actualitati stomatologice 40

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, [email protected]

redacţiaActualităţi Stomatologice / Noiembrie 2008

www.actualitatistomatologice.ro

EDITOR ŞEFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONALPre[edinte Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[tiClinica de Chirurgie OMFSpitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. Dan Theodorescu“, Bucure[tiMembru al Academiei de {tiin]e Medicale

MembriProf. Dr. Dorin Borzea, ClujProf. Dr. Dorin Bratu, Timi[oaraProf. Dr. Vasile Burlui, Ia[iProf. Dr. Alexandru Monea, Tg. Mure[Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu, Craiova

COMITET EDITORIAL Conf. Dr. Lidia BobocDr. Alexandru BrezoescuConf. Dr. Ion CanaveaDr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaDr. Ion NicolescuConf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Drago[ Stanciu, DecanConf. Dr. {erban }ovaruConf. Dr. Constantin VârlanDr. Anca Vereanu

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

DECAN: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONALPre[edinte: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania, SUADecan-Emerit Universitatea Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUA

MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Louis Rose, Editor {ef: Compendium, SUAProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

COORDONATOR de EDIŢIEDr. Ana-Maria Her]a, medic [email protected]

TRADUCERE ŞI REDACTAREDr. Lumini]a Badale, medic specialist

Redacţie şi secretariat: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu Tel: [email protected] Publicitate: 0723.640.333, [email protected]

Marketing: Dental NewsConsultanţă Marketing: Generic AV

Financial Manager: Ec. Lili [email protected]

COORDONATOR ŞTIINŢIFICDr. Tiberiu Gh. Silaghi Medic primar Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti

EDITOR EXECUTIVDr. Bianca ZahariaMedic specialist Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti

Revista se distribuie GRATUIT.

Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresasau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i: [email protected] 359 753.

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]aStr.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-mail: [email protected]

ISSN: 1583-6010

Tipar:

4

6

în cuprinsNoiembrie 2008

educaţie continuă

dental update

practical applicationeditorial

dental feature

management

update in brief

28

38

70

80

86

20

50

62

Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixă la pacienţii care urmează un tratament prin implante

O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice

Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic

Hiposalivaţia indusă medicamentos: etiologie, diagnostic şi tratament

Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale

Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontală maxilară

Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile. Partea a 3-a: Amprentarea pentru restaurarări pe implante

Tehnicile adezive în practica de zi cu zi: aspecte esenţiale

Răspunsurile corecte la articolele de educaţie continuă publicate în numărul trecut:

Conservarea alveolei post-extracţionale în vederea inserării de implante.

1d, 2c, 3d, 4b, 5b, 6b, 7a, 8b, 9c, 10a; Instrumentarea şi obturarea

treimii apicale radiculare. 1d, 2b, 3d, 4b, 5b, 6c, 7a, 8c, 9d, 10d.

48 Parodontologie

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine

firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe

marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre:

[email protected]

advertorial8

16

6

Igiena mâinilor în practica stomatologică.

De ce? Când? Cum?

Cum puteţi comunica mai bine în cabinet

Interpretarea CRITICĂ a articolelor de specialitate

1 x 1 = Charisma

Creează restaurări excepţionale, practic invizibile, intr-o manieră simplă şi eficace.

sistem compact de nuantepotrivire facilă, de excelenţă, a nuanţelorefecte de culoare intrinsec naturale seringă nouă, ergonomică cu identificare uşoară a nuanţei

Informatii suplimentare de produs: Dr. Claudiu Eremia – local Product Specialist, Tel.: (+4)0731123033, [email protected]

Prezentare:Noul compozit hibrid cu particule submicronice din familia Charisma®:Charisma® OPAL.

Noul Charisma® OPAL.Simplicity + Usability = Beauty

E D I T O R I A L

Interpretarea CRITICĂ a articolelor de specialitate

Indicaţiile par oarecum clare, şansele de re-

uşită sunt analizate, sunt punctate statistici

care să ne ajute în luarea deciziei corecte.

Dar, situaţia este “atât de simplă” sau mai

există şi alte puncte de vedere?

Succesul în timp al structurilor monoim-

plantare şi al dinţilor trataţi endodontic

şi restauraţi cu coroane a fost dovedit ca

fiind similar. Introducerea microchirurgiei

endodontice şi utilizarea de mineral tioxide

aggregate (MTA) în cazurile de perforaţii

şi resorbţii radiculare înclină balanţa către

alegerea terapiei endodontice. Argumen-

tele reuşitei implantelor, expuse poate prea

„agresiv”, egalizează „scorul”.

În lumina celor prezentate, cum procedăm,

de exemplu, în cazul unui incisiv lateral

maxilar, obturat radicular, cu o leziune

periapicală de 2-5mm? Autorii recomandă

extracţia urmată de inserarea unui implant.

Ar trebui însă luată în considerare reinter-

venţia endodontică?

Şi totuşi, când păstrăm şi când extragem

un dinte din zona estetică? Vă invit să vă

exprimaţi părerile...

NUMĂRUL DE FAŢĂ al revistei abordează

subiecte actuale ale practicii curente:

tehnici adezive, modalităţi de amprentare

şi de protezare provizorie în cazul terapiei

restaurative prin implante, etapele procesu-

lui de diagnostic al disfuncţiei ocluzale.

n Insist asupra disfuncţiei ocluzale, fiind

un subiect cu modificări majore de-a

lungul anilor. Metodele de diagnostic

solicită clinicianului un nivel de cunoştiinţe

specific şi avansat. Întrebarea sinceră este

daca într-adevăr, noi, clinicienii, acordăm

atenţia necesară acestui subiect. Opiniile

exprimate în literatură diferă de la o inter-

venţie minimă, conservativă până la şlefuiri

Prof. Adi A. GARFUNKELEditor Şef

Actualităţi Stomatologice

Medicină Orală Universitatea Ebraică şi Hadassah,

Ierusalim, [email protected]

selective, sau chiar intervenţii chirurgicale

în patologia articulară. Suntem în măsură

să recomandăm pacienţilor intervenţii

extreme? Suntem suficient de pregătiţi

profesional pentru a decide?

n Planificarea interdisciplinară este indis-

pensabilă unui raţionament serios ce stă la

baza managementului unui “altfel” de caz:

un defect parodontal izolat, sever, în zona

frontală maxilară. Am fi ales aceaşi opţiune

de tratament?

n Studiile regretatului Prof. Lenny Abrams,

un nume de referinţă în stomatologie, stau

la baza unei analize a morfologiei dinţilor

frontali. Patru aspecte critice ale morfolo-

giei frontale, adesea trecute cu vederea

în etapa restaurativă dar esenţiale pentru

o “estetică naturală”, sunt argumentate

dintr-o nouă perspectivă. Sunt într-adevăr

contrarii?

n Prevenirea infiltrării bacteriene peri-

implantare ar putea reduce posibilitatea

infectării locale şi, indirect, a complicaţiilor

sistemice. Cum influenţează designul

implantelor echilibrul oral şi sistemic?

n Pluralismul medicamentos, aflat în

continuă creştere, va necesita din ce în ce

mai mult un management farmacologic

complex al multiplelor stări patologice.

O consecinţă – hiposalivaţia – necesită

tratament adecvat. Pe ce ne bazăm decizia

terapeutică?

Devine clară necesitatea unui diagnostic

corect, în urma căruia desigur că există mai

multe posibilităţi de tratament. Numai o

atitudine CRITICĂ a articolelor de specialita-

te ne va permite să adoptăm o părere cu o

bază solidă. Experienţa clinică nu e de ne-

glijat dar trebuie să fie bazată pe literatura

de specialitate. Sunteţi de acord?

Numărul uriaş de articole de

specialitate disponibile în

jurnalele de profil conduce

la imposibilitatea practică de a urmări în

mod curent toate noutăţile şi schimbă-

rile de profil. Situaţia devine cu atât mai

dificilă cu cât necesitatea de a adopta o

atitudine critică faţă de datele publicate

este mai accentuată.

Cu toate că articolele publicate în revis-

tele de renume sunt analizate, selectate

şi revizuite de un corp editorial, res-

ponsabilitatea ultimativă ne revine

nouă, clinicienilor. Şi ca un exemplu, în

numarul din iulie al revistei am publicat

articolul intitulat “Când păstrăm şi când

extragem un dinte din zona estetică?”.

8

10

Igiena mâinilor în practica stomatologică. De ce? Când? Cum?

Bibliografie:1. Myers R, Larson E, Cheng B, Schwartz A, Da Silva K,

Kunzel C. Hand hygiene among general practice dentists a survey of knowledge, attitudes and practices. J Am Dent

Assoc 2008;139:948–957.

2. Reingold AL et al. Failure of gloves and other protective devices to prevent transmission of hepatitis B virus to oral

surgeons. JAMA, 1988, 259:2558-2560.

3. Pessoa-Silva CL, Richtmann R, Calil et al. Dynamics of bacterial hand contamination during routine neonatal

care. Infect Control and Hosp Epidemiol. 2004;25:192-197.

4. Francis DP, Favero MS, Maynard JE. Transmission of hepatitis B virus [Review]. Semin Liver Dis 1981;1:27-32.

5. H . Pietsch Hand antiseptics: rubs versus scrubs, alcoholic solutions versus alcoholic gels. J Hosp Infect.

2001; 33 – 36

6. Huber MA, Holton RH, Terezhalmy GT Cost Analysis of Hand Hygiene Using Antimicrobial Soap and Water Versus

an Alcohol-Based Hand Rub. J Contemp Dent Pract 2006 May;(7)2:037-045

RezumatNecesitatea unui astfel de articol într-o revistă de “actualităţi” din

domeniul stomatologic derivă din faptul că, pentru mulţi medici

stomatologi, igiena mâinilor reprezintă o problematică desuetă si care nu suscită interes, şi asta în condiţiile

unei prevalenţe extrem de ridicate a infecţiilor nozocomiale. Chiar şi în Statele Unite, unde există încă din

2003 un Guideline pentru Prevenţia Infecţiilor în Practica Stomatologică, studiile au demonstrat o complianţă

scăzută faţă de recomandările ce privesc igiena mâinilor1. Printre

principalele cauze ale complianţei reduse au fost menţionate: lipsa

timpului, uscarea sau iritaţia mâinilor, percepţia scăzută a riscului

de transmitere a infecţiilor precum şi credinţa că utilizarea mănuşilor

asigură suficientă protecţie.

Dr. Bogdan Gîgiu-Topan Product Manager – BODE Division TRIDENT MEDICAL COMPANY

Advertorial Compania Medimex

De ce?Probabil că fiecare dintre noi ştie de ce este

necesară menţinerea unei igiene adecvate

a mâinilor.

Cu toate acestea, câţi dintre noi renunţă la a

se spăla şi dezinfecta pe mâini spunându-şi

că se protejează suficient prin utilizarea

mănuşilor?

Reingold şi colab. în 1988 şi Pessoa-Silva şi

colab. în 2004 au arătat că mâinile perso-

nalului medical pot fi contaminate, chiar

purtând mănuşi, cu germeni precum Sta-

philococcus aureus, Enterobacteriacae, virusul

hepatitic B sau herpes simplex2,3.

Cel mai probabil, contaminarea s-a produs

ca urmare a unor mici defecte la nivelul mă-

nuşilor sau în urma procedurii de scoatere a

acestora.

Foarte interesant este, în cazul infecţiilor cu

HVB, că marea majoritate a personalului me-

dical nu îşi aminteşte existenţa unei leziuni

percutanate. Persistenţa îndelungată a HVB

în mediul înconjurător este cea care permite

inocularea ulterioară la nivelul altor leziuni

tegumentare sau ale mucoaselor4.

Putem, deci, afirma că există suficiente do-

vezi care atestă că mănuşile trebuie schim-

bate după fiecare pacient şi că dezinfecţia

mâinilor este o măsură de precauţie absolut

necesară după scoaterea mănuşilor.

Când?Deoarece până în acest moment nu a ajuns

la cunoştinţa noastră un ghid autohton de

practici recomandate pentru igiena mâinilor,

poate nu ar fi rău să ne îndreptăm atenţia

spre colegii noştri cu mai multă experienţă.

Conform aceluiaşi Guideline pentru Prevenţia

Infecţiilor în Practica Stomatologică elaborat

de CDC, igiena mâinilor trebuie realizată în

următoarele situaţii:

Cum?În acest moment, există două categorii de

produse dezinfectante pentru mâini: săpu-

nurile antimicrobiene şi antisepticele pe

bază de alcool. Deşi rămâne la latitudinea

dumneavoastră ce tip de produs preferaţi

să utilizaţi, toate recomandările actuale

indică folosirea de preferinţă a preparatelor

alcoolice. Argumentele în favoarea acestora

sunt atât de natură ştiinţifică, cât şi de

natură economică5,6: eficacitate antimicro-

biană superioară, toleranţă dermatologică

superioară, nu necesită existenţa unei surse

de apă (sterilă în cazul dezinfecţiei chirurgi-

cale), economie de timp alocat procedurii.

ConcluziiÎmbunătăţirea complianţei faţă de igiena

mâinilor trebuie să devină un deziderat

pentru orice furnizor de servicii medicale.

Numai prin educaţie şi prin conştientizarea

importanţei unei proceduri atât de banale,

se va putea creşte calitatea serviciilor oferite

clienţilor dumneavoastră. Şi nu uitaţi, un

client mulţumit va reveni cu plăcere în

cabinetul dumneavoastră!

A D V E R T O R I A L

Tabelul 1

Procedură Produs Indicaţii

Spălarea mâinilor

Apă şi săpun normal

Când mâinile sunt vizibil murdare

Dezinfecţia igienică a mâinilor

Apă şi săpun antimicrobian

Antiseptic pe bază de alcool

Înainte şi după fiecare pacient sau după atingerea fără mănuşi a suprafeţelor sau obiectelor posibil contaminate cu sânge sau salivă

Dezinfecţia chirurgicală a mâinilor

Apă şi săpun antimicrobianAntiseptic pe bază de alcool

Înaintea îmbrăcării mănuşilor sterile an-terior unei intervenţii chirurgicale

Sursă: Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings – CDC 2003

Reclama DENTA

20 noiembrie Sala Iorga, pavilionul 18

NEW YORK DENTAL – orele 11,00 – 12,00Simpozion: “Tehnici moderne de realizare a protezelor dentare - tehnica turn\rii - sistemul VERTEX”

20 noiembrie Sala Iorga, pavilionul 18

BREDENT TIM – orele 13,00 – 14,00Simpozion: “SKY PLAN – Program de Planificare al Implantelor”

DENTA, expozi]ie-fanion dedicat\ speciali[tilor din medicina dentar\

Dedicat\ speciali[tilor din domeniul medicinei dentare, expozi]ia interna]ional\ pentru echipamente, instrumentar, accesorii, materiale [i produse chimico-farmaceutice pentru medicina dentar\ [i produse pentru igiena oral\, DENTA [i-a câ[tigat, în decursul anilor, un binemeritat loc de frunte pe pia]a de profil. Organizat\ de dou\ ori pe an, DENTA a dovedit de fiecare dat\ c\ reprezint\ cel mai important eveniment expozi- ]ional care se adreseaz\ în egal\ m\sur\ medicilor denti[ti, tehnicienilor dentari, produc\torilor [i dealerilor din domeniu, speciali[tilor [i cadrelor didactice universitare.

Edi]ia de toamn\ a DENTA 2008 se va desf\[ura in perioada 19 – 22 noiembrie 2008 la Romexpo - Târgul Interna]ional Bucure[ti, în pavilionele 14, 15, 16, 17, 18.

Manifestarea DENTA a devenit deja tradi]ional\ atât pentru firmele importatoare române[ti, cât [i pentru produc\torii de materiale, aparatur\ si instrumentar de specialitate din diverse ]\ri ale lumii, care doresc s\ p\trund\ pe pia]a din România sau care activeaz\ deja pe pia]a din ]ara noastr\. La aceast\ edi]ie [i-au anuntat participarea 154 de firme din 10 ]\ri: Austria, Belgia, Elve]ia, Germania, Israel, Italia, Marea Britanie, Pakistan, Ungaria [i România.

Ca [i la edi]iile anterioare, DENTA va asigura cadrul adecvat în care latura comercial\ se va îmbina cu cea [tiin]ific\, prin intermediul manifest\rilor conexe organizate (simpozioane, demonstra]ii practice, cursuri de educa]ie continu\). Dac\ ]inem cont de faptul c\ edi]iile anterioare au captat interesul unui num\r important de speciali[ti, putem s\ fim încrez\tori c\ [i aceast\ edi]ie va fi încununat\ de acela[i succes. De altfel, [i sondajele de opinie realizate în rândul expozan]ilor la edi]ia corespunz\toare din toamna anului 2007 au relevat faptul c\ peste 82% au lansat noi produse, în timp ce aproape 75% au ini]iat noi contacte de afaceri. Avem convingerea c\ DENTA 2008 va aduce cu sine [i o diversificare a ofertei, dat fiind num\rul mare de companii participante, din ]ar\ [i din str\in\tate, precum [i suprafa]a mare de expunere.

Echipa de Proiect

21 noiembrie Sala Madgearu

Asocia]ia Medicilor Stomatologi cu Practic\ Privat\ din România (A.M.S.P.P.R.) Filiala MUNTENIA 1 Curs de medicin\ oral\ – orele 9,00 – 18,00“Implantele dentare la pacien]ii cu afec]iuni sistemice: o solu]ie viabil\?”Lector: Prof. Dr. Adi A. Garfunkel, Israel

20-21 noiembrie Sala B\lcescu, pavilion 18

SOCIETATEA ROMÂN| DE IMPLANTOLOGIE ORAL| {I BIOMATERIALEConferin]a Na]ional\ de Medicin\ Dentar\ “Tehnici [i metode moderne `n implantologia oral\”

Programul manifest\rilor conexe:

DENTA 2008 Edi]ia de toamn\, 19 - 22 noiembrie 2008, edi]ia a XX-a

ROMEXPO v\ invit\ s\ vizita]i:

D E N T A 2 0 0 8

15

I N F O

Lector: Prof. ADI A. GARFUNKELHadassah-Hebrew University Faculty of Dental Medicine founded by the Alpha Omega Fraternity, Jerusalem, Israel

n INTRODUCERE

n IMPLANTELE DENTARE LA PACIEN}II DIABETICI

- Management-ul situa]iilor de urgen]\.

n IMPLANTELE DENTARE LA PACIEN}II HIPERTENSIVI

- Hipertensiunea ortostatic\; - Xerostomia;

- Hipertrofia gingival\; - Reac]ii lichenoide;

- Sindromul de “gur\ ars\” - Interac]iunile medica]iei antihipertensive [i pierderea gustului; cu adrenalina;

- Management-ul situa]iilor de urgen]\; - Seda]ia în cazul pacien]ilor hipertensivi.

n UTILIZAREA ADRENALINEI LA PACIEN}II SISTEMICI

- Management-ul situa]iilor de urgen]\.

n TRATAMENTE CHIRURGICALE ORALE LA PACIEN}II CU TENDIN}E DE SÂNGERARE

- Agen]i anticoagulan]i orali; Agen]i antiplachetari.

n ATITUDINEA TERAPEUTIC| ÎN CAZUL PACIEN}ILOR TRATA}I CU BIFOSFONA}I - PROTOCOL

n OSTEOINTEGRAREA IMPLANTELOR DENTARE ÎN CAZUL PACIEN}ILOR IRADIA}I [i POST - CHIMIOTERAPIE

Taxa de participare 700 Ron. Plata se poate face: contul AMSPPR Muntenia 1, cod fiscal 9422939 IBAN: RO74BREL070001984RO11001, Libra Bank- sucursala “{tefan cel Mare” sau direct la sediul AMSPPR Muntenia 1 (Bucure[ti, Str. Drumul Taberei nr. 22, bl. T8, ap. 2, Parter).

Pentru mai multe informa]ii aveti la dispozi]ie tel. 0722.61.93.61 sau 021.413.07.68

Ofer spre ÎNCHIRIERE CABINET STOMATOLOGIC dotat func]ional [i modern pentru 1-2 ture în BUCUREŞTI, zona Pia]a Victoriei. Informa]ii la: 0729 933 313 sau 021 230 74 14.

Num\r maxim de participan]i: 100 de medici

Curs AMSPPR - Filiala Muntenia 1

Mica PUBLICITATE

“IMPLANTELE DENTARE LA PACIEN}II CU AFEC}IUNI SISTEMICE: O SOLU}IE VIABIL|?”

Curs organizat `n cadrul DENTA de toamn\, sala Madgearu Complexul ROMEXPO, 21 Noiembrie 2008, 9.00 - 18.00

16

Cum puteţi comunica mai bine în cabinet

Pentru valorificarea întregului po-

tenţial al cabinetului este necesar

să se dezvolte o bună comunica-

re. Comunicarea afectează fiecare aspect

al experienţei unui pacient, de la pro-

gramarea unui consult de specialitate la

acceptarea unui anumit tratament.

Levin® Group vă recomandă 10 sfaturi de urmat pentru o mai bună comunicare:

1. Fiţi pozitiv

O atitudine pozitivă este contagioasă.

Vă poate influenţa echipa să trateze

provocările într-o manieră entuziastă.

De asemenea, pacienţii au mai multă

încredere în oamenii pozitivi, iar încrede-

rea este un factor esenţial atât pentru a

putea furniza cel mai bun tratament, cât

şi pentru a convinge pacienţii să accepte

modalitatea terapeutică propusă.

2. Vorbiţi clar

Pare destul de simplu. Accentuaţi fiecare

cuvânt pe care îl spuneţi. Unii oameni

au tendinţa de a-şi sfârşi propoziţiile fără

forţă, vocea stingându-li-se treptat. Unii

vorbesc încet de felul lor, alţii pronunţă

cuvintele extrem de rapid, iar alţii le

contopesc involuntar. Oricare ar fi stilul

dumneavoastră de a vorbi, dacă echipa

vă înţelege cu dificultate, nu puteţi fi

sigur că mesajul dumneavoastră este bine

recepţionat.

3. Stabiliţi contactul vizual

Priviţi-i pe oameni în ochi atunci când

le vorbiţi. Aceasta subliniază atât faptul

M A N A G E M E N T P R A C T I C

Roger P. Levin, DDS: How to improve practice

communication. Compendium,

27(10):536-538, October 2006

RezumatFelicitările, întâlnirile,

marketing-ul, motivarea, informarea, prezentările

de caz, training-ul, corespondenţa, comentariile,

relaţiile cu clienţii, convorbirile telefonice,

interacţiunea cu pacienţii – toate acestea reprezintă

forme de comunicare.

că, credeţi în ceea ce spuneţi, cât şi că vă

interesează interlocutorul. Dacă evitaţi

contactul vizual, le veţi oferi membrilor

personalului senzaţia de neatenţie.

4. Adresaţi-vă tuturor pe nume

Fiecărui om îi place să-şi audă numele

pronunţat. Când aveţi o conversaţie

directă cu un membru al personalului,

folosiţi-i numele în timpul conversaţiei.

Când vorbiţi cu 2 sau 3 persoane odată,

încercaţi să menţionaţi numele tuturor.

Cel mai bun mijloc de a capta atenţia

cuiva este de a-i rosti numele. De câte

ori în decursul unei zile spuneţi cuiva din

echipă “Poţi să faci asta, te rog?” fără să-i

pronunţaţi şi numele?

5. Fiţi un ascultător activ

Ascultarea implică două aspecte – să

auziţi ce se spune, dar mai ales ce nu se

spune. Adeseori, cel mai important mesaj

este comunicat tocmai prin ceea ce a fost

omis.

Ca lider al cabinetului, trebuie să vă

deprindeţi să “ascultaţi printre rânduri”. Aşa

cum spunea odată cunoscutul specialist

în afaceri Peter Drucker, “cel mai important

lucru într-o conversaţie este să auzi ceea ce

nu este rostit”.

6. Nu vă pierdeţi concentrarea

Mediul agitat din cabinetele medicale

dentare vă poate sustrage atenţia atunci

când vorbiţi cu membrii echipei.

Concentraţi-vă asupra subiectului con-

versaţiei. Amintiţi-vă că nimic nu este mai

important decât persoana cu care staţi de

vorbă în acest moment!

18

7. Arătaţi empatie

Empatia este abilitatea de a te pune în

locul altei persoane. Privind anumite eve-

nimente din perspectiva unei alte persoa-

ne puteţi obţine o mai bună înţelegere a

membrilor personalului şi a lucrurilor care

îi preocupă.

8. Adoptaţi politica uşilor deschise

Comunicarea este ca “o şosea cu două

sensuri”. Echipa dumneavoastră trebuie

să simtă că este firesc să vă vorbească

despre provocările întâlnite în cabinet şi

despre orice problemă apărută în viaţa

personală care le poate afecta performan-

ţele la locul de muncă.

9. Aveţi simţul umorului

Un element distractiv este esenţial pentru

orice mediu de lucru. Râsul este adesea

cel mai bun antidot al stresului. Capacita-

tea de a râde din inimă îi relaxează pe cei

din jur. Simţul umorului ajută la destin-

derea atmosferei, în special în perioadele

extrem de tensionate.

10. Respectaţi-vă promisiunile

Daca spuneţi că veţi face ceva, faceţi-o!

Bunii lideri se ţin de cuvânt. Pur şi simplu.

Îmbunătăţiţi comunicarea din cabinet

Ce puteţi face pentru a spori abilităţile de

comunicare ale echipei? Următorii paşi vă

vor ajuta să îmbunătăţiţi comunicarea din

cabinetul dumneavoastră:

1. Creaţi o Declaraţie de Viziune

Declaraţia de viziune descrie calea pe care

cabinetul trebuie să o parcurgă în urmă-

torii 3-5 ani. Această informaţie îi ajută pe

membrii echipei să-şi înţeleagă mai bine

rolul în obţinerea succesului pe termen

lung al cabinetului.

Declaraţia de viziune trebuie să fie comu-

nicată în timpul şedinţelor de personal şi

prin alte căi, incluzând scrisorile infor-

mative sau afişarea la avizierul destinat

angajaţilor.

2. Organizaţi şedinţe matinale

Organizarea de şedinţe matinale este

esenţială pentru a avea un cabinet

productiv. Aceste întâlniri au scopul de a

pregăti personalul pentru activităţile zilni-

ce şi de a asigura cea mai bună calitate a

îngrijirii oferite pacienţilor. Şedinţele mati-

nale sunt de asemenea o ocazie perfectă

de a discuta orice problemă întâlnită de

membrii echipei in decursul activităţii lor.

3. Antrenaţi-vă echipa

Training-ul echipei este o responsabilitate

majoră a oricărui lider. Pentru ca echipa să

se dezvolte, este necesar să fie antrenată.

Este esenţial ca stomatologul să înţelea-

gă că echipa sa are nevoie de feedback

pentru a continua să-şi îmbunătăţească

abilităţile. Liderii eficienţi şi responsabili se

concentrează asupra feedback-ului pozitiv,

specific şi practic, care îi ajută pe membrii

personalului să înveţe, să se dezvolte şi

să exceleze în îndeplinirea sarcinilor de

serviciu.

4. Creaţi scenarii pentru orice

interacţiune cu pacienţii

Poate cea mai importantă tehnică de

comunicare este crearea de scenarii, de-

oarece nu doar îmbunătăţeşte abilităţile

de comunicare ale echipei cabinetului,

dar ajută şi la asigurarea unei mai bune

informări a pacienţilor. Pe măsură ce

membrii personalului îşi joacă rolul şi îşi

învaţă scenariile, echipa devine din ce în

ce mai conştientă de serviciile oferite de

cabinet.

Crearea de scenarii asigură, de asemenea,

coeziunea fundamentală între membrii

echipei. Când pacienţii sunt îngrijoraţi sau

pun diverse întrebări, membrii echipei

le pot furniza răspunsuri consistente

şi precise. Dacă pacienţii primesc de la

personal informaţii medicale contradic-

torii, devin frustraţi şi mulţi au tendinţa să

refuze tratamentul recomandat. Atunci

când membrii echipei sunt bine antrenaţi,

aceştia întăresc recomandările medicului,

ceea ce are ca rezultat creşterea număru-

lui de tratamente acceptate.

Trebuie să creaţi scenarii pentru orice

conversaţie de rutină din cabinet. Nu le

spuneţi niciodată pacienţilor de ce doriţi

ca ei să facă ceva, ci de ce ar trebui să

dorească ei înşişi să facă acel lucru. Iată

mai jos un exemplu:

“Doamnă Smith, după încheierea trata-

mentului de albire a dinţilor, nu veţi mai fi

preocupată să vă ascundeţi zâmbetul. Veţi

putea zâmbi atunci când veţi simţi nevoia.

Veţi arăta minunat şi vă veţi simţi mai bine.”

Cuvintele-forţă trebuie încorporate

obligatoriu în scenariile conversaţiilor

cu pacienţii – în special la prezentarea

tratamentelor. Câteva exemple de cuvin-

te-forţă: minunat, extraordinar, fantastic,

fenomenal, genial.

5. Înmânaţi fişe ale postului

O fişă a postului clar redactată elimi-

nă incertitudinile privind aşteptările şi

îndatoririle fiecăruia. Atunci când membrii

echipei ştiu ce se aşteaptă de la ei, se

descurcă mai bine. Fişele postului repre-

zintă cea mai bună cale de a comunica

limpede rolul fiecăruia în activitatea

cabinetului.

Urmând sfaturile prezentate în acest

articol, dumneavoastră şi echipa ce vă

secondează puteţi îmbunătăţi calitatea

comunicării din cadrul cabinetului.

Tot ceea ce faceţi, în calitate de lider

al cabinetului, implică şi comunicarea

cu echipa, pacienţii şi comunitatea, în

general. Îmbunătăţindu-vă abilităţile de

comunicare, puteţi deveni un lider mai

bun şi vă puteţi conduce echipa către un

nivel superior de eficienţă. Dezvoltând

abilităţile de comunicare ale personalu-

lui, veţi ajuta cabinetul să-şi sporească

potenţialul şi să atingă un nivel mai mare

de succes. n

20

MANAGEMENT PRACTIC / Cum puteţi comunica mai bine în cabinet

¡i competenþã!

Anestezice Locale

UbistesinTM

UbistesinTM Forte

MepivastesinTM

Experienþã

Ne face o deosebitã plãcere sã vã informãm cã începând cu data de 1 Septembrie 2008, ca urmare a fina-lizãrii procesului de re-înregistrare la Agenþia Naþionalã a Medicamentului a anestezicelor locale produse de firma 3M ESPE în Germania ¡i în conformitate cu legislaþia româneascã în vigoare, binecunoscutele produse UbistesinTM, UbistesinTM Forte ¡i MepivastesinTM au acum etichete ¡i instrucþiuni de utilizare în limba românã.

Sperãm cã aceastã modificare a etichetei, coroboratã cu ambalajul deja cunoscut al carpulelor cu capete colorate (fiecare tip de anestezic are o culoare distinctã) sã facã mai rapidã identificarea anestezicului pe care doriþi sã îl utilizaþi ¡i sã vã u¡ureze munca în cabinet.

Vã mulþumim pentru cã preferaþi produsele 3M ESPE!

3M Romania SRL, 3M ESPE Dental Products, Bucharest Business Park, Str. Menuetului Nr.12, Corp D, Etaj 3, Sector 1, BucureştiTel. 021 202 80 00; 021 202 80 53; Fax +4 021 317 31 84

Nou!Începând cu data de1 Septembrie 2008 toate anestezicele

3M ESPE, produse în Germania, au etichete ¡i

intrucþiuni de utilizare în limba românã!

Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontală maxilară

D E N T A L F E A T U R E

Spear FM, Kokich V.G., Matthews D.P.: The esthetic management of a severe isolated

periodontal defect in the maxillary anterior. Compendium, 29(5): 281-287, June 2008

Rezumat

O pacientă, în vârstă de 30 ani, s-a prezentat la medicul specialist parodontolog datorită aspectului inestetic generat de “spaţiul întunecat” dintre incisivii central şi lateral din cadranul maxilar drept (fig. 1). În urmă cu mai mulţi ani, stomatologul generalist remarcase evoluţia nefavorabilă a unei pungi parodontale în această zonă, îndrumând pacienta către specialist. În urma consultului, acesta a optat pentru o procedură de grefare a situsului în vederea îmbunătăţirii situaţiei atât la nivelul osului, cât şi la nivelul părţilor moi. Pacienta a afirmat că, după prima intervenţie, situaţia s-a înrăutăţit semnificativ, prin pierderea unei cantităţi însemnate de ţesut gingival. A consultat un al doilea medic parodontolog, care, după examinare, a optat la rândul său pentru grefarea de os şi de părţi moi, soldată din nou cu accentuarea defectului. Pentru a minimiza aspectul inestetic al defectului, pacienta introducea zilnic un fragment de ceară roz în spaţiul liber deschis.

23

limitat de mai mulţi pereţi. În cazul de faţă,

opinia parodontologilor a fost unanimă:

a treia grefare de os nu este o opţiune

viabilă, putând fi considerată varianta de

grefare de părţi moi. Din nou însă, nu au

fost raportate metodologii de augmentare

a papilei interproximale care să permită

menţinerea dimensiunii acesteia pe

termen lung. Au fost raportate doar cazuri

izolate în care s-a obţinut pentru câteva

luni o augmentare a înălţimii papilei prin

diferite tehnici chirurgicale.

24

DENTAL FEATURE / Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontală maxilară

După evaluarea statusului paci-

entei, medicul parodontolog a

prezentat cazul într-o şedinţă

de lucru, în vederea stabilirii diagnosticului

interdisciplinar şi a planului de tratament.

În primul rând, s-a încercat stabilirea etio-

logiei defectului. Atât incisivul central cât şi

cel lateral erau vitali, aspectul parodonţiu-

lui era clinic în limite normale cu excepţia

zonei afectate, astfel încât s-a presupus

că, la un moment dat, în antecedente,

pacienta a suferit o parodontită acută de

etiologie necunoscută, localizată la acest

nivel.

Principalul obiectiv al echipei interdisci-

plinare a devenit modul de rezolvare al

defectului, atât sub aspect biologic, cât şi

estetic, având în vedere existenţa şi a unei

linii a surâsului foarte înaltă.

Raţionament

Pentru a înţelege raţiunea ce se află în

spatele procesului decizional privind pla-

nul de tratament, vor fi trecute în revistă

caracteristicile biologice de bază ale zonei

papilei interproximale.

Cel mai important element al raţiona-

mentului este reprezentat de aprecierea

cantităţii de ţesut gingival care poate fi

susţinut predictibil de osul interproximal,

fiind evaluat în medie la 4,5mm (fig. 2).

De aceea, în prezenţa dinţilor adiacenţi,

înălţimea papilei (presupunând că ambra-

zura gingivală are dimensiuni normale)

se va situa între 4-4,5mm deasupra osului

interproximal. Pacienta din cazul de faţă

prezenta o reducere a osului interproximal

de 5mm (fig. 3); în consecinţă, în cadrul

şedinţei interdisciplinare, au fost trecute în

revistă variantele terapeutice posibile.

Dacă osul interproximal ar fi fost cauza

reală, soluţia evidentă ar fi fost o grefare

de os de 5mm, care, împreună cu o

regenerare posibilă de 4,5mm de părţi

moi supra-osoase, ar fi reprezentat soluţia

ideală. Este însă demonstrat că o creştere a

dimensiunii verticale a osului dintre dinţii

adiacenţi este virtual imposibilă, cu excep-

ţia situaţiei de augmentare a unui defect

Figura 2 Între dinţii naturali adiacenţi organismul este capabil să susţină supraosos o gingie interproximală de 4,5mm înălţime.

Figura 3 Pe Rx se observă că problema fundamentală este dată de pierderea a 5mm din osul interproximal dintre 1.1. şi 1.2.

Figura 4 Dacă se inseră un implant singular adiacent unui dinte natural, înălţimea gingivală se păstrează la 4,5mm deasupra crestei osoase interproximale a dintelui natural restant.

Figura 1 Principala problemă acuzată de pacientă era prezenţa unui defect parodontal sever între 1.1. şi 1.2.

Dimensiunea festonului osos

(3mm)

Dimensiunea festonului osos (cel mult 3mm)

Dimensiunea festonului gingi-val (4,5mm)

Dimensiunea festonului gingival (cel mult 4,5mm)

Dar, prin augmentarea ţesutului gingival

interproximal, se face rabat de la principiul

de bază al dimensiunii ţesutului moale

care poate fi menţinut deasupra osului

interproximal; dacă defectul s-ar umple

cu ţesut moale, ar fi vorba de 9,5mm de

gingie deasupra osului crestal. Deoarece

adeziunea biologică în această zonă este

poate de 2mm, va rezulta o pungă paro-

dontală de 7,5mm între central şi incisivul

lateral. Astfel, a fost respinsă şi ideea de

grefare de părţi moi.

S-a luat apoi în considerare varianta extrac-

ţiei incisivului lateral. Pentru a înţelege

raţionamentul acestei opţiuni, este necesa-

ră considerarea biologiei ţesutului gingival

dintre dinţi şi implante şi a celui dintre

dinţi şi punţi. În cazul unui implant singu-

lar adiacent unui dinte natural, înălţimea

crestei osoase a dintelui natural dictează

şi înălţimea papilei. De asemenea, sunt

necesari 4,5mm de gingie care să acopere

osul interproximal dintre implant şi dinţii

adiacenţi (fig. 4). Când sunt inserate mai

multe implante alăturate, valoarea medie a

înălţimii ţesuturilor moi ce pot fi menţinu-

te deasupra crestei interproximale osoase

se încadrează între 3-3,5mm. Când un corp

de punte se fixează de un dinte natural

sau de un implant, s-a constatat că, după

grefarea de ţesut conjunctiv, ţesutul moale

poate fi menţinut la o dimensiune de

6-9mm deasupra crestei osoase din zona

corpului de punte. Având la dispoziţie

toate aceste date, se impune reexaminarea

opţiunilor de tratament existente pentru

cazul de faţă.

Opţiuni de tratament considerate

(1) În primul rând s-a considerat înlocu-

irea incisivului lateral cu un implant

unidentar. Din nou, a fost apreciată ca

fiind critică valoarea de 4,5mm ce s-ar fi

putut obţine pentru dimensiunea papilei

supracrestale adiacente dintelui natural.

Esenţial, dacă incisivul lateral ar fi fost înlo-

cuit cu un implant, papila ar fi rămas exact

în aceeaşi locaţie ca în prezent, la 4,5mm

coronal de osul restant, distal de incisivul

central drept. De aceea, s-a renunţat la ide-

ea de extracţie a incisivului lateral, urmată

de inserarea unui implant unidentar.

(2) A doua variantă de tratament discutată

a fost extragerea ambilor incisivi (lateral

şi central) şi înlocuirea lor cu două

implante adiacente. Prin această metodă

s-ar fi obţinut un maxim de 3-3,5mm de

gingie deasupra osului dintre implantele

adiacente. Dar, prin această variantă,

chiar fără rezorbţia osului interproximal

Figura 6 După extruzia ortodontică, nivelul marginii gingivale din vecinătatea 1.2. este îmbunătăţit, dar ambrazura interproximală a rămas destul de largă.

Figura 7 Pe Rx se constată o înclinare distală a rădăcinii incisivului lateral.

Figura 8 S-a redus din suprafaţa mezială a 1.2. pentru a i se permite rădăcinii acestuia să se apropie mai mult de 1.1.

Figura 5 Designul ortodontic iniţial al configuraţiei bracketurilor necesare erupţiei forţate a 1.1. şi 1.2.


25

7-8mm. Această tehnică, totuşi, prezintă

cel mai înalt grad de predictibilitate în ce

priveşte îmbunătăţirea nivelului papilei,

deoarece augmentarea crestală prin ţesut

conjunctiv este o procedură cu predictibi-

litate mare.

În cele din urmă, după evaluarea tuturor

opţiunilor de tratament enumerate, s-a de-

cis în cadrul echipei, translatarea osoasă

ca fiind soluţia ideală. Era evident că osul

ridica cele mai multe probleme şi, dacă se

reuşea corectarea nivelului osos, dificulta-

tea tratamentului ar putea fi minimizată.

Translatarea osului este cunoscută ca

erupţie ortodontică. Este important de

subliniat că erupţia ortodontică doar a

incisivului lateral drept nu ar fi rezolvat

problema la nivel interproximal deoarece

s-ar fi obţinut o translatare a ţesutului ves-

tibular şi a osului spre coronar, dar, după

extracţia dintelui, nivelul osos al centralului

ar fi fost cel care ar fi dictat înălţimea

gingiei interproximale.

curent, s-ar pierde cel puţin 1-1,5mm din

înălţimea prezentă a papilei.

(3) Altă posibilitate discutată a fost extrac-

ţia incisivilor, central şi lateral, urmată

de augmentarea osoasă verticală şi de

inserarea a două implante adiacente.

Înălţimea părţilor moi dintre cele două

implante s-ar fi încadrat totuşi între

3-3,5mm. Cu toate acestea, dacă interven-

ţia de grefare osoasă ar fi reuşit, cantitatea

de os suplimentată vertical ar fi putut să

ridice înălţimea papilei peste nivelul iniţial.

Evaluând realist creşterea verticală de

os ce s-ar fi putut obţine după extracţia

incisivilor lateral şi central, parodontologul

a fost de părere că, în cel mai bun caz, ar

fi fost vorba de o creştere osoasă verticală

de 2, maxim 3mm. Dacă s-ar fi obţinut o

creştere verticală de os de 3mm, ce ar fi

susţinut alţi 3,5mm de părţi moi suprao-

soase, este clar că, deşi aspectul papilei

s-ar fi îmbunătăţit, ar fi rămas încă mult

sub nivelul celor din zonele învecinate.

Datorită imprevizibilităţii rezultatului

grefării, a fost abandonată şi această

variantă de tratament, care presupunea

extracţia ambilor incisivi şi grefarea osoasă

consecutivă.

(4) Ţinând seama de cantitatea de părţi

moi care pot fi menţinute deasupra

crestei osoase sub o punte, următoarea

opţiune ar consta în extracţia incisivului

lateral şi înlocuirea printr-un corp de

punte, suplimentată cu o intervenţie

de grefare de ţesut conjunctiv pentru

a creşte nivelul gingival. Prin grefarea de

ţesut conjunctiv s-ar fi putut obţine astfel

semnificativ mai multă gingie deasupra

osului faţă de oricare dintre tehnicile de

implantare descrise. Totuşi, dacă grefarea

de ţesut conjunctiv ar fi reuşit şi s-ar fi

menţinut o înălţime tisulară supraosoasă

de 6-9mm, distal de incisivul central

drept ar fi rămas o pungă parodontală de

26


Figura 9 - După finalizarea tratamentului ortodontic şi inserarea coroanei provizorii, şanţul gingival al 1.2. este de numai 4mm.

Figura 10 - (A) Finalizarea tratamentului ortodontic şi inserarea unei coroane provizorii. (B) Rezultatul obţinut, un an mai târziu. Se observă uşoara retracţie.

Figura 11 - În momentul inserării coroanei definitive, ţesutul era sănătos şi adâncimea şanţului era mai mică de 4mm.

Figura 12 - S-a adăugat la reconstituirea finală o papilă minimă de porţelan pentru a înlocui porţiunea de papilă ce nu a putut fi refăcută.

Figura 13 - Prin examinarea comparativă a Rx preoperatorii şi a celor de la 6 ani după tratament se constată păstrarea sănătăţii parodonţiului şi a osului adiacent.

9

11

13

12

10 A 10 B

Preoperatoriu După 6 ani

28

De aceea, dacă este necesar să se transla-

teze spre coronar osul interproximal dintre

cei doi incisivi trebuie ca ambii dinţi să

erupă coronar. Prin translatarea lentă spre

coronar a incisivilor, ţesuturile vestibulare şi

osul, inclusiv cel interproximal, îi vor urma.

S-a decis încercarea de erupţie ortodontică

a dinţilor, atât cât este posibil.

Tratamentul pacientei a început cu fixarea

bracketurilor ortodontice astfel încât să se

permită erupţia incisivilor lateral şi central

de pe hemiarcada dreaptă maxilară.

S-a încercat intenţionat o erupţie mai

pronunţată a lateralului decât a frontalului

(fig. 5). Iniţial, s-a urmărit translatarea

incisivului lateral drept spre coronar până

când marginea gingivală vestibulară va

ajunge la un nivel comparabil cu cel al

gingiei contralaterale. În tot acest timp,

pe măsură ce dintele cobora, s-a ţinut sub

observaţie ţesutul gingival interproximal

şi osul. Pentru ca ţesuturile moi şi osul să

urmeze mişcarea dintelui, este recoman-

dat un proces de erupţie lent. În general,

ortodontul a impus o erupţie de 0,5-1mm

pe lună, urmată de păstrarea poziţiei timp

de încă o lună după fiecare milimetru de

translatare coronară. Pe măsură ce dinţii

au coborât, nivelul gingiei vestibulare a

incisivului lateral drept a coborât până

aproape de cel ideal, comparabil cu cel de

pe arcada contralaterală (fig. 6).

În acest punct al tratamentului, totuşi,

ambrazura interproximală era încă

destul de largă. Examinând radiografia,

s-a observat că rădăcina incisivului lateral

era înclinată spre distal, formându-se o

ambrazură gingivală foarte largă (fig. 7).

S-a considerat că este necesar să se reducă

mezial dimensiunea coronară a incisivului

lateral pentru a se permite o repoziţionare

mezială a rădăcinii şi pentru a se reduce

dimensiunea ambrazurii gingivale (fig. 8).

Deoarece incisivul lateral a devenit sensibil,

s-a practicat pulpectomie, urmată de un

tratament endodontic complet.

Pasul următor al tratamentului ortodontic

a fost deplasarea mezială a coroanei şi

rădăcinii incisivului lateral spre incisivul

central. Odată realizată această deplasare,

dimensiunea ambrazurii gingivale s-a

redus, contactul interdentar s-a mutat spre

apical şi papila a avansat coronar. În acest

moment, s-a finalizat etapa de tratament

ortodontic.

Apoi s-au reevaluat variantele de trata-

ment. Papila nu era ideală şi imaginea

radiologică a dintelui încă sugera un pro-

gnostic rezervat, dar toţi membrii echipei

au fost de acord că orice tratament care ar

implica extracţia nu va oferi rezultate supe-

rioare celor ce s-ar obţine prin păstrarea

lateralului.

Pentru moment s-a decis temporizarea in-

tervenţiei asupra lateralului şi imobilizarea

acestuia de caninul drept printr-un fir de

sârmă palatinal, până la dispariţia mobilită-

ţii. S-a evidenţiat mezial de lateralul drept

o adâncime a şanţului gingival de 4mm

(fig. 9). Sistemul provizoriu de imobilizare

a fost menţinut un an, timp în care s-a

înregistrat o oarecare retracţie a papilei

interproximale dintre incisivul central şi cel

lateral drept (fig. 10A-B). Totuşi, incisivul

lateral nu mai prezenta mobilitate şi nu se

înregistra sângerare la palparea cu sonda,

iar adâncimea şanţului s-a păstrat sub

4mm (fig. 11).

S-a realizat apoi o coroană definitivă

metalo-ceramică cu un adaos minim de

ceramică roz pentru a masca spaţiul redus

rămas până la nivelul părţilor moi (fig. 12).

Iniţial s-a utilizat un sistem de imobilizare

cu sârmă palatinală fixat pe suprafaţa

coroanei ceramice şi pe canin. Sârma a fost

menţinută pentru aproximativ 6 ani; nu

a fost necesară înlocuirea acesteia nici în

următorii 4 ani (fig. 13). Atât mobilitatea,

cât şi adâncimea şanţului s-au păstrat

neschimbate pe parcursul celor zece ani

care au trecut de la tratament. Practic nu

s-a înregistrat niciun fel de modificare a

nivelului părţilor moi adiacente dintelui

tratat (fig. 14, 15).

Concluzii

Scopul acestui articol a fost de a descrie

modul în care a fost tratat cazul unei

paciente care s-a prezentat cu un defect

parodontal izolat sever din zona frontală.

Sunt evidente avantajele abordării interdis-

ciplinare a tratamentului unui astfel de caz.

În pofida progreselor tehnicilor regenera-

tive şi a implantelor, pacienţii care prezintă

situaţii similare cu cea descrisă anterior

sunt dificil de tratat dacă incisivul lateral

este extras la începutul tratamentului. n


Figura 14Zâmbetul pacientei PREOPERATOR, fără adaosul de ceară roz.

Figura 15Zâmbetul pacientei POSTOPERATOR, la 6 ani după finalizarea tratamentului.

Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixăla pacienţii care urmează un tratament prin implante

Restaurările supraimplantare s-au

dovedit a fi un tratament protetic

predictibil cu rată mare de succes

pentru reabilitarea pacienţilor cu edentaţii

parţiale sau totale. Brånemark şi colabora-

torii recomandau o perioadă de vindecare

de 4-6 luni în cazul unui protocol etapizat.

Restaurările provizorii se impun pentru

refacerea funcţionalităţii, foneticii şi este-

ticii (fig. 1). Ideal, restaurarea provizorie îl

va ajuta pe pacient să se obişnuiască cu

forma restaurării finale protejând în acelaşi

timp situsul chirurgical prin evitarea încăr-

cării transmucozale.

Printre tehnicile de restaurare provizorie se

numără: restaurările mobilizabile (flipper,

Essix provizorie) sau restaurările parţiale

fixate (punţi cimentate adeziv, restaurări

fixe cu sau fără utilizarea unor implante de

tranziţie).

Aceste variante au fost descrise pe larg în

literatura de specialitate.

Totuşi, dacă sprijinul protezei provizorii

mobilizabile este oferit de ţesutul moale

subiacent, este posibil ca în zona situsului

chirurgical vindecarea să fie perturbată

de presiunile nedorite. Dacă presiunea se

transmite în zona de vindecare, aceasta ar

putea fi în detrimentul supravieţuirii finale

a implantului, indiferent dacă acesta a

fost inserat într-o singură etapă sau în doi

timpi.

Mai mult decât atât, o proteză provizorie

mobilizabilă nu este uşor acceptată de

majoritatea pacienţilor, datorită naturii sale

specifice. Restaurările provizorii cu proteze

parţiale fixate (PPF) sunt preferate deoare-

ce se elimină încărcarea transmucozală şi

nu sunt mobilizabile. Totuşi, dinţii adiacenţi

trebuie să fie preparaţi pentru acoperire

totală sau parţială pentru a susţine restau-

rarea provizorie fixă.

Pentru a întruni cerinţele de vindecare

neperturbată şi de restaurare provizorie

fixă, au fost utilizate restaurări provizorii

pe implante de tranziţie cu diametru

mic. Acestea permit vindecarea în bune

condiţii a situsului implantar şi/sau a grefei

de creastă osoasă şi, în acelaşi timp, refac

funcţionalitatea şi estetica pe toată peri-

oada în care este nevoie de o restaurare

provizorie.

Scopul urmărit prin trecerea în revistă a

acestor date din literatură este de a discuta

diferitele tipuri de restaurări provizorii

folosite curent în timpul tratamentului

prin implante şi de a sublinia indicaţiile,

contraindicaţiile, avantajele şi dezavantaje-

le fiecăreia în parte.

Materiale şi metodă

Articolul de faţă a rezumat 118 articole pe

această temă din jurnalele de specialitate

publicate în limba engleză între ianuarie

1986 şi februarie 2007. Cuvintele-cheie

utilizate au fost:

(1) „restaurare provizorie în tratamentul

prin implante” (57 articole);

(2) „restaurări provizorii fixe” (19 articole);

(3) „implante de tranziţie” (2 articole);

(4) „proteză mobilizabilă interimară pentru

implante” (40 de articole).

Sang-Choon Cho et al: Fixed and removable provisional options

for patients undergoing implant treatment. Compendium, 28(12): 604-609, Nov 2007

RezumatProtezarea provizorie poate fi cea mai

problematică etapă a tratamentului prin implante. Alegerea modalităţii

de protezare provizorie (restaurări mobilizabile cu sprijin dentar sau cu

sprijin implantar) se va face în funcţie de cerinţele estetice şi funcţionale, de perioada de timp pentru care se face restaurarea şi de uşurinţa realizării.

Articolul de faţă sintetizează informaţiile din 118 articole publicate pe această temă

în limba engleză din ianuarie 1986 până în februarie 2007. Vor fi de asemenea puse în discuţie indicaţiile, avantajele

şi dezavantajele diferitelor tipuri de restaurări provizorii.

Obiectivele urmăritediscutarea avantajelor şi

dezavantajelor diferitelor tipuri de restaurări provizorii utilizate în

timpul tratamentului prin implante;

explicarea situaţiilor când se recomandă utilizarea restaurărilor

provizorii fixe, respectiv a celor mobilizabile, la pacienţii care

urmează un tratament prin implante;

descrierea restaurărilor provizorii utilizate curent, a indicaţiilor

şi contraindicaţiilor acestora la pacienţii care urmează un tratament

prin implante.

30

E D U C A Ţ I E C O N T I N U Ă

Proteza parţială mobilizabilă interimară

O proteză parţială mobilizabilă (PPM) inte-

rimară este adesea utilizată ca restaurare

provizorie înainte de a se finaliza tratamen-

tul printr-o proteză supraimplantară (fig. 2).

Simplitatea realizării, costul redus şi uşurin-

ţa aplicării sunt cele mai evidente avantaje

ale acestui tip de restaurare provizorie. Un

alt avantaj este posibilitatea de a interveni

asupra PPM interimare din răşină acrilică

pentru a o adapta la modificările aduse

anatomiei crestale în cazul pacienţilor care

necesită mai multe proceduri de extracţie,

de amprentare a părţilor moi sau dure şi

de inserare de implante. Utilizarea unei

PPM este mai puţin apreciată în tratamen-

tul unor edentaţii parţiale, deoarece aceas-

ta este masivă, interferează cu vorbirea şi

poate declanşa un răspuns inflamator al

părţilor moi. Pacienţii cu reflex de vomă

puternic sunt adesea incapabili să poarte

o proteză mobilizabilă care acoperă parţial

palatul. Pe parcursul perioadei iniţiale a

osteointegrării şi după augmentarea de

ţesuturi moi sau dure, proteza mobilizabilă

trebuie să rămână pasivă faţă de situsul

implantar. Pentru a realiza acest deziderat

ar putea fi necesar să se realizeze un spaţiu

discret între creastă şi coletul dinţilor

artificiali (fig. 3).

Alt dezavantaj al PPM interimară este

imposibilitatea sa de a contribui la contu-

rarea părţilor moi cu excepţia unui singur

caz descris în care pentru a se realiza acest

deziderat s-a utilizat o PPM cu un corp de

punte ovat. În raportul respectiv s-a ales

un dinte acrilic de proteză, s-a adaptat în

concavitatea ovată şi s-a fixat pe model

cu ajutorul unei răşini acrilice preparate

extemporaneu. PPM a fost ajustată astfel

încât să nu vină în contact cu bontul de

vindecare, dar în acelaşi timp să ofere

sprijin şi să permită igienizarea arhitecturii

ţesutului moale. Totuşi, tehnica punţii

ovate este de obicei asociată cu restau-

rările parţiale fixate, deoarece acestea au

32

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixă

Figura 1Breşă edentată în zona estetică.

Figura 3Reducerea punţii după augmentarea crestei.

Figura 5Restaurare provizorie fixată adeziv cu răşină. Rezultatul estetic a fost compromis datorită masivităţii compozitului şi a discrepanţei între dimensiunea dinţilor.

Figura 2Proteză parţială mobilizabilă provizorie cu sprijin tisular.

Figura 4Essix provizorie acoperă dinţii adiacenţi utilizaţi ca sprijin.

Figura 6Proteză parţială fixată cimentată adeziv cu răşină.

1

3

5

2

4

6

sprijin dentar şi oferă stabilitatea dorită pe

parcursul remodelării ţesuturilor moi.

Essix provizorie

Essix provizorie se confecţionează, fie în ca-

binet, fie în laborator, dintr-o folie termo-

plastică transparentă ce va susţine corpul

de punte corespunzător dinţilor lipsă (fig.

4). Puntea se confecţionează prin aplicarea

foliei, care, sub presiune mare, la căldură şi

în vacuum, acoperă dinţii protezei. Tehnica

este relativ rapidă şi ieftină, fiind de aceea

convenabil de pus în practică. Presiunea

pe situsul chirurgical este uşor de evitat,

deoarece are sprijin dentar. Acest tip de

restaurare înlocuieşte dinţii lipsă şi evită

încărcarea transmucozală pe parcursul

vindecării situsului post-extracţional, a

transformării acestuia sau a chirurgiei

implantare.

Totuşi Essix provizorie ar putea să nu fie o

soluţie potrivită de restaurare pe termen

lung, deoarece estetic este inacceptabi-

lă pentru pacient. Mai mult decât atât,

sprijinul se realizează pe dinţii adiacenţi ai

arcadei şi astfel masticaţia devine dificilă.

În plus, prin abraziunea ocluzală, durabili-

tatea ei este limitată.

Restaurări provizorii fixate

Printre metodele de protezare provizorie

fixă se numără fixarea prin adeziune a din-

ţilor naturali extraşi, a dinţilor de proteză

sau a protezelor parţiale ranforsate cu me-

tal. Dinţii acrilici sau dinţii naturali extraşi

pot fi fixaţi adeziv la suprafeţele dentare

adiacente demineralizate în prealabil,

această procedură fiind de obicei indicată

pe termen scurt. Rezultatele estetice sunt

în unele cazuri inacceptabile datorită

masivităţii răşinii compozite (imposibil de

evitat deoarece este importantă pentru

menţinerea corpului de punte) din spaţiile

proximale (fig. 5). O proteză parţială fixată

răşinic adeziv (PPFRA) este menţinută şi se

sprijină pe dinţii adiacenţi şi astfel rămâne

pasivă faţă de situsul chirurgical (fig. 6).

PPFRA ranforsate cu metal turnat au fost

iniţial dezvoltate ca variantă conservativă

de înlocuire a dinţilor, dar sunt în prezent

utilizate ca proteze provizorii la pacienţii

cu implante. Totuşi, obţinerea unei estetici

optime poate fi o problemă la acest tip de

proteză, deoarece dinţii subţiri sau trans-

parenţi sunt adesea incapabili să masche-

ze culoarea gri a sistemelor de menţinere

palatinale. În plus, o PPFRA este relativ

scumpă pentru o proteză pe termen scurt

şi poate necesita preparaţii pe dinţii adia-

cenţi. Mai mult decât atât, retenţia protezei

nu este predictibilă, deoarece se poate

dezlipi frecvent.

În cazurile în care dinţii adiacenţi situsului

chirurgical necesită coroane de înveliş, PPF

sunt o opţiune convenabilă şi predictibilă

ce nu compromite situsul operator. Perel a

propus modificarea secvenţei de trata-

ment prin păstrarea unor dinţi irecupe-

rabili compromişi parodontal pentru a

menţine PPF în timpul fazei de vindecare;

aceasta va putea fi apoi transformată în

proteză cu sprijin supraimplantar prin

căptuşire intraorală cu răşină autopolime-

rizabilă, fără să mai fie necesară realizarea

unei alte proteze mobilizabile de tranziţie

(extracţie seriată).

Restaurările provizorii se pot consti-

tui într-o adevărată provocare pentru

practician, deoarece adesea trebuie să fie

utilizate pe o perioadă de timp mai lungă.

Astfel, au fost descrise diferite tehnici de

creştere a rezistenţei restaurărilor provizorii

33

prin adăugarea unor structuri metalice

de ranforsare (fig. 7). Aceste proteze, la fel

ca alte restaurări provizorii dentare, pot

funcţiona fără să exercite presiuni asupra

ţesutului gingival. Este necesar un efort

minim pentru a îndepărta protezele acrili-

ce atunci când acestea trebuie modificate.

În plus, PPF contribuie, de asemenea, la

conturarea ţesuturilor moi. Din nefericire,

se pot fractura sau desprinde, pot provoca

sensibilitate radiculară sau carii recurente.

Implantele de tranziţie

Faza de vindecare pentru procedurile de

augmentare de părţi moi şi dure necesită

evitarea totală a excesului de presiune

asupra ţesuturilor crestei grefate şi/sau

regenerate şi asupra implantelor în sine.

Pentru a rezolva problema, mai mulţi

autori au descris o tehnică de evitare

a suprasolicitării transmucozale prin

utilizarea de implante de tranziţie (IT)

încărcate imediat în vederea susţinerii unei

restaurări fixe provizorii. Aceste implante îi

permit pacientului să utilizeze o restaurare

provizorie fixă cu formă şi funcţionalitate

asemănătoare cu cea a protezei definitive.

Protezele provizorii cu sprijin pe IT sunt

bine acceptate şi în cazul când sprijinul

este total supraimplantar (fig. 8).

Implantele de tranziţie pot fi inserate în

situsurile implantare preconizate, înainte

de executarea procedurii de augmentare

a crestei, sau în vecinătatea situsurilor

implantelor finale. Aceste implante sunt

încărcate imediat după căptuşirea în

cabinet cu răşină autopolimerizabilă a

protezei parţiale mobilizabile interimare

sau a coroanelor policarbonate. Cercetă-

rile, atât pe oameni, cât şi pe animale, au

demonstrat că încărcarea timpurie poate

determina o integrare de succes, mărind

în acelaşi timp cantitatea de os care vine

în contact direct cu suprafaţa implantului.

După încărcarea imediată s-a raportat obţi-

nerea unor cantităţi mari de os între spirele

implantelor, precum şi în jurul apexului

acestora. Utilizarea IT permite o vindecare

neperturbată a situsului implantar şi/sau

grefat, eliminându-se necesitatea realizării

unei proteze mobilizabile, permiţând, de

asemenea, o conturare corespunzătoare

a părţilor moi pentru un rezultat final mai

bun (fig. 9, 10). Deşi aceste implante au

fost utilizate cu bune rezultate, încărcarea

excesivă a IT poate duce la fracturare. Mai

mult decât atât, inserarea IT prea aproape

de situsul implantului final poate perturba

integrarea completă a acestuia şi a ţesutu-

rilor dure adiacente.

Concluzii

Realizarea restaurării provizorii poate fi cea

mai problematică etapă a tratamentului

prin implante. Printre tehnicile disponi-

bile azi se numără restaurările provizorii

mobilizabile, cu sprijin dentar sau cu sprijin

implantar. Alegerea tipului de proteză pro-

vizorie ar trebui să ţină cont de cerinţele

estetice şi funcţionale, de considerentele

financiare, de durata perioadei de provi-

zorat şi de dificultatea realizării. Trebuie

analizate cu grijă avantajele şi dezavan-

tajele fiecărei tehnici în parte (tabelul 1)

în lumina necesităţilor specifice fiecărui

pacient (tabelul 2).

34

Figura 7Restaurare provizorie cu armătură metalică cu sprijin pe dinţii adiacenţi.

Figura 9Restaurarea provizorie fixată pe implante de tranziţie permite o conturare postoperatorie a părţilor moi.

Figura 8Transformarea unei proteze mobilizabile într-o proteză cu sprijin pe implante de tranziţie.

Figura 10Implante de tranziţie utilizate ca sprijin pentru o restaurare provizorie fixată.


7

9

8

10

Tabelul 1 - Avantaje, dezavantaje şi recomandări pentru alegerea variantei de restaurare provizorie

Tipul de restaurare provizorie

Avantaje Dezavantaje Contraindicaţii Recomandare

Flipper (proteză)

Uşor de:n Fabricat n Inserat n Modificat

n Iniţiază inflamaţia părţilor moin Interferează cu fonaţian Implică o încărcare transmucozală

n Regenerare osoasă ghidatăn Reflex de vomă

n Pacienţii la care sunt necesare mai multe proceduri

Essix provizorie n Rapid şi necostisitorn Nu implică încărcare transmucozală

n Nu este durabilăn Inestetică

n Perioadă lungă de provizorat n Provizorat de scurtă durată

Restaurare provizorie fixată

Dinte fixat adeziv

n Se execută în cabinet n Se poate dezlipi n Perioadă lungă de provizorat n Provizorat de scurtă durată

Restaurare fixată adeziv

n Nu implică încărcare transmucozală

Restaurare cu sprijin dentar

n Esteticăn Nu implică încărcare transmucozalăn Permite conturarea părţilor moi

n Costuri de laborator marin Necesită prepararea dinţilor adiacenţi

n Dinţi adiacenţi care nu necesită acoperire totală

n Perioadă lungă de provizoratn Imobilizarea dinţilor compromişi parodontaln Extracţii seriate

Restaurare cu sprijin pe implante de tranziţie (IT)

n Esteticăn Nu implică încărcare transmucozalăn Permite conturarea părţilor moi

n Risc de fracturare a implantelor de tranziţien Poate perturba integrarea protezei finale

n Breşă unidentară n Perioadă lungă de provizorat



Tabelul 2 - Repere pentru alegerea tipului de restaurare provizorie

Flipper (proteză) Essix provizorie Dinte fixat adeziv Punte fixată adeziv Punte cu sprijin dentar

Implante de tranziţie

Estetică + - 0 0 + +

Funcţionalitate - - 0 0 + +

Fonetică - - + + + +

Sprijin - - + + + +

Confort - - + + + +

Încărcare transmucozală

Da Nu Nu Nu Nu Nu

Conturarea părţilor moi

Nu Da Nu Da Da Da

Dimensiunea breşei 1-6 elem. 1-4 elem. 1 1-6 elem. Întreaga arcadă Întreaga arcadă

Durată 6 luni 1 lună 1 lună Până la restaurarea finală Până la restaurarea finală Până la restaurarea finală+ Bun, - Slab, 0 Moderat

Pe baza rezultatelor acestui studiu se

poate concluziona:

(1) Restaurările fixe cu sprijin dentar sau

pe IT, comparativ cu protezele provizorii

mobilizabile, sunt mai uşor acceptate

de pacienţi şi sunt calitativ superioare

din punct de vedere funcţional, estetic,

fonetic, al sprijinului, al confortului şi al

conturării ţesuturilor moi.

(2) Utilizarea restaurărilor provizorii cu spri-

jin pe IT poate fi o abordare mai conserva-

tivă decât utilizarea PPF cu sprijin dentar,

nemaifiind necesară prepararea dinţilor

adiacenţi.

(3) Tipul de lucrare provizorie trebuie să

fie stabilit ţinându-se seama de avantajele

şi dezavantajele fiecărei tehnici în parte,

de condiţiile locale ale zonei edentate, de

necesităţile protetice ale dinţilor adiacenţi

situsului edentat şi de dorinţele şi nevoile

pacientului. n

1. Pentru perioada de vindecare, pacienţii aflaţi în tratament cu implante au nevoie de restaurare provizorie pentru: a. funcţionalitate; b. fonetică; c. estetică; d. toate cele de mai sus.

2. Dacă sprijinul protezei provizorii mobilizabile este asigurat de ţesuturile moi subiacente pot apărea: a. presiune pe situsul chirurgical în perioada de vindecare;

b. prelungirea duratei tratamentului; c. interferează cu vorbirea; d. dificultăţi la masticaţie.

3. Care sunt avantajele utilizării protezelor parţiale mobilizabile (PPM) interimare pentru restaurarea provizorie pe perioada tratamentului prin implante? a. nu interferează cu vorbirea; b. nu implică o încărcare transmucozală; c. sunt simplu de fabricat, costurile sunt reduse, pot fi uşor inserate şi modificate;

d. sunt recomandate la pacienţii cu un puternic reflex de vomă.

4. Ce dezavantaje prezintă utilizarea PPM interimare? a. sunt restaurări masive care interferează cu vorbirea; b. nu au capacitatea de a facilita conturarea ţesuturilor moi; c. sunt restaurări masive care pot iniţia un răspuns inflamator al părţilor moi; d. toate cele de mai sus.

5. Essix provizorii nu sunt neapărat potrivite pentru restaurarea provizorie de lungă durată deoarece:

a. sunt inacceptabile estetic pentru pacienţi; b. implică încărcarea transmucozală; c. exercită presiuni asupra situsului chirurgical; d. sunt cronofage şi scumpe.

6. Protezele provizorii fixate utilizate în tratamentul prin implante sunt: a. PPM interimare; b. proteze Essix; c. dinţi extraşi sau dinţi de proteză fixaţi adeziv şi proteze parţiale ranforsate metalic fixate adeziv (PPFRA); d. PPM interimare şi Essix provizorii.

7. PPFRA sunt relativ scumpe pentru o restaurare de scurtă durată şi pot necesita: a. prepararea dinţilor adiacenţi; b. utilizarea răşinii autopolimerizabile; c. exercitarea de presiuni pe situsul chirurgical; d. încărcare transmucozală.

8. Implantele de tranziţie: a. pot fi inserate numai după augmentarea crestei; b. pot fi inserate înainte de augmentarea crestei; c. nu pot fi inserate imediat după căptuşirea în cabinet; d. nu pot fi inserate în imediata vecinătate a situsurilor implantelor definitive.

9. Încărcarea excesivă a IT: a. poate duce la fracturarea acestora; b. este recomandabilă; c. poate determina fracturarea osului; d. poate duce la apariţia unor infecţii.

10. Alegerea variantei de restaurare provizorie trebuie să ţină seama de: a. condiţiile locale ale zonei edentate; b. necesităţile protetice ale dinţilor adiacenţi situsului edentat; c. dorinţele şi nevoile pacientului; d. toate cele de mai sus.

Chestionar 1E D U C A Ţ I E C O N T I N U Ă

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Variante de

protezare

provizorie

mobilizabilă sau

fixă la pacienţii

care urmează un

tratament prin

implante.”

educaţie continuă

a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul

următor al revistei.

CHESTIONAR 1 / nr. 40 / Noiembrie 2008

37

O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice

SStudiul este împărţit în trei segmen-

te interdependente:

(1) re-examinarea aspectului diferi-

telor elemente ale frontului dentar;

(2) sublinierea modului în care fiecare

dintre componente contribuie la aspectul

general;

(3) analiza perspectivei observatorului

(poate cea mai importantă, dar mult prea

adesea neglijată).

Studiile recent publicate demonstrează că

diferitele considerente fizionomice sunt

esenţiale pentru ramura estetică a sto-

matologiei şi că „lucrarea executată trebuie

să respecte standardele impuse de profesie

pentru refacerea formei şi culorii în armonie

cu întreaga dentiţie şi cu caracteristicile faci-

ale şi gingivale”. Aceiaşi autori atenţionează

că, deşi adesea este considerată sufici-

entă aprecierea profesionistului privind

întrunirea cerinţelor de sănătate orală, în

stomatologia estetică, judecata pacientului

este singura în măsură să stabilească dacă

rezultatul este corespunzător.

Pe baza datelor obţinute printr-un studiu

al American Academy of Esthetic Dentistry,

R. Goldstein afirmă că “elementul psihologic

reprezentat de experienţa traumatizantă a

re-tratării unui pacient se constituie într-un

obstacol suplimentar pentru medicul dentist,

deoarece de multe ori în astfel de situaţii,

pacientul poate fi tentat să adopte o soluţie

estetică stereotipă care să contravină formei,

coloristicii şi armoniei naturale”. De aceea,

este esenţial ca medicul dentist şi echipa

sa să acţioneze clar şi precis în vederea

prezentării, refacerii şi, dacă se impune,

chiar protejării anatomiei dentare naturale,

a armoniei compoziţionale şi dento-faciale,

respectându-şi obligaţiile ce decurg din

calitatea lor de profesionişti ce acţionează

pentru binele pacientului. Articolul de

faţă intenţionează să sprijine echipele de

medicină dentară care urmăresc să atingă

un astfel de ţel.

Dinţii frontali maxilari şi mandibulari

prezintă caracteristici complet contrarii

sub aspectul a patru factori estetici

esenţiali. Cum aşa?

Conform cu primul compendiu de stoma-

tologie estetică, „acceptarea tratamentului

de către pacient este considerabil mai uşor de

obţinut dacă restaurarea protetică răspunde

la două necesităţi estetice de bază: respectă

normele fiziologice şi reprezintă o îmbunătă-

ţire a atractivităţii zâmbetului şi a expresiilor

faciale asociate”. Este esenţial pentru

medicul dentist estetician să sublinieze

faţă de pacient importanţa analizării inter-

relaţiilor dintre dinţi, ţesuturile gingivale

vizibile, buze şi particularităţile faciale, atât

în timpul şedinţei de diagnostic, cât şi în

momentul stabilirii planului de tratament.

Printr-o astfel de atitudine se creează o

relaţie bună cu pacientul care va avea un

alt nivel de aşteptare, reducându-se riscul

de apariţie a unor viitoare neînţelegeri.

Interacţiunea socială este de fapt adevăra-

tul test al reuşitei iluziei restaurării dentare.

Distanţa dintre vorbitori poate fi variabilă,

dar, de obicei, nu se ajunge la o distanţă

Greenberg JR: Can they really be opposite? A new look at four critical

aspects of anterior dental morphology. Compendium, 29(7): 378-386, Sept 2008

RezumatÎncă se pot observa restaurări dentare al căror

design nu respectă caracteristici ale dinţilor naturali considerate a fi de bază. Ceea ce

presupune că, deşi informaţia a fost corect transmisă ca parte a pregătirii de specialitate,

nu a fost corect aplicată clinic.

Articolul de faţă va trece în revistă 4 aspecte esenţiale ale morfologiei dentare frontale

(adesea trecute cu vederea în etapa de restaurare), prezentate într-un format uşor de

ţinut minte: al contrariilor.

Obiectivele urmăriterecunoaşterea importanţei

proporţionalităţii lăţimilor/înălţimilor, a simetriei bilaterale,

a formei muchiei incizale şi a ambrazurilor incizale asupra

aspectului general;

utilizarea formulei „contrariilor” ca instrument didactic pentru a facilita restaurarea predictibilă şi cu aspect

natural a dinţilor frontali;

înţelegerea perspectivei observatorului asupra esteticului dentar şi

însuşirea modului de exploatare a particularităţilor acestuia.

40

E D U C A Ţ I E C O N T I N U Ă

la bază parametrii de anatomie dentară

publicaţi în literatura de specialitate, cei 30

ani de practică clinică a autorului şi studiile

publicate de regretatul Dr. Leonard Abrams.

Cercetările recente arată că unele dintre

vechile concepte, cum ar fi „raportul de aur”,

nu sunt confirmate ştiinţific şi nici nu sunt

bine apreciate de ochiul stomatologului

sau al omului obişnuit. Studiile ştiinţifice

continuă să sprijine necesitatea păstrării

proporţionalităţii şi a simetriei faciale,

precum şi recunoaşterea formei naturale.

Lăţimea/înălţimea dinţilor frontali

Valorile medii ale lăţimii şi înălţimii dinţilor

frontali maxilari sunt prezentate în tabelul

1. Diferenţa medie între înălţimea inci-

sivilor, lateral şi central, este de 2mm. O

restaurare frontală maxilară plăcută estetic

trebuie să respecte aceste date. Se preferă

ca raportul între lăţimea şi înălţimea incisi-

vilor maxilari să fie în jur de 78%, pentru a

se crea un aspect plăcut.

Lăţimea dinţilor frontali mandibulari se

regăseşte în tabelul 2. La mandibulă, dife-

renţa medie de lăţime între incisivii centrali

şi laterali este de numai 0,5mm, prea mică

pentru a putea fi observată în relaţiile

sociale normale.

Experţii în anatomie dentară recomandă să

nu se încerce realizarea diferită a incisivilor

centrali şi laterali mandibulari. De fapt,

afirmă chiar că o astfel de încercare ar

compromite frumuseţea naturală a ansam-

blului dentar.

Prima regulă a contrariilor:

“Subliniaţi diferenţele de dimensiune

dintre incisivii maxilari (în limitele impu-

se de parametrii anatomici standard) şi

reduceţi diferenţele de lăţime/înălţime

dintre incisivii mandibulari” (fig. 1-6).

Simetria bilaterală

Dintele care respectă cel mai bine simetria

bilaterală este, în dentiţia umană, incisivul

central mandibular.

Caninul mandibular respectă simetria în

mai mare măsură decât cel maxilar.

Incisivii şi caninii maxilari naturali, tineri şi

atractivi nu respectă în general simetria

bilaterală, chiar dacă stomatologii şi tehni-

cienii ar putea să îi considere simetrici şi să

îi restaureze în consecinţă.

Excepţie ar putea face dinţii cu abraziune

avansată a muchiei incizale. Abrazarea

muchiilor determină apariţia unei simetrii

bilaterale mai pronunţate la toţi incisivii.

A doua regulă a contrariilor:

“Accentuaţi simetria bilaterală la realiza-

rea dinţilor frontali mandibulari şi redu-

ceţi cu bună-ştiinţă simetria bilaterală a

compoziţiei frontului maxilar” (fig. 7).

mai mică de 30cm între observator şi

statusul dentar. De asemenea, trebuie să

îi amintim pacientului că dentiţia sa este

vizibilă numai atât cât o dezgolesc buzele

în momentul unui zâmbet larg. Sunetul „i”

poate fi utilizat ca test pentru a face dife-

renţa între ceea ce poate fi văzut şi ceea

ce se află în „culise”, dincolo de cortina

buzelor. Din nou, medicii dentişti trebuie

să clarifice acest aspect cu pacientul, încă

de la prima şedinţă de consultaţie.

Anumite aspecte ale anatomiei naturale

dentare sunt accentuate de perspectiva

observatorului, în vreme ce altele sunt

ascunse. Aceste elemente anatomice vizi-

bile trebuie să fie redate corect şi cu grijă.

Absenţa integrării oricăruia dintre aceste

elemente vizibile ale complexului dento-

gingival poate fi extrem de evidentă. Atât

stomatologul, cât şi tehnicianul dentar

trebuie să înţeleagă acest principiu şi să

testeze restaurările din această perspectivă

atât în timpul procesului de fabricaţie, cât

şi la proba intraorală.

Cei patru factori estetici esenţiali sunt:

(1) proporţionalitatea între valorile lăţimii/

înălţimii dinţilor frontali;

(2) simetria bilaterală;

(3) muchiile incizale;

(4) ambrazurile incizale.

Informaţiile prezentate în continuare au

42

EDUCAŢIE CONTINUĂ / O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice

Tabelul 1 - Valori dimensionale ale dinţilor frontali maxilari

Înălţimea coroanei, dimensiunea cervico-incizală (mm)

Lungimea rădăcinii (mm) Diametrul mezio-distal coronar (mm)

Diametrul mezio-distal (mm) la nivel cervical

Incisiv central 10,5 13 8,5 7

Incisiv lateral 9 13 6,5 5

Canin 10 17 7,5 5,5

Tabelul 2 - Valori dimensionale ale dinţilor frontali mandibulari

Înălţimea coroanei, dimensiunea cervico-incizală (mm)

Lungimea rădăcinii (mm) Diametrul mezio-distal coronar (mm)

Diametrul mezio-distal (mm) la nivel cervical

Incisiv central 9 12,5 5 3,5

Incisiv lateral 9,5 14 5,5 4

Canin 11 16 7 5,5

Premolar 1 8,5 14 7 5

43

Figura 1 - În urma unui tratament ortodontic, pacientul s-a prezentat pentru reataurarea edentaţiei 3.1.-4.1.Figura 2 - Pentru restaurare s-a utilizat o punte fixată adeziv cu răşină. Efectul vizual este reuşit datorită păstrării caracteristicilor de bază ale lăţimii şi înălţimii dinţilor din grupul frontal mandibular. Atenţie: nu este vorba despre un dinte care pare cât doi, ci sunt cinci dinţi care par a fi şase!

Figura 3 - Pacient cu o restaurare protetică fixă necorespunzătoare, realizată prin acoperirea cu coroane de înveliş a 1.3.-2.3. Lăţimea lateralilor este foarte apropiată de cea a incisivilor centrali adiacenţi. Efectul de ansamblu este unul nenatural. Se observă şi diferenţe inestetice ale nivelului marginii gingivale.Figura 4 - Zâmbetul larg al pacientului descoperă doar segmentul coronar al acestor dinţi, astfel încât planul de tratament s-a axat pe corectarea discrepanţelor coronare sub raportul lăţimii şi înălţimii şi nu pe incorecta conturare a marginilor gingivale sau pe expunerea radiculară.Figura 5 - Planul de tratament a cuprins modificarea diametrelor mezio-distale ale centralilor (mărirea) şi lateralilor (reducerea) astfel încât să se restabilească proporţia armonioasă lăţime-înălţime (cu o diferenţă de lăţime între centrali şi laterali de 1,5-2mm).Figura 6 - Aspectul postoperator al zâmbetului.


1

3

5

2

4

6

incizală devine invizibilă pentru obser-

vatorul cu care individul „interacţionează

social”. Restaurările frontale maxilare la care

muchia incizală este vizibilă sunt nenatu-

rale şi neatractive. La mandibulă, unghiul

dintre axul dintelui şi planul vertical este

de 22° la incisivul central, de 23° la incisivul

lateral şi de 12° la canin.

Muchiile incizale

La maxilar, unghiul dintre axul dintelui şi

planul vertical este, în medie, de 28° la

incisivul central, de 26° la incisivul lateral şi

de 16° la canin. La toţi aceşti dinţi, profilul

coronar se încurbează palatinal din trei-

mea medie spre incizal, astfel încât muchia

44


Figura 8 - Dinţi naturali frontali poziţionaţi corespunzător cu unghiurile de emergenţă fiziologice.Figura 9 - Diagramă ce simulează perspectiva observatorului asupra dinţilor frontali maxilari şi mandibulari.Figura 10 - Diagramă ilustrând aspectul natural al muchiilor incisivilor mandibulari din perspectiva observatorului.

Figura 7 - Simetria bilaterală a incisivului central mandibular.

Figura 14-15 - Restaurare frontală mandibulară cu crearea incorectă a unor ambrazuri incizale, generând un aspect de „gard”. După îndepărtarea buzelor, se observă restaurarea supraimplantară din două elemente, realizată cu mare grijă din multe alte puncte de vedere.

Figura 11 - Diagramă reprezentând ambrazurile incizale corecte anatomic pentru 3.3.-4.3.. Este o perspectivă „de laborator” şi nu una funcţională.Figura 12 - Pacientul prezintă perspectiva observatorului, orientată funcţional, cunoscută sub numele de „imagine”. Aparentele spaţii şi neregularităţi sunt de fapt elemente ale anatomiei feţei linguale şi nu ale celei vestibulare.Figura 13 - Dacă elementele anatomice linguale nu mai pot fi vizualizate, se dovedeşte absenţa ambrazurilor incizale din perspectiva vestibulară.

8

11

14 15

12 13

9 10

46


Toţi aceşti dinţi pot fi potenţiali susţinători

ai contactului dento-dentar funcţional,

glisând pe planul înclinat spre palatinal al

frontalilor maxilari, în timpul mişcării de

propulsie a mandibulei. În ocluzia „norma-

lă” şi respectând majoritatea conceptelor

de tratament ocluzal, acest contact implică

un aspect exterior funcţional similar cu cel

din zona laterală. Acest model funcţional

implică vizibilitatea directă a muchiei

incizale la dinţii frontali mandibulari. Chiar

dacă prin atriţie/abraziune forma muchiei

incizale se modifică, ea rămâne constant

vizibilă de către observator. Vizibilitatea

muchiei incizale a frontalilor mandibu-

lari în timpul vorbirii şi a altor activităţi

funcţionale este o componentă esenţială

a perspectivei observatorului orientată

funcţional, numită de Abrams „the view”

(„imaginea”).

A treia regulă a contrariilor:

“La o compoziţie dentară frontală atrac-

tivă, normală anatomic, muchia incizală

a dinţilor maxilari nu este niciodată

vizibilă, în vreme ce muchia incizală a

dinţilor mandibulari este întotdeauna la

vedere” (fig. 8-10).

Ambrazurile incizale

Caracteristică pentru incisivii mandibulari

este prezenţa a trei mici protuberanţe inci-

zale în momentul erupţiei. Acestea dispar

însă rapid prin atriţie de îndată ce dintele

devine funcţional.

Figura 16Pacientul s-a prezentat cu compromiterea suportului radicular la nivelul joncţiunii smalţ-cement a 3.1 şi 3.2. Planul de tratament includea coroane de înveliş solidarizate.

Figura 17Preparaţiile finale.

Figura 18 - Ansamblul metalo-acrilic provizoriu. Această restaurare a fost modelată cu uşurinţă, realizându-se forme simetrice, cu lăţimi egale. Nu s-au creionat ambrazuri incizale din perspectiva vestibulară. S-a acordat o atenţie specială muchiilor incizale, astfel încât să se armonizeze cu dinţii adiacenţi. Figura 19 - Aspectul zâmbetului cu restaurarea provizorie.

Figura 20 - Diagramă ilustrând poziţia naturală şi variaţiile nivelului ambrazurilor incizale la frontalii maxilari tineri, integri. Figura 21 - Aspectul dentiţiei în timpul zâmbetului larg la un pacient cu un tipar inversat al ambrazurilor incizale şi o linie concavă, neatractivă, a muchiilor incizale maxilare. Planul de tratament a presupus refacerea coronară a 1.2., faţete ceramice laminate pentru 1.3. şi pentru ceilalţi incisivi şi o faţetă ceramică laminată pentru a acoperi coroana de înveliş metalo-ceramică preexistentă de pe 2.3.Figura 21 - Restaurările finale au fost astfel proiectate încât să recreeze forma şi direcţia ambrazurilor similar cu diagrama din fig. 20. S-a creat o linie convexă a muchiilor incizale.

16

18

20 21 22

17

19

Începând cu acest moment, lăţimea ma-

ximă a incisivilor mandibulari se regăseşte

la nivelul muchiei incizale. De aceea nu

se poate vorbi de existenţa unor ambra-

zuri gingivale când se analizează dinspre

vestibular incisivii inferiori. Neregularităţile

şi particularităţile individuale observate la

incisivii mandibulari reprezintă elemente

ale anatomiei linguale şi nu a celei vestibu-

lare (fig. 11-13).

Această caracteristică anatomică este

adesea neglijată la realizarea restaurărilor

dentare din zona frontală mandibulară.

Rezultatul este de multe ori un aspect

neatractiv de „gard” (fig. 14-15). Restau-

rările care respectă principiile anatomice

corecte sunt mai simplu de realizat şi se

armonizează mai bine cu dinţii naturali

(fig. 16-19). La dinţii frontali maxilari tineri

se observă dinspre vestibular ambrazurile

incizale. Aceste ambrazuri sunt definite de

limita incizală a punctului de contact inter-

proximal şi se deplasează spre gingival pe

măsură ce ne depărtăm de linia mediană

înspre distal. Astfel, ambrazura incizală din-

tre incisivii centrali este localizată mai spre

incizal faţă de ambrazura dintre central

şi lateral, care la rândul ei este localizată

mai incizal decât cea dintre lateral şi canin

(fig. 20). La o dentiţie sănătoasă, aceste

raporturi relaţionează în oglindă cu nivelul

joncţiunii smalţ-cement şi cu poziţia osului

crestal.

Apariţia unei abraziuni incizale severe

modifică adesea aceste relaţii, astfel încât

toate ambrazurile incizale adiacente ajung

să se situeze la acelaşi nivel. Stomatologul

şi tehnicianul trebuie să decidă, în conse-

cinţă, dacă urmează să creeze un aspect

mai tineresc sau nu când poziţionează am-

brazurile incizale din compoziţia frontului

dentar maxilar (fig. 21-22).

A patra regulă a contrariilor:

“Nu se regăsesc ambrazuri incizale pe

faţa vestibulară a frontalilor mandibu-

lari; ambrazurile incizale pronunţate şi

variate sunt o caracteristică naturală

vizibilă la incisivii maxilari.”

Concluzii

Adesea, stomatologii şi tehnicienii tind

să aplice aceeaşi formulă când proiec-

tează şi realizează dinţii frontali maxilari şi

mandibulari. Articolul de faţă a încercat

să argumenteze ideea că incisivii maxilari

şi cei mandibulari prezintă caracteristici

anatomice cheie pentru aspectul estetic

natural al compoziţiei. Au fost prezentate

date morfologice şi de perspectivă privind

patru aspecte: lăţimea şi înălţimea dinţilor

frontali; simetria bilaterală; muchiile inciza-

le; ambrazurile incizale. n


1. Cercetările recente confirmă veridicitatea vechilor concepte: a. „raportul de aur”; b. asimetria proporţiilor faciale; c. recunoaşterea formei naturale; d. toate cele de mai sus.

2. În medie, la maxilar, diferenţa între lăţimea incisivului central şi cea a lateralului este de: a. 0,5mm; b. 1mm; c. 2mm; d. 3mm.

3. În medie, la mandibulă, diferenţa între lăţimea incisivului central şi cea a lateralului este de: a. 0,5mm; b. 1mm; c. 2mm; d. 3mm.

4. Dintele cel mai simetric bilateral din dentiţia umană este: a. incisivul lateral maxilar;

b. incisivul central maxilar; c. caninul mandibular; d. incisivul central mandibular.

5. Simetria bilaterală trebuie să fie cu bună-ştiinţă ignorată la realizarea:

a. unei structuri frontale maxilare; b. doar a incisivilor maxilari; c. doar a caninilor maxilari; d. unei structuri frontale mandibulare.

6. La maxilar, la incisivi şi canin, profilul coronar este astfel conturat pornind din treimea medie spre incizal încât muchia incizală devine invizibilă pentru observatorul cu care individul „interacţionează social” astfel: a. se continuă drept în jos; b. se încurbează spre posterior în direcţie palatinală; c. se încurbează uşor înspre vestibular; d. se roteşte pentru a stabili relaţii armonioase cu incisivii mandibulari.

7. Ce anume determină ca muchia incizală a frontalilor mandibulari să fie un element vizibil al acestor dinţi? a. atriţia/abraziunea funcţională; b. modelul funcţional care opune muchiile incizale ale inferiorilor planului înclinat palatinal al frontului maxilar; c. încurbarea spre vestibular a muchiei incizale; d.toate cele de mai sus.

8. Neregularităţile şi particularităţile vizibile la nivelul incisivilor mandibulari sunt o expresie a: a. anatomiei feţei linguale; b. anatomiei feţei vestibulare; c. anatomiei incizale; d. toate cele de mai sus.

9. La dinţii frontali maxilari tineri se observă dinspre vestibular ambrazurile incizale definite prin: a. relaţia cu înălţimea joncţiunii smalţ-cement adiacente; b. îngustarea spre gingival pe măsură ce ne îndepărtăm de linia mediană spre posterior; c. extremitatea incizală a punctului de contact interproximal; d. extremitatea vestibulară a punctului de contact interproximal.

10. Abraziunea incizală severă: a. modifică adesea raporturile dintre ambrazurile incizale; b. face ca toate ambrazurile incizale adiacente să se situeze la acelaşi nivel; c. determină apariţia unui aspect îmbătrânit; d. toate cele de mai sus.

Chestionar 2E D U C A Ţ I E C O N T I N U Ă

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“O nouă perspectivă

– a contrariilor

asupra morfologiei

dinţilor frontali:

patru aspecte critice.”

educaţie continuă

a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CHESTIONAR 2 / nr. 40 / Noiembrie 2008

48

50

Dispozitivul piezochirurgical: o alternativă de succes

Ca o alternativă la tehnicile tradiţionale,

Happe prezintă o tehnică piezochirurgicală de

prelevare a grefei osoase de ram mandibular.

Au fost selectaţi 40 pacienţi cu volum osos

impropriu pentru inserarea unor implante, fie

la maxilar, fie la mandibulă, şi au fost progra-

maţi pentru intervenţia de grefare de os. Au

fost grefate un număr total de 52 situsuri şi

s-au inserat 109 implante. Toate intervenţiile

au fost realizate de acelaşi chirurg. Osteotomia

s-a executat cu un dispozitiv piezochirurgical

„de elevare”. S-au evaluat clinic: dimensiunile

şi morfologia grefelor, complicaţiile postope-

ratorii, integrarea sau resorbţia grefei după

vindecare, calitatea osului după vindecare

şi posibilitatea de inserare a implantelor pe

situsurile grefate.

La nivelul situsului donor, dispozitivul piezo-

electric a permis secţionarea precisă, curată

şi cu vizibilitate excelentă a osului cortical şi

cortical-nematurat. 42 din cele 45 situsuri s-au

vindecat în limite normale, la celelalte înre-

gistrându-se complicaţii minime. Integrarea şi

vindecarea grefelor s-a realizat cu succes la 50

din cele 52 situsuri, două prezentând compli-

caţii minore.

După perioada de vindecare de 4 luni, s-au

decolat lambouri pentru inserarea implante-

lor şi s-a evaluat gradul de resorbţie osoasă.

Piezochirurgia a permis incizii precise, netede

şi curate, cu vizibilitate excelentă, astfel încât

autorul recomandă această variantă chirurgi-

cală ce favorizează o reparaţie şi o remodelare

osoasă mai de calitate decât în cazul recoltării

fragmentului de grefare cu freze diamantate

sau de carbură.

Asocierea cipurilor de clorhexi-dină la detartrajul şi chiuretajul radicular

Rapoartele contradictorii care se referă la

efectele cipurilor cu clorhexidină i-au deter-

minat pe Carvalho şi colaboratorii să compare

rezultatele obţinute după simplul detartraj şi

chiuretaj radicular cu cele obţinute după asoci-

erea la instrumentarea mecanică a cipurilor

cu clorhexidină, într-un studiu cu durata de

9 luni. Situsurile alese care prezentau pungi

parodontale mai mari de 5mm au fost retratate

prin introducerea de cipuri cu clorhexidină la

3 şi la 6 luni.

Printre criteriile de selecţie se numără: vârsta

pacienţilor de peste 35 ani, existenţa a cel pu-

ţin două situsuri (unul test şi unul de control),

dinţii să nu fie molari, pungile parodontale să

nu fie sub 5mm, să se înregistreze sângerare la

palparea cu sonda la examenul de screening,

pierderea de adeziune clinică în situsurile alese

să fie de cel puţin 2mm, mobilitatea dentară

orizontală a dinţilor test şi de control să fie de

cel puţin 1mm. Cele două situsuri trebuiau să

fie localizate bilateral.

Măsurătorile executate atât pentru grupul de

dinţi test, cât şi pentru cel de control au fost:

adâncimea pungilor, retracţia gingivală, nivelul

de adeziune clinică şi sângerarea la palparea

cu sonda. Detartrajul şi chiuretajul oral com-

plet au fost urmate de inserarea cipurilor de

clorhexidină securizate cu cianoacrilat (unde

era necesar) în situsurile test, în vreme ce în

situsurile de control s-a inserat doar cianoacri-

lat. Situsurile care încă prezentau o adâncime

a pungilor mai mare sau egală cu 5mm la 3 şi

la 6 luni după intervenţie au fost retratate cu

cipuri de clorhexidină.

După primele 6 săptămâni, adâncimea pungi-

lor, sângerarea şi adeziunea clinică s-au îmbu-

nătăţit pentru ambele grupe de dinţi, aceste

rezultate rămânând stabile în timp. Autorii au

concluzionat că nu s-a putut dovedi efectul

benefic al cipurilor cu clorhexidină inserate

subgingival după detartraj şi chiuretaj.

Nivelul anticorpilor la fumătorii cu afecţiuni parodontale

Fumătorii de ţigarete prezintă un risc sem-

nificativ mai mare de afecţiuni parodontale.

Autorii au examinat modificarea nivelului

de imunoglobuline serice (Ig) la fumătorii

cu parodontită ca indicator de risc al bolii

parodontale. Au evaluat nivelul seric total al

IgG, IgA şi IgM şi pe cel al subclaselor IgG (1,

2, 3 şi 4) la fumători şi nefumători cu paro-

dontită cronică. Au fost selectaţi 60 pacienţi cu

parodontită cronică, cu pungi parodontale de

cel puţin 4mm şi o pierdere a adeziunii clinice

de minim 2mm la cel puţin 30% dintre dinţii

prezenţi pe arcade. 30 din cei 60 au fost cata-

logaţi ca fumători (minimum 10 ţigări/zi timp

de peste 2 ani). De asemenea, au fost incluşi

în studiu şi 30 pacienţi cu parodonţiu sănătos.

Pentru estimarea nivelului seric total al IgG, IgA

şi IgM s-a utilizat un sistem imunoturbidime-

tric. Nivelul subclaselor a fost stabilit printr-o

evaluare prin imunodifuziune monoradială.

S-au înregistrat niveluri de IgG, IgA şi IgM mai

reduse la fumători, dar la IgM nu era semnifi-

cativ. Doar valoarea nivelului elementelor din

subclasa IgG 2 s-a dovedit a fi semnificativ mai

redusă la fumători. Autorii concluzionează

că modificarea nivelului de anticorpi explică

mecanismul potenţial prin care fumatul exa-

cerbează patologia parodontală. n

Parodontologie - update

U P D A T E I N B R I E F

The piezosurgical device: a successful alternative. Compendium, 28(11): 612, Nov 2007. Happe A: Use of a piezoelectric surgical device to harvest bone grafts from the mandibular ramus: report of 40 cases. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007; 27(3): 241-249.

Scaling and root planing with chlorhexidine chips. Compendium, 28(11): 612, Nov 2007. Carvalho J. Novak MJ, Mota LF. Evaluation of the effect of subgingival placement of chlorxedine chips as an adjunct to scaling and root planing. J. Periodontol. 2007; 78(6): 997-1001.

Antibody levels in smokers with periodontal disease. Compendium, 28(11): 612, Nov 2007. Al-Ghamdi HS, Anil S: Serum antibody levels in somke and non-smoker Saudi subjects with chronic periodontitis. J. Periodontol. 2007; 78(6): 1043-1050.

52

Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabilePartea a 3-a: Amprentarea pentru restaurarări pe implante

Massad JJ, Cagna DR: Vinyl polysiloxane impression material in

removable prosthodontics. Part 3: Implant and external impressions.

Compendium, 28(10): 554-561, October 2007

RezumatRestaurarea pe implante a

îmbunătăţit menţinerea, sprijinul şi stabilitatea protezelor dentare,

lărgind gama procedurilor tehnice de bază pe care şi le însuşeşte

fiecare medic dentist. Dintr-o altă perspectivă, procedeele utilizate pentru realizarea restaurărilor

supraimplantare pleacă de la modificările aduse unor tehnici

preexistente, verificate şi de încredere. Această afirmaţie

se verifică în particular pentru amprentarea în vederea realizării

unor supraproteze pe implante.

Partea a 3-a a acestei serii de articole va aborda utilizarea de

polivinil siloxani la amprentarea finală în vederea realizării unor

supraproteze pe implante. Odată realizate, este critic ca toate

protezele dentare mobilizabile să prezinte un contur extern

compatibil geometric cu cerinţele anatomice şi funcţionale ale

ţesuturilor orale. De aceea, va fi prezentată şi o tehnică de

evaluare diagnostică a conturului exterior al protezelor prin

proceduri de amprentare externă cu polivinil siloxani.

Deşi majoritatea pacienţilor

sunt mulţumiţi de protezele

totale maxilare convenţionale,

mulţi acuză disfuncţionalităţi şi disconfort

provocate de cele mandibulare. Utilizarea

implantelor dentare endoosoase

îmbunătăţeşte menţinerea, sprijinul

şi stabilitatea protezelor mobilizabile,

permiţând, în majoritatea cazurilor, o

funcţionalitate şi un confort superioare

protezelor convenţionale cu sprijin

muco-osos. În prezent, supraprotezele pe

implante sunt considerate tratamentul de

elecţie, excepţie făcând cazurile la care

există contraindicaţii de natură financiară

sau chirurgicală.

Un simpozion recent desfăşurat la McGill

University pe această temă a concluzionat:

„Datele disponibile în prezent arată că

restaurarea mandibulei edentate cu proteze

convenţionale nu mai poate fi considerată

cea mai potrivită modalitate de tratament

protetic. Există dovezi covârşitoare că

supraprotezele susţinute de două implante

ar trebui să devină tratamentul de elecţie

pentru mandibulele edentate”.

Tehnica de amprentare cu polivinil siloxani în vederea realizării unei supraproteze pe implante

Când se realizează amprenta finală în

vederea confecţionării unor suprastructuri

pe implante trebuie considerate

două aspecte:

(1) înregistrarea cu maximă acurateţe

a ţesuturilor de sprijin şi a elementelor

anatomice de vecinătate;

(2) înregistrarea tridimensională (3-D)

precisă şi stabilă a poziţiei implantelor

dentare şi a direcţiei fiecăruia în parte.

Este aproape imposibilă realizarea unei

restaurări exacte şi predictibile în absenţa

unor proceduri precise şi fidele de

amprentare şi de turnare a modelului.

Totuşi, cercetările din acest domeniu sunt

defavorizate de tehnologiile de măsurare

imprecise, de protocoalele limitate

conceptual şi de rezultatele contradictorii

obţinute.

Polivinil siloxanii (PVS) sunt materiale

de amprentă destinate atât înregistrării

cu acurateţe a ţesuturilor de sprijin şi

a structurilor anatomice de vecinătate,

cât şi înregistrării stabile şi fidele a

poziţiei şi direcţiei fiecărui implant în

parte. Tehnicile de amprentare cu PVS în

vederea confecţionării de supraproteze pe

implante implică:

(1) alegerea elementelor de fixare a

supraprotezei;

(2) alegerea şi adaptarea lingurii;

(3) realizarea de stopuri distanţatoare;

(4) modelarea marginală;

(5) amprentarea finală.

(1) Alegerea elementelor de menţinere

a supraprotezei

În vederea realizării menţinerii, sprijinului

şi stabilizării supraprotezei se poate utiliza

un număr limitat de implante (de obicei

2-4 implante). Această abordare prezintă

atât avantaje practice, cât şi din punct de

vedere al succesului clinic, în special la

edentaţia mandibulară. S-au dezvoltat şi se

comercializează o gamă largă de sisteme

de menţinere ce pot fi utilizate pentru

P R A C T I C A L A P P L I C AT I O N

fixarea unor supraproteze pe implante.

Aceste sisteme conţin adesea cape de

transfer ce urmează să fie introduse în

amprenta finală (fig. 1). Modelul de lucru

rezultat va conţine analogii sistemelor de

fixare permiţând realizarea elementelor de

menţinere ce vor fi cuprinse în structura

supraprotezei.

Înainte de amprentare, trebuie evaluată

dimensiunea implantelor şi a ţesuturilor

moi adiacente. Se vor alege elementele

de menţinere supraimplantare şi se

vor fixa urmându-se instrucţiunile de

torque specifice. Apoi, capele de transfer

vor fi aşezate pe preparaţii în vederea

amprentării finale.

(2) Alegerea şi adaptarea lingurii

Se analizează cu grijă dimensiunea arcadei

edentate şi se alege lingura standard

potrivită (fig. 2). Lingurile de amprentă

prezentate aici sunt transparente, din

polimeri polistirenici şi se prezintă în

3 dimensiuni, atât pentru maxilar, cât

şi pentru mandibulă: mici, medii şi

mari. Transparenţa lingurilor permite

vizualizarea câmpului atunci când se aleg

şi se adaptează. Este necesar să fie păstrat

suficient spaţiu între lingură şi toate

componentele sistemului de menţinere

supraimplantară. Lingurile sunt prevăzute

cu perforaţii pentru a maximiza retenţia

mecanică a materialului.

Este total nerecomandabilă utilizarea de

adeziv la acest tip de linguri. Este mai bine

să se poată sesiza ştergerea materialului

în zonele unde lingura jenează marginal

ţesuturile periferice. Această „spălare” a

materialului de amprentă la marginile

lingurii arată clar că este necesar să se

ajusteze marginal lingura înainte de

amprenta finală.

Lingurile din polimer polistirenic sunt

termoplastice. Pentru a modifica uşor

traiectoria marginală, se trece rapid

prin flacără segmentul dorit până la

înmuierea răşinii, având grijă să nu

se supraîncălzească lingura, apoi se

modelează. Marginile prea lungi pot fi

ajustate prin reducerea cu o freză de acrilat

convenţională.

(3) Stopurile distanţatoare

Amprenta finală necesită repunerea

repetată a lingurii în cavitatea orală. Pentru

a obţine de fiecare dată aceeaşi poziţie,

trebuie realizate stopuri distanţatoare

din PVS chitos: se modelează trei sfere

de material care se aplică în zona incisivă

şi, bilateral, în zona molară (fig. 3). Se

centrează lingura pe arcadă cu scopul

de a se obţine o distanţare constantă

şi uniformă a acesteia faţă de suprafaţa

de sprijin, faţă de ţesuturile periferice şi

faţă de elementele speciale ce urmează

să fie amprentate. După polimerizare se

îndepărtează lingura şi se controlează

stopurile pentru a se verifica grosimea lor

uniformă şi centrarea conturului crestei

în interiorul lingurii. Se reduce apoi din

dimensiunea stopurilor cu ajutorul unui

bisturiu ascuţit, astfel încât contactul cu

ţesuturile să fie minim.

Prin realizarea lor corectă, stopurile asigură:

(1) spaţiu pentru distribuirea corectă şi

uniformă a materialului de amprentă între

lingură şi ţesuturile de sprijin;

(2) distanţarea corectă a lingurii,

permiţând reflectarea corespunzătoare

a materialului de amprentă la marginea

vestibulară;

(3) spaţiu pentru distribuirea uniformă

şi corectă a materialul de amprentă

între lingură şi elementele de menţinere

supraimplantare;

(4) reproductibilitatea poziţiei lingurii fără

risc de înfundare.

(4) Modelarea marginală

Pentru modelarea marginală a lingurii

mandibulare, se depune o bandă de

PVS de vâscozitate medie de-a lungul

marginilor periferice ale lingurii (fig.

4). Se inserează şi se centrează proteza

mandibulară cu ajutorul stopurilor

distanţatoare.

Pentru modelarea marginilor, se vor realiza

următoarele manevre:

n Pentru a modela funcţional zonele

linguale şi retromilohioidiene, i se cere

pacientului să scoată vârful limbii înainte

şi în afară şi să mişte limba de la stânga la

dreapta; apoi se cere pacientului să atingă

cu vârful acesteia palatul posterior;

n Pentru a reda fundul de sac vestibular

central, buza inferioară se trage în afară şi

în sus;

Figurile: 1 - Cape de transfer fixate în poziţia corectă înainte de amprentare. 2 - A fost aleasă o lingură de amprentă transparentă, din polimeri polistirenici. Transparenţa plasticului permite o vizualizare a câmpului, uşurând procesul de alegere şi de adaptare a acesteia.

21

PRACTICAL APPLICATION / Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile

54

n Pentru a modela funcţional marginile

vestibulare centrale şi laterale se fixează

lingura cu degetele mijlociu şi arătător pe

butonii de presiune din zona premolarilor,

şi cu degetul mare sub bărbie; se cere

pacientului să ţuguie buzele ca pentru

succiune şi apoi să zâmbească larg;

n Pentru modelarea fundului de sac

vestibular lateral, se prinde obrazul

cu degetele mare şi arătător la nivelul

comisurii şi se trage în sus şi în afară; se

repetă manevra contralateral.

După polimerizarea PVS, se verifică

marginile pentru a aprecia dacă sunt

redate corect toate detaliile anatomice şi

funcţionale (fig. 5).

Dacă lingura răşinică transpare prin

materialul de modelare marginală, se

reduce prin frezare.

În cele din urmă, în vederea amprentării

finale, se îndepărtează cu o lamă de

bisturiu sau/şi cu o freză un strat de

material marginal de aproximativ 1-2mm.

Se vor decupa fragmentele de material

care au pătruns în elementele de

menţinere supraimplantară.

(5) Amprenta finală

Înainte de amprenta finală, se va examina

cu mare atenţie starea părţilor moi din

zona de sprijin a protezei mandibulare,

în principal, cea primară. Se introduce

materialul de amprentă PVS în interiorul

lingurii mandibulare, distribuind

materialele cu vâscozitate diferită astfel

încât să corespundă cu tipul de ţesut (de

exemplu, un material fluid de-a lungul

crestelor acoperite de mucoasă ferm fixată

şi un material extra-fluid în zonele cu

mucoasă balantă sau mobilă) (fig. 6).

Se injectează materialul PVS fluid în jurul

capelor de transfer (fig. 7). Se introduce

lingura mandibulară şi se centrează cu

ajutorul stopurilor distanţatoare. Se repetă

toate mişcările de modelare marginală.

După polimerizarea PVS, se îndepărtează

amprenta şi se verifică dacă au fost

redate corespunzător detaliile anatomice,

funcţionale şi de suprafaţă (fig. 8).

Dacă pe muchia crestei edentate

mucoasa este excesiv de mobilă, se impun

precauţii speciale înainte de a se realiza

amprenta finală cu PVS extra-fluid. Pentru

a se evita transportarea mucoasei cu

mobilitate mare, se îndepărtează stopurile

distanţatoare. După îndepărtarea acestora,

mare grijă să nu se înfunde prea tare

lingura în timpul procedurii de amprentare

finală.

Dacă se obţine o calitate corespunzătoare

a amprentei finale, aceasta se va ambala

şi se va turna modelul utilizându-se un

vacuum-malaxor potrivit (fig. 9).

Polivinil siloxanii ca material revelator 3-D

La pacienţii cu resorbţie severă a crestelor

alveolare, prin protezarea totală nu se

urmăreşte numai înlocuirea dinţilor

absenţi ci şi a structurilor de sprijin

asociate.

Pentru a putea realiza acest deziderat, baza

protezei poate ocupa un volum destul de

mare. În plus, pentru a înlocui ţesuturile

orale dispărute, protezele totale trebuie să

redefinească structural spaţiile virtuale ale

cavităţii orale.

Figurile: 3 - Pentru a forma stopurile distanţatoare se introduce PVS chitos în trei zone distincte ale lingurii.4 - SÎn vederea procedurii de modelare marginală se depune un strat de PVS de vâscozitate medie de-a lungul marginilor lingurii.5 - Se examinează lingura după modelarea marginală şi se verifică fidelitatea redării detaliilor. Acolo unde lingura transpare prin grosimea materialului se va reduce prin frezare (vezi săgeţile). Se reduc toate marginile cu 1-2mm. La final se îndepărtează materialul de amprentă din vecinătatea structurilor implantare (linia punctată).

3

5

4


56

®

27770_AZ_Flexitime_200x270.indd 1 16.01.2008 15:20:00 Uhr

Precizie – de fiecare dată

Flexitime®

n Precizie şi acurateţen Procesare uşoară, robustă şi sigură n Timp de lucru flexibil combinat cu timp de priză rapidn Experienta de piaţă de 7 ani, dovedită clinicn Calitate premiată in numeroase randuri

NOUFlexitime® Dynamix® Putty n Consistenţa Putty adevarată, amestecată automat n Duritate echilibratăn Aderenta buna n Forma perfecta

Flexitime® – material de amprenta cu precizie VPS pentru o

acurateţe– de fiecare dată.

Pentru informatii suplimentare despre produs va rugam contactati

Product Specialistul local, Dr. Claudiu Eremia

Telefon : +40.731.123.033

[email protected]

www.heraeus-kulzer.com

Poziţionarea incorectă a dinţilor artificiali şi

construirea unei baze cu volum sau contur

necorespunzătoare sub aspect fiziologic

pot duce la compromiterea foneticii, la

o poziţionare şi funcţionalitate linguală

defectuoase şi la exacerbarea reflexului de

vomă.

Realizarea corespunzătoare a conturului

extern (faţa lustruită a protezei) poate

contribui substanţial la stabilitatea,

menţinerea şi confortul protezei. Purtătorii

de proteze reuşite au dezvoltat stereotipii

ale activităţii musculare oro-faciale care

nu numai că nu determină desprinderea

protezei, ci contribuie chiar la menţinerea

şi stabilitatea acesteia. Când conturul

protezelor totale este optim, spaţiul

ocupat de acestea în cavitatea orală este

definit de limitele fiziologice impuse de

funcţionalitatea musculară, permiţându-se

obţinerea unei bune menţineri şi stabilităţi

în timpul masticaţiei, fonaţiei şi deglutiţiei.

Se minimizează astfel şi cantitatea de

alimente care pătrunde sub proteză.

Adaptarea feţei interne a protezei la

suprafeţele de sprijin este de obicei

considerată un proces bidimensional.

Pastele indicatoare de presiune, cunoscute

adesea şi ca paste revelatoare, sunt

materialele cele mai des utilizate pentru

evidenţierea zonelor de contact prematur

cu baza protezei care trebuie îndepărtate,

pentru a permite inserarea şi purtarea

confortabilă a protezei. Manipularea cu

grijă a pastei indicatoare de presiune oferă

constanţă, fidelitate şi siguranţă. Se indică

utilizarea pentru diagnosticare a acestui tip

de material în şedinţa de probă la gata a

protezei şi la vizitele de control ulterioare,

când sunt necesare mici adaptări ale

contactului dintre baza protezei şi ţesuturi.

Armonizarea suprafeţei lustruite a

protezei cu activitatea fiziologică

normală a ţesuturilor de vecinătate din

cavitatea bucală este un proces mai

complex, tridimensional. Chiar dacă

pastele revelatoare pot fi foarte bine

utilizate pentru evaluarea adaptării feţei

interne, aprecierea corectitudinii reliefului

extern necesită un substrat revelator

3-D mai consistent. Printre materialele

propuse pentru această manoperă se

numără: ceara de ocluzie, materialele de

condiţionare tisulară, ceara de amprentare

termodependentă de temperatura orală,

mixtura ceară-vaselină, hidrocoloizii

ireversibili şi materialele siliconice.

Pentru aprecierea mai exactă a realizării

corecte din punct de vedere fiziologic

a reliefului extern este util să se execute

o amprentare externă ca etapă a

procesului de confecţionare a protezei.

Adesea asociată tehnicii zonei neutrale,

amprentarea externă permite:

(1) înregistrarea fiziologică a reliefului

extern al protezei;

(2) poziţionarea dinţilor artificiali în zona

neutrală fiziologică (de exemplu, în plan

vestibulo-oral).

Amprentele externe sunt adesea realizate

prin adăugarea de material pe feţele

vestibulare şi orale ale machetelor între

marginile periferice ale acestora şi limita

cervicală a dinţilor artificiali. Odată

poziţionate, i se cere pacientului să închidă

şi să execute mişcări de ţuguiere a buzelor

ca pentru succiune, urmate de deglutiţie

repetată.

Figurile: 6 - În zona corespunzătoare platoului retromolar se aplică un PVS cu vâscozitate medie, iar în restul lingurii se introduce un PVS fluid.7 - Se injectează PVS fluid şi în jurul capelor de transfer înainte de introducerea lingurii de amprentă. Astfel se asigură includerea fermă a capelor de transfer în materialul de amprentă.8 - Amprenta finală pentru supraproteza mandibulară pe implante.9 - Modelul de lucru gata pentru continuarea procesului tehnologic de laborator.

6

8

7

9


58

60

După priză, excesul de material de

amprentă este îndepărtat de pe suprafaţa

dinţilor şi machetele sunt trimise pentru

prelucrare în conformitate cu procedurile

standard.

Au fost raportate în literatură diferite

variante de procedee de amprentare

externă utilizate fie ca parte integrantă

a procesului de realizare a protezelor,

fie ca instrument diagnostic în etapa de

adaptare intraorală.

Materialele PVS se comportă bine ca

materiale de amprentare externă şi ca

materiale revelatoare 3-D. Sunt indicate

mai ales pentru adaptarea noilor proteze

în şedinţa de probă la gata sau când, la

şedinţele de control ulterioare, se încearcă

izolarea elementului destabilizant al

conturului marginal.

Cazul clinic ce va fi prezentat, al unui

pacient recent purtător de proteze totale,

demonstrează modul cum pot fi utilizate

materialele PVS ca mediu revelator. Deşi

pacientul era în general mulţumit de

funcţionalitatea relativ rezonabilă a noilor

proteze, el acuza o desprindere uşoară,

dar deranjantă, a protezei mandibulare în

timpul vorbirii şi masticaţiei, determinând

acumularea de resturi alimentare sub

proteză.

La examenul intraoral s-a constatat

o ocluzie clinic acceptabilă, fără

ulceraţii la nivelul părţilor moi. S-a

apreciat că supraextinderea marginilor

linguale în spaţiul retromilohioidian ar

putea fi considerată factor etiologic.

Pentru a analiza această posibilitate,

s-a realizat o amprentă diagnostică

externă a versantului lingual al protezei

mandibulare. Materialele revelatoare alese

pentru această procedură au fost PVS fluid

şi extra-fluid.

Tehnica de revelare şi de adaptare

utilizată a inclus:

(1) Introducerea PVS fluid

Se identifică zona vizată (sau zonele) în

funcţie de nemulţumirile descrise de

pacient şi de datele obţinute în urma

examenului intraoral riguros. În exemplul

clinic prezentat, problema pare să fie la

nivelul conturului/extinderii marginale

a protezei mandibulare. Se depune o

bandă de PVS fluid de-a lungul marginii

versantului lingual al protezei (fig. 10). Nu

este necesară acoperirea întregului versant

lingual, deoarece mişcările fiziologice vor

împinge materialul dincolo de margine,

prinzând întreaga zonă de interes. Se

preferă o evaluare limitată a segmentului

de proteză ales deoarece este mai uşor de

manipulat clinic.

(2) Analiza fiziologică

Se inseră proteza mandibulară. Pentru a

se modela funcţional materialul revelator

în zona retromilohioidiană şi linguală,

i se cere pacientului să scoată vârful

limbii înainte şi în afară şi să mişte limba

de la stânga la dreapta. Apoi, i se cere

pacientului să retragă limba şi să atingă cu

vârful acesteia palatul posterior.

Pacientul va repeta aceste mişcări timp

de 1 minut. După modelarea funcţională i

se cere pacientului să ţină limba în repaus

pe planşeu şi să închidă în ocluzie până la

priza finală a materialului PVS (aproximativ

încă 1 minut).

(3) Adaptarea protezei

Se examinează amprenta externă (fig. 11).

Două situaţii ridică probleme:

(1) existenţa unor zone unde baza protezei

transpare prin grosimea materialului PVS;

(2) existenţa unor zone unde stratul de PVS

este foarte gros.

În zonele unde baza protezei transpare se

va reduce din grosimea acesteia cu o freză

de acrilat. În zonele unde PVS pare să fie în

exces, se verifică dimensiunea stratului de

material cu o sondă parodontală. Decizia

de a completa proteza marginal este în

concordanţă cu principiile de îmbunătăţire

a menţinerii şi stabilităţii prin dezvoltarea

unui contur protetic marginal în limite

fiziologice.

(4) Repetarea manoperei cu

PVS extra-fluid

După ajustările iniţiale s-a introdus al

doilea PVS revelator, extra-fluid pentru a se

permite o curgere mai bună (fig. 12).

Se repetă procedura descrisă mai sus.

După priza PVS, se îndepărtează proteza

totală mandibulară şi se apreciază

rezultatul (fig. 13). Pentru vizualizarea

mai bună a zonelor unde transpare

baza protezei, acestea se vor însemna

cu un marker negru temporar ce se

dezinfectează înainte de utilizare (fig. 14).

Se îndepărtează apoi PVS şi se examinează

marcajele făcute pe suprafaţa protezei

(fig. 15) şi se execută ajustările necesare

(fig. 16).

Procedura de revelare şi de ajustare se

repetă până când se realizează adaptarea

corectă şi atât clinicianul, cât şi pacientul

se declară mulţumiţi de rezultat. Pacientul

va fi reprogramat pentru a se verifica

rezolvarea tuturor problemelor.

Figura: 10 - Se depune o bandă de PVS fluid de-a lungul marginii interesate.


85 %

din utilizatori

sunt foarte

multumiti **

Imaginea 1: jet de aer timp de 1 secunda*

Baseline 1 week 2 week 3 week 4 week

diminuarea sensibititatii cu 93 %

(-) S

ensi

tivit

y (+

)

VAS Score

nanosensitive hca Control

Imaginea 2: apa rece (3 ml la 4 °C)*

Baseline 1 week 2 week 3 week 4 week

diminuarea sensibilitatii cu 92 %

(-) S

ensi

tivit

y (+

)

VAS Score

nanosensitive hca Control

* Jennings, D.T., McKenzie, K.M., Greenspan D.C., Clark, A.E.:„Quantitative Analysis of Tubule Occlusion Using NovaMin®”(Calcium Sodium Phosphosilicate Journal of Dental Research (#2416), Vol. 83 A 03/2004)** din 200 persoane intrebate

Noua substanta activa „NovaMin®“ in crema speciala nanosensitive

hca inchide permanent canaliculele dentinare deschise,prin nano-

particule minerale naturale si sustine regenerarea durabila prin de-

punere de hidroxicarbonapatita, substanta analoga smaltului dentar,

reducând astfel conductibilitatea terminatiilor nervoase la nivelul

dintilor.In crema speciala nanosensitive hca s-a renuntat la utilizarea

substantelor chimice si fizice uzuale, ca de exemplu clorura de stron-

tiu si oxalatul de calciu, care ofera doar tranzitoriu o reducere a sen-

zatiei de sensibilitate crescuta prin anestezierea nervilor dentari,

respectiv obturarea canaliculele dentinare.

Reducerea sensibilitatii cu peste 90 %Clinic, s-a comparat crema speciala nanosensitive hca cu alte paste

de dinti in conditii diferite de stimulare si la diferite intervale de timp.

La masurarea sensibilitatii cu ajutorul unui jet de aer s-a constatat o

reducere a sensibilitatii cu peste 90%.

Substanta activa “NovaMin®” in nanosensitive hca nu este dauna-

toare sanatatii. Toleranta la substanta activa corespunde standardelor

internationale.

Utilizare:7-14 zile, o data pe zi, suplimentar

igienei dentare uzuale.

miradent – de la profesionisti pentru utilizatori Pavilionul 15 Standul 23 ww.miradent.info

Dinti sensibili?Crema speciala pentru dinti sensibili

Inainte

Utilizare

Dupa

nano-Anz-210x280-RO.indd 1 29.02.2008 11:42:57 Uhr

62

Concluzii

Seria de trei articole prezentată în paginile

revistei a cuprins diferite modalităţi de

utilizare a sistemelor de materiale de

amprentă PVS în cabinetele dentare

moderne. În prima parte a seriei a fost

discutată tehnica de amprentare pentru

realizarea protezelor totale convenţionale.

În partea a doua au fost trecute în revistă

tehnicile de amprentare cu PVS utilizate

în vederea realizării unor proteze totale

imediate şi pentru căptuşire. Partea a 3-a a

prezentat modul de utilizare a sistemelor

PVS la realizarea supraprotezelor pe

implante şi pentru evaluarea diagnostică şi

adaptarea protezelor dentare mobilizabile.

Materialele PVS sunt acceptabile în

toate aceste situaţii datorită gamei largi

de vâscozităţi şi timpilor de lucru de

care dispun în prezent, sistemului de

prezentare convenabil, posibilităţii de

multistratificare, elasticităţii, rezistenţei

la rupere, hidrofiliei acceptabile,

biocompatibilităţii şi mai ales gustului

şi mirosului agreabile. Tehnicile clinice

descrise pot fi aplicate uşor şi cu succes

în orice cabinet stomatologic care oferă

pacienţilor proteze totale ca opţiune de

tratament.

Obiectivele urmărite:

n discutarea beneficiilor aduse de utilizarea

supraprotezelor pe implante prin comparaţie

cu protezele totale convenţionale;

n explicarea necesităţii realizării unei

amprente definitive fidele în vederea

realizării unei supraproteze pe implante;

n descrierea modului în care pot fi aplicate

tehnicile prezentate pentru amprentarea

în vederea realizării unei supraproteze pe

implante. n

Figurile: 11 - După îndepărtarea protezei se examinează amprenta externă, pentru a verifica dacă există zone în care baza protezei transpare (vezi săgeţile) sau în care materialul de amprentă este prea gros.12 - În etapa a doua se aplică un PVS extra-fluid în aceeaşi zonă unde a fost în primă fază materialul PVS fluid.13 - După îndepărtarea protezei se verifică din nou dacă există zone în care baza protezei transpare prin materialul de amprentă (vezi săgeţile).14 - Pentru a vizualiza mai bine zonele care trebuie ajustate, acestea se pot însemna pe amprenta externă cu un marker negru temporar. 15 - După îndepărtarea materialului de amprentă de pe suprafaţa protezei, se observă zonele marcate cu negru care trebuie să fie ajustate.16 - Ajustările necesare se execută cu o freză de acrilat potrivită.

11

13

15

12

14

16


Tehnicile adezive în practica de zi cu zi: aspecte esenţiale

Leandro Augusto Hilgert LA, Lopes GC, Araújo E, Baratieri LN: Adhesive procedures

in daily practice: essential aspects. Compendium, 29(4): 208-214, May 2008

RezumatTehnicile adezive sunt esenţiale

pentru majoritatea protocoalelor restauratorii utilizate în

stomatologia modernă. Cererea în continuă creştere şi interesul constant pentru noile produse

i-a stimulat pe producătorii de materiale dentare să pună la punct noi sisteme adezive şi

campanii de marketing care să promoveze o adeziune rapidă

şi uşoară. Totuşi, studiile clinice şi de laborator au arătat că,

de obicei, aplicarea uşoară a unui sistem adeziv nu implică şi

capacitatea acestuia de a realiza o interfaţă adezivă de calitate pe

termen lung.

Acest articol supune atenţiei date relevante din literatură

care facilitează înţelegerea semnificaţiei unei adeziuni de

calitate şi obţinerea unor rezultate excelente cu sistemele adezive

curente.

Majoritatea medicilor dentişti

apreciază cu greu importanţa

tehnicilor adezive faţă

de mulţimea de metode, materiale şi

tehnologii ale medicinei dentare moderne.

Totuşi, practica dentară curentă în absenţa

adeziunii este de neimaginat.

Cum ar fi posibilă restaurarea unei cavităţi

de clasa a IV-a fără adeziune? Cum ar

fi posibilă cimentarea unei faţete sau o

sigilare durabilă? Cum s-ar putea închide

o diastemă sau cum s-ar putea putea fixa

bracket-urile ortodontice? Dar preparaţiile

minim invazive? Fără adeziune ar mai intra

în discuţie conceptul de minimă invazivitate?

Ar mai putea fi posibile restaurările estetice

insesizabile? Dezvoltarea tehnologică

a stomatologiei ar mai fi fost la fel fără

revoluţia adezivă?

Este greu, dar nu chiar imposibil,

imaginarea stomatologiei moderne

fără tehnica demineralizării acide a lui

Buonocore, fără dezvoltarea răşinilor

compozite sau fără popularizarea

diferitelor tehnici de bonding ce a urmat.

Totuşi, procedurile adezive calitativ

superioare nu sunt uşor de realizat. O

suprafaţă adezivă sigură se poate obţine

numai când se folosesc materiale de

calitate, în condiţii de control riguros,

urmând un protocol practic bine stabilit.

Există şi alţi factori care pot influenţa

succesul adeziunii, cum ar fi: controlul

umidităţii câmpului operator sau izolarea

regiunii ce urmează să fie restaurată. Se

recomandă utilizarea digii când se recurge

la utilizarea sistemelor adezive.

În cazurile în care nu se foloseşte diga,

cum ar fi restaurările estetice care necesită

vizibilitatea ţesuturilor parodontale,

câmpul operator poate fi izolat cu fire de

retracţie şi rulouri de vată, atâta timp cât

nu influenţează calitatea izolării zonei de

lucru.

Pentru a preveni degradarea în timp,

este necesar să se realizeze o interfaţă

dinte-restaurare de bună calitate, în

special la nivelul dentină-compozit.

Degradarea poate fi cauzată atât de

greşelile de tehnică ale operatorului, cât

şi de o compoziţie chimică inadecvată a

sistemului adeziv.

Sistemele adezive curente

Clasificare şi compoziţie

Timp de mai mulţi ani, sistemele

adezive au fost clasificate în funcţie de

apartenenţa la o generaţie (de la prima la

a şaptea generaţie). Totuşi, acest sistem

de clasificare este confuz, nepractic şi

greu de memorat, deoarece nu poate

fi asociat cu paşii clinici ai adeziunii. De

aceea, s-a propus o nouă clasificare a

sistemelor adezive, frecvent utilizată acum

în literatură, pe baza strategiei de bonding

şi a numărului de paşi clinici.

Sistemele adezive contemporane sunt

împărţite, în funcţie de strategia de

bonding, în sisteme cu demineralizare şi

clătire şi sisteme autodemineralizante. O

altă modalitate de diferenţiere se bazează

pe numărul de paşi clinici necesari unei

proceduri adezive anume (numărul

de produse diferite care trebuie să fie

64

P R A C T I C A L A P P L I C AT I O N

aplicate): în trei timpi, în doi timpi sau într-

un timp (tabelul 1).

Pentru ambele strategii, de demineralizare

cu clătire sau de autodemineralizare,

sistemele adezive pot avea primerul şi

bondingul în acelaşi recipient sau separat

(tabelul 2). Diferenţa între cele două forme

de prezentare se datorează modificării

compoziţiei agentului de bonding, care

va avea astfel o rezistenţă diferită la

degradarea în timp. Sistemele adezive

moderne conţin un acid, un primer şi o

răşină bonding. Totuşi, componentele

responsabile pentru aceste funcţii, precum

şi modul în care sunt dispuse în diferitele

recipiente variază.

Sistemele la care primerul şi răşina

bonding sunt conţinute într-un singur

recipient sunt foarte hidrofile, ceea ce se

pare că nu afectează rezistenţa imediată

a adeziunii, dar compromite totuşi

durabilitatea pe termen lung. Se consideră

că sistemele adezive la care răşina bonding

conţinând monomeri hidrofobi este

ambalată separat sunt mai durabile.

Durabilitatea adeziunii

Producătorii de materiale dentare lansează

cu regularitate noi sisteme adezive care să

necesite din ce în ce mai puţine etape de

aplicare şi un timp de lucru cât mai scurt,

în încercarea de a uşura munca medicului

de realizare a adeziunii compozitului. Când

se lansează un astfel de produs, firmele

supun atenţiei studii care demonstrează

valori foarte mari ale rezistenţei

bondingului şi posibilităţi de infiltrare

marginală reduse. Totuşi, majoritatea

testelor sunt înregistrate imediat după

realizarea bondingului. Este important

de reţinut că, în timp, restaurările adezive

sunt expuse la solicitări mecanice

(forţele ocluzale), termice (variaţiile de

temperatură) şi chimice (expunerea în

mediul oral, degradarea hidrolitică şi

enzimatică). Analizate prin studii de lungă

durată, multe dintre aceste sisteme de

bonding simplificate prezintă rezultate

dezamăgitoare.

Majoritatea problemelor legate de

durabilitatea bondingului se datorează

stratului hibrid - zona de interdifuziune

dintre dentină şi răşină - care se constituie

în principal din dentină demineralizată

(colagen) infiltrată de răşina fluidă

(agentul de bonding).

În stratul hibrid se observă

două tipuri de degradare:

(1) a răşinii bonding;

(2) a fibrelor de colagen expuse.

(1) Degradarea răşinii bonding

Degradarea componentei răşinice a

stratului hibrid apare în urma unui

fenomen chimic numit hidroliză, care

reprezintă o scindare moleculară în

prezenţa apei.

Hidroliza apare când polimerul (agentul

de bonding) absoarbe apa; de aceea,

se poate afirma că diferitele produse

sunt afectate de hidroliză mai mult sau

mai puţin, în funcţie de capacitatea de

absorbţie proprie.

Gradul de absorbţie este direct

proporţional cu hidrofilitatea.

Sistemele de bonding simplificate, care

combină într-un singur recipient atât

răşina bonding cât şi primerul hidrofil, nu

reuşesc să realizeze pe suprafaţa dentară

un înveliş protector de tip membranar

capabil să întrerupă fluxul hidric, fiind

considerate semipermeabile.

Aceste sisteme adezive prezintă un grad

mare de absorbţie a apei şi, în consecinţă,

sunt mai predispuse la hidroliză.

Cu cât este mai redus nivelul de conversie

monomer-polimer din sistemele adezive

hidrofile, cu atât creşte permeabilitatea şi

rata degradării.

Dimpotrivă, sistemele adezive care se

bazează pe un strat separat de material

hidrofob permit un nivel mai redus

de absorbţie a apei, sunt mai puţin

permeabile, prezintă un grad mai ridicat

de conversie monomer-polimer fiind

astfel mai puţin predispuse la degradarea

în timp.

(2) Degradarea fibrelor de colagen expuse

Într-un strat hibrid ideal, fibrele de colagen

sunt întotdeauna acoperite de răşina

bonding. Totuşi, monomerii adezivi nu

sunt mereu capabili să pătrundă complet

în zona de dentină demineralizată.

În aceste cazuri, o parte din fibrele

de colagen rămân expuse, în special

atunci când se foloseşte o strategie de

demineralizare cu clătire.

Chiar atunci când dentina demineralizată

acid este complet infiltrată de monomerul

adeziv, fibrele de colagen pot fi expuse

prin degradarea hidrolitică a răşinii

de bonding de deasupra. Acest tip

de degradare se constată în special

la sistemele adezive simplificate, înalt

hidrofile.

Fibrele de colagen neacoperite de răşină

sunt vulnerabile faţă de degradarea

hidrolitică şi faţă de acţiunea enzimelor

(de exemplu, a metaloproteinazelor

matriceale), care contribuie la deteriorarea

matricei colagenice (fig. 1-3).

Consecinţele degradării stratului hibrid

Deteriorarea principalelor componente

ale stratului hibrid compromite serios

adeziunea dintre dentină şi compozit.

Sigilarea tubulilor dentinari este

ameninţată, retenţia restaurării este

compromisă şi apare infiltrarea marginală.

Aceste probleme pot influenţa negativ

rezultatul procedurilor restauratorii.

Studiile de laborator au arătat că

sistemele adezive simplificate (cu

primerul şi adezivul combinate într-un

singur recipient) îşi pierd mare parte

din capacitatea lor de a adera la dentină

după un an de contact cu apa. Evaluarea

longitudinală a diferitelor sisteme adezive

a demonstrat degradarea interfeţei

adezive în condiţii clinice.

Aceste evaluări, de obicei realizate pe

restaurări de clasa a 5-a, au arătat că

adeziunea pe termen lung se realizează

prin utilizarea agenţilor de bonding cu o

componentă hidrofobă separată:

66

PRACTICAL APPLICATION / Tehnicile adezive în practica de zi cu zi: aspecte esenţiale

sistemele de demineralizare cu clătire

(varianta în trei timpi), şi sistemele

autodemineralizante (varianta în doi

timpi). Totuşi, studiile au demonstrat

că la preparaţiile cu margini de smalţ

deteriorarea stratului hibrid este lentă,

întârziind apariţia problemelor cauzate de

degradarea interfeţei dentină-compozit.

Păstrarea marginilor de smalţ este, prin

urmare, recomandată întotdeauna, dacă

situaţia clinică o permite.

Îmbunătăţirea performanţelor sistemelor adezive curente

Formarea unei interfeţe adezive durabilă

şi sigură este un element indispensabil

pentru obţinerea unei restaurări de succes.

Astfel, sistemele adezive disponibile

trebuie să fie aplicate printr-o tehnică

ideală, chiar dacă asta presupune

adăugarea unor etape suplimentare sau

creşterea timpului de lucru.

În această secţiune a articolului vor fi

subliniate câteva aspecte ale protocolului

adeziv ce pot contribui la obţinerea unei

interfeţe adezive de calitate superioară.

Va fi prezentat protocolul general pentru

fiecare categorie de sisteme adezive, cu

menţionarea variaţiilor necesare în funcţie

de tipul de adeziv utilizat.

Demineralizare cu clătire, varianta în trei timpi

Se va realiza o demineralizare completă

cu acid fosforic 32-40%, începând cu

smalţul şi continuând cu dentina, unde

acidul nu va fi lăsat să acţioneze decât

15 secunde. După clătirea abundentă cu

sprayul aer-apă, se va îndepărta excesul

de umiditate. O dentină prea umedă nu

va fi infiltrată corespunzător de agentul

de bonding, datorită prăbuşirii fibrelor de

colagen. Pe o dentină excesiv de umedă,

primerul nu va putea să evapore surplusul

de apă şi solvenţii proprii, iar elementele

agentului de bonding vor fi “diluate”,

compromiţându-se interfaţa adezivă.

Frecvent apar erori la aplicarea primerului.

Este nevoie de timp pentru ca primerul să

determine evaporarea apei dintre fibrele

de colagen ale matricei şi să o înlocuiască

cu monomerul în profunzimea dentinei

demineralizate. Primerul trebuie lăsat să

acţioneze timp de 20-30 de secunde,

apoi se va usca cu un jet blând de aer.

Urmează aplicarea uniformă a unui agent

de bonding şi se fotopolimerizează

aproximativ 20 secunde la o intensitate

luminoasă de 600 mW/cm2.

Demineralizare cu clătire, varianta în doi timpi

La aceste sisteme adezive, demineralizarea

completă, clătirea şi îndepărtarea excesului

de umiditate se realizează la fel ca în

varianta anterioară. Agentul de bonding

(primer şi răşină bonding într-un singur

recipient) trebuie să fie aplicat în straturi.

Fiecare strat trebuie să fie distribuit timp

de 10 secunde prin fricţionarea riguroasă

a pereţilor cavităţii cu periuţa aplicatoare

şi abia apoi se usucă uşor cu jet de aer

pentru a accelera evaporarea solventului.

Majoritatea producătorilor recomandă

aplicarea în două straturi a agentului de

bonding. Totuşi, dovezile arată că se obţine

o evaporare mai bună a apei şi o infiltrare

mai profundă a răşinii adezive în dentina

demineralizată dacă se aplică patru straturi

de agent de bonding. După ce se dispun

cele patru straturi, se fotopolimerizează.

Deoarece această categorie de sisteme

adezive nu permite crearea unui strat

hidrofob, polimerizarea este perturbată şi

se pot obţine rezultate bune numai dacă

se prelungeşte timpul de expunere. Astfel,

se recomandă o creştere a duratei activării

la 40 secunde cu 600 mW/cm2.

Autodemineralizare, varianta în doi timpi

La sistemele autodemineralizante,

producătorii precizează că nu este necesar

un timp preliminar de demineralizare cu

acid fosforic, reducându-se astfel timpul

de aplicare a sistemului adeziv. Totuşi,

pentru adeziunea la smalţ a sistemelor

autodemineralizante, cele mai bune

rezultate se obţin prin utilizarea unor

sisteme în doi timpi, la care se asociază

o demineralizare acidă iniţială, sau prin

dublarea timpului de aplicare a primerului

autodemineralizant.

Prin tehnica de demineralizare acidă

iniţială, doar smalţul (dentina nu trebuie

să fie demineralizată cu acid fosforic) se

va demineraliza cu acid fosforic 32-40%

pentru 15 secunde, apoi se va clăti şi se va

usca cu aer.

Prin tehnica autodemineralizantă cu

primer, primerul autodemineralizant

urmează să fie aplicat pe suprafaţa

întregii preparaţii, atât pe smalţ, cât şi pe

dentină, prin mişcări de fricţionare cu

periuţa aplicatoare pentru 20-30 secunde,

urmate apoi de uscarea cu un jet blând

de aer. În ambele variante, următorul pas

este aplicarea uniformă a răşinii bonding

hidrofobe şi fotopolimerizarea timp de

20 secunde la 600 mW/cm2. Sistemele

adezive autodemineralizante în doi timpi

prezintă un pH acid (~2) şi conţin ca

monomer funcţional 10-metacrilodecil

dihidrogen fosfat. La testele comparative

a reieşit că această compoziţie le

permite să creeze o legătură chimică cu

hidroxiapatita, determinând o solubilitate

redusă în apă ce favorizează o adeziune

mai bună.

Autodemineralizare într-un timp

Sistemele autodemineralizante într-

un timp, chiar cele cu pH scăzut, pot

beneficia de o demineralizare iniţială cu

acid fosforic a smalţului. Acest pas trebuie

să se realizeze exact ca în varianta în doi

timpi. Adezivul trebuie să fie aplicat pentru

aproximativ 15 secunde şi apoi uscat cu

jetul de aer. Apoi, procedura se repetă şi, în

final, se fotopolimerizează 40 secunde cu

600 mW/cm2, dacă adezivul este puternic

hidrofil.

68


Aplicarea unei răşini bonding hidrofobe

pe suprafaţa tratată poate îmbunătăţi

calitatea bondingului, transformând

practic un sistem autodemineralizant într-

un timp într-unul în doi timpi. În tabelul

3 sunt sintetizate protocoalele clinice

recomandate pentru sistemele adezive

disponibile curent care permit obţinerea

celor mai bune rezultate clinice şi de

laborator.

Concluzii

Studiile privind durabilitatea bondingului,

în special evaluările clinice, sunt

importante pentru dezvoltarea cercetării

din domeniul adeziunii. Acestea au

arătat că sistemele adezive simplificate,

cu primerii şi agenţii de bonding într-un

singur recipient nu oferă aceeaşi rezistenţă

pe termen lung a adeziunii observată la

sistemele la care răşina hidrofobă se aplică

în strat separat.

Prin modificarea protocoalelor de aplicare,

aşa cum se regăseşte în literatură, se

urmăreşte creşterea calităţii bondingului

realizat cu adezivi simplificaţi. Totuşi,

majoritatea acestor modificări cresc

durata timpului de lucru, dispărând astfel

cel mai important avantaj al sistemelor

simplificate.

Unele studii recente privind statusul

prezent al sistemelor adezive arată că

sistemele adezive cu demineralizare

şi clătire, în trei timpi, sunt încă cele

mai bune produse pentru realizarea

bondingului dintre substratul dentar şi

compozit. Sistemele autodemineralizante

în doi timpi se apropie cel mai mult

de rezultatele obţinute cu tehnicile de

adeziune prin demineralizare cu clătire

în trei timpi. Totuşi, celor în doi timpi le

lipseşte capacitatea de a demineraliza

smalţul la fel de eficient ca acidul fosforic

şi necesită, astfel, un timp suplimentar

de gravare acidă a smalţului, ce măreşte

timpul de lucru.

Sistemele cu demineralizare şi clătire în doi

timpi oferă rezultate imediate de calitate

şi rezultate modice pe termen mediu,

dar se pare că se deteriorează în timp

datorită hidrofilităţii prea mari, în special

când marginile restaurărilor sunt situate în

dentină.

Sistemele autodemineralizante într-un

timp nu oferă rezultate acceptabile,

realizând doar o adeziune minimă între

substratul dentar şi compozit.

Datorită importanţei pe care o au

procedurile adezive în practica de

Tabelul 1 – Clasificarea curentă a sistemelor adezive

Clasificarea curentă a sistemelor adezive

Tehnica demineralizare cu clătire Tehnica autodemineralizantă

În 3 timpi În 2 timpi În 2 timpi Într-un timp

Acid Acid Acid + primer Acid + primer + răşină bonding

Primer Primer + răşină bonding Răşină bonding

Răşină bonding

Adaptat după Van Meerbeek şi colaboratorii.

Tabelul 2 – Compoziţia* sistemelor adezive curente

Compoziţia sistemelor adezive curente

Clasificare În 2 timpi În 2 timpi Într-un timp

Demineralizare cu clătire, în 3 timpi Acid fosforic 32% - 40% Monomeri hidrofili, solvenţi

organici Monomeri hidrofobi

Demineralizare cu clătire, în 2 timpi Acid fosforic 32% - 40% Monomeri hidrofili, solvenţi organici, monomeri hidrofobi

Autodemineralizare, în 2 timpi Monomeri hidrofili şi acizi, solvenţi organici Monomeri hidrofobi

Autodemineralizare, într-un timp Monomeri hidrofili şi acizi, solvenţi organici, monomeri hidrofobi

*Au fost enumerate numai componentele principale, lăsându-se la o parte fotoiniţiatorii, inhibitorii şi altele (adaptare după Reis şi colaboratorii).

69


zi cu zi, este prudent să se utilizeze

sistemele adezive ne-simplificate, care

permit crearea unei interfeţe adezive

sigure şi durabile.

Mai mult decât atât, pentru siguranţa

creării unei adeziuni de o calitate

deosebită protocoalele de aplicare ideale

trebuie să fie respectate cu stricteţe, chiar

dacă astfel creşte timpul de lucru.

Reducerea timpului de lucru promovată

de adeziunea simplificată este

nesemnificativă în contextul întregii

manopere restauratorii şi se pare că

nu justifică reducerea calităţii interfeţei

adezive. n

Tabelul 3 – Protocoale modificate, timpi de lucru şi evaluare a sistemelor adezive curente*

Protocoale modificate, timpi de lucru şi evaluare a sistemelor adezive curente

Clasificare Demineralizare cu clătire, 3 timpi

Demineralizare cu clătire, 2 timpi

Autodemineralizare, 2 timpi

Autodemineralizare, 1 timp

Procedura ideală con-form cu literatura de specialitate

Acid fosforic 32- 40% pe smalţ şi dentină 15sec.

Acid fosforic 32- 40% pe smalţ şi dentină 15sec.

Acid fosforic 32- 40% pe marginile de smalţ (nu pe dentină) 15sec.

Acid fosforic 32- 40% pe marginile de smalţ (nu pe dentină) 15sec.

Clătire şi îndepărtarea cu bulete a excesului de umiditate ~ 20sec.

Clătire şi îndepărtarea cu bulete a excesului de umiditate ~ 20sec.

Clătire şi uscare cu jet de aer ~ 15sec.

Clătire şi uscare cu jet de aer ~ 15sec.

Aplicare activă a prim-erului 20-30sec., urmată de uscare blândă cu jet de aer 5-15sec. (total ~ 35sec.)

Aplicare activă a adezi-vului 10sec., urmată de uscare blândă cu jet de aer 5sec. (total ~ 15sec.)

Aplicare activă a prim-erului autodeminerali-zant 20-30sec., urmată de uscare blândă cu jet de aer 5-15sec. (total ~ 35sec.)

Aplicare activă a sistemu-lui adeziv pt. cel puţin 15sec., urmată de uscare blândă cu jet de aer 5sec. (total ~ 20sec.)

Aplicare a răşinii bond-ing, urmată de uscare blândă cu jet de aer ~ 10sec.

Aplicare activă a adezi-vului, urmată de uscare blândă cu jet de aer ~ 5sec. (total ~ 15sec.)

Aplicare a răşinii bond-ing, urmată de uscare blândă cu jet de aer ~ 10sec.

Aplicare a celui de al 2-lea strat de adeziv, urmată de uscare blândă cu jet de aer ~ 10sec.

Aplicare activă a adezi-vului 10sec., urmată de uscare blândă cu jet de aer 5sec. (total ~ 15sec.)

Fotopolimerizare 20 sec. Fotopolimerizare 40 sec. Fotopolimerizare 20 sec. Fotopolimerizare 40 sec.

Timp total de aplicare ~ 1 min. 40 sec. ~ 2 min. 15 sec. ~ 1 min. 35 sec. ~1 min. 40 sec.

Evaluare Foarte bună Medie Bună Nesatisfăcătoare

*Modificările instrucţiunilor producătorilor au fost făcute în conformitate cu studiile de specialitate. Timpii de lucru sunt estimaţi cu aproximaţie. Evaluarea prezentată este susţinută de date din literatura de specialitate.

Figura 1 – Prezentare schematică a unei interfeţe ideale dentină-compozit. CR = răşină compozită; BA = agent de bonding; HL = strat hibrid; ID = dentină intertubulară; PD = dentină peritubulară; DT = tubul dentinar; liniile portocalii = fibre de colagen.Figura 2 – Prezentare schematică a degradării hidrolitice a răşinii bonding cu expunerea consecutivă a fibrelor de colagen.Figura 3 – Prezentare schematică a degradării hidrolitice a răşinii bonding şi a degradării hidrolitice şi enzimatice a fibrelor de colagen. Se observă spaţiul creat între dentină şi agentul de bonding, aspect tipic al compromiterii adeziunii după o perioadă de timp.

2 31

70


Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic

Ruiz JL, Coleman TS: Occlusal disease management system: the diagnosis process.

Compendium, 29(3): 148-155, April 2008

RezumatAnticiparea, pe termen lung, a rezultatului obţinut după finalizarea unui tratament

restaurator oarecare nu poate fi realizată în prezenţa unei patologii ocluzale. În timpul

examenului oral de rutină trebuie consemnate semnele şi/sau

simptomele disfuncţiilor ocluzale şi pacientul trebuie să fie informat cu privire la necesitatea realizării unui diagnostic complet şi a unui

tratament corespunzător.

Pacienţii pot beneficia de o mai bună îngrijire dacă tulburările

ocluzale sau disfuncţia temporo-mandibulară sunt depistate

precoce şi tratate corect. Prin tratamentul afecţiunilor ocluzale

se pot crea condiţiile pentru păstrarea timp îndelungat a sănătăţii dentiţiei şi pentru

succesul restaurator.

Multe strategii de diagnostic

ocluzal sunt greoaie

solicitând o evaluare

extensivă a articulaţiei temporo-

mandibulare (ATM) pentru toţi pacienţii.

Dacă această atitudine poate fi apreciată

ca ideală şi necesară în centrele

specializate pe tratamentul disfuncţiilor

temporo-mandibulare (DTM)/ocluzale,

pentru majoritatea cabinetelor obişnuite,

se consideră exagerată.

Pentru ca un clinician să poată să realizeze

o evaluare ocluzală ca parte a examinării

de rutină a fiecărui pacient este necesar

ca acest proces să se execute metodic,

etapizat şi simplu.

Sistemul de management al disfuncţiei

ocluzale prezentat în acest articol încearcă,

prin modul de abordare, să întrunească

toate aceste deziderate.

Principiile de bază ale diagnosticului disfuncţiei ocluzale

Sistemul masticator are trei principali

inamici: cariile dentare, boala parodontală

şi distrugerile cauzate de disfuncţia

ocluzală, sub toate formele. Tradiţional,

stomatologia s-a concentrat pe prevenirea

şi tratarea cariilor dentare.

Mai recent, se pune accentul pe

managementul afecţiunilor parodontale

datorită creşterii nivelului de cunoaştere în

ce priveşte diagnosticul şi controlul florei

bacteriene orale.

Prezenţa contactelor ocluzale premature

active a fost asociată cu evoluţia bolii

parodontale. Mai mult decât atât, chiar

dacă consecinţele disfuncţiei ocluzale

devin din ce în ce mai evidente, adesea

această patologie rămâne nediagnosticată

şi netratată. Chiar dacă hipersensibilitatea

dentinară cervicală şi leziunile prin

abfracţie sunt probleme comune în

cabinetul dentar, mulţi practicieni nu le

asociază cu o posibilă patologie ocluzală

subiacentă.

Este demonstrat că stresul cervical datorat

acţiunii excesive cronice a forţelor ocluzale

orizontale poate continua să fie un factor

etiologic pentru progresiunea defectelor

cervicale sau pentru pierderea restaurărilor

până când aceste forţe nocive sunt

îndepărtate.

Disfuncţia ocluzală ca „hiperocluzie”,

numită şi microtraumă ocluzală cronică,

este adesea principalul motiv pentru

eşecul prematur protetic, estetic sau

operator, inclusiv în cazul restaurărilor de

clasa a 5-a (fig. 1).

Pregătirea privind disfuncţia ocluzală

Conştiinciozitatea exagerată privind

anamneza nu reprezintă cheia pentru

analiza completă şi detaliată a ATM, aşa

cum explica şi Stohler: „culegerea de date

inutile nu poate fi privită ca măsură a

rigurozităţii”.

Contactele interarcadice influenţează

funcţionalitatea sistemului masticator şi

durabilitatea tratamentului restaurator.

Cu toate acestea, timpul necesar

unui diagnostic corect şi complet al

DTM/ocluzale determină majoritatea

clinicienilor să renunţe.

D E N T A L U P D A T E

72

De aceea, un protocol metodic

şi necomplicat care să permită

diagnosticarea disfuncţiilor ocluzale

pare să fie un instrument util pentru

profesioniştii care se confruntă cu

dezechilibrele sistemului masticator.

Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale

Sistemul de management al disfuncţiilor

ocluzale este destinat simplificării

procesului de diagnostic şi se compune

dintr-un ansamblu de etape care conduc

la clasificarea patologiei ocluzale/DTM în

funcţie de severitate. Când se anticipează

executarea unor intervenţii restauratorii

sau estetice de anvergură, sistemul trebuie

să fie pus în aplicare împreună cu sistemul

de Diagnostic Estetic Dento-Facial (DEDF

– Dento-Facial Esthetic Diagnosis). Prin

sistemul DEDF se înregistrează obiectivele

urmărite de pacient, personalitatea,

preferinţele şi diversele aspecte care ar

putea influenţa acceptarea tratamentului

recomandat. Practic se asociază

determinările clinice cu factorii personali,

precum şi cu cei 25 parametri ai designului

estetic dento-facial.

Stadiul 1: Screening-ul ocluzal şi al ATM

Orice examen dentar complet trebuie să

includă şi o etapă de screening al ATM.

Întrebările ţintite şi evaluarea clinică

sunt menite să depisteze orice semn

şi/sau simptom al disfuncţiei ocluzale.

Datele astfel obţinute pot contribui la

diagnosticul stării prezente sau al unor

situaţii anterioare care pot influenţa

prognosticul unui tratament restaurator.

Dacă se depistează o afecţiune ocluzală

evolutivă sau prezenţa unei patologii

temporo-mandibulare, pacientul trebuie

să fie supus unui examen complet ocluzal

şi al ATM. Acest examen va implica o

taxă suplimentară şi o şedinţă separată

de diagnostic, deoarece este necesară

examinarea pe larg a ATM şi a modelelor

de studiu montate în articulator.

Unii pacienţi sunt reticenţi la un examen

detaliat, de aceea trebuie informaţi cu

privire la consecinţele posibile, urmând

un acord în scris. Prin folosirea unei

metode iniţiale de screening ocluzal/

DTM, clinicianul obţine informaţii care

pot să îl ajute pe pacient să pătrundă în

complexitatea condiţiilor ce trebuie să fie

îndeplinite pentru o funcţionare sănătoasă

a sistemului masticator. În unele cazuri

extreme, ar putea fi indicat să se refuze

tratamentul acestor pacienţi, evitându-se

astfel un eşec final.

Printre semnele şi simptomele disfuncţiei

ocluzale sunt amintite: abraziunea ocluzală

patologică (fig. 2), fracturarea dinţilor/

restaurărilor (fig. 3), hipersensibilitatea

dentară în timpul masticaţiei,

hipersensibilitatea dentinară cervicală,

hipermobilitatea dentară, fremitusul,

leziunile de abfracţie, pierderea verticală

de os sau distrucţia osoasă localizată

(secundară unei afecţiuni parodontale),

durerile musculare sau de ATM. Orice

sistem de screening dentar trebuie să îi

permită practicianului să stabilească dacă

pacientul prezintă unul dintre aceste

semne sau simptome. Fişa de examinare

iniţială (fig. 4) trebuie să aibă o rubrică

dedicată screeningului ocluzal şi al ATM.

Răspunsurile simple „da” sau „nu” pot fi

suficiente pentru unele întrebări. Stadiul

1 de evaluare este dedicat identificării

semnelor şi simptomelor disfuncţiei

ocluzale care impun trecerea la stadiul

următor de examinare ocluzală şi a ATM.

Deoarece diagnosticul şi tratamentul

patologiei ocluzale presupune montarea

modelelor în articulator şi o examinare

pe larg a ocluziei şi a ATM, clinicianul

trebuie să se abţină să ia în acest moment

o decizie diagnostică cu implicaţii asupra

tratamentului ce urmează să fie instituit.

În câteva minute se pot obţine

DENTAL UPDATE / Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic

Figura 1 Restaurare cu compozit a unei leziuni abfractive de clasa a 5-a la 2 ani de la tratament (două restaurări compromise, una fiind complet dispărută).

Figura 2 Abraziune dentară ocluzală patologică; se observă abraziunea incizală severă.

74

suficiente informaţii pentru a putea

stabili dacă există o patologie sau o

instabilitate ocluzală ce ţine de sistemul

masticator şi care ar necesita investigaţii

suplimentare. Dacă oricare din întrebările

cheie primeşte un răspuns pozitiv, în

special dacă pacientul acuză agravarea

simptomatologiei, se recomandă trecerea

la stadiul 2 de examinare ocluzală şi a ATM.

Dacă se primesc mai multe răspunsuri

pozitive, pacientul trebuie să fie informat

că prezintă semnele/simptomele unei

disfuncţii ocluzale sau ale unei DTM.

Educarea şi motivarea corespunzătoare

sunt considerate indispensabile pentru

succesul clinic, atât din punct de vedere

restaurator, cât şi estetic, eliminarea

oricărei patologii ocluzale sau DMT înainte

de a se începe un tratament stomatologic

fiind obligatorie.

Tratamentul ocluzal sau al DTM nu trebuie

să fie instituit decât după examinarea

completă din stadiul 2 şi după evaluarea

situaţiei pe modelele de studiu montate

în articulator. Excepţie de la această regulă

face realizarea unei gutiere nocturne

(GN), măsură profilactică de bază pe

care practicienii o pot pune la dispoziţia

pacienţilor cu patologie ocluzală.

Adesea, pacienţii sunt dispuşi să accepte

o GN, chiar dacă refuză o examinare mai

amănunţită a stării ocluzale sau temporo-

mandibulare. GN trebuie să fie concepută

astfel încât să se evite contactele ocluzale

în zona laterală prin intermediul unui

relief plan sau care să protejeze cuspizii

activi reducându-se impulsurile neuro-

senzitive transmise muşchilor masticatori

de contactele dentare. GN nu trebuie

să fie realizată în ideea de a trata prin

modificarea poziţiei condilului anterior/

superior în fosa glenoidă în relaţie centrică

(RC) (aşa cum se discută în stadiul 2).

Înainte de a se recurge la dispozitive active

pentru patologia articulară sunt indicate

o examinare mai precisă a ATM (stadiul 3),

precum şi o analiză radiologică riguroasă.

O GN este un dispozitiv profilactic cu

acţiune reversibilă. Pacienţii trebuie să

fie informaţi că în cazuri rare GN poate

determina apariţia de dureri; în acest caz

trebuie să sisteze utilizarea acesteia şi se va

recurge la un diagnostic extensiv înainte

de instituirea unui tratament.

Stadiul 2: Examenul ocluzal şi al ATM

După examenul dentar iniţial şi

screeningul ocluzal/ATM pacienţii

consideraţi cu risc datorită prezenţei

75


Figura 3 - Fracturarea unei faţete de ceramică.

Figura 4 - Model de fişă de examinare iniţială.

76


Figura 5 - Model de fişă de examinare ocluzală şi a ATM

unei patologii ocluzale sau temporo-

mandibulare sunt sfătuiţi să urmeze

un examen complet ocluzal şi al ATM,

utilizându-se pentru această situaţie o

fişă de examinare tipizată (fig. 5). Acest

examen clinic implică o evaluare ocluzală

completă şi un screening ATM de stadiu

2. Nu se recomandă o evaluare a DTM

avansată dacă practicianul nu este

suficient pregătit pentru a trata patologia

complexă articulară.

Cele trei obiective principale ale examinării

sunt: explicarea etiologiei situaţiei

ocluzale; stabilirea indicaţiei/fiabilităţii

unei terapii ocluzale; stabilirea cazurilor

la care patologia ATM necesită tratament

sau ar putea contraindica intervenţia

restauratorie. Dacă este diagnosticată

o DTM gravă sau complexă ar putea fi

necesar ca pacientul să fie îndrumat spre

un specialist ATM. Pacienţii cu DTM severe

reprezintă însă doar un mic procent din

populaţie şi pot fi uşor depistaţi în timpul

examenului clinic de stadiu 2.

Prima parte a foii de observaţie este

reprezentată de un chestionar destinat

depistării semnelor/simptomelor

disfuncţiei ocluzale sau temporo-

mandibulare. Printre semnele sau

simptomele ce indică prezenţa unei

patologii temporo-mandibulare se

numără: cefalee, dureri la nivelul ATM în

timpul masticaţiei, zgomote articulare la

închiderea/deschiderea gurii, limitarea

mişcării de deschidere a gurii şi dificultăţi

la masticaţie.

Patologia artritică familială afectează

adesea mai multe generaţii şi deoarece

ATM este cea mai activă articulaţie

din organism, afecţiunile prezente la

nivelul altor articulaţii se pot regăsi şi

la nivel temporo-mandibular. Durerile

la nivelul muşchilor masticatorii sau,

adesea, la muşchii gâtului sau umărului

pot fi rezultatul unei poziţii posturale a

mandibulei prin care se încearcă evitarea

unor contacte premature. Toate aceste

elemente sunt interdependente, atât la

individul sănătos, cât şi în cadrul stărilor

patologice.

Prin macrotraumă (de exemplu, un

accident auto) sunt traumatizate în

acelaşi moment osul, ţesutul muscular şi

elementele dentare. Microtrauma cronică

ocluzală afectează sistemul masticator,

determinând în timp apariţia disfuncţiei

ocluzale. Astfel, fişa trebuie să cuprindă

întrebări care îi pot ajuta pe clinician şi

pe pacient să stabilească dacă există

vreo legătură între semnele/simptomele

de DTM şi stres/evenimente cu caracter

emoţional.

Stadiul 2 de evaluare implică realizarea

unui examen clinic complet, ce va fi

consemnat. Prin examenul clinic se

încearcă să se stabilească existenţa unei

patologii la nivelul sistemului masticator,

analizându-se modul cum relaţionează

ATM, muşchii masticatori şi intercuspidarea

dentară. Legăturile neuro-senzoriale

existente între muşchii maseter/temporal

şi proprioceptorii pulpari/parodontali

reglează contractilitatea muşchilor

masticatori.

S-a descoperit că prin contactele

premature dentare se produc modificări

ale schemei contracţie-relaxare la nivelul

muşchilor ce poziţionează mandibula.

Aceste contacte dentare premature sau

acomodarea de necesitate a muşchilor

masticatorii pot fi dezastruoase pentru

un tratament estetic sau restaurator.

Posibilitatea de a poziţiona mandibula

în RC în timpul examenului clinic este

importantă pentru evaluarea sănătăţii

articulare.

RC este o poziţie articulară în care capul

condilului se află în poziţia cea mai

superioară/anterioară în interiorul fosei

glenoide şi meniscul este centrat între

capul condilian şi osul fosei.

Tehnica de conducere bimanuală a fost

introdusă de Peter Dawson ca metodă de

stabilire a RC. Utilizarea decondiţionării

prin propulsie timp de 10-20 minute ar

putea fi utilă la unii pacienţi la care se va

facilita astfel conducerea bimanuală (fig. 6).

Tot Dawson a descris un test de încărcare

prin care se obţin informaţii privind

inflamaţia articulaţiei şi poziţia meniscului

în momentul RC. Ocluzia centrică (OC)

reprezintă intercuspidarea maximă a

dinţilor în timpul poziţiei temporo-

mandibulare de RC.

Mişcările anormale în plan orizontal pot

duce, în timp, la formarea unor defecte

cervicale cunoscute ca abfracţii. Dacă

se observă la examenul clinic prezenţa

abfracţiilor, trebuie să fie consemnate,

deoarece acestea pot fi un semn al

existenţei unor contacte premature

prezente sau trecute. Printre leziunile

cervicale noncariogene sunt amintite:

distrucţia ţesuturilor dure ca rezultat

al stresului (abfracţie), al eroziunii

(determinată de periuţa/pasta de dinţi

sau prin contact ocluzal/incizal) sau al

coroziunii (corespunde cu terminologia

mai veche de degradare sau eroziune

chimică). Apariţia hipersensibilităţii

dentinare cervicale pare să fie un răspuns

precoce/activ al pulpei când prin trauma

ocluzală se produc microfracturi ale

hidroxiapatitei în stadiul de formare a

abfracţiei.

Indicele-aer este o metodă obiectivă

de detectare a prezenţei sau absenţei

răspunsului pacientului la o anumită

valoare prag a stimulării cu aer; este utilizat

pentru diagnosticarea hipersensibilităţii

dentinare cervicale. Pentru a înregistra

răspunsul la acest stimul, se dirijează un

jet de aer la temperatura camerei spre

joncţiunea smalţ-cement sub un unghi

de 45o faţă de axul lung al dintelui testat

pentru 1 secundă, de la o distanţă de cca

0,5cm. Repetarea unui răspuns pozitiv

al indicelui-aer după 7-10 zile de la

primul test sugerează prezenţa unui stres

abfractiv activ datorat unei microtraume

cronice ocluzale. Agenţii corozivi pot

accentua stresul cervical deoarece,

prin deschiderea tubulilor dentinari

radiculari, se coboară pragul de răspuns al

mecanoreceptorilor şi se ajunge astfel la

hipersensibilitate cervicală.

Deoarece este puţin probabil să se

evite toţi agenţii cu potenţial coroziv la

care sunt expuşi dinţii umani, prezenţa

unei hipersensibilităţi dentinare

78


cervicale nu trebuie să fie întotdeauna

interpretată ca semn/simptom obiectiv

al disfuncţiei ocluzale. În general, dacă

sunt diagnosticaţi cu hipersensibilitate

dentinară cervicală repetată mai puţin

de cinci sau şase dinţi, factorul etiologic

primar ar putea fi o microtraumă ocluzală

cronică. Dacă sunt diagnosticaţi cu

hipersensibilitate dentinară cervicală

peste şase dinţi, factorul etiologic primar

ar putea fi coroziunea. Interacţiunea

dintre stres, coroziune şi eroziune pare

să fie responsabilă de formarea leziunilor

cervicale noncariogene.

Fracturile dentare multiple şi repetate în

antecedentele pacientului sugerează că

ar putea fi indicată o intervenţie asupra

ocluziei. Contactele dentare pot fi evaluate

cu ajutorul cerii indicatoare de ocluzie,

a hârtiei de articulaţie sau a unui sistem

computerizat de analiză ocluzală. Pentru

a reduce interferenţele nedorite în plan

orizontal se recomandă desfiinţarea

contactelor pe planuri înclinate la dinţii

laterali, în timpul mişcărilor funcţionale ale

mandibulei.

Părerea autorilor este că examenul clinic

complet al stadiului 2 ar trebui să aibă

drept consecinţă un tratament definitiv,

ce urmăreşte o stare optimă de sănătate

dentară, numai dacă pacientul şi clinicianul

au ajuns la un numitor comun.

Se impun amprente de calitate precum şi

fotografii dentare.

Montarea corectă a modelelor de

studiu poate fi obţinută numai după o

înregistrare a ocluziei în RC (închidere

în RC), o determinare cu arcul facial şi o

turnare corectă a gipsului. Pe modelele

de studiu montate se poate evalua modul

în care deviază mandibula din RC şi se

pot realiza echilibrări ocluzale de probă

pentru a înţelege mai bine posibilităţile de

tratament.

Cu foile de observaţie completate, analiza

riguroasă efectuată pe modelele de studiu,

datele obţinute după examenul clinic şi

cu fotografiile intraorale, clinicianul are

la dispoziţie destule informaţii pentru

a finaliza examinarea ocluzală şi a ATM.

Informaţiile obţinute trebuie să îi fie

prezentate pacientului în şedinţa de

stabilire a tratamentului.

Scopul articolului de faţă nu este de a

expune o prezentare detaliată a variantelor

de tratament; cu toate acestea, derapajele

ocluzale trebuie să fie rezolvate înainte

de a planifica un tratament estetic sau

restaurator. Derapajele dentare minore

care reduc intercuspidarea maximă în

RC trebuie să fie înlăturate, dacă este

posibil, după analiza modelelor de studiu

şi realizarea echilibrării ocluzale de probă.

Prognosticul restaurării defectelor cervicale

este, în mare parte, dependent de

prezenţa unui încărcări ocluzale excesive.

Stabilitatea psihologică sau absenţa

acesteia au fost corelate cu riscul de

bruxism activ. Scopul examinării din stadiul

2 este de a stabili care patologie ocluzală/

temporo-mandibulară necesită tratament

şi care situaţii nu se estimează că ar afecta

negativ prognosticul tratamentului estetic

sau restaurator.

Stadiul 3: Examinarea avansată

ocluzală şi a ATM

Examinarea din stadiul 3 trebuie să îi ofere

clinicianului informaţiile care să îi permită

să decidă dacă poate trata pacientul

diagnosticat cu DTM sau se impune

îndrumarea către un specialist în patologie

articulară. Clinicienii trebuie să dispună

de o pregătire serioasă privind ocluzia şi

modalităţile de tratament ale situaţiilor

patologice ocluzale dar nu este necesar

să ştie să realizeze un diagnostic avansat

sau un tratament al DTM. Diagnosticul

şi tratamentul DTM au devenit din ce în

ce mai complexe, necesitând concursul

unor echipe de profesionişti extrem de

specializaţi.

În vederea analizei imagistice se poate

recurge la CT şi/sau RMN. Printre tehnicile

imagistice mai recente se numără analiza

tridimensională a ATM. Dacă pacientul

nu este de acord să se supună unor

investigaţii complete necesare pentru

evaluarea sănătăţii ocluzale, musculare

sau a articulaţiei temporo-mandibulare,

acest lucru trebuie să fie consemnat în

fişă. Dacă practicianul se simte depăşit de

o anumită patologie articulară sau DTM,

este de preferat să trimită pacientul la

un specialist, reducând astfel o parte din

povara responsabilităţii tratamentului.

Tratamentul restaurator sau estetic trebuie

să fie amânat până când prognosticul

tratamentului poate fi apreciat în limite de

siguranţă.

Concluzii

Acest articol a prezentat un sistem

metodic, etapizat şi simplu, indispensabil

pentru ca un clinician ocupat să nu evite

să introducă sistemul ca metodă de

evaluare ocluzală de rutină aplicabilă la

toţi pacienţii. Educarea pacienţilor privind

aspectele importante care concură la

sănătatea sistemului masticator sau

recunoaşterea unor stări patologice poate

influenţa pozitiv prognosticul trata-

mentelor estetice sau/şi restauratorii. n

Figura 6 Ghidarea mandibulei în RC s-a făcut prin metoda bimanuală după decondiţionarea prin propulsie.

80


Hiposalivaţia indusă medicamentos: etiologie, diagnostic şi tratament

Moore PA, Guggenheimer J: Medication-induced hyposalivation:

etiology, diagnosis and treatment. Compendium 29 (1): 50-58, Jan-Feb 2008

Rezumatluralismul medicamentos,

frecvent întâlnit la populaţia geriatrică a cărei pondere este în

continuă creştere, va necesita din ce în ce mai mult un management

farmacologic complex al multiplelor stări patologice.

Această prezentare succintă va descrie funcţia salivară normală,

cauzele potenţiale de disfuncţie salivară, problemele de sănătate

orală asociate cu hiposalivaţia, testele diagnostice şi atitudinea

terapeutică recomandabilă.

Medicamentele pot reduce fluxul salivar creând o stare

morbidă cunoscută sub numele de xerostomie. O complicaţie

majoră a xerostomiei este favorizarea apariţiei cariilor

dentare. Întrebările standardizate referitoare la simptomatologie sunt utile pentru confirmarea hipofuncţiei glandei salivare.

În general, la pacienţii cu hiposalivaţie şi xerostomie se

instituie un tratament paleativ pentru uşurarea simptomelor şi prevenirea complicaţiilor orale.

Populaţia geriatrică, a cărei pondere

este în continuă creştere, va

necesita din ce în ce mai mult

un management farmacologic complex

al multiplelor stări patologice, cum ar fi:

hipertensiunea, decompensarea cardiacă

congestivă, diabetul, artrita şi osteoporoza.

În consecinţă, pluralismul medicamentos

este adesea o situaţie comună la acest

segment populaţional. Există în prezent

peste 15.000 medicamente, eliberate

la liber sau cu prescripţie medicală,

medicamente diagnostice sau suplimente

intravenoase, toate fiind produse aprobate

în Statele Unite. Multe dintre aceste

medicamente au ca efect secundar

senzaţia de gură uscată, o acuză comună

la pacienţii care urmează un tratament

anume.

Xerostomia este definită ca senzaţia

subiectivă de gură uscată generată de

modificarea consistenţei sau de reducerea

cantităţii de salivă.

Studiile care ţin seama de afirmaţiile

pacienţilor şi de măsurătorile privind fluxul

salivar au arătat că această problemă

apare la 17-29% din populaţie. Xerostomia

este de obicei acuzată prima dată când

fluxul salivar normal se reduce peste 50%.

Acuzele de gură uscată sunt în general mai

frecvent întâlnite la femei, şi mai ales la

pacienţii cu medicaţie multiplă.

Funcţia salivară normală

Saliva este produsă de glandele parotide,

submandibulare şi sublinguale, precum

şi de sute de glande salivare minore

dispersate intraoral. Producţia salivară

zilnică se estimează a fi între 0,5-1l iar

fluxul salivar poate fluctua în cursul unei

zile ajungând în unele momente până

aproape de 50%.

Valorile fluxului salivar sunt măsurate în

două ipostaze: fără stimulare (în repaos)

şi după stimulare (când un factor exogen,

cum ar fi ingestia de alimente, activează

mecanismele secretorii).

Valoarea fluxului salivar de repaos este de

0,3 ml/min iar a celui de după stimulare de

4-5 ml/min.

Chiar dacă definiţiile variază, hiposalivaţia

este de obicei definită prin reducerea

valorii fluxului salivar total la 0,1 ml/min în

repaos şi 0,7 ml/min după stimulare.

Inervaţia glandelor salivare este asigurată

atât de sistemul simpatic, cât şi de cel

parasimpatic.

Prin stimulare parasimpatică, posibil prin

receptorii muscarinici M-3, creşte fluxul

de salivă fluidă, în vreme ce prin stimulare

simpatică saliva secretată este mai redusă

şi mai vâscoasă.

Senzaţia de uscăciune poate apare după

administrarea de medicamente care

blochează stimularea parasimpatică

(parasimpaticolitice), precum şi după o

stimulare a sistemului nervos simpatic

(de exemplu, episoade acute de anxietate

sau stres) care determină o creştere a

consistenţei salivare.

Simptomatologia de absenţă a salivei

poate fi exacerbată de deshidratarea

mucoasei orale care apare consecutiv

reducerii secreţiei salivare globale şi

diminuării stratului de salivă care acoperă

mucoasa orală prin reducerea secreţiei

glandelor salivare mari şi/sau mici.


82

DENTAL UPDATE / Hiposalivaţia indusă medicamentos: etiologie, diagnostic şi tratament

Disfuncţia salivară indusă medicamentos

Deşi medicamentele care inhibă activitatea

parasimpatică şi stimulează activitatea

simpatică sunt cele care determină în

mod obişnuit xerostomia, aceasta poate fi

cauzată şi de alte substanţe care induc o

reducere a volumului sangvin (diureticele

de exemplu) sau care acţionează ca agenţi

antihipotensivi. Similar, se consideră că

agenţii care modulează transmiterea

nervoasă în interiorul sistemului nervos

central (SNC), cum ar fi antidepresivele,

inhibă stimularea autonomă a glandelor

salivare. Aşa cum este sintetizat în tabelul

1, xerostomia poate fi asociată cu o gamă

largă de clase medicamentoase. Frecvenţa

şi severitatea simptomatologiei acuzate

variază de la un medicament la altul chiar

în cadrul aceleiaşi clase.

Xerostomia este un simptom comun

al numeroaselor patologii, cum ar fi

sindromul Sjőgren sau alte afecţiuni, ce

determină tulburări imunologice. Pacienţii

cu diabet zaharat, în special cei cu control

inadecvat al glicemiei, sunt mai predispuşi

la xerostomie şi pot prezenta un flux

salivar scăzut. O hiposalivaţie semnificativă

se înregistrează de asemenea după

tratamentul prin iradiere, transplantele de

măduvă osoasă şi hemodializa din fazele

terminale ale bolilor renale. Anxietatea,

depresia sau stresul pot de asemenea

determina apariţia simptomatologiei

subiective de gură uscată.

Este dificilă stabilirea incidenţei relative

a xerostomiei indusă de un anumit

medicament. La fel ca în cazul altor

efecte secundare, numărul de cazuri

raportate depinde de accesul la informaţie

(întrebări directe sau cu răspuns deschis),

de gravitatea mai multor reacţii adverse

concomitente, de afecţiunea tratată şi de

doza administrată. Pacienţii care iau mai

multe medicamente xerogenice prezintă

un risc mai mare de apariţie a senzaţiei de

gură uscată.

Probleme de sănătate orală asociate cu hiposalivaţia

Reducerea fluxului salivar poate determina

senzaţia de gură uscată, de arsură, de

inflamaţie a mucoasei orale sau alterarea

simţului gustativ. Necesitatea de a ingera

o cantitate mai mare de apă la deglutiţie,

dificultatea de înghiţire a alimentelor

uscate sau o aversiune bruscă faţă de

alimentele uscate pot fi de asemenea

acuzate de pacienţi. Pe măsură ce

xerostomia avansează, obiectiv se poate

constata limba eritematoasă cu atrofia

papilelor filiforme şi cu un aspect grunjos.

Mucoasa orală poate fi eritematoasă şi

„pergamentoasă”. La palpare se poate

constata că degetul nu alunecă uşor

pe suprafaţa mucoasei, ci întâmpină

rezistenţă. Dacă se pune o compresă

uscată în dreptul orificiului canalului

parotidian sau a celui submandibular şi se

palpează apoi extern fiecare glandă, se va

observa absenţa sau întârzierea apariţiei

fluxului salivar ductal.

La început reducerea fluxului salivar va

determina doar senzaţia de absenţă a

umezelii şi a lubrefierii orale care, dacă

este neplăcută, ar putea să îl determine

pe pacient să solicite ajutorul unui cabinet

de specialitate. Totuşi, prin reducerea

suplimentară a fluxului salivar, pe măsură

ce funcţionalitatea fiziologică este

perturbată, pot deveni evidente clinic şi

alte semne.

O complicaţie majoră a xerostomiei este

favorizarea apariţiei cariilor dentare, în

special a cariilor cervicale. Procesul este

accelerat ca urmare a reducerii irigării

orale şi a incapacităţii de a se îndepărta

rapid alimentele din cavitatea orală, în

special cele acide sau cu zaharuri. În

plus, se reduce şi ponderea de proteine

şi electroliţi salivari care în mod normal

inhibă microorganismele cariogene

şi joacă rolul de tampon pentru acizii

orali. Dezvoltarea cariilor rampante

în zona cervicală a fost observată la

câteva săptămâni după tratamentul

prin iradiere în zona capului sau gâtului.

Chiar dacă pierderea senzaţiei gustative

datorată xerostomiei nu este o acuză

majoră a pacienţilor, senzaţia din ce în

ce mai accentuată de uscăciune a gurii şi

dificultatea de a mesteca şi de a înghiţi pot

duce la consumul unor alimente mai moi

şi mai cariogene. Frecvent, pacienţii recurg

de asemenea la consumul excesiv de

produse zaharoase sau sucuri încercând

să stimuleze fluxul salivar şi să păstreze

umiditatea orală.

Absenţa salivei duce la o creştere a

susceptibilităţii dezvoltării de culturi

fungice oportuniste cu Candida albicans

în cavitatea orală şi orofaringe.

84

Tabelul 1 - Medicamente asociate xerostomiei

Anticolinergice/antispastice atropină, scopolamină, scobutil

Antidepresive şi antipsihotice imipramină, fluoxetină, bupropion, pimozidă, haloperidol

Diuretice clorotiazidă, furosemid

Antihipertensive captopril, clonidină, metildopa

Sedative şi anxiolitice alprazolam, triazolam

Miorelaxante ciclobenzaprină, orfenadrină

Analgezice cu acţiune la nivelul SNC tramadol, codeină, metadonă

Analgezice şi antiinflamatoare nesteroidiene naproxen, ibuprofen

Antihistaminice astemizol, difenidramină, meclizină

Amestecuri izotretinoin, disopiramidă, carbamazepină, carbidopa/levodopa, ipratropium, tolterodină

Tabelul 2 Atitudine terapeutică faţă de hiposalivaţie şi xerostomie

Recomandări paleative

1. Dacă xerostomia este indusă medicamentos, se evaluează împreună cu medicul generalist posibilitatea schimbării medicaţiei.

2. Se vor evita băuturile alcoolice. Apele de gură cu alcool pot accentua uscăciunea gurii sau pot agrava simptomele xerostomice.

3. Se va utiliza pe timpul nopţii un umidificator.

4. Se vor utiliza stimulatori ai fluxului salivar de tipul gumelor de mestecat fără zahăr sau a dulciurilor dure. Orice gumă sau comprimat fără zahăr poate contribui la ameliorarea simptomelor.

5. Aceste produse specifice pentru consum oral pot conţine xilitol, lactoperoxidază, şi/sau gluco-oxidază.

Substituenţi salivari / Lubrefianţi orali

1. Majoritatea substituenţilor salivari contribuie la ameliorarea simptomelor pentru o perioadă limitată de timp. De aceea sunt foarte utili imediat înainte de ora de culcare sau înainte de a vorbi.

2. Există prea puţine date care să indice superioritatea unui produs anume şi de aceea alegerea se va face în funcţie de disponibilităţi şi de preferinţele personale.

3. Produsele disponibile fără prescripţie medicală pot fi găsite sub formă de soluţii, sprayuri sau geluri. For-mulele includ mai multe substanţe: carboximetil- sau hidroxietilceluloză, electroliţi şi arome.

Stimulatori salivari colinergici

1. Colinergicele pot modifica funcţia de conducere cardiacă şi de aceea ar trebui evitată prescrierea lor pentru pacienţii cu afecţiuni cardiace importante.

2. Aceşti agenţi stimulatori parasimpatici sunt contraindicaţi în caz de astm decompensat, glaucom cu unghi îngust sau irită acută.

3. S-au constatat tulburări vizuale, în special la lumină slabă.

4. Printre medicamentele colinergice ce pot fi indicate pentru tratamentul hiposalivaţiei: Pilocarpină (5-10mg, de 3-4 ori pe zi) şi Cevimelină (30mg, de 3 ori pe zi).

86

DENTAL UPDATE / Hiposalivaţia indusă medicamentos: etiologie, diagnostic şi tratament

Riscul creşte şi mai mult la purtătorii de

proteze, la fumători şi la diabetici. Printre

manifestările infecţiei orale cu Candida

se numără eritemul mucoasei orale,

apariţia de pete albe aderente la suprafaţa

mucoasei şi ragadele comisurale inflamate

(cheilita).

Teste diagnostice

Pentru a confirma hipofuncţia glandei

salivare, pot fi utile chestionarele

standardizate cu referire la

simptomatologia tipică. Un răspuns

afirmativ la cel puţin una din următoarele

întrebări poate fi corelat cu reducerea

fluxului salivar:

n Vă simţiţi de obicei gura uscată?

n Vă este greu să înghiţiţi alimente

mai uscate?

n Consumaţi lichide pentru a vă uşura

înghiţirea unor alimente mai uscate?

Aţi constatat cumva, în majoritatea

timpului, că dispuneţi de o cantitate

redusă de salivă?

În plus, pentru a confirma semnele

subiective de xerostomie, sunt disponibile

teste suplimentare. Se poate măsura

cantitatea de salivă excretată şi s-a sugerat

că o cantitate de 0,12-0,16ml/min (fără

stimulare) este considerată sugestivă

pentru hipofuncţie. Metodele imagistice,

inclusiv sialografia şi scintigrafia, pot fi de

asemenea utilizate pentru a se examina

funcţionalitatea glandei salivare. Chiar

dacă prin aceste metode se obţine sau

nu o confirmare a diagnosticului, dacă

acuzele pacientului indică xerostomia

poate fi indicat un tratament paleativ

pentru diminuarea simptomelor.

Atitudine terapeutică

În general, tratamentul pacienţilor

cu hiposalivaţie şi xerostomie este

preponderent paleativ, urmărind

ameliorarea simptomelor şi prevenirea

complicaţiilor orale. Dacă xerostomia este

un efect secundar al unor medicamente,

poate fi recomandabilă schimbarea

medicaţiei, dar ineficientă dacă modul de

acţiune al noului medicament este similar.

Modificarea modului de administrare sau

a dozajului - se poate schimba momentul

administrării, seara sau dimineaţa - este

o altă strategie care ar putea determina

o uşurare a simptomatologiei şi o

îmbunătăţire a fluxului salivar.

O serie de produse comerciale ce nu

necesită prescripţie medicală pot fi

utilizate ca substituenţi salivari special

concepuţi pentru pacienţii cu xerostomie:

ape de gură, aerosoli, gume de mestecat

sau paste de dinţi (tabelul 2). Aceste

produse pot stimula şi secreţia glandei

salivare (apele de gură cu alcool pot

determina o uscare a mucoasei orale şi se

recomandă a fi evitate).

Agenţii colinergici stimulează receptorii

acetilcolinici ai glandelor salivare mari.

Medicamentele parasimpaticomimetice,

cum ar fi pilocarpina hidroclorică, pot

stimula secreţia glandelor salivare fiind

eficiente la pacienţii cu sindrom Sjőgren

şi la cei care au urmat un tratament prin

iradiere sau transplant de măduvă. Un alt

agent colinergic, cevimelina hidroclorică,

a fost recent aprobat pentru utilizarea la

pacienţii cu hiposalivaţie.

Totuşi, pacienţii cu medicaţie

parasimpaticomimetică pot acuza

efecte secundare care limitează

eficienţa acestui tip de medicaţie.

Dacă medicina convenţională nu oferă

rezultate satisfăcătoare, se poate recurge

la acupunctură, cu efecte pozitive la

unii pacienţi. Pacienţii cu candidoză

consecutivă xerostomiei pot fi trataţi cu

medicamente antifungice aplicate oral

sau administrate sistemic. Prin creşterea

umidităţii orale se va reduce de asemenea

prevalenţa acestor infecţii oportuniste.

Pentru prevenirea şi controlul cariilor

dentare se recomandă acordarea unei

atenţii sporite igienei orale, un regim

alimentar noncariogenic, sigilări şi fluorizări

topice. Acestea din urmă pot fi utile dacă

devine evidentă creşterea incidenţei

cariilor radiculare sau/şi coronare, chiar şi

în zone geografice unde apa potabilă este

fluorizată. Această atitudine este benefică

atât pentru prevenirea, cât şi pentru

oprirea evoluţiei şi posibila reversiune a

decalcificării.

Sunt disponibile suplimente cu fluorură

de sodiu sau monofluorfosfat de sodiu,

atât pentru administrare profesională,

cât şi personală, într-o varietate de forme

farmaceutice cu diferite substanţe-vehicul:

geluri, ape de gură, comprimate şi gume

de mestecat. În prezent se acordă atenţie

sporită lacurilor care pot oferi o expunere

prelungită la fluor, utile pentru prevenirea

cariilor asociate xerostomiei.

Pacienţii xerostomici purtători de proteze

totale sunt mai predispuşi la dezvoltarea

unor complicaţii suplimentare: dureri

asociate cu iritaţiile produse de proteze şi

pierderea retenţiei restaurărilor protetice.

Riscul mare de a dezvolta candidoza

poate contribui la creşterea disconfortului

pacienţilor edentaţi.

Aplicarea unor lineri moi sau incorporarea

unei plăcuţe metalice palatinale în proteza

maxilară s-au dovedit benefice la unii

pacienţi.

Concluzii

Dovezile privind prevalenţa ridicată a

xerostomiei şi a hiposalivaţiei şi posibilele

efecte negative asupra calităţii vieţii

pacienţilor sugerează că în condiţii

obişnuite există o probabilitate destul

de mare ca practicianul generalist să se

confrunte cu astfel de probleme.

Adesea xerostomia se datorează reducerii

fluxului salivar ca efect secundar al

administrării unor medicamente.

Tratamentul este în principal paleativ,

punându-se accent pe utilizarea

substituenţilor salivari.

La unii pacienţi ar putea fi eficientă

stimularea medicamentoasă a glandelor

salivare. Principalele complicaţii ce apar în

urma reducerii fluxului salivar sunt cariile

dentare, care necesită un management

dentar complex, şi candidoza, ce poate fi

tratată cu agenţi antifungici. n

88

Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale

Abundenţa de articole din ultimii

ani dovedeşte importanţa

acordată implantelor dentare ca

modalitate de tratament superioară altor

tipuri de procedee restauratorii. În general,

pacienţii sunt tentaţi să aleagă implantele

din raţiuni estetice. Totuşi, chiar dacă este-

tica obţinută este ideală, clinicienii trebuie

să fie conştienţi că pot apărea complicaţii

cu eventuale efecte negative asupra

longevităţii implantului şi asupra sănătăţii

orale sau generale a organismului.

Grija pentru prevenirea infectării ţesuturi-

lor din jurul implantului - peri-implantita

- a constituit baza principalelor modificări

de design al implantelor. Astfel, modalita-

tea de abordare a tratamentului pacienţi-

lor edentaţi se transformă încet, dintr-una

în principal estetică şi funcţională într-una

ce vizează în primul rând sănătatea

individului, sub toate aspectele sale.

Pentru a preveni eşecul osteointegrării şi

apariţia infecţiilor ce ar cauza o posibilă

pierdere suplimentară de os, cercetătorii

din domeniul implantelor susţin că

elementul-cheie al succesului ar fi evitarea

transportării bacteriilor de către implant.

În plus, deoarece patogenii parodontali

pot induce complicaţii sistemice prin

dezvoltarea parodontitei, este posibil, deşi

încă nedovedit, ca şi peri-implantitele să se

constituie în factor de risc pentru sănăta-

tea generală.

Tradiţional, succesul implantării se

măsoară prin 3 criterii majore: rezultatul

estetic, capacitatea de restaurare func-

ţională şi longevitatea implantului. Deşi

eşecul, pierderea implantului, poate fi o

Callan DP: Dental implant design and oral and systemic health.

Compendium, 28(9): 482-492, Sept 2007

RezumatComplicaţiile tratamentului

prin implante pot afecta negativ atât funcţionalitatea şi longevitatea restaurării pe

implante, cât şi sănătatea generală a organismului.

Obiectivul esenţial constă în prevenirea introducerii

patogenilor parodontali odată cu inserarea implantului.

Ţinând seama de corelaţiile recunoscute între parodontită şi starea generală de sănătate,

este posibil ca infecţia din jurul elementelor unui implant

să prezinte la rândul ei un oarecare risc sistemic.

Articolul de faţă trece în revistă posibilele cauze ale apariţiei

infecţiei peri-implantare şi, implicit, ale pierderii

implantelor şi va analiza un tip particular de design care, prin

prevenirea infiltrării bacteriene, ar putea reduce posibilitatea

infectării şi, indirect, a complicaţiilor sistemice.

consecinţă a acţiunii mai multor variabile,

infecţia localizată, cauzată de patogenii

bacterieni, este principalul factor distructiv

ce apare după osteointegrare şi restaurare,

manifestându-se în aceeaşi manieră ca la

dinţii naturali.

Studiile privind influenţa diverşilor factori

asupra succesului implantării cuprind în

cea mai mare parte grupuri mici de paci-

enţi, iar rezultatele obţinute diferă destul

de mult. Printre variabilele clinice, sunt

amintite: afecţiunile preexistente (de

ex. parodontite, leziuni periapicale, diabet,

maladii osoase) şi factorii comportamen-

tali (de ex. fumatul şi consumul de alcool).

Studiile retrospective oferă câteva repere

prognostice privind rata uzuală, după o

perioadă de 5 ani, de eşec şi de distrucţie

progresivă localizată a osului. În studiile

mai recente, se analizează viabilitatea im-

plantelor dentare, pe termen lung (după

14 ani de la implantare), sub aspect clinic

(adâncimea pungilor şi posibila mucozită

peri-implantară) şi radiologic. Totuşi,

trebuie să se re-evalueze atât distrucţia de

os marginal cât şi alţi parametri luaţi iniţial

în calcul pentru a stabili rata succesului.

Reacţia osului şi al ţesuturilor moi la

prezenţa implantului poate merge de la

tiparul Albrektsson, cu o rată de distrucţie

osoasă marginală redusă, până la dezvolta-

rea unei rate constant ridicate de resorbţie

osoasă. Nu sunt deloc rare cazurile cu

infecţii peri-implantare (6,6%), cu resorbţie

osoasă progresivă (7,7%) şi cu pungi/sân-

gerare la palparea cu sonda (16% dintre

pacienţi şi 6,6% din implante). Leziunile

peri-implantare se consideră că sunt relativ


90

nilor parodontali în fluxul sangvin creşte

riscul de apariţie a afecţiunilor pulmonare

şi cardiovasculare, îngreunându-se, de

asemenea, controlul glicemiei la diabetici.

Studiile au arătat că patogenii parodontali

din jurul implantelor contribuie la apariţia

infecţiilor peri-implantare, principala cauză

de eşec post-osteointegrare al tratamentu-

lui prin implante. Totuşi, nu doar în aceste

zone pot fi sechestraţi germeni patogeni.

Orice sistem de implante din două com-

ponente prezintă o zonă de interfaţă între

bont şi corpul implantului. Această zonă,

numită şi joncţiunea bont-implant (JBI),

este reprezentată printr-un microspaţiu

de aproximativ 10-15μm. Prin comparaţie,

o hematie are diametrul de 7,5μm, iar

diametrul mediu al bacteriilor parodontale

variază între 0,8-1μm. Astfel, este logic de

presupus că microspaţiul existent oferă

bacteriilor un adăpost propice.

Într-adevăr, studiile in vivo şi in vitro au

arătat că, în pofida designurilor diferite,

implantele sunt capabile să adăpostească

bacterii în interiorul microspaţiului. În

figurile 1 şi 2 se observă acumularea de

bacterii în interiorul microspaţiului unui

implant nereuşit, cu design convenţional

al JBI. Este imposibil pentru pacient sau

pentru medic să cureţe mecanic (prin

detartraj) sau chimic (cu antimicrobiene)

spaţiul respectiv. De aceea, ar fi cel mai

bine ca JBI să fie situată supragingival;

frecvente chiar şi după 10 ani de la inter-

venţia chirurgicală, dar nu sunt disponibile

studii prospective care să analizeze mai

multe tipuri de implante.

În pofida limitelor acestora, studiile privind

caracteristicile implantelor şi aspectele

chirurgicale ale intervenţiei au contri-

buit la uşurarea procesului de alegere a

implantelor, crescând astfel probabilitatea

succesului. S-au obţinut rezultate în

special în studiile ce s-au adresat lungimii,

diametrului, învelişului de condiţionare,

momentului inserării, localizării ideale şi

momentului încărcării implantelor. Cu

sau fără implicarea etiologică a factorilor

mecanici sau biologici, eşecul osteointe-

grării implantelor s-a dovedit a fi rezultatul

răspunsului inflamator la bacteriile din

regiunea peri-implantară, similar cu paro-

dontita. Această inflamaţie nu determină

doar eşecul implantării, ci poate produce

complicaţii sistemice asemănătoare cu

cele cauzate de boala parodontală.

Relaţia cu afecţiunile sistemice

Există cel puţin 30 specii bacteriene care

pot iniţia sau influenţa dezvoltarea bolii

inflamatorii parodontale (în funcţie de

susceptibilitatea pacientului), printre

care: Eikenella corrodens, Fusobacterium

nucleatum, Actinobacillus actinomycetem-

comitans, Tannerella forsythensis, Prevotella

intermedia, Porphyromonas gingivalis şi

Treponema denticola. Toate acestea se

regăsesc în diferite biofilme heterogene,

foarte dificil de eradicat.

În boala parodontală, milioane de bacterii

sunt în contact direct cu ulceraţiile din

ţesutul epitelial al pungilor, porţi de acces

facil spre circulaţia sistemică. Ca rezultat

al bacteriemiei consecutive, organismul

mobilizează mediatori ai inflamaţiei de

tipul citokinelor, celulelor B şi a celulelor T.

Se eliberează de asemenea enzime ca: co-

lagenaza, gelatinaza, elastaza şi proteazele

care sunt la originea majorităţii distruge-

rilor provocate ţesuturilor parodontale şi

osului. Printre altele, ca răspuns normal al

sistemului imun la lezare, inflamaţie sau

infecţie, în ficat se produce proteina C re-

activă (PCR), unul dintre numeroşii factori

care cresc riscul de producere a infarctului

de miocard şi a accidentelor vasculare

cerebrale. Deşi boala parodontală nu este

singurul factor care contribuie la creşterea

nivelului PCR, s-a constatat o creştere

semnificativă a acestuia la pacienţii cu

parodontopatie faţă de grupul-martor de

indivizi sănătoşi.

Patogenii parodontali au fost incriminaţi

pentru implicarea lor în creşterea riscului

de apariţie a afecţiunilor sistemice sau de

complicare a unor maladii pre-existente.

S-a dovedit că prin pătrunderea patoge-

Figurile: 1 – Microfotografie electronică a unui implant compromis, cu design convenţional al micro-spaţiului.2 - Suprafaţa internă a implantului respins, ilustrând contaminarea bacteriană la nivelul micro-spaţiului.

1 2

DENTAL UPDATE / Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale

92

implică aceleaşi bacterii şi că acelaşi proces

inflamator distructiv provoacă pierderea

de os, posibilitatea de a preveni şi de a

trata aceste infecţii este diferită. În primul

rând, se încearcă optimizarea sănătăţii

osoase înainte de implantare, asigurarea

eliminării bacteriilor de pe suprafaţa

implantului, precum şi evaluarea diferitelor

texturi de suprafaţă ale implantelor. În

plus, s-a luat în considerare şi controlul

igienei post-operatorii. Printre opţiunile

de tratament, atât în caz de parodontită,

cât şi în caz de peri-implantită, se numără

agenţii antimicrobieni, procedurile chirur-

gicale şi cele nonchirurgicale. Tratamentul

nonchirurgical se referă în primul rând la

detartraj şi chiuretaj radicular. Antibiotera-

pia locală şi generală este şi ea o variantă

de tratament adjuvant al procedurilor chi-

rurgicale sau nonchirurgicale. Antibiotera-

pia pe cale generală este foarte rar utilizată

ca tratament de sine stătător. Pot exista cel

puţin 46 combinaţii posibile de patogeni

parodontali, pentru care ar fi nevoie de 10

tipuri diferite de antibiotice.

însă, în acest caz, apare o serioasă pro-

blemă de estetică. Deşi au existat discuţii

privind originea peri-implantitelor şi relaţia

pe care ar putea-o avea acestea cu boala

parodontală, s-a constatat că microbiota

şi manifestările clinice ale peri-implantitei

sunt aceleaşi ca cele ale parodontitei din

jurul unui dinte natural. Se estimează că,

la pacienţii cu boală parodontală pre-exis-

tentă, spaţiul peri-implantar se colonizează

cu bacterii parodontale relativ repede

după inserarea implantului. Totuşi, mulţi

pacienţi prezintă infecţii importante şi

distrucţie osoasă fără semne clinice sau

fizice asociate, astfel încât ei nu urmează

tratamentul de întreţinere adecvat, care

le-ar putea permite identificarea stării

morbide.

Într-adevăr, pacientul prezentat în

figurile 3-5 nu era conştient că ar avea vreo

infecţie, dar la un control stomatologic

profilactic de rutină s-au evidenţiat distruc-

ţia parodontală activă din jurul implantului

şi punga adâncă de 10mm cu exudat şi

sângerare la palparea cu sonda, în pofida

faptului că igiena orală a pacientului era

excelentă. Tratamentul de întreţinere

profesională a implantului şi îngrijirea la

domiciliu, executată cu conştiinciozitate

de pacient, sunt factori importanţi, dar

deoarece suprafaţa implantului coboară

subgingival, pacienţii şi clinicienii deţin un

control limitat asupra măsurilor de igienă

ce ar putea preveni infecţiile.

Chiar pacienţii extrem de scrupuloşi în ce

priveşte igiena pot suferi infecţii peri-im-

plantare dacă bacteriile sunt restante între

sau în jurul elementelor implantului. În

figurile 6 şi 7 se observă rapiditatea cu care

bacteriile pătrund în JBI. După mai puţin

de 4 luni de la inserare, aceste implante

au fost compromise, înregistrându-se

o pierdere serioasă de os în zona JBI, în

pofida îngrijirii postoperatorii excelente de

către pacient.

Tratament versus prevenţie

Deşi există destule dovezi care să ateste

că atât parodontita, cât şi peri-implantita

Figurile: 3 - S-a inserat o coroană protetică pe bontul implantar din zona molară mandibulară; la momentul fixării coroanei nu erau prezente semne sau simptome clinice de infectare a zonei micro-spaţiului.4 - S-a măsurat cu sonda parodontală o pungă parodontală de mai mult de 10mm.5 - Datorită infecţiei peri-implantare, au fost îndepărtate atât coroana, cât şi implantul. JBI subgingivală (microspaţiu deschis) era situată apical de marginea restaurării protetice.

3

5

4


100% din cele cu JBI pasat subgingival

au prezentat pierdere de os de diferite

grade. Un alt studiu descriptiv histologic

a arătat că există o diferenţă între plasarea

subgingivală sau supragingivală a JBI în

ce priveşte inflamaţia şi distrucţia osoasă.

Unii clinicieni au propus să se realizeze

implante dintr-o singură bucată pentru a

rezolva problema, dar aceasta ar determi-

na o încărcare prematură a implantului şi

ar periclita osteointegrarea.

Dacă ar avea la dispoziţie o altă variantă,

profesioniştii din medicina dentară con-

ştienţi de riscul colonizării bacteriene nu

ar alege un implant dificil de curăţat, care

favorizează acumularea de germeni. Prin

sigilarea micro-spaţiului astfel încât să nu

poată pătrunde microbii parodontali s-ar

putea preveni creşterea bacteriană. Totuşi,

nu este deocamdată disponibil niciun fel

de ciment sau material capabil să reziste la

forţele ocluzale şi în acelaşi timp să nu se

dizolve după un interval oarecare de timp.

Pentru a preveni infecţia datorată

patogenilor parodontali găzduiţi în micro-

spaţiu, un nou tip de design implantar

oferă o alternativă: o coroană dentară va

cuprinde ca un manşon atât bontul, cât

şi corpul implantului. Designul acestui

timp de implant a fost comparat cu cel al

implantelor tradiţionale. La acest model se

elimină practic expunerea micro-spaţiului,

indiferent dacă este situat supra- sau

sub-gingival. Colul corpului implantului

este divergent în sens apical, asigurând o

adaptare intimă a coroanei standard.

Mai mult decât atât, bacteriile parodontale

se manifestă diferit în interiorul unui bio-

film, cum este, de exemplu, cazul germe-

nilor din placa bacteriană. Asta înseamnă

că tratamentul cu agenţi antimicrobieni

tradiţionali va da rareori rezultate, prin

analogie cu cazurile de dinţi cu fracturi

radiculare, cu anomalii de poziţie sau cu

pungi parodontale adânci. Studiile au

arătat că o infecţie peri-implantară poate

apărea chiar şi în ţesuturile clinic sănătoa-

se, inducând distrucţie osoasă. Reinterven-

ţia, implicând îndepărtarea implantului,

tratarea infecţiei şi refacerea restaurării,

este în detrimentul esteticii, neplăcută şi

cronofagă; în plus, acest tratament poate

periclita starea osului.

Din păcate, studiile recente au concluzi-

onat că: “Există prea puţine dovezi sigure

privind posibilitatea acţiunilor eficiente de

menţinere a sănătăţii ţesuturilor peri-im-

plantare” şi că “Nu sunt disponibile nici un

fel de dovezi clare care să îndreptăţească

nominalizarea unui anumit tip de intervenţie

ca find cea mai eficientă pentru a trata peri-

implantita”. Astfel, chiar dacă cercetările în

direcţia stabilirii opţiunilor de diagnostic şi

de tratament continuă, atitudinea clinică

s-a schimbat, trecând de la tratamentul

peri-implantitei la explorarea strategiilor

de prevenire.

Problema micro-spaţiului

Majoritatea sistemelor de implante

dentare prezintă un design cu 2 compo-

nente. Se inseră corpul implantului în os,

se aşteaptă vindecarea situsului şi apoi se

realizează restaurarea. Prin acest design

se minimizează mişcările de la nivelul

interfeţei os-implant în timpul fazei de

vindecare. După perioada de osteointe-

grare, bontul protetic este fixat pe sau în

interiorul corpului implantului. Bontul este

apoi restaurat cu lucrarea preconizată.

În general, primele modele de implante

nu aveau chiar o estetică optimă, deoarece

JBI era vizibilă deasupra nivelului marginii

gingivale (fig. 8). Încercând să se mascheze

această interfaţă nu s-a obţinut aspectul

natural preconizat (fig. 9). Din raţiuni

estetice s-a luat decizia ca JBI să fie mutată

sub nivelul marginii gingivale (fig. 10).

S-au creat astfel probleme suplimentare

vis-a-vis de patogenii parodontali găzduiţi

de JBI care dispun de capacitatea de a

provoca infectarea gingiei şi a ţesutului

osos. Până în prezent, toate sistemele de

implante cu 2 componente, ce prezintă

un micro-spaţiu între bont şi corpul

implantului, sunt predispuse să găzduiască

patogeni parodontali.

În peste 150 articole publicate se observă

îngrijorarea autorilor privind colonizarea

bacteriană în interiorul JBI şi în jurul colului

implantului. Un studiu cuprinzând 350

implante şi 203 pacienţi a demonstrat că

există o legătură între pierderea de os şi

poziţia micro-spaţiului JBI. Cu o medie

de 4,2 ani de urmărire, numai 14,9%

din implante cu JBI plasat supragingival

au manifestat distrucţie osoasă, dar

Figurile: 6 – Microfotografie electronică prezentând JBI la un implant nereuşit. Se observă detritusurile din zona micro-spaţiului.7 – Microfotografie electronică a suprafeţei interne a implantului compromis, cu contaminarea bacteriană a zonei micro-spaţiului.

6 7

93


Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea în luna martie.

94

Deşi majoritatea producătorilor şi-au

concentrat forţele pentru a creşte com-

patibilitatea texturii sau a compoziţiei de

suprafaţă, în vederea osteointegrării, studi-

ile ar trebui concentrate şi asupra riscurilor

implicate de inserarea implantelor ce per-

mit patogenilor parodontali să se dezvolte,

indiferent de eforturile de igienizare.

Cele 3 elemente principale

care definesc legătura dintre paro-

dontită şi starea generală de sănătate:

1. Lipsa oricărui simptom care să atenţio-

neze asupra unei infecţii peri-implantare

ce ar putea iniţia probleme de sănătate;

2. Riscurile sunt mai mari decât simpla

pierdere a dintelui; reducerea prevalenţei

infecţiilor peri-implantare ar putea fi mai

importantă decât supravieţuirea implan-

tului;

3. Existenţa studiilor care au dovedit că

dezvoltarea bolii parodontale are conse-

cinţe sistemice serioase. n

Marginile protetice se situează apical de

JBI, care este prinsă şi sigilată în interiorul

coroanei cimentate. Dispare astfel „raiul”

patogenilor parodontali dintr-o zonă inac-

cesibilă curăţării. Designul acestui implant

tip manşon prevede de asemenea un

mecanism de blocare cu colet hexagonal

pentru a permite ataşarea bontului la im-

plant şi pentru a preveni rotirea bontului

după restaurare.

Aceste modificări de design par să elimine

problemele legate de contaminarea bacte-

riană a micro-spaţiului, înainte şi după

inserarea implantului, fără să fie necesar

rabat la estetică (fig. 11).

Printre alte avantaje se numără: simplita-

tea, uşurinţa în manipulare, posibilitatea

de a fi folosit în multiple circumstanţe

restauratorii, preţul redus, mecanismul mai

puternic de prindere a bontului şi, prin

comparaţie cu alte sisteme de implante,

contribuţia la îmbunătăţirea sănătăţii

gingivale.

Concluzii

Ţinând seama de densitatea şi de diversi-

tatea populaţiilor de microbi orali, nu este

surprinzător faptul că pacienţii sunt ţinta

unor episoade repetate de bacteriemie

tranzitorie de cauză orală. Chiar în condiţii

normale, masticaţia, periajul, aţa dentară

declanşează bacteriemie. Prin urmare, este

importantă conştientizarea existenţei a

numeroase surse de bacteriemie pentru

a estima riscul total de apariţie a compli-

caţiilor sistemice post-implantare, chiar

dacă încă nu s-a dovedit că ar exista o

legătură între designul micro-spaţiului şi

bacteriemie.

Cu toate acestea, implantele dentare

sunt o opţiune din ce în ce mai populară

pentru tratarea edentaţiilor şi pot fi gazda

unui „rai” al bacteriilor parodontale. Astfel,

trebuie considerată influenţa asupra

sănătăţii generale şi locale a pacienţilor cu

peri-implantită.

Figurile: 8 – Plasarea supragingivală a JBI a 2 implante duce la expunerea colului metalic al implantelor în cavitatea orală, creând o problemă estetică.9 – În urma încercării de a deghiza colul a 2 implante se obţine un aspect nu chiar natural.10 – Implant inserat subgingival în încercarea de a permite realizarea unei lucrări protetice estetice. Se observă sângerarea şi semnele clinice de infecţie peri-implantară apărute chiar înainte de încărcarea implantului. Pacientul nu prezentase anterior semne de infecţie.11 – Fotografie clinică a restaurării supra-implantare din zona premolară maxilară dreaptă, la 2 ani după inserare, cu un rezultat estetic excelent.

8

10

9

11

DENTAL FEATURE / Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale

Localizarea implantelor

actualitati stomatologice 40

Documents