El Paciente Quemado

Oscar Valenzuela Zárate

Que es una quemadura:Lesión en la piel

causada por diversos factores:Quemaduras

TérmicasQuemaduras

QuímicasQuemaduras

Eléctricas

Causa importante de morbilidad y mortalidad

ProfundidadEpidermisDermis

ReceptoresBarrera

Para evitar la perdida de líquidos por evaporación

Evita la entrada de microorganismos infecciosos

PRIMER GRADOSEGUNDO GRADO (Espesor parcial)

SuperficialProfunda

TERCER GRADO (Espesor total)

Primer Grado

Tercer Grado

Superficial

Profunda

Seg

un

do

Gra

do

Quemadura de 1er GradoAfecta solo la epidermis,

eritema y cambios microscópicos menores, daño al tejido mínimo, funciones de la piel intactas

Dolor se resuelve 48 a 72 hrsNo cicatrizNo pone en peligro la vida y

no requiere reemplazo de liquido intravenoso.

Luz Excesiva principalmenta

Quemadura de 2do GradoAfecta Epidermis y dermisApariencia roja o moteada

con edema y formación de ampollas

Superficie puede tener aparencia húmeda exudativa y presentar hipersensibilidad dolorosa

Complicaciones raras en las quemaduras superficiales

Quemaduras de 3er GradoTienen un aspecto

blanco, céreo, característico

Se pueden dx mal por personal sin experiencia como piel no quemada

Las quemaduras por exposición prolongada con afección de grasa y tejido subyacente, parecen pardas, rojo oscuras o negras

Sin Posible reepitelización

Falta de SensibilidadAusencia de llenado

capilarTextura diferente

Patología y Fisiopatología de las heridas térmicasDebajo del tejido

carbonizado:Zona de

Coagulación Coagulación

irreversible sin flujo capilar

Zona de estasis Flujo capilar

sanguíneo lentoZona de Hiperemia

Respuesta inflamatoria del tejido sano

A través de los capilares lesionados, hay una pérdida rápida de liquido y proteínas intravasculares.

Es mayor las primeras 6 a 8 horas y disminuye a las 36 a 48 hrs

Respuesta Metabólica a quemadurasAumento de

catecolaminas, cortisol, renina-angiotensina, antidiurética y aldosterona.

Inicio, energía esta proporcionada glucógeno.

Periodo pos-quemadura hay hipermetabolismo acentuado, es proporcional al grado de la lesión así como también la suma de tensiones como dolor, enfriamiento y sepsis.

Pérdida de agua por evaporación es de 300 mL/m2/h (15mL/m2/h).

Perdida de calor de 580 kCal/L de agua evaporada.

Cubrir la quemadura con un membrana impermeable reduce el hipermetabolismo.

Colocar al paciente en un medio caliente se minimiza la perdida de calor, reduciéndose el índice metabólico.

Únicos medios para disminuir el hipermetabolismo:

• Aporte nutrimental enérgico• Cierre rápido de la herida

• Control del dolor y tensiones ambientales• Control de sepsis

Medidas inmediatas de salvamiento en pacientes quemados

A. Compromiso de la Vía AéreaB. Detener el Proceso de Quemadura

C. Lineas Intravenosas

A. Compromiso de la Vía AéreaSituaciones clínicas que

Sugieren lesión por inhalación:

1. Quemaduras faciales2. Quemaduras de cejas y

vibrisias3. Depositos carbonaceos y

cambios inflamatorios agudos en laringe

4. Esputo carbonaceo5. Explosion con quemaduras

en cabeza y torso6. Historia con confusión

mental y/o encierro en un lugar en llamas

7. Niveles de carboxihemoglobina mayores de 10%

Una lesión por inhalación requiere atención inmediata que requiere apoyo de la vía aérea

Esta indicado el traslado del px a un centro de quemados

Si el tiempo de traslado es prolongado se debe de realizar intubación antes del traslado

Cuando hay ESTRIDOR es una indicación de

intubación endotraqueal inmediata

B. Detener el Proceso de QuemaduraDebe quitársele la ropa

al pacienteCuidado con la ropa

con químicosLos polvos químicos

deben cepillarse de la herida y el examinador debe tener precaución de no tener contacto con ellos-

A continuación debe lavarse todas estas áreas del cuerpo con agua copiosamente

C. Líneas intravenosasCualquier quemadura

del mas del 20% de la superficie corporal necesita apoyo circulatorio con volumen1. Vía aérea2. Id y Tx inmediato de

lesiones potencialmente letales

3. Establecer una vía de acceso IV

Calibre grueso (#16)Vena periférica

grandeSe prefieren las

extremidades superiores aunque la piel este quemada

Evaluación del Paciente Quemado

A. HistoriaB. Superficie Corporal

C. Profundidad de Quemadura

A. HistoriaBreve historia de la naturaleza de la lesión

Lesiones al tratar de escapar del incendioExplosiones pueden lanzar al px, y producir

lesiones internas, fracturas, etc.Es importante establecer la hora en

que ocurrió la quemaduraEnfermedades pre-existentes,

medicamentos que este recibiendoAlergiasVacuna del Tétanos

B. Superficie CorporalLa regla de los “Nueves”

Adultos Niños mayores de

4 años

Recordar: la palma (sin los dedos) representa1% de la superficie corporal

Gráfica de Lund y Browder

Superficie Corporal en niñosLa cabeza representa una proporción mayor

de SC que en el adulto (2x) y viceversa las extremidades inferiores representan un porcentaje menor que en el adulto

En niños la relacion de superficiecorporal/peso es mayor que en el adulto, por lo tanto hay mayor impacto fisiológico Inmadurez del hígado y riñones no

permiten la gran carga de solutosIncompleto desarrollo del

S. Inmunológico

C. Profundidad de quemadura Evaluar la severidad de la misma, establecer

plan de tratamiento de las lesiones y predecir resultados funcionales y cosméticos

1. Primer grado2. Segundo Grado3. Tercer grado

American Burn AssociationGravedad de quemaduras

Menores• Todas las quemaduras de primer grado.

• Todas las de segundo grado con menos del 15% de extensión en adultos y menos de 10% en niños.

• Las de tercer grado con menos del 2% de extensión, dependiendo de su localización

Moderadas• Todas las de

segundo grado con un 15-25% de extensión en adultos y de 10-20% en niños

• Quemadura de tercer grado menos del 10% de extension

• Todas las químicas y eléctricas.

Mayor

•Todas las de segundo grado mayor a 25% de extensión en adultos y niños•Quemadura de tercer grado mayor del 10% de extension •Lesion por inhalación.•Todas las eléctricas profundas. •Manos, cara, ojos, oidos, pies y perineo•Traumatismo mayor

PACIENTE CRÍTICOMenos de 14 años y más de 15%

extensión.Más de 60 años y más de 15%

extensiónMenos de 60 años y más de 25%

extensión.

Estabilizacion del paciente quemado

Tratamiento

Reanimación de UrgenciaSe trata como a cualquier otro con

traumatismo mayorPrioridad: Asegurar una vía aérea adecuada

GasometríaAdministrar Oxigeno a alto flujo

Intubación endotraqueal en:SemicomatosoQuemaduras profundas de cara y cuelloLesión critica* puede dificultarse cuando hay edema en VRS

(traqueostomia)

Vía aérea y VentilaciónLos factores importantes

a considerar son:Lesión térmica que

produce edema de la VRS y/o obstrucción

Inhalación de productos de combustión incompleta y vapores tóxicos (traqueobronquitis química)

Envenenamiento por CO

Suponer Envenenamiento por CO en pxs que han sufrido quemaduras en lugares cerrados

Dx: Historia de exposición y medir CarboxiHb

Px expuestos: iniciar con oxigeno a alto flujo con mascarilla de una vía no recirculante

Reanimacion de UrgenciaSi la quemadura

sobrepasa el 20% de extensión, se coloca una sonda foley para vigilar el gasto urinario

Las quemaduras graves se caracterizan por una elevada perdida de liquido intravascular las primeras 8 a 12 h. Estos cambios disminuyen a las 24 hrs

Se inicia una Solución de Ringer lactato para contrarrestar la perdida de volumen plasmático, a velocidad determinada con base al gasto urinario, pulso, edo de conciencia y la TA

Gasto urinario: mantenerse a

0.5ml/kg/hPulso: 120 x´ o mas

lento

Requerimento de LíquidosEn reanimación de urgenciaEn las primeras 24 hrs: Ringer Lactato (3 a 4 ml/kg)

(%SCQ)--- para suplir las perdidas de sodioLa mitad de este se pasa en 8 hrs y la otra mitad para

16hrs (Formula de Parkland)Después de iniciado la admin de líquidos IV y se han

estabilizado los SV, la herida debe debridarse y limpiarse

El agua fría es muy buen analgésico en quemaduras pequeñas, no debe usarse en aéreas extensas (hipotermia)

Controlar el dolor con narcóticos IVA todos los Pxs con quemaduras extensas admin

Toxoide Tetánico 0.5ml

Periodo pos-reanimaciónDurante las 24 hrs siguientes consiste en

administración de solución glucosada IV, y también la administración de proteínas plasmáticas

Para valorar las perdidas por evaporación de una quemadura se usa esta formula25 x %SCQ x m2 de SC

El apoyo nutrimental se inicia tan pronto como sea posible para favorecer al máximo la cicatrización de la herida

Necesario dar Vitaminas A, E, C y Zinc hasta que la quemadura cure

Periodo pos-reanimaciónEvaluar posibles

lesiones asociadasLlevar hoja de

balance de LíquidosColocar SNG si el px

tiene vómito o distensión abdominal, o si las quemaduras exceden 20% de SC

El px con quemaduras severas puede estar ansioso e inquieto, debido a hipoxemia e hipovolemia y no por dolor

Mejor respuesta a O2 y líquidos adicionales que con narcóticos u analgésicos

Cuidado de la Herida1er y 2do grado

Medio asépticoNo requieren ATB-TApósitos oclusivos para

evitar al mínimo la exposición al aire, fomentan la reepitelización y ayudan al dolor

Si no hay infección las quemaduras cicatrizaran de modo espontáneo

3er gradoPrevencion de

infecciones masivasEliminar tejido

muertoCubrir la herida con

piel lo mas pronto posible

ATB-T Sulfadiacina

Argentica

Tratamiento expuesto en comparación con cerrado

ABIERTO CERRADONo apósitosCara y cabezaAumento del dolor Pérdida de calor

Apósitos oclusivos.Cambia dos veces al día.Disminuye el dolor,

pérdida de calor y contaminación.

Aumento de crecimiento bacteriano si no se cambia el apósito.

Se prefiere el metodo cerrado

Sustitutos temporales de la PielXenoinjertos

porcinosCuando no se

dispone de autoinjerto

HomoinjertoBiobrane

Membrana de plástico disminuye la evaporacion

DebridamientoInicio dentro de las dos

primeras semanasCierre rápido disminuye el

promedio de sepsis y en quemaduras >60% de extensión disminuye la mortalidad.

Desde la extensa escisión de la quemadura e injerto unos cuantos días después.

O desbridar solo <15% área quemada.

Escisión del tejido viable tiene de ventaja que dispone de una base vascular para el injerto.

ComplicacionesInfección de la quemadura

SepsisQuemaduras circulares en

ExtremidadesEl aumento de vol de una

escara rígida puede actuar como torniquete y obturar el riego sanguíneo

Ulcera de Curling (raro)Impactación fecal por la

inmovilización, deshidratación y los narcóticos

HTS se presenta en casi 10% durante el periodo pos-reanimación

Lesiones del aparato respiratorio en pxs quemadosLa mayor causa de

fallecimientos después de las quemaduras es la lesión o complicaciones en el aparate respiratorioLesión por calor en

VAInhalación de gases

nocivosEnvenenamiento

por CO

Lesion por Calor en VACausa rara de daño

debajo de las CVMayoria en VRA por

que ahí se enfria el gas caliente Relacionadas con

quemadura de cara, labios, vibrisas, inflamacion de la mucosa faringea

Inhalación de gases nocivosPolietileno, polipropileno

Combustión clara a CO2 y H2O

Poliestireno Origina copioso humo negro y hollín, CO2, H2O

Madera, algodón Aldehídos (acroleína)

Cloruro de polivinilo Acido Clorhídrico

Acrilnitrilo, poliuretano, compuestos nitrogenados

Ácido cianhídrico

Retardadores del fuego producen humos tóxicos

Halógenos (F2, Cl2, Br2), amoniaco

Envenenamiento por COHay que suponer envenenamiento por CO

cuando se sufren quemaduras en espacios cerradosCIFRA DE CARBOXI-

HEMOGLOBINA GRAVEDAD SÍNTOMAS

<20% Leve Cefalea, disnea leve, cambios visuales, confusión.

20-40 % Moderada Irritabilidad, disminución del juicio, visión borrosa, nauseas, fatiga fácil.

40-60% Intensa Alucinaciones, confusión, ataxia, colapso, coma

>60% Mortal

En lesión por InhalaciónIntubación

endotraqueal y ventilación mecánica

Gases ArterialesObtener niveles de

CarboxihemoglobinaAdministrar oxigeno

al 100% en caso de envenenamiento por CO

Quemaduras EspecialesQuímicasÁcidos, Álcalis o derivados del petroleoMas graves las quemaduras por álcalis, ya

que penetran mas profundamenteDuracion del contactoConcentracionEliminar la sustancia con grandes cantidades

de agua de 20 a 30 minutos minimoSi hay polvo seco, quitarse con un cepillo

antes de mojarlo

Quemaduras EspecialesEléctricasSe producen por una fuente de energía eléctrica

que hace contacto con el cuerpo del pacienteSon mas graves de lo que aparenta en la

superficieNecrosis muscular profunda, y la piel

aparentemente sanaRabdomiolisis produce mioglobina, que puede

producir IRADiuréticos osmóticos si hay mioglobinuriaUna Voltaje por arriba de los 40V es considerado

peligroso

BibliografíaDiagnóstico y tratamiento Qx

Way / DohertyATLS

American College of Surgeonswww.americanburnassociation.com

GRACIAS POR SU ATENCION!Cuidado con el Fuego!