării globale a viitoarei re-staurări (supraconstrucţii) în zonele largi învecinate, generează frecvent rezultate nesatisfăcătoare din punct de vedere estetic şi funcţional. De asemenea, plasarea şi poziţionarea implantului au o importanţă majoră pentru asigurarea unor rezultate imediate şi în timp ale terapiei implanto-protetice.

CASE SHARING

No\iuni de estetic[ a restaur[rilor implanto-protetice

Figurile 1-4. Sunt marcate cu verde

zonele de siguranţă pentru poziţionarea

tridimensională corectă ce asigură un rezultat

predictibil al implantării din punct de vedere

funcţional, estetic şi de durabilitate a

biointegrării.

1

2

3

4

Consultaţia de bază a factorilor funcţionali

estetici

Întocmirea listei amănunţitea problemelor

Elaborarea unei liste completea modalităţilor de tratament

Stabilirea opţiunilor detratament după priorităţi

Alegerea şi succesiuneamanoperelor opţiunilor

Opțiunea1

Opțiunea2

Opțiunea3

Estimarea numărului de manopereşi a timpului de tratament pentru �ecare opţiune

Realizarea unei predictibilităţi realistea rezultatelor tratamentului în timp

Distribuirea responsabilităţilor şi coordonareaechipei în totalitatea actului terapeutic

Identi�carea limiteloranatomice

Aprecierea potenţialului regenerativ a situsului

implantar

Stabilirea dorinţelorşi ţelurilor pacientului

Protetician

Tehnician

CHIRURG

Figurile 7. Etapele principale ale elaborării planului de tratament.

5

A

B

C

D

6

7

Caz clinic 1. Implantare imediată cu protezare temporizată.

Protezarea temporară imediată a avut ca scop menţinerea conturului

gingival cervical şi a papilelor interdentare, cu mare importanţă estetică.

CASE SHARINGNO|IUNI DE ESTETIC{ A RESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.


CASE SHARING NO|IUNI DE ESTETIC{ A RESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.


Caz clinic 2. Implantare şi protezare imediată. În astfel de cazuri clinice, obiectivul prioritar este prezervarea limbusului alveolar, în special a lamelei vestibulare corticale, prin extracţie şi tehnică de implantare minimal invazivă, şi augmentarea spaţiului dintre alveolă şi suprafaţa implantului.

Caz clinic 3. Insucces estetic postimplantare. Cauzele insuccesului implantării sunt reprezentate de nerespectarea normelor de poziţionare a umărului implantului şi a înclinării buco-vestibulare. Rezultat: malpraxis prin inestetică.

Caz clinic 4. Implantare imediată, protezare tardivă, post-reconstrucţie alveolo-crestală. Restabilirea nivelului osos şi implicit a conturului gingival putea fi realizat doar prin manopere augmentative reconstructive, conductive, protezarea fixă definitivă realizându-se doar după 6 luni de la faza chirurgicală.

A A A

C C C

D D D

B B B

CASE SHARINGNO|IUNI DE ESTETIC{ A RESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.


Caz clinic 5. Atrofie marcată bimaxilară, protezare mobilizabilă. Atrofia marcată a celor două maxilare a generat existenţa unui spaţiu de 42mm la nivelul papilelor interincisive, în relaţia de ocluzie habituală. Protezarea mobilizabilă, ancorată superior pe 4 implante şi capse, inferior pe 4 implante şi bară Dolder, a reprezentat soluţia impusă de dimensiunea spaţiului intermaxilar existent, pentru o reabilitare estetică satisfăcătoare.

Caz clinic 6. Atrofie maxilară, protezare mobilizabilă. O situaţie clinică similară cazului precedent rezolvată prin protezare mobilizabilă inferioară, ancorată pe 3 implante şi bară Dolder, reabilitând astfel funcţional şi estetic pierderea de ţesut dur şi moale de cca 35mm.

Caz clinic 7. Insucces estetic postreabilitare. Insuccesul implantării şi protezării incisivului 2.2. cauzat de ignorarea nivelului osos şi gingival în faza preoperatorie, lipsind un plan de tratament elaborat judicios.

A A A

C C C

D D D

B B B

Următorul număr al revistei va apărea în luna noiembrie, înaintea DENTA 2011 - ediția de toamnă.

Tendinţa generală în rîndul pacienţilor, şi din păcate şi a multor clinicieni, este de a asocia în mod aprioric noţiunea de implant dentar cu o protezare fixă. Lipsa de discernământ privind diagnos-ticul şi indicaţia implantului va fi urmată de multe ori de un eşec, dacă practicia-nul cedează insistenţei pacientului de a avea o lucrare protetică fixă, în situaţiile clinice ce nu permit acest lucru. Cel mai frecvent în zona frontală, se vor consta-ta deficienţele de ordin estetic(fig. 5). Prin aprecierea cu acurateţe a ofertei osoase şi a deficitului şi defectelor de ţesut osos şi moale, prin implicarea directă a chirurgului implantolog, a pro-teticianului, dar şi a pacientului, luînd în consideraţie dorinţele acestuia pentru un anume tip de protezare sau dispo-nibilitatea acestuia pentru manopere mai invazive de augmentare şi durata prelungită a vindecării, se poate elabora principial planul de tratament, urmând etapele prezentate în figura 7. Întregul plan de tratament se va baza pe con-ceptul planificării preoperatorii. n

Standarde ale pozi\ion[rii infrastucturii

Poziţionarea tridimensională corectă este condiţia realizării unei restaurări estetice. Plasarea implantului în zona de confort (marcată cu verde în fig. 1-4) va asigura poziţia ideală a umărului implantului, la locul de joncţiune cu su-prastructura, garantând astfel obţinerea unei restaurări estetice dar şi stabilitatea nivelului şi a volumului ţesuturilor moi înconjurătoare.

Din acest considerent, alegerea tipului de implant, a dimensiunilor sale şi chiar a modelului umărului implantului trebuie realizată în funcţie de parti-cularităţile anatomice şi de viitoarea restaurare protetică. Greşita alegere a acestor repere va conduce indubitabil la complicaţii la nivelul ţesuturilor dure şi moi, cu compromiterea implicită, imediată sau în timp, a stabilităţii şi a integrării restaurării.

Astfel, distanţa dintre implant şi dinţii vecini nu trebuie să fie mai mică de 1,5mm sau de 2,5mm între implante, ceea ce asigură o suficientă grosime a septului osos de susţinere a ţesutului moale ce va constitui papila interden-tară. Nerespectarea zonei de confort va genera complicaţii estetice (pierderea papilei interdentare, recesiuni) sau funcţionale.

În plan oro-vestibular, trebuie păstrată vestibular o lamelă osoasă de minim 1,5mm ce va înconjura umărul implan-tului şi, de asemenea, 1,5mm în zona apicală unde frecvent procesul alveolar frontal superior prezintă o concavitate pregnantă (fig 3, 4).

Părăsirea zonei de confort în acest plan va conduce la complicaţii de ordin este-tic, de igienă, sau la pierderea implantu-lui prin expunerea părţii active în urma

rezorbţiei osului şi a recesiunii ţesutului moale în zona vestibulară a umărului sau apicală.

Identificarea limitelor

Deşi a revoluţionat fără precedent pro-tetica dentară, terapia prin implante are totuşi limite în reabilitarea şi reconstruc-ţia protetică oro-facială. Identificarea şi evaluarea corectă a acestor limite reprezintă condiţia sine qua non de diagnosticare şi, consecutiv, de elabo-rare a unui plan de tratament corect, cu rezultate stabile în timp, adaptat diverselor situaţii clinice.

După aprecierea cu exactitate a relie-furilor anatomice în norma tridimen-sională şi a posibilităţilor conferite de chirurgia reconstructivă prin plastia şi reconfigurarea defectelor şi a atrofiilor oaselor maxilare, se pot stabili timpii ne-cesari etapelor următoare ale planului de tratament: chirurgicală şi protetică. Invers proporţional cu gradul atrofiei şi cu forţa ancorării implantelor în osul maxilar, este rigiditatea descrescătoare a mecanismului de ancorare a restau-rării protetice: fixă, parţial mobilă sau mobilă (fig 6). Mai exact, cu cît braţul de pîrghie extraosos se lungeşte (fig. 5, 6) şi/sau cu cît numărul de implante se re-duce, cu atît mai frecvent mecanismul de ancorare al mezo- şi supraconstruc-ţiei protetice trebuie să adopte invers proporţional variante de la rigide (prin cimentare, înşurubare) spre articulate (capse, bară Dolder, magneţi, implanturi mucozale). În acelaşi timp şi în confor-mitate cu gradul de atrofie, se va stabili şi designul piesei protetice ţinînd cont de factorul estetic şi igienă.

Eşecul este, din păcate, de cele mai multe ori cauzat de analiza superficială a situaţiei clinice şi de elaborarea unui plan de tratament incomplet, precar.

CASE SHARING NO|IUNI DE ESTETIC{ A RESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.


Bibliografie:

1. Silverstein LH, Lefkove MD. The use of the subeithelial conective tissue graft to enhance both the aesthetics and periodontal contours sorrounding dental implants. J Oral implantol 1994.

2. Alpert A. A rationale for attached tissue at the soft tissue/implant interface: Ethetic and functional dictates. Compend Contin Educ Dent 1994.

3. Chiche G, Pinault A. Artistic and scientific principles applied to esthetic dentistry. Quintessence 1994.

4. Sclar A. DMD. Weichgewebe und Aesthetik in der Implantologie. Quintessence 2004.

5. Weiss M, Grau H. Standards fuer Aesthetische, festsitzende Restaurationen. Die Dental Praxis 2010.

Nota autorilor:

Cazurile prezentate au fost rezolvate

exclusiv cu sistemul Dyna de implanturi

§i suprastructuri protetice.

actualitati stomatologice

Documents