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Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado

Estimado visitante:

Hace cinco aos que se public el libro "Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado". La primera edicin fue vendida, en su totalidad, en la Repblica Dominicana, limitando su difusin y acceso a lectores de otros pases.

Por suerte, la tecnologa moderna ofrece un poderoso medio que permite llegar a millares de lectores; el Internet. A travs del Internet pretendo mostrarte esta obra a consulta. En ella, aprenders a como aplicar principios ordinarios del tratamiento del trauma y de las heridas a esta extraordinaria lesin.

Si llegaste hasta aqu, ests realmente interesado en adquirir conocimientos que te permitirn salvarle la vida a cualquier ser humano quemado.

...en hora buena ..............................................................................................................................................

PROLOGO

A travs de los aos, el manejo de los pacientes quemados ha progresado a niveles de tal complejidad, que se hace obligatorio abordar ste tema con conocimientos actualizados y bien fundamentados. Varias dcadas atrs, cuando me inici en el tratamiento de estos pacientes, el conocimiento de los fenmenos fisiopatolgicos era muy escaso, no se dispona de salas para el cuidado exclusivo de estos pacientes y se careca de conciencia sobre la importancia del manejo multidisciplinario del trauma trmico.

En los ltimos tiempos, ha surgido una nueva cepa de trabajadores de la salud, especializados en quemaduras y dedicados totalmente a su cuidado. Este fenmeno ocurre en Repblica Dominicana cuando en el ao de 1993 fue puesta en operacin la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis E. Aybar. Esta institucin establece un punto de partida significativo en el tratamiento moderno de pacientes quemados, de forma tal, que en el futuro, la evaluacin histrica de las quemaduras en el pas, tiene necesariamente que establecerse en antes y el despus de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort.

Con su labor asistencial, la institucin ha acumulado un trabajo increble de ms de 2,185 pacientes admitidos, adquiriendo una experiencia que ha permitido el crecimiento y la maduracin, no solo institucional, sino de cada uno de sus miembros en trminos individuales. Una de estas personas, es su actual Director Tcnico, el Dr. Carlos E. de los Santos. Dr. de los Santos, presenta a ustedes su libro Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado.

Es una obra que cumple a cabalidad varios cometidos; primero, concretiza el conocimiento actualizado sobre el tratamiento de las quemaduras, de forma sencilla pero sin escatimar informaciones y datos tiles, segundo, logra llenar plenamente el vaco de conocimientos sobre esta materia y la hace accesible a la gran mayora de mdicos no especializados, enfermeras y estudiantes de medicina. Por ltimo, nos presenta el manejo del paciente quemado como una especialidad bien definida, que llama la atencin sobre el hecho, de que estos pacientes demandan ms y mejor cuidado por parte cada uno de nosotros.

En esta gua, vemos un importante aporte a la bibliografa mdica autctona. Cumple todas las expectativas planteadas para obras de tipo mdico, a saber; enfoque correcto del problema, informaciones actualizadas, prcticas, expertas

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comprensibles a todos. Su capitulo final, me produce gran satisfaccin, en ste, se aborda el tema de prevencin, en particular de las quemaduras, que en definitiva es el objetivo ms prioritario de todo trabajador de salud.

La "Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado" est destinada a llenarlos de conocimientos sobre las quemaduras, y de ser una referencia importante en su biblioteca, no solo personal sino, de todos los departamentos de cirugas, especialidades afines, y centros de docencia.

Dr. Ivanhoe Bez Comme*

*Jefe del Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva (ret.), Hospital del IDSS Dr. Salvador B. Gautier. Maestro de la medicina dominicana

INTRODUCCION

Una quemadura grave es la lesin ms devastadora que pueda sostener un ser humano y sobrevivirla. Este tipo de injuria lo desconecta sbitamente de su medio ambiente y de su relacin con el entorno, le produce sufrimiento (dolor + tormento mental), lo expone a riesgo importante de morir, a impedimentos funcionales y a deformidades severas. Cuando este paciente regresa a su hbitat, encuentra que ha sobrevivido a su quemadura a un costo personal, familiar y social que nunca podr ser calculado y que su insercin en la sociedad y al rol productivo realmente se hace difcil y traumtica.

Por estas razones; mdicas, humansticas, psicosociales y econmicas las lesiones trmicas han de ser encaradas por un personal experto en el tratamiento de quemaduras. El abordaje de este problema, por un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, especializados y trabajando coherentemente en un centro dedicado a servir un manejo de excelencia, es la nica garanta de salvar a un individuo con quemaduras graves y de regresarlo a la sociedad como un ente til.

Las informaciones mdicas ofrecidas en esta Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado son universales, pero estn presentadas en una forma coherente, concisa y comprensible a la mayora de los lectores. Estn planteadas sobre las premisas de que en Repblica Dominicana las quemaduras son frecuentes, son graves y que representan una causa importante de morbimortalidad por trauma, de que el pronstico y sobre vivencia de estos pacientes puede ser mejorado si ms trabajadores de la salud se involucran en el trat amiento, basados en el buen entendimiento de los procesos fisiopatolgicos y psicosociales de la injuria trmica y de que la nica va de enfrentar a los mltiples y acuciantes trastornos y problemas de estos pacientes es el trabajo en equipo.

Con estas nociones en mente, se desarroll el cuerpo de esta obra. La Seccin Uno, incluye los captulos de historia y epidemiologa, la evolucin pasada, presente y futura del tratamiento de las quemaduras, y los datos del pas. En esta seccin, tambin se ensea a evaluar y a clasificar las quemaduras, incluyendo la mortalidad y morbilidad relacionadas a estas. Un objetivo adicional de esta seccin es presentar una apreciacin del estrs producido por una lesin aguda en el modelo quemadura, englobando los aspectos hemodinmicos, metablicos, nutricionales y secuelas inmunolgicas.

En la Segunda Seccin, que corresponde al ncleo central de la gua bsica, aprenders el manejo inicial del paciente quemado agudo, en los aspectos reanimacin, soporte nutricional, cuidado de la herida y manejo ventilatorio. En

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adicin, aprender el manejo quirrgico de la herida, incluyendo el conocimiento de cicatrizacin, sepsis, agentes tpicos antimicrobianos, apsitos biolgicos, sustitutos de piel e injertos de piel.

La Seccin Tres, promueve el manejo de quemaduras en zonas especiales, tales como cara, manos, pies, perin, etc. La lesin inhalatoria, por ser una lesin que agrava el pronstico de morbimortalidad per se, aparece en un captulo individual que provee mecanismos necesarios para auxiliar al paciente con esta lesin. Las quemaduras elctricas y qumicas tambin son de manejo difcil, por lo que le dedicamos un captulo por separado.

La Seccin Cuatro explica las complicaciones ms frecuentes posquemaduras, sus causas, cmo prevenirlas y tratarlas una vez que se presenten. Ensea obtener una apreciacin de la rehabilitacin posquemadura incluyendo terapia fsica, posicionamiento, ferulizacin y control de cicatrizacin. Por ltimo, esta seccin ofrece aspectos universales, particulares por grupo de edades y experiencia nacional de cmo prevenir quemaduras. Este capitulo de prevencin, tiene por objetivo primario, crear conciencia de cmo prevenir las injurias trmicas llevarles el planteamiento axiomtico de la medicina, de que es mejor prevenir que tener que curar; nada es ms real que cuando prevenimos quemaduras.

En el anexo encontrars diferentes informaciones sobre aspectos importantes para tratar las quemaduras, tambin un glosario con definiciones de algunos trminos especializados. En el encabezado de cada captulo encontrars los nmeros correspondientes a las citas bibliogrficas.

Espero, que al terminar de leer o estudiar esta gua, adquieras conciencia plena, de que como trabajador de la salud eres un instrumento de ciencia, humanismo y gracia divina.

Dr. Carlos E. De los Santos 15 de Marzo 1999

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Dedicatoria

A la memoria de mi padre Csar Enrique de los Santos, radiotcnico, sobreviviente a un paro cardaco inducido por un arco elctrico de 20,000 voltios en el precordio, originado en un transmisor de radio, porque el guardin de la caseta, en la escena del accidente, supo realizarle resucitacin cardiopulmonar oportunamente.

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Agradecimientos

Gracias muy especial a Sotero Peralta Tuma; estudiante de medicina UNPHU quien dedic largas horas de sus vacaciones en transcribir el texto, a su padre Sr. Sotero Peralta y a su madre doa Eva por todas las atenciones durante el proceso de transcripcin. Gracias a mi esposa Miguelina por ser al mismo tiempo, mi ms acrrimo crtico y mi ms ferviente admiradora. Reconocimientos a Ramiro Manzano por sus excelentes ilustraciones, a Samuel Caamao por sus diseos grficos y de portada y a Ana A. Bez por la inigualable diagramacin y paciencia con mis indecisiones. Un lugar especial a todos los que de una manera u otra me ofrecieron su apoyo moral para concluir esta obra y al Dr. Alejandro Hernndez Pizzoglio por creer en ella.

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Dr. Carlos Enrique De Los Santos Gonzlez, nacido en San Juan de la Magana, Repblica Dominicana, en abril de 1954. Realiza los estudios primarios en su ciudad natal. Inicia los estudios de bachillerato en St. Mary's Seminary de North East, Pennsylvania [Actualmente Mercyhurst College], USA. A finales del ao 1973, regresa a Santo Domingo, matriculndose, en 1974, en la facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Autnoma de Santo Domingo, UASD. Recibe el ttulo de Doctor en Medicina el 28 de octubre de 1982.

Luego de la pasanta rural de ley, ingresa a la escuela de Ciruga General en el Complejo Hospitalario Dr. Luis E. Aybar. All concluye los cuatro aos de entrenamiento de la especialidad en Ciruga General bajo la direccin del Dr. Rben Andujar Pimentel y del cuerpo de profesores de la ms antigua escuela de ciruga en la Repblica Dominicana.

En el ao de 1990, es enviado por el Sr. Lewis J. Ort, al Instituto Shriners de Quemaduras, en Galveston, Texas. En este instituto es aceptado para recibir entrenamiento en el manejo de quemaduras graves bajo la tutela del Dr. David N. Herndon. El Dr. Herndon es uno de los ms connotados cirujanos de quemados en todo el mundo.

En 1991, se encarga del proyecto de equipamiento y puesta en marcha de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Complejo Hospitalario Dr. Luis E. Aybar. Ese mismo ao, es designado Jefe del Servicio Mdico y coordinador docente de la Unidad de Quemados, funciones que viene desempeando por catorce aos. Durante todo este tiempo de labor asistencial, al frente del servicio, y al igual que todos sus compaeros de trabajo, el Dr. De Los Santos ha acumulado una rica experiencia en el manejo de quemados que ya rebasa los 2,185 pacientes con quemaduras graves y ms de 20,700 pacientes atendidos en el servicio de clnica ambulatoria

Su desarrollo profesional lo ha llevado a participar en mltiples actividades relacionadas con la especialidad. Es miembro de la Sociedad Internacional de Injurias Trmicas ISBI y su representante para la Repblica Dominicana, miembro de la Sociedad Norteamericana de Quemaduras American Burn Association [ABA], miembro del Colegio Dominicano de Cirujanos Inc., miembro de la Sociedad Ibero Latino Americana de Ciruga [SILAC], miembro fundador de la Sociedad Dominicana de Medicina Pre-Hospitalaria, miembro fundador de la Sociedad Dominicana de Medicina Crtica, subdirector mdico BTLS Dominicana, fue miembro, ad hoc, de la Comisin Nacional de Revisin del Nuevo Cdigo de Salud; captulo Banco de Piel Humana. Asesor Asociacin Pro Nios Quemados de Nicaragua APROQUEN. Miembro permanente del Consejo Consultivo del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, Managua Nicaragua.

El Dr. De Los Santos ha sido invitado a conferencias magistrales en ms de un centenar de eventos cientficos organizados en el pas y en Amrica Latina. Por catorce aos ha presentado trabajos sobre el tratamiento del paciente quemado y sobre la problemtica de las quemaduras en Repblica Dominicana. Tambin ha publicado los resultados de investigaciones clnicas dirigidas por el como:

Perfil Clnico del Nio Quemado. Hospital Dr. Robert Read Cabral. 1992, Epidemiologa y Demogrficas del Paciente Adulto Quemado, 1996. 1998, revisado

2001, Problemtica Planteada para Quemaduras Elctricas en Repblica Dominicana. 1996,

1999, 2001, 2002. Mortalidad y Morbilidad de Pacientes mayores de 60 aos, 1997, Proyecto Unidad de Quemados Peditrica "Dra. Thelma Rosario". Hospital Dr. Arturo

Grulln, Santiago R.D. 1997-2004. Incidencia de mioglobinuria y tratamiento de rabdomiolisis en la Unidad de Quemados

Pearl F. Ort. Prospectivo 1998-2001. Patrones Infecciosos Nosocomiales de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort. 1999, Es autor del libro "Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado". Publicado

en 1999. Segunda edicin, electrnica [E-Libro], Ed. libros-electronicos.net, Espaa, 2001-2002-2003-2004

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TABLA DE CONTENIDO Prlogo Introduccin Dedicatoria Agradecimientos

MUY IMPORTANTE El contenido de este libro est dirigido a profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su mdico puede explicarle como utilizar estas informaciones en su caso. Los enlaces recomendados en cada captulo son complementos esenciales en cada uno de ellos y contribuyen a profundizar el tema tratado. NO DEJES DE VISITARLOS.

CAPITULO UNO [1]

Historia del Tratamiento de las Quemaduras: - Fechas Histricas de Mayor Importancia - Antecedentes en la Repblica Dominicana - Futuro del Tratamiento de las Quemaduras

CAPITULO DOS [2]

Epidemiologa y Demogrficas: - Incidencia de Quemaduras - Determinantes de Quemaduras - Dosis Letal Media (DL50) y Mortalidad - Avances en el Tratamiento de las Quemaduras

CAPITULO TRES [3]

Definiciones: - Piel Normal - Funciones de la Piel Normal - Lesin Trmica - Complicaciones a Organos Vitales - Sndrome Posquemadura

CAPITULO CUATRO [4]

Clasificaciones: - Profundidad; modalidad Internacional - Profundidad Segn Benaim - Extensin segn Regla de los Nueves - Tabla de Lund & Browder - Magnitud y Pronstico ;ABA y Benaim - Agentes Etiolgicos

CAPITULO CINCO [5]

Manejo Inicial del Paciente Quemado (1): - Tratamiento Ambulatorio - Tratamiento en la Escena del Accidente - Quemaduras y Traumas Concurrentes (QTC) - Shock Posquemaduras - Reanimacin con Fluidoterapia

CAPITULO SEIS [6]

Manejo Inicial del Paciente Quemado (2): - Tratamiento Inicial en Sala de Urgencias - Escarotomias / Fasciotomas - Tratamiento General de la Herida - Hidroterapia - Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinmica - Monitorizacin Inicial en las Primeras 24 horas

CAPITULO SIETE [7]

Control de Infecciones: - Sepsis Posquemadura - Causas de Sepsis - Intervenciones Microbiolgicas - Antibiticos Tpicos - Soluciones Antisepticas

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CAPITULO OCHO [8]

Respuesta Hipermetablica: - Respuesta Hipermetablica Posquemadura - Cambios Metablicos Posquemaduras - Soporte Nutricional - Apoyo al Paciente

CAPITULO NUEVE [9]

Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida: - Apsitos Temporales - Cierre Quirrgico de la Herida - Tcnicas Quirrgicas - Piel Artificial - Sitios Donadores - Cultivo y banco de Queratinocitos

CAPITULO DIEZ [10]

Consideraciones Regionales: - Quemaduras de la Cara - Quemaduras del Pabelln Auricular - Quemaduras de las Manos - Otras Quemaduras

CAPITULO ONCE [11]

Lesin Inhalatoria: - Fisiopatologa de la Lesin Inhalatoria - Txicos de la Combustin Incompleta - Diagnstico de la Lesin Inhalatoria - Tratamiento de la Lesin Inhalatoria

CAPITULO DOCE [12]

Quemaduras Especiales: - Quemaduras Elctricas - Quemaduras por Rayos - Quemaduras Qumicas

CAPITULO TRECE [13]

Complicaciones de las Quemaduras: - Cardiovasculares - Hepticas - Gastrointestinales - Fallo Multisistmico - Renales - Infecciosas - Insuficiencia Adrenal - Fallo Inmunolgico

CAPITULO CATORCE [14]

Rehabilitacin y Fisiatra: - Deambulacin - Arcos de Movimientos - Alineacin de Segmentos Corporales - Posicionamiento - Ferulizacin - Control de la Cicatrizacin (Presuterapia)

CAPITULO QUINCE [15]

Prevencin de Quemaduras: - La Importancia de Prevenir Quemaduras - Medidas Generales de Prevencin - Prevencin segn Grupos de Edades - Polticas de Prevencin de Quemaduras

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CAPITULO DIECISEIS [16]

Aspectos Psicosociales y de Reintegracin - Tratamiento Psicolgico junto al Fsico - Patrn de Recuperacin Psicosocial - Crisis a la Admisin - Fase de Cuidados Crticos - Fase de Reintegracin - Fase de Rehabilitacin y Poshospitalaria

ENLACES ANEXOS GLOSARIO REFERENCIAS BIOGRAFIA

CAPITULO UNO Historia del Tratamiento de las Quemaduras Fechas Histricas de Mayor Importancia Antecendentes Histricos en Repblica Dominicana Futuro del Tratamiento Referencias [1-4]

Las injurias trmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del fuego. An mas, los ros de lava volcnica o los incendios forestales producidos por rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes del dominio del fuego por el hombre. Es fcil deducir, que el tratamiento de las quemaduras se desarrolla a travs de las pocas paralelo al avance de la medicina y la tecnologa mdica. Miles de aos antes de nuestra era, los apsitos de material vegetal o animal y los ritos mgicos-religiosos dominaron el acto mdico antiguo. El tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicacin tpica de diferentes tipos de emplastos, remocin de cuerpos extraos, proteccin de las heridas con materiales limpios e invocaciones a deidades curativas.

Papiro de Ebers

Tratamiento de las quemaduras: Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya parido un nio varn, caucho y cabellos de cabra. Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo Horus es quemado en el desierto. Existe all algo de agua? No hay agua.Yo tengo agua en mi boca y un Nilo entre mis piernas. He venido a extinguir las llamas

Las fechas histricas de mayor importancia en el tratamiento de las quemaduras, han seguido a los progresos en el campo especfico de la ciruga. Cockshott de Edimburgo y colaboradores, describieron diferentes formas de tratamiento de pacientes quemados. La bsqueda de

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sustancias para colocar sobre las heridas, atraves por un proceso emprico de prueba-respuesta, hasta que fueron de uso comn la leche de cabra, la leche materna humana, miel de abeja, apsitos de papiro, caucho y grasas animales. El mdico egipcio Imhotep utiliz miel de abeja para curar heridas hace unos 5000 aos. Las culturas indoeuropeas, la griega, la egipcia y las orientales, cada una en su contexto geogrfico e histrico, utilizaron estos productos. El tratamiento de ese entonces, consisti en la aplicacin de los elementos mencionados para proteccin de la herida y la conservacin de esta en estado limpio (asptico). Hipcrates, hacia el ao 430 a.C., preconiz en sus escritos mdicos los objetivos principales del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, an hoy, mantienen vigencia:

1. Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino. - Este concepto de lavar las heridas, permanece como un axioma fundamental de las especialidades quirrgicas.

2. Evitar la presencia de pus.- Aunque Hipcrates ignor que el pus es un subproducto de la interaccin de microorganismos con un husped vivo (infeccin), l observ que su presencia es una complicacin ominosa en cualquier herida.

3. Mantener la herida siempre seca. - La presencia de secreciones en una herida predispone a infecciones y retraso de la cicatrizacin.

4. Aplicar apsitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de extracto de hulla (Betn).

Aristteles, mostr inters en la patognia de las quemaduras al referirse a una observacin sobre la etiologa de stas. Explic que aquellas quemaduras causadas por metales fundidos, cicatrizaban ms rpidamente que por otras causas (termocauterizacin). En el Siglo I, los romanos recomendaban ciruga reconstructiva para liberar bridas pos quemaduras. Pablo de Egina, en el ao 700 d.C., en sus escritos de franca influencia greco-romana, recomend preparaciones emolientes con ingredientes vegetales y metlicos para tratar las quemaduras. Rhazs y Avicena, quienes representaron los criterios mdicos prevalecientes en el mundo rabe en los siglos IX y X, recomendaron la aplicacin tpica de sustancias refrigerantes que sin duda tenan propiedades analgsicas. Giovanni de Vigo, cirujano del Papa Julio II, en 1514 describi el controversial fenmeno de toxinas presentes en las quemaduras por plvora. Segn datos consignados y recogidos de algunos escritos, parece ser que las quemaduras ocurran con mayor frecuencia por el manejo poco hbil de la plvora que por el ataque del enemigo. En 1596 William Clowes public su libro "A Profitable and Necessary Book of Observations". Fue el primer libro dedicado con exclusividad al tratamiento de las quemaduras. Este libro, presentado en forma de series de casos, describe el tratamiento de las lesiones que consista esencialmente en el empleo de las pomadas recomendadas por Ambrosio Par, quien a su vez la haba tomado de fuentes de origen greco romanas.

Fragmento del libro "A Profitable and Necessary Book of Observations" por William Clowes

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La cura de cierto hombre quemado por la flama de polvora. Cap.I.

En 1607 el mdico suizo Fabricius Hildamus de Basel public su libro De Combustionibus en que reconoce tres grados de profundidad en las quemaduras. En 1797 se publica el libro An Essay on Burns (Estudio de Quemaduras) escrito por Edward Kentish, en su poca fue el libro ms popular sobre el tema. En 1799, Earle seal el empleo de hielo triturado y agua helada para tratar las quemaduras. Earle sostena que el hielo era buen analgsico y evitaba el edema local. En el siglo XVIII, se insiste en la suplementacin diettica a los pacientes a fin de acelerar la convalecencia. En 1832 el Barn Guilleune Dupuytren, cirujano parisino, clasific las lesiones quemaduras en seis grados de profundidad. En 1833 Syme propone el empleo del algodn seco para cubrir las quemaduras, en ese mismo ao, se convierte en director del primer hospital para quemados de la historia. Este hospital, an hoy, est de pie en la ciudad de Edimburgo El Cirujano militar escocs Sir George Bellingal, tambin de Edimburgo, describi en ese mismo ao de 1833, la evolucin clnica natural de las quemaduras. Todava hoy nos asombramos de la exactitud con que relat estos eventos. En relacin a la muerte temprana, en las primeras 72 horas (muerte por shock hipovolmico irreversible) afirmaba: El quemado sucumbe por causas que no podemos explicar. Cuando la muerte ocurra entre los primeros 10 a 12 das reconoci que stas tenan carcter febril. Hoy sabemos que esta muerte sucede por sepsis y fallo multiorgnico. Cuando se refiri a la muerte tarda, aquella que sucede entre la tercera y sexta semana posquemadura, Bellingal afirmaba: ...los enfermos perecen en un estado de debilidad, agotados por la prdida profusa de materia (masa

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corporal) y por una extensa superficie supurada. Este fenmeno corresponde a lo que hoy conocemos como respuesta Hipermetablica al trauma, catabolismo, desnutricin y sepsis. Las purgas y las sangras fueron procedimientos de uso comn en el mundo mdico de mediados del siglo XVIII para tratar todo tipo de enfermedades. Se atribuye al cervecero de Edimburgo, David Cleghorn, el haber observado que estas purgas producan aumento de la tasa metablica en los pacientes. Los hallazgos de Cleghorn llamaron la atencin sobre los efectos hipermetabolicos que producen las quemaduras en los pacientes. Tambin proscribieron las purgas y sangras como parte del tratamiento de las quemaduras. En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solucin salina al 9% por Tommasoli en Sicilia para la reanimacin hdrica de una quemadura severa. In 1905 se public un artculo en el Journal of the American Medical Association enfatizando la importancia del uso de soluciones salinas durante la reanimacin del paciente quemado y del debridamiento e injerto temprano. Este mismo ao, Wiedenfeld y Zumbush realizaron escisiones tempranas de la herida (primeros 3 das). Este tratamiento reconfirma el xito obtenido por Wilms tres aos antes mediante la escisin e injertos tempranos. Estudios de investigacin llevados acabo por Underhill y asociados en 1921 demostraron que el shock posquemadura resultaba primariamente de prdida de lquido durante el periodo inicial. Estos investigadores midieron el hematocrito, hemoglobina y cloro srico en un grupo de 20 vctimas quemados. Esta prdida de lquidos es secundaria a la translocacin de plasma y electrlitos a los espacios intersticiales. Este hallazgo se opona a las teoras de entonces que establecan la prdida de lquidos como el resultado de la accin de toxinas. Este estudio fij las bases para el manejo moderno de la reposicin de lquidos y electrlitos y sirvi como plataforma para mas estudios sobre la fisiopatologa de las quemaduras. Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodn seco, lana, aceites, cido pcrico, acetato de aluminio, y cido tnico. Inicialmente el cido tnico fue utilizado como coagulante de la herida pero mas tarde (1925) como mtodo para reducir prdida de liquido y aliviar el dolor local. El manejo de la herida quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de vendajes empapados de bicarbonato de sodio, salino normal u xido de zinc. Estos vendajes no se retiraban por 5 das, permitiendo as sobrecrecimiento bacteriano. En el 1934 la solucin de nitrato de plata se convirti en el medicamento de eleccin para el cuidado de las heridas y ha continuado como agente teraputico hasta el presente donde su utilizacin es relegada como acontecimiento histrico ms que como aplicacin clnica moderna. El advenimiento de las tcnicas modernas de escisin mas injerto se inici con el cirujano sueco Reverdin, quien llev acabo el primer injerto epitelial en 1869. Este hecho, plant las bases para los injertos modernos de espesor parcial. Previo a la experiencia de Reverdin, los injertos de piel exhiban malos resultados. Los transplantes de piel se realizaban con bistur. En 1939 se desarroll el dermatomo con el fin de segar capas mas finas de piel. Este invento encamin el movimiento hacia la escisin mas injertos tempranos y reduccin de la mortalidad en quemaduras. 1940 al presente Histricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron 492 vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades, motoriz opinin pblica para cambios en los cdigos de construccin, diseos con normas de seguridad en los edificios y estndares de proteccin contra incendios. Este desastre tambin motoriz las investigaciones en quemaduras, sobre todo, en su fisiopatologa. Los investigadores enfatizaron nuevamente la necesidad de grandes cantidades de lquidos de reanimacin lo que propuls la frmula de reanimacin de Evans en 1952. La frmula de Evans utilizaba solucin salina normal a 1ml x kg x %SCQ mas coloides (sangre total, plasma o expansores tisulares). Esta frmula fue modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de Lactaro de Ringer; 1.5 ml x kg x %SCQ mas coloides a 0.5 ml x kg x %SCQ. Una frmula mas reciente es la de

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Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza solamente lactato de ringer (Lactato de Ringer segn Hartmann) durante las primeras 24 horas. Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda Guerra Mundial, el conflicto de Corea y de Viet Nam. Como usualmente sucede en las guerras, el gran nmero de quemados y la severidad de las quemaduras proporcionaron un vasto campo de investigacin para el desarrollo de nuevos tratamientos. El desarrollo del dermatomo de Brown es un ejemplo de esta tendencia. Brown fue un prisionero de guerra en la campaa de las Filipinas durante la segunda guerra mundial cuando desarroll la idea de un dermatomo elctrico el cual aumentara la velocidad y la precisin de la toma de injertos. Este dermatomo an se utiliza hoy. Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa comn de mortalidad en las quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras llev a investigaciones mas exhaustivas sobre infecciones y al desarrollo de antibiticos tpicos mas efectivos. Muchos de estos antibiticos tpicos son utilizados hoy en da. Los aspectos histricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin mencionar los increbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tpica de las quemaduras. El siglo 20 ha visto el paso del spray de cido tnico y la violeta de genciana hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato de mafenide. Ambos de estos agentes tpicos se utilizan efectivamente para el control de microorganismos gram positivos y gram negativos. Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos, resultando en mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las vctimas. En los ltimos 30 aos la mortalidad por quemaduras severas ha disminuido de manera significativa, esta reduccin en la mortadidad y en las secuelas posquemaduras tienen una estrecha relacin con los siguientes aspectos:

Avances en la comprensin de la fisiopatologa del trauma trmico, del Shock hipovolmico post-quemadura y en el desarrollo de frmulas de reanimacin con soluciones endovenosas para replenar el lecho intravascular.

Avances logrados en el control de infecciones, tanto con el desarrollo de drogas antimicrobianas de uso tpico especficos para tratar quemaduras, como de nuevas drogas antibiticas de uso sistmico y tcnicas microbiolgicas diagnsticas rpidas y confiables

Avances en el soporte nutricional a la respuesta hipermetabolica de la injuria trmica y en el desarrollo de frmulas modernas para nutricin clnica.

Aplicacin de tcnicas quirrgicas de actualidad, tales como: escisin e injertos tempranos (menos de 5 das posquemadura)

Avances en desarrollo de sustitutos biosintticos de piel, tanto temporales como permanentes Ej.: Integra, Biobrane, Omiderm, Epifast , etc

nfasis en los aspectos rehabilitatorios y psicolgicos de los pacientes, desde el momento del trauma hasta su total reintegracin psicosocial.

Implementacin del abordaje multidisciplinario en centros de quemados diferenciados, con profesionales especializados y dedicados a tiempo completo al manejo del trauma trmico.

Momentos Histricos Importantes en el Tratamiento de las Quemaduras

Ao Evento Histrico

1600 a.C.

Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mgicos religiosos

400 a.C. Predominio de los Criterios de Hipcrates

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1 d.n.e. Emplastos de hierbas, remocin de bridas posquemaduras

700 d.n.e Sustancias emolientes, empirismo

900 d.n.e Sustancias refrigerantes

1596 "A Profitable and Necessary Book of Observation" Primer libro exclusivo sobre quemaduras por William Clowes

1607 Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus" Clasifica tres grados de profundidad

1797 Publicacin del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish

1832 Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad

1833 Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme

1900's Se introduce el concepto de Escisin temprana ms autoinjerto

1920's Descripcin del fenmeno de translocacin bacteriana en quemados

1930's Uso del Nitrato de Plata

1950's Invencin del Dermatmo de Brown, Frmulas de Reanimacin

1960's Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas, Personal Especializado, campaas de prevencin de quemaduras

1980's Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apsitos sintticos

1990's Cultivos de queratinocitos, piel transgnica

Siglo 21 Enfsis en calidad de vida posquemadura, ciruga reconstructiva, rehabilitacin, prevencin de quemaduras.

Antecedentes en Repblica Dominicana En la Repblica Dominicana, hacia los aos 50s, las escuelas de medicina instruan que el paciente con 30% de Superficie Corporal Quemada (SCQ) alcanzaba el umbral de cien por ciento de mortalidad, hasta cierto punto, esta cifra fue la verdadera tasa de mortalidad para esta superficie corporal quemada en ese entonces. El tratamiento de las quemaduras se bas en el empirismo y carencia de aval cientfico. El abordaje a ste paciente se circunscribi al manejo exclusivamente de la herida, a la que se aplicaban aceites, ungentos diversos, bija (achiote), papas y todo tipo de cataplasmas. No se atribuy importancia al aspecto de reanimacin con Fluidoterapia i.v., ni tampoco al aspecto nutricional. El paciente con una quemadura importante de tercer grado, mora en pocas horas.

Cabe destacar que en esa poca los pacientes quemados fueron tratados por cirujanos generales, quienes aplicaron las tcnicas de tratamientos disponibles. Existe el dato, no confirmado, de que el Dr. Francisco Moscoso Puello fue el primer mdico dominicano en aplicar injertos de piel, especficamente sobre una herida quemada. El cirujano peditrico, Dr. Rafael Miranda y el Dr. Ral Tavarez trataba pacientes quemados en el Hospital de Nios Angelita hoy Hospital Dr. Robert Reid Cabral. Los doctores Flix Goico, Miguel A. Delgado Battle cirujanos, y la anestesiloga Dra. Hilda Khunhart en el Hospital del I.D.S.S. Dr. Salvador B. Gautier. En el Hospital Dr. William Morgan, hoy Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, los pacientes quemados estuvieron a cargo de los Doctores Maren Cabral y Rubn Andujar Pimentel En 1969 retorna al pas, especializado en ciruga plstica y reconstructiva, el Dr. Ivanhoe Bez Comme quien se integra como mdico ayudante al servicio de ciruga del Hospital Dr. Salvador

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B. Gautier. En ese mismo ao se hace cargo de los pacientes quemados. El Dr. Bez es el primer mdico en utilizar en Repblica Dominicana el antibitico tpico CF-100 (Sulfadiazina Argntica 1%) en un paciente quemado, tambin solucin de Nitrato de Plata, el Mafenide (Mafylon) y la aplicacin de la frmula de reanimacin del Brooke Army Hospital. En los 80s, se integran al manejo de pacientes quemados, cirujanos generales y cirujanos plsticos egresados de las escuelas de especialidades tanto nacionales como extranjeras. En 1986 se ordena ampliar la planta fsica del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Bajo las presiones de Sitracode* al Instituto Dominicano de Seguro Social (IDSS) se construye la primera sala hospitalaria exclusivamente dedicada al manejo de pacientes quemados. Adems se especializa un equipo mdico y paramdico para la atencin a estos pacientes. En esa misma dcada, el Dr. Guaroa Ubias Ranville, cirujano plstico, se hace cargo de 4 camas destinadas a pacientes quemados en el Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Tambin, en esa misma poca, se especializa la primera ctedra de Ciruga Plstica y Quemaduras a cargo del Dr. Ivanhoe Bez Comme en la Universidad Nacional Pedro Henrquez Urea (UNPHU), hoy esa ctedra est presidida por el Dr. Hctor Andrs Herrand Perdomo, cirujano plstico. En 1991 se inicia la construccin y el equipamiento de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Esta institucin determina un giro significativo en el manejo de quemados en Repblica Dominicana. Se dedica la unidad al tratamiento de quemaduras severas en adultos, con 10 camas y personal mdico y paramdico especializado. Sus primeros directivos son el Dr. Carlos E. de los Santos, mdico cirujano general y de quemados y el Dr. Frank Rivas Grulln, mdico cirujano general, estos ocupan cargos de Jefe del Servicio Mdico y Subdirector Tcnico respectivamente.

En 1993 la Unidad de Quemados realiza el primer injerto con xenoinjerto (piel porcina) enteramente procesado en el pas. Este procedimiento estuvo a cargo del Dr. Alejandro Hernndez Pizzoglio quien aplic tcnicas aprendidas en el Instituto del Quemado de Buenos Aires, bajo la direccin del Dr. Fortunato Benim. La Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar logra integrar un equipo multidisciplinario, menaje mdico y tcnicas avanzadas de tratamiento como exige el abordaje moderno de ste paciente. *Sindicato Nacional de Trabajadores de la desaparecida Compaa Dominicana de Electricidad (CDE)

rea de cuidados intensivos de quemados de la Unidad de Quemados "Pearl F. Ort" de la Cuidad Sanitaria Hosp. Dr. Luis E. Aybar

Santo Domingo, Repblica Dominicana

* La Unidad de Quemados Pearl F. Ort fue donada por el filntropo norteamericano Sr. Lewis J. Ort [RIP] de Lavalle Maryland USA

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Futuro en el Tratamiento de las Quemaduras El futuro del tratamiento en la Repblica Dominicana, estara supeditado a reducir los ndices de morbi-mortalidad mediante campaas de prevencin efectivas a nivel comunitario y nacional, a mejorar el sistema de auxilio en la escena del trauma y transporte de vctimas, a la especializacin de ms camas de quemados adultas y peditricas, a la regionalizacin de los servicios y a la creacin de Banco de Piel Humana para el cual an no existe marco legal*. A nivel universal, el futuro del tratamiento de las quemaduras depender de los avances obtenidos para modular, con medicamentos, la respuesta inflamatoria sistmica, deseable, pero capaz de producir daos a la economa, en el desarrollo de sustitutos de piel que provean cierre definitivo y funcional eficaz a aquellos pacientes con mnima disponibilidad de sitios donadores; tales como piel artificial y piel clonada, y en combatir las infecciones, de tal forma, que no sean causa principal de muerte.

*La ley 329-98 sobre Donacin y Transplantes de rganos y tejidos fue aprobada en 1999 luego de publicada la "Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado"

Siempre se impondrn nuevos planteamientos para mejorar el tratamiento del paciente quemado, muchos paradigmas que damos hoy como infalibles, maana sern totalmente falsos. Es pretencioso intentar predecir como sera esta disciplina en 200 aos, por as decirlo. Sin embargo, en cualquier poca en que se aborde este problema, el manejo multidisciplinario seguir siendo la piedra angular en el tratamiento de las quemaduras graves.

CAPITULO DOS Epidemiologa y Demogrficas Incidencias de Quemaduras en la Repblica Dominicana Determinantes de Quemaduras en la Repblica Dominicana Dosis Letal Media (DL50) y Mortalidad Avances en el Tratamiento de las Quemaduras Referencias [5-9]

Incidencia de Quemaduras en Repblica Dominicana La Repblica Dominicana, a pesar de poseer una economa orientada hacia la industrializacin y hacia el nuevo orden globalizante es un pas con niveles socioeconmicos bajos. En naciones con caractersticas de desarrollo similares a la de la Repblica Dominicana, la proporcin de quemaduras por habitantes por ao es casi idntica entre ellos. Para estas regiones del mundo, 0.005% de la poblacin general sufrir una quemadura por ao. Esto significa que en una determinada comunidad, una persona, de cada 200 habitantes, se quemar por ao. Este clculo nos lleva a unas 5000 personas por milln de habitantes. Segn el ** ltimo censo poblacional reportado, en Repblica Dominicana, la poblacin es de 8.3 millones de habitantes; por lo que este ao sufrirn quemaduras unas 38-39 mil personas. Por fortuna, solamente el 10% (3,800- 3,900) de estas quemaduras sern moderadas o mayores y necesitarn tratamiento mdico. La mortalidad para este grupo es de un *18 a 26 %, en el 2002 fallecieron 700 personas por quemaduras en Repblica Dominicana. Las quemaduras como causa importante de morbilidad y mortalidad por trauma, solamente son superadas por los accidentes en vehculo de motor.

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Incidencia de quemaduras en la Repblica Dominicana: - 39,000 casos por ao. - 10% demandan algn servicio - 200 quemaduras graves - 800 fallecimientos en 2001* - 1 quemadura por cada 200 habitantes por ao ------------------------------------------- *muchos de estos pacientes son declarados muertos en la escena (por electrocucin) --------------------------------------------------- Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Dr. Luis E. Aybar, Rep. Dom. ---------------------------------------------------

Distribucin geogrfica de casos de quemaduras graves en la Repblica Dominicana: - 14% Regin Norte - 16% Regin Sur y Suroeste - 60% Distrito Nacional y Provincia Santo Domingo* - 10% Regin Este. ---------------------------------------------------*La zona del distrito nacional es la zona ms densamente habitada de la Repblica Dominicana. Corresponde a la zona metropolitana, poblada por 3.8 millones de personas y poltcamente dividida en 4 provincias ---------------------------------------------------

El 40% de todas las quemaduras corresponden a las edades menores de 14 aos, mientras que a los adultos corresponden el 60% restante. Dos tercios de todas las quemaduras ocurren en el hogar y la mayora involucra a adultos jvenes y nios, los adultos jvenes, en Repblica Dominicana, se queman ms comnmente por electricidad (26%), lquidos inflamables (22%) o explosin del cilindro de gas propano (25%). Los infantes son ms frecuentemente escaldados en la casa y en la cocina (86%)*. * Actualizados a Febrero 2004

En una serie reportada de 1000 pacientes ingresados en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, entre febrero de 1993 a junio de 1998, se observ que la proporcin masculino : femenino fue de 3:1, esta proporcin se reduce en ambos sexos a medida que llegan a edades por encima de los 60 aos. El 70% de las quemaduras en esta serie ocurri intradomiciliariamente, el 16% y 14% restantes ocurrieron en el trabajo y en la calle respectivamente.

Tabla de Promedios Generales

Edad: 33 aos (rango 14-105)

Proporcin M : F .: 3 :1

Estada Intra hospitalaria (EIH) 11 das / sobrevivientes

Extensin promedio: 37% SCQ

Sobrevivencia Gral.: 89%

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Mortalidad Gral.: 11%

-----------------------------------------------------Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort*. Hospital Dr. Luis E. Aybar. Santo Domingo Repblica Dominicana, 2004

La edad promedio para esta serie fue de 34 aos (rango 14 a 105). Como podemos observar, en la Repblica Dominicana frecuentemente se quema un adulto joven, masculino, en edad productiva y dentro de la vivienda. Independientemente de los agentes productores de quemaduras (agentes etiolgicos), las causas (determinantes) de quemaduras son sui generis de la cultura dominicana. Causas Determinantes de Quemaduras

Quemaduras elctricas (27%) - Por esta causa son ingresados entre el 4 y el 8 por ciento de los pacientes en el resto del mundo. En Repblica Dominicana, est causa tiene por comn denominador el hurto de electricidad (94% de los casos) asociada a la falta de conciencia colectiva sobre la morbilidad y potencial de producir muerte que tiene la electricidad. El seis por ciento restante esta subdividido entre accidentes laborales (electricistas) y accidentes debido a instalaciones elctricas defectuosas y a cortocircuitos dentro del hogar.

Escena comn en un barrio de Santo Domingo. Personas que se aprestan a conexin ilegal del servicio elctrico. Note la ausencia de medidas de proteccin.

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Quemaduras lquidos Inflamables (25%). -Gasolina Kerosene, Thinner, Gas oil, etc.

El comn denominador de estas quemaduras es el almacenamiento inadecuado de productos inflamables derivados de hidrocarburos. En otras ocasiones, estos accidentes se atribuyen a su manipulacin incorrecta, tanto a nivel domiciliario como industrial.

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mortales por necesidad. Por lo tanto, cuando se habla de mortalidad en quemaduras hay que expresarlo en trminos de *DL 50 (Dosis Letal Media). La DL50 para los pacientes de la serie Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar de la Repblica Dominicana es de 48%SCQ (DL50 = 48% SCQ) con una mortalidad de 27%, para todas las relativas edad y porcentaje SCQ. Las causas de muerte en esta serie estn asociadas a shock hipovolmico irreversible, traumas concomitantes y a complicaciones de una estada prolongada en una unidad de cuidados crticos.

Dosis letal media (DL50) para los adultos < 59 aos. La DL50 es equivalente a un 48%SCQ

Dosis letal media (DL50) para los adultos > 60 aos. La DL50 es equivalente a un 26%SCQ

Causas de Mortalidad** Causas Porcentaje Fallo Multiorgnico 21.1

Sepsis 17 Arritmias Cardacas 14

Neumona Nosocomial 10.2

Insuficiencia Renal 8.3

***Otras 24.2

* ***Edema agudo del pulmn, traumas concurrentes, insuficiencia heptica, etc.

Avances en el Tratamiento de las Quemaduras Los avances en el manejo de trauma y quemaduras en las ltimas tres dcadas han resultado en mayor sobrevivencia y menor morbilidad en las quemaduras mayores. Veinticinco aos atrs la tasa de mortalidad de una superficie corporal quemada (SCQ) de 50% en un adulto joven era aproximadamente de 50% a pesar de tratamiento , hoy esa misma superficie quemada tiene una mortalidad de menos de 10%. Diez aos atrs, un 70 a 80% de SCQ representaba un 10% de supervivencia, hoy ms de un 50% de estos pacientes sobreviven. La mejora en la sobrevivencia se debe a los avances logrados en la reanimacin por lquidos i.v., tcnicas quirrgicas, control de infeccin y soporte nutricional al trauma trmico.

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* DL50 SCQ = Superficie Corporal Quemada en la cual, segn clculos de regresin lineal, se espera mueran el 50% de los pacientes ** Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Dr. Luis E. Aybar, Repblica Dominicana:

CAPITULO TRES Definiciones Piel Normal Funciones de la Piel Lesin Trmica Complicaciones de Organos Vitales Sndrome Posquemadura Referencias [7, 10-18]

Piel Normal La piel normal es el rgano ms extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y cubre aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una estructura bilminal, epidermis y dermis. Cada una aporta funciones especficas a la piel. La funcin de la piel es compleja: protege de la temperatura, percibe sensaciones y asla del medio ambiente. De estas dos capas, slo la epidermis muestra regeneracin verdadera. Cuando la piel es daada seriamente, esta barrera externa es vulnerada, produciendo alteraciones importantes al medio interno.

Dibujo esquemtico de la piel normal. Note la caracterstica de profundidad que da a la herida quemadura planos tridimensionales.

Las lesiones trmicas a este rgano producen virtualmente todos los fenmenos observados en el paciente luego de una quemadura. Estos eventos son continuos, sin ningn punto claro de separacin y slo revierten cuando la herida quemadura es eliminada en su totalidad.

Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal, la primera lnea de defensa. Consiste de 5 capas de clulas, desde fuera hacia dentro:

1. Estrato crneo 2. Estrato Lcido 3. Estrato Granuloso 4. Estrato espinoso 5. Estrato Germinativo

El estrato crneo y el germinativo son los de mayores significado para el tratamiento de las quemaduras.

Dermis- segunda capa y consiste de fibras colgenas y tejido conectivo fibroso. Se llama, tambin corium o piel verdadera, ya que no se descama.

Subcutneo- llamada fascia superficial, se adhiere firmemente a la dermis mediante fibras colgenas.

Funciones de la Piel

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Aunque la piel, usualmente no se obseva como un rgano, sus funciones especficas y vitales claramente la definen como tal. Estas incluyen:

Proteccin Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias txicas, etc.

Inmunolgicas

Asiste en la presentacin de antgenos a las clulas inmunes. la secrecin sebcea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de cidos grasos de cadena larga, especficamente el cido oleico. La piel previene invasin de microorganismos mediante el proceso de descamacin de la capa queratnica.

Lquidos, Protenas y Homeostasia de Electrlitos

Previene prdida excesiva de estos elementos y controla la excrecin de agua y electrlitos.

Termorregulacin Junta a sus apndices, previene prdida de calor, pero tambin, permite enfriamiento rpido durante el ejercicio fsico intenso a travs de evaporacin de sudor y vasodilatacin de capilares drmicos

Neurosensorial Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e interpretar informacin (dolor, tacto, fri y calor) del medioambiente

Interaccin Social Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales (identificacin, atraccin sexual, imagen corporal, etc.)

Metabolismo Produccin de vitamina D

Quemadura o Lesin trmica Lesin trmica implica, el dao o destruccin de la piel y/o su contenido por calor o fro, agentes qumicos, electricidad, energa ionizante o cualquiera de sus combinaciones. Las lesiones trmicas por calor son muy frecuentes y comnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesin trmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre dao irreversible de stos. La lesin tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposicin y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termoflica e hidroflica del humano, posee una alta conductividad especfica al calor, con una baja irradiacin trmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rpidamente y se enfra lentamente. Como resultado, el dao trmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido. Las causas ms usuales de quemaduras son las llamas (flamas) y los lquidos calientes (escaldaduras). En Repblica Dominicana la corriente elctrica, tanto de alto voltaje (ms de 1000 voltios) como de bajo voltaje (menos de 1000 voltios), es agente frecuente de quemaduras. Cuando la fuente de calor es menor de 45C, los daos tsulares son raros; de

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45C a 50C, se presentan daos celulares, pero con carcter de reversibilidad, por encima de 50C, los daos celulares son irreversibles, resultando en desnaturalizacin de las protenas tisulares. La temperatura necesaria para producir una quemadura es exponencialmente relativa al tiempo de exposicin. Para adultos expuestos a agua caliente, se producir una quemadura profunda con una exposicin de 2 minutos a 50C (122F), 20 segundos a 55C (131F) y 5 segundos a 60C (140F)

Agentes Etiolgicos de las Lesiones Termicas

Agentes Fsicos Agentes Qumicos Agentes Biolgicos 1.- Sol y Rayos UV artificiales 2.- Flash, calor irradiado 3.- Lquidos calientes (escaldaduras) 4.-Fro por descompresion brusca de gases a presin 5.- Fro por clima 6.- Cuerpos Slidos (incandescentes) 7.-Fuego directo (Flama / llama) 9.- Radiaciones inicas Radioterapia Bomba Nuclear 10.- Electricidad Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA)

1.-cidos 2.-lcalis 3.-Medicamentos Urticantes Queratinolticos 4.- Hidrocarburos (contacto) 5.- Otras sustancias Cemento

1.- Resinas Vegetales 2.- Sustancia irritante de origen animal

Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios fisiolgicos, los cuales forman el escenario clnico del paciente quemado; estos trastornos incluyen:

1. Desbalance hidroelectroltico: La herida quemadura se edematiza rpidamente debido a los cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor e indirectamente por la liberacin de mediadores qumicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesin. Esto resulta en prdida intravascular sistmica de agua, sodio, albmina y glbulos rojos. En ste escenario, el desarrollo del shock hipovolmico es inminente al menos que no se restaure el volumen desplazado hacia los espacios intersticiales en forma rpida y adecuada.

2. Trastornos metablicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo de oxgeno en reposo (hipermetabolismo), prdida excesiva de nitrgeno (catabolismo) y prdida pronunciada de masa corporal (desnutricin).

3. Contaminacin bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan una zona extensa para la infeccin superficial o invasin de microorganismos; los pacientes

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quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del sistema inmune, aumentando los riesgos de shock sptico.

Complicaciones de rganos Vitales Todos los rganos importantes de la economa estn afectados por la injuria trmica. La insuficiencia renal puede resultar de la hipoperfusin o de la necrosis tubular aguda por mioglobina o por hemoglobina desintegrada. La disfuncin pulmonar puede ser causada por dao inicial al tracto respiratorio; Humo Txico o debido a insuficiencia respiratoria progresiva por edema pulmonar, distrs respiratorio del adulto o bronconeumona. Las complicaciones gastrointestinales con isquemia del intestino delgado o el estsis ilal, promueven el fenmeno de translocacin bacteriana: mecanismo de infeccin de origen endgeno. El fallo multisistmico y orgnico es un final comn que lleva a la muerte tarda (5 a 10 das) a los pacientes quemados.

Sndrome Posquemadura* El Sndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones tmpranas (0-5 das) y manifestaciones tardas (ms de 5 das). Este sndrome puede ser frenado con una adecuada reanimacin con fluidoterapia, control de infeccin, nutricin y cierre temprano de la herida

Manifestaciones tempranas de 0 a 5 das ::::::::::::: Manifestaciones tardas, ms de 5 das

SIDRA - Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo del Adulto (en nios; SIDRA del Nio) SIRIS - Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica. FMO - Fallo Multiorgnico o Fallo Orgnico Mltiple. (Fallo Multisistmico) * Ver Capitulo Trece CAPITULO CUATRO Clasificaciones Profundidad Extensin Magnitud y Pronstico Agentes Etiolgicos Referencias [2, 19-21]

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Las quemaduras son heridas que poseen caractersticas tridimensionales, esto significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensin y profundidad. A esta situacin, se puede sumar otra dimensin, caracterizada por cualquier antecedente mrbido del paciente (los antecedente psiquitricos, la desnutricin y ciertas circunstancias socioeconmicas, como la probreza y deprivacin social, se consideran premrbidos). Cuando se unen, extensin, profundidad y antecedentes patolgicos previos, el resultado es una patologa con magnitudes. La severidad y por tanto el pronstico, dependern de la gravedad de stas tres variables y su interaccin en un individuo dado. Clasificacin segn la profundidad

Epidrmicas o de 1er. grado En esta quemadura, solamente est lesionada la capa ms superficial de la piel; la epidermis. No hay prdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de sta. Las lesiones se presentan como un rea eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutneas. Evolucionan hacia la curacin espontnea en tres a cinco das y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma caracterstica por exposicin prolongada al sol; Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposicin brevsima de una llama; Flash. Puede estar acompaada de algn tipo de deshidratacin sistmica o de Choque trmico.

Quemaduras de 1 Grado

No producen secuelas histolgicas permanentes Signo cardinal; Eritema Sntoma Cardinal; Dolor Curacin espontnea en 5 das No secuelas

Drmicas o de 2grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneracin del epitelio, por lo que es usual que tambin se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneracin es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glndulas sudorparas y sebceas o del folculo piloso, incluso cuando existe destruccin de mucho de estos elementos. La quemaduras de 2grado se subdividen:

Quemadura de espesor parcial superficial. (2 grado Superficial) Quemadura de espesor parcial profundo, (2grado Profundo)

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2do. Grado superficial o de espesor parcial superficial Este tipo de quemadura slo afecta la epidermis y el nivel ms superficial de la dermis. Estas quemaduras son comnmente producidas por lquidos calientes o por exposicin breve a flamas. Caractersticamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnstico ms influyente.

El rea de lesin se presenta con aspecto hmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estmulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenmeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este levanta una seccin de piel. Estas lesiones curan espontneamente por reepitalizacin en 14 a 21 das, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como desecacin.

En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presin tisular, secundario al edema e inflamacin, rara vez obliga a realizar escarotomas

Quemaduras de 2" grado Superficial

Afecta la epidermis y la cama ms superficial de la dermis

Las ampollas son el signo ms influyente en el diagnstico

Doloroso al aire ambiental Blanquean a la presin local Al halar el pelo, este levanta un seccin de piel Escaroroma no necesaria Remisin en 14-21 das Secuela de Despigmentacin de la piel

Las quemaduras de 2grado superficial producen como secuela, despigmentacin de la piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentacin podra tender hacia la hipo o hipercoloracin de la piel afectada. En el caucsico puro, la nueva piel ser rosada y en el negro esta ser color marrn oscuro. Gran parte de este fenmeno de despigmentacin regresar a ms o menos su aspecto normal en meses o incluso aos. Las quemaduras de 2grado superficial, si evolucionan de forma natural, no dejarn cicatrizacin en trminos patolgicos, como seran cicatrices hipertrficas.

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2do. grado profundo o de espesor parcial profundo Las quemaduras profundas de 2 grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comnmente se asocian a inmersin en lquido caliente o contacto con llamas. De manera caracterstica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente hmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podra estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenmeno de retorno capilar por presin en el rea est disminuido en el tiempo y al halar el pelo, este se desprende fcilmente. Estas lesiones curan de forma espontnea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas.

Si en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura espontneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbi-mortalidad con injertos cutneos de espesor parcial. Las quemaduras de 2 grado profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quirrgicos. Adems de cicatrizaciones hipertrficas, stas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, llevando a grados variables de disfunciones msculo esquelticas.

Quemadura de 2 grado Profundo

Afecta la epidermis y las capas ms profundas de la dermis

Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutneas quemadas

No blanquea cuando se presiona localmente Al halar del pelo, este se despende fcilmente Puede requerir de escarotomas Si en 21 das no re-epiteliza, se obtienen

mejores resultados con debridamiento mas autoinjerto

Deformidades y retracciones cicatriciales groseras

Hipertrofias cicatriciales

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Quemaduras de 3 Grado o de espesor total Estas quemaduras son fciles de reconocer. Comnmente son producidas por exposicin prolongada a lquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes qumicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del rea. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnstico

Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a carne quemada. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas crticas, ameritarn escarotomas.

Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutneas, msculos, tendones periostio y/o hueso

Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrtico desvitalizado en su totalidad cuya remocin completa es obligatoria mediante debridamiento quirrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosmticas funcionales, amputaciones y prdidas de rganos

Quemaduras de 3 Grado

Indolora, blanquecina o marrn oscura Apergaminada, correosa e inelstica Trombosis venosa superficial Afecta la totalidad de la piel Requiere de escarotomas Puede requerir de amputaciones

NOTA

Las quemaduras de 4 Grado de refieren a situaciones donde el dao se extiende a estructuras profundas como msculos, tendones y hueso, etc. El tratamiento puede requerir debridamiento profundo o quizs amputaciones

Fotos Clnicas de los Diferentes Tipos de Profundidades

1 grado 2 grado superficial 2 grado profundo 3 grado

Clasificacin de Profundidad Segn Benaim

Profundidad Caracterstica

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Superficial TIPO A dolor intenso eritema ampollas

Intermedia TIPO AB

hipoalgesia superficie algo plida

Profunda TIPO B

indolora blanquecina, marrn correosa al tacto

Realizar el diagnstico preciso de la profundidad, es un ejercicio clnico basado en la experiencia del examinador. Aun as, muchas quemaduras, inicialmente se presentarn con un aspecto tan dudoso que tomaran varios das en definirse. En estos casos, se denominan quemaduras de espesor indefinido o indeterminado, sobre todo, aquellas de segundo grado profundo que fcilmente son confundidas con quemaduras de 3grado.

Cuando existen causas externas, como trauma o desecacin de la herida o causas internas, como infeccin o hipoxia tisular, se puede presentar el fenmeno de conversin. Conversin es el cambio de menor a mayor profundidad que exhibe una quemadura como complicacin. Esta altera el pronstico y la morbi-mortalidad desfavorablemente de una quemadura.

Existen diferentes mtodos y equipos modernos, diseados para lograr el diagnstico a tiempo y con precisin de la profundidad de las quemaduras. A travs de los tiempos se han utilizado la biopsia de piel, el ultrasonido, la flujometra cutnea con lser Doppler, la tincin con fluorescena, la resonancia magntica y la termometra cutnea, entre otros. Estas tcnicas determinan la expresin de viabilidad de la piel o de dao tisular producido por una lesin trmica.

En la actualidad las imgenes obtenidas por Flujometra Doppler Lser han demostrado excelente correlacin entre el mtodo y la profundidad clnicamente evaluada. Su utilizacin para lograr el diagnstico de la profundidad preciso y rpido de las quemaduras es promisorio. Respecto a las dems tcnicas, algunas han sido abandonadas y otras an siguen estudios de correlacin de precisin clnica por lo que su utilizacin todava se limita a investigaciones cientficas.

Imagen con Flujometria Doppler Lser (IDL)*

(a)

(b)

(a) -Fotografa clnica de un nio de 9 aos con quemaduras del trax superior a las 38 h pos-lesin. **

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(b) -Imagen Doppler Laser (IDL) a las 38 h poslesin indicando reas extensas de quemaduras profundas (reas verdes) del trax anterior y abdomen. *** * Tomado de -Laser Doppler imaging prediction of burn wound outcome in children.- A.J.A. Holland, H.C.O. Martin, D.T. Cass, BURNS. vol. 38, No. 1 Feb, 2002: 11-17 **-El color rojo se traduce como rea superficial y con buena perfusin sanguinea. ***-El color verde traduce baja perfusin presente en quemaduras profundas

Existen muchos tipos clasificaciones segn la profundidad., todas igualmente vlidas y clnicamente certeras. Sin embargo, la clasificacin en tres grados es la ms universalmente utilizada, es la ms ampliamente aplicada en investigaciones cientficas y correlacin clnica de morbi-mortalidad, a la vez que la ms depurada aproximacin pronostica, en trminos de secuelas cosmticas y funcionales. Extensin Las lesiones trmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatolgicos se relacionan a la extensin de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como nio, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rpido de estimacin del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cmputo de la superficie quemada que deriva de la Regla de los Nueves. La superficie corporal quemada se calcula en reas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el trax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la superficie corporal total.

Regla de los Nueves Aplicable para > 15 aos de edad:

Cabeza y Cuello ........... 9% Brazos ........................ 18% Torso .......................... 36% Piernas ........................ 36% Perin ......................... 1%

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal; igual para todas las edades. Este es un instrumento de evaluacin rpida de la extensin en quemaduras pequeas, en salas de urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente, especialmente con mltiples vctimas quemadas.

Aunque til en adultos, la Regla de los Nueve sobrestima la extensin en nios. En stos, la cabeza y el cuello representan mayor proporcin de la superficie total y en infantes y recin nacidos ms de un 21%. Para mayor precisin y reproduccin, la extensin de la superficie corporal quemada debe ser determinada en nios y hasta los 15 aos de edad, utilizando la tabla de Lund y Browder.

Tabla de Lund - Browder Porcentajes relativos de reas corporales segn edad

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Area Corporal Nac. - 1 ao

1 - 4 aos

5 - 9 aos

10 -14 aos

15 aos adulto

cabeza 19 17 13 11 9 7 cuello 2 2 2 2 2 2 tronco ant. 13 13 13 13 13 13 tronco post. 13 13 13 13 13 13 glteo der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 glteo izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 genitales 1 1 1 1 1 1 antebrazo der. 4 4 4 4 4 4 antrebrazo izq. 4 4 4 4 4 4 brazo der. 3 3 3 3 3 3 brazo izq. 3 3 3 3 3 3 mano der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 mano izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 muslo der. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5 muslo izq. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5 pierna der. 5 5 5.5 6 6.5 7 pierna izq. 5 5 5.5 6 6.5 7 pi der. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 pi izq. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

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Magnitud y Pronstico Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en nios) de 2grado o ms de 10% de 3grado o espesor total. Las quemaduras mayores requieren reanimacin agresiva, hospitalizacin y cuidados adecuados de la herida. Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de manos, pies, ojos, odos, cara, genitales y perin; lesin inhalatoria y quemaduras elctricas. Quemaduras trmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de 2grado o de 3 a 10 % SCQ de 3grado. Estas quemaduras a veces requieren hospitalizacin para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de abuso en nios. Las quemaduras menores generalmente se tratan ambulatoriamente.

Severidad Segn American Burn Association (ABA)

Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos 10% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios 2% SCQ o menos de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Ambulatorio, en nios o ancianos es posible hospitalizacin para observacin por 48 horas

Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2 grado en adultos 10-20% de SCQ de 2 grado en nios 2-10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado

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Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2 grado en adulto > 20% de SCQ de 2 grado en nios > 10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, perin y genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras elctricas Quemaduras y trauma concurrente Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc. Pacientes psiquitricos Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

Ver ndice de Severidad de Beaux Ver ndice de Sobrevivencia de Tobiansen

Clasificacin del accidentado (gravedad) segn Benaim

Segn profundidad ( A, AB y B ) Grupos de Gravedad (Benaim) , Cdigo de Colores (Acosta-Ribak)

Grupo I Leves

Grupo II Moderados

Grupo III Graves

Grupo IV Crticos

Grupo V Letales

Superficiales A < 15% 15 - 30% 30 - 60% > 60% X

Intermedias AB < 5% 5 - 20% 20 - 40% 40 - 90% > 90%

Profundas B 80%

Factores que agravan el pronstico Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior

Edad: < de 2 aos y > de 70 aos (edades extremas) Localizacin: Vas areas; perin y zonas anexas Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ)

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Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes: Embarazo* Dependencia a sustancias y drogas narcticas* Alteraciones psiquitricas y psicosociales* Diabetes Cardiovasculares Desnutricin Alteraciones sanguneas y hemodinmicas Afecciones crnicas broncopulmonares Insuficiencias renal, heptica o suprarrenal Antecedentes de lcera gastroduodenal SIDA u otras enfermedades inmunodepresora *Modificados por: De los Santos

Agentes Etiolgicos Agentes etiolgicos como quemaduras elctricas y quemaduras qumicas sern tratados en el captulo Doce. Las causas de quemaduras y sus lesiones incluyen: calor seco, contacto, calor hmedo, y radiaciones ionizantes. Calor Seco La llama y el flash entran dentro de esta categora. Es causa comn de quemaduras y su peso especfico en la determinacin de morbi-mortalidad en Repblica Dominicana es importante. Las determinantes ms frecuentes de quemaduras por calor seco, son explosiones de cilindros de gas propano, antorchamiento (ignicin), por quemaduras elctricas e incendios estructurales. Afortunadamente en Repblica Dominicana se presentan pocas vctimas por incendios domiciliarios, exceptuando los nios que muchas veces quedan atrapados en la vivienda por negligencia de los padres. Las explosiones por gas propano usualmente producen quemaduras extensas y profundas y ocurren en el ambiente del hogar. Las quemaduras por flash ocurren por la ignicin sbita y de corta duracin de una fuente inflamable. En Repblica Dominicana, la causa ms frecuente de quemaduras por flash se debe a la ignicin inesperada de hornos u hornillas de estufas domsticas, tambin en hornos de panaderas. Los adultos son ms comnmente quemados por calor seco y flash. Las lesiones por contacto con superficies calientes como fogones, metales calientes as como planchas y ollas, tambin estn consideradas dentro de esta categora. Calor Hmedo Tambin llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por cualquier tipo de lquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los nios son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la lesin depende de la temperatura del lquido y del tiempo de exposicin, adems del espesor de la piel en determinado lugar del cuerpo. El vapor de agua fluye a presin a una temperatura de unos 400C, posee un ndice de conduccin calorfica 5,000 veces mayor que el aire seco, por esta razn, ste agente es capaz de producir lesiones muy graves, incluyendo quemaduras trmicas de las vas areas, desafiando la capacidad disipadora de calor del rbol bronquial.

Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro Especializado *

Quemaduras de 2 y 3 grado de 10% de SCQ en nios 50 aos

Quemaduras de 2 grado >20% SCQ a cualquier edad Quemaduras de 3 grado >10% SCQ a cualquier edad

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Quemaduras de 2 y 3 grado que involucren y peligren aspectos cosmticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos cosmticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos Cualquier quemadura de 2 y 3 grado con trauma concurrente, cuando la injuria trmica represente mayor riesgo para el paciente > Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes que afecten adversamente el pronstico. * Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar, dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un pas determinado. Aspectos socioeconmicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.

Quemaduras por Radiacin Se presentan por efecto de destruccin celular producidas por las radiaciones ionizantes. Estas radiaciones no solamente aceleran los movimientos moleculares intracelulares, sino, que generan calor por encima de los niveles capaces de producir muerte celular, Ej.: hornos microondas. Con el advenimiento de inventos modernos y aplicaciones mdicas, estas raras quemaduras del pasado son ms y ms peridicas. Las radiaciones ultravioletas artificiales son causas de quemaduras por radiaciones en pases nrdicos. Sin embargo, en el trpico, los rayos ultravioletas solares son las causas de quemaduras de 1grado. En el ejercicio de la oncologa moderna es frecuente describir quemaduras por radiacin producidas en el curso de terapias anticancerosas. Estas quemaduras causadas por exposicin a radioactividad, con fines mdicos, han sido clasificadas como: tempranas, moderadas, tardas y crnicas.

Clasificacin y Caractersticas Clnicas de las Quemaduras por Radiacin

Tempranas Inflamacin, eritema, exfoliacin seca o hmeda. Similar a quemadura de 1 grado. El pelo puede caer y no regenera. El paciente experimenta descamacin seca y prurito

Moderadas Puede haber flictena (ampollas), con eritema ms profundo. Coloracin purprea, descamacin hmeda, atrofia de glndulas sudorparas con fibrosis. Prdida de pelo permanente. Curacin en 3-4 semanas

Tardas Por radioterapia, ocurre como accidente de sobredosificacin. Se evidencia por ampollas, escara profunda y desprendimiento de la piel. Dolorosa, evolucin trpida, debido a cambios vasculares

Crnicas Por exposicin prologada a radiacin, usualmente en personal que labora en reas de radioactividad, incluye isquemia, despigmentacin cutnea, atrofia, ulceracin, necrosis y malignizacin tisular.

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CAPITULO CINCO Manejo Inicial del Paciente Quemado (1) Tratamiento Ambulatorio Tratamiento en la Escena del Accidente Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ) Shock Posquemaduras Reanimacin con Lquidos y Frmulas de Reanimacin Hdrica Referencias [22 - 39]

Manejo Ambulatorio Por suerte, que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Las quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades:

1. Optimizacin del control de infecciones; ste control se obtiene mediante el lavado y aplicacin de antibiticos tpicos.

2. Cobertura de la herida para proteccin. 3. Reduccin a su mnima expresin del dolor y disconfort 4. Proveer apoyo emocional a la vctima y sus familiares. 5. Movilizacin de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad

si estn indicados.

El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario.

Caractersticas Comunes de la Herida Quemadura

Causas Profundidad Dolor Aspectos Lquidos Caliente Exposicin breve Exposicin larga

2 grado 2 y 3 grado

intenso mnimo

hmedo, ampollas, rosado hmedo, rojo oscuro

Llama [Flama] flash contacto directo

2 grado 3 grado

severo mnimo

hmedo, ampollas, rosado, seco, blanco cetrino

Qumicos cidos lcalis

2 grado conversin a 3 grado

severo severo

marrn y correoso blanco o marrn claro

Electricidad 3 grado mnimo seco, blanco cetrino o marrn y correoso

Quemaduras de 1grado - Comnmente producidas por el sol. En las latitudes tropicales de la ubicacin geogrfica de la Repblica Dominicana son frecuentes las quemaduras de 1grado. Con el incremento del turismo, muchas personas de origen caucsico, quienes estn mayormente predispuestos a quemaduras solares de importancia, vacacionan en el pas, por lo que, las quemaduras de 1 grado, muestran tendencia a incrementar, especialmente durante el verano. Las quemaduras de 1grado, lesionan solamente la epidermis sin producir prdida de continuidad de la piel. Por esta razn resulta intil aplicar cremas o ungentos antibiticos ya que la funcin de barrera cutnea antimicrobiana est preservada.

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Los rayos ultravioletas solares UVA y UVB (Alta y Baja intensidad ) producen reaccin inflamatoria local y ligero edema debido a lesin directa sobre las clulas epidrmicas. Esta reaccin inflamatoria local produce, a su vez, liberacin de prostaglandinas. Las prostaglandinas son irritantes de las terminaciones nerviosas sensitivas y son responsables del dolor y disconfort asociados a ellas. El tratamiento de las quemaduras de 1grado est dirigido a medidas generales de confort como seran: aplicacin de compresas fras y el uso de ropa ligera. Para contrarrestar el efecto de las prostaglandinas, est indicada cualquier droga antiinflamatoria no esteoridea (AINES) moderna, cuyo efecto farmacolgico est polarizado hacia inhibir la liberacin de las prostaglandinas. El antiiflamatorio debe ser prescrito a dosis farmacolgicas, dosificado y administrado de acuerdo a las especificaciones del AINES elegido. Las quemaduras de 1grado pueden presentarse en pacientes con deshidratacin severa o en shock trmico en es tos casos el paciente debe ser admitido para tratamiento con medidas generales de sostn. La remisin de esta lesin tomar entre 2 a 5 das de forma espontnea y sin producir ninguna secuela.

Resumen del Tratamiento de Quemaduras de 1 grado

Aplicar apsitos y compresas fras en el rea de la quemadura No aplicar ungentos o cremas antibiticas ya que no existe riesgo de infeccin Los Analgsicos tpicos en ungentos o sprays tienen un breve efecto y pueden ser irritantes a una piel delicada Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacolgica segn el producto Si el paciente est deshidratado o en shock hipertrmico; trate concomitantemente la situacin. Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo

Quemaduras de 2do. Grado de Espesor Parcial- Este tipo de quemadura afecta la epidermis y las capas ms superficiales de la dermis produciendo de manera caracterstica ampollas o flictenas. Si la lesin se enmarca en la categora de quemadura menor puede ser tratada exitosamente en forma ambulatoria. Cuando se encara el manejo ambulatorio debe tenerse presente la aparicin de alguna complicacin como seran: infecciones y conversin. Usted debe elegir si utilizar cura por el mtodo abierto o el mtodo cerrado. Existen instrucciones generales para curar estas quemaduras de 2grado Superficiales pero estas deben ser flexibles lo suficientes como para adaptarse a cada caso. Ampollas (flictenas, bulas) - Son acumulaciones de fluido plasmtico debajo del tejido desvitalizado, por lo que no se consideran heridas cerradas. El manejo de las ampollas depende del tamao de estas y de su localizacin. Por lo general, ampollas pequeas, de hasta unos 3 centmetros de dimetro, pueden ser dejadas intactas. Hay que considerar en estas aspirar con jeringuilla estril y aplicar presin para conseguir proteccin del lecho quemado, por otro lado, ampollas mayores de 5 centmetro de dimetro o localizadas en reas pendientes del cuerpo y de roce deben ser removidas por el mdico y el lecho de la quemadura cubierto de forma estndar. La nica excepcin a esta regla la constituyen las ampollas en la

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palma de la mano y planta del pie. Estas reas son extremadamente dolorosas y se prefiere aspiracin y compresin de las ampollas, tantas veces como sea necesario.

Comparaciones del Mtodo de cura abierta vs. cura cerrada

Cura abierta

Cura Cerrada

Ventajas

ms fcil que usar vendajes til en reas difcil de vendar

Ventajas

reduce riesgos de infeccin, prdida de calor y riesgo de contaminacin efecto de debridamiento mayor confort para el paciente

Desventajas

aumenta desecacin de la herida aumenta disconfort y prdida de calor aumenta riesgo de contaminacin e infeccin cruzada

Desventajas

consume mayor tiempo y recursor riesgo de infeccin sino se cambia constantemente

Indicaciones

quemaduras de cara, oreja, perin quemaduras superficiales sin riesgos de infeccin cualquier quemadura profunda (considere desventajas)

Indicaciones

cualquier quemadura profunda, en tanto, se cambie peridicamente (mnimo c/24 h)

Instrucciones Generales para curaciones de quemaduras de manejo ambulatorio

Limpie y lave las quemaduras utilizando jabn suave quirrgico y solucin salina al 0.9%, una vez limpia, aplique antibitico tpico, idealmente Sulfadiazina de Plata al 1% sobre la herida con un espesor de aproximadamente 1mm. Cubra la herida con vendajes y djelo in situ hasta el primer chequeo en 24 horas.

Este primer vendaje, ser removido en la segunda curacin, no ms tarde que 24 horas, cuando se aplicar un segundo vendaje previo lavado y reaplicacin de Sulfadiazina de plata al 1%. Probablemente, sern necesarias varias curaciones hasta que la quemadura cicatrice y no exista peligro de infeccin.

No es necesario indicar antibiticos sistmicos parenteral u oral ya que el antibitico tpico se encargar de controlar la infeccin sobre la herida. Un antibitico sistmico de amplio espectro causara seleccin de cepas resistentes. Por otro lado las defensas naturales del organismo son capaces de controlar infectolgicamente una quemadura menor no contaminada.

Si se observan seales de molestia en el lapso entre visitas, es posible acortar el perodo de curaciones. Las molestias incluyen fiebre, dolor que empeora en vez de desaparecer y enrojecimiento excesivo de la piel alrededor de la quemadura (celulitis) o

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franjas rojas saliendo de las quemaduras. Observar tambin, si hay exceso de secreciones que empapen el vendaje o si hay pus o cualquier otro cambio de color de la herida.

Nota: Cuando se utiliza Sulfadiazina de Plata en una quemadura, se forma una materia griscea y apergaminada plida sobre la herida. Esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argntica, tiene aspecto ominoso pero es inocuo y no debe ser removido. El coagulo no tiene olor, a diferencia del pus, y puede ser evitado removiendo la crema de Sulfadiazina Argntica totalmente en cada curacin.

Durante el manejo ambulatorio puede llegarse a una etapa en la que el mismo paciente est en capacidad de curarse. Para esto, aconseje remover el vendaje con agua tibia, remojarlo bajo la llave o en un recipiente limpio. Luego quitarlo lentamente de la quemadura. Esto evita lesiones al tejido nuevo en formacin, si hay coagulo presente (por el uso de Sulfadiazina de Plata), tratar de no tocarlo.

Lavar la quemadura con agua jabonosa (ver solucin de Dakin Captulo Siete) y una gasa, remover cualquier costra o tejido suelto, enjuagar la quemadura con agua clara, limpia y tibia dejar que se seque al aire o secar tocando suavemente con una toalla limpia o un trozo de gasa.

Recomiende entonces, seguir cualquier instruccin especial para la aplicacin de la crema, ungento, o solucin antibitica. Debe colocarse una venda de gasa nueva para mantener la superficie quemada limpia y seca.

A medida que una quemadura cicatriza, las articulaciones pueden tornarse rgidas a menos que no se les ejercite (por Ej.: doblando los brazos y piernas o abriendo y cerrando los dedos). Indique ejercicio a realizarse diariamente o ms a menudo. A veces, se exonera a los nios de los ejercicios cuando estos le resultan muy dolorosos, pero debe recordarse que los nios se recuperan ms rpidamente que los adultos. Cualquier persona mayor de 25 aos debe hacer ejercicio, o sino, pueden resultar con daos importantes de cualquier articulacin quemada.

Luego que la quemadura est cicatrizada, usualmente entre 14 a 21 das, mantenga sta protegida de la luz solar por varios meses. No aplique sustancias que contengan qumicos fuertes. Puede indicar manteca vegetal (Crisco) o de cacao como lubricante natural. Esto evitar resequedad, prurito y descamacin de la delicada piel regenerada.

Manejo en la Escena del Accidente

El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente, la primera medida, es detener la quemadura y el paciente separado de la fuente trmica. Para quemaduras por calor, la aplicacin inmediata de compresas fras puede reducir la proporcin del dao tisular. Esta aplicacin, debe ser evitada en quemaduras extensas y en nios, ya que el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la hipotermia. En quemaduras por electricidad, la vctima debe ser removida de la fuente elctrica, no se recomienda el uso de objetos que no sean especficos para aislar corriente, ya que ningn trozo de madera, por ejemplo, es capaz de aislar 2,000 voltios ( los primarios del servicio elctrico llevan 7,500 voltios de carga). En quemaduras qumicas, estas deben ser diluidas con irrigacin copiosa de agua, no por inmersin. No intente neutralizar la reaccin qumica ya que sta pr