ANESTSICOS GENERALES

Manuel Montaez TorresMedicina IntensivaANESTSICOS GENERALES

Cultura Paracas. 700 a.c 200 a.c

Extraccin dental Siglo XIX. USAReduccin reversible de las funciones del SNC inducida farmacolgicamente, con abolicin completa de la percepcin de todos los sentidos, con el fin de llevar a cabo intervenciones o procedimientos quirrgicos, diagnsticos o intervencionistas.Definicin de anestesia generalEFECTOS BUSCADOS CON a.g.Insensibilidad al dolor.Prdida de reflejos.Amnesia completa.Relajacin muscular.Prdida de conciencia.COMPONENTES DE LA ANESTESIAHIPNOSIS O SEDACINANALGESIARELAJACINPrdida conscienciaAusencia percepcion dolorHipotonia musculatura EstriadaNo respuesta a estmulos externosReduccion o abolicion de:-Respuesta vegetativa-Actividad refleja no movimientos de defensa1. R. Central:-Anestesicos generales-BZDRespuesta vasomotora y movim defensaSin analgesia2. R. Perifrica:-Relajantes muscularesAmnesia anterogradaETAPAS DE GUEDEL DE LA ANESTESIAEtapa I: Desde inicio de induccin hasta antes de prdida de la concienciaAnalgesia, sin prdida de conciencia ni de reflejos.Etapa II: Desde prdida de conciencia hasta antes de respiracin regular.Excitacin o delirio, era un estado de hipereflexia tanto somtica como visceral, hipersecrecin glandular, intensa motilidad, nuseas y vmitos, irregularidad cardiorrespiratoria y midriasis.Etapa III: Anestesia Quirrgica, que se subdivida en cuatro planos:

Plano 1.- Desde inicio de respiracin regular hasta cese de movimientos oculares.

Plano 2.- Desde cese de movimientos oculares hasta inicio de parlisis intercostal. Respiracin regular, pupilas centrales, midriasis media, prdida de reflejo corneal.Plano 3.- Desde el inicio hasta el final de parlisis intercostal. Respiracin regular, pupilas centrales, midriasis, prdida de reflejo larngeo y peritoneal.

Plano 4.- Desde parlisis intercostal total hasta parlisis diafragmtica. Midriasis total y prdida del reflejo carineal.

Etapa IV: Parlisis bulbar, con depresin central generalizada que afectaba los centros bulbares.Desde apnea hasta el paro cardiaco.Sobredosificacin.SON 04 FASES O PERIODOS:

INDUCCIONMANTENIMIENTORECUPERACIONTRASLADO A URPAPERiodos del proceso de ANESTESIA GENERAL Rpida prdida de consciencia y paso a plano superficial de la anestesia.2 consideraciones:Va area permeableFuncion cardiovascular

COMPLICACIONES:Obstruccin va area por relajacin tejidos blandosRegurgitacin o vmito del contenido gstricoHipotensinIatrogenia por manipulacin va area INDUCCIONPeriodo entre instauracin inicial de la anestesia y el momento de reducir la profundidad para que el paciente pueda despertarse

OBJETIVO:CONDICIONES OPERATORIAS OPTIMAS:Ausencia dolor y conscienciaFuncin orgnica adecuadaRespuesta mnima al estrsTemperatura corporal estableEquilibrio hidroelectroltico MANTENIMIENTORecuperacin de la hipnosis, relajacin muscular y actividad refleja. Persistencia de la analgesia.

PREPARACINEvitar la administracin de frmacos de accin prolongada al final de la IQ.Analgesia de rescate.Reducir progresivamente la concentracin de gas o de hipntico IV (< depresin anestsica)02 al 100% a altos flujos: la eliminacin pulmonar de gas se acenta mediante el incremento de la ventilacinTener en cuenta posibilidad de re-intubacinRECUPERACIONURPA: Unidad de Recuperacin Post Anestsica.Condiciones para el traslado:Seguridad para retirar la monitorizacinReflejos simpticos intactos para evitar cambios posturales.Constantes vitales estables.Durante el traslado:Estmulo verbal.Vigilar depresin respiratoria.Posible traslado en ARM. Asegurar correcta sedacin y analgesiaTRASLADO A URPAAnestsicos inhalatoriosAnestsicos fijos o endovenosos ANESTESICOS GENERALES15INHALATORIOS Derivados del Eter Lquidos voltiles Muy potentes Depresin cardiovascular No metabolizados No analgsicosHalotanoIsofluranoEnfluranoSevofluranoDesflurano

Barbitricos: Tiopental

Benzodiazepinas: Diazepam, Midazolam

Opiceos: Morfina, Fentanilo

Otros: Ketamina, Propofol

INTRAVENOSOSLos agentes intravenosos en general se usan de manera combinada ( anest balanceada) y son de diversas familias farmacolgicasANESTSICOS INHALATORIOS

FluoradosNo FluoradosTipo terIsofluoranoSevofluoranoDesfluoranoCloruro de etiloHidrocarburosHalotanoCloroformoClasificacin:HALOGENADOSGASES ANESTSICOSInorgnicosxido Nitroso (N2O)OrgnicosCiclopropanoEnceflico:Sist. Reticular.Corteza cerebral.Corteza Olfatoria.Hipocampo.

Amnesia/InconscienciaMdula Espinal:N. Asta posterior.N. Motoras.

Inmovilidad ante el estmulo doloroso

Mecanismo de accin GENERALInterrupcin de la transmisin sinptica normal, alteracin en la recaptacin de NT, alteracin receptores postsinpticos o en el flujo inico.Objetivo: Pcerebral constante y ptima. P parcial = K x n molculas x T Volumen

La P alveolar (PA) tiene una relacin muy estrecha con la concentracin a nivel cerebral.Farmacocintica GENERALPA ~ Pa ~ PcerbCantidad de gas que entra en el alvolo:Concentracin inspiratoria.

2) Ventilacin alveolar.

Captacin desde el alvolo a la sangre arterial:3) Solubilidad / coeficientes de particin sangre-gas.

4) Gasto cardaco.

5) Gradiente de P alvolo-venosa.Factores que determinan la P cerebralUna Pinsp aumenta la PA del anestsico y a su vez la captacin por la sangre Induccin ms rpida. EFECTO CONCENTRACIN.1) Concentracin del agente en el gas inspirado:CAM (Concentracin alveolar mnima)Concentracin espiratoria final del gas anestsico que produce inmovilidad en el 50% de los pacientes frente a la incisin quirrgica.Numricamente la CAM es pequea en anestsicos potentes (halotano) y grande en a. menos potentes (N2O)Factores que incrementan CAM: hipertermia, etanol, frmacos que elevan las catecolaminasFactores de disminuyen CAM: Edad avanzada, hipotermia, embarazo, sepsis, intox. Aguda por etanol, adm concurrente de anestsicos EV. Agonistas de recept. Alfa-adrenergicos POTENCIAHalotano0.74%Isofluorano1.74%Sevofluorano2.05%Desfluorano6%N2O104%24Cantidad de gas inspirado que llega a los alvolos por minuto.Depende: FR, Volumen corriente y espacio muerto.

2) Ventilacin alveolar: VA PA Induccin ms rpida.

Coeficiente de particin: Relacin de la concentracin del agente inhalatorio entre 2 fases en equilibrio = P parciales iguales.

Sangre/Gas: >valor > solubilidad gran cantidad de anestsico debe disolverse en sangre para que la Pa ~ PA induccin ms lenta.

Sangre/Tejidos (Cerebro, corazn, msculo, grasa): Determina la afinidad del anestsico con cada rgano y, por tanto, su capacidad de saturacin. 3) Solubilidad:Solubilidad (T 37C)ANESTSICOCoeficiente de particin sangre/gasxido Nitroso0.47Desfluorano0.45Sevofluorano0.65Isofluorano1.40Halotano2.50RAPIDEZInfluencia la captacin del anestsico por la sangre y, por lo tanto, la PA.4) Gasto cardaco:> GC > Captacin (efecto ~ a la solubilidad) < PA Induccin ms lenta.Aunque el agente puede ser ms rpidamente distribuido por el organismo, su Pa disminuye.DURACINRefleja la captacin tisular del anestsico.Depende de: Solubilidad , flujo sanguneo y diferencia de P parcial entre sangre arterial-tejido.Los rganos mejor perfundidos tienen una masa reducida, y a su vez un coeficiente de solubilidad muy bajos se saturan en unos minutos. 5) Gradiente de presin alvolo-venoso (DA-v):Cerebro, corazn, rin, hgado (10% peso)75%4-8minGas/sangreGas Msculo (50% peso)1-4 horas20%4h-4dGrasa (20% peso)5%Amnesia y analgesia. FSC, PIC y CMRO2.Accin simpaticomimtica ligera. Discreto depresor miocrdico.Depresin respiratoria leve. RVPulmonaresDeprime el estmulo hipxico.Tiende a difundir a cavidades cerradas (neumotrax, neumoencfalo,...)No relajacin muscular significativa.OXIDO NITROSO - N2OTOXICIDADinhibicin de enzimas dependientes de la vit B12 (metionina-sintetasa). Anemia megaloblstica, neuropatas perifricas o anemia perniciosa.Nauseas y vmitosPotenteEscaso margen de seguridad: depresin circulatoria con reduccin profunda de la presin arterialDepresin ventilatoriaHipertermia MalignaHepatitis por halotanoHALOTANO32La TA disminuye. Se conserva bien el gasto cardaco.Se conserva el flujo sanguneo coronarioIrritante de la va areaCoeficiente de particin sangre/gas mas bajo que el halotano.Induccin y recuperacin ms rpida. ISOFLURANO33CardiovascularMantiene el VM, hipoTA VD lecho coronarioRespiratorioIrritante. Tos y laringoespasmo durante induccinISOFLURANO Efectos Sistema NerviosoNo causa tanta VD. Mejor en NCxHepaticoNo se ha descripto hepatotoxicidad por isofluorano34Tambien causa disminucin de la TANo es irritante de la va area y es un broncodilatador potente. No tiene un efecto tan marcado en el aumento de la PIC. Administrar con un flujo de aire de al menos 2 l/min para prevenir nefrotoxicidad.SEVOFLURANO35ANESTSICOS endovenososBarbitricos: Tiopental

Benzodiazepinas: Diazepam, Midazolam

Opiceos: Morfina, Fentanilo

Otros: Ketamina, Propofol

Barbitrico.Se une al receptor GABA A. Potencian la respuesta al GABA e imitan su accin abriendo el canal de cloro en ausencia de GABA.Incrementa el tiempo de apertura del canal GABA A. Tiopental Sdico38LiposolubleSe administra por va endovenosa. Logra su efecto mximo en 1 minCintica tricompartimental.Accin concluye por redistribucinFarmacocintica39SNCReduccin de la perfusin cerebral y de la PICBaja CMRO2. EEG planoRespiratorioDeprime ritmo y profundidad respiratoria hasta la apneaCardiovascularDilatacin venosa. Inotrpico negativoTaquicardia. Aumenta el consumo de oxgeno miocrdicoOTROSataque agudo de porfiria por induccin de la sintetasa del ADAEfectosPROPOFOLProbablemente es el hipntico ms utilizado en la actualidad. Es el 2-6-diidopropilfenol (alquilfenol). Vial 20 50 - 100 mL al 1%; (1 mL = 10 mg).FARMACODINAMIA:Su mecanismo de accin se debe a que facilita la neurotransmisin inhibidora del GABA.FARMACOCINTICA:Absorcin nicamente endovenosa. Presenta distribucin rpida 2-8 minutos (t1/2a) ya que su volumen de distribucin es 3-4 l/Kg. (60% del GC). Metabolismo heptico y extrahepticoNo se afectan significativamente en IRC ni insuficiencia heptica y es 10 veces ms rpido que el de los barbitricos.Su eliminacin presenta:Primera fase rpida con t1/2bde 30-60 minutos Segunda fase lenta t1/2gde 180-300 minutos por su acumulacin en tejido graso.

EFECTOS FARMACOLOGICOS:Efectos cardiovasculares:Disminuye TA, las resistencias vasculares, la contractilidad miocrdica, el VO2 cardiaco y la precarga. Hipotensin leve postinduccin. Disminuye el GC en pacientes con mala funcin ventricular.Efectos respiratorios:Depresin ventilatoria intensa, incluso Apnea. Inhibe la respuesta a hipercapnia. Produce depresin de los reflejos de las vas areas (no laringoespasmo y broncoespasmo).

Efectos cerebrales: Disminuye FSC y la PIC. Autorregulacin cerebral y la respuesta vascular al CO2estn conservadas. Produce proteccin cerebral durante la isquemia focal. Presenta ocasionalmente fenmenos excitadores: espasmos, hipo, movimientos espontneos. NO es anticonvulsivante. Otros:Propiedades antiemticas y antiprurticas. Reduce la PIO. Puede ser usado en pacientes con porfiria y en enfermos con riesgo de hipertermia maligna.

INTERACCIONES:Aumenta las concentraciones de fentanil y alfentanil, por lo tanto disminuye las necesidades de dosificacin de ambos frmacos.KETAMINAAnestesico general con accin analgsica.Presentacin: en forma de viales de 10 mL para uso IV o IM, conteniendo 50 mg/mL de substancia activa. En el mercado ilcito la ketamina puede presentarse de muchas formas: lquido incolor o, polvo o cristales blancos, comprimidos o cpsulas.

FARMACOCINETICA:Buena absorcin EV o IM. Va oral, no se absorbe bien. Primer paso heptico de metabolizacin, su biodisponibilidad es baja. Se metaboliza a travs del citocromo P450; su primer metabolito es la norketamina, que tiene una actividad an mayor que la ketamina. Posteriormente, tras hidrlisis y conjugacin, se producen compuestos hidrosolubles que se eliminan por la orina. Su semivida de eliminacin es de unas 2-3 hFARMACODINAMIA:Se han postulado mecanismos Mltiples:Bloqueo reflejos polisinpticos espinales.Inhibicin NT excitadores en reas selectivas del cerebro.Disociacin talmica: Inhibe la conciencia de la sensacin. ANESTESIA DISOCIATIVA.Interaccin con receptores opiceos.Otros receptores especficos

Actualmente se sabe que la mayora de acciones de la Ketamina se debe a la interaccin con 3 receptores:Receptores NMDA (N-Metil-D-Aspartato): Ketamina inhibe este neurotransmisor que acta modelando la memoria, el desarrollo y plasticidad del dolor. Siendo este el mecanismo ms importante.Receptores opiceos: Ketamina es un agonista kappa y antagonista mu.Receptores colinrgicos: Ketamina produce efectos colinrgicos antimuscarnicos.

EFECTOS FARMACOLOGICOSCardio-vascular: Produce una estimulacin central del S.N. simptico. Aumenta la TA, FC, GC, PAP, Trabajo miocrdico. Esta contraindicada en coronariopatia, HTA no controlada, ICCV y aneurismas.Respiracin: Es un potente brocodilatador. Produce una salivacin excesiva. No provoca depresin respiratoria salvo si se asocia a opiceos. Se ha descrito efectos estimulantes de la ventilacin.SNC:V, FSC, PIC. Estos efectos se cree actualmente que son transitorios. Por ello en principio esta contraindicada en lesiones ocupantes de espacio del SNC. Da lugar a mioclonias yefectos psicomimticos adversos: ilusiones, delirios, pesadillas, ..al despertar que son menos frecuentes en nios y al asociar una premedicacin con BZD. ProduceANALGESIAy Amnesia.

INTERACCIONESPotencia la accin de los Relajantes musculares no despolarizantes.Puede dar lugar a convulsiones si se asocia a teofilina.Diazepam disminuye sus efectos estimulantes cardiovasculares pero alarga la duracin de Ketamina.El Litio prolonga su vida media.Los gases halogenados aumentan sus efectos sobre el miocardio.

ETOMIDATOFrmaco derivado imidazlico con propiedades de corticoesteroide que se usa en pacientes con inestabilidad hemodinmica. Su administracin en perfusin continua endovenosa tiene capacidad de supresin cortico-adrenal que asociada a mayor mortalidad postoperatoria, por lo que su uso se limita a la induccin.Ampolla 20mg/10mlFARMACODINAMIA:Deprime el sistema reticular activador y simula los efectos inhibidores del GABA.Efectos deshinibidores extrapiramidales (mioclonias 30-60%).

FARMACOCINTICA:Es Hidrosoluble a pH cido y liposoluble a pH fisiolgico, por lo que se administra en solucin acuosa y produce frecuentemente dolor a la inyeccin endovenosa.Absorcin endovenosa. Distribucin cerebral rpida (a pH fisiolgico es muy liposoluble y aumenta su fraccin libre) a pesar de su alta fijacin a la albmina. Alto volumen de distribucin (4,5 l/Kg.) su vida media de eliminacin es prolongada (70-120 minutos) Al metabolizarse rpidamente por microsomas hepticos y esterasas plasmticas alcanza concentraciones sub-hipnticas y una corta duracin de accin clnica.Metabolito inactivo excretado por orina.

EFECTOS FARMACOLOGICOS:Cardiovascular: Presenta MNIMA repercusin hemodinmica. Disminuyen las resistencias vasculares perifricas, por lo que se reduce un 10% la TA. GC y contractilidad no suelen alterarse significativamente, salvo en pacientes con valvulopatia mitro-artica. No libera histamina.Respiratorio: No suele producir apnea y slo se deprime la ventilacin si se asocia a opiceos.SNC: Reduce el metabolismo basal, FSC y PIC de manera similar a los barbitricos. La PPC se mantiene igual.No es analgsico. Sistema endocrino: Inhibicin transitoria de sntesis cortisol y aldosterona tras la induccin y una supresin corticosuprarenal en perfusin (incremento de mortalidad).Otros: Disminuye PIO. Produce fasciculaciones transitorias en prpados, musculatura peribucal y movimientos de flexo-extensin de extremidades (40%) de pacientes: mioclonias. Esta actividad es de origen espinal por inhibicin de estructuras subcorticales encargadas del control motor extrapiramidal. No produce convulsiones.

INTERACCIONES:El Fentanilo aumenta su concentracin pero los opiceos disminuyen las mioclonias.Sitio de accin: Las BZD actan sobre el receptor del GABA A, aumentando la frecuencia de apertura y cierre de los canales de cloro.Potencian la accin del GABA slo si ste se encuentra presente (modulador alostrico).Metabolismo Heptico por oxidacin microsomal y conjugacin con glucurnico. Se excreta por orina.Prolongacin de accin en obesos por redistribucin

Midazolam60A dosis creciente producen: Ansilisis Sedacin HipnosisAdemas:Amnesia, miorrelajacion y anticonvulsivanteEfectos61EFECTOS RESPIRATORIOS:Depresin ventilatoria.Puede desencadenar apneas de corta duracin.

EFECTOS CARDIOVASCULARES:Administrado solo son escasos o nulosHipotensin, taquicardia

OTROS:Retardo del despertar: Junto con inhalatorios. Efectos paradojales: en tomadores cronicos de BDZ

Efectos respiratorios62