inductores en el paciente quemado

FARMACOLOGÍA EN EL PACIENTE QUEMADOMayela García Sáenz R2A

INTRODUCCIÓN• Las quemaaduras y su tratamiento resultan en

cambios fisiológicos que pueden alterar profundamente la farmacodinamia y farmacocinética de los fármacos.

Herndon. Total burn care. 4th ed, elsevier, 2012

• Es dificil formular guias de dosificación precisas para pacientes quemados.

• No obstante, el entendimiento de la respuesta sistemica a las lesiones por quemadura, puede ayudar predecir las alteraciones que se presentan.


Generalidades• Con la excepción de succinilcolina, prácticamente

todos los agentes anestésicos se han utilizado con seguridad en pacientes con grandes quemaduras.

• La elección específica de agentes depende en última instancia, sobre el estado de la vía aérea, fisiopatología del quemado y preferencias personales del anestesiólogo.


• Estos pacientes reciben anestesia durante todo su tratamiento y rehabilitación, su elección se adecua al estado del paciente y al procedimiento quirúrgico a realizar son:

• 1. Anestesia al momento de su ingreso (estudio grado y porcentaje de quemadura)

• 2. Anestesia en desbridamiento y toma y aplicación de injertos

• 3. Anestesia diaria (aseos quirúrgicos)• 4. Cirugías reconstructivas


• Existen 2 fases distintas de respuesta cardiovascular ante la lesión térmica.

• Estas afectan de manera distinta los parámetros farmacocinéticos.

• La fase aguda o de resucitación dura 48 horas, cursa con inestabilidad hemodinamica y requiere menores dosis de fármacos.


• La segunda fase o fase hipermetabólica genera un estado hiperdinámico, con un aumento gasto cardíaco, consumo de oxígeno, y temperatura central.

• También aumento del flujo sanguíneo a los riñones y hígado aumentando la eliminación de algunas drogas hasta el punto donde se requieren dosis mayores.


KETAMINA• Ha sido tradicionalmente el agente mas útil y mas

empleado en el paciente quemado.

Cuidados Intensivos Del Paciente Quemado. By J. A. Lorente, Andrés Esteba

VENTAJAS

• Sedación, analgesia, amnesia, anestesia.• No afecta la termorregulación• No deprime la ventilación.

• Mantiene la estabilidad hemodinámica

Se puede emplear como agente aislado

KETAMINA• Los pacientes quemados en estado de choque

pueden tener depresión catecolaminergica por el alto y constante estrés, no pudiendo la ketamina mediar sus efectos por vía simpática con la desventaja de actuar como depresor miocárdico directo.

• Debe emplearse con cuidado en quemados graves, eléctricos y en lesiones inhalatorias por la liberación de catecolaminas que pueden producir incremento del consumo de oxígeno a nivel miocárdico.Perioperative Anesthesia Management of the Burn Patient. T. Anthony Anderson, PhD, MD*, Gennadiy

Fuzaylov, MD, Surg Clin N Am 94 (2014) 851–861

• Se ha observado como efecto secundario las alucinaciones y el recuerdo del momento del accidente.

Cuidados Intensivos Del Paciente Quemado. By J. A. Lorente, Andrés Esteba

KETAMINA• Dosis de inducción 0,5-2,0 mg/kg / 1 a 2 μg/kg/dosis. • Las dosis recomendadas analgésicas y

antihiperalgésicas son de 0.2 a 0.4 ug/kg.

• Es muy útil en procedimientos menores, cambios de apósitos en cama o en un lugares fuera del quirófano.

• La tolerancia es una posibilidad en la administración repetida de ketamina, lo cual hace necesario aumentar la dosis, entre los días 5 y 25 posteriores a la quemadura.

Perioperative Anesthesia Management of the Burn Patient. T. Anthony Anderson, PhD, MD*, Gennadiy Fuzaylov, MD, Surg Clin N Am 94 (2014) 851–861

PROPOFOL• La TIVA empleando propofol como agente

hipnotico ha demostrado ser una buena tecnica anestesica en cirugia de paciente quemado.

• Su principal indicación es la sedación en pacientes durante las maniobras terapéuticas como baños y cambios de vendajes.

Farmacología aplicada en el paciente quemado Dra. Katia Alejandra Gómez-Nava. ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO GRANDES RETOS EN ANESTESIA II Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015

PROPOFOL• Puede emplearse, pero es importante entender que

la presión arterial disminuirá posinducción, con una disminución de las RVS y depresión miocárdica directa.

• Produce mayor depresión que el resto de los inductores habitualmente empleados.

• Tiene cambios en su distribución, aumento CL y del Vd, es importante aumentar la dosis.

Farmacología aplicada en el paciente quemado Dra. Katia Alejandra Gómez-Nava. ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO GRANDES RETOS EN ANESTESIA II Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015

PROPOFOL Y TIOPENTAL• El propofol por los efectos cardiovasculares que

produce se contraindica en volemia aguda, aunque a dosis bajas y fraccionadas puede administrarse.

• El tiopental en pacientes con quemaduras leves sin alteraciones cardiovasculares puede emplearse sin problemas.

Rivera-Flores J y cols. Manejo perianestésico del paciente con quemaduras. Volumen 27, No. 1, enero-marzo 2004

ETOMIDATO• Considerado de primera instancia para inducción

en paciente inestable

• Menor alteración cardiovascular a pesar de la supresión adrenocortical que pudiera desencadenar


BENZODIACEPINAS

• La ansiedad es frecuente en este tipo de pacientes, por lo que las benzodiacepinas son empleadas frecuentemente.

• Pueden originar tolerancia

• Incrementa la fracción libre y genera más fármaco disponible.

• Su unión a proteínas plasmáticas es impredecible en la segunda fase.

Dr. José David Gasca Plancarte . Anestesia en el paciente quemado, Volumen 36, Suplemento 1, abril-junio 2013

BENZODIACEPINAS

• El metabolismo del lorazepam en la fase I no presenta alteracion en su metabolismo por lo que es una buena alternativa para la premedicación.

• La vida media del diazepam es el doble de lo normal, aunque se ha observado que la duración del efecto es breve, las dosis repetidas provocan saturación tisular.


OPIOIDES• Disminuyen la alta respuesta al estrés y dolor

• Volumen de distribución disminuido = necesidad mayor dosis.

• Unión a proteínas ↑ para glicoproteína ácida y ↓ albumina. Debido a su gran distribución, se necesita aumentar la dosis de opioides.


OPIOIDES• Morfina: mayor efecto antiinflamatorio que el

fentanil, logrando mejor control de la temperatura (atenúa fagocitosis, IL-1, IL-6 y FNT)

• Fentanyl aumenta la temperatura (intensa respuesta inflamatoria asociada con la quemadura, aumento de la temperatura ambiente, ausencia de efectos antiinflamatorios de morfina).


RELAJANTES NEUROMUSCULARES

CAMBIOS FARMACOCINETICOS •Los pacientes quemados presentan cambios farmacodinámicos y cinéticos que afectan la acción de los relajantes musculares.

MIGRACION DE RECEPTORES ACh •Las quemaduras causan aumento y migración de receptores de acetilcolina (ACh) desde la unión neuromuscular a la membrana muscular.

RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES: •Resistencia a relajantes no depolarizantes

RELAJANTES DESPOLARIZANTES: •Hipersensibilidad a los relajantes despolarizantes.

PERSISTENCIA •Este fenómeno ocurre aproximadamente después de una semana de la injuria y persiste por mucho tiempo.

SUCCINILCOLINA• Causa hiperkalemia originando arritmias y paro cardíaco.

• La quemadura produce una proliferación de receptores nicotínicos inmaduros en la placa motora y en la membrana de los músculos extrasinápticos, donde se sustituye la proteína E por una proteína inmadura.

• Se trata de un receptor inmaduro neuronal nicotínico, llamado receptor alfa 7 Ach.

• Este receptor tiene mayor facilidad de despolarización, libera más potasio desde el espacio intracelular y por un periodo de tiempo mayor.

Rev Chil Anest, 2010; 39: 137-140Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004

SUCCINILCOLINA• La respuesta hiperkaliémica depende de la dosis

de succinilcolina, de la superficie corporal quemada y del tiempo transcurrido desde la quemadura.

• En quemaduras eléctricas hay mayor variación en niveles de K+ sérico.

• Dosis: dos veces sus DE 95.

• Los nuevos receptores para acetilcolina persisten por 12 meses.Perioperative Anesthesia Management of the Burn Patient. T. Anthony Anderson, PhD, MD*, Gennadiy

Fuzaylov, MD, Surg Clin N Am 94 (2014) 851–861

Succinylcholine is okay within < 24 hours of burn injury; avoid if > 24 hours and for at least 18 months after burn injury.

• Perioperative Anesthesia Management of the Burn Patient. T. Anthony Anderson, PhD, MD*, Gennadiy Fuzaylov, MD, Surg Clin N Am 94 (2014)

851–861

• Rev Chil Anest, 2010; 39: 137-140

• Miller's Anesthesia. Ed 8ª, Ronald D. Miller, Lars I. Eriksson, Lee A Fleisher, Jeanine P. Wiener-Kronish, Neal H Cohen, William L. Young

RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES• La resistencia a los miorrelajantes no

despolarizantes debuta desde el 7º día y alcanza la máxima intensidad hacia el día 14-40 pudiendo persistir hasta 2 años.

• Este mecanismo de resistencia es multifactorial: la hipoalbuminemia aumenta la fracción de fármaco ligada a globinas, aumentos del metabolismo hepático y renal y alteraciones de los receptores nicotínicos, comportándose como agonistas parciales de los paquicurares

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004

RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES• Las dosis de relajantes neuromusculares se deben

elevar de 2.5 a 5 veces a partir de la primera semana para conseguir una relajación clínica adecuada. El mivacurio no necesita aumento de la dosis ya que se metaboliza por la colinesterasa plasmática, que en estos pacientes presenta una actividad disminuida

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004

HALOGENADOS• El isofluorano y el sevofluorano por tener mínimo

metabolismo hepático, y no influenciar en la función renal se han considerado ser los mejores para el manejo de este tipo de pacientes


HALOGENADOS• Al igual que con la mayoría de las inducciones en

pediátricos, después de sopesar los riesgos y beneficios, una inducción por inhalación pueden llevarse a cabo.

GRACIAS

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