BAB I : PENDAHULUAN

Melalui scenario yang didapat, terdapat pasien Tuan A 55 tahun datang ke poli Penyakit Dalam ingin memeriksakan kesehatannya. Pasien merasa dirinya terlalu gemuk dan sulit menurunkan berat badannya sejak usia 30 tahunan. Pekerjaan pasien adalah sebagai karyawan suatu kantor swasta. Sbeleumnya pasien sangat jarang memeriksakan dirinya ke fasilitas kesehatan karena diraskan dirinya tidak memiliki keluhan seputar kesehatannya. Pasien menambahkan bahwa dirinya agak sering lelah dan mudah haus pada1 tahun belakangan ini. Pasien menyatakan ayahnya menderita hipertensi dan ibunya sudah 10 tahun mengidap peyakit kencing manis. Pada pemeiksaan fisik : keadaan umum baik; kesadaran:CM; BB:88 kg; TB:169 cm; waist hip ratio:1.5; lingkar perut:118 cm. TD: 160/90; N:80x/menit; Suhu 36.5C; mata: konjungtiva tidka anemis; sclera tidak ikterik. Hasil laboratorium GDP:108 mg/dL; GD 2PP:180 mg/dL. Profil lipid Cholesterol total:362 mg/dL; LDL Choleserol:266 mg/dL; HDl Cholesterol:36 mg/dL; TG:300 mg/dL.Pada makalah ini akan dibahas mengenai keluhan pasien tersebut berdasarkan data-data yang telah dipaparkan di scenario dalam Problem Based Learning dalam blok 21: Sistem Metabolik Endokrin 2.

BAB II : ISI

A. ANAMNESISPada anamnesis, dapat kita tanyatkan khususnya untuk pasien yang menderita gangguan metabolic dan endokrin yaitu tentang sebagai berikut.1,21. Riwayat keluarga dan penyakit sebelumnya.2. Riwayat adanya perubahan berat badan.3. Aktifitas fisik sehari-hari.4. Asupan makanan sehari-hari

B. PEMERIKSAANa. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik khususnya bagi mereka yang diduga menderita Sindrom Metabolic, selain inspeksi, perkusi,palpasi, dan auskultasi dapat dilakukan beberapa hal berikut.1,21. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan tekanan darah 2. Pengukuran Indeks Massa Tubuh (IMT) , dengan menggunakan rumus :Berat badan (kg)Tinggi Badan2 (m2)3. Pengukuran lingkaran pinggang merupakan prediktor yang lebih baik terhadap risiko kardiovaskular daripada pengukuran waist-to-hip ratio.2

TABEL 1 :Kriteria lingkar perut dan rasio lingkar perut-pinggul normal untuk populasi Asia Tenggara2Jenis kelaminLingkar perut (cm)Rasio lingkar perut-pinggul

Pria 900,99

Wanita 800,89

TABEL 2 : Kriteria Hipertensi2Klasifikasi tekanan darah TDS(mmHg) TDD(mmHg)

Normal < 120 dan 39,9Obese III

b. Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan penunjang, dapat kita periksa khususnya bagi pasien yang di duga Sindrom Metabolic ialah sebagai berikut.31. Kadar glukosa plasma dan profil lipid puasa. 2. Pemeriksaan klem euglikemik atau HOMA (homeostasis model assessment) untuk menilai resistensi insulin secara akurat biasanya hanya dilakukan dalam penelitian dan tidak praktis diterapkan dalam penilaian klinis.3. Highly sensitive C-reactive protein 4. Kadar asam urat dan tes faal hati dapat menilai adanya NASH. 5. USG abdomen diperlukan untuk mendiagnosis adanya fatty liver karena kelainan ini dapat dijumpai walaupun tanpa adanya gangguan faal hati.3

C. WORKING DIAGNOSISMelalui scenario yang didapati, ditemukan tanda-tanda dari pasien obesitas, dislipidemia, dan hipertensi maka dapat kita katakan bahwa pasien tersebut menderita Sindrom Metabolik. Metabolic syndrome (Mets) merupakan faktor risiko multipleks yang timbul dari resistensi insulin atas deposisi lemak abnormal dan fungsi. Ini adalah faktor risiko penyakit jantung koroner (PJK), serta diabetes, hati berlemak, dan beberapa kanker. Manifestasi klinis dari sindrom ini mungkin termasuk hipertensi, hiperglikemia, hipertrigliseridemia, mengurangi high-density lipoprotein kolesterol (HDL-C), dan obesitas perut. Berdasarkan pedoman saat ini, direvisi pada tahun 2005 oleh National Heart, Lung, dan Darah Institute (NHLBI) dan American Heart Association (AHA), sindrom metabolik didiagnosa ketika pasien memiliki setidaknya 3 kondisi berikut sebagai berikut.4 1. Puasa glukosa 100 mg / dL (atau menerima terapi obat untuk hiperglikemia) 2. Tekanan darah 130/85 mm Hg (atau menerima terapi obat untuk hipertensi) 3. Trigliserida 150 mg / dL (atau menerima terapi obat untuk hipertrigliseridemia) 4. HDL-C 130/85 mmHgDalam pengobatan antihipertensi atau TD sistolik 140 mmHg dan diastolic 90 mmHgTD > 130/85 mmHgTD sistolik 130 mmHg TD diastolic 85 mmHg atau dalam pengobatan

DislipidemiaPlasma TG > 150 mg/dL atau HDL-C pada < 35 mg/dL < 40 mg/dLPlasma TG > 150 mg/dL atau HDL-C pada < 40 mg/dL < 50 mg/dLPlasma TG > 180 mg/dL atau HDL-C < 40 atau dalam pengobatanPlasma TG > 150 mg/dL atau HDL-C pada < 40 mg/dL < 50 mg/dLPlasma TG > 150 mg/dL atau HDL-C pada < 40 mg/dL < 50 mg/dL

ObesitasIMT > 30 kg/m2 dan / rasio perut pinggul > 0,90 > 0,85Lingkar perut pada > 102 cm > 88 cmLingkar perut pada > 94 cm > 80 cmLingkar perut Asia pada > 90 cm > 80 cm (tergantung etnis)

Gangguan Metabolisme GlukosaDM tipe 2 / TGT (toleransi glikosa terganggu)GDP > 110 mg/dLGDP 110 mg/dLGDP 110-125 mg/dL; 2 jam PP 140-200 mg/dLGDP 100 mg/dL atau diagnosis DM tipe 2

DiagnosisDM tipe 2 atau TGT dan disertai 2 kriteriaMinimal 3 kriteriaDM tipe 2 atau disertai 2 kriteriaObesitas sentral disertai 2 kriteria di atas

D. DIFFERENTIAL DIAGNOSISDalam kasus ini yang berupa working diagnosis Syndrom Metabolik, tidak ditemukan differentidal diagnosisnya, dimana merupakan kumpulan berbagai gejala metabolic yang meliputi adanya obesitas, hipertensi, dislipidemia, dan peningkatan kadar gula puasa sesuai criteria yang telah disepakatai oleh AHA.

E. ETIOLOGIEtiologi Sindrom Metabolik belum dapat diketahui secara pasti. Suatu hipotesis menyatakan bahwa penyebab primer dari sindrom metabolik adalah resistensi insulin. Resistensi insulin mempunyai korelasi dengan timbunan lemak viseral yang dapat ditentukan dengan pengukuran lingkar pinggang atau waist to hip ratio. Hubungan antara resistensi insulin dan penyakit kardiovaskular diduga dimediasi oleh terjadinya stres oksidatif yang menimbulkan disfungsi endotel yang akan menyebabkan kerusakan vaskular dan pembentukan atheroma. Hipotesis lain menyatakan bahwa terjadi perubahan hormonal yang mendasari terjadinya obesitas abdominal. Suatu studi membuktikan bahwa pada individu yang mengalami peningkatan kadar kortisol didalam serum (yang disebabkan oleh stres kronik) mengalami obesitas abdominal, resistensi insulin dan dislipidemia. Para peneliti juga mendapatkan bahwa ketidakseimbangan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal yang terjadi akibat stres akan menyebabkan terbentuknya hubungan antara gangguan psikososial dan infark miokard.1,2,4,5

F. EPIDEMIOLOGIPrevalensi Sindrom Metabolik bervariasi tergantung pada definisi yang digunakan dan populasi yang diteliti. Berdasarkan data dari the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988 sampai 1994), prevalensi sindrom metabolik (dengan menggunakan kriteria NCEP-ATP III) bervariasi dari 16% pada laki2 kulit hitam sampai 37% pada wanita Hispanik. Prevalensi Sindrom Metabolik meningkat dengan bertambahnya usia dan berat badan. Karena populasi penduduk Amerika yang berusia lanjut makin bertambah dan lebih dari separuh mempunyai berat badan lebih atau gemuk , diperkirakan Sindrom Metabolik melebihi merokok sebagai faktor risiko primer terhadap penyakit kardiovaskular. Sindrom metabolik juga merupakan prediktor kuat untuk terjadinya DM tipe 2 dikemudian hari.6,7Pasien didiagnosis menderita sindrom metabolik, jika paling tidak memiliki tiga dari faktor risiko berikut ini.2,41. KegemukanKegemukan adalah kondisi lemak tubuh berlebihan. Seseorang didiagnosis kegemukan jika berat badannya adalah lebih atau sama dengan 20% berat badan idealnya. Kegemukan menyebabkan resistensi insulin, yaituk ketidakmampuan untuk merespon insulin secara normal. Seseorang yang sebagian besar lemak tubuhnya terdapat pada bagian perut dikenal dengan istilah memiliki bentuk badan apel (kelebihan lemak sebagian besar di daerah abdomen). Orang tersebut memiliki risiko terhadap berbagai penyakit serius yang terkait dengan sindrom metabolic. 2. Kadar gula darah tinggi Gula merupakan sumber kalori dan energi bagi tubuh. Secara normal, gula yang dikonsumsi akan dikeluarkan dari darah dan disimpan sebagai energi. Jika gula tetap berada dalam darah akan menyebabkan kondisi kadar gula darah tinggi. Glukosa dalam darah akan mencapai seluruh organ tubuh dan sistem, seperti arteri jantung dan vena, ginjal, dan sistem syaraf. Seseorang dengan kadar gula darah tinggi memiliki risiko beberapa penyakit, seperti serangan jantung, stroke, kebutaan, dan amputasi. Kadar gula darah tinggi seringkali berkembang menjadi penyakit diabetes melitus (DM) tipe 2.

3. Tekanan darah tinggi Tekanan darah adalah tekanan yang membantu aliran darah ke pembuluh darah. Tekanan darah tinggi adalah kondisi ketika tekanan darah di arteri terlalu tinggi. Tekanan darah tinggi akan merusak pembuluh darah. Jika tekanan darah tinggi berlangsung dalam jangka waktu yang lama, pembuluh darah akan menebal, dan menjadi kurang fleksibel. Hal ini disebut dengan arteriosklerosis, dan dapat mempengaruhi arteri yang memberikan darah ke jantung. Faktor risiko metabolik sindrom adalah ketika tekanan darah lebih dari 130/85 mmHg. 4. Kadar kolesterol tidak normalKolesterol adalah jenis lemak dalam darah anda. Kolesterol dapat diproduksi oleh hati anda atau dapat juga berasal dari makanan yang anda makan. Kolesterol ditemui di seluruh sel tubuh anda. Terdapat jenis kolesterol baik dan kolesterol jahat. Terlalu banyak kolesterol jahat (trigliserida dan LDL) dan kurang kolesterol baik (HDL) dapat meningkatkan risiko penyakit jantung koroner. Trigliserida dan kadar HDL merupakan indikator penting metabolic sindrom.5. TrigliseridaKadar trigliserida tinggi di dalam tubuh dapat menyebabkan penimbunan lemak di arteri yang disebut dengan plag, yang menyebabkan darah yang mengandung oksigen sulit untuk mencapai jantung. Kadar trigliserida tinggi (lebih dari 150 mg/dl) meningkatkan risiko serangan jantung. 6. Kolesterol HDLKolesterol HDL membantu menghilangkan timbunan lemak dalam pembuluh darah. Semakin banyak kadar HDL dalam darah anda, semakin baik untuk jantung anda. Ketika kadar kolesterol HDL rendah, terdapat risiko serangan jantung hingga stroke.2,4

G. PATOFISIOLOGIAsam lemak bebas / Free fatty acids (FFAs) dilepaskan dalam jumlah besar dari sebuah massa jaringan adiposa yang mengembang. Di dalam hati (liver), FFAs menimbulkan peningkatan produksi glukosa, triglycerid dan sekresi VLDLs (very low density lipoproteins). Abnormalitas hubungan lipid/lipoprotein termasuk penurunan HDL kolesterol (high-density lipoprotein) dan peningkatan LDLs (low-density lipoproteins). FFAs juga menurunkan sensitifitas insulin di otot dengan menghambat pengambilan glukosa yang diperantarai insulin. Defek yang berhubungan termasuk penurunan rasio glukosa terhadap glikogen and peningkatan akumulasi lipid di TG (triglyceride). Peningkatan glukosa di sirkulasi, dan sejumlah FFA, peningkatan sekresi insulin pankreas, menimbulkan hyperinsulinemia. Hyperinsulinemia dapat menyebabkan meningkatnya reabsorpsi sodium and meningkatkan aktivitas sistim saraf simpatis / SNS (sympathetic nervous system) dan memberi andil pada hipertensi, seperti dapat meningkatnya level dari FFAs di dalam sirkulasi.2,4Komponen pro inflamasi sangat berpengaruh terhadap resistensi insulin yang dihasilkan dari produksi FFAs yang berlebihan. Adanya Interleukin 6 (IL-6) dan Tumor Necrosis Factor (TNF) yang dihasilkan oleh jaringan adipose dan monosit-makrofag yang menyebabkan meningkatnya resistensi terhadap insulin,lipolisis menyebabkan FFAs beredar di sirkulasi draah. IL-6 dan sitokin lain juga dapat mempengaruhi produksi glukosa, VLDL oleh hati, dan resistensi insulin di otot. Sitokin dan FFAs juga meningkatkan produksi fibrinogen oleh hati dan produksi plasminogen avtivator oleh adiposity inhibitor 1 (PAI-1),dan tahapan prothrombotic. Meningkatnya sirkulasi dari sitokin menstimulasi produlsi C-rective Protein (CRP). 2,4Berbagai penelitian mengindikasikan bahwa pada sindrom metabolik terjadi peningkatan berbagai faktor pro-inflamasi dan terjadinya penurunan faktor protektif dan anti inflamasi yang diketahui memiliki fungsi untuk meningkatkan efek vasodilatasi endotel, menekan ekspresi molekul adhesi, menghambat produksi TNF-, mengurangi efek pertumbuhan dari sel otot polos, menghambat efek LDL teroksidasi, menekan, proliferasi, menghambat proliferasi dan migrasi sel endotel, dan mengurangi penebalan tunika intima dan proliferasi, sel otot polos. Keseimbangan tersebut merupakan komponen penting pada patobiologi atherosklerosis. Oleh sebab itu, dapat dikatakan bahwa semua komponen pada sindrom metabolik dapat muncul bilamana terjadi suasana, inflamasi pada tingkat molekuler-jaringan hingga sistemik yang berkepanjangan. Penurunan komponen anti inflamasi (dan insulin sensitizing cytokine adiponectin, berhubungan dengan sindrom metabolic. 2,4

GAMBAR 3 : PATOFISIOLOGI SINDROM METABOLIK2

Sintesis aktif sel Sekresi insulin respon GLUT 2u/ tranpor glukosa di sel Kelelahan sel Efek periferHiperinsulinemiaDown regulation insulinResistensi insulinSindroma MetabolikFactor genetik-hiperglikemia-DM- dislipidemia-mikroalbumiuria- hipertensi-acanthosis nigricans- Fase 2 berkepanjang TGTFase 1 mencukupiRespon insulinGlukosa darah Sekresi adipositadiponektin resistinPAI-1 TNF LeptinFaktor lingkunganFaktor genetikObesitas tipe 1Perkembangan lemak viseralTGT

GAMBAR 4 : ALUR PATOFISIOLOGI SINDROM METABOLIK2H. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan sindrom metabolic terutama bertujuan untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular aterosklerosis dan risiko diabetes mellitus tipe 2 pada pasien yang belum diabetes. Apabila kondisi tersbut ada maka perlu diajukan pengobatan untuk sindrom metabolic. Penatalaksanaan sindrom metabolic terdiri atas 2 pilar, yaitu tatalaksana penyebab (berat badan lebih/obesitas dan inaktivitas fisik) serta tatalaksana factor risiko lipid dan non lipid.1 Saat ini belum ada studi acak terkontrol yang khusus tentang penatalaksanaan Sindrom Metabolik. Berdasarkan studi klinis, penatalaksanaan agresif terhadap komponen-komponen Sindrom Metabolik dapat mencegah atau memperlambat onset diabetes, hipertensi dan penyakit kardiovaskular. Semua pasien yang didiagnosis dengan Sindrom Metabolik hendaklah dimotivasi untuk merubah kebiasaan makan dan latihan fisiknya sebagai pendekatan terapi utama. Penurunan berat badan dapat memperbaiki semua aspek Sindrom Metabolik, mengurangi semua penyebab dan mortalitas penyakit kardiovaskular. Namun kebanyakan pasien mengalami kesulitan dalam mencapai penurunan berat badan. Latihan fisik dan perubahan pola makan dapat menurunkan tekanan darah dan memperbaiki kadar lipid, sehingga dapat memperbaiki resistensi insulin.2,8

GAMBAR 5 : STRATEGI PENGOBATAN SINDROM METABOLIK2a. Non-Medika Mentosa1. Latihan Fisik :Otot rangka merupakan jaringan yang paling sensitif terhadap insulin didalam tubuh, dan merupakan target utama terjadinya resistensi insulin. Latihan fisik terbukti dapat menurunkan kadar lipid dan resistensi insulin didalam otot rangka. Pengaruh latihan fisik terhadap sensitivitas insulin terjadi dalam 24 48 jam dan hilang dalam 3 sampai 4 hari. Jadi aktivitas fisik teratur hendaklah merupakan bagian dari usaha untuk memperbaiki resistensi insulin. Pasien hendaklah diarahkan untuk memperbaiki dan meningkatkan derajat aktifitas fisiknya. Manfaat paling besar dapat diperoleh bila pasien menjalani latihan fisik sedang secara teratur dalam jangka panjang. Kombinasi latihan fisik aerobik dan latihan fisik menggunakan beban merupakan pilihan terbaik. Dengan menggunakan dumbbell ringan dan elastic exercise band merupakan pilihan terbaik untuk latihan dengan menggunakan beban. Jalan kaki dan jogging selama 1 jam perhari juga terbukti dapat menurunkan lemak viseral secara bermakna pada laki2 tanpa mengurangi jumlah kalori yang dibutuhkan.2,32. Diet Sasaran utama dari diet terhadap Sindrom Metabolik adalah menurunkan risiko penyakit kardiovaskular dan diabetes melitus. Review dari Cochrane Database mendukung peranan intervensi diet dalam menurunkan risiko penyakit kardiovaskular. Bukti-bukti dari suatu studi besar menunjukkan bahwa diet rendah sodium dapat membantu mempertahankan penurunkan tekanan darah. Hasil-hasil dari studi klinis diet rendah lemak selama lebih dari 2 tahun menunjukkan penurunan bermakna dari kejadian komplikasi kardiovaskular dan menurunkan angka kematian total.2,3 The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) merekomendasikan tekanan darah sistolik antara 120 139 mmHg atau diastolik 80 89 mmHg sebagai stadium pre hipertensi, sehingga modifikasi gaya hidup sudah mulai ditekankan pada stadium ini untuk mencegah penyakit kardiovaskular. Berdasarkan studi dari the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), pasien yang mengkonsumsi diet rendah lemak jenuh dan tinggi karbohidrat terbukti mengalami penurunan tekanan darah yang berarti walaupun tanpa disertai penurunan berat badan. 2,3 Penurunan asupan sodium dapat menurunkan tekanan darah lebih lanjut atau mencegah kenaikan tekanan darah yang menyertai proses menua. Studi dari the Coronary Artery Risk Development in Young Adults mendapatkan bahwa konsumsi produk2 rendah lemak dan garam disertai dengan penurunan risiko sindrom metabolik yang bermakna. Diet rendah lemak tinggi karbohidrat dapat meningkatkan kadar trigliserida dan menurunkan kadar HDL kolesterol, sehingga memperberat dislipidemia. Untuk menurunkan hipertrigliseridemia atau meningkatkan kadar HDL kolesterol pada pasien dengan diet rendah lemak, asupan karbohidrat hendaklah dikurangi dan diganti dengan makanan yang mengandung lemak tak jenuh (monounsaturated fatty acid = MUFA) atau asupan karbohidrat yang mempunyai indeks glikemik rendah. Diet ini merupakan pola diet Mediterrania yang terbukti dapat menurunkan mortalitas penyakit kardiovaskular. Suatu studi menunjukkan adanya korelasi antara penyakit kardiovaskular dan asupan biji-bijian dan kentang. Para peneliti merekomendasikan diet yang mengandung biji-bijian, buah-buahan dan sayuran untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular. Efek jangka panjang dari diet rendah karbohidrat belum diteliti secara adekuat, namun dalam jangka pendek, terbukti dapat menurunkan kadar trigliserida, meningkatkan kadar HDL-cholesterol dan menurunkan berat badan. 2,3 Pilihan untuk menurunkan asupan karbohidrat adalah dengan mengganti makanan yang mempunyai indeks glikemik tinggi dengan indeks glikemik rendah yang banyak mengandung serat. Makanan dengan indeks glikemik rendah dapat menurunkan kadar glukosa post prandial dan insulin. 2,3 3. Edukasi Dokter-dokter keluarga mempunyai peran besar dalam penatalaksanaan pasien dengan Sindrom Metabolik, karena mereka dapat mengetahui dengan pasti tentang gaya hidup pasien serta hambatan2 yang dialami mereka dalam usaha memodifikasi gaya hidup tersebut. Dokter keluarga juga diharapkan dapat mengetahui pengetahuan pasien tentang hubungan gaya hidup dengan kesehatan, yang kemudian memberikan pesan-pesan tentang peranan diet dan latihan fisik yang teratur dalam menurunkan risiko penyulit dari Sindrom Metabolik. Dokter keluarga hendaklah mencoba membantu pasien mengidentifikasi sasaran jangka pendek dan jangka panjang dari diet dan latihan fisik yang diterapkan. Pertanyaan-pertanyaan seperti : Bagaimana pendapat anda apakah diet dan latihan fisik yang diterapkan dapat mempengaruhi kesehatan anda ? atau Permasalahan apa yang anda hadapi dalam mencoba menerapkan perubahan diet atau aktifitas fisik ? , dapat membantu dokter keluarga dalam menerapkan langkah2 berikutnya terhadap masing2 pasien. Jawaban pasien hendaklah dicatat dalam rekam medik dan direview pada kunjungan berikutnya. Hal ini dapat membantu dokter mengidentifikasi adanya hambatan-hambatan dalam menerapkan perubahan gaya hidup.2,8Dalam refrensi lain terdapat 10 cara untuk menuju hidup sehat atau sering disebut dengan Ten Practicial Guidelines for Healthy Life yaitu yang sering disebut dengan GULOH-CISAR (Glucose, Uric acid, Lipid, Obesity, Hypertension, Cigarette, Inactivity, Stress, Alcohol, Regular check up). Metode ini dapat menurunkan staging dari penyakit yang berkaitan dengan gaya hidup (Tjokropawiro,2007).2

GAMBAR 6 : Ten Practicial Guidelines for Healthy Life2

b. Medika MentosaTerhadap pasien-pasien yang mempunyai faktor risiko dan tidak dapat ditatalaksana hanya dengan perubahan gaya hidup, intervensi farmakologik diperlukan untuk mengontrol tekanan darah dan dislipidemia. Penggunaan aspirin dan statin dapat menurunkan kadar C-reactive protein dan memperbaiki profil lipid sehingga diharapkan dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular. Intervensi farmakologik yang agresif terhadap faktor2 risiko telah terbukti dapat mencegah penyulit kardiovaskular pada penderita DM tipe 2. Drug of choice dari sindrom metabolik adalah sebagai berikut.41. Metformin2. Glitazone (TZDs)3. Sibutramines4. Orlistat5. Rimonabant

1. MetforminMetformin diperkenalkan sejak tahun 1995, mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah tanpa meningkatan sekresi insulin dan meningkatkan beratbadan. Mekanisme utamanya adalah densgan menurunkan glukoneogenesis pada tingkat mitokondriadi hepatosit yang berakibat terjadinya penurunan produksi glukosa di hati, dengan demikian menurunkan kadar gula darah puasa. Metformin juga berkhasiat meningkatkan up take glukosa perifer. Efek tersebut diduga multiple efek yang meliputi peningkatan afinitas ikatan insulin dengan reseptor insulin, baik pada sel otot dan sel eritrosit. Terdapat 7 kelebihan dari metformin pada sistem cardiovascular yaitu sebagai berikut.4a) Menurunkan resistensi insulinb) Efek homeostasis dan fungsi pembuluh darahc) Potensial terhadap terapi sindrom metabolik pada DM tipe II d) Antiartherogenike) Menghambat proses glikasif) Proteksi pembuluh darahg) Mencegah komplikasi cardiovasculair disease pada DM tipe II dengan faktor resiko tinggi.

Selain itu, metformin memiliki 21 kelebihan lain yaitu sebagai berikut.4I. Metabolisme Karbohidrat1. Penurunan absorpsi glukosa2. Penurunan Gula Darah Puasa3. Penurunan GD2PP4. Peningkatan glikogenesis5. Peningkatan insulin reseptor binding6. Peningkatan GLUT-5 di usus7. Aktivasi post reseptor8. Penurunan degradasi GLP-19. Mencegah sel beta dari gluko dan lipotoksis.II. Modifikasi Lipid1. Penurunan kolesterol total, LDL2. Penurunan trigliserida3. Peningkatan HDLIII. Efek Vasoprotektif1. Penurunan hiperinsulinemia2. Penurunan agregasi platelet3. Peningkatan deformitas eritrosit4. Peningkatan fibrinolisis (penurunan fibrinogen, F-VII, PAI-1, F-XIIIa)5. Peningkatan perfusi arteri perifer6. Penurunan permeabilitas kapiler7. Penurunan carbonyl stress8. Penurunan sel otot polos dan poloferasi fibroblas9. Penurunan neovascularisasi retina

GAMBAR 7 : METFORMIN2 Metformin tradisional juga sangat efektif sebagai obat anti-hiperglikemia. Metformin bekerja secara independen di pankreas, menghemat insulin. Obat ini menurunkan pengeluaran glukosa hati dan memiliki bukti terbaik dalam hal efektivitasnya terhadap kardiovaskular. Tapi metformin memiliki efek yang tidak begitu kuat terhadap resistensi insulin, penanda inflamasi, dan fungsi vaskular dibandingkan TDZs. Tetapi manfaatnya yang bisa menghambat laju penambahan berat badan merupakan keuntungan tersendiri.42. Glitazones (TDZS)Aktivitas utama obat golongan ini adalah mengaktifkan reseptor PPARgamma pada jaringan adipose dan mengubah metabolisme serta distribusi adipose. TDZs juga memodulasi pembebasan adiokine. Efek ganda obat golongan TDZs pada metabolisme jaringan adipose, juga terhadap liver dan otot skeletal sama baiknya seperti pada sel-sel beta pankreas dan endotelium vaskular, membuat obat ini sangat bermanfaat untuk sindrom metabolik, ujar Stumvoll (International Diabetes Federation, 2007).4TZDs (glitazones) telah diterima sebagai terapi adjuvan pada DM tipe II; obat ini menurunkan resistensi insulin. Rosiglitazone adalah pioglitazone adalah dua obat golongan glitazones yang tersedia di Indonesia. Kerja Rosiglitazone ialah sebagai berikut.4a. Meningkatkan kontrol glikemik pada pasien DM tipe2 dengan meningkatkan glukosa uptake di jaringan perifer (melalui aktivasi PPAR-) dan, sedikit lebih luas dengan menghambat produksi glukosa di hepar.b. Meningkatkan sensitivitas insulin, menjaga fungsi sel , dan menurunkan insulin plasma puasa, proinsulin, and memecah konsentrasi proinsulin.c. Menurunkan ekskresi albumin.d. Memperbaiki steatohepatitis pada pasien dengan NASH.e. Mengurangi PAI-1 seperti halnya inflamasi ringan.f. Meningkatkan agen anti inflamasi adipokine adiponecting. Profil lipid:i. meningkatkan LDL tetapi menurunkan LDL densitas rendahii. meningkatkan HDL2-Cholesterol4Pengguunaan TDZs di Indonesia dapat digunakan sebagai monoterapi, maupun terapi kombinasi dengan sulfonilurea atau metformin pada pasien DM tipe II yang tidak terkontroldengan terapi monoterapi. Dan tidak dianjurkan penggunaannya pada pasien dengan gangguan faal hati yang berat.4 3. SibutraminesSibutramine, yang merupakan serotonin dan nor adrenaline reuptake inhibitor (SNRI) dapat memperbaiki profil metabolisme atherogenik pada sindrom metabolik melalui beberapa efek menguntungkan seperti sebagai berikut.4a) Perbaikan lingkar pinggang, berat badan, dan menjaga berat badan (hal ini dapat berpotensi memberikan andil untuk mengatasi salah satu komponen yaitu lingkar pinggang atau BMI sebagaimana disebutkan pada kriteria sindrom metabolik berdasarkan WHO (1998) atau ATP III (2001). b) Perbaikan pada atherogenic dyslipidemia (20.7% terjadi peningkatan HDL-C and 25% penurunan level triglyceride dapat memperbaiki faktor resiko kardiovaskular secara keseluruhan pada sindrom metabolik).c) Perbaikan sensitivitas insulin (efek ini memberikan keuntungan pada masalah resistensi insulin dan intoleransi glukosa yang terjadi pada sindrom metabolik).4

I. PROGNOSISJika ditangani dengan baik, dapat bertahan hidup seperti orang normal. Jika tidak ditangani dengan baik akan mengalami gagal ginjal kronik, penyakit kardiovaskuler, stroke, dan meninggal lebih cepat.4

J. KOMPLIKASIBerikut ini merupakan beberapa komplikais yang akan terjadi pada penderita Sindrom Metabolik jika tidak di tangani dengan baik.41) Komplikasi metabolik akut, termasuk hiperglikemia dan hipoglikemia parah 2) Angina 3) Infark miokard 4) Stroke 5) Serangan iskemik transien 6) Penyakit vaskular perifer 7) Penyakit ginjal 8) Komplikasi okular

K. PREVENTIFThe US Preventive Services Task Force merekomendasi konsultasi diet intensif terhadap pasien-pasien dewasa yang mempunyai faktor-faktor risiko untuk terjadinya penyulit kardiovaskular. Para dokter keluarga lebih efektif dalam membantu pasien menerapkan kebiasaan hidup sehat. The Diabetes Prevention Program telah membuktikan bahwa intervensi gaya hidup yang ketat pada pasien prediabetes dapat menghambat progresivitas terjadinya diabetes lebih dari 50% ( dari 11% menjadi 4,8%).2,4,8

BAB III : PENUTUP

Melalui pembahasan makalah ini dengan scenario yang didapat,dapat kita ketahui mengenai beberapa hal yang menjelaskan mengenai Sidrom Metabolik. Suatu kumpulan gejala tersebut merupakan keadaan gabungan dari obesitas, hipertensi, dislipidemia, dan dengan kadar gula puasa sesuai kriteria-kriteria yang telah disusun oleh AHA. Pada penderita Sindrom Metabolik ini atau Sindrom X jika ditangani dengan baik, dapat bertahan hidup seperti orang normal. Jika tidak ditangani dengan baik akan mengalami gagal ginjal kronik, penyakit kardiovaskuler, stroke, dan meninggal lebih cepat.

24

FIGURE 1 - "The Widened Metabolic Syndrome: The Widened MetS
A Cluster of 10 Metabolic-Cardiovascular Risk Factors
(Visceral Obesity is the Key Player)
(Summarized : Tjokroprawiro 2003, 2004)

Atherogenic Dyslipidemia
Fasting Triglycerides
HDL-Cholesterol
HDL-C /Chol. Ratio
"Normal" LDL
Apolipoprotein-B
Small-dense LDL : < 1.2
Post Prandial Hyper-TG
LDL
Apo-B
3
*
Remnant Lipoproteinemia
Abdominal Obesity
"The Black Goat"
1
*

Vascular Abnormalities

- Urinary Albumin Excretion
(ACR >
30 mg/g)
- Endothelial Dysfunction
7
Hyperuricemia
8
Adrenal Incidentaloma
ACTH, Cortisol
( Salivary Cortisol)
9
Fatty Acid Deposition
Liver Steatosis
10
Insulin Resistance
Hyperinsulinemia
IGT-IFG T2DM
2
*
LVH, CHF
Prolonged QT Syndrome
Raised Blood Pressure
4
*
Proinflammatory State

CRP, TNF
, IL - 1,
IL - 6, Fibrinogen
5
*
Prothrombotic State
PAI-1 (Esp. Omental Fat)
Factor VII
Fibrinogen
vWF
Adhesion Molecules
6
*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fasting FFA
9.

The MetS (IDF 2005) :
WC (INA) : > 90 cm () or > 80 cm ()
Plus Any 2 of the Following 4 Factors
Waist Circumference = WC
> 90 cm
> 80 cm
3 Blood Pressure

> 130/85 mmHg
4 Fasting Glucose

> 100 mg/dl
1 Triglyceride

> 150 mg/dl
2 HDL-Chol

< 40 mg/dl
< 50 mg/dl
Healthy Lifestyle
Metabolic Syndrome
Clinical Diseases

"Westernized"
Obesity
Unhealthy Lifestyle
(Abdominal Obesity)
ASCVD, T2DM, Stroke, etc
Pre DM, Adolescent T2DM
STAGE 1
STAGE 2
STAGE 3
STAGE 4
STAGE 0
IDF : International Diabetes Federation
WC : Waist Circumference
MetS : Metabolic Syndrome
INA : Indonesia

Strategies for Treatment
Metabolic Syndrome (MetS) - Insulin Resistance Syndrome (IRS)

(Summarized : Tjokroprawiro 2003, 2004)
A
Improving Insulin Sensitivity

1
Healthy Lifestyle Modifications
- Weight Loss 5-10%
- Aerobic Exercise
+
30-40 minutes,
4 x/week

2
Pharmacological Treatment
- Metformin
- Glitazones
- Sibutramine (R/ Reductil)
- Orlistat (R/ Xenical)- Rimonabant (CB1-Rec. Antagonist)
+
o
o
B
Treating Metabolic Risk Factors

1
Lifestyle Modifications
- MNT = Medical Nutritional Therapy
- Regular Exercise

2
Recommended Treatment Goals
(mg/dl, mmHg) : B, H, D, L
Reduced BW by 5-10% (6-12 Months)
BP < 130/85; BP < 130/80 for DM (H)
FPG < 100; 2h-PG < 140 (D)
LDL < 100, TG < 150 (L)
HDL > 40 ( ), HDL > 50 ( ) (L)
*
*
*
*
*
S
Weight Reduction

(Summarized : Tjokroprawiro 1994-2007)
FIGURE-5. METFORMIN WITH 23 MECAR EFFECTS

AHA/NHLBI-2005: Criteria for Clinical Diagnosis of the Metabolic Syndrome( Grundy et al 2005 )
Measure (any3 of 5
constitute diagnosis of metabolic syndrome)
Categorical Cutpoints
Elevated Waist Circumference
Elevated Triglycerides
Elevated Blood Pressure
Reduced HDL-C
Elevated Fasting Glucose
120 cm ( 40 inches) in men
88 cm ( 35 inches) in women
150 mg/dl (1.7 mmol/L) or
On drug treatment for elevated
Triglycerides
< 40 mg/dl (1.03 mmol/L) in men
< 50 mg/dl (1.3 mmol/L) in women or
On drug treatment for reduce HDL-C
130 mmHg systolic blood pressure or
85 mmHg diastolic blood pressure or
On antihypertensive drug treatment in
a patients with a history of hypertension
100 mg/dl or
On drug treatment for elevated glucose
Some US adults of non-Asian origin (eg, white, black, hispanic) with marginally increased waist circumference (eg. 94-101 cm [37-39 inches] in men and 80-87 cm [31-34 inches] in women) may have strong genetic contribution to insulin resistance and should benefit from change in lifestyle habits, similar to men with categorical increases in waist circumference. Lower waist circumference cutpoint (eg, 90cm [35 inches] in men and 80cm [31 inches] in women) appears to be appropriate for Asian Americans. Fibrates and nicotinic acid are the most commonly used drugs for elevated TG and reduced HDL-C. Patients taking one of these drugs are presumed to have high TG and low HDL